心臟外科醫(yī)生關(guān)于心臟手術(shù)通俗易懂的解釋301醫(yī)院心外科 任崇雷在臨床工作中，尤其是目前的醫(yī)療環(huán)境下，良好的醫(yī)患溝通可以大大提高工作效率，充分取得患者和家屬的信任，避免許多不必要的問題和糾紛。臨床工作中心臟手術(shù)風險大，請看心臟外科醫(yī)生是怎么與病人和家屬用通俗易懂的方式進行解釋溝通的！心臟搭橋就像挖渠澆地，這個地方堵了不通了，繞過這個堵的地方再重修一條水渠澆地；而放支架就像在礦井里打巷道一樣，哪個地方不通或者堵了，需要用支架給撐開。安裝支架適合局限性的病變，而搭橋手術(shù)適合彌漫性較長的病變。瓣膜就是心臟的閥門，瓣膜置換手術(shù)就是舊門卸掉，換個新的。而瓣膜修復(fù)就是直接修理一下還繼續(xù)用。由于目前所有的人工瓣膜都不是最完美的，都比不上自身瓣膜，所以瓣膜能修盡量修，自己的才是最好的。只有經(jīng)驗技術(shù)最好的醫(yī)生才能做瓣膜修復(fù)。先心病修補或者矯治手術(shù)就是把生下來沒長好的地方給修好，有缺損的給補好，異常連接的地方給閉合，不正常的道路給糾正。解剖根治就是做到和正常心臟結(jié)構(gòu)類似，功能根治就是不要求完全和正常心臟一樣，只要達到和正常心臟的功能類似就行。主動脈夾層就像高壓水管破了一樣，一旦破了就是災(zāi)難性。所幸主動脈血管有好幾層，一般先是最內(nèi)層的內(nèi)膜破裂，需要盡快急診手術(shù)做血管置換或者安放支架。一旦外膜破了，一般沒有搶救的機會。慢性縮窄性心包炎就像人的心臟穿上了一套厚厚的盔甲，是人體自身的一種保護反應(yīng)，但限制心臟的活動，使心臟無法自由活動。心包剝脫手術(shù)就是把這層增厚盔甲給去掉。當然心包剝脫也有風險，就像剝熟雞蛋皮一樣，也有可能剝破。心臟的正常跳動就像一個部隊從司令部到師、團、營、連、排、班，再到每個戰(zhàn)士協(xié)調(diào)一致統(tǒng)一行動才能正常工作。正常竇性心律就是大家都接受竇房結(jié)這個司令部的指揮統(tǒng)一行動。病竇綜合癥及房室傳導(dǎo)阻滯就是竇房結(jié)這個司令部工作不力或者中間傳達命令的線路不暢，這種情況就需要安裝起搏器來做一個備份來保證心臟的統(tǒng)一行動和正常工作。心臟病為什么要做心電圖、心臟彩超及冠脈造影多種檢查？心臟就好比是間屋子，彩超是看屋子有多大，墻結(jié)不結(jié)實，門關(guān)不關(guān)得嚴；心電圖是看電路通不通，有沒有短路或漏電；而造影是看水管子堵沒堵，這管子都是鐵皮包著，里面銹成什么樣誰也不知道，心電圖和心臟彩超根本看不見，只能做造影。三個檢查是不能互相替代的。危重病人及大手術(shù)風險就好像在風雨交加的夜晚你要開車上山，出事的幾率和風險要比在風和日麗的城市道路上要大很多，為降低風險保證成功率，一般會請經(jīng)驗豐富的司機。這也是危重復(fù)雜手術(shù)要到大醫(yī)院找知名專家的目的。醫(yī)生給病人做手術(shù)就像背著人過河，河底的情況千變?nèi)f化，遇到激流險灘就可能落水，但醫(yī)生和病人是一體的，病人落水了醫(yī)生也不好，所以哪個醫(yī)生也不愿意手術(shù)故意做不好。

很多病人家屬在簽手術(shù)知情同意書時，念叨，我反正不懂，就簽了吧。誠然，有些家屬確實有不懂的地方，但有些則是在排解自己的緊張情緒。手術(shù)，尤其是心臟手術(shù)，是重大決策，沒有一個人會在真的不懂的情況下隨意簽字。但確實有一些關(guān)于手術(shù)的決策是輕率的，或者知情不全面的。我在此幫你梳理一下，以做出理性的決策。手術(shù)與否是需要權(quán)衡的手術(shù)有風險肯定已被告知，手術(shù)的好處有時反而不夠清晰。手術(shù)與否的決策，取決于好處和風險的大小，如果好處比較大，風險比較小，則進行手術(shù)，風險比較大，好處比較小，那么就不應(yīng)該手術(shù)。但現(xiàn)實的困境時，手術(shù)的好處和風險又沒法精準量化，獲得的信息常常是含糊的，你其實也只是在循著醫(yī)生的建議。那么，你可以梳理一下，這個建議是哪里來的，是否可靠，你應(yīng)該明確是哪位醫(yī)生說了什么建議。分析醫(yī)生的情況，他職業(yè)能力如何？有些人會把自己的揣測、網(wǎng)絡(luò)資料的斷章取義當做需要手術(shù)依據(jù)。到底是什么具體的建議，替代方案如何？