主動脈是有口徑的，一般來講，主動脈的升主動脈口徑在4公分，主動脈弓口徑在3公分，降主動脈口徑在2.5公分到3公分之間，有些人的降主動脈口徑可能在2公分左右。但是當主動脈夾層發(fā)生撕裂，從上面撕到下面，整個主動脈變成真腔和假腔，主動脈壁外面只剩下了外膜，主動脈會變得薄弱。這時候主動脈壁會撐不住血壓的壓力，會一點點鼓出來長大，把主動脈用自行車輪胎來打比方的話，輪胎壁變得非常薄了，輪胎里充氣又很足，這時候自行車輪胎就會鼓出來一個包。主動脈也會這樣擴張，如果主動脈口徑從剛才講的4公分、3公分、2.5公分擴張到7公分、8公分、6公分，主動脈鼓出來這樣的一個大包，我們就把它定義為主動脈瘤。在主動脈夾層的基礎(chǔ)上又形成了動脈瘤，就叫做主動脈夾層動脈瘤。

主動脈夾層本身引起疾病，就是破裂，但是它只是一開始叫內(nèi)破裂，什么意思呢？就是主動脈夾層發(fā)病的時候，它里面的內(nèi)膜發(fā)生了破裂，然后形成了夾層。這時候主動脈的血液仍然被主動脈所包裹著。但是由于內(nèi)膜破裂以后，整個主動脈的血液沖入到內(nèi)膜意外的中膜和外膜這個地方，整個主動脈最外面的一層只剩下外膜包裹，外膜包裹的話非常薄。如果外膜再破裂，就會引起大出血。主動脈夾層破裂破入到心臟里面，會引起心包填塞；破入到胸腔里面，整個胸腔里面會全都是血；破入到腹腔后腹膜里面，后腹膜里會全是血。主動脈夾層如果發(fā)生了外破裂，就會導致患者在幾分鐘內(nèi)死亡。所以夾層一開始發(fā)病的時候，所謂的疼痛、夾層形成叫內(nèi)破裂，如果整個外膜再破掉發(fā)生外破裂，就是死亡。我們害怕的是主動脈夾層的外破裂，十分危險。

主動脈夾層我們簡單的把它分成A型和B型。A型主動脈夾層主要影響到升主動脈，升主動脈這個地方就是心臟泵血，剛剛把血跨過主動脈瓣打出來往上升的叫升主動脈。所謂B型主動脈夾層就是指影響到降主動脈，降主動脈就是從胸部的弓頂部一直往下延續(xù)到腹主動脈腹部。如果A型主動脈夾層可以影響到升主動脈以及沿著升主動脈影響到主動脈弓和降主動脈，B型主動脈夾層只影響降主動脈。主動脈夾層為什么要區(qū)分A型和B型，因為它整個的死亡率、病情的嚴重性以及治療的方式方法都不太一樣。A型主動脈夾層的死亡率非常高，急性期發(fā)病的時候，每一個小時的死亡率可以高達5%，特別是在24小時之內(nèi)或者在急性期之內(nèi)，它的死亡率可以達到75%。B型主動脈夾層相對死亡率低一點，所以說我們把主動脈夾層分為A型和B型。

主動脈夾層因為是主動脈內(nèi)膜和中膜之間從上到下整個撕開了，所以主動脈夾層的癥狀就是痛，撕心裂肺一樣的痛。主動脈夾層由于從升主動脈、主動脈弓到降主動脈順序撕開，所以它這個痛也是從前胸到后背，然后再到腰背部，到肚子，甚至到兩側(cè)的腹股溝。我們把疼痛去打分的話，人類感受到最痛的地方，我們叫10分，輕輕的痛叫1分，主動脈夾層的痛給它打多少分呢，就有10分。所以主動脈夾層最最主要的癥狀是撕心裂肺一樣的劇烈的疼痛。除了這個以外，主動脈夾層的病人還往往伴有難以控制的高血壓，這個血壓可以到達180mmHg甚至200mmHg。主動脈夾層在撕裂的過程中間，如果撕到其他血管，比如講撕到腎動脈、撕到腸系膜上動脈，還會產(chǎn)生其他的癥狀，包括腹痛、腰痛等等。

主動脈夾層是一種比較兇險的疾病，顧名思義，它是主動脈的疾病。我們平時正常人的主動脈分為內(nèi)膜、中膜和外膜三層。如果內(nèi)膜和中膜出現(xiàn)了裂口，血液會從裂口里面沖到中層，沿著主動脈的縱軸，也就是主動脈從弓頂部可以一直往下撕，撕到降主動脈。撕開以后，把整個中膜全部分離開了，就形成了夾層，就像三夾板被劈開一樣。夾層一旦形成以后，主動脈的內(nèi)面，就靠近內(nèi)膜的里面，就叫真腔。被夾層撕開的空腔，我們把它叫做假腔。主動脈就分為夾層的真腔和假腔，還有剛才講的這個裂口。主動脈夾層是一種非常兇險的疾病，因為它已經(jīng)把主動脈壁部分撕裂了，如果完全撕開，就可以破裂致命，所以主動脈夾層非常危險。得了這個病以后，必須急診就診，及時處理，才能保住性命。

專家簡介：勵峰，上海市第六人民醫(yī)院心血管外科主任，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，碩士生導師。在心血管外科領(lǐng)域有豐富的理論和臨床經(jīng)驗。在大血管外科、冠脈外科、瓣膜外科和先心病方面都有深厚的功底。善于吸收國內(nèi)外最先進的手術(shù)理論和方法，并有開拓性工作。在上海市率先開展了應(yīng)用乳內(nèi)動脈和橈動脈的搭橋手術(shù)，也率先開展了瓣膜手術(shù)中的射頻消融手術(shù)。尤其在房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉的外科微創(chuàng)封堵手術(shù)上有較深的造詣，其中室間隔缺損的外科封堵手術(shù)在世界上和國內(nèi)都是屬于開創(chuàng)性工作，影響很大。說起心肌梗死知道的人很多但是知道主動脈夾層的人就寥寥了重點是主動脈夾層比心梗更致命48小時內(nèi)死亡率高達50%發(fā)病率很難統(tǒng)計因為真的太快了一瞬間就……可以毫不夸張的說，主動脈夾層是心血管疾病中死亡率最高的疾病，是心血管急診中的急診。