主動(dòng)脈夾層是發(fā)生在人體大動(dòng)脈——主動(dòng)脈上的疾病，人體主動(dòng)脈壁可分為內(nèi)膜、中膜、外膜3層結(jié)構(gòu)，正常人這三層結(jié)構(gòu)是緊密貼合的，共同承載血流的通過。主動(dòng)脈夾層患者由于中層囊性壞死，纖維受損，導(dǎo)致動(dòng)脈壁失去彈性無法承受高速血流壓力，長此以往逐漸發(fā)生擴(kuò)展、分離，形成了真假兩腔，而血流也不斷通過內(nèi)膜破口滲入假腔，假腔就如吹氣球般不斷脹大，有進(jìn)無出，慢慢形成夾層血腫，壓迫周圍的組織器官。主動(dòng)脈夾層是一種非常兇險(xiǎn)的大血管疾病，它由于發(fā)病迅猛、猝死率高，被醫(yī)學(xué)界稱為“旋風(fēng)殺手”。 急性期（發(fā)病最初48～72小時(shí)）內(nèi)死亡率為約50%～60%，1周內(nèi)死亡率高達(dá)70%，1個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)90%以上。高血壓患者急性胸痛當(dāng)警惕主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層猶如隱藏在身體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。由于其發(fā)病急,血管損傷嚴(yán)重,決定了手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)度,在以前受醫(yī)療條件的限制,死亡率一直居高不下,但如今,心血管外科醫(yī)生憑借其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和精湛的技術(shù),成功地拆除一個(gè)個(gè)“不定時(shí)炸彈”,解救了萬千生命。一.病例：出其不意,命懸一線患者，男，59歲，在家休息時(shí)突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，家人立刻送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，按“胃痛”治療，疼痛雖有緩解，但仍伴有針扎樣疼痛，隨后再次出現(xiàn)胸痛伴呼吸困難，同時(shí)腹部也疼了起來。患者緊急轉(zhuǎn)至鄭州市心血管病醫(yī)院心外科九病區(qū)住院治療。鄭州市心血管病醫(yī)院心外科九病區(qū)陳國鋒主任接診病人后，了解到患者有高血壓病史,平素血壓最高168/90㎜Hg，銀屑病且未行任何規(guī)范治療，立即為其做了詳細(xì)檢查，患者心臟大血管CTA檢查顯示：升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(53mm)、Stanford A1C型主動(dòng)脈夾層，并累及左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、腹腔干及左側(cè)髂總動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈異位起源于左冠狀動(dòng)脈竇，冠脈前降支多發(fā)混合斑塊，管腔中-重度狹窄，同時(shí)心臟超聲心動(dòng)圖顯示：主動(dòng)脈瓣中度返流，雙側(cè)胸腔積液。陳國鋒帶領(lǐng)九病區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)討論并與患者家屬詳細(xì)溝通后，決定為其實(shí)施“升主動(dòng)脈+全弓置換+象鼻支架+主動(dòng)脈瓣成形+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”。二．手術(shù)：匠心獨(dú)具解除危機(jī)陳國鋒術(shù)中發(fā)現(xiàn):患者心包積液呈暗紅色，量達(dá)100ml，升主動(dòng)脈管徑明顯擴(kuò)大，血管壁存在廣泛暗紫色血腫,邊緣滲血，冠脈前降支近端鈣化明顯。同時(shí)術(shù)中食道超聲提示主動(dòng)脈瓣中量返流?？紤]患者不但主動(dòng)脈夾層撕裂范圍廣，而且合并冠脈狹窄病變，冠脈起源異常，在經(jīng)過反復(fù)測試后發(fā)現(xiàn)患者主動(dòng)脈瓣質(zhì)量尚可，在不影響手術(shù)效果的前提下，對(duì)患者行“升主動(dòng)脈+全弓置換+象鼻支架”時(shí)創(chuàng)造性的行主動(dòng)脈瓣成形手術(shù)，術(shù)后食道心臟超聲檢查顯示：主動(dòng)脈瓣微量返流，并同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，同時(shí)巧妙的應(yīng)用患者自身主動(dòng)脈包裹人工血管并建立心臟表面隧道，使血管吻合口滲出的血液回流至右心，既加固了主動(dòng)脈，同時(shí)還取得良好的止血效果。手術(shù)歷時(shí)8小時(shí)，在重癥監(jiān)護(hù)病房觀察32小時(shí)，術(shù)后1周，患者痊愈出院，后期恢復(fù)良好。三．體會(huì)：完善檢查把握時(shí)機(jī) 陳國鋒說，對(duì)于主動(dòng)脈夾層的患者，完善術(shù)前檢查，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，是非常關(guān)鍵的，及時(shí)準(zhǔn)確的將身體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”成功解除。正常成人的主動(dòng)脈壁耐受壓力頗強(qiáng)，使壁內(nèi)裂開需66.7kPa(500mmHg)以上。因此，造成夾層裂開的先決條件為動(dòng)脈壁缺陷，尤其中層的缺陷。一般而言，在年長者以中層肌肉退行性變?yōu)橹?，年輕者則以彈性纖維的缺少為主。至于少數(shù)主動(dòng)脈夾層無動(dòng)脈內(nèi)膜裂口者，則可能由于中層退行性變病灶內(nèi)滋養(yǎng)血管的破裂引起壁內(nèi)出血所致。合并存在動(dòng)脈粥樣硬化有助于主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。據(jù)陳國鋒說，在臨床上一般接診到主動(dòng)脈夾層的患者后只行胸腹主動(dòng)脈CTA，明確主動(dòng)脈夾層部位，分型及嚴(yán)重程度。通過我們的觀察，術(shù)前完善冠脈CTA及頭頸聯(lián)合CTA更能明確患者的心臟及血管情況，能降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。如同這位患者，通過冠脈CTA發(fā)現(xiàn)患者前降支重度狹窄，術(shù)中及時(shí)準(zhǔn)確地行冠脈搭橋，增加心肌血供，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。鄭州市第七人民醫(yī)院是我省唯一一所心血管病三甲醫(yī)院，目前心血管外科九病區(qū)陳國鋒團(tuán)隊(duì)在主動(dòng)脈夾層的治療方面有著完善的治療措施，并且為患者開通就診綠色通道，在保障患者安全方面居國內(nèi)前列。手術(shù)死亡率在5%以下，圍術(shù)期用血量在1000ml以下，術(shù)后住院時(shí)間10天左右。本文系陳國鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