對于風險，其實反而相對可控，任何醫(yī)院都是需要控制死亡率、并發(fā)癥率的，雖然某個個體的風險不能量化，但某個醫(yī)療組的總體不良事件發(fā)生率則是相對穩(wěn)定的。如果死亡率在行內(nèi)過高，則科室、醫(yī)院、院外自然會要求控制。低風險、高獲益的手術(shù)畢然是會受到鼓勵的，高風險、低獲益的手術(shù)醫(yī)生自然也會避免，最容易模糊的是，低風險、低獲益的手術(shù)和高風險、高獲益的手術(shù)。比如A型主動脈夾層，屬于高風險、高獲益的手術(shù)，這種病人，不手術(shù)，絕大多數(shù)會死亡，但手術(shù)風險也不低，并發(fā)癥很多、花費也大，很多醫(yī)院就不開展，開展的醫(yī)院也可能也會選擇救治希望更大的病人。小型的房間隔缺損，手術(shù)的好處也不大，但風險也低，倒反而會更多去做。從醫(yī)生的角度來分析，任何醫(yī)生都希望自己的病人平穩(wěn)度過醫(yī)療過程，因為任何死亡、并發(fā)癥都是糾紛隱患，任何糾紛都耗費心力，所以高風險的手術(shù)都是要慎重的，不管是高獲益還是低獲益，反之，低風險的手術(shù)，即使是低獲益，也是容易去做的。手術(shù)指征與手術(shù)時機醫(yī)生進行手術(shù)肯定是要有依據(jù)的，即因為具體的病情，制定相應(yīng)的手術(shù)治療方案，這就是手術(shù)指征。醫(yī)生常說的行話，叫有手術(shù)指征。病情需要手術(shù)治療的程度是有高低的，這就叫手術(shù)指征強或弱。比如室間隔缺損，只是稍微有點大小，理論上都是有手術(shù)指征的，因為手術(shù)可以把這個洞封閉起來，但顯然越大的洞，對心臟的影響越大，一個小朋友甲，因為心臟有個大洞，已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭了，這時就是有強手術(shù)指征，手術(shù)真的是救命，但另一個小朋友乙，沒有任何不是，心臟也無擴大等改變，室間隔缺損很小，那么就只有弱的手術(shù)指征。這兩個病人，進行手術(shù)都是合理的，因為有手術(shù)指征，但強弱差別截然。手術(shù)指征的強弱，對于醫(yī)療決策是很重要的，通常的情況是乙小朋友的父母可能在還沒搞清楚，因為只是對于心臟病的錯誤恐慌就要求手術(shù)了。什么時候手術(shù)，醫(yī)生的行話是，急診手術(shù)、擇期手術(shù)及限期手術(shù)。不急的病情，就不要因為恐慌，而在慌亂之下決策。病感、病情、決策大多數(shù)人總是在自己覺察身體有問題，覺得自己生病了才去就診，這就是病感，但也有人通過檢查發(fā)現(xiàn)有嚴重問題，但自己倒沒有任何不適，但在獲知以后也會產(chǎn)生自己患病的感覺，以上兩種情況都是正常的，但也有人，并無任何明確的病情卻產(chǎn)生嚴重患病的感覺，即病感擴大了。病感的大小如果與病情相當，那么是合理的，如果嚴重超出病情的相應(yīng)程度，偏大或偏小，都會造成醫(yī)療決策的錯誤。比如前面乙小朋友的情況，父母的病感就過強了。病感是會在診療過程中變化的，有些醫(yī)生會合理的調(diào)整病人和家屬的病感以達到與病情相符的程度，而也有一些醫(yī)生，會故意讓病人和家屬產(chǎn)生錯誤的病感，這點在低風險、低獲益手術(shù)病例中會更為常見。第二診療意見在做重大醫(yī)療決策前，再聽聽別的醫(yī)生的建議，在歐美是很常見的，國內(nèi)還不普遍。一來大眾缺乏該意識，二來國內(nèi)的就診實際的限制，好多人樂于去開藥，但對于醫(yī)生的建議倒是毫不尊重，其實診療重的醫(yī)療建議才是最寶貴的。比如心臟需要開刀，可以聽聽其他心臟外科醫(yī)生還有心內(nèi)科醫(yī)生的建議?？偨Y(jié)，任何醫(yī)療建議真的只是建議，患方擁有最后決策權(quán)，簽字的知情同意書，要梳理清楚知情的具體情況，然后再理性決策。