究竟什么是動脈夾層？主動脈夾層為什么會有這么大的破壞性呢？本期節(jié)目我們請到了上海著名心血管外科醫(yī)生勵峰，為大家科普沒心梗有名氣，卻比心梗更致命的主動脈夾層。本期嘉賓本期重點簡單來說，當主動脈內(nèi)膜出現(xiàn)破裂時，血管內(nèi)的血液在壓力作用下會經(jīng)破口流入主動脈中層，形成夾層血腫，這時如果及時發(fā)現(xiàn)治療還可以控制，但一旦造成主動脈外膜破裂，人體在幾分鐘內(nèi)就會死亡，致死率極高，被稱為“人體炸彈”。著名心血外科專家勵峰說，其實有時候用不了幾分鐘，是十幾秒……更可恨的是，這么致命的主動脈夾層，隱匿性很高，臨床上容易被誤診和漏診，在血管外科素有“偽裝大師”的稱號。主動脈夾層為什么會有這么大的破壞性呢？這首先要從什么是主動脈說起。一、什么是主動脈？主動脈是人體內(nèi)最粗大的動脈管，從心臟的左心室發(fā)出，向上向右再向下略呈弓狀，再沿脊柱向下行，在胸腔和腹腔內(nèi)分出很多較小的動脈。主動脈承受直接來自心臟泵血的強大壓力（想象一下小型高壓水槍的沖擊力），是向全身各部輸送血液的主要導管，也叫大動脈。和我們城市的供水管道會生銹、會爆管一樣，人的主動脈也有可能破裂。主動脈一旦破裂，患者胸口會感到劇烈撕裂樣疼痛，緊接著心臟、消化道、腎臟等器官就開始“罷工”了，嚴重甚至可以導致死亡。二、主動脈出現(xiàn)夾層，真的有這么可怕？是的，相當可怕。我們先來看一下血管的主要結(jié)構(gòu)。主動脈屬于彈性動脈，主要由三層結(jié)構(gòu)組成，分別是內(nèi)膜、中膜、外膜。從外到內(nèi)來講，外膜主要有輸送的結(jié)締組織構(gòu)成，非常薄，中膜比較厚，彈性纖維可以擴張和回縮血管，內(nèi)膜最薄，但是作用非常強大：比如可以防護一些有害物質(zhì)侵害血管，可以幫助氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)交換，可以分泌有用的物質(zhì)幫助中膜進行收縮和舒張等等。最害怕的是高血糖、高血壓和高血脂，這“三高”長期作用會損壞內(nèi)膜。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國僅主動脈夾層每年新發(fā)病例20萬，其中97.5%的病人因得不到及時有效治療，或死亡或隨時面臨死亡。因此，提前預(yù)防主動脈夾層的出現(xiàn)，以及出現(xiàn)夾層之后血壓的控制，成為重中之重。三、哪些人容易出現(xiàn)主動脈夾層？由于年齡增長等各種原因，主動脈血管壁可出現(xiàn)順應(yīng)性下降，也就是我們常說的血管彈性變差。此時血管內(nèi)的血流對管壁造成的壓力也會增大，從而進一步損傷血管壁，使主動脈血管內(nèi)壁出現(xiàn)破口。血液從破口流入血管壁，最終形成主動脈夾層。誘發(fā)因素有很多，這幾個最常見：一、高血壓。高血壓是發(fā)生主動脈夾層最為重要的危險因素。有文獻報道，50.1%-75.9%的主動脈夾層患者有高血壓病史。中國有3.3億高血壓人群，許多人不知道自己有高血壓，或者是即便知道自己有高血壓也不規(guī)律地治療，認為沒癥狀就可以不吃藥。但他們不知道的是，在血壓的高高低低中，最先受損的就是勞苦功高的主動脈。在各種難以控制的高血壓患病人群中，主動脈夾層的發(fā)病率明顯增高。此外，血壓瞬間飆高，也是出現(xiàn)主動脈夾層的一個重大誘因。想一想，生活中有哪些事情容易引起血壓短時間飆高的？發(fā)怒、提重物、極度興奮、甚至是便秘……二、動脈粥樣硬化。主動脈粥樣硬化患者的硬化斑塊內(nèi)膜發(fā)生破裂時，容易導致主動脈夾層，尤其是長期吸煙、血脂異常、合并糖尿病等疾病的患者。這兩大因素占到了80%。三、血管結(jié)構(gòu)天生異常的人，例如馬凡綜合征，發(fā)生主動脈夾層的風險明顯升高。馬凡綜合征是一種染色體顯性遺傳性疾病，是因為纖維素原基因缺陷導致的，一般具有家族聚集性。馬凡綜合征患者通常手長腳長（身高大多是1米9,甚至2米以上，容易被選為運動員），面部狹長，他們的心血管系統(tǒng)受損，中青年容易發(fā)生心血管疾病。例如上個世紀80年代，世界排壇的超級球星海曼在一次比賽中突然倒在地上，醫(yī)護人員全力搶救仍無法挽回她的生命。事后的尸檢診斷海曼就是死于“馬凡綜合癥”的“主動脈夾層破裂”。

主動脈夾層風險極高，一旦急性發(fā)作，時間就是生命。從大年三十到正月初六這7天假期中，山東大學第二醫(yī)院心血管外科主任孫強團隊挽救了10名主動脈夾層患者的生命。其中3例A型主動脈夾層行Sun，s Operation（孫氏手術(shù)：全主動脈弓人工血管置換并支架象鼻手術(shù)）；3例A型主動脈夾層同期行Sun，s Operation+Bentall，s Operation（主動脈瓣和升主動脈置換和冠脈移植術(shù)）；4例B型主動脈夾層行主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)（TEVAR手術(shù)）。目前10位患者正在順利康復中。 大血管疾病，特別是主動脈夾層，是最復雜、最危險的心血管疾病之一，近年來我國主動脈夾層的發(fā)病率每年以20%的速度增加。