在許多人眼中，高血壓是中老年常見病，以為臨時(shí)服服藥就萬事大吉。實(shí)際上，這是一個(gè)可怕的誤區(qū)！據(jù)了解，有許多高血壓患者因盲目地逃避堅(jiān)持用藥，致使發(fā)生主動(dòng)脈夾層?？膳碌氖?，一旦主動(dòng)脈破裂，患者將會(huì)在瞬間喪失生命。因此，高血壓患者應(yīng)積極有效地控制血壓，一旦出現(xiàn)劇烈胸背部疼痛或腰腹部痛，應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層疾病的可能性，及時(shí)就醫(yī)診治。兇險(xiǎn)！一旦破裂可幾分鐘內(nèi)奪命主動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)像“三夾板”，主動(dòng)脈壁由3層膜構(gòu)成。當(dāng)血壓過高、受到外傷或自身病變時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)膜會(huì)破裂，血流會(huì)由破損處沖入主動(dòng)脈壁，將“三夾板”從中間劈開，病人會(huì)感到劇烈的撕裂樣的疼痛。夾層可以沿主動(dòng)脈的長軸一直向下延續(xù)，疼痛會(huì)從胸部延續(xù)至背部、腰部和腹部。一旦破裂破裂，如同江河決堤，患者會(huì)在幾分鐘內(nèi)死亡。主動(dòng)脈是供應(yīng)全身血液的主要通道，無論堵塞在哪里，都極其危險(xiǎn)，重則致命，輕則致殘。需要注意的是，主動(dòng)脈夾層的發(fā)生主要與血管壁“不夠結(jié)實(shí)”有關(guān)，而血流沖擊是“制造”動(dòng)脈夾層的必要條件。有資料表明，80%的動(dòng)脈夾層患者伴有高血壓，且血壓波動(dòng)越大，發(fā)生夾層的危險(xiǎn)性越高。因此，專家指出，高血壓病人應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持合理的藥物治療，將血壓穩(wěn)定控制在正常范圍，保持健康的生活方式，戒煙限酒，避免過度疲勞和情緒激動(dòng)。馬凡綜合征病人應(yīng)定期體檢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)及時(shí)手術(shù)，預(yù)防主動(dòng)脈夾層的發(fā)生?！八盒牧逊巍钡耐床灰欢ㄊ切墓Ｍ话l(fā)心痛，很多人會(huì)想到心肌梗塞。其實(shí)，也有可能是發(fā)生了“主動(dòng)脈夾層”。急性心肌梗死與主動(dòng)脈夾層是兩種完全不同的疾病，但卻有著極為相似的臨床癥狀。由于人們對(duì)心肌梗死比較熟悉，當(dāng)出現(xiàn)劇烈胸痛時(shí)，往往首先想到心肌梗死可能。實(shí)際上，心肌梗死病人在發(fā)病時(shí)血壓會(huì)降低。主動(dòng)脈夾層病人發(fā)病時(shí)血壓不降反升，胸痛癥狀一出現(xiàn)即達(dá)到頂峰，且主要為撕裂樣疼痛。此外，主動(dòng)脈夾層病人的心電圖沒有心梗的表現(xiàn)。對(duì)于可疑夾層者，必須立刻通過影像學(xué)檢查確診。增強(qiáng)CT是確診主動(dòng)脈夾層快速、有效的手段。此外，超聲、磁共振（MRI）和血管造影（DSA）也有助于確診。一旦確診為主動(dòng)脈夾層，應(yīng)立即接受治療，以免發(fā)生致命的夾層破裂大出血。主動(dòng)脈夾層需要手術(shù)治療嗎？那么，主動(dòng)脈夾層一定要手術(shù)嗎？除了非常穩(wěn)定的夾層外，多數(shù)需要進(jìn)行手術(shù)治療。未經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層死亡風(fēng)險(xiǎn)很高。75％未得到治療的主動(dòng)脈夾層患者在2個(gè)星期內(nèi)死亡，而經(jīng)過積極治療的胸主動(dòng)脈夾層患者30天生存率為90％，也就是說，手術(shù)治療可以大大提高主動(dòng)脈夾層患者的生存率和生存時(shí)間。關(guān)于主動(dòng)脈夾層的幾種治療方式，請(qǐng)參閱我網(wǎng)頁中相關(guān)文章“主動(dòng)脈夾層的搶救和治療策略”以及相關(guān)的經(jīng)典患者咨詢，大家可點(diǎn)擊以下鏈接繼續(xù)進(jìn)行了解：http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/LQSYS_2374793195.htm

生活實(shí)例剛過40歲的張先生患高血壓10多年，近日榮升公司總監(jiān)，一連幾天的推杯換盞，令張先生感到疲憊不堪。一天早晨，張先生在刷牙時(shí)突然發(fā)生劇烈胸痛，全身冒冷汗，捂著胸口癱倒在地。家人見狀，急忙撥打急救電話，將張先生送到了醫(yī)院。經(jīng)檢查，急診醫(yī)生懷疑張先生發(fā)生了主動(dòng)脈夾層，立即安排工作人員送張先生去做急診CT檢查。果然，CT檢查結(jié)果證實(shí)了醫(yī)生的預(yù)測。經(jīng)緊急手術(shù)，張先生終于轉(zhuǎn)危為安。醫(yī)生的話：主動(dòng)脈夾層是一種極其兇險(xiǎn)的疾病，病人隨時(shí)可能因夾層破裂而猝死。一、一種少見但十分兇險(xiǎn)的疾病什么是主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)像“三夾板”，主動(dòng)脈壁由3層膜構(gòu)成（圖6-2-1），由內(nèi)至外分別是內(nèi)膜、中膜和外膜。正常情況下，這3層膜緊密地結(jié)合在一起，彼此之間并不分離。但當(dāng)血壓過高、受到外傷或自身病變時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)膜會(huì)破裂，血流會(huì)由破損處沖入主動(dòng)脈壁的中層。高速、高壓的血流像一把鋒利的刀，將“三夾板”從中間劈開，造成主動(dòng)脈中層分離。分離過程中，病人可以感到劇烈的撕裂樣的疼痛。夾層可以沿主動(dòng)脈的長軸一直向下延續(xù)，疼痛會(huì)從胸部延續(xù)至背部、腰部和腹部。夾層在分離的中層內(nèi)形成一個(gè)新的管腔，稱之為“假腔”（圖6-2-2），原先的主動(dòng)脈管腔為夾層的“真腔”。圖6-2-1 主動(dòng)脈壁三層結(jié)構(gòu)圖6-2-2 主動(dòng)脈夾層示意圖主動(dòng)脈夾層形成以后，最致命的是管壁破裂。由于主動(dòng)脈的中膜被撕開，假腔的外壁只剩下薄薄一層外膜。外膜若頂不住洶涌的血流，就會(huì)發(fā)生破裂，如同江河決堤。主動(dòng)脈一旦破裂，病人會(huì)在幾分鐘內(nèi)死亡。主動(dòng)脈夾層的另一危害是真腔堵塞。當(dāng)假腔內(nèi)的壓力超過真腔以后，真腔會(huì)被逐步壓扁。一旦壓到最扁，主動(dòng)脈就會(huì)堵塞。大家知道，主動(dòng)脈是供應(yīng)全身血液的主要通道，無論堵塞在哪里，都極其危險(xiǎn)，重則致命，輕則致殘。二、最易與心梗混淆的胸痛急性心肌梗死與主動(dòng)脈夾層是兩種完全不同的疾病，但卻有著極為相似的臨床癥狀，如急性心功能不全、大汗淋漓、胸部劇痛、休克等。由于人們對(duì)心肌梗死比較熟悉，當(dāng)出現(xiàn)劇烈胸痛時(shí)，往往首先想到心肌梗死可能，甚至接診的醫(yī)生也往往會(huì)“先入為主”，按心梗救治。大家不妨從以下6個(gè)方面，初步了解兩種疾病的差異。第一，心肌梗死病人多有心絞痛發(fā)作史，而主動(dòng)脈夾層病人起病前很少有胸痛癥狀。第二，心肌梗死病人在發(fā)病前通常伴有高血壓，發(fā)病時(shí)血壓會(huì)降低。主動(dòng)脈夾層病人發(fā)病時(shí)血壓不降反升（除血管徹底破裂出血外）。