心絞痛發(fā)作時(shí)含服硝酸甘油可以緩解疼痛，這一效應(yīng)也是心絞痛與急性心肌梗死等疾病的重要鑒別點(diǎn)之一。 但反過來想，能被硝酸甘油緩解的胸痛就一定是心絞痛嗎？ 臨床上與心絞痛臨床表現(xiàn)相似的疾病有很多，部分疾病的疼痛也能被硝酸甘油所緩解，如果對(duì)這些疾病缺乏足夠的了解，就容易犯了想當(dāng)然的錯(cuò)誤，造成誤診誤判。除了心絞痛之外，硝酸甘油還能緩解的胸痛有哪些呢？ 食管壓力性疾病 由于食管的解剖位置與心臟相鄰，食管源性胸痛的疼痛部位與心絞痛相似，二者之間的鑒別也是臨床上的常見問題。 硝酸甘油除了擴(kuò)張血管之外還能松弛食管平滑肌，臨床上許多食管壓力異常性疾病，如反流性食管炎、賁門失弛緩癥、胡桃夾食管和彌漫性食管痙攣引起的胸痛，都可以通過舌下含服硝酸甘油松弛食管平滑肌，減輕食管痙攣，達(dá)到緩解疼痛的效果。這樣一來也就增加了鑒別診斷的難度。 鑒別點(diǎn)：但食管壓力性疾病多發(fā)生于飽餐后、平臥位或者腹壓增高時(shí)，常伴有噯氣、吞咽困難、食物反流等消化道癥狀，通過上消化道鋇餐 X 線檢查，消化道內(nèi)鏡、食管測壓、食管動(dòng)力學(xué)檢測等輔助手段可以進(jìn)一步鑒別診斷。 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層患者常出現(xiàn)突發(fā)性劇烈胸痛，可呈刀割樣或持續(xù)性撕裂樣疼痛，嚴(yán)重者常伴有煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表現(xiàn)。 在靜脈使用硝酸甘油后，外周血管壓力下降，部分患者的胸痛癥狀可以有所緩解。臨床上對(duì)高血壓患者出現(xiàn)的劇烈胸痛，或疑診為冠心病而治療無效者, 應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析, 及早行螺旋 CT 、超聲心動(dòng)圖或磁共振顯像等進(jìn)行鑒別診斷。 膽絞痛 不典型心絞痛的疼痛部位可位于上腹部，此時(shí)需與急腹癥相鑒別。 有膽道疾病的患者，還會(huì)通過迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)心前區(qū)疼痛, 類似心絞痛的發(fā)作，即所謂的「膽心綜合征」。 硝酸甘油可以通過解除膽道平滑肌痙攣而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，起效迅速且效果顯著。 鑒別點(diǎn)：但膽絞痛多在飽餐尤其是進(jìn)食大量油膩食物之后發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長，體檢時(shí)有墨菲氏征陽性，結(jié)合心電圖、腹部超聲等檢查，可以跟心絞痛加以鑒別。 肺動(dòng)脈高壓 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，以及二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈栓塞、慢性肺心病、左向右分流的先天性心臟病等所致的肺動(dòng)脈高壓，都可以引起胸痛。胸痛的產(chǎn)生與肺動(dòng)脈壓的高低無關(guān)，也不是由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致，主要是與右心室肥厚使心肌需氧量增加而產(chǎn)生相對(duì)供血不足有關(guān)。 硝酸甘油可以擴(kuò)張外周靜脈，減少回心血量，降低右心負(fù)荷和耗氧，從而改善缺血、緩解疼痛。與心絞痛不同的是，肺動(dòng)脈高壓患者多伴有呼吸困難，可有心悸、咯血及暈厥，查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)胸骨旁抬舉性心尖搏動(dòng)， S2 亢進(jìn)，晚期可有右心衰竭的表現(xiàn)，心電圖可見右心室肥厚的表現(xiàn)。 由此可見，硝酸甘油不僅可以緩解心絞痛，還可以緩解其他疾病引起的疼痛。當(dāng)患者出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀時(shí)，不要輕率地根據(jù)硝酸甘油服用后的反應(yīng)做出心絞痛診斷，應(yīng)結(jié)合病人病史、其他臨床癥狀和必要的輔助檢查謹(jǐn)慎下結(jié)論。