急性主動脈夾層發(fā)病突然，48小時內(nèi)死亡率高達50%，急性期內(nèi)每增加1小時，死亡率增加1%左右，很多患者在救護車轉(zhuǎn)運途中就不幸發(fā)生猝死，甚至在病房進行術(shù)前準備時發(fā)生血管破裂而死亡。因此，主動脈夾層患者一旦確診，必須爭分奪秒施行手術(shù)。 由于我國心外科手術(shù)領(lǐng)域起步晚，地區(qū)之間醫(yī)療資源及技術(shù)水平發(fā)展不平衡，導致主動脈夾層總體救治成功率低。山東大學第二醫(yī)院心血管外科主任孫強團隊一直致力于大血管外科手術(shù)領(lǐng)域的研究，該團隊積極救治主動脈夾層，通過不斷實踐和鉆研將經(jīng)典術(shù)式加以改良并做好圍手術(shù)期管理，積極聯(lián)合醫(yī)院介入醫(yī)學科、血管外科、麻醉二科、重癥醫(yī)學科等科室，開展多學科會診，手術(shù)質(zhì)量及治療效果顯著提升，目前該團隊在大血管疾病手術(shù)治療領(lǐng)域已處于省內(nèi)領(lǐng)先地位、國內(nèi)先進地位，在挽救患者生命的同時也創(chuàng)造了極大的社會效益。 主動脈夾層的病因除高血壓外，還包括遺傳性結(jié)締組織?。R凡氏綜合征）、大動脈硬化、外傷、大動脈炎及感染性疾病等，因此，提醒廣大高血壓患者朋友，平時要積極控制血壓，馬凡氏綜合征患者應(yīng)定期復查，一旦發(fā)現(xiàn)主動脈擴張符合手術(shù)指征時應(yīng)積極行手術(shù)治療，有主動脈動脈瘤家族史或曾有過急性胸痛等因素一定要定期檢查。

1.心臟手術(shù)可以微創(chuàng)做嗎？隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸在心臟手術(shù)中應(yīng)用，目前各項心臟微創(chuàng)技術(shù)趨于成熟。我們目前開展的微創(chuàng)手術(shù)有：微創(chuàng)或胸腔鏡下主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣成型或置換，微創(chuàng)搭橋，胸腔鏡下心臟腫瘤切除，微創(chuàng)房顫消融，經(jīng)股靜脈房缺封堵、左心耳封堵，微創(chuàng)室缺封堵、動脈導管未閉封堵，經(jīng)導管主動脈瓣置換，各種介入動脈支架植入等。這些微創(chuàng)技術(shù)減輕了患者的創(chuàng)傷，加快了康復速度，給患者帶來福音。2.什么是心房顫動？心房顫動（簡稱房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達10%。房顫時心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。患者往往有心慌、胸悶等不適。腦卒中是房顫最大的危害之一，非瓣膜病性房顫病人腦卒中發(fā)生率是正常人的5.6倍，致殘致死率較高，嚴重威脅患者生命。3.得了房顫怎么辦？目前房顫的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療目的是控制心臟跳動的頻率，防止腦卒中的發(fā)生。但藥物治療不能根治房顫，只能控制癥狀。手術(shù)治療房顫的成功率參差不齊。單純內(nèi)科導管消融對于持續(xù)性房顫成功率較低，僅30%-50%，外科微創(chuàng)房顫消融手術(shù)成功率可達到70-80%。我科開展的一站式內(nèi)外科房顫聯(lián)合消融手術(shù)成功率可達80%-90%。另外，房顫手術(shù)的同時進行左心耳封堵，可以有效預(yù)防心臟血栓形成，大大降低患者腦卒中概率。4.什么是主動脈夾層？主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)，簡而言之就是人體內(nèi)最粗的動脈發(fā)生了撕裂，但還沒有完全破裂出去的狀態(tài)。絕大部分的病人已胸背部撕裂樣疼痛發(fā)病，疼痛劇烈不能忍受，65%～70%的患者在急性期死于血管破裂出血，故早期診斷和治療非常必要。5.得了主動脈夾層怎么辦？如果有劇烈的胸痛，一定要盡快至醫(yī)院就診。確診了主動脈夾層也不要過分慌張，目前我們有多種武器治療主動脈夾層。根據(jù)夾層發(fā)生的部位，進行個體化治療。如果夾層部位在主動脈弓部或降主動脈，可以微創(chuàng)行主動脈支架植入術(shù)，手術(shù)沒有刀口，創(chuàng)傷小，恢復快。即使需要開胸手術(shù)，目前也有較高的成功率。6.心臟會“發(fā)炎”嗎？心臟和其他器官一樣，也會“發(fā)炎”，醫(yī)學上講“發(fā)炎”，是指微生物感染。心臟“發(fā)炎”這種疾病叫感染性心內(nèi)膜炎，是指由細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。心臟瓣膜為最常受累部位，通常患者有先天性心臟病或瓣膜的基礎(chǔ)疾病。感染性心內(nèi)膜炎一旦發(fā)生，對心臟的破壞巨大，同時細菌會在心臟內(nèi)聚集成團，隨心臟的跳動而擺動，隨時脫離導致患者腦梗，致死致殘。所以一旦確診心臟內(nèi)有細菌團塊，需早期手術(shù)。7.得了感染性心內(nèi)膜炎怎么辦？