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主動(dòng)脈瓣狹窄的治療

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劉志恒主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍空軍第986醫(yī)院心血管外科主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）是一種常見(jiàn)的心臟瓣膜病，是指主動(dòng)脈瓣葉本身病變導(dǎo)致瓣葉開(kāi)放受限，瓣口狹窄，引起左心室后負(fù)荷增加，心肌肥厚。老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)病率高，危害大，65歲以上人群中發(fā)病率高達(dá)2-7%。病?因一、風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄。常與瓣葉關(guān)閉不全同時(shí)存在，且常合并二尖瓣或三尖瓣病變。二、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄。多發(fā)生于65歲以上老年人，很少合并反流，與糖尿病、高血脂有一定的相關(guān)性。三、二葉式主動(dòng)脈瓣。二葉畸形占人群1-2%，男:女為3-4:1。二葉瓣患者易在30歲后發(fā)生鈣鹽沉積，加重鈣化從而導(dǎo)致狹窄。?癥?狀瓣口面積下降到正常1/4時(shí)可出現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥、左心功能不全。一、心絞痛：心肌肥厚、室壁張力增加，心肌氧耗增加，冠脈血流無(wú)法相應(yīng)增加導(dǎo)致心肌缺血，尤其是心內(nèi)膜下心肌缺血，從而出現(xiàn)心絞痛。二、暈厥：心排量降低引起腦供血不足所致，可伴室顫或癲癇。三、呼吸困難：勞力性呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫，左室衰竭。AS所致左心衰竭如不進(jìn)行手術(shù)，平均壽命2-3年。四、猝死：常由突然的重度體力活動(dòng)誘發(fā)。?體?征???脈搏細(xì)弱，與強(qiáng)有力的心尖沖動(dòng)不對(duì)稱，心底部可捫及收縮期震顫，聽(tīng)診：胸骨右緣第二肋間可聞及粗糙、高調(diào)的收縮期雜音，當(dāng)發(fā)生左心衰時(shí)，雜音可減退或消失，不具特征性。??超聲檢查特點(diǎn)正常人主動(dòng)脈瓣口面積3-4cm2，平均跨瓣壓差<5mmHg?主動(dòng)脈瓣狹窄的危害輕度狹窄的患者無(wú)癥狀期可持續(xù)20-30年；中度狹窄的患者無(wú)癥狀期可持續(xù)10-20年；當(dāng)出現(xiàn)暈厥、心絞痛、心衰時(shí)，病情進(jìn)展加快。據(jù)統(tǒng)計(jì)：心絞痛后平均壽命3-5年，暈厥后為3年，心衰后為1.5-2年；采用內(nèi)科治療的1年、2年、3年生存率分別為：50%、30%、20%，大部分因充血性心力衰竭死亡。治?療?2020年ACC/AHA?AS疾病分期一、藥物治療：無(wú)法延長(zhǎng)生命，效果有限。①心絞痛治療：由于心絞痛機(jī)制為心肌需氧量和耗氧量增加，可使用鈣拮抗劑；硝酸甘油雖可緩解心絞痛，但由于SV固定，冠脈血流減少，可誘發(fā)心律失常；β受體阻滯藥可降低后負(fù)荷，在重度AS患者中要慎重，可減少SV，誘發(fā)暈厥。②充血性心力衰竭治療：酌情使用洋地黃類藥物、利尿藥物。因?yàn)楹线m的充盈壓是維持本就不多的SV的前提。二、常規(guī)手術(shù)適應(yīng)證①重度AS有臨床癥狀②重度AS無(wú)癥狀，EF<50%③重度AS患者，需行其他心內(nèi)直視手術(shù)者④無(wú)癥狀嚴(yán)重AS，伴運(yùn)動(dòng)耐力下降，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)血壓下降⑤有癥狀A(yù)S，雖EF>50%，但癥狀由AS引起⑥無(wú)癥狀進(jìn)展快的AS外科的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)依然是目前的主流，可通過(guò)多種手入路進(jìn)行，如果為單純AS或AI疾病，且患者無(wú)胸膜粘連等問(wèn)題（操作路徑上無(wú)阻礙），可采用經(jīng)肋間小切口瓣膜置換，術(shù)后恢復(fù)較快。??????三、隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前AS患者的治療出現(xiàn)了多元化的選擇，患者普遍關(guān)注度較高的就是微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI手術(shù)），那么，手術(shù)方式應(yīng)該如何選擇？這需要多方面的考量。?TAVI瓣膜釋放示意圖我們摘選了“2020ACC瓣膜病指南”供大家學(xué)習(xí)：（TAVI：經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；SAVR：外科主脈瓣置換術(shù)。）?同時(shí)，隨著TAVR的快速推廣，我國(guó)于2020年還提出了《TAVR中國(guó)專家共識(shí)》目前隨著醫(yī)保的覆蓋，TAVI手術(shù)的總費(fèi)用已下探到10萬(wàn)內(nèi)（患者自行負(fù)擔(dān)），極大的減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？偟脕?lái)說(shuō)，對(duì)于AS患者，診斷要精準(zhǔn)，評(píng)估要準(zhǔn)確，治療要個(gè)體化。治療方案雖然很多，但適合你的可能只有那一款，這需要醫(yī)患之間共同決定。