第三，心肌梗死病人的胸痛持久而劇烈，且呈逐漸加劇態(tài)勢，主動(dòng)脈夾層病人的胸痛癥狀一出現(xiàn)即達(dá)到頂峰。第四，心肌梗死病人的胸痛主要在前胸，而主動(dòng)脈夾層病人的胸痛主要在胸背部。第五，心梗病人的胸痛主要為悶痛，主動(dòng)脈夾層的胸痛主要為撕裂樣疼痛。第六，心梗病人的心電圖有心肌梗死的典型表現(xiàn)，而主動(dòng)脈夾層病人的心電圖沒有心梗的表現(xiàn)。三、變幻莫測的伴隨癥狀主動(dòng)脈夾層病人除胸痛外，還會(huì)伴隨其他癥狀。極少數(shù)病人沒有明顯胸痛的表現(xiàn)，只有伴隨癥狀。因此，了解主動(dòng)脈夾層的伴隨癥狀，對(duì)確診也有一定幫助。1.頑固性高血壓主動(dòng)脈夾層病人若在發(fā)病前就有高血壓，發(fā)病后由于主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變、疼痛、應(yīng)激、腎臟缺血等因素，血壓會(huì)居高不下，收縮壓甚至高達(dá)200毫米汞柱以上，且降壓藥往往較難起效。2.腰背部疼痛主動(dòng)脈從胸部、背部，再到腰部、腹部，緊貼脊柱，主動(dòng)脈夾層可以沿主動(dòng)脈的長軸從上延續(xù)至下，故疼痛會(huì)從胸部延續(xù)至背部、腰部和腹部。3.卒中主動(dòng)脈夾層在撕裂過程中，會(huì)形成真假腔。若假腔內(nèi)的壓力大于真腔，真腔會(huì)被逐步壓扁。一旦壓到最扁，真腔（主動(dòng)脈）會(huì)堵塞。如果供應(yīng)腦部的動(dòng)脈被壓扁，就會(huì)導(dǎo)致缺血性腦梗死，即卒中。4.截癱脊髓的血供來源于主動(dòng)脈發(fā)出的肋間動(dòng)脈。若在夾層形成過程中，肋間動(dòng)脈缺血，就會(huì)造成脊髓缺血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致截癱，病人會(huì)出現(xiàn)大小便失禁、雙下肢運(yùn)動(dòng)與感覺功能喪失。5.腹部疼痛腹部有很多重要臟器，包括胃腸道、肝臟、膽囊、胰腺、脾臟和腎臟。這些臟器的血供都來自主動(dòng)脈。若在主動(dòng)脈夾層發(fā)展過程中，供應(yīng)某臟器的動(dòng)脈堵塞，就會(huì)導(dǎo)致臟器缺血。其中，最為嚴(yán)重的是腸道缺血和腎臟缺血，不僅會(huì)引起劇烈疼痛，還會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭、腸壞死等致命性并發(fā)癥。6.下肢缺血當(dāng)供應(yīng)下肢的動(dòng)脈被阻塞，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)下肢的缺血癥狀，可以是單側(cè)，也可以是雙側(cè)。輕者出現(xiàn)下肢麻木、發(fā)涼、無法行走等癥狀，重者可以出現(xiàn)下肢疼痛，甚至肢體壞死。四、常見誘因?qū)е轮鲃?dòng)脈夾層的誘因有哪些？如前所述，主動(dòng)脈夾層的發(fā)生主要與血管壁“不夠結(jié)實(shí)”有關(guān)。換句話說，凡是會(huì)威脅血管健康的因素，如吸煙、高血壓、高血糖、高脂血癥等，都是主動(dòng)脈夾層的誘因。1.動(dòng)脈粥樣硬化首先，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在血管內(nèi)膜上沉積，一旦斑塊破裂或脫落，會(huì)使內(nèi)膜發(fā)生破損，主動(dòng)脈內(nèi)高壓血流容易從內(nèi)膜破口進(jìn)入血管壁中，形成夾層。其次，內(nèi)膜硬化后，血管壁得不到足夠的營養(yǎng)供應(yīng)，中膜因營養(yǎng)代謝障礙而變得薄弱，而中膜的強(qiáng)度直接影響血管壁的強(qiáng)度。第三，硬化的動(dòng)脈內(nèi)膜無法隨動(dòng)脈的搏動(dòng)舒縮自如，在高壓血流的沖擊下，很容易就會(huì)發(fā)生意外破損。2.中膜的薄弱血管壁中膜的強(qiáng)弱直接影響血管壁的強(qiáng)度。中膜的薄弱分為先天性和退行性兩種。養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，避免高血壓和高脂血癥、不吸煙，是預(yù)防中膜退行性病變的有效手段。3.高血壓血流沖擊是“制造”動(dòng)脈夾層的必要條件。有資料表明，80%的動(dòng)脈夾層患者伴有高血壓，且血壓波動(dòng)越大，發(fā)生夾層的危險(xiǎn)性越高。 4.外傷主動(dòng)脈中膜若在瞬間遭受外力打擊，很有可能造成中膜扭曲、斷裂，進(jìn)而形成假腔。

什么是主動(dòng)脈加層？正常的人體動(dòng)脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。主動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。主動(dòng)脈加層有哪些表現(xiàn)？最常見的癥狀是突發(fā)的劇烈胸背部疼痛，呈撕裂或刀割樣，難以忍受，且為持續(xù)性，鎮(zhèn)痛藥物難以緩解。常在提重物、打球或異常激動(dòng)時(shí)發(fā)生。主動(dòng)脈加層分為哪幾類？根據(jù)主動(dòng)脈夾層累及的范圍將主動(dòng)脈夾層分為Stanford A型和B型：凡是累及升主動(dòng)脈及弓部的均為A型；僅僅累及降主動(dòng)脈的為B型。如何診斷主動(dòng)脈加層？當(dāng)出現(xiàn)典型的主動(dòng)脈夾層癥狀時(shí)，一定高度懷疑此病。應(yīng)馬上到醫(yī)院就診，增強(qiáng)CT檢查可確診此病。如何治療主動(dòng)脈加層？一旦明確是主動(dòng)脈夾層，應(yīng)馬上控制血壓到正常范圍，充分止痛。對(duì)于B型主動(dòng)脈夾層，以微創(chuàng)腔內(nèi)支架治療為主。對(duì)于A 型主動(dòng)脈夾層應(yīng)行開胸手術(shù)。主動(dòng)脈加層常見于哪些人群？馬凡氏綜合征，大動(dòng)脈炎，重度肥胖，高血壓控制不良，主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等人群易發(fā)生主動(dòng)脈夾層。

很多人對(duì)主動(dòng)脈夾層這個(gè)詞匯感到陌生，對(duì)于這種病的危險(xiǎn)性也沒有足夠的重視。事實(shí)上，主動(dòng)脈夾層并不少見，它給人們帶來的危險(xiǎn)極大，需要引起大家的高度重視。大家都知道，主動(dòng)脈是人體動(dòng)脈的主干道，所有重要的大分支動(dòng)脈都是由主動(dòng)脈發(fā)出的。動(dòng)脈有三層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)而外依次是動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜和外膜。主動(dòng)脈直接受到心臟泵出的血流的沖擊，使其內(nèi)膜承受巨大的血流壓力。一旦動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)破損，血流進(jìn)入內(nèi)膜下造成內(nèi)膜與中外膜分離就會(huì)形成動(dòng)脈夾層。人體主動(dòng)脈呈“？”狀，其頂端呈弧形，也就是醫(yī)學(xué)上所謂的“主動(dòng)脈弓”。血流在這里急速轉(zhuǎn)彎，對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜造成強(qiáng)大的剪切力，在血壓不正常升高時(shí)，強(qiáng)大的血流剪切力可能撕開動(dòng)脈內(nèi)膜，形成裂口，造成主動(dòng)脈夾層。