胸背部撕裂樣劇痛是主動(dòng)脈夾層的典型表現(xiàn)，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)多器官缺血損傷癥狀。 根據(jù)破口部位，所在的動(dòng)脈的部位，夾層可累及全身各個(gè)部分，由于供血部位的不同，表現(xiàn)形式也不盡相同可造成顱腦、內(nèi)臟、四肢的缺血，輕則功能不全，重則多器官功能衰竭，乃至死亡?？捎腥缦卤憩F(xiàn)： ①累及頭臂干：可導(dǎo)致患者大腦及上肢缺血，從而出現(xiàn)腦缺血、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；上肢缺血，重則截肢等表現(xiàn)。 ②累及冠狀動(dòng)脈：使心肌缺血，出現(xiàn)急性心功能不全。 ③累及主動(dòng)脈瓣：導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，使患者出現(xiàn)藥物難以控制的急性左心衰。 ④破入心包：導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性心包填塞，急性呼吸循環(huán)衰竭。 ⑤累及腹腔干，腸系膜上、下動(dòng)脈：患者胰腺及胃腸道出現(xiàn)缺血，從而發(fā)生急性胰腺炎、胃腸道缺血壞死等癥狀。 ⑥累及腎動(dòng)脈：腎臟血供不足，從而出現(xiàn)少尿，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。 ⑦累及髂、股動(dòng)脈：雙下肢供血不足，出現(xiàn)雙下肢缺血，肢體壞死，重則截肢 ⑧主動(dòng)脈夾層破裂：主動(dòng)脈夾層使主動(dòng)脈壁非常薄弱，在高壓血流沖擊下，主動(dòng)脈壁隨時(shí)處于破裂的危險(xiǎn)中，一旦主動(dòng)脈夾層破裂，血液將瞬間全部釋放到胸腔或腹腔中去，導(dǎo)致患者猝死。 所以，主動(dòng)脈夾層是心血管疾病中最兇險(xiǎn)的一型，雖然發(fā)病率不高，但是一旦發(fā)病后死亡率奇高，而且目前其發(fā)病年齡有逐漸低齡化、年輕化的趨勢(shì)。因此，對(duì)于有高血壓家族史的中年人群，應(yīng)積極自查血壓，爭(zhēng)取防止主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。

主動(dòng)脈夾層是最常見也是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一，就如同長在身上的不定時(shí)炸彈。正常的人體動(dòng)脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成血腫，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中膜內(nèi)擴(kuò)展，從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)，就形成了主動(dòng)脈夾層。 主動(dòng)脈夾層形成的原因很多，如：動(dòng)脈硬化、高血壓、動(dòng)脈中層囊性壞死、馬凡氏綜合癥、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎、外傷及梅毒等。除外傷之外，其病理基礎(chǔ)都是主動(dòng)脈中層和平滑肌的改變。最為常見的原因是高血壓，幾乎所有的主動(dòng)脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現(xiàn)象。換句話說，高血壓的控制對(duì)于主動(dòng)脈夾層的預(yù)防、治療和預(yù)后有著全面的影響，是最基本和最不能忽視的治療和預(yù)防手段。妊娠是另外一個(gè)高發(fā)因素，與妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)。在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期。 主動(dòng)脈夾層發(fā)病時(shí)以典型的撕裂樣劇痛為主，雖然發(fā)病率不高，但是死亡率極高。云南省發(fā)病率為每年2~4人/10萬人群，主動(dòng)脈夾層的男女發(fā)病率之比為2～5∶1；常見的發(fā)病年齡在45～70歲?；颊呷粑唇?jīng)及時(shí)治療，死亡率為1%/小時(shí)，72小時(shí)死亡率上升至70%~80%，1周死亡率為90%~95%。

疾病概述 正常的人體動(dòng)脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。而動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。根據(jù)破口部位，所在的動(dòng)脈的部位，夾層可累及全身各個(gè)部分，最為常見的和最為兇險(xiǎn)的是主動(dòng)脈夾層，其他的還有腸系膜上動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈夾層等等，由于供血部位的不同，表現(xiàn)形式也不盡相同。本文主要論述的是主動(dòng)脈夾層。發(fā)病原因 主動(dòng)脈夾層指血液通過主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口，進(jìn)入主動(dòng)脈壁并造成正常動(dòng)脈壁的分離，是最常見的主動(dòng)脈疾病之一。那么什么樣的人容易患有主動(dòng)脈夾層呢？也就是說主動(dòng)脈夾層的病因或者原因是什么呢？ 主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血流動(dòng)力學(xué)相互作用的結(jié)果。當(dāng)主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常是，自然容易發(fā)生主動(dòng)脈的裂開，常見的因素包括：馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變化、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎性疾病等等。我們熟知的美國女排運(yùn)動(dòng)員海曼和男排運(yùn)動(dòng)員朱剛都是這些原因，而倒在運(yùn)動(dòng)場(chǎng)上的。血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，也容易造成動(dòng)脈壁的損傷。最為常見的原因是高血壓，幾乎所有的主動(dòng)脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現(xiàn)象。換句話所，高血壓的控制對(duì)于主動(dòng)脈夾層的預(yù)防、治療、預(yù)后有著全面的影響，是最基本和最不能忽視的治療和預(yù)防手段。妊娠是另外一個(gè)高發(fā)因素，與妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)。在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期。主動(dòng)脈夾層的男女發(fā)病率之比為2～5∶1；常見的發(fā)病年齡在45～70歲，目前報(bào)道最年輕的病人只有13歲。臨床表現(xiàn)疾病癥狀 在實(shí)際情況中可以表現(xiàn)為不同的情況，也稱之為臨床癥狀，主要包括以下一些： 1、 典型的急性主動(dòng)脈夾層病人往往表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的、胸背部、撕裂樣疼痛。嚴(yán)重的可以出現(xiàn)心衰、暈厥、甚至突然死亡；多數(shù)患者同時(shí)伴有難以控制的高血壓； 2、 主動(dòng)脈分支動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀：如腦梗死、少尿、腹部疼痛、雙腿蒼白、無力、花斑，甚至截癱等。 3、 除以上主要癥狀和體征外，因主動(dòng)脈供血區(qū)域廣泛，根據(jù)夾層的累積范圍不同，表現(xiàn)也不盡相同，其他的情況還有：周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失，左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時(shí)可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食管時(shí)可出現(xiàn)咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫肺動(dòng)脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動(dòng)脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。