主動(dòng)脈夾層：埋在體內(nèi)的“炸彈” 2013年11月22日 20:32 來(lái)源：羊城晚報(bào) 　　受訪專家/廣東省人民醫(yī)院、廣東省心血管病研究所心外科主任醫(yī)師 范瑞新 　　孕婦是高發(fā)群體，小心妊高癥 　　上周，一名來(lái)自惠州、懷孕8個(gè)多月的年輕孕婦突然出現(xiàn)劇烈胸痛，因警惕性高，她立刻到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做檢查，確診是為“A型主動(dòng)脈夾層”，屬于最兇險(xiǎn)的類型，隨后被迅速轉(zhuǎn)到廣東省人民醫(yī)院。專家們面臨著“兩難”和高風(fēng)險(xiǎn)：先手術(shù)還是先取出小孩呢？要不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行手術(shù)，主動(dòng)脈夾層可能隨時(shí)破裂，到時(shí)母子性命均不保。為此，省醫(yī)心外科、產(chǎn)科、新生兒科等6個(gè)科室的專家參與“生死營(yíng)救”，先剖宮取子，隨即進(jìn)行主動(dòng)脈夾層術(shù)：在體外循環(huán)下將患者全身體溫降到20攝氏度左右，讓心臟停止跳動(dòng)，換掉主動(dòng)脈瓣，左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口移植到人工血管……血管置換好后，再令心臟重新恢復(fù)跳動(dòng)。孕婦與胎兒的性命成功保住，本周三，母子雙雙平安出院。 　　廣東省人民醫(yī)院、廣東省心血管病研究所心外科主任醫(yī)師范瑞新介紹，孕婦是主動(dòng)脈夾層的高發(fā)群體，40歲前發(fā)病的女性患者中，有相當(dāng)一部分為妊娠婦女。原因可能是女性孕期由于代謝需要心輸出量增高，心率增快，易合并高血壓；女性孕期血容量增加會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈負(fù)荷增大，從而增加了出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。 　　高血壓，是導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的主因 　　范瑞新主任提醒，眼下天氣開(kāi)始轉(zhuǎn)冷，導(dǎo)致人的血管收縮，血壓升高，容易誘發(fā)主動(dòng)脈夾層破裂。此外，情緒波動(dòng)、勞累等都是主動(dòng)脈夾層破裂的誘因，因此，高危人群一定要控制好血壓，加強(qiáng)防范。 　　據(jù)范瑞新介紹，此病病因復(fù)雜，包括高血壓、動(dòng)脈硬化、外傷、炎癥等，其中，以高血壓最為重要，80％～90的主動(dòng)脈夾層和高血壓相關(guān)，且發(fā)病時(shí)一般已有10～15年的高血壓病史。國(guó)外的主動(dòng)脈夾層病人一般是五六十歲發(fā)病，但我國(guó)的主動(dòng)脈夾層患者有年輕化趨勢(shì)，普遍比歐美患者年輕10-15歲，臨床上，不乏三四十歲的病人，這主要是因?yàn)槲覈?guó)患高血壓的青壯年較多，但他們自己又不知道，沒(méi)有用藥。由于高血壓使主動(dòng)脈長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，久而久之，會(huì)促使主動(dòng)脈退行性改變，血管彈力纖維減少、斷裂、內(nèi)膜破裂，血液從破入口進(jìn)入，積聚而形成血腫。 　　兇險(xiǎn)！一旦破裂可幾分鐘內(nèi)奪命 　　據(jù)范瑞新介紹，主動(dòng)脈夾層破裂的主要癥狀是突發(fā)劇烈胸痛或腰背部疼痛，同時(shí)伴有血壓升高，疼痛的性質(zhì)為撕裂樣或刀割樣，有的患者還可出現(xiàn)腹部疼痛等。如果夾層累及頭臂干血管，患者則會(huì)頭暈、神志模糊甚至昏迷。患者常常出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、呼吸急促的癥狀。主動(dòng)脈夾層一旦破裂，患者可在幾分鐘內(nèi)死亡。 　　在廣東省人民醫(yī)院，就出現(xiàn)過(guò)患者轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)后馬上進(jìn)入檢查室、手術(shù)室，在準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)前，因主動(dòng)脈夾層突然破裂而死亡。有調(diào)查表明，確診為A型主動(dòng)脈夾層后，如果不采取措施控制的話，一天內(nèi)的死亡率高達(dá)20%-30%，兩天內(nèi)死亡率達(dá)50%。因此，只有盡快手術(shù)才能保命。今年以來(lái)，省醫(yī)已為100多例“A型主動(dòng)脈夾層”患者成功進(jìn)行手術(shù)。 　　近日氣溫驟降，讓廣東人初嘗“冬”的滋味。冷空氣也在考驗(yàn)我們的心血管，連日來(lái)各醫(yī)院接收的因?yàn)橥话l(fā)胸痛而就診的病人明顯增多。心外科專家提醒，突發(fā)劇烈的胸痛或腰背部疼痛，并伴有血壓升高，不僅要考慮急性心梗，也要留意“夾層動(dòng)脈瘤”，這種埋在腹中“炸彈”一旦引爆，約有50%的患者在發(fā)病的急性期即因血管破裂死于失血性休克。 　　醫(yī)學(xué)詞典 　　主動(dòng)脈夾層 　　主動(dòng)脈是人體內(nèi)最粗的一根動(dòng)脈，它從心臟發(fā)出后，在胸部稱為胸主動(dòng)脈，到達(dá)腹部后則稱為腹主動(dòng)脈。“主動(dòng)脈夾層”也稱“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”，是最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。主動(dòng)脈血管主要由3層組成，正常血管是3層結(jié)構(gòu)緊密貼合。而主動(dòng)脈夾層是指由于血管內(nèi)膜局部撕裂，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔，血液通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中形成夾層血腫。一旦主動(dòng)脈夾層破裂，患者可在幾分鐘內(nèi)死亡。 　　預(yù)防：控制好血壓是關(guān)鍵 　　目前尚無(wú)治療主動(dòng)脈夾層的有效藥物，手術(shù)是治療夾層動(dòng)脈瘤破裂的唯一有效方法，而此手術(shù)又是一個(gè)大手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)高。因此，專家認(rèn)為，做好預(yù)防更重要，在日常生活中防控高血壓，加強(qiáng)早期發(fā)現(xiàn)才是最好的辦法。 　?。?） 勤查血壓。范主任認(rèn)為，有高血壓病史的人，應(yīng)自備血壓儀，經(jīng)常測(cè)測(cè)血壓，了解自己的血壓狀況。遇到血壓異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 　?。?） 胸痛未必就是心臟病發(fā)作，也有可能是主動(dòng)脈夾層破裂。所以，經(jīng)心臟相關(guān)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)做CT檢查一下主動(dòng)脈的情況，以便及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。（記者 陳映平 通訊員 郝黎 靳婷 翁偉秦）

胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛。 『致命性心源性胸痛』 01.急性冠狀動(dòng)脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強(qiáng)度輕重不一，從無(wú)癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙均可出現(xiàn)。 原有心絞痛患者疼痛部位和性質(zhì)類似心絞痛，但多無(wú)明顯誘因，程度較重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。 部分患者疼痛位于上腹部被誤認(rèn)為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI； cTnI或cTnT峰值超過(guò)正常對(duì)照值的99百分位可考慮心梗診斷； 肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。 具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動(dòng)態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測(cè)定（心肌酶升高）3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷急性心肌梗死。 急性心肌梗死一旦確立診斷，應(yīng)按指南規(guī)范及時(shí)治療，早期再灌注治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。 02.主動(dòng)脈夾層 臨床表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕刀割樣、裂樣疼痛是最常見(jiàn)且特征性的癥狀，性質(zhì)劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。 疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴(kuò)展。疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，阿片類藥物效果不佳?？砂橛蟹种?dòng)脈急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。 超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張夾層處主動(dòng)脈壁假腔形成，是否合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心臟壓塞。 主動(dòng)脈 CTA可顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動(dòng)脈夾層的分型及受累范圍。 『致命性非心源性胸痛』 03.急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至?xí)炟省? 主要體征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充、盈肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導(dǎo)R波過(guò)渡區(qū)左移和右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。 超聲心動(dòng)圖為肺動(dòng)脈高壓、右心擴(kuò)大和右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈CTA對(duì)較大分支肺動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值較大。 04.氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。 左側(cè)氣胸會(huì)出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復(fù)正常。 查體有氣胸側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無(wú)肺紋理可確診。 『非致命性心源性胸痛』 05.穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點(diǎn)，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等也可誘發(fā)。 典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1-3個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時(shí)間保持穩(wěn)定。 心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性ST段移位，常見(jiàn)ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。 靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)闊o(wú)壓低或直立的所謂“假性正?；?，也支持心肌缺血的診斷。 06.變異性心絞痛 多在靜息時(shí)發(fā)生，無(wú)體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘因，集中在午夜至上午8點(diǎn)之間。 