因此，主動(dòng)脈弓是好發(fā)主動(dòng)脈夾層的“高危地段”。什么人容易得主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層常見的病因有高血壓、動(dòng)脈硬化、馬凡氏綜合征、動(dòng)脈炎癥等，其中以高血壓、動(dòng)脈硬化為最常見病因。高血壓患者起病10～15年后，便進(jìn)入主動(dòng)脈夾層的好發(fā)年齡段。近幾年，我國人群高血壓發(fā)病率明顯升高，已達(dá)10％，患者人數(shù)高達(dá)12億，并以每年三百萬人以上的速度繼續(xù)增長。而且我國高血壓人群有兩個(gè)特點(diǎn)：一是年輕患者比例升高，二是不穩(wěn)定型高血壓患者增多。這也是我國主動(dòng)脈夾層發(fā)病率明顯上升的主要原因。在高血壓患者中，血壓波動(dòng)大、未獲良好控制的患者與血壓平穩(wěn)、控制良好的患者相比罹患主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)格控制血壓能有效減少主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。主動(dòng)脈夾層患者都有哪些癥狀？狀脈成iaoao 主動(dòng)脈夾層患者常表現(xiàn)為突發(fā)的胸背部劇烈疼痛，往往伴有大汗淋漓、呼吸困難。這種疼痛在后背部常會(huì)沿著主動(dòng)脈往下，感覺就像要把皮膚撕裂一樣。這就是醫(yī)學(xué)上所謂的“撕裂樣疼痛”，對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷具有重要的指導(dǎo)意義。由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液就沿著縫隙流到血管的中間層，從而形成了原本不存在的腔隙—假腔。而原有的血管腔（真腔）可能被假腔壓癟，導(dǎo)致相應(yīng)部位分支動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)臟器供血不足的表現(xiàn)。比如脊髓供血受阻會(huì)出現(xiàn)突然的截癱，腎臟供血受阻會(huì)出現(xiàn)無尿，內(nèi)臟供血障礙會(huì)出現(xiàn)腹痛等等。動(dòng)脈夾層也可以沿破口向上發(fā)展，即所謂的“逆向撕裂”。撕裂到頸動(dòng)脈的部位，可能導(dǎo)致大腦供血不足；有些甚至可能一直逆向撕裂到升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣膜，導(dǎo)致心功能不全乃至心跳驟停。同時(shí)內(nèi)膜撕裂后血液壓力直接作用于動(dòng)脈中膜和外膜，主動(dòng)脈壁變得十分薄弱，如果不注意控制血壓，夾層就可能破裂，導(dǎo)致大出血甚至死亡。主動(dòng)脈夾層都有哪些類型？依據(jù)主動(dòng)脈夾層發(fā)生部位不同，其治療方式也有所差異。為了方便臨床醫(yī)生診斷并指導(dǎo)治療，各種各樣的分型方法就應(yīng)運(yùn)而生。目前國際比較流行的有兩種分型方法：1、 DeBakey分型：共分為3型。I型為內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈或弓部，剝離范圍延伸至弓部和降主動(dòng)脈甚至可達(dá)下肢動(dòng)脈，其中包括破口位于左弓而內(nèi)膜逆行剝離至升主動(dòng)脈者。II型內(nèi)膜撕裂口同I型而剝離血腫只限于升主動(dòng)脈和弓部。III型內(nèi)膜撕裂口位于主動(dòng)脈峽部、左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)。2、Stanford分型。分為StanfordA、B兩型，A型包括DebekayI、II型及破口位于左弓而逆行剝離至升主動(dòng)脈者；B型指內(nèi)膜撕裂位于主動(dòng)脈弓峽部而向胸主動(dòng)脈以下蔓延者。主動(dòng)脈夾層需要做哪些檢查？當(dāng)遇到突發(fā)胸背部疼痛的患者，需要考慮到急性主動(dòng)脈夾層的可能，但需要注意和急性心梗相鑒別。因此心電圖、胸片這些簡便易行的常規(guī)檢查是必須的。除非夾層導(dǎo)致心包積液，或累及冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致心肌梗死，一般心電圖無特殊改變。而急性心梗通常會(huì)有典型心電圖改變。胸片可以觀察有無主動(dòng)脈增寬或上縱隔增寬表現(xiàn)，雖無診斷價(jià)值但可提示需要進(jìn)一步做確診檢查。超聲心動(dòng)檢查可以觀察到主動(dòng)脈夾層真假腔或主動(dòng)脈的內(nèi)膜裂口下垂物，但可能受到氣道內(nèi)空氣的影響，存在漏診的可能。最重要、最有診斷價(jià)值的還是CT血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）檢查。特別是CTA技術(shù)，能夠清晰的顯示主動(dòng)脈真假腔內(nèi)的血流，特別是結(jié)合計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)，能夠再現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口的空間結(jié)構(gòu)，因而成為現(xiàn)階段診斷主動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”。都有哪些治療手段？主動(dòng)脈夾層是一種很兇險(xiǎn)的疾病，死亡率很高，一旦發(fā)現(xiàn)必須立即治療。首先要嚴(yán)格控制血壓。前面我們提到，高血壓是主動(dòng)脈夾層最常見的病因。而且一旦發(fā)生動(dòng)脈夾層，由于劇烈的疼痛刺激，患者的血壓會(huì)繼續(xù)升高，從而加重夾層病變甚至導(dǎo)致夾層破裂大出血而死亡。因此主動(dòng)脈夾層病人首先必須要嚴(yán)格控制血壓，并立即給予鎮(zhèn)痛，使之穩(wěn)定。下面就要考慮是否需要手術(shù)，何時(shí)手術(shù)，以及采用何種手術(shù)方式。在19世紀(jì)中葉，由于沒有合適的血管替代物，主動(dòng)脈夾層患者根本沒有機(jī)會(huì)手術(shù)，幾乎就是不治之癥。直到20世紀(jì)50年代后期，隨著人工血管的出現(xiàn)，才發(fā)展出人工血管置換術(shù)這一有效的治療手段。其目的就是利用人工血管替換已經(jīng)撕裂成夾層的血管，拆除人體內(nèi)的“危險(xiǎn)建筑”，并重建受累的重要分支血管。人工血管置換術(shù)已經(jīng)有近60年的歷史，并已發(fā)展出多種不同的術(shù)式，至今仍是治療主動(dòng)脈夾層的一個(gè)重要手術(shù)方式。但該手術(shù)需要開胸或開腹，操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，對(duì)患者身體狀態(tài)要求較高，術(shù)后并發(fā)癥也較多。許多患者甚至因無法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會(huì)。因此在上世紀(jì)九十年代，一種微創(chuàng)手術(shù)——腔內(nèi)治療應(yīng)運(yùn)而生。