胸腔積液也是主動(dòng)脈夾層的一種常見體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。 疾病危害 主動(dòng)脈夾層的最大危害是死亡。主動(dòng)脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率也非常高。以往的文獻(xiàn)報(bào)告，1周內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，一個(gè)月內(nèi)的死亡率在60-70%之間。 除此之外，即使患者得以存活，因假腔的擴(kuò)大和壓力的增加，真腔血管的血流量降低，則會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈所供血區(qū)域的臟器缺血。診斷鑒別輔助檢查 確診主動(dòng)脈夾層的主要輔助檢查手段是：CT血管造影（CTA），磁共振檢查（MRA）或是直接的數(shù)字剪影血管造影（DSA）。 一、胸片 普通胸片就可以提供診斷的線索，對(duì)于急性胸背部撕裂樣疼痛，伴有高血壓的患者，如果發(fā)現(xiàn)胸片中上縱膈影增寬，或主動(dòng)脈影增寬，一定要進(jìn)行進(jìn)一步CTA等檢查，明確診斷。 二、主動(dòng)脈CTA 是目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100%。CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，重建圖像可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖像，其主要缺點(diǎn)是要注射造影劑，可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，而主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影也會(huì)干擾圖像和診斷。 三、主動(dòng)脈MRA 對(duì)主動(dòng)脈夾層患者的診斷敏感性和特異性與CTA接近，核磁所使用的增強(qiáng)劑無腎毒性；其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長，不適用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診患者，而且也不適用于體內(nèi)有磁性金屬植入物的病人。 四、數(shù)字剪影血管造影（DSA） 目前，盡管主動(dòng)脈血管造影仍然保留著診斷主動(dòng)脈夾層“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的地位，但已基本上為CTA和因?yàn)槭怯袆?chuàng)檢查且需使用含碘造影劑，目前多只在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中應(yīng)用而不作為術(shù)前診斷手段。 五、超聲檢查 其優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)，無需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，還可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞等情況。但同時(shí)也受患者的肥胖等情況限定，經(jīng)胸超聲隨簡(jiǎn)單易行，其敏感性和特異性均不如經(jīng)食管超聲，但經(jīng)食道超聲可能引起惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、高血壓等，反而可能加重病情，因此往往需要在麻醉下進(jìn)行。血管腔內(nèi)超聲是近年發(fā)展起來的診斷項(xiàng)目，可清楚顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)的三維結(jié)構(gòu)，診斷真確性無疑高于傳統(tǒng)超聲，但因其為血管內(nèi)操作，主要應(yīng)用于微創(chuàng)介入治療時(shí)對(duì)夾層破口和殘留內(nèi)漏的判斷上

解放軍總醫(yī)院 血管外科 葛陽陽 碩士 熊江 副主任醫(yī)師2011年夏天的一個(gè)晚上，家住保定的李先生同幾個(gè)朋友喝完酒后，來到環(huán)城路上開車兜風(fēng)。正在酣暢淋漓的時(shí)候，李先生忽然感覺胸背部撕心裂肺般的疼痛，朋友見他痛苦萬分，很快把他送進(jìn)了醫(yī)院。醫(yī)院的大夫?yàn)樗隽艘幌盗袡z查，其中心電圖提示心臟下壁心肌梗死。結(jié)合李先生冠心病、高血壓病史，大夫初步診斷“急性下壁心肌梗死”。經(jīng)過針對(duì)性治療后，李先生的疼痛非但沒有緩解，反而開始出現(xiàn)呼吸困難，疼痛范圍擴(kuò)大到腹部，治療過程中心電圖并沒有心梗特有的動(dòng)態(tài)演變過程，也沒有心肌酶的明顯升高，顯然，“心肌梗死”這個(gè)診斷很可能是錯(cuò)誤的。此時(shí)此刻，急診室觀察室的空氣顯得異常緊張，隨后胰腺炎、膽結(jié)石、胃穿孔等外科急癥都被一一排除，會(huì)診的大夫們提出行心臟彩超檢查，很快彩超提示升主動(dòng)脈增寬并有內(nèi)膜分離。這個(gè)來勢(shì)洶洶的神秘殺手終于初見端倪，經(jīng)過增強(qiáng)CT的確診，大夫們終于鎖定了元兇——主動(dòng)脈夾層。如果把主動(dòng)脈夾層比喻成來勢(shì)洶洶的神秘殺手，那么高血壓就是最主要的幕后操縱者。高血壓是主動(dòng)脈夾層最主要的發(fā)病因素，有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)字表明70%-80%主動(dòng)脈夾層由高血壓引起。主動(dòng)脈由三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，由內(nèi)到外分別是內(nèi)膜、中膜和外膜。李先生平時(shí)就患有高血壓，飲酒會(huì)促使血壓更高，內(nèi)膜很容易被撕裂，一旦內(nèi)膜撕裂血液流入內(nèi)膜和外膜之間，輕者形成局部的假腔，重者假腔可累及整條大動(dòng)脈（如圖）。如果血壓過高或者活動(dòng)劇烈，引起外膜破裂，假腔內(nèi)的血液會(huì)一瀉千里，患者幾乎沒有生還可能。這就如同大兵壓境，防線的破與不破就在一線之間，防住了領(lǐng)土完整，防不住國土淪喪，如果病人得不到及時(shí)的救治，24小時(shí)內(nèi)死亡率為25%，48小時(shí)內(nèi)死亡率為50%，1周內(nèi)死亡率為70%，主動(dòng)脈夾層真可謂猛如虎！猛虎固然可怕，更可怕的是看不到猛虎，主動(dòng)脈夾層之所以神秘，是因?yàn)樗鼧O擅長掩護(hù)自己，李先生最初被誤診為“心臟下壁心肌梗死”，而后又被懷疑患有胰腺炎、膽結(jié)石等，可見在疾病的診斷上經(jīng)歷了很曲折的過程。這都是因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層的攻擊手段千變?nèi)f化，比如假腔壓迫支氣管可引起呼吸困難，壓迫分支血管可引起其供血的器官缺血，李先生腹痛的原因就可能是假腔壓迫腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)致腸缺血。再加上診斷該病的意識(shí)和警惕性不高，臨床大夫會(huì)更多地考慮肺部或者腹部疾病，主動(dòng)脈夾層就是這樣蒙混過關(guān)，最終導(dǎo)致無法挽回的結(jié)果。李先生是幸運(yùn)的，發(fā)病后6小時(shí)，增強(qiáng)CT確診后大夫立即建議轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院治療，上級(jí)醫(yī)院大夫根據(jù)李先生的身體狀況，建議行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，所謂腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是指應(yīng)用覆膜支架封堵血管內(nèi)膜破口，從而達(dá)到治療的目的。與大刀闊斧的傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，大夫只需在腹股溝處做一小切口，通過在股動(dòng)脈置入導(dǎo)絲導(dǎo)管，在X線透視下，將覆膜支架釋放到真腔里的破口處，封堵破口，從而防止假腔破裂，假腔內(nèi)殘留的血液會(huì)自行凝固，最終形成疤痕，疤痕預(yù)示著李先生痊愈了，也訴說著在這里曾經(jīng)演繹了一場(chǎng)驚心動(dòng)魄的奪命戰(zhàn)。李先生得救了，但是有很多這樣的患者沒有被救過來。我們痛定思痛，盡管主動(dòng)脈夾層勢(shì)如猛虎，但它依然是可以預(yù)防的。針對(duì)主要幕后操縱者——高血壓，我們要做到積極預(yù)防高血壓，低鹽低脂飲食，少喝酒不抽煙，多做體育運(yùn)動(dòng)，不給疾病創(chuàng)造滋生的條件；如果患有高血壓，按時(shí)服藥，合理膳食，定期體檢，這些好習(xí)慣都可以把主動(dòng)脈夾層拒之門外。