什么是主動脈夾層？主動脈夾層定義為血管壁內(nèi)出血導(dǎo)致血管中層斷裂，血管壁層的分離及隨后形成的互相交通或不交通的真腔及假腔。分型主要考慮夾層擴展的程度，而非撕裂位置。大約80%的“馬凡氏綜合征”患者伴有先天性心血管畸形，表現(xiàn)為大動脈中層彈力纖維發(fā)育不全，主動脈擴張，形成主動脈瘤。主動脈擴張到一定程度以后，將造成主動脈內(nèi)膜破裂形成夾層，主動脈夾層發(fā)病后如不治療前48小時死亡率高達50%，1周內(nèi)死亡率超過70%。主動脈夾層一旦發(fā)病，非常兇險，是導(dǎo)致馬凡綜合征患者猝死的主要原因。主動脈夾層示意圖主動脈夾層分型有兩種，一種為Debakey分型，是根據(jù)夾層破口及累及范圍而定，分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型主動脈夾層。第二種為Stanford分型，主要關(guān)注夾層累及范圍，分為A型與B型兩類，A型夾層范圍累及近端升主動脈或主動脈弓；而B型主動脈夾層，指夾層范圍僅局限于降主動脈或降主動脈及腹主動脈。主動脈夾層有什么表現(xiàn)：絕大多數(shù)以劇烈的胸背部疼痛為首發(fā)表現(xiàn)。主要的臨床表現(xiàn)見下表：主動脈夾層如何確診：根據(jù)患者的心彩超、主動脈CTA或磁共振等結(jié)果即可確診如何治療：無論是什么類型的夾層都需要手術(shù)治療。（1）A型主動脈夾層：為防止急性A型夾層破裂或惡化，應(yīng)盡早手術(shù)，根據(jù)病變不同，采用不同的手術(shù)方式（升主動脈置換、Bentall手術(shù)、Sun式手術(shù)等），另外近年來還有通過雜交手術(shù)方式治療A型主動脈夾層。（2）B型主動脈夾層：早期都是主張通過支架象鼻手術(shù)、胸腹主動置換書等外科手術(shù)來治療，近年來有部分學(xué)者通過使用腔內(nèi)介入手術(shù)來解決，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、死亡率低。馬凡綜合征合并主動脈夾層雖然兇險，但仍然可防可控可治，早期診斷，定期體檢，發(fā)病后盡早到有條件的醫(yī)院治療可大大降低死亡率。我院心臟大血管外科陳海生團隊是國內(nèi)較早開展主動脈夾層開刀人工血管置換、微創(chuàng)介入支架及雜交手術(shù)治療的團隊，經(jīng)驗豐富。

目前，支氣管鏡檢查技術(shù)成熟，沒有絕對禁忌癥，但是，如果有以下情況，需要經(jīng)過有經(jīng)驗的術(shù)者謹慎評估風險與獲益： 1.活動性大咯血； 2.嚴重的高血壓：通常我們要求患者的血壓高壓不超過160mmHg，低壓不超過100mmHg； 3.嚴重的心律失常：如果檢查非常必要，需要心內(nèi)科先進行專科評估； 4.新近有心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛病史； 5.嚴重心肺功能障礙； 6.不能糾正的出血傾向； 7.嚴重的上腔靜脈綜合征； 8.可能存在主動脈瘤、主動脈夾層； 9.嚴重的精神疾??； 10.全身情況極度衰竭； 11.可疑顱內(nèi)高壓。

患者朋友們，你們好！我是徐州市中心醫(yī)院胸外科的陳偉鋼醫(yī)生。在臨床工作中，經(jīng)常會碰到病人問：大夫，我覺得胸痛不舒服，怎么辦？我沒有受過外傷，無緣無故就胸痛，怎么辦？我胸痛了一段時間了，一直沒好，怎么辦？有的患者甚至多次就診，造成很大的心理負擔。下面我就把胸痛的知識簡單歸納一下，給大家做個介紹。 胸痛是臨床上最常見的癥狀之一，但是引起胸痛的原因卻是多種多樣，主要歸納有以下幾種原因： 1、心血管系統(tǒng)疾?。汗谛牟?、心絞痛、主動脈夾層及急性非特異性心包炎等。 2. 肺臟疾病：肺癌、氣胸、肺栓塞以及有些肺部炎癥等。 3. 胸膜胸壁疾?。盒啬ぱ住⒗哕浌茄?、胸壁神經(jīng)性疼痛等。 4.肌肉骨骼疾?。捍蟛糠钟忻鞔_的外傷或扭傷病史。 5. 消化系統(tǒng)疾?。悍盗餍允彻苎?、返流性胃炎、消化道潰瘍、食管痙攣等。 6.精神方面原因：焦慮、抑郁、驚恐 及癔癥等。 要明確是什么原因引起的胸痛，我們還需要進一步的了解胸痛的性質(zhì)、胸痛的位置、胸痛的發(fā)作時間，發(fā)作頻率、胸痛的伴隨癥狀等情況。結(jié)合這些情況，我們還需進一步完善心電圖、胸片、胸部CT以及查血等必要的相關(guān)實驗室檢查，才能更好的確診。 胸痛中最危險的是冠心病、肺栓塞以及張力性氣胸，我們要尤其引起重視，一定要盡早排除。而最最常見的胸痛，往往是胸壁神經(jīng)性疼痛，對這類胸痛，往往是可以自愈的，治療上大部分僅僅需要對癥止疼或局部理療即可。

