胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部。 胸痛是臨床最常見的癥狀之一，引起胸痛的原因很多，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，不同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持續(xù)時間、疼痛性質(zhì)、疼痛緩解方式不同，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。在臨床實踐中應(yīng)熟悉胸痛的診斷及鑒別診斷，避免誤診及漏診。 胸痛的病因涵蓋多個系統(tǒng)，有多種分類方法，從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類，按照胸痛與心血管系統(tǒng)的關(guān)系分為心源性胸痛和非心源性胸痛。 致命性心源性胸痛 1、急性冠狀動脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強度輕重不一，從無癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙均可出現(xiàn)。原有心絞痛患者疼痛部位和性質(zhì)類似心絞痛，但多無明顯誘因，程度較重且持續(xù)時間長，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。部分患者疼痛位于上腹部被誤認(rèn)為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.1 mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為：相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；cTnI或cTnT峰值超過正常對照值的99百分位可考慮心梗診斷；肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測定（心肌酶升高）3個特征中的2個即可診斷急性心肌梗死。急性心肌梗死一旦確立診斷，應(yīng)按指南規(guī)范及時治療，早期再灌注治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。 2、主動脈夾層 臨床表現(xiàn)為：突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈刀割樣、撕裂樣疼痛是最常見且特征性的癥狀，性質(zhì)劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴展。疼痛持續(xù)時間長，阿片類藥物效果不佳?？砂橛蟹种用}急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)主動脈根部擴張夾層處主動脈壁假腔形成，是否合并主動脈瓣關(guān)閉不全和心臟壓塞。主動脈 CTA可顯示主動脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動脈內(nèi)膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動脈夾層的分型及受累范圍。 致命性非心源性胸痛 急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至?xí)炟?。主要體征為肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導(dǎo)R波過渡區(qū)左移和右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。超聲心動圖為肺動脈高壓、右心擴大和右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)。肺動脈CTA對較大分支肺動脈栓塞診斷價值較大。 2、氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對側(cè)胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。左側(cè)氣胸會出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復(fù)正常。查體有氣胸側(cè)胸廓運動減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無肺紋理可確診。 非致命性胸痛 非致命性心源性胸痛 1、穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點，符合缺血性心絞痛特點，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等也可誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1~3個月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時間保持穩(wěn)定。