胸主動(dòng)脈夾層是臨床危重癥，需緊急處理。該病男性相對(duì)多見，常有多年高血壓和吸煙史?；颊叱Ｖ髟V劇烈胸背痛，疼痛為刀割樣，向下放射。胸痛常突然發(fā)生，以至于患者能清楚地回憶胸痛發(fā)作的情景。若動(dòng)脈瘤破121位于升主動(dòng)脈，可影響無名動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈血供，造成脈搏減弱甚至無脈。因此，對(duì)于胸痛合并無脈的患者應(yīng)高度警惕夾層動(dòng)脈瘤，檢查脈搏這一簡(jiǎn)單方法可以提示相當(dāng)一部分病例。若不注意鑒別診斷，將這類患者誤診為冠心病而給予抗血小板和抗凝治療，可造成災(zāi)難性后果。

對(duì)于主動(dòng)脈疾病，手術(shù)是有效的治療方法，但是手術(shù)的成功并不代表疾病治療的結(jié)束，而只是一個(gè)開始。出院后，患者仍需要長時(shí)間甚至終生的藥物治療，醫(yī)生只能在門診給予指導(dǎo)，大部分的治療需要患者本人熟知并嚴(yán)格執(zhí)行，這就需要患者對(duì)自己的疾病有個(gè)清楚地了解，千萬不要以為出院就萬事大吉了，疏忽大意會(huì)有致命的危險(xiǎn)?。?！?，F(xiàn)將臨床工作中常見的患者疑問及解答整理如下，希望對(duì)各位患友有所幫助（聲明：不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生都會(huì)有某些不同的觀點(diǎn)，此處所列僅為于醫(yī)生個(gè)人觀點(diǎn)，供各位患友參考）首先，出院后請(qǐng)仔細(xì)閱讀醫(yī)生交給您的“出院小結(jié)”，里面包含了您本次住院的主要信息，包括疾病的診斷、手術(shù)的時(shí)間、名稱、使用的瓣膜類型、手術(shù)前后有何意外情況、出院后需要服用的藥物劑量及時(shí)間、術(shù)后復(fù)查的時(shí)間及頻率、出院后需要注意的事項(xiàng)等等。------------------------------------------------------------單純馬方綜合征（亦稱馬凡綜合征）患者，接受Bentall手術(shù)后，要控制血壓，每年定期復(fù)查，警惕其他血管可能發(fā)生的病變。注意眼睛、骨骼可能發(fā)生的病變。患者的直系親屬也需到心臟科檢查，明確有無該疾病，早診早治。------------------------------------------------------------主動(dòng)脈夾層患者，出院后建議避免重體力勞動(dòng)，健康飲食，控制血壓，定期復(fù)診。1，血壓：建議購買電子血壓計(jì)，需要經(jīng)常甚至每日自測(cè)血壓，一般要求控制在120/80mmHg以下，心內(nèi)科門診隨診，隨時(shí)調(diào)整降血壓藥物。2，心率：血壓計(jì)也可以同時(shí)測(cè)量心率，但如果存在心率不齊就會(huì)不準(zhǔn)確，這種情況可以買一個(gè)華為手環(huán)幫助數(shù)心率。3，低鹽、低脂飲食，適度運(yùn)動(dòng)，控制體重。4，保持大便通暢，多食富纖維素飲食。5，回我院復(fù)查全主動(dòng)脈CT，明確有無病情變化及進(jìn)展（至少每年一次）。------------------------------------------------------------問：我出院時(shí)傷口還沒拆線，哪些線需要拆除，什么時(shí)候拆線，到哪里拆線？答：因?yàn)樾夭壳锌谟洗蠹s需要10-14天，有些病人等不到拆線就會(huì)出院。拆線可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院找醫(yī)生拆除，也可以回我院病房拆。拆線時(shí)間一般要出院后8-10天，可以延后幾天，但最好不要提前。會(huì)導(dǎo)致切口愈合不良。1、各切口的可吸收縫線（為白色或藍(lán)色的細(xì)線，一般只在切口兩端可見露在外的兩個(gè)線結(jié)。這條線可以不拆，大概在術(shù)后1個(gè)月左右線結(jié)會(huì)自己脫落，如果一個(gè)月還沒脫落，可找醫(yī)生拆除）。2、引流管拔出后原管口的縫線（為黑色的絲線，是必須要拆除的，每個(gè)管口一條線）。3、各切口露在外的間斷縫線，（為黑色的絲線，是必須要拆除的）。4、起搏導(dǎo)線（塑料包裹的電線，尾端呈細(xì)針樣，是必須要拆除的，而且多數(shù)地方醫(yī)院不懂怎么拆，需要返我院拆除）問：醫(yī)生給我開的藥物需要吃多久？答：我們一般會(huì)給出院的患者開出一個(gè)月的口服藥物。但各種醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療等因政策限制只能開一周的用藥。因此患者在藥物用完時(shí)都應(yīng)回我院門診檢查，決定是否需要繼續(xù)開藥（路途遙遠(yuǎn)者也可在當(dāng)?shù)卣矣匈Y質(zhì)的醫(yī)院復(fù)查開藥）。我們的用藥建議是：★抗凝藥物（華法林）－－分以下兩種情況，使用期間需按照“抗凝指導(dǎo)”密切門診復(fù)查。１、置換生物瓣或采用人工瓣環(huán)者服用３－６個(gè)月（但同時(shí)存在房顫者可能需終生服用）；２、置換機(jī)械瓣膜者（或既有機(jī)械瓣膜又有生物瓣膜者）需終生服用；★常規(guī)強(qiáng)心、利尿藥物（地高辛、速尿、螺內(nèi)酯、補(bǔ)達(dá)秀）一般需服用１－３個(gè)月；★降血壓藥物（倍他樂克、絡(luò)活喜、安博維、安博諾等等）需要心內(nèi)科門診就診決定是否繼續(xù)服用；問：我要不要一輩子服用華法林？答：有兩種患者需要終生服用護(hù)法林：一是使用了機(jī)械瓣膜的患者，因?yàn)橐A(yù)防血栓形成，防止瓣膜損壞或出現(xiàn)各器官動(dòng)脈的栓塞（如腦梗塞）；二是存在頑固的房顫無法治愈的患者，也是為防止血栓形成，出現(xiàn)各器官動(dòng)脈的栓塞（如腦梗塞）；問：服用華法林需要注意什么？答：★各瓣膜的整形手術(shù)或二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)要求INR（1.8-2.5）三尖瓣的置換手術(shù)則要求INR(2.5-3.0左右)★出院后早期（1個(gè)月內(nèi)）應(yīng)至少每周到醫(yī)院復(fù)查1一2次PT-INR?！锎齈T-INR穩(wěn)定后，應(yīng)至少每月到醫(yī)院復(fù)查1次PT-INR?！锩看握{(diào)整藥物劑量后，應(yīng)在3-7天內(nèi)復(fù)查一次PT-INR?！镉行┦澄飼?huì)影響華法林的藥效，但并不是絕對(duì)不能吃，只要講究食物的多樣性，均衡飲食，不大量食用單一食物就可以了?！锶缬邢铝星樾螒?yīng)先停藥并立即至醫(yī)院診治：1.刷牙時(shí)或割傷后流血不止 2.皮膚瘀血且范圍擴(kuò)大，或者皮膚斑片樣壞死、脫落 3.咳血，吐血，血尿，血便或黑便 4.嚴(yán)重頭痛，胃痛 5.女性月經(jīng)期間，經(jīng)血量過多 ★準(zhǔn)備接受其他手術(shù)前一定要告知醫(yī)生（需要使用K1中和華法林）。女性若有懷孕計(jì)劃，要先告知醫(yī)師?！锶绻瑫r(shí)在服用“胺碘酮”“大扶康”等藥物，藥效可能會(huì)明顯加強(qiáng)，監(jiān)測(cè)PT-INR要更頻繁?。?！。問：術(shù)后的復(fù)查應(yīng)該查什么項(xiàng)目，什么時(shí)間查，能否預(yù)約？答：★早期復(fù)查：指出院后的3個(gè)月內(nèi)。主要是兩個(gè)內(nèi)容：抽血和醫(yī)生體檢?？稍诋?dāng)?shù)赜匈Y質(zhì)的醫(yī)院檢查。第1個(gè)月要求至少每周復(fù)診一次，第2-3個(gè)月要求至少每2周復(fù)診一次。抽血主要是兩個(gè)目的：1、檢查PT-INR，調(diào)整華法林用量；2、檢查肝腎功能、電解質(zhì)（鉀、鈉等），調(diào)整利尿藥物。醫(yī)生體檢主要是為預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)病人的異常情況?！