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來永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:換了機(jī)械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒有其他解決辦法？機(jī)械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機(jī)械瓣需要終生抗凝，沒有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無論使用機(jī)械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時(shí)間不一樣。使用機(jī)械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個(gè)月就可以了。Q:修復(fù)瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復(fù)的患者較多，尤其是修復(fù)二尖瓣。修復(fù)瓣膜時(shí)需要放一個(gè)成形環(huán)，這對提高遠(yuǎn)期療效非常重要。手術(shù)中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時(shí)間比較短。沒有房顫的情況下，瓣膜成形術(shù)后通常只需抗凝3~6個(gè)月。因?yàn)?~6個(gè)月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術(shù)后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復(fù)最大的好處。Q:換瓣手術(shù)后，抗凝復(fù)查要查哪些指標(biāo)呢？醫(yī)生所說的“抗凝強(qiáng)度”是指什么呢？換瓣術(shù)后抗凝監(jiān)測主要查凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）以及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。我們所說的“抗凝強(qiáng)度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次凝血功能？換了機(jī)械瓣或者生物瓣之后，術(shù)后3個(gè)月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測凝血功能。術(shù)后住院期間，每天都要監(jiān)測凝血酶原時(shí)間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量。患者出院時(shí)，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍。患者回家后，由于生活習(xí)慣和飲食的改變，可能會(huì)影響INR值，建議出院后3~5天復(fù)查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長監(jiān)測的時(shí)間間隔，改為1周左右測一次凝血功能。如果復(fù)查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長監(jiān)測時(shí)間，改為每2周測一次。監(jiān)測2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個(gè)月左右測一次。病程較長的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個(gè)月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機(jī)械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療，分別要達(dá)到什么樣的效果才合適？機(jī)械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復(fù)的患者，抗凝強(qiáng)度基本一致，只是抗凝時(shí)間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復(fù)，抗凝的時(shí)間比較短，機(jī)械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強(qiáng)度。西方國家的抗凝強(qiáng)度較高，對于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國內(nèi)患者如果按照這個(gè)強(qiáng)度進(jìn)行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強(qiáng)度抗凝治療。