對于反復發(fā)燒的病人，我們建議反復超聲心動圖檢查心臟是否有細菌團塊，一旦確診感染性心內(nèi)膜炎，需抗生素抗感染，盡早手術(shù)治療。手術(shù)是根治感染心內(nèi)膜的基礎(chǔ)，摘除細菌團塊可以預(yù)防腦梗發(fā)生，糾正瓣膜毀損可以糾正患者心臟功能。手術(shù)后4-6周規(guī)律、足量的抗生素治療可以徹底消滅循環(huán)系統(tǒng)中的細菌，避免了感染性心內(nèi)膜炎的復發(fā)。目前我科積累了大量感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)病例，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，長期隨訪沒有復發(fā)。8.心臟瓣膜手術(shù)應(yīng)該如何選擇人工瓣膜？目前人工瓣膜可分為機械瓣膜和生物瓣膜兩種。生物瓣膜的優(yōu)點是術(shù)后口服華法林藥物半年即可，缺點是使用壽命15-20年。機械瓣膜的優(yōu)點是可以終生使用，缺點是需要終生口服華法林。因此，對于年輕病人（55-60歲以下）建議使用機械瓣膜，對于年長病人（55-60歲以上）或者易出血，有抗凝禁忌的病人建議用生物瓣膜。華法林是瓣膜置換術(shù)后的一種抗凝藥物，可以防止瓣膜血栓形成，但因為每個病人的服用劑量不同，需要定期抽血化驗。華法林服用過量會導致其他器官出血，服用不足會導致瓣膜毀損。9.口服華法林的病人可以做胃鏡嗎？口服華法林的病人在確定心肺功能沒問題的前提下，是可以行胃鏡或拔牙等治療的。但需要在醫(yī)生的指導下，暫停華法林，改為皮下注射低分子肝素，監(jiān)測凝血功能。10.懷孕后發(fā)現(xiàn)得了心臟病怎么辦？許多病人懷孕前未行孕檢，懷孕后才發(fā)現(xiàn)自己得了心臟病，此時的妊娠其實比較危險。一旦發(fā)現(xiàn)懷孕后得了心臟病，需至心臟外科評估心臟功能是否可以繼續(xù)妊娠。有一部分病人評估后可以繼續(xù)妊娠，甚至順利生產(chǎn)；另外一部分不能妊娠的病人需要終止妊娠，行心臟手術(shù)，或行心臟手術(shù)后繼續(xù)妊娠。我科聯(lián)合婦產(chǎn)科已為多位妊娠合并心臟病的危重孕產(chǎn)婦病人行心臟手術(shù)，不僅治愈了孕產(chǎn)婦的心臟病，同時保證其順利生產(chǎn)。盡管如此，我們還是建議懷孕前進行心臟體檢，提前治療心臟疾病，避免孕期危險。11.心臟手術(shù)后可以行核磁共振檢查嗎？心臟手術(shù)后，植入了人工瓣膜、人工血管、主動脈支架等均可以行核磁共振檢查，目前絕大部分的植入物均不受核磁共振的影響。12.我的動脈上長了個瘤怎么辦？這種疾病我們稱之為主動脈瘤，是血液長期沖擊血管壁導致血管擴張，膨大成瘤樣，并不是真的腫瘤。動脈瘤的病人通常合并高血壓等疾病。根據(jù)動脈瘤的不同部位，可以行個體化手術(shù)治療，絕大多數(shù)病人可以行微創(chuàng)主動脈支架植入解決這個問題。

沈 毓，陸清聲（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院） 200433）上海長海醫(yī)院血管外科陸清聲通訊作者：陸清聲，E-mail：luqs@xueguan.net StanfordB型主動脈夾層（aorticdissection,AD）指夾層裂口及假腔只侵及降主動脈的主動脈夾層。胸主動脈腔內(nèi)修復(thoracicendovascularaortic repair,TEVAR)已成為 StanfordB型主動脈夾層的首選治療方法。本文所討論的內(nèi)容為 TEVAR術(shù)中支架移植物（stent-graft）需要覆蓋左側(cè)鎖骨下動脈的這部分StanfordB型主動脈夾層。常見情況有以下幾種：夾層近端裂口距離左側(cè)鎖骨下動脈＜15mm（約占 B型主動脈夾層 24.5%[1]）；夾層近端裂口距離左側(cè)鎖骨下動脈15mm，但夾層假腔逆撕，使健康錨定區(qū)距離左側(cè)鎖骨下動脈＜15mm；夾層近端裂口距離左側(cè)鎖骨下動脈15mm，但弓降交界角度過銳， 近端錨定區(qū)不得不覆蓋左側(cè)鎖骨下動脈。以上情況，約占 B型主動脈夾層總數(shù)的 50%以上。 以往部分學者認為，如果左側(cè)椎動脈不是優(yōu)勢動脈，在不影響后循環(huán)的情況下覆蓋或栓塞左鎖骨下動脈是相對安全的，并不會影響病人生活質(zhì)量[2-3]。然而，越來越多的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，覆蓋左鎖骨下動脈，不僅影響左上肢血供，同時增加截癱的風險，并且喪失左椎動脈代償?shù)臐摿Γ惯h期腦梗的發(fā)生率增加[4-5]。因此，越來越多的學者認為在TEVAR術(shù)中，無論左側(cè)椎動脈是否是優(yōu)勢動脈，都應(yīng)盡量保留左鎖骨下動脈[6-9]。值得慶幸的是，TEVAR術(shù)中保留左鎖骨下動脈的方法也越來越多，本文將簡要介紹。1.復合手術(shù)（也稱為雜交手術(shù)） 即外科開放手術(shù)和微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)相結(jié)合。