節(jié)前因主動脈根部瘤，主動脈重度關閉不全而接受手術治療的老先生本周進行了心臟彩超的復查：主動脈瓣關閉良好，僅有輕微返流。左心室內徑已恢復到正常大小。二尖瓣輕微返流。人工血管形態(tài)和功能都良好。老先生近期可以出院了。保留主動脈瓣的主動脈根部替換術和傳統(tǒng)的Bentall手術最大的區(qū)別在于患者的主動脈瓣得以保留，血流動力學更接近于正常，避免了人工瓣膜的很多缺點。但術后患者的主動脈瓣能否保持良好的功能，遠期是否會再次出現(xiàn)功能障礙，需要第二次手術呢？從國外文獻報道來看，這種手術遠期效果很好，再次手術的比例很低，甚至低于已經(jīng)很成熟的二尖瓣成形手術，因此具有良好的預后。從本例患者的治療過程來看，主動脈根部瘤合并主動脈瓣返流的患者，只要主動脈瓣質地沒有問題，完全可以保留主動脈瓣，從而避免人工瓣膜帶來的一系列問題。

定義主動脈瘤修復，包括切除主動脈擴張的部分使用編制的滌綸材料的人造血管予以置換，保證主動脈及所有分支血管血流的連續(xù)性。目的升主動脈中層壞死或主動脈弓及降段的動脈粥樣硬化導致主動脈擴張時，可采用實施主動脈修復以治療。結締組織先天性缺陷也是發(fā)病的危險因素。疾病發(fā)生與鈍性外傷病史有關。20世紀50年代之前，梅毒患者易患主動脈瘤，50%的患者可有主動脈瘤內血栓形成或是破裂，擴張大小超過10cm應予以外科修復。流行病學統(tǒng)計主動脈瘤典型的人群分布是男性，平均年齡65歲，伴有主動脈中層壞死及動脈粥樣硬化病史。有梅毒或是鈍性外傷病史的患者風險更高。馬凡氏綜合征或Ehlers-Danlos綜合征等先天性結締組織疾病需要密切監(jiān)測。鑒于動脈瘤持續(xù)擴張的特點，所有患者均需監(jiān)測。一旦瘤體超過5.5cm時建議手術治療。當直徑達10cm時，破裂的風險增加，外科手術是最佳的治療措施。大部分患者都沒有自覺癥狀，往往是在其他的檢查中發(fā)現(xiàn)動脈瘤。描述全身麻醉后，切開胸骨以修復升主動脈、主動脈弓或胸主動脈，而腹主動脈則需在腹壁上做直切口。根據(jù)動脈瘤的部位，可以采取深低溫停循環(huán)心肺旁路（弓段），心肺旁路（升段）或左心旁路（胸段）等方法。所有的手術均需抗凝，常用肝素以防止血栓形成。阻斷主動脈防止血流進入動脈瘤腔，打開瘤腔直至正常的動脈段，正常的動脈段用來吻合合成編織的人工血管移植物?；謴脱饕詸z查縫合是否安全緊密，如有漏血，需要補針縫合。術畢縫合切口，放置引流管直至痊愈。生主動脈瘤可以累及主動脈瓣或冠狀動脈，一旦主動脈瓣受累，可置換帶主動脈瓣的人工移植物，冠狀動脈則重建于移植物上。主動脈弓動脈瘤需重建弓部的血管：無名動脈、左側頸總動脈及左鎖骨下動脈，為縮短手術時間，可以將這三支血管作為一段獨立部分（將患者自體部分主動脈壁作為一個補片）吻合到人工血管移植物上。胸主動脈瘤要特別注意保護脊髓供血血管。修復過程中，脊髓的保護仍需要進一步探索。一些醫(yī)生認為，快速植入移植物恢復血供是保護脊髓的最佳方法。在手術修復過程中，一種稱為Gott轉流的旁路移植物可以用來維持局部的區(qū)域供血。左心旁路術的作用與Gott轉流相同，是用機械泵來保證腹部以及下肢的可靠供血。腹主動脈瘤采用快速移植物吻合以盡快恢復血液循環(huán)，如腎動脈受累，亦需重建于移植物上，另外，如果腹腔干動脈、腸系膜上、下動脈受累，亦需進行重建。最后，腹主動脈分叉處及雙側髂動脈受累亦較為常見，需使用一個分叉型的人工血管移植物來重建雙下肢血運。診斷及術前準備X線可以提供動脈瘤的早期診斷。早期診斷可通過無創(chuàng)性的經(jīng)食道心動圖或超聲獲得。進一步檢查如MRI或CT可獲得進一步的動脈瘤圖像。為明確動脈瘤的嚴重程度，推薦進行動脈造影。有助于評估血管和主動脈瓣的情況。