對于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動(dòng)瓣位因?yàn)檠魉俣容^快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標(biāo)INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術(shù)都是瓣膜修復(fù)，但仍有一小部分患者無法修復(fù)，做了三尖瓣替換，因?yàn)槿獍晏幱谟倚南到y(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強(qiáng)度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復(fù)瓣膜，對抗凝強(qiáng)度的要求和機(jī)械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會(huì)有太大問題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機(jī)制不同，凝血功能檢查的指標(biāo)也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結(jié)合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時(shí)做了瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)，可能需要雙重抗凝，即同時(shí)吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進(jìn)行抗凝的患者主要檢測血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術(shù)，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標(biāo)準(zhǔn)吃藥嗎？外地患者在北京做了手術(shù)，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗凝監(jiān)測。各個(gè)醫(yī)院因?yàn)閮x器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測量結(jié)果的微小差異，但是差別不大，所以按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測的INR值調(diào)整藥量就可以了?？鼓幹恍枰凑論Q瓣的位置（二尖瓣、主動(dòng)瓣或者三尖瓣）進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽誰的？因?yàn)榈赜?、人群差異等原因，不同醫(yī)院要求的抗凝強(qiáng)度不絕對相同。但是，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)范圍，而不是某一個(gè)點(diǎn)，所以只要INR值維持在這個(gè)范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后抗凝，多久復(fù)查一次？》《瓣膜術(shù)后抗凝，應(yīng)該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日
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侯斌副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心三病區(qū) 隨著人口老齡化的加深，主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)病率在逐漸增加，在西方國家已經(jīng)成為僅次于二尖瓣脫垂的常見心臟瓣膜病，好萊塢動(dòng)作巨星阿諾施瓦辛格就曾接受過主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。主動(dòng)脈瓣狹窄將是心外科醫(yī)生今后重點(diǎn)關(guān)注的治療領(lǐng)域之一。病因主動(dòng)脈瓣狹窄是指各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈瓣肥厚、鈣化和（或）瓣葉、瓣膜融合，進(jìn)而導(dǎo)致左室流出道梗阻的一種疾病。年輕患者的病因多為先天性主動(dòng)脈瓣二葉畸形（這種先天畸形很有特點(diǎn)，今后值得為它做個(gè)專題），中老年患者則多為瓣膜的退行性改變。主動(dòng)脈瓣狹窄可能與內(nèi)皮細(xì)胞激活及粥樣斑塊形成有關(guān)，但尚無證據(jù)表明他汀類藥物能夠在延緩?fù)诵行灾鲃?dòng)脈瓣狹窄的進(jìn)程中起到?jīng)Q定性作用。相反，有證據(jù)表明他汀類藥物能夠延緩風(fēng)濕性心臟病引起的主動(dòng)脈瓣狹窄的病情進(jìn)展。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，風(fēng)濕性心臟病仍是瓣膜疾病的主要病因，而在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率已經(jīng)顯著下降，近些年來我國瓣膜病的分布特點(diǎn)符合這種特征。風(fēng)濕性心臟病很少單純累及主動(dòng)脈瓣，一般均以聯(lián)合瓣膜病的形式出現(xiàn)。臨床癥狀中度及以下的主動(dòng)脈瓣狹窄一般無臨床癥狀，甚至有的重度狹窄患者也毫無不適感，這是因?yàn)樽笮氖倚募〉拇鷥敼δ芎軓?qiáng)，狹窄對血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。