通常行左頸總-左鎖骨下動脈人工血管旁路術(shù)， 吻合位于左椎動脈起始端以遠的左鎖骨下動脈，然后行腔內(nèi)隔絕術(shù)封閉左鎖骨下動脈起始 部。腔內(nèi)手術(shù)時，為治療或預(yù)防來自于左鎖骨下動脈的Ⅱ型內(nèi)漏，可用彈簧圈栓塞左鎖骨下動脈近端[10- 11]。這一復合手術(shù)的方式，可以保留左椎動脈及左鎖骨下動脈的血供，且左椎動脈以遠的鎖骨下動脈解剖方便，較吻合于左椎動脈近端的左鎖骨下動脈手術(shù)時間明顯縮短。此外，亦有學者行腋-腋旁路術(shù)來保留左鎖骨下動脈，雖然手術(shù)更容易，但影響外觀、感染風險更高，同時需考慮長段人工血管通常率等問題使這種方法應(yīng)用較少。與全腔內(nèi)修復術(shù)相比， 復合手術(shù)耗時長、創(chuàng)傷大，同時改變弓部解剖學形態(tài)，存在移植物及切口感染、夾層逆撕、吻合口漏、假性動脈瘤形成及分支血管狹窄閉塞等風險[12- 13] ，遠期療效有待進一步考證。2.體外開槽和開窗技術(shù)根據(jù)錨定位置和左鎖骨下動脈的開口位置與大小，通過術(shù)前對覆膜支架進行改造，在其近端進行開槽或開窗，然后回收入輸送系統(tǒng)，到達預(yù)定位置后釋放移植物，使開槽或開窗部位對準左鎖骨下動脈。為防止開窗而導致的左鎖骨下動脈開口狹窄或避免開窗部位的內(nèi)漏，我們有時在左鎖骨下動脈內(nèi)放置一小的覆膜支架或裸支架。此技術(shù)的關(guān)鍵點在于準確定位， 通過術(shù)前三維測量、術(shù)中標記、反向定位等可以有效解決，如能熟練掌握這些技巧， 使用簡捷方便。 3.原位開窗技術(shù)TEVAR 術(shù)后，經(jīng)左側(cè)鎖骨下動脈，通過激光、硬導絲、穿刺針等工具，將支架移植物穿破，然后球囊擴張移植物破口完成開窗，并置入覆膜小支架入開窗處完成手術(shù)。此方法較體外開窗更為精準，但有損傷主動脈風險，亦有連接部內(nèi)漏問題，且開窗處為隨機性，主體支架網(wǎng)孔限制以及必須放置覆膜小支架，會帶來遠期支架狹窄閉塞的問題。因此， 其遠期效果有待進一步隨訪與考量。4.煙囪技術(shù)指通過左肱動脈在左鎖骨下動脈內(nèi)置入與主動脈覆膜支架并行的支架于主動脈腔內(nèi)，在增加近端錨定區(qū)的同時確保左鎖骨下動脈的血流通暢。由于煙囪支架與主體支架之間存在“ 溝槽”，使得內(nèi)漏的發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計圍手術(shù)期的Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率在15%～40%之間[14- 15]， 此外分支支架受主體支架壓縮會出現(xiàn)反折、閉塞， 增加腦卒中的風險[ 16] 。雖然煙囪技術(shù)使用比較簡單，但一直被認為是一種應(yīng)急與無奈的方法， 隨著更多新方法的成熟和新器具的出現(xiàn)，應(yīng)用會逐步減少。5.封堵器封堵器輔助下治療主動脈夾層是指在覆膜支架的基礎(chǔ)上對近弓上分支血管的裂口植入室間隔封堵器來隔絕夾層裂口的方法。有研究表明這種方法能夠降低支架裸區(qū)造成的逆撕風險[ 17]，但由于封堵器與裂口在大小、形態(tài)上存在明顯的差異， 除了對術(shù)前影像學評估要求較高外，術(shù)中對定位的精確性也有較高要求。此外，文獻中有報道封堵器輔助治療后內(nèi)漏發(fā)生率高達50%[18]，而另一個較大的問題是移位導致的異位栓塞[19]。因此，封堵器治療夾層裂口在臨床上應(yīng)用并不廣泛。6.分支型支架即采用分支一體化的設(shè)計在主動脈主體支架上縫合覆膜分支支架，是針對近端錨定區(qū)不足而設(shè)計的用于主動脈弓分支重建的支架移植物。能夠在有效延長近端錨定長度的前提下，保留弓部分支血管，避免雜交手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，其一體化的設(shè)計有助于術(shù)中精確定位，同時更好的貼附性有效降低內(nèi)漏的發(fā)生率[20] 。此處主要介紹國產(chǎn) Castor 單分支型主動脈覆膜支架。1） 支架設(shè)計 Castor分支型支架采用分支一體化設(shè)計和獨有的雙入路導入定位設(shè)計，有助于術(shù)中精確定位。支架前端無裸段，采用多重覆膜小波段設(shè)計降低對弓上分支血管的干擾， 提升支架密封效果。此外，采用 0～30mm側(cè)支后移長度、150度側(cè)支旋轉(zhuǎn)角度、0～12 mm主體支架錐度， 能夠適應(yīng)各種夾層解剖形態(tài)。同時，分支支架的根部定位環(huán)能夠確保側(cè)支的通暢。輸送系統(tǒng)中硬鞘保護過度扭曲的髂動脈及腹主動脈，軟鞘跨主動脈弓， 退出軟鞘后分支拉入左鎖骨下動脈，精準定位后，采用拉線式釋放支架主體，解鎖后再釋放分支支架。使得釋放過程安全、簡便、精確。2）前期研究結(jié)果 通過前期多中心研究，采用 Castor單分支支架治療主動脈夾層弓部病變共 73例，手術(shù)成功率達 97.3%（71/73）。