2023年05月28日

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主動(dòng)脈瓣狹窄患者不同階段的治療方法有哪些？

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周浩主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主動(dòng)脈瓣狹窄呢，我們比如說(shuō)這個(gè)人是輕度的，中度的病人，我們可以定期隨訪，這是我們定期隨訪，當(dāng)然一個(gè)超聲要一定要去看醫(yī)生啊，我們辦理的時(shí)候要去做個(gè)超聲，看看他的壓力的變化，瓣膜的變化，當(dāng)然很重要的還有結(jié)合他的癥狀，那什么時(shí)候我們要去積極去干預(yù)，要積極去治療，這里很重要的就是重度的主動(dòng)脈瓣狹窄，也就是這個(gè)病人，我們有專業(yè)的術(shù)語(yǔ)上，他辦公狹到一定程度的時(shí)候，或者說(shuō)這個(gè)病人壓力就差很高了，流速很快了，這是一個(gè)還有很重要的一個(gè)結(jié)合什么病人有沒(méi)有癥狀，如果說(shuō)剛才我們講到了這個(gè)病，一走路就是這個(gè)呼吸困難，或者上樓梯一樓也上不去，也晚上要坐起來(lái)了，或者出現(xiàn)心絞痛，或者說(shuō)出現(xiàn)了暈厥，有癥狀的情況下面，那么我們要積極去干預(yù)，還有一個(gè)很重要的就是一個(gè)就是看才他心功能，如果咽值下降了，這個(gè)病人盡管他癥狀，但是e值下降，哎，這個(gè)時(shí)候我們也要去綜合去評(píng)估這個(gè)病人是不是要早點(diǎn)去干預(yù)。

2023年03月31日

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“隱匿”的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，最終微創(chuàng)TAVR技術(shù)成功治療

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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院心外科臨床上，患者的病情復(fù)雜多樣，有時(shí)候核心問(wèn)題甚至隱藏在表面現(xiàn)象之后，這就需要我們臨床醫(yī)生仔細(xì)分析，抽絲剝繭，抓住核心問(wèn)題，這樣治療起來(lái)，才能事半功倍。如果相反，遺漏了核心問(wèn)題，不僅治療效果不佳，還可能產(chǎn)生很高的臨床風(fēng)險(xiǎn)。近期，我們接診一例“隱匿”的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者，通過(guò)縝密的臨床思維分析，制定周密的治療方案，取得了滿意的臨床效果。李女士，女性，68歲，安徽省人，因“活動(dòng)后氣短伴胸痛數(shù)月”來(lái)診。門診檢查，胸片提示心影大小正常，心電圖提示快心室率房顫（132次/分），心超提示中度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，輕度主動(dòng)脈瓣狹窄伴反流。根據(jù)這些檢查，很容易得出“持續(xù)性心房顫動(dòng)，心房性功能性二尖瓣反流，三尖瓣反流”的診斷。但這個(gè)診斷與患者的臨床表現(xiàn)，明顯不符。在藥物控制患者的房顫心律后，我們?cè)俅螐?fù)查心超，提示中重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣峰值壓差31mmHg，平均19mmHg，屬于輕度狹窄的范圍，但估計(jì)瓣口面積只有0.6cm2，屬于重度狹窄。李女士明確診斷后，面臨兩種治療方案，一是開(kāi)胸體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換+二尖瓣修復(fù)或置換+三尖瓣修復(fù)+房顫消融術(shù)，因?yàn)楹喜⒅鲃?dòng)脈瓣小瓣環(huán)，二尖瓣環(huán)鈣化等，以及肺功能、腎功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)STS評(píng)分大于8分，屬于手術(shù)高危病例。二是經(jīng)股動(dòng)脈植入生物瓣膜，即TAVR，解決核心問(wèn)題，二尖瓣、三尖瓣、房顫等問(wèn)題藥物治療隨訪。在與李女士及家屬詳細(xì)溝通后，決定行TAVR，術(shù)中在心超和DSA監(jiān)測(cè)下，經(jīng)右股動(dòng)脈植入23#愛(ài)德華Sapien3生物瓣，術(shù)前壓差66mmHg，術(shù)后壓差8mmHg，生物瓣啟閉良好，無(wú)瓣周漏。李女士在術(shù)后第1天，即感覺(jué)呼吸順暢了很多，恢復(fù)的也很順利。出院前，我特意讓李女士在走一圈試試，她說(shuō)，別說(shuō)一圈，現(xiàn)在走五圈都沒(méi)問(wèn)題。