所以如果一個(gè)主動(dòng)脈瓣中度以下狹窄的患者整日抱怨胸悶、氣短、心前區(qū)不適，你需要審慎評估癥狀與主動(dòng)脈瓣病變的因果關(guān)系，否則貿(mào)然手術(shù)的結(jié)果是患者術(shù)后癥狀無改善反倒背上了需要抗凝的負(fù)擔(dān)，屆時(shí)將進(jìn)退兩難。重度狹窄可能會(huì)出現(xiàn)心絞痛因而易與冠心病混淆，這是因?yàn)槭冶趶埩Φ脑龃?、心肌需氧量增加以及心室肥厚后心肌組織氧供相對減少，肥厚的心肌對缺血更加敏感，更易出現(xiàn)心內(nèi)膜下心肌缺血。當(dāng)左室流出道梗阻進(jìn)一步加重，心輸出量也會(huì)進(jìn)一步下降，可能導(dǎo)致活動(dòng)后暈厥甚至猝死。主動(dòng)脈瓣狹窄患者較易出現(xiàn)房顫，而快速房顫的發(fā)作也會(huì)進(jìn)一步降低心輸出量、加重臨床癥狀。診斷臨床上多數(shù)患者是體檢發(fā)現(xiàn)了心臟雜音，進(jìn)而檢查發(fā)現(xiàn)了主動(dòng)脈瓣狹窄，有癥狀的患者比例并不太高。二維超聲心動(dòng)圖結(jié)合多普勒測量是評估主動(dòng)脈瓣狹窄程度的重要輔助檢查，見表格 1。超聲測量瓣口面積需要一定的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，而血流速度則操作誤差較小，因此更常用血流速度來評估主動(dòng)脈瓣狹窄程度。超聲還可以發(fā)現(xiàn)左室肥厚，左室肥厚的程度也是評估手術(shù)安全性的一個(gè)因素。表格 1 超聲心動(dòng)圖測量與主動(dòng)脈瓣狹窄程度的關(guān)系參數(shù)輕度中度重度血流速度（m/s）<3.0< span="">3.0~4.0>4.0平均跨瓣壓差（mmHg）<25< span="">25~40>40主動(dòng)脈瓣口面積（cm2）>1.51.0~1.5<1.0< span="">手術(shù)之前需要詳細(xì)評估主動(dòng)脈的情況，主動(dòng)脈瓣病變尤其是先天性二葉畸形有時(shí)會(huì)合并主動(dòng)脈的病變。40歲以上的患者需要評估有無合并冠心病的可能，尤其是危險(xiǎn)因素較多的患者，而50歲以上則無一例外需要冠脈造影除外冠心病。治療目前最安全有效的治療手段仍是外科手術(shù)置換主動(dòng)脈瓣，手術(shù)需要全身麻醉、正中開胸、體外循環(huán)、全身降溫、心臟停跳，停跳后切開主動(dòng)脈壁，顯露主動(dòng)脈瓣，切除病變瓣膜至瓣葉根部，用12-15針間斷縫合植入人工瓣膜。然后關(guān)閉主動(dòng)脈切口，恢復(fù)心臟血流灌注，心臟復(fù)跳，撤除體外循環(huán)，關(guān)胸手術(shù)結(jié)束，聽起來好像不復(fù)雜，但這里面的風(fēng)險(xiǎn)可數(shù)不勝數(shù)。例如，主動(dòng)脈瓣環(huán)尺寸太小會(huì)給手術(shù)操作帶來很大困難，要么只能勉強(qiáng)放下尺寸偏小的人工瓣，對改善癥狀的作用相對不夠滿意，要么采取擴(kuò)大瓣環(huán)的手術(shù)，但技術(shù)要求更高，風(fēng)險(xiǎn)更大，手術(shù)時(shí)間成倍延長，且一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，處理起來相當(dāng)棘手。值得強(qiáng)調(diào)的是，到目前為止，任何人工瓣膜的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)均遠(yuǎn)遜于人類自己的天然瓣膜，所以瓣膜置換手術(shù)遠(yuǎn)稱不上是一個(gè)完美的解決方案。機(jī)械瓣膜經(jīng)過幾十年的發(fā)展，最終定型為雙葉瓣，對于小瓣環(huán)的患者，還有環(huán)上式設(shè)計(jì)以盡可能增大EOA（有效瓣口面積），雙葉瓣在關(guān)閉時(shí)有兩束血液返流是不可避免的，瓣膜型號越大，返流量越大，客觀上返流的血液沖刷瓣葉表面在一定程度上降低了血栓形成的幾率。生物瓣基本是三葉式設(shè)計(jì)，但其EOA一般比同等型號的機(jī)械瓣還要小，也多多少少存在中心性返流。換句話說，一個(gè)嶄新的人工瓣植入體內(nèi)后，就已經(jīng)存在輕度狹窄和輕度關(guān)閉不全的先天不足了。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，和腫瘤性疾病不同的是，心臟瓣膜病即使早期發(fā)現(xiàn)，也無法通過早期干預(yù)阻斷疾病的進(jìn)展。太早做手術(shù)的話，雖然手術(shù)操作的難度較小，恢復(fù)也較快，但患者體會(huì)不到手術(shù)的獲益，而且過早的進(jìn)入終生抗凝的生活中，也帶來了不小的麻煩；太晚做的話，心功能受損嚴(yán)重，術(shù)后心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)很大，而且更麻煩的是，往往這時(shí)瓣葉的鈣化非常嚴(yán)重甚至累及到瓣環(huán)，給手術(shù)操作帶來極大的難度和風(fēng)險(xiǎn)，保留鈣化組織將造成縫合不夠確切牢固，術(shù)后瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn)增大，徹底清除鈣化組織可能會(huì)造成主動(dòng)脈壁破損，修補(bǔ)起來費(fèi)時(shí)費(fèi)力還存在主動(dòng)脈根部出血的巨大風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)病變晚期的主動(dòng)脈壁也更加薄弱，主動(dòng)脈切口縫合易出血，有的患者主動(dòng)脈壁繼發(fā)病變甚至需要同時(shí)更換一段人工血管，這就更增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。