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王堅(jiān)剛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 【簡(jiǎn)介】 主動(dòng)脈瓣下狹窄（SAS）是常見(jiàn)的成人先天性心臟病之一，患病率為6.5%。通常于10歲內(nèi)診斷。超聲心動(dòng)圖是診斷SAS的首選檢查方法。手術(shù)矯正是最好的治療方式，預(yù)后通常較好。本篇綜述擬通過(guò)回顧現(xiàn)有文獻(xiàn)，系統(tǒng)描述SAS的病理生理學(xué)、診斷、預(yù)后和治療方法。 【背景】 主動(dòng)脈瓣下狹窄（SAS）是第二常見(jiàn)的主動(dòng)脈瓣狹窄類(lèi)型，占左心室流出道阻塞的14%，而瓣膜性狹窄則是左心室流出道阻塞的最主要原因，占70%。1SAS患病率占左右成人先心病的6.5%，其中主要為男性，男女比例為2:1。2SAS常合并室間隔缺損、房室間隔缺損或圓錐動(dòng)脈干畸形，長(zhǎng)久以來(lái)也被認(rèn)為可能繼發(fā)于膜周部或干下室缺補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后。3，4 SAS是一種獲得性疾病，嬰兒期較少診斷，但通常在10歲內(nèi)發(fā)現(xiàn)，具有進(jìn)行性左室流出道阻塞、左室肥厚和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等特征。5該疾病如呈家族式遺傳，則被稱(chēng)為Shone綜合征。6 【解剖與病理生理】 SAS包括多種解剖病變，可以單發(fā)，也可以同時(shí)出現(xiàn)7，8： （1）.I型（隔膜型）：瓣下新月形薄膜：?jiǎn)渭僑AS，占所有病例的75%-85%； （2）.II型（肌纖維脊型）：增粗的肌性纖維脊； （3）.III型（管狀型）：肌性纖維脊彌漫性生長(zhǎng)，沿左室流出道形成長(zhǎng)而窄的肌纖維管道。 二尖瓣腱索異常也可能導(dǎo)致類(lèi)似SAS的瓣下狹窄，但此種情況相當(dāng)少見(jiàn)。7在大多數(shù)情況下I型病變導(dǎo)致SAS更為多見(jiàn)9。相反，II型往往形成更為彌漫的阻塞，而當(dāng)形成III型那種管狀型病變時(shí)，狹窄程度會(huì)更加嚴(yán)重。9 另外，也有文獻(xiàn)報(bào)道了干下型室缺合并膜部間隔向后偏移進(jìn)入左室流出道導(dǎo)致的SAS，通常該種情況還可能伴發(fā)主動(dòng)脈弓縮窄或主動(dòng)脈弓離斷。10 【病因?qū)W可能理論】 1979年，Rosenquist等人收集了22份SAS心臟標(biāo)本11，發(fā)現(xiàn)SAS患者的平均二尖瓣-主動(dòng)脈間隔室正常人的兩倍多，基于此發(fā)現(xiàn)，他們推測(cè)心臟早期發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期左室射血角度發(fā)生改變導(dǎo)致二尖瓣-主動(dòng)脈瓣過(guò)度分離，進(jìn)而導(dǎo)致了室間隔嵴附近胚胎細(xì)胞幾句柄最終分化形成纖維彈性組織，在左室流出道中以纖維膜膜或肌性組織呈現(xiàn)，并最終導(dǎo)致了SAS。 將其視為獲得性病變的另一種解釋是，SAS與左室流出道異常有關(guān)，必須有預(yù)先存在的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)才能發(fā)展。Sigfússon?等人就報(bào)道過(guò)主動(dòng)脈-室間隔角度過(guò)小可能是SAS發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。4有相關(guān)流體力學(xué)研究也證實(shí)如果該角度過(guò)小可能形成剪切力的改變12；這樣的剪切力改變?nèi)绻l(fā)生在血管內(nèi)，則會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)并最終導(dǎo)致血管管腔狹窄13。 SAS的具體遺傳機(jī)制仍然不明，可能與其它先心病有關(guān)。