Q：大夫，什么是主動脈壁內(nèi)血腫？主動脈壁內(nèi)血腫（aortic intramural hematoma，IMH）是主動脈夾層的一種特殊類型或者先兆病變，即“沒有內(nèi)膜破口的主動脈夾層”。主動脈就像汽車輪胎的內(nèi)外胎之間本來是緊密貼合在一起的，由于各種原因?qū)е略谄嚨膬?nèi)外胎之間出現(xiàn)了氣體（血液），但是不管是內(nèi)胎還是外胎都沒有破裂，這就是主動脈壁內(nèi)血腫。它的癥狀一般不典型，可表現(xiàn)為急性胸部疼痛的癥狀，所以當你出現(xiàn)突發(fā)的胸口疼痛并且還不能緩解的時候及時到醫(yī)院就診。主動脈壁內(nèi)血腫示意圖Q：大夫，那它是什么原因造成的呢？一般主動脈壁因為都比較厚，里面有供應(yīng)給它營養(yǎng)的滋養(yǎng)小血管存在，目前認為是主動脈壁內(nèi)的滋養(yǎng)小血管自發(fā)破裂，血液滲到主動脈內(nèi)壁與外壁之間引起的。也有人認為穿透性的動脈粥樣硬化性潰瘍或潰瘍樣病變可能是主動脈壁內(nèi)血腫的形成原因之一。因為臨床上也經(jīng)?？吹酱┩感缘膭用}粥樣硬化性潰瘍患者常常伴有范圍不等的主動脈壁內(nèi)血腫。什么原理呢？就像是本來主動脈有三層衣服裹著，阻擋里面的血液，尤其里面一層還有防水作用?，F(xiàn)在里面的一層破了，水當然從從那個破口滲出來到衣服之間了，這樣就形成血腫了。主動脈壁內(nèi)血腫CT影像Q：那大夫，得了主動脈壁內(nèi)血腫，應(yīng)該怎么治療?。课２晃ｋU??？急性主動脈壁內(nèi)血腫的自然病程還不十分清楚，其預(yù)后評價差異很大。治療方案目前還存在許多爭議。主動脈壁內(nèi)血腫的發(fā)生位置、厚度和最大管徑是進展或者吸收最有益的預(yù)測因素。目前普遍認為，A型主動脈壁內(nèi)血腫與主動脈夾層一樣，有較差的預(yù)后，應(yīng)積極進行手術(shù)治療。而B型血腫可先內(nèi)科保守治療，但應(yīng)積極隨訪CT觀察，如有進展應(yīng)積極手術(shù)治療。目前進行手術(shù)適應(yīng)癥是：（1）受累主動脈直徑≥6cm，（2）主動脈管徑和血腫厚度增大，（3）出現(xiàn)潰瘍樣變，（4）出現(xiàn)主動脈破裂。出現(xiàn)上述情況也應(yīng)積極手術(shù)治療?？偟膩碚f，主動脈壁內(nèi)血腫相對與主動脈夾層預(yù)后較好，沒有像主動脈夾層那么危險，但是出現(xiàn)上訴疾病，應(yīng)積極至能開展心臟大手術(shù)的?？漆t(yī)院就診，進行綜合評估病情以及定期監(jiān)測疾病的進展情況。北京安貞醫(yī)院心臟外科中心是2011年衛(wèi)生部批準的國家臨床重點?？疲l(wèi)生部心外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，擁有一支以孫立忠教授為學(xué)科帶頭人的實力強勁的心外科專業(yè)隊伍，大血管外科，瓣膜外科，冠脈外科，先天性心臟病，各亞專科均由在國內(nèi)外享有很高的聲譽的知名專家擔當。心臟外科中心擁有8個病房，可以完成主動脈夾層治療，全主動脈替換，全胸腹主動脈替換，復(fù)雜二次心臟手術(shù)，瓣膜成形，瓣膜替換，不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)，室壁瘤切除，復(fù)雜先心病矯治等心外手術(shù)。孫立忠首創(chuàng)右腋動脈插管體外循環(huán)選擇性腦灌注技術(shù)和主動脈弓替換加支架象鼻手術(shù)（孫氏手術(shù)）；率先開展經(jīng)典象鼻手術(shù)、保留自身主動脈瓣的根部替換術(shù)、胸腹主動脈替換術(shù)和全主動脈替換術(shù)等新術(shù)式；建立了我國主動脈夾層的細化分型和治療策略，帶領(lǐng)團隊完成主動脈外科手術(shù)和介入治療14000余例，死亡率降到5%以下，其中主動脈夾層的治療躋身世界先進行列。2009年孫立忠教授在北京安貞醫(yī)院建立了北京市大血管疾病診療研究中心，經(jīng)過艱苦卓絕的努力取得了令人矚目的成就，共榮獲國家科學(xué)技術(shù)進步二等獎4項、省部級獎10項，擁有發(fā)明專利及實用新型專利共80余項，本中心的臨床、科研與學(xué)術(shù)水平得到了國際學(xué)術(shù)界的普遍贊賞。危重冠心病、瓣膜病、心律失常和終末期心臟病、復(fù)雜主動脈瘤和急性主動脈夾層的外科治療是北京安貞醫(yī)院心臟外科中心的臨床重點發(fā)展方向。孫立忠心臟大血管團隊