一、 疾病概念 主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)，造成主動(dòng)脈真、假兩腔的病理改變。主動(dòng)脈夾層按照Debakey分型分為3型：I型和II型起源于主動(dòng)脈竇或主動(dòng)脈竇上方的升主動(dòng)脈，由于主動(dòng)脈竇內(nèi)冠狀動(dòng)脈開口和主動(dòng)脈弓的頭臂動(dòng)脈開口，通常不能進(jìn)行介入治療；III型主動(dòng)脈夾層起源于主動(dòng)脈峽部（即左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)），鄰近區(qū)域沒有主要的動(dòng)脈分支，可使用覆膜支架進(jìn)行經(jīng)股動(dòng)脈途徑的動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。急性主動(dòng)脈夾層的患者在入院前死亡的占24%，未處理者在6h內(nèi)死亡的占22.7%。病因常與高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化，遺傳性結(jié)締組織變性、先天性心血管疾病、懷孕、嚴(yán)重外傷等有關(guān)。 二、 治療原則 1. 內(nèi)科治療采取保守治療。 2. 介入治療使用覆膜內(nèi)支架行腔內(nèi)隔絕術(shù)。 3. 外科手術(shù)治療。 三、 護(hù)理措施 （一） 術(shù)前觀察及護(hù)理要點(diǎn) 1. 心理護(hù)理 患者往往存在恐懼心理，應(yīng)向患者及其家屬正確解釋、溝通，以緩解恐懼心理，使患者平穩(wěn)情緒，接受治療。 2. 疼痛的觀察 嚴(yán)密觀察疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，酌情使用哌替啶或嗎啡達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，也有利于控制血壓，減少夾層破裂的危險(xiǎn)。 3. 血壓的觀察與護(hù)理 遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥。接診時(shí)要測量四肢血壓，比較有無差異，為醫(yī)生提供判斷病情的準(zhǔn)確依據(jù)，然后根據(jù)病人的基礎(chǔ)血壓，有效控壓。可維持在90～120/60～90 mmHg之間，使重要臟器得到有效灌，同時(shí)記錄24小時(shí)尿量。降低血壓過程中密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或者消失，是主動(dòng)脈夾層停止擴(kuò)展的臨床指征。 4. 減慢心率 通常病人因疼痛、恐懼和焦慮，心率超過100次/分，心率加快可促使夾層血腫延伸，因此應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，對(duì)癥處理。 5. 生活護(hù)理 ①囑患者嚴(yán)格臥床休息，避免用力過度，如：用力排便、劇烈咳嗽。②協(xié)助患者進(jìn)餐、翻身。③以清淡、易消化、富含維生素、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為宜。指導(dǎo)患者多食新鮮水果、蔬菜及富含膳食纖維的食物，鼓勵(lì)飲水。④保持大便通暢。 6. 緊急處理 若患者出現(xiàn)疼痛加劇，面色蒼白、痛苦面容、血壓下降、脈搏加快等情況，應(yīng)高度懷疑動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)迅速配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，抗休克處理，密切觀察患者生命體征及神志變化。 7. 主動(dòng)脈夾層累及相關(guān)系統(tǒng)的觀察和護(hù)理 升主動(dòng)脈夾層撕裂累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層撕裂累及頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，可引起大腦、上肢供血障礙；主動(dòng)脈夾層撕裂壓迫喉返神經(jīng)時(shí)，可引起聲音嘶??