心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)暫時性ST段移位，常見ST段壓低0.1 mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時出現(xiàn)T波倒置。靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)闊o壓低或直立的所謂“假性正?；?，也支持心肌缺血的診斷。 變異性心絞痛 多在靜息時發(fā)生，無體力勞動或情緒激動等誘因，集中在午夜至上午8點之間。發(fā)病基礎(chǔ)為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經(jīng)典發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無癥狀性，嚴(yán)重持續(xù)痙攣可導(dǎo)致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 3、X綜合征 患者具有心絞痛或類似心絞痛的胸痛，平板運動時出現(xiàn)ST段下移而冠狀動脈造影無異常發(fā)現(xiàn)。目前發(fā)病機制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經(jīng)平衡失調(diào)以及患者痛閾降低有關(guān)。絕經(jīng)前期女性多見，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 4、急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質(zhì)尖銳與呼吸運動相關(guān)，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時間不等。急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。這些改變可于數(shù)小時至數(shù)日后恢復(fù)正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長期存在。 5、病毒性心肌炎 發(fā)病前1~3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟?、猝死。檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝大等體征。心電圖變化可有房早室早、傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長等。心肌酶升高持續(xù)時間較長，心臟核磁有釓延遲增強心肌片狀強化特征性改變。 6、肥厚型梗阻性心肌病 最常見癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導(dǎo)致、異常Q波，多見于I、aVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)。超聲心動圖檢查心室間隔厚度＞15 mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見心臟收縮時二尖瓣前瓣葉向前移位。 應(yīng)激性心肌病 是指由于各種應(yīng)激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴張伴室壁運動障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學(xué)與心電圖呈一過性改變的一組癥候群。有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學(xué)標(biāo)志物的升高，但冠狀動脈造影多數(shù)正常。 8、二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 9、主動脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動脈瓣聽診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動圖主動脈瓣口面積小于1 cm2可以確定診斷。 非致命性非心源性胸痛 1、胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 2、肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時加劇，肺部聽診有支氣管呼吸音及羅音，白細(xì)胞增多，胸片可見片狀致密影，即可確診。 3、肺癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無關(guān)。 