2023年03月26日

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寫給渴望避免人工瓣膜的主動(dòng)脈瓣病變患者（上）

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2023年03月04日

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小孩8歲了，主動(dòng)脈瓣下隔膜狹窄術(shù)后恢復(fù)良好，最近復(fù)查一切正常，可以打新冠疫苗嗎？

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朱耀斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院小兒心外科小孩八歲了，主人半下膈膜狹窄，術(shù)后恢復(fù)良好，最近一切復(fù)查正常，可以打新冠疫苗嗎？可以打，沒(méi)有問(wèn)題，嗯，其實(shí)這個(gè)這個(gè)病啊，你不做。你不做手術(shù)，他也沒(méi)有事兒，他不像大齒缺分流量很大，因?yàn)檫@樣這這種情況是可以打疫苗的，放心吧，正常打疫苗就行。呃，家長(zhǎng)，你這個(gè)問(wèn)題啊，我。

2022年11月19日

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6個(gè)月娃，主縮術(shù)后五個(gè)月，入秋后，偶有咳嗽，市醫(yī)院診斷上呼吸道感染引起喉嚨發(fā)炎！奶量下降，該如何護(hù)理

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朱耀斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院小兒心外科呃，娃娃六個(gè)月，娃娃主動(dòng)脈縮窄術(shù)后五個(gè)月，入侵后偶爾有咳嗽，呃，市醫(yī)院診斷上呼吸道感染，首先呢，上呼吸道感染和腫瘤縮窄沒(méi)有任何的關(guān)系，就正常治療吧，六個(gè)月的娃娃這個(gè)時(shí)候啊，真是容易感冒發(fā)燒的時(shí)候，那我家娃也是上次甲流嚴(yán)重，上面也也也中招了，所以這個(gè)這個(gè)東西啊，和孩子，和孩子年齡有關(guān)系，而和先心病沒(méi)有關(guān)系，先心病做完手術(shù)以后啊，就是正常的，你不用緊張，你就正常治療就行，該該吃藥吃藥，該打針打針，該霧化霧化就OK了，呃，正常喂養(yǎng)吧。

2022年09月29日

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花主任，主動(dòng)脈瓣下隔膜狹窄術(shù)后3年左室流出道平均壓差18mmHg上體育課活動(dòng)是否限制？

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花中東主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院心胸外科或準(zhǔn)主動(dòng)要辦下隔膜狹窄出后三年，左手右受到平均壓差18，上體育課是否會(huì)受限制？平均壓差18，你峰值壓差是多少，40多。嗯。我也不知道這個(gè)情況，你還是讓孩子活動(dòng)活動(dòng)看一看，看他有沒(méi)有癥狀，從小的活動(dòng)量開(kāi)始看一看。嗯，如果沒(méi)有什么太多影響的話，你就讓他正常活動(dòng)，然后你給他定期做復(fù)查。因?yàn)槟氵@個(gè)很可能還會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)，所以我覺(jué)著還是定期看一看好，隨身觀察看一看。

2022年05月29日

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主動(dòng)脈瓣狹窄 | 你的心痛誰(shuí)能懂？

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李捷副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科

2021年10月12日

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主動(dòng)脈瓣狹窄患者注意事項(xiàng)

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田良鑫主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院成人心外科六病區(qū) 本文主要介紹主動(dòng)脈瓣狹窄患者注意事項(xiàng)

2017年12月20日

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主動(dòng)脈瓣狹窄

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