12個月內(nèi)全因死亡 4例（5.5%），1例有尿毒癥病史，術(shù)后死于癲癇發(fā)作，1例死于心源性疾病，1例死于出血性腦卒中，1例死于肺栓塞。上述死亡原因均考慮與器械無關(guān)。圍手術(shù)期無器械相關(guān)腦梗，內(nèi)漏率與分支閉塞率均低于煙囪技術(shù)。3）術(shù)中常見問題的處理導絲纏繞：輸送系統(tǒng)在推進的過程中需同時經(jīng)左肱動脈牽引出分支導絲，并保持分支側(cè)沿大彎側(cè)上行，因 2根導絲同時上送，可能出現(xiàn)導絲纏繞的情況。此時，應(yīng)在胸主動脈水平通過旋轉(zhuǎn)解除導絲纏繞，一旦輸送系統(tǒng)進入主動脈弓部，則需退至降主動脈后再行調(diào)整。近端內(nèi)漏：Castor分支型覆膜支架通過支架設(shè)計上的創(chuàng)新，降低近端內(nèi)漏的發(fā)生率，但仍有部分病人因支架尺寸、柔順性、錨定區(qū)條件等因素導致移植物近端與管壁貼合不緊密造成近端內(nèi)漏。可通過球囊擴張以及在原有移植物內(nèi)套入短段袖套狀移植物即cuff-in-graft技術(shù)來糾正移植物或錨定區(qū)的構(gòu)型，使支架與管壁緊密貼合，達到消除內(nèi)漏的效果。 分支支架狹窄和閉塞：Castor 支架釋放過程中由于分支支架的存在,術(shù)中不易發(fā)生移位。因此，分支支架的定位尤為重要，否則支架釋放后可能存在壓閉或狹窄。最重要的預(yù)防方法是術(shù)中保證分支支架軸向位置準確。一旦出現(xiàn)分支支架開放不良，應(yīng)通過球囊擴張予以糾正，重度狹窄和閉塞者，則需置入球擴式支架來糾正。綜上所述，主動脈夾層 TEVAR術(shù)中，在錨定安全及隔絕完全的前提下，應(yīng)盡可能用各種方法保持左鎖骨下動脈的通暢。復合手術(shù)、體外及原位開窗、煙囪技術(shù)、封堵器等方法都先后被應(yīng)用，并各有優(yōu)缺點。已獲得 CFDA 批準的國產(chǎn)Castor單分支型支架移植物采用一體式分支支架的結(jié)構(gòu)設(shè)計，不僅解決分支血供問題，降低 I型內(nèi)漏的發(fā)生率，同時增加了近端錨定區(qū)，拓展腔內(nèi)治療的適應(yīng)證，實現(xiàn)完全腔內(nèi)治療累及左鎖骨下動脈的主動脈夾層。其是否能成為 TEVAR術(shù)中累及左鎖骨下動脈的主動脈夾層治療的主流方法，還有待于實踐中的檢驗。[參考文獻] [1]Kotelis D, Geisbsch P, Hinz U, et al. 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【摘要】Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)治療使用的是胸主動脈覆膜支架系統(tǒng)，該系統(tǒng)由覆膜支 架和輸送系統(tǒng)組成，在支架構(gòu)型、輸送系統(tǒng)及釋放方式上有所不同。Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)治 療原理與主動脈瘤有區(qū)別，因此在支架選擇上亦有區(qū)別。在完成術(shù)前影像評估和測量的基礎(chǔ)上，建議 支架近端尺寸的放大率為0~ 5%,長度為160~ 200 mm,支架遠端越過降主動脈彎曲處,以達到順應(yīng)降 主動脈血流、支架遠端尺寸的放大率為0的目的。熟悉支架特性，了解支架可能帶來的副作用，結(jié)合 實際情況,掌握以上原則，可有效減少支架近端逆撕和支架遠端內(nèi)膜破裂的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā) 生率和病死率。上海長海醫(yī)院血管外科陸清聲【關(guān)鍵詞】動脈瘤，夾層；假體和植入物；支架移植物Thoracic stent graft sizing for endovascular repair in Stanford type B aortic dissection Lu Qingsheng. Department of Vascular Surgery, Changhai Hospital, Naval Medical University, Shanghai 200433, ChinaCorresponding author* Lu Qingsheng,Email:luqs@xueguan. net[Abstract] Endovascular treatment for Stanford type B aortic dissection uses thoracic aortic stent-graft system, which consists of covered stent and delivery system. The system is different in the configuration of the stent, the delivery system and the mode of release. The principle of endovascular treatment