4、縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調(diào)和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個小時。食管癌為進行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 7、神經(jīng)疾病胸痛 見于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 8、帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。 9、肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質(zhì)炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動加重，局部可有壓痛點。 10、精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質(zhì)易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診。 建議 急性胸痛的病因十分繁雜，較易引起誤診和漏診。在診斷過程中應(yīng)盡早對疾病進行評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。生命體征不穩(wěn)定的高?；颊?，應(yīng)該首先穩(wěn)定生命體征，再尋找病因，動態(tài)、嚴(yán)密地觀察病情變化，必要時要重復(fù)檢查以及及時請相關(guān)科室會診，通過多學(xué)科合作，為胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，從而提高胸痛的早期診治能力，減少誤診和漏診。

主動脈夾層是最嚴(yán)重、最復(fù)雜、最致命的外周血管疾病。通常情況下A型主動脈夾層主要應(yīng)用開刀手術(shù)處理，而B型主動脈夾層目前主要使用藥物保守治療或覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療。 無論A型還是B型主動脈夾層，無論應(yīng)用了何種治療方式，95%以上的主動脈夾層并未被完全治愈。以覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的B型主動脈夾層為例，支架僅封堵了最近段的主要裂口，而遠(yuǎn)端的夾層（主要是腹部夾層）受當(dāng)前的醫(yī)療水平限制并未處理。簡言之，B型夾層并未被完全療愈。即便是被支架覆蓋的胸主動脈段，術(shù)后發(fā)生胸主動脈繼續(xù)擴張的風(fēng)險仍然在30%左右。因此，術(shù)后影像隨訪顯得尤為重要。 影像隨訪（主要是增強CT）的目的就是觀察夾層的形態(tài)變化，如果夾層呈持續(xù)性擴張狀態(tài)，需要盡早處理。如果夾層呈穩(wěn)定狀態(tài)，則可適當(dāng)拉長隨訪間隔期，但這并不意味著今后不必再行CT檢查，很多并發(fā)癥會突發(fā)于手術(shù)治療后數(shù)年之久。 現(xiàn)在回答，為什么主動脈夾層要做增強CT檢查？為什么不可以做B超？ 主動脈夾層通常會累及胸主動脈，即胸腔里面的主動脈。而B超的劣勢在于超聲波不能穿透胸腔里面的空氣，因此經(jīng)體表的B超不能看到胸主動脈夾層。當(dāng)然，目前也有經(jīng)食管和經(jīng)氣管超聲可以實現(xiàn)對胸主動脈夾層的影像檢查，但是這兩種方法都因各種各樣的原因未能得到很好普及。此外，B超并不能對置入體內(nèi)的金屬支架做到清晰的觀察。這也是B超一般較少用于檢查主動脈夾層的原因。 相比于B超，增強CT具有顯著的優(yōu)勢。增強CT允許臨床醫(yī)生便利地觀察夾層真假腔狀態(tài)，包括管腔直徑、假腔血栓化狀態(tài)等，對于金屬支架的狀態(tài)，如有無支架斷裂、扭曲等，在增強CT的輔助下也是一目了然。因此，增強CT是目前主動脈夾層隨訪中最常用的檢查方法。 值得指出的是，并非所有的夾層患者都適用于增強CT檢查。增強CT必須使用造影劑，而造影劑對肝腎功能，尤其是腎功能有較大影響。尤其是具有基礎(chǔ)腎病的患者，在血清肌酐本就升高的情況下，行增強CT夾層會增加腎功能繼續(xù)損傷的風(fēng)險。因此，腎功能異常的患者，要慎重行增強CT檢查。 如何發(fā)現(xiàn)腎功能異常？答：行血生化檢查，檢測血清肌酐和尿素氮濃度，如在正常范圍內(nèi)，增強CT是相對安全的。 此外，對于單純的腹主動脈夾層，是可以行B超檢查的，但也主要限于篩查。真正遇到問題的時候，例如手術(shù)方案規(guī)劃等，還是需要行增強CT檢查。

主動脈夾層患者術(shù)后需要定期復(fù)查，觀察主動脈術(shù)后的塑形，真假腔的變化，有沒內(nèi)漏逆撕裂等并發(fā)癥，因此非常重要，建議手術(shù)后1個月，3個月，6個月，12個月都返院復(fù)查胸腹主動脈CTA，如果都正常，接下來每年做一次CTA復(fù)查就可。