據(jù)報(bào)道，成人SAS患者先心病患病率高達(dá)6.5%2。 【疾病發(fā)展與血流動(dòng)力學(xué)變化】 兒童SAS漸進(jìn)性發(fā)展形成左室流出道狹窄已有明確報(bào)道。3，14，15，然而，I型SAS在成年期進(jìn)展緩慢。而合并冠心病患者則相對(duì)進(jìn)展速度更快，應(yīng)密切隨訪。16?Oliver等人對(duì)134名SAS成人患者型平均4.8年的超聲心動(dòng)圖隨訪，發(fā)現(xiàn)LVOT壓差從平均39mmHg增加到了46mmHg2。 SAS發(fā)生左室流出道梗阻速度相關(guān)因素尚不清楚。大多數(shù)人認(rèn)為左室流出道的異常流體動(dòng)力會(huì)導(dǎo)致室間隔出現(xiàn)異常的剪切力，從而刺激細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)該區(qū)域細(xì)胞增殖，進(jìn)而導(dǎo)致左室流出道狹窄程度的不斷惡化。4，12?而為何兒童進(jìn)展速度與成人不同還未完全理解，但可能與左室流出道室間隔剪切力施加的時(shí)間點(diǎn)不同有關(guān)，剪切力發(fā)生的越早，則反應(yīng)越強(qiáng)烈，進(jìn)展越快。 左室主要血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)是后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心室代償性肥厚，此外瓣下狹窄同樣會(huì)引起高速射流，最終導(dǎo)致瓣葉損傷；SAS患者中有30%-80%的病例因此出現(xiàn)了主動(dòng)脈瓣返流2，16，17。 【診斷】 大多成年SAS患者無(wú)癥狀。部分患者會(huì)出現(xiàn)負(fù)荷后癥狀，如鍛煉、懷孕后出現(xiàn)黑蒙、呼吸急促或乏力。隨著梗阻程度加重，部分患者會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛、暈厥、心悸等表現(xiàn)。在極少數(shù)情況下可能出現(xiàn)充血性心力衰竭。胸部聽(tīng)診能夠幫助SAS的診斷，具體特點(diǎn)是收縮期射血性雜音，在胸骨左側(cè)中央最為明顯，并向上放射至胸骨上員18。主要鑒別診斷包括主動(dòng)脈瓣狹窄、瓣上主動(dòng)脈瓣狹窄和肥厚性梗阻性心肌病 (HOCM)。詳細(xì)的體格檢查有助于區(qū)分主動(dòng)脈瓣下狹窄與左室流出道阻塞的其他原因。同時(shí)出現(xiàn)的舒張期雜音可能表明存在與 SAS 相關(guān)的主動(dòng)脈瓣返流。 超聲心動(dòng)圖是診斷SAS的首選方法，能夠清晰顯示主動(dòng)脈瓣下病變的解剖結(jié)構(gòu)，評(píng)估左室流出道受累程度以及同期檢查主動(dòng)脈瓣及二尖瓣情況。評(píng)估SAS的嚴(yán)重程度往往需要彩色多譜勒技術(shù)。在 Oliver 等人研究中，多普勒檢查有助于精確識(shí)別導(dǎo)致左室流出道梗阻的心臟畸形，除了可以估計(jì)壓差外，還能夠診斷出沒(méi)有導(dǎo)致明顯壓差變化的，但導(dǎo)致左室流出道血流加速的瓣下隔膜2。 有時(shí)SAS與導(dǎo)致左室流出道梗阻的其它病因（尤其是HOCM）很難區(qū)分，這是因?yàn)椴糠諷AS換則會(huì)會(huì)出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚以及繼發(fā)進(jìn)行性加重的主動(dòng)脈瓣下梗阻20。嚴(yán)重的室間隔肥厚及瓣下梗阻可能會(huì)掩蓋瓣下隔膜的存在，從而誤診為HOCM2。在此情況下，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖能夠幫助鑒別診斷2。 超過(guò)一半的SAS患者會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流，但目前該話(huà)題相關(guān)的指南缺失。但這種情況下，即使合并嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣反流，也能夠相對(duì)準(zhǔn)確測(cè)量SAS的程度，即最大流速和平均壓力階差。