發(fā)病基礎(chǔ)為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經(jīng)典發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動(dòng)態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無(wú)癥狀性，嚴(yán)重持續(xù)痙攣可導(dǎo)致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 07.X綜合征 患者具有心絞痛或類似心絞痛的胸痛，平板運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)ST段下移而冠狀動(dòng)脈造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經(jīng)平衡失調(diào)以及患者痛閾降低有關(guān)。 絕經(jīng)前期女性多見(jiàn)，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 08.急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質(zhì)尖銳與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達(dá)上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時(shí)間不等。 急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。 這些改變可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長(zhǎng)期存在。 09.病毒性心肌炎 發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟省⑩馈? 檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕羅音、肝大等體征。 心電圖變化可有房早室早、傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長(zhǎng)等。心肌酶升高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心臟核磁有釓延遲增強(qiáng)心肌片狀強(qiáng)化特征性改變。 10.肥厚性梗阻性心肌病 最常見(jiàn)癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。 心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽(tīng)到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。 心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導(dǎo)致、異常Q波，多見(jiàn)于I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)。 超聲心動(dòng)圖檢查心室間隔厚度＞15mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見(jiàn)心臟收縮時(shí)二尖瓣前瓣葉向前移位。 11.應(yīng)激性心肌病 是指由于各種應(yīng)激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學(xué)與心電圖呈一過(guò)性改變的一組癥候群。 臨床表現(xiàn)有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學(xué)標(biāo)志物的升高，但冠狀動(dòng)脈造影多數(shù)正常。 12.二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 13.主動(dòng)脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣口面積小于1cm2可以確定診斷。 『非致命性非心源性胸痛』 14.胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽(tīng)到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 15①肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時(shí)加劇，肺部聽(tīng)診有支氣管呼吸音及羅音，自細(xì)胞增多，胸片可見(jiàn)片狀致密影，即可確診。 16.肺 癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時(shí)亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時(shí)疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無(wú)關(guān)。 17.縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 18.消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調(diào)和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。食管癌為進(jìn)行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽(yáng)性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 19.神經(jīng)疾病胸痛 見(jiàn)于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 20.帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過(guò)中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺(jué)減退可提示本病。 21.肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質(zhì)炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點(diǎn)是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動(dòng)加重，局部可有壓痛點(diǎn)。 22.精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質(zhì)易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診。

