子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱“內(nèi)異癥”）是婦科常見(jiàn)病之一，手術(shù)治療占有重要位置，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)。所謂復(fù)發(fā)，是指經(jīng)手術(shù)和規(guī)范的藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前水平或加重，或再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶。內(nèi)異癥癥狀和體征復(fù)發(fā)均算復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時(shí)間最短3個(gè)月，也可在多年后發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率差異較大，年復(fù)發(fā)率約10%，2年和5年的復(fù)發(fā)率分別為20%和50%。復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥一般指卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，是內(nèi)異癥最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)類型，也是導(dǎo)致再次手術(shù)治療的主要原因。因此，備受臨床重視，也是本文討論的重點(diǎn)。1??復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的病因及高危因素復(fù)發(fā)究竟是新病灶復(fù)發(fā)還是殘留病灶重新生長(zhǎng)很難區(qū)分，近期復(fù)發(fā)可能是殘留病灶重新生長(zhǎng)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)可能與經(jīng)血逆流子宮內(nèi)膜再次種植生長(zhǎng)有關(guān)，內(nèi)異癥患者術(shù)后使用藥物減少或阻斷月經(jīng)可以有效預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，應(yīng)該與逆流經(jīng)血可能減少不無(wú)關(guān)系。內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)確切機(jī)制尚不清楚，患病年齡輕、既往內(nèi)異癥治療史、高BMI、分期重、初次手術(shù)不徹底、嚴(yán)重痛經(jīng)、深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）、術(shù)后未予藥物治療、合并子宮腺肌病等均是內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的高危因素。2??復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥診斷診斷方法和技術(shù)同初始診斷。依靠病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查首選經(jīng)陰道或經(jīng)直腸（無(wú)性生活者）超聲檢查，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑達(dá)到2cm以上診斷為囊腫復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥常合并DIE，MRI有助于評(píng)估DIE累及腸管、膀胱或輸尿管的程度及范圍。內(nèi)異癥術(shù)后盆腔包塊的鑒別診斷包括盆腔包裹性積液和卵巢良性及惡性腫瘤。3??復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的治療治療原則基本遵循初始治療原則，但應(yīng)個(gè)體化。治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥再次手術(shù)一般也難以治愈，術(shù)后仍易復(fù)發(fā)，加上反復(fù)手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響更大，故復(fù)發(fā)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑＜4cm應(yīng)該首先考慮藥物治療。有些藥物比如地諾孕素可以使復(fù)發(fā)的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫明顯變小甚至消失，從而免去了患者承受再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)廣泛推薦使用。對(duì)囊腫較大，卵巢儲(chǔ)備功能下降的患者也可以考慮超聲引導(dǎo)下穿刺治療。3.1???藥物治療???治療內(nèi)異癥的常用藥物有孕激素類、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）或拮抗劑、復(fù)方口服避孕藥物及中醫(yī)中藥等。上述藥物中，有證據(jù)表明可以縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的藥物主要是孕激素類藥物和GnRH-a類。該兩種藥物價(jià)格和副反應(yīng)均明顯不同，在選擇用藥時(shí)應(yīng)與患者充分交流溝通，共同制定治療方案。3.1.1???孕激素類3.1.1.1???地諾孕素???為高效孕激素，無(wú)雌激素和雄激素活性，有一定的抗雄激素活性。地諾孕素在國(guó)外應(yīng)用多年，每天2mg治療內(nèi)異癥疼痛安全有效，可以與GnRH-a媲美。