這種術(shù)式不需要開胸或開腹，僅需在腹股溝部作一小切口，在X線透視監(jiān)視下，將內(nèi)含合適規(guī)格的主動(dòng)脈覆膜支架由股動(dòng)脈導(dǎo)入，到達(dá)主動(dòng)脈破口部位后，打開支架并固定在主動(dòng)脈內(nèi)壁，從而將動(dòng)脈內(nèi)膜裂口封閉。這樣主動(dòng)脈內(nèi)的血流就會(huì)從支架內(nèi)通過，而不會(huì)繼續(xù)通過裂口進(jìn)入假腔內(nèi)，從而避免了夾層進(jìn)一步發(fā)展甚至破裂的風(fēng)險(xiǎn)。而動(dòng)脈假腔內(nèi)的殘留血液會(huì)逐漸形成血栓固定最終轉(zhuǎn)化為纖維疤痕。這種腔內(nèi)治療手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，許多病人術(shù)后當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日即可下床活動(dòng)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均大大降低，使許多不具備耐受傳統(tǒng)手術(shù)條件的患者能獲得有效的治療而得以延長生命。現(xiàn)在隨著技術(shù)和材料的進(jìn)步，很多病人甚至不需要做切口，直接經(jīng)皮膚穿刺就可以完成主動(dòng)脈支架釋放的全過程，完成之后只會(huì)在腹股溝遺留一個(gè)幾毫米的穿刺眼，甚至不需要縫合，從而達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)。術(shù)后需要注意什么？一般來說主動(dòng)脈夾層術(shù)后，短期內(nèi)盡量不要做劇烈運(yùn)動(dòng)。在術(shù)后三個(gè)月到半年之內(nèi)，患者盡量還是要處于一個(gè)比較平穩(wěn)的狀態(tài)，使人工血管或是支架能與自身血管充分貼合。一般來說，只要不是重體力勞動(dòng)，出院后休息兩周即可上班工作，當(dāng)然工作間歇適時(shí)休息是相當(dāng)必要的。同時(shí)注意定期到血管外科?？崎T診隨診，觀察一般身體狀態(tài)并了解夾層的轉(zhuǎn)歸情況，病變是否有進(jìn)展、原來的假腔是否封閉以及支架位置是否移動(dòng)等。主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重威脅人類健康乃至生命的疾病，它給個(gè)人、家庭、乃至社會(huì)都帶來極大的負(fù)擔(dān)。手術(shù)雖能治療主動(dòng)脈夾層的癥狀，但病因治療才是長期治療之根本。正如我們之前所提到的，高血壓、動(dòng)脈硬化是主動(dòng)脈夾層的最主要病因，因此為了防止再次出現(xiàn)類似病變，就需要接受正規(guī)的抗高血壓、抗動(dòng)脈硬化治療。而這不是一朝一夕所能解決的，需要我們在生活中長期堅(jiān)持，一方面養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒酒，避免過度勞累；另一方面正規(guī)治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素，定期體檢，防范于未然 陳宇 劉昌偉 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科

主動(dòng)脈病變主要是指腹主動(dòng)脈瘤、胸主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層。這些主動(dòng)脈病變往往有破裂大出血，甚至死亡的危險(xiǎn)，因此，當(dāng)您有嚴(yán)重的胸痛或腹痛，或有心肌梗塞的表現(xiàn)時(shí)，請(qǐng)盡快打120電話，去醫(yī)院急診進(jìn)行?？茩z查和處理。同時(shí)，也必須引起我科醫(yī)務(wù)人員高度重視。一、主動(dòng)脈瘤 是指主動(dòng)脈異常的擴(kuò)張或膨出，醫(yī)學(xué)稱之為動(dòng)脈瘤(Aneurysm)。主動(dòng)脈瘤可發(fā)生在主動(dòng)脈的任何部位，最常見的是腹主動(dòng)脈瘤，其次是胸主動(dòng)脈瘤，還有胸腹主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈瘤合并有動(dòng)脈夾層。動(dòng)脈瘤又分為真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤，前者是主動(dòng)脈壁的三層(intima, media and adventitia)均擴(kuò)張或膨出，后者則只有外面2層擴(kuò)張或膨出伴血塊形成(往往是感染引起)，假性動(dòng)脈瘤是非常脆弱的，極易破裂，引起大出血。所以，動(dòng)脈的膨出分為真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層是指血管壁的分離，導(dǎo)致血液進(jìn)入血管壁層之間，這樣使得血管壁更加薄弱，更易破裂。1.主動(dòng)脈瘤的病因：

患者，男，42歲，因主動(dòng)脈夾層（III型）入院，主動(dòng)脈CTA提示主動(dòng)脈夾層III型，累及主動(dòng)脈弓左鎖骨下動(dòng)脈開口、毗鄰左頸總動(dòng)脈開口，不能行單純介入主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，而改行常規(guī)胸腹主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，則創(chuàng)傷巨大，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥高。為了減少患者創(chuàng)傷，我們采用雜交技術(shù)，先行右鎖骨下動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，再用覆膜支架行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)，僅用4個(gè)小切口解決這一復(fù)雜問題，手術(shù)效果滿意，術(shù)后患者恢復(fù)良好并順利出院。部分圖片如下：手術(shù)前主動(dòng)脈撕裂情況手術(shù)后主動(dòng)脈CTA三維重建影像，顯示分支血流良好，降主動(dòng)脈完全恢復(fù)真腔供血

很多人對(duì)主動(dòng)脈夾層這個(gè)詞匯感到陌生，對(duì)于這種病的危險(xiǎn)性也沒有足夠的重視。事實(shí)上，主動(dòng)脈夾層并不少見，它給人們帶來的危險(xiǎn)極大，需要引起大家的高度重視。大家都知道，主動(dòng)脈是人體動(dòng)脈的主干道，所有重要的大分支動(dòng)脈都是由主動(dòng)脈發(fā)出的。動(dòng)脈有三層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)而外依次是動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜和外膜。主動(dòng)脈直接受到心臟泵出的血流的沖擊，使其內(nèi)膜承受巨大的血流壓力。一旦動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)破損，血流進(jìn)入內(nèi)膜下造成內(nèi)膜與中外膜分離就會(huì)形成動(dòng)脈夾層。人體主動(dòng)脈呈“？”狀，其頂端呈弧形，也就是醫(yī)學(xué)上所謂的“主動(dòng)脈弓”。