镏衅趶?fù)查：指手術(shù)后3個(gè)月左右，主要是檢查全主動(dòng)脈CT、心臟彩超、心電圖、胸片等（具體內(nèi)容由門診醫(yī)生決定），明確手術(shù)效果?！镞h(yuǎn)期復(fù)查：一般每半年或一年一次，主要是全主動(dòng)脈CT、檢查心臟彩超、心電圖、胸片等（具體內(nèi)容由門診醫(yī)生決定），明確有無病情變化及進(jìn)展。如果有置換機(jī)械瓣膜，還包括每個(gè)月一次的PT-INR檢查。--------------------------------------------------------------------------▲我院的掛號(hào)可以網(wǎng)上預(yù)約，預(yù)約方法如下：★首先確定你要復(fù)查的日期（如2019-07-10），然后登陸我院網(wǎng)站：http://www.gdghospital.org.cn，點(diǎn)擊“我要預(yù)約” ->“心掛號(hào)處” -> "心外科門診"（此處可以選擇復(fù)診的醫(yī)生），到預(yù)約時(shí)間來醫(yī)院就診，看醫(yī)生-開單-繳費(fèi)-做檢查。如下圖所示: ★門診掛號(hào)也可手機(jī)上下載“省醫(yī)通”app，更方便，還可以通過手機(jī)查驗(yàn)單結(jié)果等。問：我什么時(shí)候可以開始正常的工作答：采用胸部正中切口的患者，胸骨完全愈合需要至少３個(gè)月的時(shí)間，因此３個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)，我們建議腦力勞動(dòng)者可在３個(gè)月后投入工作，但體力勞動(dòng)者依勞動(dòng)性質(zhì)不同，請(qǐng)復(fù)查并咨詢門診醫(yī)生，一般建議在半年后才開始工作。問：我出院后每天都發(fā)熱，是怎么回事，要怎么辦？答：心臟術(shù)后常見的發(fā)熱原因有以下４個(gè)：1、切口愈合不良或感染：表現(xiàn)為每日低熱３７.５℃左右，伴隨切口紅腫、滲液或切口裂開，此時(shí)需回院治療；2、少量胸腔積液或心包積液：經(jīng)B超檢查可以明確是否存在此情況；3、普通感冒或其他部位的炎癥：此種情況跟心臟手術(shù)無關(guān)，但可能會(huì)影響心臟內(nèi)的人工瓣膜，也需注意；4、心內(nèi)膜炎（即心內(nèi)感染）：表現(xiàn)為每日固定時(shí)間的發(fā)熱，體溫可高可低，持續(xù)時(shí)間長，一般在排除了上述3種情況后，需警惕此原因的可能。需盡快復(fù)查心臟彩超明確。5、夾層患者血栓吸收：主動(dòng)脈夾層的患者，手術(shù)后多數(shù)部位可能出現(xiàn)假腔內(nèi)血栓形成，可引起低熱，但各項(xiàng)檢查均無異常。此種情況，可出院觀察。只要是出現(xiàn)了不明原因的持續(xù)的每日發(fā)熱，請(qǐng)即刻回院復(fù)查或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查（傷口情況、血常規(guī)、感染指標(biāo)、胸片、心臟彩超等）。問：我看不懂“出院小結(jié)”里寫的手術(shù)名稱，都是些英文字母？答：因?yàn)樾呐K病的中文名稱特別長，不便閱讀，很多醫(yī)生喜歡采用這些國際通用的英文縮寫來記錄疾病的診斷、手術(shù)的名稱等等，這樣簡(jiǎn)潔明了，翻譯如下：MVP--二尖瓣整形術(shù)MVR--二尖瓣置換術(shù)AVP--主動(dòng)脈瓣整形術(shù)AVR--主動(dòng)脈瓣置換術(shù)DVR--二尖瓣+主動(dòng)脈瓣整形術(shù)（等同于MVR+AVR）TVP--三尖瓣整形術(shù)TVR--三尖瓣置換術(shù)LATH清除--左心房血栓清除LAATH清除--左心耳血栓清除LAA結(jié)扎--左心耳結(jié)扎LA折疊--左心房折疊LA減容--左心房減容IRF（或Mini-Maze）--房顫的射頻消融術(shù)Bentall -- 升主動(dòng)脈帶瓣人造血管置換術(shù)Wheat--主動(dòng)脈瓣置換+升主動(dòng)脈置換術(shù)Cabrol--升主動(dòng)脈帶瓣人造血管置換術(shù)（類似于Bentall手術(shù)，但稍有不同）TAR -- 主動(dòng)脈全弓置換RAR -- 主動(dòng)脈右半弓置換CABG--冠脈搭橋術(shù)本文系于長江醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

主動(dòng)脈夾層：又稱為主動(dòng)脈夾層分離，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈夾層血腫。主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，過去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫，或主動(dòng)脈夾層分離，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層。 主動(dòng)脈夾層預(yù)后 多數(shù)病例在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，在開始24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡率為1%～2%，視病變部位、范圍及程度而異，越在遠(yuǎn)端，范圍較小，出血量少者預(yù)后較好。主動(dòng)脈夾層病因 1.高血壓：主動(dòng)脈夾層患者中約50％以上有高血壓。尤其是長期和重度高血壓可增加血流動(dòng)力對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊，并使主動(dòng)脈營養(yǎng)血管處于痙攣受壓狀態(tài)，引起中層平滑肌缺血、變性、壞死和彈性纖維斷裂、纖維化及內(nèi)膜破裂，最后形成夾層血腫。 2.結(jié)締組織遺傳缺陷性疾?。喝珩R方（Marfan）綜合征、埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos）綜合征、先天性主動(dòng)脈縮窄、二葉主動(dòng)脈瓣及二尖瓣脫垂等患者常有主動(dòng)脈壁結(jié)締組織遺傳性缺陷，表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層膠原和纖維組織變性，繼之發(fā)生囊性壞死和內(nèi)膜缺乏支撐，易致內(nèi)膜破裂和形成夾層血腫。 3.動(dòng)脈粥樣硬化：常發(fā)生于高血壓、高血脂、高血糖和高齡患者，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊從內(nèi)腔破潰，可形成夾層血腫。 4.其他：嚴(yán)重主動(dòng)脈外傷、炎癥（梅毒性主動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、妊娠末期和介入性心血管診療操作時(shí)等，均可引起主動(dòng)脈夾層血腫。 主動(dòng)脈夾層病理變化 基本病變?yōu)槟倚灾袑訅乃?。?dòng)脈中層彈性纖維有局部斷裂或壞死，基質(zhì)有粘液樣和囊腫形成。夾層分裂常發(fā)生于升主動(dòng)脈，此處經(jīng)受血流沖擊力最大，而主動(dòng)脈弓的遠(yuǎn)端則病變少而漸輕。主動(dòng)脈壁分裂為二層，其間積有血液和血塊，該處主動(dòng)脈明顯擴(kuò)大，呈梭形或囊狀。病變?nèi)缟婕爸鲃?dòng)脈瓣環(huán)則環(huán)擴(kuò)大而引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。病變可從主動(dòng)脈根部向遠(yuǎn)處擴(kuò)延，最遠(yuǎn)可達(dá)髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈，亦可累及主動(dòng)脈的各分支，如無名動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等。冠狀動(dòng)脈一般不受影響，但主動(dòng)脈根部夾層血塊對(duì)冠狀動(dòng)脈開口處可有壓迫作用。多數(shù)夾層的起源有內(nèi)膜的橫行裂口，常位于主動(dòng)脈瓣的上方，裂口也可有兩處，夾層與主動(dòng)脈腔相通。少數(shù)夾層的內(nèi)膜完整無裂口。部分病例外膜破裂而引起大出血，破裂處都在升主動(dòng)脈，出血容易進(jìn)入心包腔內(nèi)，破裂部位較低者亦可進(jìn)入縱隔、胸腔易進(jìn)入心包腔內(nèi)，破裂部位較低者亦可進(jìn)入縱隔、胸腔或腹膜后間隙。慢性裂開的夾層可以形成一雙腔主動(dòng)脈，一個(gè)管道套于另一個(gè)管道之中，此種情況見于胸主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓的降支。 