主動脈夾層是一種嚴重威脅人類生命健康的最兇險的心血管疾病之一。未經(jīng)手術(shù)治療的急性StanfordA型主動脈夾層發(fā)病24小時內(nèi)病死率每小時增加1％～2％，2天病死率約50%，發(fā)病1周病死率超過70％。即使是慢性Stanford A型主動脈夾層仍存在主動脈破裂、臟器衰竭等死亡風險。急性StanfordB型主動脈夾層發(fā)病2周內(nèi)的病死率6.4％，藥物治療的5年生存率約為60％。那么，這么兇險的疾病到底是一個什么病呢？弄清楚這個疾病，首先我們來看一個生活常識。大家都知道汽車輪胎用久了、老化了會出現(xiàn)輪胎“鼓包”的現(xiàn)象。正常的輪胎的胎壁不是簡單的一層橡膠塑料，而是由胎冠、胎冠保護層、胎冠帶束層、鋼絲層、胎體簾布層、氣密層等多層結(jié)構(gòu)構(gòu)成。若全層穿孔，則漏氣爆胎；若內(nèi)層破口，則氣體進入壁內(nèi)夾層之間，表現(xiàn)為我們常見的輪胎“鼓包”現(xiàn)象。“鼓包”輪胎的胎壁結(jié)構(gòu)是嚴重受損的，無法承受較高的壓力，最終要爆胎。而我們的主動脈夾層疾病類似汽車的輪胎“鼓包”。其實，大家并不陌生正常人的主動脈（我們?nèi)粘；疱伿巢闹械摹包S喉”就是豬的血管主動脈），它是由主動脈內(nèi)膜、中膜以及外膜構(gòu)成，由于各種原因，主動脈的內(nèi)膜和中膜發(fā)生撕裂，主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。夾層會導(dǎo)致主動脈破裂、組織臟器缺血，如：心肌、腦、腎臟、腸道、脊髓以及四肢等器官缺血，嚴重者最終導(dǎo)致死亡。主動脈夾層的臨床分期標準很多，其中，2014年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南推薦的主動脈分期方法為：發(fā)病時間≤14天為急性期，發(fā)病時間15-90天為亞急性期，發(fā)病時間>90天為慢性期。目前，公認的急性期主動脈為發(fā)病時間在2周以內(nèi)。主動脈夾層的臨床分型標準很多，其中應(yīng)用較多的是Standford分型和國人孫立忠教授的孫氏分型。后者便于臨床評估疾病嚴重程度、學(xué)術(shù)交流、指導(dǎo)臨床治療以及預(yù)測預(yù)后情況等優(yōu)點，較為廣泛采用。主動脈夾層的病因主要有：A.增加主動脈壁張力的各種因素，如高血壓、主動脈縮窄、胸部外傷等；B.導(dǎo)致主動脈壁結(jié)構(gòu)異常的因素，如動脈粥樣硬化、遺傳性結(jié)締組織疾病(如Marfan綜合征、LD綜合征、ED綜合征等)、家族性遺傳性主動脈夾層或主動脈瘤、大動脈炎等；C.吸煙、飲酒等不良生活習慣；D.其他因素，如妊娠、醫(yī)源性等。主動脈夾層的臨床癥狀：疼痛是主動脈夾層患者最為普遍的主訴。此種疼痛常被描述為“撕裂樣”或“刀割樣”持續(xù)性難以忍受的銳痛。若夾層導(dǎo)致主動脈根部擴張和主動脈瓣關(guān)閉不全，輕者無明顯臨床表現(xiàn)，重則有胸痛、胸悶和呼吸困難等癥狀，更甚者可出現(xiàn)心力衰竭甚至心源性休克。若夾層累及頭部血管，患者表現(xiàn)為暈厥或意識障礙。夾層影響脊髓動脈灌注時，可導(dǎo)致下肢截癱。若夾層累及腎動脈，可有血尿、無尿甚至腎功能衰竭。若夾層累及腹腔動脈時可引起胃腸道缺血表現(xiàn)，如腹痛、黑便或血便等。主動脈夾層的治療：基本治療的原則是有效鎮(zhèn)痛、控制心率和血壓，減輕主動脈剪應(yīng)力，降低主動脈破裂的風險。Stanford A型主動脈夾層一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)積極外科手術(shù)治療。Stanford B型主動脈夾層的基本治療方式是藥物治療。手術(shù)治療的方法主要有腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)(TEVAR)、開放性手術(shù)和Hybrid雜交手術(shù)治療等。祝您健康！備注：部分圖片來自網(wǎng)絡(luò)整理參考文獻：1.中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會大血管外科專業(yè)委員會.主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識[J].中華胸心血管外科雜志,2017,33(11):641-654.