主動(dòng)脈顧名思義就是人體最主要的一根動(dòng)脈血管，它好比是一條河流的主干，所有分支都從這條主干分出，主動(dòng)脈在人體的形態(tài)好比是一個(gè)拐杖，最先從心臟發(fā)出的是升主動(dòng)脈，彎曲的部分稱作主動(dòng)脈弓，這兩部分相當(dāng)于拐杖的“把手”，而拐杖剩余部分對(duì)應(yīng)著在胸腔內(nèi)的稱為胸主動(dòng)脈，在腹腔內(nèi)的稱為腹主動(dòng)脈。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院心血管外科張銳主動(dòng)脈疾病最長(zhǎng)見(jiàn)的是主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層，這些屬于動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，通俗講就是動(dòng)脈變粗了。少見(jiàn)的還有主動(dòng)脈縮窄和動(dòng)脈炎。如果您被診斷患有主動(dòng)脈疾病，那您第一件事就是要弄清楚自己是主動(dòng)脈瘤還是，主動(dòng)脈夾層，再就是弄清哪一部分的動(dòng)脈出了問(wèn)題。不同部位的動(dòng)脈疾病對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式就不同，術(shù)后注意的事項(xiàng)也略有不同。 主動(dòng)脈術(shù)后都需要注意些什么呢？1. 疼痛，術(shù)后幾天內(nèi)大多數(shù)患者會(huì)感到傷口疼痛或不適，但一般不會(huì)很嚴(yán)重，這多是由于手術(shù)切口或肌肉痙攣引起的，口服或肌肉注射止痛藥緩解癥狀。值得注意的是如果疼痛十分劇烈無(wú)法忍受應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，檢查包括體溫，心率，血壓，血常規(guī)，手術(shù)切口，胸片，心臟彩超，心電圖，必要時(shí)要行主動(dòng)脈增強(qiáng)CT。2. 發(fā)熱，3. 飲食，注意飲食搭配，科學(xué)進(jìn)餐。應(yīng)進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)，易于消化的食物，并添加肉、蛋、魚、奶、蔬菜、水果等。飲食不要過(guò)量，忌煙酒、咖啡及刺激性食物。原則上，多吃一些含高蛋白及維生素豐富的食品，注意控制高血脂、高血糖。如果是需要抗凝的患者，在飲食上可稍微注意富含維生素K的食物，這類食物非常多，原則上只要不是天天吃、頓頓吃，影響不會(huì)太大。4. 精神心理，精神心理的問(wèn)題可能是大腦器質(zhì)性的損傷引起的，也可能是單純精神刺激。主動(dòng)脈弓部手術(shù)多需要深低溫停循環(huán)，通俗講就是手術(shù)中把人體降溫降至25℃左右，而正常人的體溫在36℃左右，術(shù)后約有20%左右的患者會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間較長(zhǎng)的患者出現(xiàn)精神癥狀的比例更高，這需要家庭和醫(yī)生的共同努力，家人需要多與患者溝通，必要時(shí)需要就診精神科，藥物控制。5. 藥物，目前市面上還沒(méi)有真正針對(duì)主動(dòng)脈的藥物，引起主動(dòng)脈擴(kuò)張的很重要的因素之一就是高血壓，因此控制血壓尤為重要，目前降血壓的藥物非常多，術(shù)后應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備一個(gè)血壓計(jì)，高血壓很難控制時(shí)應(yīng)及時(shí)去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科就診，總是會(huì)有適合您的降壓藥。抗凝藥是另一個(gè)需要特別注意的藥物，他的相關(guān)文章可以參照我們的抗凝指南。6. 復(fù)查，一般術(shù)后出院前都會(huì)有一次復(fù)查，如果復(fù)查結(jié)果良好，出院后在3-6月后復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括胸部CTA+腹部CTA，UCG（超聲心動(dòng)圖），胸片，心電圖，如果要在我們醫(yī)院復(fù)查，請(qǐng)?zhí)崆皝?lái)院掛號(hào)開(kāi)具檢查單并進(jìn)行預(yù)約，約好日期后帶患者前往檢查，所有檢查都可以當(dāng)天拿到，之后聯(lián)系您的主治醫(yī)生咨詢復(fù)查結(jié)果。

D-二聚體升高的 9 點(diǎn)解讀，別只想到肺栓塞！中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科曹文蘭寒輕梅瘦腫瘤時(shí)間5月1日D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（不同試劑正常值范圍不同，通常 < 0.5 mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些呢？本文將為你解答～ 一、靜脈血栓栓塞 靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。 2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦： 臨床評(píng)估低度可能患者，如 D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性 PE； 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 PE 疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進(jìn)行 CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）或超聲心動(dòng)圖檢查。 但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時(shí)萌生顧慮，2019 年來(lái)自麥克馬斯特大學(xué)的研究者創(chuàng)造了一個(gè)新方法，使 D-二聚體的診斷特異性大大提高。 