用藥后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫逐漸縮小，隨著時(shí)間延長(zhǎng)效果會(huì)更明顯，部分較小的囊腫甚至消失。由于該藥可以長(zhǎng)期服用，對(duì)子宮腺肌病也有效，適合無(wú)生育要求內(nèi)異癥尤其是合并子宮腺肌病患者的長(zhǎng)期維持治療。合并子宮腺肌病伴貧血患者可以先用GnRH-a，3～4針，之后用地諾孕素維持治療觀察。地諾孕素2019年在我國(guó)上市，取得了類似國(guó)外報(bào)道的效果，更遠(yuǎn)期的療效尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。內(nèi)異癥還經(jīng)常合并子宮肌瘤，由于地諾孕素使用期間血清雌激素水平達(dá)不到絕經(jīng)期水平，因此，子宮肌瘤也許會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)，必要時(shí)可以換成GnRH-a維持繼續(xù)治療。3.1.1.2???地屈孕酮???若患者有生育要求，可以使用地屈孕酮治療。地屈孕酮20～30mg/d全周期用藥（D5～D25）或連續(xù)用藥均可緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)，不抑制排卵，術(shù)后使用還可能提高患者妊娠率。對(duì)疑有黃體功能不足的黃體期使用地屈孕酮（D14～D25）還可能提高自然受孕率。Kitawaki等報(bào)道，患者服藥期間卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫約半數(shù)體積縮小，約1/4體積不變，但也有約1/4體積增加。因此，用藥期間需要監(jiān)測(cè)卵巢囊腫體積變化。3.1.1.3???孕三烯酮???治療內(nèi)異癥疼痛有效，有一定縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫作用。不過(guò)，有雄激素樣副反應(yīng)，部分患者用藥后肝轉(zhuǎn)氨酶升高，適合作為二線用藥，療程為半年。用藥期間需要定期查肝功能。3.1.2???GnRH-a??是目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥的有效藥物，對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫有一定縮小作用。不過(guò)，GnRH-a主要是通過(guò)降低血清雌激素水平抑制異位病灶生長(zhǎng)來(lái)縮小病灶，與孕激素類治療機(jī)制不同，病灶縮小作用有限而且也許不會(huì)隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而增加。GnRH-a連續(xù)使用可以引起閉經(jīng)，尤其適用于合并子宮腺肌病伴貧血、合并子宮肌瘤或有雌孕激素使用禁忌證者。GnRH-a使用超過(guò)６個(gè)月時(shí)，必須行“反向添加”或“聯(lián)合調(diào)節(jié)”，并配合補(bǔ)鈣以減少骨質(zhì)丟失，預(yù)防骨質(zhì)疏松。3.1.3???其他???復(fù)方口服避孕藥對(duì)預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)有效。治療方面經(jīng)驗(yàn)不多，但由于其價(jià)廉而且控制疼痛有效，可以先用孕激素或GnRH-a，待囊腫明顯縮小或消失后改為周期性服用復(fù)方口服避孕藥維持治療觀察。對(duì)40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙史）的患者，要警惕靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。GnRH-a是目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥的有效藥物，對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫有一定縮小作用。不過(guò)，GnRH-a主要是通過(guò)降低血清雌激素水平抑制異位病灶生長(zhǎng)來(lái)縮小病灶，與孕激素類治療機(jī)制不同，病灶縮小作用有限而且也許不會(huì)隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而增加。GnRH-a連續(xù)使用可以引起閉經(jīng)，尤其適用于合并子宮腺肌病伴貧血、合并子宮肌瘤或有雌孕激素使用禁忌證者。GnRH-a使用超過(guò)６個(gè)月時(shí)，必須行“反向添加”或“聯(lián)合調(diào)節(jié)”，并配合補(bǔ)鈣以減少骨質(zhì)丟失，預(yù)防骨質(zhì)疏松。3.2手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑＞4cm，尤其是合并疼痛時(shí)建議采取微無(wú)創(chuàng)治療。復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)方式和切除范圍應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育要求、既往治療史、病變的范圍以及患者的意愿所決定。根據(jù)患者有無(wú)生育要求區(qū)別治療。3.2.1有生育要求首先評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，若儲(chǔ)備功能不好則建議行超聲引導(dǎo)穿刺治療，對(duì)雙側(cè)多房性囊腫不適合行超聲引導(dǎo)穿刺治療者建議先去生殖中心取卵，有一定數(shù)量?jī)?yōu)質(zhì)胚胎后再行腹腔鏡手術(shù)。3.2.1.1超聲引導(dǎo)穿刺治療近年來(lái)介入性超聲在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛。采用超聲監(jiān)測(cè)下囊腫穿刺抽液注入無(wú)水乙醇硬化治療，簡(jiǎn)單易行。