for Stanford type B aortic dissection is different from aortic aneurysm, so there are differences in stent selection. On the basis of preoperative assessment and measurement, it is suggested that the proximal diameter oversize of the stent is 0 to 5%, at 160 to 200 millimeters in length. The distal end of the stent should pass through the bend of the descending aorta to accommodate the descending aorta blood flow, and the oversize is 0. The postoperative complications and mortality including reverse dissection of proximal part and intima rupture of distal part induced by the stent will be effectively reduced with familiarity with the characteristics o￡ stentgraft, understanding of the possible side effects of stent-graft, combining with the actual conditions and mastering the above principles.[Key words] Aneurysm,dissecting；Prostheses and implants；Stent-graft支架移植物或稱覆膜支架的臨床應(yīng)用，使得 Stanford B型主動脈夾層(以下簡稱B型夾層)的腔內(nèi)治療成為可能。了解支架的特性并合理選擇應(yīng)用，對于成功實施B型夾層腔內(nèi)修復術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)，減少近遠期并發(fā)癥具有關(guān)鍵作用。一、B型夾層TEVAR治療支架的主要特點臨床上,B型夾層腔內(nèi)治療使用的是胸主動脈 覆膜支架系統(tǒng)，該系統(tǒng)由覆膜支架和輸送系統(tǒng)組成。 不同的支架構(gòu)型、輸送系統(tǒng)及釋放方式有所不同。1.支架頭端有無裸支架：大部分胸主動脈覆膜 支架系統(tǒng)的頭端都有一節(jié)裸支架，此設(shè)計的主要目的是使支架與主動脈間的貼附性更強、支撐力更大，尤其針對主動脈弓部與降部交界的彎曲度，避免出 現(xiàn)支架上翹與主動脈壁形成“鳥嘴”現(xiàn)象。2. 頭端貼附性設(shè)計：通過覆膜起始端支架小波段的設(shè)計來增加頭端貼附性，或者通過支架內(nèi)覆膜加支架外覆膜增加頭端貼附性。支架外覆膜直接貼于主動脈壁，增加頭端貼附性。3.直型與錐型構(gòu)型：支架近端的直徑與遠端相同者，稱為直型胸主動脈覆膜支架;為了適應(yīng)遠端錨定區(qū)直徑小于近端錨定區(qū)直徑的情況而設(shè)計的遠端直徑小于近端直徑的支架，稱為錐型胸主動脈覆膜支架。4.有無“加強筋”：有的支架在其縱軸上有一根直行鋼絲連接各“Z”形環(huán)狀支架，其作用是使胸主 動脈覆膜支架不易變形,避免發(fā)生近端及遠端移位。5.頭端后釋放設(shè)計:胸主動脈血流沖擊力大，為避免在釋放過程中因血流沖擊而導致支架移位及翻轉(zhuǎn)，許多支架采取了頭端后釋放設(shè)計，即先釋放主體，最后釋放頭端。6.釋放方式：在釋放方式上，多數(shù)支架采取了外鞘后退，由前向后逐節(jié)釋放的模式，外鞘后退有旋轉(zhuǎn)法、直拉法及拉絲法。7. 輸送系統(tǒng)粗細和柔順性：輸送系統(tǒng)直徑一般在18-26F。需要注意的是，大部分產(chǎn)品描述的是外徑，而部分產(chǎn)品描述的則是內(nèi)徑。外鞘柔順性越好，越容易過主動脈弓，且對主動損傷越小。有些輸送系統(tǒng)設(shè)計的外鞘由硬、軟兩部分組成，硬鞘通過骼動脈和腹主動脈，停留于降主動脈，軟鞘保護支架過主動脈弓，亦達到柔順和保護作用。有的支架外沒有硬鞘，只有一層膜裹住壓縮的支架，需要在自帶的長鞘內(nèi)進行輸送，通過骼動脈和腹主動脈，然后“裸 奔”通過主動脈弓，釋放后包裹的膜留在支架與主動脈壁之間。二、B型夾層TEVAR治療相關(guān)并發(fā)癥與支架的關(guān)系支架放入主動脈內(nèi)，在有效封堵夾層裂口、恢復真腔形態(tài)與血流的同時，也可能帶來相關(guān)并發(fā)癥。1.近端內(nèi)漏：支架如果貼壁不嚴密，就可引起近端內(nèi)漏。支架口徑選擇過小，可導致不嚴密；支架口徑選擇過大，膜發(fā)生褶皺，可導致不嚴密；支架近端上翹與主動脈壁形成“鳥嘴”現(xiàn)象，也可導致不嚴密[1~3]。2.