專家簡介：胡佳，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術(shù)。1、主動脈有什么作用？心臟泵出來的血通過主動脈及其分支，輸送至全身器官。緊接心臟的主動脈稱為升主動脈，進入胸腔叫胸主動脈，穿過膈肌，進入腹部，就叫腹主動脈。主動脈是人體最粗大的血管，其管壁是由內(nèi)膜、中膜和外膜三層結(jié)構(gòu)組成，保障血液在血管內(nèi)順暢的流動。2、什么是主動脈夾層？主動脈夾層是指由各種原因造成的主動脈內(nèi)膜破裂，血流進入主動脈壁內(nèi)，導(dǎo)致主動脈壁分層，剝離的動脈內(nèi)膜將主動脈分隔形成“真假”兩腔。"真腔”是指主動脈原有的正常腔隙，“假腔”是由異常血流從夾層“入口”沖入主動脈壁，進而在主動壁的更遠(yuǎn)端穿出形成“出口”。有的患者沒有出口，形成夾層主動脈瘤。主動脈夾層是非常兇險的疾病，典型癥狀表現(xiàn)為突發(fā)的、胸背部撕裂樣劇痛。夾層一旦破裂，血液就會噴流到血管外，威脅患者生命。3、如何診斷主動脈夾層？臨床上，突然劇烈的胸背部疼痛，且合并高血壓很難控制，心電圖正常，應(yīng)高度懷疑主動脈夾層。立即應(yīng)用藥物穩(wěn)定血壓和心率，然后再去做影像學(xué)檢查，比如CTA，可以快速發(fā)現(xiàn)主動脈夾層破口位置，并為下一步治療提供指導(dǎo)。4、A、B型夾層有什么區(qū)別？夾層累及升主動脈，不論破口位置均為 A型；夾層未累及升主動脈則為 B型，夾層累及主動脈弓部，但未累及升主動脈亦為B型。主動脈夾層死亡率較高，特別是A型夾層，死亡率是以小時計算，必須爭分奪秒救治。B型夾層如果穩(wěn)定的話，死亡率相對低一些。5、主動脈夾層如何治療？A型夾層破口位置在升主動脈，絕大部分要做開胸手術(shù)。在體外循環(huán)支持下，把破損的血管拿掉，換一條新的人工管道。術(shù)中可以放一個腹膜支架，把遠(yuǎn)端的降主動脈張開。B型夾層破口位置在降主動脈，以微創(chuàng)腔內(nèi)治療為主。首先使用一根很細(xì)的導(dǎo)管導(dǎo)絲，從大腿根部的股動脈穿刺進入血管，向心臟方向深入，從主動脈夾層真腔里面通過。再把覆膜支架（人工血管）通過股動脈導(dǎo)上去，準(zhǔn)確釋放，把破口覆蓋掉，近端錨定到正常血管的地方，一直延伸到遠(yuǎn)端，這就是主動脈B型夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。6、主動脈夾層撕裂的很長，支架也要很長嗎？主動脈夾層撕裂，可能會有多個破口，假如有兩個破口，且距離比較遠(yuǎn)，目前的修復(fù)方法是先修復(fù)近端的破口，因為近端破口距心臟近，壓力大，很容易引起夾層破裂。假腔及遠(yuǎn)端的破口暫時不修復(fù)。

作者：葛陽陽 熊江 2011年夏天的一個晚上，家住保定的李先生同幾個朋友喝完酒后，來到環(huán)城路上開車兜風(fēng)。正在酣暢淋漓的時候，李先生忽然感覺胸背部撕心裂肺般的疼痛，朋友見他痛苦萬分，很快把他送進了醫(yī)院。醫(yī)院的大夫為他做了一系列檢查，其中心電圖提示心臟下壁心肌梗死。結(jié)合李先生冠心病、高血壓病史，大夫初步診斷“急性下壁心肌梗死”。經(jīng)過針對性治療后，李先生的疼痛非但沒有緩解，反而開始出現(xiàn)呼吸困難，疼痛范圍擴大到腹部，治療過程中心電圖并沒有心梗特有的動態(tài)演變過程，也沒有心肌酶的明顯升高，顯然，“心肌梗死”這個診斷很可能是錯誤的。此時此刻，急診室觀察室的空氣顯得異常緊張，隨后胰腺炎、膽結(jié)石、胃穿孔等外科急癥都被一一排除，會診的大夫們提出行心臟彩超檢查，很快彩超提示升主動脈增寬并有內(nèi)膜分離。這個來勢洶洶的神秘殺手終于初見端倪，經(jīng)過增強CT的確診，大夫們終于鎖定了元兇――主動脈夾層。 如果把主動脈夾層比喻成來勢洶洶的神秘殺手，那么高血壓就是最主要的幕后操縱者。高血壓是主動脈夾層最主要的發(fā)病因素，有統(tǒng)計學(xué)數(shù)字表明70％-80％主動脈夾層由高血壓引起。主動脈由三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，由內(nèi)到外分別是內(nèi)膜、中膜和外膜。李先生平時就患有高血壓，飲酒會促使血壓更高，內(nèi)膜很容易被撕裂，一旦內(nèi)膜撕裂血液流入內(nèi)膜和外膜之間，輕者形成局部的假腔，重者假腔可累及整條大動脈（如圖）。如果血壓過高或者活動劇烈，引起外膜破裂，假腔內(nèi)的血液會一瀉千里，患者幾乎沒有生還可能。這就如同大兵壓境，防線的破與不破就在一線之間，防住了領(lǐng)土完整，防不住國土淪喪，如果病人得不到及時的救治，24小時內(nèi)死亡率為25％，48小時內(nèi)死亡率為50％，1周內(nèi)死亡率為70％，主動脈夾層真可謂猛如虎！猛虎固然可怕，更可怕的是看不到猛虎，主動脈夾層之所以神秘，是因為它極擅長掩護自己，李先生最初被誤診為“心臟下壁心肌梗死”，而后又被懷疑患有胰腺炎、膽結(jié)石等，可見在疾病的診斷上經(jīng)歷了很曲折的過程。這都是因為主動脈夾層的攻擊手段千變?nèi)f化，比如假腔壓迫支氣管可引起呼吸困難，壓迫分支血管可引起其供血的器官缺血，李先生腹痛的原因就可能是假腔壓迫腸系膜上動脈導(dǎo)致腸缺血。