術后護理術后患者進入ICU觀察，持續(xù)心電監(jiān)護血壓及心功能，給予靜脈輸液，包括血制品，給予支持心臟功能的藥物，患者回復自主呼吸后停用呼吸機。重癥監(jiān)護的時間大約在2-5天，之后1周可以出院。風險全麻相關風險（并非主動脈瘤修復的相關風險），此外還包括心肺旁路的風險。根據(jù)動脈瘤累及的部位不同，風險也各異。基于手術修復將影響脊髓的供血，胸主動脈瘤修復截癱的發(fā)生機會較高。弓段及升段主動脈瘤的修復，影響冠狀動脈及主動脈瓣的功能。胸骨感染會影響康復的時間。腹主動脈瘤修復影響腎功能，最終腎功能會改善或緩解。腹部手術遠期并發(fā)癥包括腹腔內粘連，小腸梗阻，切口疝，在弓段主動脈瘤，深低溫體外循環(huán)可帶來腦損傷的風險。轉歸動脈瘤修復可使體循環(huán)恢復正常。動脈瘤相關的疼痛可以在術后緩解。動脈瘤破裂的風險被消除。致死及致殘率自1999年以來，美國報道15000人死于胡動脈瘤，不接受治療的情況下，5年生存率為13%。針對非急診腹主動脈瘤修復的多中心研究表明，術后30天地死亡率為2-6%，而急診手術死亡率高達37%。在胸主動脈瘤的治療過程中，截癱發(fā)生率為6-10%。后返神經(jīng)損傷可出現(xiàn)左側聲帶麻痹。在死亡病例中多發(fā)生多器官功能衰竭。其中最常見的是肺功能衰竭，如動脈瘤累及腎動脈上方，腎功能衰竭的發(fā)生率在4-9%之間。升主動脈弓段動脈瘤修復中，心肺旁路的風險較多，包括止血困難，左心功能障礙，或心肌功能障礙，不可逆的腦損害也是一項風險。所有的胸主動脈瘤或腹主動脈瘤患者均可出現(xiàn)心功能障礙，當吻合數(shù)量增加時，出血的風險也增加。40-70%的死亡與心功能障礙及失血有關。其他的治療措施腔內支架植入式出手術之外的另一個治療措施，采用微創(chuàng)技術，以避免或減少ICU時間，經(jīng)常采用基礎麻醉和硬膜外麻醉。

主動脈瘤是人體主要血管-主動脈（將血液從心臟運輸?shù)狡渌胤剑┍诘漠惓Ｅ虼蟆ｋS著人的年齡增大，吸煙和高血壓，動脈粥樣硬化、感染等疾病的作用下，動脈壁逐漸弱化，導致不能承受血流的巨大壓力而膨大，最終將會破裂。1955年4月18日，人類歷史上最偉大的科學家之一，阿爾伯特·愛因斯坦因主動脈瘤破裂逝世于美國普林斯頓。http://baike.baidu.com/view/2218.htm類型 主動脈瘤可根據(jù)形狀分為梭形或者囊形。根據(jù)部位可分為：腹主動脈瘤：發(fā)生在腹主動脈部分。腹主動脈是腹部的主動脈。夾層動脈瘤：或稱為 主動脈夾層，當主動脈內膜撕裂，血液進入內膜下并撕裂主動脈壁，使動脈壁薄弱，承受不了動脈高壓而易破裂。胸主動脈瘤：發(fā)生在胸主動脈，胸主動脈是胸腔內的主動脈。

胸主動脈瘤或夾層近端錨定區(qū)不足時應如何處理？ 主動脈瘤和AD腔內修復術中，人工血管內支架(stent-graft，SG)在病變近端的確切錨定是成功曠置瘤腔或封閉原發(fā)破口的關鍵。本文中近端錨定區(qū)是指Stanford B型AD原發(fā)破口或胸降主動脈瘤(DTAA) 瘤體近端與左鎖骨下動脈開口之間的距離，Dake和Criado都認為理想的條件是≥20 mm，若<15 mm，SG近端錨定不確切，而且主動脈弓彎曲的解剖形態(tài)，高壓、高速血流以及病變本身引起動脈形態(tài)、血流動力學改變都危害腔內修復效果，甚至直接導致失敗。B型AD的原發(fā)破口多位于主動脈峽部，靠近左鎖骨下動脈開口，近端錨定區(qū)<15 mm者不在少數(shù)，若不采取措施很難對其施行腔內治療。對策：(1)直接覆蓋左鎖骨下動脈，即不做任何動脈重建，緊靠左頸總動脈開口遠端釋放SG，直接覆蓋左鎖骨下動脈。此方法適用于近端錨定區(qū)<15 mm，而左頸總動脈開口至AD原發(fā)破口或DTAA近端的距離≥15 mm的患者，術前頸、椎動脈、Willis 環(huán)的影像學評估必不可少。