主動(dòng)脈夾分型 傳統(tǒng)主動(dòng)脈夾層分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Stanford 分型和Debakey分型．DeBakey 等根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型： Debakey I 型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最為常見； Debakey II型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓； Debakey III型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或／和腹主動(dòng)脈。 Stanford大學(xué)的Daily等將胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分為兩型： 凡升主動(dòng)脈受累者為stanford A 型（包括I 型和II型），又稱近端型； 凡病變始于降主動(dòng)脈者為stanford B 型（相當(dāng)于DeBakeyIII型），又稱遠(yuǎn)端型。A型約占全部病例的2/3，B型約占1/3。主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn) 視病變部位而不同，主要表現(xiàn)如下： （一）疼痛 多數(shù)患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，隨夾層涉及范圍而可以延至腹部、下肢及頸部。疼痛劇烈難以忍受，起病后即達(dá)高峰，呈刀割或撕裂樣。少數(shù)起病緩慢者疼痛可以不著。 （二）高血壓 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。 （三）心血管癥狀 ①主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。夾層血腫涉及主動(dòng)脈瓣環(huán)或影響心瓣-葉的支撐時(shí)發(fā)生，故可突然在主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，急性主動(dòng)脈瓣返流可以引起心力衰竭。②脈搏改變，一般見于頸、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。③胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊。④可有心包摩擦音，夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。⑤胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。 （四）神經(jīng)癥狀 主動(dòng)脈夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。 （五）壓迫癥狀 主動(dòng)脈夾層壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動(dòng)脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection，AAD)一直以來都是極具挑戰(zhàn)性的臨床急癥，全球每年患病人數(shù)估測(cè)可達(dá)1．4～2千萬¨ 。夾層破口大多位于升主動(dòng)脈，占65％ ，弓部占10％ ，降主動(dòng)脈20％ ，腹主動(dòng)脈5％¨’ ，而且?？衫^發(fā)多個(gè)破口。產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)梗阻的機(jī)制可能有：分離的內(nèi)膜和中層自血管壁附著處呈片狀游離于真假腔之間，其漂浮擺動(dòng)撞擊血流；夾層覆蓋或血管人口處血栓形成導(dǎo)致靜態(tài)梗阻；擴(kuò)大的假腔壓迫真腔。經(jīng)典的分類法Debakey和Standford分型均把夾層是否累及升主動(dòng)脈作為診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)，而孫立忠等 在Stanford分型基礎(chǔ)上嘗試對(duì)主動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型，有助于針對(duì)中國的病例特點(diǎn)制定具體的治療方案。近30年來體外循環(huán)和腦灌注技術(shù)的革新尤其是近年微創(chuàng)介人技術(shù)的發(fā)展，使AAD的治療效果得到明顯改善，由此新的診療觀點(diǎn)開始向傳統(tǒng)觀念提出挑戰(zhàn)。一、診 斷 AAD最初48h內(nèi)每小時(shí)病死率達(dá)1％ ，約有6％的病人無疼痛感-o 。需要鑒別的疾病有急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心包炎、肺動(dòng)脈栓塞或膽囊炎。目前常用經(jīng)胸或食管超聲、強(qiáng)化CT、MRI等確診夾層，其診斷符合率近似，但對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的檢測(cè)能力卻互有差距。①x線胸片：對(duì)夾層的擬診無特異性；② 心電圖：嚴(yán)重胸痛和正常的心電圖提示可能為遠(yuǎn)端夾層 ；③ 超聲：經(jīng)胸超聲可發(fā)現(xiàn)合并或累及的心臟疾病，也可鑒別肺動(dòng)脈栓塞等，經(jīng)食管超聲對(duì)主動(dòng)脈弓部顯示模糊，對(duì)遠(yuǎn)端夾層和伴有髂動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈受累的夾層卻有確診的價(jià)值 川；④cT血管成像(computertomograph angiography，CTA)：目前首選診斷方法，超薄CTA可對(duì)全主動(dòng)脈包括髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈進(jìn)行掃描，能識(shí)別真假腔和提示分支血管的受累情況，三維重建技術(shù)能進(jìn)一步加強(qiáng)診斷精確度；⑤ 血管內(nèi)超聲：用來幫助鑒別是否存在壁內(nèi)血腫，可以準(zhǔn)確描述分支血管出現(xiàn)灌注紊亂的生理學(xué)變化 ；⑥ 磁共振血管成像：用于對(duì)造影劑過敏或有腎功能不全的病例；⑦ 主動(dòng)脈造影：創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)用受限；⑧ 分子診斷：目前尚處于萌芽階段，正在研究的有遺傳學(xué)標(biāo)志物、特異性基因缺陷等，這些生物學(xué)標(biāo)志物有助于預(yù)警主動(dòng)脈疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) ；⑨ 生化指標(biāo)：如血漿D一二聚體的升高有一定的診斷價(jià)值 。二、保守治療 AAD的首要處理措施依然是減低疼痛、控制血壓和心率。正?；蜓獕浩偷牟∪?，用藥前要對(duì)血容量、心包積液和心功能狀態(tài)進(jìn)行預(yù)測(cè)。一般將患者收縮壓控制在120mmHg以下，但Stanford B型夾層有近2／3的病人高血壓難以得到控制或?qū)λ幬镏委煙o效¨ 。有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人常需行機(jī)械輔助通氣，并立即行床旁超聲或快速CT成像。超聲診斷為心臟填塞可立即行開胸手術(shù)，此時(shí)若僅行經(jīng)皮心包穿刺會(huì)加速出血和休克。對(duì)于AAD的幸存者，長期維持血壓在較低狀態(tài)至關(guān)重要。內(nèi)科治療的院內(nèi)病死率約為10％ ，出現(xiàn)急性并發(fā)癥而急癥手術(shù)的病死率上升到1／3¨’ 。三、外科治療 1．A型夾層：對(duì)近端A型AAD，外科目的主要是預(yù)防夾層破裂和心包填塞的發(fā)生，突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和急性冠狀動(dòng)脈梗阻同樣需要外科緊急干預(yù)在主動(dòng)脈瓣保持完整或可以成形的前提下，切除升主動(dòng)脈的內(nèi)膜撕裂部分用人工血管替換。當(dāng)夾層擴(kuò)大到主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈，難以完整切除分離的內(nèi)膜片，則需行部分或全主動(dòng)脈弓置換。