然而，由于跨瓣體積流量更大，這種情況下測(cè)量的最大流速和平均壓力階差可能比預(yù)期要更高。根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)最新有關(guān)主動(dòng)脈瓣狹窄的指南，對(duì)狹窄和返流嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確定量有助于臨床決策21。 同樣，心導(dǎo)管檢查也能夠幫助進(jìn)一步評(píng)估主動(dòng)脈瓣下梗阻的形成機(jī)制以及梗阻程度，并且能夠同期提供更為詳細(xì)的數(shù)據(jù)，比如跨瓣壓差、心輸出量的測(cè)量以及主動(dòng)脈瓣反流的評(píng)估。但這一技術(shù)通常不用于SAS的常規(guī)診斷流程，但可用于術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估以及當(dāng)做外科手術(shù)修復(fù)前的術(shù)前檢查，同期行冠狀動(dòng)脈造影也能排除嚴(yán)重的冠脈疾病。 心臟磁共振成像（CMR）和心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）也是用于診斷左室流出道梗阻的新興診斷方法。通過(guò)使用精度3-5毫米的T1加權(quán)成像方式，CMR能夠精確評(píng)估左室流出道的解剖結(jié)構(gòu)并且量化流速，但盡管如此，CMR提供的圖像精細(xì)度依然不如經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖。CMR另外一個(gè)缺點(diǎn)就是存在偽影，這樣可能掩蓋臨床人員想關(guān)注的區(qū)域。尤其大多數(shù)情況下瓣下隔膜相對(duì)很薄，想要做到令人滿(mǎn)意的成像就非常困難。而心臟CT更多只是作為輔助超聲心動(dòng)圖診斷的一種措施。由于心臟CT復(fù)雜的成像處理方式，高昂的價(jià)格以及可能給患者帶來(lái)不必要的電離輻射和腎損傷，迄今為止心臟CT都未取代超聲心動(dòng)圖。 【預(yù)后】 SAS術(shù)后存活率很高。然而，術(shù)后左室流出道壓差仍會(huì)隨時(shí)間緩慢增加。大多患則會(huì)再狹窄的進(jìn)展相對(duì)緩慢，而女性及診斷時(shí)超過(guò)30歲的患者則相對(duì)更快24。大多患者可能會(huì)由于復(fù)發(fā)經(jīng)歷二次手術(shù)24，在隔膜型患者中尤為常見(jiàn)。據(jù)報(bào)道，SAS的再手術(shù)率在6%-30%之間25。管狀型以及發(fā)生多處流出道患者是復(fù)發(fā)和二次手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)人群27。術(shù)中如殘余左心室-主動(dòng)脈壓差高于30mmHg，則應(yīng)再次手術(shù)25。 再次手術(shù)的原因可能是第一次矯治手術(shù)切除不充分，但是盡管手術(shù)切除充分的情況下，仍然可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性梗阻。28?某種理論認(rèn)為，盡管充分切除，仍然存在可能導(dǎo)致出現(xiàn)殘留組織再生長(zhǎng)導(dǎo)致左室流出道梗阻的動(dòng)態(tài)因素。29?這一機(jī)制可能與隔膜生長(zhǎng)區(qū)域纖維肌肉組織再生有關(guān)。30?另一種理論認(rèn)為，愈合過(guò)程中瓣下區(qū)域瘢痕組織的形成導(dǎo)致左室流出道局部出現(xiàn)肥厚和纖維后，盡管部分患者僅僅只是以瓣下隔膜作為原發(fā)病，但這一過(guò)程仍然會(huì)引發(fā)纖維肌肉增生復(fù)發(fā)。 心肌切除術(shù)是另一種可以幫助減輕 SAS 中 LVOT 阻塞的干預(yù)措施。然而，即使切除術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性仍然很高，10 年內(nèi)的再手術(shù)率在 10% 到 20% 之間。