；累及腎動(dòng)脈時(shí)可有血尿、少尿甚至無尿；累及腸系膜動(dòng)脈時(shí)，可引起腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，故應(yīng)密切觀察上述癥狀，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療贏得時(shí)間。 （二） 術(shù)后觀察及護(hù)理要點(diǎn) 1. 體位 取平臥位，麻醉清醒后可改半臥位，左上肢制動(dòng)6小時(shí)，肘窩或腕部穿刺處加壓包扎。術(shù)后絕對(duì)臥床1周。 2. 控制血壓 監(jiān)測患者血壓，定時(shí)檢測動(dòng)脈搏動(dòng)（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）情況，需要用血管擴(kuò)張劑和利尿劑改變血壓時(shí)，要注意用藥后的反應(yīng)。 3. 觀察下肢血運(yùn) 由于股動(dòng)脈切開再縫合，縫合技術(shù)可導(dǎo)致股動(dòng)脈狹窄從而影響下肢血運(yùn)，因此應(yīng)密切觀察下肢血運(yùn)情況，包括皮膚溫度、顏色、感覺、運(yùn)動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 4. 觀察尿量 在保證組織灌注的情況下，使尿量達(dá)30ml/h以上。 5. 神志 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)及右側(cè)肢體肌力；麻醉、手術(shù)等可造成患者煩躁，應(yīng)穩(wěn)定患者情緒，及時(shí)與醫(yī)生溝通，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防墜床、管路滑脫等發(fā)生。 6. 排痰 床上活動(dòng)，鼓勵(lì)深呼吸，按時(shí)霧化吸入促進(jìn)排痰。 7. 飲食 術(shù)后腸功能恢復(fù)后即可從流食逐漸過渡到普食。 （三） 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 1. 腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征 表現(xiàn)為一過性C-反應(yīng)蛋白升高，發(fā)熱，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三系輕度下降。遵醫(yī)囑短期內(nèi)使用腎上腺糖皮質(zhì)激素及消炎鎮(zhèn)痛類藥物對(duì)癥處理。 2. 截癱 原因是隔絕術(shù)中遮蔽了過多的肋間動(dòng)脈，從而截?cái)嗔诵匮渭顾璧难?。術(shù)后患者清醒后即讓患者活動(dòng)下肢，以觀察有無截癱的發(fā)生。 （四） 出院指導(dǎo) 1. 行為指導(dǎo) 避免劇烈活動(dòng)，勞逸結(jié)合，保持樂觀心態(tài)，并戒煙、控酒。 2. 飲食指導(dǎo) 注意飲食搭配，多食蔬菜、水果、雜糧，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇高的食物，保持大便通暢。伴有糖尿病或高血壓的患者，注意低糖、低脂、低鹽飲食。 3. 用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑正確服用降糖、降壓、抗凝藥物。并教會(huì)患者家屬測量血糖、血壓的正確方法。 4. 復(fù)查指導(dǎo) 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT，每年體檢，定期到門診隨訪。夾層內(nèi)血栓機(jī)化的患者可恢復(fù)正常的生活和工作。

醫(yī)生診斷疾病主要通過三個(gè)手段，即問病史、查體、檢查。典型的主動(dòng)脈夾層病人是，中老年、男性、高血壓、撕裂樣胸痛。但以上幾個(gè)特征全無的也不少。查體，很多沒有任何可以發(fā)現(xiàn)的異常。但現(xiàn)在主動(dòng)脈夾層的病例確實(shí)在逐漸增多，這主要原因并不是因?yàn)榘l(fā)生主動(dòng)脈夾層的人越來越多，或者發(fā)生主動(dòng)脈夾層的病人就診的比例越來越高，而是對(duì)于主動(dòng)脈夾層的警惕性越來越高了，就診者經(jīng)濟(jì)狀況好了，醫(yī)保覆蓋廣了，能做得起檢查的病人越來越多了，醫(yī)生可以開更多的CT、心超，以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層。畢竟，主動(dòng)脈夾層，靠問病史、體格檢查，確實(shí)很多沒有太典型的發(fā)現(xiàn)，只能通過多檢查。如果一個(gè)醫(yī)生，開了很多檢查，請理解他的審慎，如果沒開太多檢查誤診了，請包涵他的慈悲，畢竟花錢的是你。