主動脈是人體最粗的血管，從心臟發(fā)出，血流量豐沛。這條血管由3層“膜”貼合構(gòu)成，三層膜之間親密無間，天衣無縫，夾層病人的內(nèi)膜局部破損，血流從破口涌入，在動脈壁內(nèi)形成真、假兩腔。假腔里僅剩的兩層甚至一層膜兜住血液，膜被撐得薄如紙，病人只要咳嗽、活動、情緒激動，就可能造成動脈爆裂，快則兩分鐘內(nèi)即可致人死亡。 有高血壓、高血脂和高血糖的病人是主動脈夾層的高發(fā)人群，而高血壓是其主要因素，血壓控制不佳者尤其容易“中招”。主動脈夾層是心血管外科最常見又最兇險的疾病，特別是天氣寒冷時，人體血管易收縮，加劇高血壓癥狀，主動脈夾層更易發(fā)生。 血流無論在主動脈沿途何處破入動脈壁后，都可以沿著主動脈壁朝向心臟或背離心臟一路撕裂下去。根據(jù)撕裂方向不同，形成不同的夾層范圍，這時會出現(xiàn)兩種情況。 情況一 夾層朝著心臟方向撕裂，出現(xiàn)升主動脈夾層，臨床上稱為A型夾層（Stanford A型）。由于升主動脈與心臟相續(xù)相連，一旦累及心臟可引起災(zāi)難性的致命并發(fā)癥：夾層血流破入心包引起心包填塞（心臟具有彈性的雙層外衣中間充滿血液緊緊包裹住心臟，使其無法跳動）；夾層撕裂至冠狀動脈開口導(dǎo)致急性心梗（破壞給心臟供應(yīng)血液的血管，使心肌細胞缺血壞死無法跳動）；夾層累及主動脈根部，使主動脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致急性心功能衰竭（破壞心臟的排血閥門，使排出的血液大量返流導(dǎo)致心臟泵功能衰竭）。升主動脈夾層本身破裂的風險也相當高。以上任何一種情況都可能引起患者失去搶救機會，在短時間內(nèi)死亡，甚至猝死。 情況二 夾層未向升主動脈進攻，而是僅向下累及降主動脈，臨床上稱為B型夾層（Stanford B型）。由于降主動脈沿路有很多分支動脈，分別供應(yīng)腦、脊髓、腹部內(nèi)臟、下肢等器官，夾層撕裂至相應(yīng)動脈開口可能引起該動脈供血障礙，引起相應(yīng)器官缺血，如腦梗、截癱、腸缺血壞死、腎功能衰竭、下肢缺血等。 急性A型主動脈夾層一經(jīng)確診，如無特殊情況一般均需要急診手術(shù)治療。急性B型主動脈夾層如合并有臟器缺血、經(jīng)藥物治療無法緩解的胸痛、無法控制的高血壓，亦需要盡快接受手術(shù)。其余無合并癥且癥狀穩(wěn)定的急性B型主動脈夾層，可采取保守治療。 如何知道主動脈夾了層？ 急驟的胸背部劇烈疼痛，是主動脈夾層最常見的臨床癥狀。患者常形容為刀割樣、撕裂樣的疼痛。不過主動脈夾層急性發(fā)病時的表現(xiàn)可千變?nèi)f化，甚至常常帶有“不懷好意”的各種假象與迷惑，對患者及家屬的應(yīng)變能力以及醫(yī)生的急診診斷處置水平，都是極大的考驗。 一旦懷疑急性主動脈夾層的診斷，確診檢查主要包括主動脈造影、CT增強血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）。在我國現(xiàn)有醫(yī)療條件下，CTA仍是確診主動脈夾層最常用的檢查手段。因其準備步驟簡單、掃描時間短、成像清晰，在急診情況下，是最方便患者及醫(yī)生的選擇。被檢查者大可不必被CTA檢查中碘對比劑的不良反應(yīng)告知所嚇倒，除非對腎功能衰竭及對其過敏者，這種顯影劑是安全的。在一些主動脈疾病經(jīng)驗豐富的中心，開通有急診主動脈疾病綠色通道，患者到達急診到進入手術(shù)室的時間可以縮短到一小時之內(nèi)。 面對急性主動脈夾層該怎么辦？ 急性主動脈夾層的年發(fā)病率不足每10萬人中5人，并非常見病。高血壓患者應(yīng)規(guī)律監(jiān)測血壓，按醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，嚴格控制血壓，這其中也包括妊娠期高血壓的孕婦。高血壓可以引起的麻煩（并發(fā)癥）其實非常多，比如腎功能損害、腦梗、冠心病，主動脈夾層只是其中極少見卻兇險的一種?；加旭R凡氏綜合征或其他伴有血管損害的疾病的育齡女性，在備孕時一定要咨詢產(chǎn)科、血管外科專業(yè)醫(yī)師。 當自己或家人發(fā)生急性胸背痛，不要問鄰居，不要電話咨詢，不要百度，即刻呼叫救護車前往附近醫(yī)院急診就診，接受基本檢查、評估和支持治療。如果急診診斷懷疑主動脈夾層，配合醫(yī)生建議，如就診醫(yī)院有條件診治就地診治，如無條件盡快轉(zhuǎn)診至具有專業(yè)血管外科的醫(yī)院就診。