25 此外，心肌切除術(shù)與完全性傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，考慮到無(wú)長(zhǎng)期益處和傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心肌切除術(shù)，只有存在顯著左室肥厚時(shí)才應(yīng)進(jìn)行。 超過(guò)50%的SAS患者同期存在主動(dòng)脈瓣反流，但只有20%在血流動(dòng)力學(xué)上存在臨床意義。2?如果出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流，過(guò)去認(rèn)為沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何SAS矯治外科手術(shù)的患者其主動(dòng)脈瓣反流程度會(huì)不斷進(jìn)展。研究表明，SAS的嚴(yán)重程度與主動(dòng)脈瓣反流之間存在之間關(guān)系。32?但沒(méi)有證據(jù)顯示主動(dòng)脈瓣反流程度會(huì)不斷進(jìn)展。Van der Linde等人研究表明，在大多數(shù)患者中，主動(dòng)脈瓣反流不會(huì)隨著時(shí)間的推移而進(jìn)展。24 他們還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前沒(méi)有發(fā)生主動(dòng)脈瓣反流?的患者中10%在術(shù)后出現(xiàn)輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。另有 10% 的患者從輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全進(jìn)展為中度，而進(jìn)展為重度反流的情況非常罕見(jiàn)。發(fā)現(xiàn)左室流出道壓力階差≥80 mmHg 是術(shù)后發(fā)生主動(dòng)脈瓣反流的重要危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)在術(shù)后左室流出道壓差達(dá)到 80 mmHg 之前進(jìn)行手術(shù)。24 此外，考慮到可能的復(fù)發(fā)和輕度主動(dòng)脈瓣反流的存在，需要終生定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪。24 【治療】 SAS 的治療方案包括梗阻區(qū)域的手術(shù)矯正，涉及簡(jiǎn)單的隔膜切除、擴(kuò)大環(huán)切術(shù)（伴或不伴心肌切除）或 Konno 手術(shù)。 手術(shù)時(shí)間因人而異。部分研究建議診斷后無(wú)論阻塞的嚴(yán)重程度如何即可以手術(shù)。 33?Brauner?等人認(rèn)為早期手術(shù)可預(yù)防 AR。9 然而，僅預(yù)防 AR 并不是必須手術(shù)的理由。 根據(jù) 2021 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (AHA) 指南，平均壓差?＜30 mmHg 且沒(méi)有明顯左室肥厚成人應(yīng)每年隨訪，動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)手術(shù)指征。 對(duì)于干預(yù)指征不明確的患者，可以采用負(fù)荷測(cè)試以確定運(yùn)動(dòng)能力、癥狀，結(jié)合心電圖變化及超聲心動(dòng)圖確定診療方案。 目前，還沒(méi)有確定的治療手段能夠逆轉(zhuǎn)或阻止 SAS 的進(jìn)展，包括球囊擴(kuò)張。因此，對(duì)嚴(yán)重梗阻患者的正確干預(yù)是外科手術(shù)。對(duì)于有明顯肌性阻塞或管狀阻塞的患者，首選手術(shù)切除瓣下隔膜或纖維新月體，必要時(shí)行室間隔肌切除術(shù)。 35 對(duì)于左室流出道彌漫性梗阻的患者，可能需要 Konno 手術(shù)36。