此法有導致腦或左上肢缺血的潛在風險，但多可通過對側椎動脈、Willis 環(huán)和胸壁、肩周動脈的代償而避免。中山醫(yī)院血管外科應用這種方法治療6例AD，術后均出現(xiàn)無癥狀性左上肢血壓下降39±6.8 mmHg(平均43.5 mmHg)，2例頭暈，使用甘露醇2～3天后消失。術后3個月CT證實原發(fā)破口封閉滿意，胸腔段假腔血栓完全形成，平均隨訪9個月未發(fā)生腦或肢體缺血性并發(fā)癥，與Criado及Gorich報道的結果相似。另一潛在并發(fā)癥是左鎖骨下動脈返流導致Ⅱ型內漏。然而，與腹主動脈瘤腔內修復術后Ⅱ型內漏不同：腸系膜下動脈和／或腰動脈常開口于瘤腔，支架與瘤壁之間存在較大間隙，不利于血栓形成，而左鎖骨下動脈較少開口于B型AD的假腔或DTAA的瘤腔，支架與開口周圍血管壁能較好貼附，充分利用支架徑向支撐力及主動脈血壓一左鎖骨下動脈返流壓力差阻止Ⅱ型內漏的發(fā)生。該組6例未發(fā)生估計與這些因素有關。(2)輔助性動脈旁路(右-左頸總、左頸總-左鎖骨下動脈旁路、橫斷左頸總動脈近端、結扎左鎖骨下動脈近端)聯(lián)合腔內修復。適用于左頸總動脈至AD原發(fā)破口或DTAA近端距離<15 mm 者。旁路術后兩周，緊靠無名動脈開口遠端釋放SG。中山醫(yī)院血管外科應用這種方法治療B型AD3例，DTAA及主動脈弓部動脈瘤各1例。其中，DTAA患者旁路術后恢復良好，腔內修復3小時發(fā)生大腦半球性梗塞，后出現(xiàn)多器官衰竭(MSOF)、死亡，估計與釋放時降壓有關，其余4例術后3個月胸腔段假腔或瘤腔內完全血栓形成，平均隨訪9個月無內漏或缺血性并發(fā)癥。(3)主動脈弓部分叉型SG的應用。該OSG分為主體和支體兩部分，先行與對策2相同的動脈旁路，完成當時分別經(jīng)右頸總和股動脈植入SG主體和支體。Chuter等報道使用此法成功修復一例主動脈弓部動脈瘤，效果滿意。(4)近來有個案報道分別采用扇貝形SG和左鎖骨下動脈原位開窗型SG腔內修復主動脈弓部動脈瘤獲得成功。腹主動脈瘤近端瘤頸短怎么辦？腹主動脈瘤近端瘤頸的重要性與近端錨定區(qū)相同，過去認為<15 mm 則不考慮腔內修復。利用開窗型SG可使近端錨定平面超過腎動脈或腸系膜上動脈、甚至腹腔動脈水平，減少內漏發(fā)生，阻止近端瘤頸進一步擴張，擴展了腔內修復的適應證范圍，初步效果令人鼓舞。Verhoeven等報道使用開窗型SG腔內修復18例近端瘤頸<15 mm 的腹主動脈瘤，技術成功率100%，46根目標內臟動脈中(腸系膜上動脈10，腎動脈36)除一根副腎動脈外均成功保留，平均隨訪9.4個月，Ⅱ型內漏1例，保留的45根內臟動脈均通暢。Greerlberg等報道22例，使用分叉型SG20例，管型2例，技術成功率100%，共涉及58根內臟動脈(主要是腎動脈和腸系膜上動脈)，均保留成功，平均隨訪6個月，無動脈瘤相關性死亡，2例因內臟動脈狹窄再次處理，術后30天內漏發(fā)生率4.5%，術后6個月53%的患者瘤體縮小超過5 mm。開窗型SG同時也可應用于胸腹主動脈瘤的腔內修復。夾層動脈瘤是否適合于腔內修復？夾層動脈瘤是AD主要的遠期并發(fā)癥，治療的主要目的在于阻止瘤體進一步擴大，防止破裂。最理想的治療結果應是假腔徹底曠置、完全血栓形成，真腔血流恢復正?；蛎黠@改善。但由于(1)慢性AD常擴展至主動脈遠端，在內臟動脈開口附近形成多個破口，即使原發(fā)破口被完全封堵，血流仍可經(jīng)遠端破口倒灌入假腔；(2)慢性期內膜片增生肥厚，順應性下降，影響SG與內膜理想貼附；(3)假腔徹底曠置可能導致部分主動脈分支缺血，所以僅封堵原發(fā)破口很難獲得“最理想”的效果，而假腔部分曠置對于防止主動脈擴張、動脈瘤形成、破裂的效果仍不能確定。因此，腔內修復夾層動脈瘤形成仍具一定爭議。