支架近端逆撕：支架近端的支撐點在每一個心動周期都與主動脈壁發(fā)生作用，有向外的徑向支撐力，也有前后位的剪切摩擦力，而主動脈夾層患者動脈壁較正常人脆弱，因此易出現(xiàn)由支架引起的近端逆撕。預(yù)防支架近端逆撕的有效方法包括：減小支架口徑，減弱支架支撐力，增加“冠狀點”以分散著力量，減少主動脈彎曲部位的回直力等[4~7]。3.支架遠端內(nèi)膜破裂：由于遠端直接錨定在游離的主動脈內(nèi)膜片上，因此易發(fā)生支架遠端內(nèi)膜破裂。預(yù)防方法包括：減小及限制支架遠端口徑與遠端真腔匹配，使支架長度足夠，避免因血流沖擊而導致遠端擺動和外翹，減少支架本身的“回直力”，使支架更順應(yīng)主動脈走行[8~9]。4.支架移位：由于主動脈夾層真腔漸細，因此支架的每一節(jié)都需具有支撐功能。主動脈弓部的彎曲 對支架隨血流沖擊后移有阻擋作用。主動脈夾層裂口一般較小，移動空間有限。因此，支架移位較主動脈瘤明顯減少。但是，對于主動脈夾層裂口較大且位于主動脈弓降部大彎側(cè)的病例，要考慮因血流沖擊而造成支架移位的風險[10]。三、 B型夾層TEVAR與腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù) (endovascular abdominal aortic aneurysm repair, EV AR)治療原理的區(qū)別B型夾層TEVAR治療原理最初來源于EVAR 治療，雖然都是腔內(nèi)治療，但其原理亦有區(qū)別。1.支架隔絕原理不同：EVAR要求支架近端和 遠端360。密封，使動脈瘤壁與血流完全隔絕，因此 錨定區(qū)要達到≥15 mm,放大率15%-20%,以利于密封。而B型夾層TEVAR只需要封閉近端裂口，由于真假腔之間存在壓差，因此當膜貼住裂口時會產(chǎn)生吸力，利于密封。2.支架支撐分布不同:EVAR的支架支擇主要 在近端，其次在遠端，而中間動脈瘤部分無支撐，也受到血流沖擊，因此要求支架近端和遠端要有足夠的支撐力，且近端需要倒鉤設(shè)計。B型夾層TEVAR真腔由近端至遠端逐漸變細，支架的每一節(jié)都具備支撐功能，因此，因近端的支撐力不夠而導致移位的風險就相對較小。3.主動脈壁質(zhì)量不同：主動脈瘤近端與遠端多為硬化的主動脈壁，相對牢靠，而主動脈夾層近端錨定區(qū)域的主動脈壁較為脆弱，遠端甚至是擺動的內(nèi)膜。因此,在選擇支架時，更應(yīng)考慮支架對主動脈壁 可能造成的損害。四、 B型夾層TEVAR治療支架種類及尺寸的選擇1.術(shù)前主動脈影像評估與測量：B型夾層術(shù)前 評估應(yīng)采用CT血管造影(CT angiography, CTA )檢 查，層厚≥1 mm[11]進行全主動脈評估。評估內(nèi)容 主要包括真假腔的判斷，夾層裂口的位置、大小及數(shù)量，分支血供來源，導入動脈直徑及路徑，錨定區(qū)主動脈直徑。其中，術(shù)前測量的準確性是支架選擇的關(guān)鍵[12]，測量主動脈直徑時，冠狀面、矢狀面及橫斷 面都是測量的誤區(qū)。筆者采用的方法是通過計算機工作站軟件讀取CTA原始文件，生成三維圖像后， 應(yīng)用專業(yè)軟件中主動脈中心線的走行，將實際錨定區(qū)主動脈按垂直于走行的斷面進行測量，確定此處主動脈真正的直徑。2.支架近端尺寸的選擇：錨定區(qū)主動脈往往是不規(guī)則的圓，測量時注意測量最大徑與最小徑(內(nèi)徑)。當最大徑不超過最小徑5%時，以最大徑為準；當最大徑超過最小徑5%時，以平均內(nèi)徑(軟件 根據(jù)面積自動計算生成)為準。3.支架長度的選擇:首先，支架長度除能覆蓋近 端裂口外，要能覆蓋降主動脈胸段所有裂口[13]；其 次，盡量使支架遠端越過降主動脈彎曲處，達到順應(yīng) 降主動脈血流，垂直向下的程度。如果支架過短，可 以進行拼接與延長。4.支架遠端尺寸的選擇：以遠端預(yù)定錨定區(qū)的 真腔橫斷面的長軸內(nèi)徑，也就是最大徑為標準?？梢赃x擇錐型支架以達到支架遠端口徑要求[14]，也可在遠端預(yù)放正確直徑的裸支架或覆膜支架來限制原 支架遠端過大的內(nèi)徑[15]。.5．支架種類的選擇：首先，要根據(jù)主動脈夾層形態(tài)和所需尺寸來選擇相應(yīng)特點的支架，如頭端構(gòu)型 與貼附性好的適應(yīng)彎曲的弓降交界處錨定，近遠端 尺寸的不同需要錐型或限制性支架，跨主動脈弓需要更柔順的輸送系統(tǒng)等。其次，要根據(jù)術(shù)者對支架 與輸送系統(tǒng)的了解和熟悉程度,再選擇適合的支架。 如果使用之前不充分了解其結(jié)構(gòu)和特性，釋放時亦 會出現(xiàn)災(zāi)難性后果。當然，還要考慮現(xiàn)有可使用支 架以及患者的經(jīng)濟承受能力。參考文獻[1 ] Eggebrecht H, Lonn L, Herold U, et al.Endovascular stent-graft placement for complications of acute type B aortic dissection[ J]. 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