心臟傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣損傷、醫(yī)源性室間隔缺損的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后同樣可能梗阻的不完全緩解和/或復(fù)發(fā)以及感染性心內(nèi)膜炎。 近年來(lái)，部分研究顯示通過(guò)鈍性分離后切除肌性組織具有良好的臨床效果。35?Suri等人的研究顯示，盡管Konno術(shù)后患者射血分?jǐn)?shù)會(huì)短期下降，但會(huì)隨著時(shí)間推移趨于穩(wěn)定。36?Sharma等人的研究顯示，Konno術(shù)后左心功能恢復(fù)的趨勢(shì)與單純主動(dòng)脈置換術(shù)后的患者相似，這一研究與之前大多研究的結(jié)果相反。38?在少數(shù)案例中，Konno術(shù)后并發(fā)癥可能會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈返流，部分嚴(yán)重患者可能需要接受肺動(dòng)脈置換術(shù)。研究同樣顯示，在平均隨訪時(shí)間8.2±5.7年的情況下，Konno術(shù)后患者幾乎在矯治后心功能能夠達(dá)到NYHA?I級(jí)。37 根據(jù)2008年ACC/AHA指南推薦，除非患者既往有感染性心內(nèi)膜炎病史或者存在補(bǔ)片和殘留缺損，否則矯治術(shù)后患者在牙科手術(shù)前并不需要接受感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防性治療措施。 但指南同時(shí)指出，建議補(bǔ)片修補(bǔ)后的6個(gè)月內(nèi)常規(guī)行感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防。34 【結(jié)論】 SAS 是第二常見(jiàn)的主動(dòng)脈瓣狹窄類(lèi)型，占成人先天性疾病的 6.5%。 它是一種獲得性疾病，成人和兒童的進(jìn)展速度不同。 大多數(shù)成年 SAS 患者是無(wú)癥狀的。?典型癥狀可能包括暈厥、呼吸困難或活動(dòng)耐量下降。 手術(shù)矯正是首選治療方案，病人通常預(yù)后佳，復(fù)發(fā)率取決于一系列危險(xiǎn)因素。2021年11月20日
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科 主動(dòng)脈縮窄并不是很可怕，進(jìn)過(guò)治療可以達(dá)到治愈，并且一經(jīng)治愈以后，不用再擔(dān)心復(fù)發(fā)，治愈后的主動(dòng)脈縮窄將不會(huì)再影響正常壽命。主動(dòng)脈縮窄如果發(fā)現(xiàn)得早，而且主動(dòng)脈縮窄程度比較嚴(yán)重，是需要手術(shù)治療的。手術(shù)分為開(kāi)胸手術(shù)和微創(chuàng)腔內(nèi)治療。開(kāi)胸手術(shù)是把胸腔打開(kāi)，在主動(dòng)脈縮窄的部位上方縫上一段人工血管，人工血管下端連接縮窄的主動(dòng)脈下端，把血液直接引過(guò)狹窄部位“搭橋”。微創(chuàng)腔內(nèi)治療就是把導(dǎo)絲和球囊通過(guò)主動(dòng)脈縮窄部位進(jìn)行擴(kuò)張，同時(shí)放置覆膜支架來(lái)保護(hù)主動(dòng)脈，可以將主動(dòng)脈擴(kuò)張到正常直徑。這樣主動(dòng)脈縮窄可以達(dá)到治愈。2021年03月16日1622
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科 主動(dòng)脈縮窄手術(shù)成功后，患者壽命基本不受影響。大部分主動(dòng)脈縮窄的患者是由于先天發(fā)育不良引起疾病，通過(guò)植入支架和球囊等微創(chuàng)手術(shù)方法把主動(dòng)脈縮窄部位擴(kuò)張到正常直徑，主動(dòng)脈較術(shù)前暢通，術(shù)后生活質(zhì)量完全不受影響。還有些患者的主動(dòng)脈完全閉塞，通過(guò)“搭橋”手術(shù)將主動(dòng)脈縮窄部位兩端連接人工血管，也可以使主動(dòng)脈血流恢復(fù)暢通，不影響患者正常生活。2021年03月16日1443
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