血流在這里急速轉(zhuǎn)彎，對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜造成強(qiáng)大的剪切力，在血壓不正常升高時(shí)，強(qiáng)大的血流剪切力可能撕開動(dòng)脈內(nèi)膜，形成裂口，造成主動(dòng)脈夾層。因此，主動(dòng)脈弓是好發(fā)主動(dòng)脈夾層的“高危地段”。什么人容易得主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層常見的病因有高血壓、動(dòng)脈硬化、馬凡氏綜合征、動(dòng)脈炎癥等，其中以高血壓、動(dòng)脈硬化為最常見病因。高血壓患者起病10～15年后，便進(jìn)入主動(dòng)脈夾層的好發(fā)年齡段。近幾年，我國人群高血壓發(fā)病率明顯升高，已達(dá)10％，患者人數(shù)高達(dá)12億，并以每年三百萬人以上的速度繼續(xù)增長。而且我國高血壓人群有兩個(gè)特點(diǎn)：一是年輕患者比例升高，二是不穩(wěn)定型高血壓患者增多。這也是我國主動(dòng)脈夾層發(fā)病率明顯上升的主要原因。在高血壓患者中，血壓波動(dòng)大、未獲良好控制的患者與血壓平穩(wěn)、控制良好的患者相比罹患主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)格控制血壓能有效減少主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。主動(dòng)脈夾層患者都有哪些癥狀？主動(dòng)脈夾層患者常表現(xiàn)為突發(fā)的胸背部劇烈疼痛，往往伴有大汗淋漓、呼吸困難。這種疼痛在后背部常會(huì)沿著主動(dòng)脈往下，感覺就像要把皮膚撕裂一樣。這就是醫(yī)學(xué)上所謂的“撕裂樣疼痛”，對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷具有重要的指導(dǎo)意義。由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液就沿著縫隙流到血管的中間層，從而形成了原本不存在的腔隙—假腔。而原有的血管腔（真腔）可能被假腔壓癟，導(dǎo)致相應(yīng)部位分支動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)臟器供血不足的表現(xiàn)。比如脊髓供血受阻會(huì)出現(xiàn)突然的截癱，腎臟供血受阻會(huì)出現(xiàn)無尿，內(nèi)臟供血障礙會(huì)出現(xiàn)腹痛等等。動(dòng)脈夾層也可以沿破口向上發(fā)展，即所謂的“逆向撕裂”。撕裂到頸動(dòng)脈的部位，可能導(dǎo)致大腦供血不足；有些甚至可能一直逆向撕裂到升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣膜，導(dǎo)致心功能不全乃至心跳驟停。同時(shí)內(nèi)膜撕裂后血液壓力直接作用于動(dòng)脈中膜和外膜，主動(dòng)脈壁變得十分薄弱，如果不注意控制血壓，夾層就可能破裂，導(dǎo)致大出血甚至死亡。主動(dòng)脈夾層都有哪些類型？依據(jù)主動(dòng)脈夾層發(fā)生部位不同，其治療方式也有所差異。為了方便臨床醫(yī)生診斷并指導(dǎo)治療，各種各樣的分型方法就應(yīng)運(yùn)而生。目前國際比較流行的有兩種分型方法：1、 DeBakey分型：共分為3型。I型為內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈或弓部，剝離范圍延伸至弓部和降主動(dòng)脈甚至可達(dá)下肢動(dòng)脈，其中包括破口位于左弓而內(nèi)膜逆行剝離至升主動(dòng)脈者。II型內(nèi)膜撕裂口同I型而剝離血腫只限于升主動(dòng)脈和弓部。III型內(nèi)膜撕裂口位于主動(dòng)脈峽部、左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)。2、Stanford分型。分為StanfordA、B兩型，A型包括DebekayI、II型及破口位于左弓而逆行剝離至升主動(dòng)脈者；B型指內(nèi)膜撕裂位于主動(dòng)脈弓峽部而向胸主動(dòng)脈以下蔓延者。主動(dòng)脈夾層需要做哪些檢查？當(dāng)遇到突發(fā)胸背部疼痛的患者，需要考慮到急性主動(dòng)脈夾層的可能，但需要注意和急性心梗相鑒別。因此心電圖、胸片這些簡便易行的常規(guī)檢查是必須的。除非夾層導(dǎo)致心包積液，或累及冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致心肌梗死，一般心電圖無特殊改變。而急性心梗通常會(huì)有典型心電圖改變。胸片可以觀察有無主動(dòng)脈增寬或上縱隔增寬表現(xiàn)，雖無診斷價(jià)值但可提示需要進(jìn)一步做確診檢查。超聲心動(dòng)檢查可以觀察到主動(dòng)脈夾層真假腔或主動(dòng)脈的內(nèi)膜裂口下垂物，但可能受到氣道內(nèi)空氣的影響，存在漏診的可能。最重要、最有診斷價(jià)值的還是CT血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）檢查。特別是CTA技術(shù)，能夠清晰的顯示主動(dòng)脈真假腔內(nèi)的血流，特別是結(jié)合計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)，能夠再現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口的空間結(jié)構(gòu)，因而成為現(xiàn)階段診斷主動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”。都有哪些治療手段？主動(dòng)脈夾層是一種很兇險(xiǎn)的疾病，死亡率很高，一旦發(fā)現(xiàn)必須立即治療。首先要嚴(yán)格控制血壓。前面我們提到，高血壓是主動(dòng)脈夾層最常見的病因。而且一旦發(fā)生動(dòng)脈夾層，由于劇烈的疼痛刺激，患者的血壓會(huì)繼續(xù)升高，從而加重夾層病變甚至導(dǎo)致夾層破裂大出血而死亡。因此主動(dòng)脈夾層病人首先必須要嚴(yán)格控制血壓，并立即給予鎮(zhèn)痛，使之穩(wěn)定。下面就要考慮是否需要手術(shù)，何時(shí)手術(shù)，以及采用何種手術(shù)方式。在19世紀(jì)中葉，由于沒有合適的血管替代物，主動(dòng)脈夾層患者根本沒有機(jī)會(huì)手術(shù)，幾乎就是不治之癥。直到20世紀(jì)50年代后期，隨著人工血管的出現(xiàn)，才發(fā)展出人工血管置換術(shù)這一有效的治療手段。其目的就是利用人工血管替換已經(jīng)撕裂成夾層的血管，拆除人體內(nèi)的“危險(xiǎn)建筑”，并重建受累的重要分支血管。人工血管置換術(shù)已經(jīng)有近60年的歷史，并已發(fā)展出多種不同的術(shù)式，至今仍是治療主動(dòng)脈夾層的一個(gè)重要手術(shù)方式。但該手術(shù)需要開胸或開腹，操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，對(duì)患者身體狀態(tài)要求較高，術(shù)后并發(fā)癥也較多。許多患者甚至因無法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會(huì)。因此在上世紀(jì)九十年代，一種微創(chuàng)手術(shù)——腔內(nèi)治療應(yīng)運(yùn)而生。