在考慮手術(shù)指證時(shí)，主動(dòng)脈瓣狹窄的程度和有無臨床癥狀是兩個(gè)最重要的因素。幾種確定的手術(shù)指證包括：1.重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴有臨床癥狀。2.重度主動(dòng)脈瓣狹窄無論是否有臨床癥狀，同時(shí)需行冠脈搭橋等其他心臟手術(shù)時(shí)。3.重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴有左室功能受損（EF值<50%）。重度主動(dòng)脈瓣狹窄沒有明顯癥狀的患者，原則上也可以納入手術(shù)適應(yīng)證，因其迅速進(jìn)展的可能性較大，即使患者拒絕手術(shù)，也應(yīng)當(dāng)密切隨診，隨診期間如果出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后心絞痛、低血壓等表現(xiàn)也應(yīng)盡快手術(shù)，或者瓣口面積<0.6cm< span="">2，血流速度大于5m/s，都應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)。如果主動(dòng)脈瓣狹窄程度為重度以下，不合并其他心臟疾病時(shí)，有無癥狀不能作為是否接受手術(shù)的決定性因素，此時(shí)的決策需要臨床醫(yī)生綜合考慮多種因素。歐洲心臟病協(xié)會(huì)和美國心臟病協(xié)會(huì)定期會(huì)更新瓣膜性心臟病的治療指南，其中對主動(dòng)脈瓣狹窄的治療有很詳盡的描述，由于我國沒有這樣的治療指南，我們只能參考?xì)W美國家制定的標(biāo)準(zhǔn)。但是，亞洲人和歐美人體質(zhì)不同，完全照搬歐美指南可能并不適用于所有的中國患者。針對高齡高風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，最近10年來最有發(fā)展前景的技術(shù)就是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI），它是對那些身體狀況較差，無法耐受常規(guī)外科手術(shù)的患者，采用介入技術(shù)，從外周動(dòng)脈或心尖部穿刺送入一枚生物瓣至體內(nèi)，在不切除原有病變瓣膜的基礎(chǔ)上，原位植入一枚新的生物瓣，植入的過程主要依靠球囊擴(kuò)張以及瓣膜自帶的錨定裝置固定于周圍組織上。顯然，靠這種辦法植入的人工瓣膜開口面積更為有限，但能解決主要的流出道重度狹窄問題就足夠了，剩下的主要是考慮如何降低植入過程中的并發(fā)癥：如腦栓塞、瓣周漏、III度房室傳導(dǎo)阻滯及冠脈開口阻塞。本文的主要目的不是討論TAVI的優(yōu)劣，今后如有機(jī)會(huì)定當(dāng)專門寫一篇文章，深究一下TAVI手術(shù)的前世今生和未來的發(fā)展前景。主動(dòng)脈瓣狹窄雖然是一個(gè)很令人沮喪的疾病，但目前的技術(shù)條件下大多數(shù)患者的療效還是讓人滿意的，我相信未來對于它的治療手段將會(huì)更為有效、更加微創(chuàng)和更加安全。2016年03月21日11319
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 TAVI需要由心內(nèi)科醫(yī)生、心外科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生等相關(guān)人員組成的團(tuán)隊(duì)來實(shí)施（Ⅰ類推薦）； TAVI只能在可以開展常規(guī)心臟手術(shù)的醫(yī)院來實(shí)施（Ⅰ類推薦）； TAVI手術(shù)適合于不能做常規(guī)心臟手術(shù)、有嚴(yán)重癥狀、預(yù)期壽命大于1年、并且希望通過手術(shù)獲得改善的主動(dòng)脈瓣狹窄患者（Ⅰ類推薦）； TAVI手術(shù)也適合于常規(guī)換瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，患者解剖條件比較適合做介入治療、有嚴(yán)重癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄患者（Ⅱa類推薦）；2014年03月28日5354
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張松林主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 胸心外科 （1）不管有沒有癥狀，重度主動(dòng)脈瓣狹窄都需要盡快手術(shù)，否則可以發(fā)生遠(yuǎn)期左心功能不全、猝死可能；（2）中度主動(dòng)脈瓣狹窄，伴有臨床癥狀（如胸痛、頭暈、黑蒙、胸悶、心悸等），或者檢查發(fā)現(xiàn)有左室功能受損的情況（如射血分?jǐn)?shù)減低，左心室明顯肥厚，左心室擴(kuò)張，靜息狀態(tài)下左心室舒張壓明顯升高等）；或者跨瓣壓差大于50mmHg。這些情況下推薦手術(shù)治療。（3）中度主動(dòng)脈瓣狹窄，同時(shí)需要行二尖瓣手術(shù)或伴有中度以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，不論有無癥狀都需要手術(shù)治療；（4）主動(dòng)脈瓣輕中度狹窄（跨瓣壓差>20mmHg），但同時(shí)需要行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，不論有無癥狀，都需要手術(shù)治療。2011年12月18日9176