如果瓣葉完整可采用David或Yacoub主動(dòng)脈瓣懸吊技術(shù)¨ ” 。在急癥處理時(shí)對(duì)病例應(yīng)慎重選擇，由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)成熟的外科專家來施行。無主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的夾層首先要明確主動(dòng)脈瓣瓣葉交界的情況，其次是冠狀動(dòng)脈開口與夾層的關(guān)系。如果夾層危及到左右冠狀動(dòng)脈開口但尚未累及到血管，開口一般應(yīng)予以保留；若開口完全剝脫則需要重新移植冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈開口撕裂的病例可用大隱靜脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或Cabrol手術(shù) 。若主動(dòng)脈瓣需要替換而冠狀動(dòng)脈開口完好，則可以施行Wheat手術(shù)。若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)有限或受條件限制，則采納Bentall手術(shù)較為安全。尤其對(duì)馬方綜合征等引起的近端主動(dòng)脈擴(kuò)張的急性A型夾層，Bentall手術(shù)依然為廣大術(shù)者所青睞。Stanford中心 15]報(bào)道提出，占20％～30％ 的病人在主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈上存在未被識(shí)別的內(nèi)膜裂口，導(dǎo)致遠(yuǎn)端主動(dòng)脈可能需要再次手術(shù)。 2．主動(dòng)脈弓部夾層：目前探討的重點(diǎn)集中在對(duì)弓部替換的最佳時(shí)機(jī)判斷。30％ 的AAD病人可伴有弓部撕裂，如果撕裂的破口橫跨主動(dòng)脈弓，替換弓時(shí)則有必要提前決定人工血管的長度，使其超越撕裂平面。當(dāng)發(fā)現(xiàn)破口分布廣泛且跨越橫行主動(dòng)脈弓或者以前伴有弓部瘤的AAD，行次全或全弓替換手術(shù)時(shí)需將部分或全部頭臂動(dòng)脈聯(lián)接到人工血管上。采用人工四分支血管，能夠切除病變的頭臂血管，也可減少術(shù)后殘留的弓部再擴(kuò)張，降低了二次手術(shù)的可能性。象鼻技術(shù)大大簡(jiǎn)化了降主動(dòng)脈的Ⅱ期人工血管替換術(shù)。Stanford A型夾層中，當(dāng)內(nèi)膜原發(fā)破口位于弓部或降主動(dòng)脈且弓部分支嚴(yán)重受累時(shí)，可采用主動(dòng)脈弓替換結(jié)合支撐型象鼻技術(shù)；反向象鼻技術(shù)指將人工血管內(nèi)翻成雙層，外層用于胸腹主動(dòng)脈替換，內(nèi)層用于Ⅱ期手術(shù)時(shí)主動(dòng)脈弓部的替換，主要適應(yīng)于胸腹主動(dòng)脈有先兆破裂的病例；如果病變范圍更加廣泛，則可以采用胸主動(dòng)脈近遠(yuǎn)側(cè)分別施行反向和順向的雙向象鼻手術(shù)。當(dāng)前最流行的是通過經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的介入技術(shù)行人工血管覆膜支架種植取代Ⅱ期的開放手術(shù)。主動(dòng)脈弓修復(fù)或遠(yuǎn)端開放吻合大多是在深低溫停循環(huán)(deep hypothermic circulatory arrest，DH—CA)和或選擇性腦血管灌注(selective cerebral perfu—sion，SCP)下進(jìn)行的。DHCA并不能減少AAD的早期并發(fā)癥，也不能提高術(shù)后生存率。順行SCP以其更加符合生理性的灌注，明顯降低神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，延長了手術(shù)安全時(shí)限，能明顯改善A型AAD病人術(shù)后生存率，但在感染、創(chuàng)傷性、累及頭臂血管的夾層或伴有頸動(dòng)脈或頭臂血管病變等病人應(yīng)用限，但因夾層很少侵犯到腋動(dòng)脈，故以上病人可采用腋動(dòng)脈插管。逆行性腦灌注因不符合生理學(xué)模式、灌注壓力難以掌握、容易破壞血腦屏障等臨床應(yīng)用爭(zhēng)議頗大；但其可維持腦低溫和排除腦循環(huán)中的氣血栓，依然有臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。 3．B型夾層：對(duì)B型夾層以往常采取保守治療，這是因?yàn)橐恢蔽茨茏C實(shí)外科修復(fù)對(duì)穩(wěn)定型患者的治療效果較內(nèi)科或介人治療優(yōu)越，但對(duì)已形成動(dòng)脈瘤的B型夾層仍要考慮急癥外科手術(shù)。隨著近年來手術(shù)技術(shù)的提高和治療效果的明顯改善，外科基礎(chǔ)上的治療方案又開始彰顯魅力，其目的在于預(yù)防或減輕危及生命的并發(fā)癥。當(dāng)前認(rèn)為針對(duì)B型夾層并發(fā)癥的外科處理最好采用主動(dòng)脈重建，處理原則是盡可能切除病變區(qū)域的前提下替換盡可能短的主動(dòng)脈片段，近遠(yuǎn)端的吻合應(yīng)在主動(dòng)脈直徑正?；蚪咏Ｌ帯＜m正內(nèi)臟、腎和下肢缺血的初期外科治療包括主動(dòng)脈開窗術(shù)、側(cè)支血管轉(zhuǎn)流和臨時(shí)解剖分流，可根據(jù)病例特點(diǎn)合理選擇。開窗術(shù)或轉(zhuǎn)流術(shù)的最大缺陷是不能發(fā)現(xiàn)最重要的病理變化—— 主動(dòng)脈破口，而且還增加了主動(dòng)脈的損傷，難以早期診斷內(nèi)臟缺血。腹腔動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和髂動(dòng)脈的血管重建對(duì)恢復(fù)重要器官的供血和改善預(yù)后很重要，四分支人工血管的應(yīng)用和吻合技術(shù)的優(yōu)化設(shè)計(jì)簡(jiǎn)化了外科操作。對(duì)肋問動(dòng)脈的處理是一個(gè)極具潛力的革新領(lǐng)域，傳統(tǒng)理念支持盡可能多的重建肋間血管以減少下肢癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)。孫立忠等將第6～12對(duì)肋間動(dòng)脈開口處的胸主動(dòng)脈成形為一管道再與人工血管分支吻合，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了吻合技術(shù)。但當(dāng)前的影像學(xué)技術(shù)并不能證實(shí)肋問動(dòng)脈的重建可預(yù)防截癱發(fā)生，有資料顯示這種重建經(jīng)常是不必要的，而新型的脊髓灌注方法可能才是最有效的。四、介入治療 高齡、結(jié)締組織紊亂、主動(dòng)脈病變擴(kuò)大、內(nèi)臟或腦缺血等使外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。介入治療包括開窗術(shù)、內(nèi)臟血管支架和血管內(nèi)支架種植，這些方法改善了病人的生理狀態(tài)，避免了外科重建。即使近端夾層在手術(shù)時(shí)機(jī)成熟之前采用支架或開窗術(shù)也可以保證重要分支血管的血供。一些中心提倡介入治療僅用于當(dāng)患者出現(xiàn)明確并發(fā)癥時(shí)，但其他一些中心則堅(jiān)信其適應(yīng)于各種非復(fù)雜型夾層病人的早期以避免其產(chǎn)生晚期并發(fā)癥。對(duì)介入治療存在的分歧主要源于對(duì)其治療效果的耐久性和風(fēng)險(xiǎn)利益比的認(rèn)識(shí)不夠。 1．開窗術(shù)和支架替換的適應(yīng)證：適應(yīng)于灌注紊亂綜合征、內(nèi)膜塌陷、側(cè)支血管梗阻或假腔逐漸擴(kuò)大等造成的血流動(dòng)力學(xué)異常。治療目的包括閉合夾層破口，誘導(dǎo)主動(dòng)脈重塑、假腔血栓形成，恢復(fù)側(cè)支血流。開窗術(shù)大大增加了假腔內(nèi)的血流量，因而增加了主動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)，而且假腔內(nèi)血栓外溢可造成外周栓塞。避免假腔擴(kuò)大和瘤性擴(kuò)張最有效的方法是支架血管封閉近端破口，通過血栓形成和主動(dòng)脈重塑使假腔減壓和縮小。帶孔支架可以建立主動(dòng)脈分支的血供，當(dāng)分支動(dòng)脈與向其供血的主動(dòng)脈腔間存在明顯的壓力梯度時(shí)支架種植才有意義。 