Greenberg等主張對全身情況較好的患者仍經(jīng)胸腹開放手術修復，對無法耐受開胸的患者(如伴嚴重肺病)，行左髂總動脈一腹腔干、腸系膜上動脈、雙側腎動脈旁路，聯(lián)合全段胸腹主動脈SG修復術，但較煩瑣、創(chuàng)傷仍較大。復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科總結2000至2004年腔內修復141例B型夾層動脈瘤，90%以上患者術后3個月胸段假腔血栓完全形成，腹腔段假腔無擴大，發(fā)自假腔的內臟動脈仍由假腔倒灌供血，未出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥。與Nienaber等報道的治療結果相似。盡管目前尚缺乏長期隨訪資料來評估腹腔段假腔是否遠期有可能逐漸擴大、形成動脈瘤或向近遠端擴展、累及內臟動脈，導致不良后果，但至少近、中期治療結果令人鼓舞，尤其對于高齡、合并癥多、傳統(tǒng)手術耐受性差以及瘤徑>60 mm的患者，考慮到治療的必要性、安全性、預期壽命和生活質量等因素，腔內修復不失為一種可行的選擇，進一步研究和探索具有實際意義。如何防治內漏？作為主要并發(fā)癥，胸主、腹主動脈瘤腔內修復術后內漏的發(fā)生率分別約為17.8%和16%。復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科總結2000年8月至2004年2月腔內修復102例B型夾層動脈瘤，術后近端I型內漏19例(18.63%)。四型內漏中，I、Ⅱ型較常見，隨著腔內器材的不斷改進和操作技術的熟練Ⅲ、Ⅳ型逐步減少。I型的發(fā)生與近端錨定區(qū)／近端瘤頸短以及該部位形態(tài)不規(guī)則密切相關。stanley等的資料中近端瘤頸≤10mm者內漏發(fā)生率為57%(8／14)，中山醫(yī)院血管外科的141夾層動脈瘤腔內修復術后發(fā)生的內漏中84.21%(16／19)與主動脈峽部打折有關。Vallabhaneni等對EUROSTAR截止2000年7月的2862例AAA腔內修復進行中期結果分析，認為內漏的持續(xù)存在與動脈瘤晚期破裂以及中轉開腹密切相關；Bockler等總結1994年8月至2000年5月6年期間腔內治療腎下AAA 520例，中轉手術37例(7.1%)，后期中轉開腹的重要原因是I型內漏(16例)。因此，積極防治內漏有利于改善腔內治療效果。主要預防措施包括：(1)術前細致的影像學評估，包括近遠端可供錨定的距離、該部位形態(tài)、有無鈣化斑塊等；(2)術前準確測量、選用尺寸合適的SG，一般SG近端的直徑應超出其錨定部位直徑的15～20%(胸主動脈)或20～25%(腹主動脈)；(3)確保充分、可靠的SG近端錨定，其中足夠的錨定距離至關重要，?？蓮浹a近端錨定區(qū)或近端瘤頸形態(tài)不規(guī)則、鈣化斑塊明顯的不足，對于近端錨定距離短的患者應采取相應措施(具體方法同上述)；(4)設計、開發(fā)防內漏SG，中山醫(yī)院血管外科設計了防I型內漏的帶膨體材料SG和非對稱型SG(近端呈斜口狀，可在不影響主動脈弓三主要分支開口的前提下增加近端錨定距離)，以及防治Ⅱ型內漏的凝血藥涂層SG等。內漏的處理根據(jù)分型和嚴重程度而定：(1)I型應積極處理一般不主張保守治療，主要方法有球囊擴張、Cuff或Extention植入和中轉手術。(2)Ⅱ型量少時可隨訪，持續(xù)存在或加劇可行返流動脈介入栓塞、經(jīng)腰穿刺瘤腔栓塞、腹腔鏡下動脈夾閉返流動脈或中轉手術。(3)Ⅲ型應盡早治療，方法有植入Cuff或Extention、原有SG內再套人另一個SG、改用AUI型SG或中轉手術。(4)Ⅳ型具有自限性，術中發(fā)現(xiàn)者可暫不處理，若持續(xù)超過30天應注意排除其它類型內漏可能。