該方法利用 C-PTP 將癥狀、心率、制動(dòng)、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評(píng)分，累加判斷 PE 風(fēng)險(xiǎn)。 與既往排除標(biāo)準(zhǔn)不同（低危且D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L），該研究認(rèn)為，低?；颊?D-二聚體 ＜ 1 mg/L、中危患者 D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L 可作為排除 PE 的標(biāo)準(zhǔn)。 此外，對(duì)于 > 50 歲的疑似 PE 患者，推薦增高 D-二聚體診斷閾值（年齡 * 0.01 mg/L），以提高疾病鑒別有效性。 二、主動(dòng)脈夾層 2017 年《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動(dòng)脈夾層（AD）可能性增大。 發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)，當(dāng) D-二聚體達(dá) 0.5 mg/L 時(shí)，其診斷急性主動(dòng)脈夾層（AAD）的敏感性為 100%，特異性為 67%，故可作為 AAD 診斷的排除指標(biāo)。三、心梗 在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到 D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚體可能預(yù)示著更高的 AMI 風(fēng)險(xiǎn)。 但其不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，在 AMI 診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與 AMI 預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。四、溶栓治療 在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效； D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足； D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機(jī)化的血栓。 急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 1～6 小時(shí)，24 小時(shí)降至溶栓前水平；DVT 溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 24 小時(shí)或以后五、彌漫性血管內(nèi)凝血 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。 在 DIC 早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚體可作為 DIC 早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)，正常則除外 DIC。 此外，纖溶標(biāo)記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與 D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達(dá)到 91%、94% 與 95%，故兩者在國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)的 DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)中，作為高價(jià)值指標(biāo)計(jì)分項(xiàng)。 六、惡性腫瘤 腫瘤可引起 D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。 姜烜星等對(duì) 150 例晚期結(jié)直腸癌患者及 150 例健康體檢者進(jìn)行了 D-二聚體檢測(cè)，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者 D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后 D-二聚體較化療前明顯降低，化療無(wú)效者化療后 D-二聚體較化療前明顯升高。 研究結(jié)果于 2019 年發(fā)表在《中國(guó)肛腸病雜志》，顯示化療前后 D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測(cè)晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標(biāo)。 推測(cè)腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。 如急性早幼粒白血病，腫瘤細(xì)胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進(jìn)纖溶，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。 七、腎功能不全 腎功能異?；颊叨喟橛?D-二聚體水平的升高，且隨 eGFR 的下降，升高明顯： 估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚體升高； eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚體異常； eGFR < 15 mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長(zhǎng)，水平升高顯著。八、肝病 D-二聚體的濃度可作為一個(gè)判斷肝臟受損程度的標(biāo)志： 肝功不全時(shí)，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動(dòng)凝血-纖溶的正反饋過(guò)程，D-二聚體繼發(fā)升高； 肝衰時(shí)，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時(shí)纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進(jìn)和 D-二聚體明顯升高； 肝癌時(shí)，通過(guò)分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)和 D-二聚體升高。 