2．治療效果：精確的放置能有效固定夾層游離壁而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，血流量恢復(fù)后對(duì)主動(dòng)脈真腔橫斷面和腔內(nèi)壓力的評(píng)估很重要。截癱已相當(dāng)少見，主要見于使用多個(gè)支架血管的病例。短期隨訪結(jié)果令人滿意，影像學(xué)顯示破口能被封閉，主動(dòng)脈直徑逐漸縮小，1年生存率>90％ 。病人在支架種植術(shù)后可出現(xiàn)一些炎癥反應(yīng)，可自行消失或經(jīng)非類固醇類藥物治療后好轉(zhuǎn)。原先的破口被忽略常會(huì)導(dǎo)致初次治療失敗，晚期殘余漏也時(shí)有發(fā)生。開窗和支架有時(shí)可導(dǎo)致真假腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的不良改變，如此可再次行介入處理。與介入治療本身相關(guān)的死亡事件并不常見，術(shù)后病死率很大程度上決定于治療前器官缺血的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。五、遠(yuǎn)期的隨訪和治療 經(jīng)內(nèi)科治療幸存的AAD病人估計(jì)有1／3將來會(huì)出現(xiàn)夾層擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤形成或主動(dòng)脈破裂，外科縫合緣和距其小距離范圍內(nèi)的主動(dòng)脈擴(kuò)張、夾層或破裂普遍存在。高血壓、高齡、主動(dòng)脈形態(tài)異常和潛在假腔都是罹患AAD的高風(fēng)險(xiǎn)因素，與馬方綜合征整個(gè)發(fā)病譜相同。B受體阻滯劑的應(yīng)用是內(nèi)科治療的里程碑，治療指南推薦逐漸增加靜脈滴入的劑量，一般病人血壓維持在<135／80rnmHg，馬方綜合征的病人維持<130／80mmHg。外科手術(shù)或支架血管種植術(shù)后，對(duì)主動(dòng)脈連續(xù)成像觀察能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。隨訪檢查建議接受放射線的時(shí)間間隔為1、3、6、9和12個(gè)月，此后每年1次。影像學(xué)檢查不能簡(jiǎn)單地局限于初始病變范圍，因?yàn)閵A層和瘤的形成可以發(fā)生在主動(dòng)脈的任何部位。馬方綜合征的病人升主動(dòng)脈直徑擴(kuò)大到5～5．5cm是外科適應(yīng)證，>5．5～6．0cm的主動(dòng)脈可確定行外科手術(shù)，所有類型的病人若遠(yuǎn)端主動(dòng)脈擴(kuò)張>6．0cm也應(yīng)施行外科手術(shù)。心血管病發(fā)病群體中主動(dòng)脈疾病的發(fā)病率和就診率正不斷上升，迫切需要運(yùn)用早期的生物標(biāo)志和主動(dòng)脈壁功能成像來進(jìn)行早期診斷。治療上體外循環(huán)和外科技術(shù)不斷改進(jìn)優(yōu)化使手術(shù)安全性明顯提高，當(dāng)前結(jié)合了外科和介入技術(shù)的治療方案即所謂的雜交技術(shù)正被推廣采納，進(jìn)一步擴(kuò)大了AAD的治療范圍，改善了治療效果，提高了近中期的生存率。心臟病學(xué)家應(yīng)當(dāng)不斷改進(jìn)AAD的診斷和分類方法，形成具體治療分配網(wǎng)絡(luò)和定位系統(tǒng)，優(yōu)化統(tǒng)一的隨訪程序，有必要建立一個(gè)多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)，對(duì)主動(dòng)脈疾病進(jìn)行前瞻性登記注冊(cè)并驗(yàn)證回顧性的觀察結(jié)果，以不斷改進(jìn)診療策略。參考文獻(xiàn)1 Atkins MD ，Black JH ，Cambria RP．Aortic dissection：perspectives inthe era of stent—graft repair．J Vase Surg，2006，43(Suppl A)：30A一43A2 Lauterbach SR，Cambria RP，Brewster DC，et a1． Contemporary man—agement of aortic branch compromise resulting from acute aortic dis—section．J Vase Surg，2001．33：1185—11923 Hagan PG， Nienaber CA ，Isselbacher EM ，et a1． The InternationalRegistry of Acute Aortic dissection(IRAD)．New insights into an olddisease．JAMA，2000，283：897—9034 Rehders TC，Ince H，Nienaber CA．Aortic dissection：from aetiology totherapeutic management．Medicine，2006，34(8)：296—3015 孫立忠，劉寧寧，常謙，等．主動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型及其應(yīng)用．中華外科雜志，2005，43(18)：1171—11766 Hata H ，Takano H ，Matsumiya G，et a1．Late complications of gelatin— — resorcin——formalin glue in the repair of acute type A aortic dissec—tion．Ann Thorac Surg，2007，83：1621—16267 Orihashi K，Sueda T，Okada K，et a1．Perioperative diagnosis of mesentericischemia in acute aortic dissection by transes0phageal echocar—diography．Eur J Cardiothorac Surg，2005，28：871—8768 W ei H，Schiele F，Meneveau N ，et a1．Potential interest of intra—a—orta ultrasound imaging for the diagnosis of aortic penetrating athero—sclerotic ulcer．Int J Cardiovasc Imaging，2006，22：653—6569 Eagleton MJ．Molecular Diagnoses and Treatments—Past，Present，orFuture．'?Semin Vase Surg，2007，20：128—13410 Flanagan L，Bancroft R ，Rittoo D．The value of d—dimer in the diagnosisof acute aortic dissection．Int J Cardiol，2007，118(3)：e70—711 1 Januzzi JL，Sabatine MS，Choi JC，et a1．Refractory systemic hyper—tension following type B aortic dissection．Am J Cardiol，2001，88：686—68812 Halstead JC，Spielvogel D， Meier DM ，et a1． Composite aortic rootreplacement in acute type A dissection：time to rethink the indications?Eur J Cardiothorac Surg，2005，27(4)：626—3313 Rasmi AW ，Stierle U，BechtelJF，et a1．Up to 7 years experience withvalve—sparing aortic root remodeling／reimplantation for acute type Adissection．Ann Thorac Surg，2003，76(1)：99—10414 Christoph AN，Kim AE．Aortic dissection：new frontiers in diagnosisand management(part 2：therapeutic management and follow —up)．Circulation，2003，108：772—77815 Lai DT，Robbins RC，Mitchell SC，et a1． Does profound hypothermiccirculatory arrest improve survival in patients with acute type A aorticdissection?Circulation，2002，106(suppl I)：I一218一I一228