什么是主動脈夾層？ 主動脈夾層是一種可導(dǎo)致胸部、背部或腹部突發(fā)嚴重疼痛的疾病。它累及主動脈，該動脈是心臟發(fā)出并負責將血液輸送到身體其他部位的主要血管。 主動脈分為不同的部分。從心臟發(fā)出并前往頸部的那部分主動脈叫做“升主動脈”。從該處起，主動脈彎曲(這被稱為“主動脈弓”)并向下前往腹部。前往腹部的這部分主動脈叫“降主動脈”。主動脈夾層可發(fā)生在主動脈的任何位置。 在主動脈夾層中，主動脈的內(nèi)壁受損或撕裂。撕裂往往位于降主動脈的起始部。因此，患者可出現(xiàn)以下情況： ●血液蓄積于血管壁的受損部分–因此，需從主動脈獲得血供的身體器官可能無法得到足夠的血液。這可導(dǎo)致心臟病發(fā)作、腦部損傷、腎臟損傷、腸道問題，或者腿部或手臂血供不足等問題。 ●主動脈壁可能破裂–這可導(dǎo)致大量的內(nèi)出血，因此是一種急癥。 主動脈夾層是一種嚴重疾病。許多發(fā)生升主動脈夾層或嚴重降主動脈夾層的患者即使接受治療，仍無法幸存。 主動脈夾層的癥狀是什么？ 主動脈夾層可導(dǎo)致胸部、背部或腹部突發(fā)嚴重的銳痛和“撕裂樣”疼痛。 患者還可出現(xiàn)其他癥狀，具體取決于主動脈夾層所導(dǎo)致的問題。如果腦部的血供受影響，則患者可能昏倒，或者難以說話或活動部分肢體。如果心臟的血供受影響，患者可能出現(xiàn)突發(fā)的心臟問題。部分患者可出現(xiàn)主動脈瓣的嚴重問題。手臂或腿部如果血供受影響，可能摸起來發(fā)涼或感到疼痛。 有針對主動脈夾層的檢查嗎？ 有。可提示醫(yī)生患者存在主動脈撕裂的檢查包括： ●胸部X線檢查–這不能顯示撕裂，但可顯示主動脈是否比正常寬。 ●超聲心動圖(也稱“echo”)–這項檢查是采用聲波來對心臟和主動脈進行成像。醫(yī)生可通過不同的方法進行超聲心動圖檢查。若采取“經(jīng)胸壁超聲心動圖”，醫(yī)生會將一根粗的超聲探頭置于患者的胸壁，然后四處移動它。若采取“經(jīng)食管超聲心動圖”，醫(yī)生會將一根末端帶超聲探頭的導(dǎo)管置入患者的口腔，然后向下伸入食管。醫(yī)生會把該棍狀物按壓在食管壁上以對心臟和主動脈進行成像。醫(yī)生通常會進行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，以尋找是否有主動脈夾層或觀察心臟可能受累的程度。 ●其他影像學(xué)檢查，如CT血管造影或MR血管造影–影像學(xué)檢查可對身體內(nèi)部成像。這些特定的檢查能顯示血管。這些檢查常能顯示撕裂所在的位置。它們還可幫助醫(yī)生判斷重要器官或手臂和腿部的血供是否受影響。如果主動脈夾層剛發(fā)生，通常進行CT血管造影。隨后可能會進行MR血管造影，以在治療后檢查主動脈。 如何治療主動脈夾層？ 治療取決于患者的癥狀，以及取決于主動脈夾層是位于升主動脈還是降主動脈。 升主動脈夾層需要立即采取主動脈修復(fù)手術(shù)進行治療，因為這種類型的主動脈夾層是一種急癥。如果不進行修復(fù)，它可損傷心臟或?qū)е滤劳觥Ｍ饪漆t(yī)生只有在真正手術(shù)時才能知道有多大范圍的主動脈需要修復(fù)。有時，整個主動脈都需要替換。 主動脈夾層僅累及降主動脈時，可采用不同的方法進行治療，具體取決于其受累程度。如果疾病開始不太嚴重，則將采取以下方法治療： ●強效的疼痛緩解藥物 ●降低血壓或減慢心跳的藥物 ●呼吸管(如果患者有呼吸困難)–呼吸管是一種沿咽部向下并進入肺部的導(dǎo)管，其另一端連接在一臺幫助呼吸的機器上。 如果降主動脈夾層影響了血流進入重要器官或手臂和腿部的路徑，患者通常會接受修復(fù)主動脈的操作或手術(shù)。它有2種主要的實施方式： ●血管內(nèi)支架植入–若通過這種方式修復(fù)主動脈，醫(yī)生會在大腿根部對血管做一切口。然后，醫(yī)生會將一根叫“覆膜支架”的特殊導(dǎo)管插入血管。該導(dǎo)管由人工材料制成。它在被插入前是收攏的。