再加上診斷該病的意識和警惕性不高，臨床大夫會更多地考慮肺部或者腹部疾病，主動脈夾層就是這樣蒙混過關(guān)，最終導(dǎo)致無法挽回的結(jié)果。 李先生是幸運的，發(fā)病后6小時，增強CT確診后大夫立即建議轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院治療，上級醫(yī)院大夫根據(jù)李先生的身體狀況，建議行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，所謂腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是指應(yīng)用覆膜支架封堵血管內(nèi)膜破口，從而達到治療的目的。與大刀闊斧的傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，大夫只需在腹股溝處做一小切口，通過在股動脈置入導(dǎo)絲導(dǎo)管，在X線透視下，將覆膜支架釋放到真腔里的破口處，封堵破口，從而防止假腔破裂，假腔內(nèi)殘留的血液會自行凝固，最終形成疤痕，疤痕預(yù)示著李先生痊愈了，也訴說著在這里曾經(jīng)演繹了一場驚心動魄的奪命戰(zhàn)。 李先生得救了，但是有很多這樣的患者沒有被救過來。我們痛定思痛，盡管主動脈夾層勢如猛虎，但它依然是可以預(yù)防的。針對主要幕后操縱者――高血壓，我們要做到積極預(yù)防高血壓，低鹽低脂飲食，少喝酒不抽煙，多做體育運動，不給疾病創(chuàng)造滋生的條件；如果患有高血壓，按時服藥，合理膳食，定期體檢，這些好習(xí)慣都可以把主動脈夾層拒之門外。

主動脈夾層，根據(jù)夾層的部位，臨床上分為兩大類，分別是A型夾層和B型夾層。 A型夾層會累及到心臟相連的一段主動脈，叫升主動脈和主動脈弓，是主動脈夾層里最兇險的，因為主動脈的血壓壓力最高，也是最容易發(fā)生破裂的。對于A型主動脈夾層，唯一能夠治療的辦法，就是外科手術(shù)，把跟心臟相連的這段主動脈換成人工的血管，這樣才能夠降低主動脈發(fā)生破裂的危險。 B型夾層是指主動脈的夾層沒有累及到跟心臟相連的一段血管，只局限在胸部和腹部的主動脈，相對來說壓力會稍微低一些，發(fā)生主動脈破裂的風(fēng)險相對較小。這類病人可以不行開刀手術(shù)，通過介入支架，或者藥物保守治療。

大部分患者以急性發(fā)作的劇烈胸痛起病。疼痛性質(zhì)多為刀割樣、針刺樣或撕裂樣，通常持續(xù)而難以忍受。部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、出汗、四肢皮膚濕冷和灌注不良等類似休克的癥狀，有時也會出現(xiàn)暈厥和意識障礙。

文章轉(zhuǎn)載自：深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院專家簡介：黃智勇，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任，副主任醫(yī)師。在周圍血管疾病診治方面具有豐富經(jīng)驗，可行胸腹主動脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)、人工血管置換術(shù)；動脈瘤及動脈閉塞?。▋?nèi)臟動脈、鎖骨下動脈狹窄、頸動脈狹窄、腎動脈狹窄）的開放手術(shù)及微創(chuàng)介入治療，動脈置管溶栓、取栓治療，靜脈血栓性疾病的外科手術(shù)微創(chuàng)治療，下腔靜脈濾器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微創(chuàng)治療，透析病人自體動靜脈瘺的建立及使用維護。2018年3月29日，羅湖醫(yī)院血管外科黃智勇主任通過微創(chuàng)腔內(nèi)方法成功救治一位日本籍主動脈夾層患者，覆膜支架封堵動脈破口，為患者續(xù)寫生命華章。鏡頭回放 患者是一位54歲的日本商人，既往有高血壓病史。3月28日，患者由日本出發(fā)到深圳出差，當(dāng)晚在歡迎宴會上飲白酒15杯（約半斤），返回酒店休息后于3月29日晨突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，休息后未能緩解，隨即向酒店工作人員求助后由酒店工作人員送至羅湖醫(yī)院急診科就診。兇險突發(fā)“血管炸彈” 患者命懸一線到達醫(yī)院時，患者血壓190/100mmHg，心率105次/分，情況危急，急診科予一邊降壓穩(wěn)定心率，一邊安排了全主動脈CTA檢查，證實為胸、腹主動脈夾層（DeBakeyⅢ型），夾層從降主動起始處一直撕裂到腹主動脈右腎動脈開口下緣處。病情嚴(yán)重，隨時都有夾層破裂大出血可能，就像身上的炸彈已經(jīng)被點燃，一旦破裂，死亡率近乎100%，命懸一線！患者入院時主動脈CTA化險血管外科立即手術(shù) 成功“拆彈”血管外科黃智勇主任接診后，立即安排患者入院，并給予控制血壓、心率，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治療，但患者仍有持續(xù)胸背部疼痛，血壓不易控制。