如何預防截癱的發(fā)生？無論傳統(tǒng)開放手術還是腔內治療截癱都是倍受關注的問題，傳統(tǒng)手術發(fā)生率7%～26%，腔內治療3%，在某種程度上它給患者及其家屬帶來的精神痛苦和經(jīng)濟負擔不亞于、甚至超過死亡。Adamkiewicz動脈通常由T8～L1肋間動脈發(fā)出，當腔內修復需要覆蓋該節(jié)段，且該節(jié)段無明顯血栓形成，肋間動脈仍通暢時截癱發(fā)生的風險較高。報道的防止措施較多，如肋間動脈回植、腦脊液引流和誘發(fā)電位等，但效果并不十分滿意。2004年1至5月，復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科對兩例需要部分覆蓋T8～L1肋間的患者術前行Adamkiewicz動脈CTA三維重建，指導術中精確定位，在不覆蓋Adamkiewicz動脈發(fā)出肋間的前提下獲得最長的近遠端錨定距離。一例為B型AD，原發(fā)破口位于T10椎體下緣，Adamkiewicz動脈由T12～L1肋間動脈發(fā)出，遠端對齊T12椎體下緣釋放SG，另一例I型胸腹主動脈瘤，Adamkiewicz動脈發(fā)自T11～T12肋間動脈，四SG套疊覆蓋左鎖骨下動脈至T11椎體下緣主動脈。該兩例均未發(fā)生截癱，術后3個月CT：胸段假腔或瘤腔內完全血栓形成。該方法的優(yōu)點在于將應避免覆蓋的節(jié)段具體到某一肋間，提高了腔內修復的安全性，同時避免為避開整個T8～L1肋間而盲目減少近或遠端錨定距離，甚至放棄腔內修復。但對于無法避免覆蓋Adamkiewicz動脈發(fā)出肋間的患者，則需采取其它措施。腔內修復無癥狀AD有無必要？無癥狀AD的傳統(tǒng)治療是積極抗高血壓、密切隨訪。但是遠期隨訪結果表明此類患者中20%日后發(fā)生主動脈破裂，30%～40%七年內因主動脈病變死亡或接受手術治療。因此，如何積極延緩和阻止主動脈擴張具有重要意義。早期腔內SG修復被認為在這方面可以發(fā)揮重要作用：起病初期，內膜瓣片尚未增生肥厚，活動度、順應性好，腔內修復徹底封堵破口、曠置假腔、使之完全血栓形成的機會較大，促使急性AD轉變?yōu)椤氨陂g血腫”、愈合，防止遠期動脈瘤形成。當然，要證實這一點需與藥物治療進行前瞻勝隨機對照研究。 （文：符偉國 董智慧）

一名胸腹主動脈瘤突然破裂大出血的患者，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，進行了血管移植手術后仍未挽回生命。專家告誡，主動脈瘤是埋藏在人體內的定時炸彈，一旦破裂引起致命大出血，大多數(shù)回天無力。因此已知或懷疑患有動脈瘤的病人，一定要高度重視，及時治療。動脈瘤特別好發(fā)于45～60歲的中老年人，與高血壓、動脈硬化、外傷、炎癥、遺傳異常等病因有關，但以高血壓和動脈硬化最為重要，據(jù)統(tǒng)計，80％～90％的主動脈瘤患者有高血壓病史。近年來主動脈瘤患者越來越年輕，三四十歲的都有。讓人遺憾的是主動脈瘤容易被忽視或誤診，90％的患者在主動脈瘤急性發(fā)?。▋饶に毫眩r，會出現(xiàn)突發(fā)的心前區(qū)、胸背部、腰背部或腹部劇烈疼痛。疼痛常在做某些突發(fā)動作時出現(xiàn)，如提重物、打籃球及異常激動時，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等動作也可誘發(fā)。疼痛如刀割樣或撕裂樣，從胸骨后或胸背部沿主動脈向遠端放射，病人常常煩躁不安、大汗淋漓，有瀕死感，甚至因疼痛而昏厥。因此，有高血壓病史者尤其要提高警惕，定期檢查，控制好血壓。如果發(fā)現(xiàn)胸腹部有異常搏動性包塊，不可掉以輕心，確診動脈瘤后一定要及時到正規(guī)醫(yī)院治療。