九、妊娠 在妊娠期各個(gè)階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴(kuò)張，在妊娠 3 個(gè)月后更為明顯。 此時(shí)很難使用 D-二聚體來(lái)判斷血栓形成，更多強(qiáng)調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。 此外，某些疾病，也會(huì)引起 D-二聚體增高。 妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者 D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。 先兆子癇：先兆子癇患者 D-二聚體可達(dá)正常孕婦的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期變化最為明顯，分娩后 D-二聚體不降反升，至 4～6 周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強(qiáng)，導(dǎo)致微血管血栓與 D-二聚體增高。掌握了 D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到 D-二聚體升高，我們?cè)撊绾畏治觯?目前臨床 D-二聚體檢測(cè)常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動(dòng)脈夾層及 DIC 等的診療。 1. 排除診斷 根據(jù)上文，若 D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及 DIC 等疾病。 2. 結(jié)合臨床及其他檢測(cè)結(jié)果 若 D-二聚體陽(yáng)性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。 1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測(cè)僅適用于急性 VTE 患者，癥狀超過(guò) 10 天，D-二聚體可逐漸回落。 對(duì)于血栓時(shí)間較長(zhǎng)、下肢肌間靜脈血栓、遠(yuǎn)端 PE 患者，D-二聚體可不升高，評(píng)估時(shí)須結(jié)合血栓形成的危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、臨床癥狀以及其他輔助檢查。 2）主動(dòng)脈夾層 對(duì)于 AD 臨床評(píng)估可能性大的患者來(lái)說(shuō)，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對(duì)于疑診 AD 患者，影像學(xué)檢查必不可少。 同樣根據(jù) 2017 共識(shí)，推薦全主動(dòng)脈 CTA 作為首選確診手段，因碘過(guò)敏、嚴(yán)重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動(dòng)脈 CTA 時(shí)，可行 MRI 明確診斷。 3）DIC 根據(jù) 2017 年 DIC 診斷中國(guó)專家共識(shí)，D-二聚體升高不能直接診斷為 DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進(jìn)行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）的動(dòng)態(tài)評(píng)分。 4）妊娠 通常孕晚期 D-二聚體在 5 mg/L 以內(nèi)可被視為無(wú)明顯異常，做好出凝血監(jiān)測(cè)即可； 如果 D-二聚體大于 5 mg/L，且確定無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容） 3. 不能解釋的 D-二聚體升高 對(duì)于對(duì)于不能解釋的 D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。

近日收住一61歲A型主動(dòng)脈夾層患者，長(zhǎng)期吸煙，但是術(shù)后未出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，而且總住院費(fèi)用僅10幾萬(wàn)，術(shù)后10天，復(fù)查良好出院。這么大的復(fù)雜手術(shù)為什么住院時(shí)間這么短，花費(fèi)這么低？ 因?yàn)椋覀兙?xì)操作，精準(zhǔn)手術(shù)，采用最佳手術(shù)方案、最適合病人的術(shù)前術(shù)中和術(shù)后處理，規(guī)范治療，合理應(yīng)用藥物。所以，又快、又好、又?。∵@就是我追求的目標(biāo)。

主動(dòng)脈夾層是兇險(xiǎn)的疾病青島市市立醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心賈楠青島市市立醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心賈楠胸主動(dòng)脈夾層多見(jiàn)，是胸主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂動(dòng)脈腔內(nèi)的高壓血流沖入動(dòng)脈壁造成的剝離性血腫，可引起致死性的動(dòng)脈破裂或頭顱、脊髓、腎臟等器官嚴(yán)重缺血等并發(fā)癥，發(fā)病急預(yù)后極差。治療分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療1.非手術(shù)治療鎮(zhèn)痛治療；控制血壓和降低心率；嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者應(yīng)立刻插管通氣。2.手術(shù)治療A型主動(dòng)脈夾層為防止急性A型夾層破裂或惡化，應(yīng)盡早手術(shù)治療，慢性期患者經(jīng)觀察病情變化，也需手術(shù)。B型主動(dòng)脈夾層血管腔內(nèi)技術(shù)及支架材料不斷發(fā)展，B型主動(dòng)脈夾層更多的使用覆膜支架隔絕，其優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，死亡率低，尤其適用于高齡及全身情況差無(wú)法耐受傳統(tǒng)手術(shù)者，已成為復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，也適用于部分累及主動(dòng)脈弓或內(nèi)臟動(dòng)脈的夾層病例，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)典微創(chuàng)介入手術(shù)過(guò)程：采用微創(chuàng)介入技術(shù)，穿刺患者大腿的動(dòng)脈血管，從幾毫米的穿刺孔中送入覆膜支架到達(dá)主動(dòng)脈病變部位，釋放覆膜支架，成功封閉主動(dòng)脈破口，壓閉主動(dòng)脈夾層，挽救了患者生命。