這種術(shù)式不需要開胸或開腹，僅需在腹股溝部作一小切口，在X線透視監(jiān)視下，將內(nèi)含合適規(guī)格的主動(dòng)脈覆膜支架由股動(dòng)脈導(dǎo)入，到達(dá)主動(dòng)脈破口部位后，打開支架并固定在主動(dòng)脈內(nèi)壁，從而將動(dòng)脈內(nèi)膜裂口封閉。這樣主動(dòng)脈內(nèi)的血流就會(huì)從支架內(nèi)通過，而不會(huì)繼續(xù)通過裂口進(jìn)入假腔內(nèi)，從而避免了夾層進(jìn)一步發(fā)展甚至破裂的風(fēng)險(xiǎn)。而動(dòng)脈假腔內(nèi)的殘留血液會(huì)逐漸形成血栓固定最終轉(zhuǎn)化為纖維疤痕。這種腔內(nèi)治療手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，許多病人術(shù)后當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日即可下床活動(dòng)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均大大降低，使許多不具備耐受傳統(tǒng)手術(shù)條件的患者能獲得有效的治療而得以延長生命。現(xiàn)在隨著技術(shù)和材料的進(jìn)步，很多病人甚至不需要做切口，直接經(jīng)皮膚穿刺就可以完成主動(dòng)脈支架釋放的全過程，完成之后只會(huì)在腹股溝遺留一個(gè)幾毫米的穿刺眼，甚至不需要縫合，從而達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)。術(shù)后需要注意什么？一般來說主動(dòng)脈夾層術(shù)后，短期內(nèi)盡量不要做劇烈運(yùn)動(dòng)。在術(shù)后三個(gè)月到半年之內(nèi)，患者盡量還是要處于一個(gè)比較平穩(wěn)的狀態(tài)，使人工血管或是支架能與自身血管充分貼合。一般來說，只要不是重體力勞動(dòng)，出院后休息兩周即可上班工作，當(dāng)然工作間歇適時(shí)休息是相當(dāng)必要的。同時(shí)注意定期到血管外科?？崎T診隨診，觀察一般身體狀態(tài)并了解夾層的轉(zhuǎn)歸情況，病變是否有進(jìn)展、原來的假腔是否封閉以及支架位置是否移動(dòng)等。主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重威脅人類健康乃至生命的疾病，它給個(gè)人、家庭、乃至社會(huì)都帶來極大的負(fù)擔(dān)。手術(shù)雖能治療主動(dòng)脈夾層的癥狀，但病因治療才是長期治療之根本。正如我們之前所提到的，高血壓、動(dòng)脈硬化是主動(dòng)脈夾層的最主要病因，因此為了防止再次出現(xiàn)類似病變，就需要接受正規(guī)的抗高血壓、抗動(dòng)脈硬化治療。而這不是一朝一夕所能解決的，需要我們在生活中長期堅(jiān)持，一方面養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒酒，避免過度勞累；另一方面正規(guī)治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素，定期體檢，防范于未然。 陳宇 劉昌偉北京協(xié)和醫(yī)院血管外科

主動(dòng)脈夾層起病突然，多數(shù)患者在起病后有明確短暫的發(fā)病過程，主要臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀，少數(shù)患者在發(fā)病后由于出現(xiàn)心臟壓塞、大量出血、惡性高血壓、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流及心肌、中樞神經(jīng)和腎臟的持續(xù)性缺血等致命性并發(fā)癥而迅速死亡。一、疼痛 疼痛為發(fā)病開始時(shí)最常見癥狀。85%以上的患者急性期可出現(xiàn)典型的突發(fā)的胸骨后劇烈疼痛，患者發(fā)病即刻表現(xiàn)為迅速到達(dá)高峰的劇烈疼痛，難以忍受，呈刀割或撕裂樣尖銳性疼痛，有些疼痛隨著心跳而加劇，有窒息感甚至頻死的極度恐懼感。疼痛出現(xiàn)的部位多數(shù)在前胸部靠近胸骨并放射到肩背部特別是肩胛部，疼痛的擴(kuò)展性是本病的特征之一，這是由于隨夾層波及范圍不同而延至頭部、腹部、下肢、波及腎動(dòng)脈時(shí)可引起相應(yīng)部位的疼痛，如腹痛、腰背痛、下肢痛等。二、休克 有近50%的患者因劇烈疼痛可有休克、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、皮膚濕冷、心跳加速，與一般休克不同的是血壓常與休克表現(xiàn)并不平行，血壓下降不明顯，甚至不降或反而升高，這可能與腎動(dòng)脈受累引起腎臟缺血或弓降主動(dòng)脈受阻有關(guān)，引起血壓的升高。血壓下降明顯多表明主動(dòng)脈夾層向外破裂發(fā)生。三、高血壓 主動(dòng)脈夾層患者的血壓升高以收縮壓和平均壓為主，其中收縮壓是反映主動(dòng)脈彈性和強(qiáng)硬度的一個(gè)重要指標(biāo)。右上肢受主動(dòng)脈夾層影響較小，可作為臨床檢測的標(biāo)準(zhǔn)血壓。約80%的患者可有高血壓，這可能與主動(dòng)脈弓壓力感受器受累釋放兒茶酚胺或腎動(dòng)脈阻塞引起腎缺血導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)。四、破裂表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層最常見的死亡原因是向管腔外破裂，破口常位于升主動(dòng)脈且就在內(nèi)膜撕裂處附近，最常引起心臟壓塞。常出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)，如面色蒼白、四肢冰冷、大汗淋漓、極度煩躁以及血壓下降。主動(dòng)脈夾層可破入心包腔、做側(cè)胸膜腔內(nèi)引起心臟壓塞或胸腔積血，也可破入食管、氣管或腹腔出現(xiàn)休克、胸痛、暈厥、呼吸困難、心悸、嘔血及咯血等表現(xiàn)。五、主動(dòng)脈夾層壓迫鄰近器官或主動(dòng)脈分支受累 1.循環(huán)系統(tǒng) 主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全是Stanford A型主動(dòng)脈夾層的重要特征，約出現(xiàn)于30%的主動(dòng)脈夾層患者。引致主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全的發(fā)病機(jī)制為：1) 夾層分離可使主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，或使主動(dòng)脈瓣膜移位，主動(dòng)脈瓣尖下垂。2) 病變侵入主動(dòng)脈根部，導(dǎo)致一枚或多枚瓣葉在竇管結(jié)合部分離，導(dǎo)致舒張期瓣葉脫垂。3) 裂口范圍擴(kuò)大，使撕裂皮瓣失去支撐而垂入左心室流出道內(nèi)。 夾層累及冠狀動(dòng)脈開口時(shí)，可出現(xiàn)心肌缺血和心絞痛，嚴(yán)重者可引起心肌梗死。夾層破入心包，可引起心臟壓塞，病情迅速惡化，以致死亡。若動(dòng)脈夾層波及上肢或下肢動(dòng)脈，引起相應(yīng)部位出現(xiàn)無脈、疼痛、蒼白、發(fā)涼、麻木、感覺異常等癥狀。2.神經(jīng)系統(tǒng) 主動(dòng)脈波及頸動(dòng)脈可引起腦供血不足，可出現(xiàn)頭暈、暈厥、甚至昏迷。