定義主動(dòng)脈夾層是指心臟的最大的血管的分支-主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。大量的血液自內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈的壁間，導(dǎo)致內(nèi)膜及中膜分離（夾層），如果夾層破裂血液流至主動(dòng)脈外，則有致命的危險(xiǎn)。主動(dòng)脈夾層，也稱夾層動(dòng)脈瘤，臨床并不常見。任何年齡均可發(fā)病，但在40-70歲的人群中高發(fā)。主動(dòng)脈夾層的癥狀及體征與其他的一些疾病相似，因此診斷常被延誤。然而，主動(dòng)脈夾層如果能夠早期診斷并且給予迅速的治療，存活率則大大增加。癥狀主動(dòng)脈夾層的癥狀與其他的心臟病相似，如心臟病發(fā)作。典型的癥狀及體征包括：突發(fā)的劇烈胸痛或上背部疼痛，常為撕裂樣疼痛，可放射至背部；意識(shí)喪失（暈厥）；氣促；虛弱；卒中；病因主動(dòng)脈夾層發(fā)生在主動(dòng)脈壁薄弱的區(qū)域。慢性的高血壓導(dǎo)致主動(dòng)脈的壓力增高，使其更易于被撕裂。遺傳因素也可導(dǎo)致主動(dòng)脈壁薄弱及主動(dòng)脈擴(kuò)張，如馬凡氏綜合征。還有些少見的情況如交通事故中胸部的外傷也可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。根據(jù)累及主動(dòng)脈部位的不同，主動(dòng)脈夾層可分為以下兩類：A型夾層。這種主動(dòng)脈夾層更為常見，也更加危險(xiǎn)。主動(dòng)脈夾層的破口可能位于心臟出口處的升主動(dòng)脈或者是破口自升主動(dòng)脈蔓延至降主動(dòng)脈，還可蔓延至腹主動(dòng)脈；B型夾層。這種類型的夾層破口位于降主動(dòng)脈，也可蔓延至腹主動(dòng)脈。危險(xiǎn)因素主動(dòng)脈夾層最大的危險(xiǎn)因素就是未控制的高血壓，這種情況至少占所有患者的2/3。其他的心血管危險(xiǎn)因素包括：動(dòng)脈粥樣硬化；動(dòng)脈薄弱或擴(kuò)張；主動(dòng)脈瓣膜功能缺陷（主動(dòng)脈雙瓣）主動(dòng)脈縮窄； 某些特殊遺傳疾病可使主動(dòng)脈夾層的易感性增高，這些包括： Turner綜合征：患有這種疾病的人只有45個(gè)染色體，包括一個(gè)缺失的或是不完全的X染色體，而不是正常的46個(gè)。這種情況可以導(dǎo)致高血壓，心臟疾病以及一系列其他的疾病。 Marfan綜合征：這是一種結(jié)締組織薄弱的疾病，結(jié)締組織是支撐機(jī)體不同結(jié)構(gòu)的一類結(jié)構(gòu)。這種疾病的患者常伴有主動(dòng)脈或是其他血管的動(dòng)脈瘤，這些薄弱的血管容易形成夾層以及破裂。 Ehlers-Danlos綜合征：這類結(jié)締組織疾病容易出現(xiàn)皮膚瘀斑及撕裂，關(guān)節(jié)松弛以及血管脆弱。使用可卡因也被認(rèn)為是主動(dòng)脈夾層的一個(gè)危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)榇祟愃幬锟啥虝旱氖寡獕涸龈?。主?dòng)脈夾層也可罕見的發(fā)生于健康的妊娠婦女。什么時(shí)候去就醫(yī)如果你出現(xiàn)劇烈的胸痛、暈厥或是突發(fā)的氣促，請(qǐng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系或者是向急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)求助。出現(xiàn)這些癥狀并不意味著你換上了嚴(yán)重的疾病，但最好是盡快去進(jìn)行相關(guān)檢查。早期的診斷及治療可能會(huì)挽救你的生命。檢測(cè)及診斷由于主動(dòng)脈夾層的癥狀與其他的一些疾病非常相似，因此診斷主動(dòng)脈夾層比較困難，如果出現(xiàn)一下的癥狀及體征醫(yī)生會(huì)懷疑主動(dòng)脈夾層的診斷：突發(fā)的撕裂樣胸痛胸片顯示主動(dòng)脈增寬雙側(cè)上肢的血壓不一致盡管這些癥狀及體征提示主動(dòng)脈夾層，但還是需要更加敏感的影像學(xué)檢查來確診。最常用的影像學(xué)檢查包括：CT：CT是一種可以發(fā)射X線并可獲得身體橫截面的機(jī)器，為了診斷主動(dòng)脈夾層，需要進(jìn)行胸部的CT掃描，在CT掃描過程中需要用一種含碘的造影劑注入血管。造影劑可以使心臟、主動(dòng)脈及其他血管顯示的更加清楚。MRA：磁共振是一種利用磁場(chǎng)及放射性的脈沖波能量取得機(jī)體的圖片。磁共振血管造影是利用這類技術(shù)來重點(diǎn)觀察血管。胸部的磁共振血管噪音更可以用來診斷主動(dòng)脈夾層。就如同CT掃描，為了獲得增強(qiáng)的圖片需要將對(duì)比劑注入血管。TEE：心臟超聲是使用高音調(diào)動(dòng)聲波來顯示心臟圖像的一項(xiàng)檢查。經(jīng)食道超聲是指將超聲探頭插入食道來進(jìn)行檢查。由于超聲探頭放置于鄰近心臟及主動(dòng)脈的位置，因此可以提供比常規(guī)超聲更加清晰對(duì)心臟及其結(jié)構(gòu)的圖像。并發(fā)癥未經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層將是致命的。最常見致死的原因是主動(dòng)脈夾層的破裂，導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)出血。優(yōu)勢(shì)主動(dòng)脈夾層可以沿著主動(dòng)脈蔓延，而影響主動(dòng)脈的分支動(dòng)脈。如果主動(dòng)脈夾層影響了供應(yīng)身體其他部分血管的血流，可能出現(xiàn)諸如如卒中或是癱瘓等組織的損害。治療措施及藥物主動(dòng)脈夾層是需要立即處理的醫(yī)療急癥，治療措施包括手術(shù)或是藥物治療，治療措施的選擇取決于夾層所累及的主動(dòng)脈的范圍。A型夾層需優(yōu)先考慮手術(shù)治療。在手術(shù)過程中，外科醫(yī)生切除夾層累及的主動(dòng)脈，阻斷主動(dòng)脈的血流，然后使用稱為移植物的金屬或是塑料管重建主動(dòng)脈。有時(shí)是使用支架，一種用細(xì)的金屬條編成的網(wǎng)狀的管狀支架，可能放置到主動(dòng)脈內(nèi)。主動(dòng)脈夾層也可使用藥物治療，如倍他受體阻滯劑，硝普鈉，可以降低心率以及降低血壓來減少主動(dòng)脈壁的血流壓力。血流壓力降低后，主動(dòng)脈夾層惡化的可能性將減少。這些藥物治療可以用來進(jìn)行術(shù)前的準(zhǔn)備。大多數(shù)B型夾層的患者可以僅僅使用藥物治療。許多主動(dòng)脈夾層的患者治療后需要終生服用降壓藥物治療。此外，他們還需要定期進(jìn)行CT或是MRI掃描隨訪以監(jiān)測(cè)病情變化。預(yù)防最重要的預(yù)防主動(dòng)脈夾層的措施就是控制血壓。這里有一些措施可以降低風(fēng)險(xiǎn)：控制血壓：如果患有高血壓，請(qǐng)配備一個(gè)家庭的血壓測(cè)量裝置以幫助你監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓在滿意的水平；戒煙：如果吸煙，請(qǐng)戒煙；維持理想的體重：低煙飲食，規(guī)律鍛煉；檢測(cè)膽固醇：保持膽固醇在醫(yī)生推薦的范圍；系安全帶：可以減少胸部受傷的風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)與醫(yī)生的交流：如果有主動(dòng)脈夾層的家族史，告知你的醫(yī)生。如果有增加患主動(dòng)脈夾層的遺傳因素，即使你的血壓正常，醫(yī)生可能會(huì)建議你進(jìn)行治療。詢問醫(yī)生什么是對(duì)你來說最好的治療措施或是綜合治療措施。

動(dòng)脈夾層是血管外科最兇險(xiǎn)的疾病，其院內(nèi)死亡率27%，如果不治療，36%-72%的患者診斷48小時(shí)內(nèi)死亡，62%-91%的患者1周內(nèi)死亡。 動(dòng)脈夾層的病因：內(nèi)膜破裂或撕開，可發(fā)生于組織學(xué)正常的主動(dòng)脈，但常有中膜彈力層的退行性變。主要因素是平滑肌細(xì)胞喪失和中膜彈性增強(qiáng)。高齡和高血壓是主要的病因。血流一般是前向的但也有可能是逆向剝離和血流。 主動(dòng)脈夾層的治療：A型夾層手術(shù)23%死亡，藥物50%死亡。B型夾層手術(shù)于藥物治療存在爭(zhēng)議。簡(jiǎn)單的B型夾層主要藥物治療，復(fù)雜的B 型夾層主要是手術(shù)治療。