今早去查房，一個(gè)二周前做主動(dòng)脈夾層的患者，跟我說(shuō)能不能去新疆和西藏旅游一下，這次生病之后他自覺(jué)在鬼門關(guān)走了一趟，“看開(kāi)了，要出去看看”。我先阻止了他，不是不可能，而是時(shí)間還沒(méi)有到首先，我們先聊一下，什么是主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層這種病是我們心血管領(lǐng)域最兇險(xiǎn)的疾病，從某種程度上講比急性心肌梗死還厲害。從籠統(tǒng)上講，主動(dòng)脈瘤分為：真性主動(dòng)脈瘤、假性主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層還包括二種特殊類型：壁內(nèi)血腫和穿透性潰瘍那么什么叫做主動(dòng)脈夾層呢？主動(dòng)脈本身分為三層：內(nèi)膜、肌層、外膜。主動(dòng)脈夾層就是內(nèi)膜出現(xiàn)破口，大量血液從內(nèi)膜破口流入肌層和外膜之間。根據(jù)破口位置不同，及手術(shù)方式不同，又分為A型夾層和B型夾層。A型夾層破口往往位于升主動(dòng)脈，而B型夾層破口在于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口周圍。A型的夾層由于血液那近心端和遠(yuǎn)心端擴(kuò)展，部分血液滲入心包腔內(nèi)，形成血性心包，或者心包填塞，破裂的可能性大大增加，臨床上非常兇險(xiǎn)，隨時(shí)有破裂可能性，因此，急診手術(shù)是最好的辦法。這種圖非常明顯顯示A型主動(dòng)脈夾層病理生理變化。手術(shù)治療是唯一有效的方法，需要將破裂的主動(dòng)脈換掉，但是由于撕裂的主動(dòng)脈范圍非常大，很多病人都是從主動(dòng)脈根部撕裂到降主動(dòng)脈，這么長(zhǎng)的血管醫(yī)生是無(wú)法一次全部置換的，人體也無(wú)法承受如此大的手術(shù)。因此，北京的孫立忠教授發(fā)明了一種手術(shù)方式，也是目前最常采用的sun procedure。包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓置換和降主動(dòng)脈支架植入方式。拯救了很多主動(dòng)脈夾層那么這種手術(shù)做完是不是就可以了呢？因?yàn)樗毫训难苁菑纳鲃?dòng)脈一直到降主動(dòng)脈，我們手術(shù)時(shí)候只是置換了升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，降主動(dòng)脈近端放了人工支架起到保護(hù)作用，而胸主動(dòng)脈下端及腹主動(dòng)脈仍然處于夾層狀態(tài)。這種情況下，血管壁的張力仍然扮演著重要的作用。按照目前醫(yī)生的推薦，至少6個(gè)月復(fù)查一次CT，明確腹主動(dòng)脈擴(kuò)展速度，如果擴(kuò)展速度非常快，仍然需要將這段血管置換。而影響患者腹主動(dòng)脈擴(kuò)展速度的關(guān)鍵影響因素包括血壓的穩(wěn)定控制。的患者。很多主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前都伴有不同程度的高血壓，很多患者的血壓都沒(méi)有得到良好的控制。因此，長(zhǎng)期穩(wěn)定的控制血壓是主動(dòng)脈夾層后期治療的關(guān)鍵。很多患者住院期間都按時(shí)服用降血壓藥物，但是出院后因?yàn)闆](méi)有養(yǎng)成每天服用藥物的習(xí)慣，或者因?yàn)榉磸?fù)至醫(yī)院取藥自覺(jué)非常麻煩，因此，服用藥物都是斷斷續(xù)續(xù)。這樣血壓會(huì)出現(xiàn)劇烈的波動(dòng)，血管壓力的波動(dòng)非常大，血管無(wú)法接受這種波動(dòng)如此大的血壓。就像一個(gè)杯子，你可以倒?jié)M一點(diǎn)水，但是不能搖晃，如果你搖晃杯子，即使杯子里一點(diǎn)水都會(huì)被晃出來(lái)。因此，術(shù)后血壓的控制非常重要。任何影響血壓的因素都要注意，包括情緒波動(dòng)，大喜大悲都是不應(yīng)該的。時(shí)刻保持與自己主管醫(yī)生聯(lián)系，有問(wèn)題保持聯(lián)系，非常重要，保持一個(gè)良性互動(dòng)。

昨日收住一41歲男性病人，高血壓控制欠佳，突發(fā)胸痛5小時(shí)收住我們科，當(dāng)日緊急各種術(shù)前準(zhǔn)備，下午2點(diǎn)多手術(shù)，經(jīng)過(guò)短短的5個(gè)多小時(shí)手術(shù)，我們?yōu)榛颊咄瓿闪酥鲃?dòng)脈瓣成形、升主動(dòng)脈置換、主動(dòng)脈弓置換、降主動(dòng)脈象鼻支架植入 晚上8點(diǎn)多回到心外監(jiān)護(hù)室，今天早晨8點(diǎn)拔除氣管插管，現(xiàn)在病人情況非常好，預(yù)計(jì)10天左右即可出院。 A型主動(dòng)脈夾層是心外科最兇險(xiǎn)的疾病，發(fā)病48小時(shí)之內(nèi)死亡率高達(dá)50%以上，及時(shí)手術(shù)就為患者爭(zhēng)取到了存活的機(jī)會(huì)。但是由于手術(shù)復(fù)雜，需要體外循環(huán)、深低溫停循環(huán)等技術(shù)，所以多手術(shù)要求特別高，既要盡量縮短手術(shù)時(shí)間，又要精確保證手術(shù)質(zhì)量，這樣才能降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，才能顯著降低死亡率，顯著縮短住院時(shí)間，顯著降低住院費(fèi)用。這才是主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療追求的目標(biāo)，這才是目前國(guó)內(nèi)的先進(jìn)水平！目前這些我的團(tuán)隊(duì)都能做到了。讓病人最大程度的獲益――我始終追求的目標(biāo)！