若椎動(dòng)脈到腦底動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)不足，可引起對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)視物模糊或失明。病變累及肋間動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，可引起截癱，損傷部位一下軀體有感覺障礙，常有尿滯留；壓迫后返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶；壓迫交感神經(jīng)節(jié)引起Horner綜合癥；擴(kuò)張到髂動(dòng)脈引起周圍神經(jīng)缺血壞死，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常、肌張力減弱或完全麻痹等。3.消化系統(tǒng)有1/3-1/2的患者的主動(dòng)脈夾層病變可累及腹主動(dòng)脈及其分支，表現(xiàn)為劇烈腹痛，多數(shù)為上腹部疼痛，常伴惡心、嘔吐，可類似各種急腹癥的表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱膈、迷走神經(jīng)可引起吞咽困難，破入食管引起嘔血。夾層血腫波及腸系膜上動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈可引起腸壞死、便血。腹主動(dòng)脈破入腹腔可出現(xiàn)腹膜刺激征。4.泌尿系統(tǒng) 主動(dòng)脈夾層波及腎動(dòng)脈可出現(xiàn)腰部或肋脊角出疼痛，腎區(qū)可觸及包塊，部分患者可出現(xiàn)肉眼血尿。腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致急性腎臟缺血或急性腎性高血壓等。5.呼吸系統(tǒng) 夾層血腫壓迫支氣管導(dǎo)致支氣管痙攣，出現(xiàn)氣促、呼吸困難。夾層破裂出現(xiàn)血胸，一般多見于左側(cè)，引起胸痛、呼吸困難、咳嗽或咯血等，并可出現(xiàn)出血性休克，常危及生命。六、輔助檢查主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、胸片等檢查一般無特異性，目前診斷主動(dòng)脈夾層的多種無創(chuàng)損傷性影像技術(shù)用于臨床，可以診斷為主動(dòng)脈夾層。常用的方法包括超聲心動(dòng)圖、CT、MR和血管造影。七、診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)：急性主動(dòng)脈夾層起病急劇、進(jìn)展迅速、病變的范圍大、涉及的器官多，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，需要密切觀察癥狀體征的變化才能做出正確的診斷。1) 好發(fā)于老年男性。2) 疼痛的特點(diǎn)表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性胸腹部撕裂樣劇痛，有窒息甚至為頻死的極度恐懼癥。3) 臨床休克表現(xiàn)與血壓變化不相稱，血壓下降不明顯，甚至在發(fā)病早期甚至反而升高。4）在主動(dòng)脈夾層病變部位出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊，或有血管雜音伴有震顫。5）兩側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不一，甚至一側(cè)搏動(dòng)消失，或兩側(cè)血壓有明顯差別。6）突然出現(xiàn)主動(dòng)脈關(guān)閉不全，伴有心力衰竭進(jìn)行性加重。7）突發(fā)的急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性心臟壓塞或急性腎功能衰竭，同時(shí)伴有血管阻塞征象。8）胸片顯示進(jìn)行性主動(dòng)脈增寬。9）超聲心動(dòng)圖、CTA、MRA、主動(dòng)脈造影等鑒別診斷：1.急性心肌梗死2.腦血管意外 3.急性心包炎4.急性肺栓塞5.自發(fā)性氣胸 6.其他原因引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 7.主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂 8.急腹癥：腸系膜動(dòng)脈梗死、急性胰腺炎、急性膽囊炎和膽結(jié)石、腸梗阻、上消化道出血、急性胃腸炎、消化道潰瘍穿孔等疾病相鑒別。9.腎動(dòng)脈狹窄:動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄、纖維肌性發(fā)育不良性腎動(dòng)脈狹窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎10.下肢動(dòng)脈缺血11.截癱

（一）急性期緊急處理 當(dāng)臨床疑似主動(dòng)脈夾層時(shí)，立即住入ICU 或CCU 病房，應(yīng)囑患者絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密檢測生命體征和血管受累征象，給予有效止痛、鎮(zhèn)靜和吸氧等，忌用抗凝或溶栓治療。1. 鎮(zhèn)痛 一旦明確診斷，劇痛患者應(yīng)立即靜脈應(yīng)用較大劑量嗎啡（≥5mg / 次）或哌替啶（≥100mg／次），亦可佐以舌下含服鹽酸二氫埃托啡（20～40ug／次）。疼痛緩解是主動(dòng)脈夾層停止擴(kuò)展的重要指標(biāo)，但應(yīng)注意上述藥物的副作用。2. 降壓 血壓升高者應(yīng)迅速靜脈應(yīng)用降壓藥物，在保證有效循環(huán)血量的情況下，將收縮壓控制在100～120mmHg左右，既有效遏止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展，又能維持心、腦、腎等重要臟器的供血。常用藥物有烏拉地爾（100～400ug/min ）、艾司洛爾（每分鐘50～300ug /kg）、拉貝洛爾（每分鐘0.5～2.0mg/kg）等。待病情和血壓穩(wěn)定后漸改為口服降壓藥。但一般不應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利等），因其致咳嗽副作用可能加重病情，也禁用二氮嗦和米諾地爾、敏樂血定等強(qiáng)降壓藥，因其可同時(shí)增加心肌收縮力和心率，加重主動(dòng)脈夾層的擴(kuò)展。3. 減低心肌收縮力和心率 可選用β-受體阻滯劑（普萘洛爾等）或鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫草等），使用時(shí)應(yīng)注意它們的降壓作用等。在保證有效循環(huán)的情況下，控制心率在60-70次/分。4. 鎮(zhèn)咳及預(yù)防肺部感染。5. 保持大便通暢 避免因便秘等引起腹腔、胸腔壓力升高，可予麻仁膠囊等溫和通便藥物。（二）積極爭取手術(shù)治療 對(duì)于Debakey I、II型患者，外科手術(shù)是唯一挽救患者的方法。對(duì)于Debakey III型患者保守治療5年存活率為50%，但是目前開展的血管內(nèi)支架隔絕術(shù)已成功將III型夾層5年存活率提高至90%以上。 通過上述處理盡量使患者渡過急性期，在2周后進(jìn)行手術(shù)才可取得最好的治療效果，但是對(duì)于出現(xiàn)夾層進(jìn)一步撕裂危及生命者，在和家屬進(jìn)行充分溝通后也應(yīng)早期手術(shù)，搶救生命。