一旦它進入血管，醫(yī)生會將其置于主動脈的受損部分內(nèi)。然后，醫(yī)生會撐開該植入物。該植入物不需要被縫合到某處。血液可以流經(jīng)該植入物。 ●開放手術(shù)–在這項手術(shù)中，醫(yī)生會將胸部切開，并用一個植入物替換受損的主動脈。血液可正常地流經(jīng)該植入物。 存在未經(jīng)修復(fù)的降主動脈夾層的患者還需要接受終生治療。他們需要： ●每日使用1種或多種降血壓藥 ●避免劇烈運動 ●接受定期的隨訪性影像學(xué)檢查，以判斷夾層是否在變大或滲漏–有時，病情加重的患者最終需要接受手術(shù)。 主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

胸痛主要是指胸前區(qū)的疼痛或不適感，患者常主訴悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等，以及一些難以描述的癥狀。 胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的范圍內(nèi)，有時可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢和上腹部。 1、穩(wěn)定型心絞痛：典型的心絞痛位于胸骨后，呈憋悶感、緊縮感、壓榨感和燒灼感等，可放射至頸部、頜面部、肩背部、雙上肢和上腹部，一般持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后3～5分鐘內(nèi)可緩解。 2、ACS（急性冠脈綜合征）:心肌梗死胸痛時間常＞30分鐘，硝酸甘油治療效果不佳，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等癥狀。需注意高齡、糖尿病等患者癥狀可不典型，還有一部分心肌梗死患者以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，尤其多見于下壁心肌梗死。 3、主動脈夾層：患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，疼痛多為撕裂樣或刀割樣等難以忍受的持續(xù)性銳痛，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)。 4、肺栓塞：呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，還可表現(xiàn)為胸痛（多為胸膜炎性胸痛）、咯血、煩躁不安、甚至有瀕死感；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。 5、急性心包炎：一般為穩(wěn)定的、擠壓性的胸骨后疼痛，常常伴有胸膜炎表現(xiàn)?？人浴⑸钗鼩?、仰臥可使疼痛加重，而坐起則使疼痛減輕。?？陕劶靶陌Σ烈簟?6、急性氣胸：起病急，患者突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間短暫，繼而出現(xiàn)胸悶和呼吸困難，伴刺激性咳嗽。張力性氣胸時患者煩躁不安、發(fā)紺、出冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至意識不清、呼吸衰竭。 7、縱隔氣腫：疼痛尖銳、強烈、局限在胸骨后，?？陕劶澳戆l(fā)音。 8、胸膜炎：由炎癥引起，其次常見病因為腫瘤和氣胸。通常為單側(cè)、刀割樣、淺表痛。咳嗽和吸氣可使疼痛加重。 9、食管痛：胸部深處的不適，可以伴有吞咽障礙和食管反流。 10、肋軟骨痛：位于前胸部，常常疼痛特征為尖利性而范圍局限?？蔀槎虝旱暮烷W電樣或持續(xù)性鈍痛。按壓肋軟骨和胸骨柄關(guān)節(jié)可致疼痛。Tietze綜合征時有關(guān)節(jié)紅、腫和觸壓痛。 11、胸壁痛：由于超負荷的鍛煉，肌肉和韌帶的扭傷或由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸骨骨折，伴有局部觸痛。 12、情緒障礙：遷延性的疼痛或一過性樣、短暫，與疲勞、情緒緊張有關(guān)，有明確的焦慮和/或抑郁，并可排除器質(zhì)性病因。