黃智勇主任、凌慶主任及其團隊經(jīng)過討論后，認(rèn)為患者主動脈夾層不穩(wěn)定，隨時有破裂可能，決定立即為患者實施微創(chuàng)介入主動脈夾層覆膜支架植入術(shù)。在患者右大腿根部切開一個4cm小切口，經(jīng)股動脈送入支架、順利釋放，完全封閉夾層第一破口，整個手術(shù)過程順利流暢，用時僅一個半小時。術(shù)后患者胸背部疼痛消失。經(jīng)過血管外科的精心治療后，患者于4月12日出院返回日本?；颊咝g(shù)后康復(fù)與血管外科團隊合照留念并對醫(yī)護人員表示衷心感謝！醫(yī)學(xué)講堂：認(rèn)識主動脈夾層血管外科黃智勇主任介紹：主動脈夾層是一個非常兇險的疾病。動脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，使內(nèi)膜逐步剝離、縱向擴展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。主動脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進行恰當(dāng)和及時的治療，破裂的機會非常大，死亡率也非常高，約50%的患者發(fā)病后48小時死亡，約90%的患者發(fā)病1月內(nèi)死亡。如果主動脈壁完全撕裂，死亡率可能高達80%，其中50%的患者甚至可能來不及送至醫(yī)院。主動夾層的病因是什么？ 簡單的說，主動脈夾層就是因為主動脈內(nèi)膜撕裂，血液沖入，形成了夾層。其病因有很多種，主要有以下幾種類型：1遺傳性疾?。喝缬羞z傳性結(jié)締組織缺陷的馬凡(Marfan)及埃勒斯-當(dāng)洛斯(Enler-Danlos)綜合征等，多見于中青年，常致近端夾層。2高血壓：高血壓可引起血流動力學(xué)障礙及促進動脈粥樣硬化發(fā)展，為主動脈夾層最重要的易患因素。有70%~90%AD患者伴有血壓升高。約半數(shù)近端型和幾乎全部的遠(yuǎn)端型主動脈夾層者有高血壓。3高齡孕婦：妊娠是一個特殊的易發(fā)因素，在40歲前得主動脈夾層的女性中，50%發(fā)生于孕期。典型的是在孕期的后1/3，偶爾也可發(fā)生在產(chǎn)后早期。妊娠后期血容量、心排血量及血壓升高有引起夾層分離的危險。4其他：先天性血管畸形如雙葉主動脈瓣、主動脈縮窄；動脈導(dǎo)管檢查、主動脈內(nèi)球囊泵、冠狀動脈旁路術(shù)及瓣膜置換等醫(yī)源性創(chuàng)傷；而外傷或濫用可卡因、細(xì)胞動脈炎引發(fā)者則屬罕見。主動脈夾層有什么癥狀？1.疼痛絕大多數(shù)急性主動脈夾層的患者以嚴(yán)重的突發(fā)胸背部疼痛為首發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為撕裂樣、針刺樣樣或銳性疼痛，有時甚至?xí)驗閵A層撕裂的程度在主動脈的延伸而感到疼痛的移位。2.高血壓大部分患者可伴有高血壓?；颊咭騽⊥炊市菘嗣玻箲]不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低甚至增高。3.心血管癥狀夾層血腫累及主動脈瓣瓣環(huán)或影響瓣葉的支撐時發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全，可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，急性主動脈瓣反流可引起心力衰竭。脈壓改變，一般見于勁、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源?？捎行陌Σ烈?，胸腔積液。4.臟器和肢體缺血表現(xiàn)夾層累及內(nèi)臟動脈、肢體動脈及脊髓供血時可出現(xiàn)相應(yīng)臟器組織缺血表現(xiàn)，腎臟缺血、下肢缺血或截癱等神經(jīng)癥狀。主動脈夾層的診斷凡在急診室出現(xiàn)急性胸背部疼痛合并典型的高血壓，都應(yīng)考慮到主動脈夾層的可能。在排除急性心肌梗塞的同時，應(yīng)該開始著手主動脈夾層的診斷。主動脈夾層的治療一旦疑及或診為本病，即應(yīng)住院監(jiān)護治療。治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動脈壓。配合鎮(zhèn)靜、止痛藥物可以更有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。對于無手術(shù)禁忌證的不穩(wěn)定患者按手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)盡早采取相應(yīng)的介入或外科手術(shù)治療，必要時采取聯(lián)合治療，及早封閉破口，穩(wěn)定主動脈結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥發(fā)生。對緩慢發(fā)展的及遠(yuǎn)端主動脈夾層，可以繼續(xù)內(nèi)科治療。保持收縮壓于13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～75次/min。