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張紅超副主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 心血管外科 主動(dòng)脈瓣病變是常見的瓣膜病，目前其治療方法主要為主動(dòng)脈瓣置換(AVR)。幾十年來，傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)療效確切，安全成熟，在阜外醫(yī)院這樣的心臟中心，手術(shù)死亡率穩(wěn)定在1％左右。但對于高齡，合并其他疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的病人，不能耐受常規(guī)手術(shù)的創(chuàng)傷與打擊，有相當(dāng)?shù)牟∪?，不能接受常?guī)手術(shù)。 有數(shù)據(jù)顯示，在歐洲，有相當(dāng)多比例的高風(fēng)險(xiǎn)的瓣膜病人，醫(yī)生和病人均不建議其接受外科手術(shù)。當(dāng)然，對于有些病人，出于對體外循環(huán)手術(shù)和傷口的恐懼心理，也是其不愿接受傳統(tǒng)手術(shù)的原因。 近年來經(jīng)皮心臟瓣膜置換術(shù)(percutaneous heart valve replacement，PHVR)應(yīng)運(yùn)而生，風(fēng)起云涌。個(gè)人粗略統(tǒng)計(jì)了有關(guān)文獻(xiàn)，截至2007年底，已有超過1000例的病人接受了經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。目前主要是主動(dòng)脈瓣狹窄的病人。1992年，Andersen等的開拓性研究證實(shí)了經(jīng)導(dǎo)管植入人工主動(dòng)脈瓣膜的可行性。2002年Cribier等完成了首例經(jīng)皮人體主動(dòng)脈瓣移植術(shù)。成功植入了一枚經(jīng)球囊支架釋放的牛心包主動(dòng)脈瓣膜裝置，成功地開啟了經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置換臨床應(yīng)用的先河。植入路徑：1.順行法：穿刺右股靜脈－右心房－房間隔－左心房，經(jīng)二尖瓣、左室流出道至升主動(dòng)脈，釋放瓣膜。2.逆行法：穿刺股動(dòng)脈－腹主動(dòng)脈－降主動(dòng)脈－主動(dòng)脈弓－逆行至主動(dòng)脈根部－左心室。3.經(jīng)心尖部。胸骨左側(cè)小切口，顯露心尖，左心室心尖部做荷包，穿刺，建立導(dǎo)絲軌道，順行法釋放瓣膜，完成主動(dòng)脈瓣替換。此法不用傳統(tǒng)的體外循環(huán)，不用開胸，手術(shù)創(chuàng)傷小，目前，經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換已經(jīng)進(jìn)入1期臨床實(shí)驗(yàn)。主流代表產(chǎn)品1. Cribier—Edwards生物瓣，牛心包制成。支架長14 mm，能避開冠狀動(dòng)脈口和二尖瓣前葉，瓣口面積11．71 cm ，可順行或逆行法置入；2. CoreValve生物瓣，附著于自膨脹鎳鈦支架，21F能應(yīng)用于升主動(dòng)脈達(dá)45 mm的患者。它只能逆行法經(jīng)動(dòng)脈途徑置入。TIPS:1. 根據(jù)左心室造影顯示的鈣化主動(dòng)脈瓣環(huán)為標(biāo)記，將支架球囊送至該位置，2. 擴(kuò)張球囊固定支架后抽癟球囊釋放支架瓣膜。3. 千萬注意冠狀動(dòng)脈的位置。不要 阻擋冠狀動(dòng)脈。此點(diǎn)為手術(shù)要點(diǎn)。4． 避免牽拉二尖瓣前葉，導(dǎo)致重度二尖瓣反流。5. 目前有23mm，26mm兩種規(guī)格的經(jīng)皮瓣膜，一般置換入比自身主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)略大的瓣膜。 一般， 23 mm的支架瓣膜適用于18～22 mm 的瓣環(huán)；26 mm 的支架瓣膜用于19～24 mm的瓣環(huán)。術(shù)中監(jiān)控：1. 造影。最好在雜交手術(shù)室。2. TEE.3. 實(shí)時(shí)磁共振。經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換的并發(fā)癥(1)與支架瓣膜相關(guān)并發(fā)癥：支架瓣膜脫落、瓣周漏、冠狀動(dòng)脈口堵塞；(2)介入操作并發(fā)癥：二尖瓣損傷、動(dòng)脈損傷、腦卒中2010年03月20日4724
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