1. 主動(dòng)脈夾層是一種什么?。咳梭w的主動(dòng)脈由內(nèi)、中、外三層組成，正常情況下，它們是緊密貼合的，血管彈性、韌性很好，耐受強(qiáng)壓沖擊。但是，如果血管內(nèi)膜長期受到高血壓、動(dòng)脈硬化的影響，彈力層被破壞，在血流的高速?zèng)_擊下就容易發(fā)生夾層，就像一個(gè)打氣的輪胎，如果輪胎劃了一道口，還持續(xù)往里打氣，輪胎就會(huì)爆胎一樣。主動(dòng)脈夾層的危害很大，血管壁如果出現(xiàn)破口，大部分破口會(huì)接著往下撕裂，到達(dá)一些重要的器官以后，引起血液阻斷，就會(huì)發(fā)生器官缺血的問題?！惫?yīng)哪個(gè)器官的血管發(fā)生撕裂，哪個(gè)器官就會(huì)受影響，比一般血栓的危害大得多，是不可逆的。臨床上，急性主動(dòng)脈夾層發(fā)病早期死亡率非常高，48小時(shí)內(nèi)死亡率達(dá)50%，每拖延一小時(shí)死亡率增加1%，而兩周內(nèi)死亡率達(dá)65%～75%。2. 主動(dòng)脈夾層冬季為高發(fā)季節(jié)主動(dòng)脈夾層發(fā)病的最主要危險(xiǎn)因素是高血壓，發(fā)病人群中65%～75%血壓控制很不理想。其他和主動(dòng)脈夾層發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括主動(dòng)脈瓣異常、結(jié)締組織病、主動(dòng)脈疾病家族史、心臟手術(shù)病史、吸煙史、胸部外傷、靜脈毒品注射病史等3. 主動(dòng)脈夾層的癥狀和表現(xiàn)（1）嚴(yán)重的胸痛：90%的病人會(huì)突發(fā)胸、背或腹部劇烈疼痛。疼痛常在作某些突發(fā)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，如提重物、打籃球，甚至咳嗽、用力排便等。劇烈疼痛就像用刀割一樣，難以忍受。（2）高血壓：患者多數(shù)有高血壓的基礎(chǔ)，夾層形成后又會(huì)反過來進(jìn)一步增高血壓。（3）夾層破裂。破裂引起的大出血是夾層致死的主要原因，約有一半的患者在發(fā)病的急性期因破裂死亡。一旦破裂，除劇烈胸痛外，還有面色蒼白、出冷汗、嘴唇發(fā)紫、呼吸困難，或伴隨暈厥、腦血管意外、心肌梗死、心力衰竭或其他臨床癥狀或體征。4. 出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)警惕（1）嚴(yán)重疼痛：嚴(yán)重疼痛是最常見的癥狀。疼痛的性質(zhì)可以是撕裂性，也可以是刀割性。80%疼痛部位在胸部，其他疼痛的部位可能是背部或者腹部。前胸疼痛劇烈可能是急性A型主動(dòng)脈夾層，B型夾層背部和腹部疼痛更為多見。（2）肢體脈搏異常：30%A型主動(dòng)脈夾層患者某個(gè)肢體脈搏異常，15%B型患者某個(gè)肢體脈搏異常。如果嚴(yán)重胸腹部疼痛伴某個(gè)肢體脈搏異常，則高度懷疑急性主動(dòng)脈夾層。急性主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)多種多樣，有心包填塞、急性心力衰竭、心肌梗死、胃腸道缺血等。升主動(dòng)脈破裂出血導(dǎo)致心包填塞是急性A型主動(dòng)脈夾層的最主要死因，急性左心衰是急性A型主動(dòng)脈夾層的第二位死因。5. 怎樣預(yù)防主動(dòng)脈夾層（1）控制血壓及心率。遵醫(yī)囑規(guī)律口服降壓藥物，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，收縮壓不高于120毫米汞柱，舒張壓不高于80毫米汞柱，尤其避免血壓波動(dòng)，心率控制在80次/分以內(nèi)。（2）改善生活方式。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；低鹽、低脂飲食，多食水果、蔬菜等高維生素、粗纖維的食物；戒煙限酒，避免情緒激動(dòng)，保持心理平衡。（3）積極控制血脂、血糖。（4）定期復(fù)查。定期找專業(yè)醫(yī)生做血管超聲或CTA檢查。