雖然術(shù)后復(fù)發(fā)率高，但可反復(fù)操作。我國(guó)子宮內(nèi)膜異位癥診治指南推薦，初發(fā)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫達(dá)到手術(shù)指征者首選腹腔鏡手術(shù)，對(duì)復(fù)發(fā)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫如卵巢儲(chǔ)備功能已下降或卵巢囊腫體積較大者，可選擇超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，術(shù)后給予藥物治療或輔助生殖技術(shù)。3.2.1.2腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)復(fù)發(fā)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫常與周圍組織緊密粘連，術(shù)中不易剝離，手術(shù)難度及損傷風(fēng)險(xiǎn)均增加，應(yīng)注意并發(fā)癥防范。囊壁徹底切除是預(yù)防復(fù)發(fā)再手術(shù)的關(guān)鍵?？梢愿鶕?jù)囊腫不同類型進(jìn)行區(qū)別治療，比如對(duì)于Ⅰ型子宮內(nèi)膜異位囊腫可以采取囊腔開放，囊壁電凝或燒灼處理，但是對(duì)于Ⅱ型子宮內(nèi)膜異位囊腫仍應(yīng)該徹底剝除。復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫常合并DIE，多位于囊腫同側(cè)的宮骶韌帶，或直腸陰道隔，甚至可以侵犯泌尿系統(tǒng)。這些病灶與患者疼痛關(guān)系更大，在保證安全前提下應(yīng)盡量一并切除。復(fù)發(fā)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫還常見(jiàn)合并盆腔包裹積液及輸卵管粘連，均需妥善處理。建議同時(shí)做亞甲藍(lán)通液了解輸卵管通暢性。術(shù)畢使用防粘連制劑。值得注意的是，腹腔鏡手術(shù)剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫并不能降低內(nèi)異癥相關(guān)卵巢癌（EAOC）的發(fā)生率，我們近年就診斷2例患者，腹腔鏡下行雙側(cè)多房性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除，術(shù)后半年內(nèi)復(fù)查均無(wú)異常，術(shù)后7～12個(gè)月因盆腔包塊（其中1例合并腎積水和發(fā)熱）再次手術(shù)確診均為卵巢透明細(xì)胞癌。3.2.2無(wú)生育要求無(wú)生育要求者推薦腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)要求盡量切除所有病灶包括DIE在內(nèi)。年輕者仍可行囊腫剝除術(shù)，年齡在45歲以上者可以考慮做一側(cè)附件切除，合并子宮腺肌病、子宮肌瘤或明顯痛經(jīng)患者建議同時(shí)切除子宮。合并腸道和泌尿系內(nèi)異癥癥狀明顯而病灶不易切凈者可以考慮行全子宮及雙附件切除。3.3助孕治療復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫單純藥物治療不能增加妊娠率，最新指南指出再次手術(shù)本身也不能明顯改善術(shù)后妊娠率，而有可能加重卵巢儲(chǔ)備功能的損害。因此，不主張反復(fù)手術(shù)。經(jīng)臨床評(píng)估卵巢囊腫無(wú)惡變的前提下，建議直接行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。如卵巢囊腫直徑大于4cm影響取卵操作，可考慮行超聲引導(dǎo)下穿刺治療。對(duì)于GnRH-a預(yù)處理可以改善內(nèi)異癥復(fù)發(fā)后輔助生殖技術(shù)治療的結(jié)局仍有爭(zhēng)議。目前，有研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜異位囊腫與初始發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位囊腫相比，采用輔助生殖技術(shù)后的妊娠結(jié)局相似。4復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防圖片由于內(nèi)異癥極易復(fù)發(fā)，其預(yù)防意義不言而喻。新時(shí)代對(duì)臨床醫(yī)生提出了新的要求，即以治病為中心轉(zhuǎn)到以人民健康為中心。需要我們思考如何在前端做好疾病的預(yù)防。對(duì)無(wú)生育要求者術(shù)后藥物維持治療及長(zhǎng)期管理是減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。業(yè)已證明，長(zhǎng)期使用孕激素類、GnRH-a和復(fù)方口服避孕藥等均可預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)。對(duì)于懷疑存在病灶殘留者，建議術(shù)后先使用GnRH-a治療3～6個(gè)月，使6個(gè)月復(fù)發(fā)率更低。GnRH-a配合反向添加治療可以較安全地延長(zhǎng)用藥時(shí)間3～5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。GnRH-a半年療程后序貫復(fù)方口服避孕藥（COC）或地諾孕素或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）均可預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)。與單獨(dú)使用地諾孕素相比，GnRH-a治療4～6個(gè)月后長(zhǎng)期序貫地諾孕素，除能有效緩解內(nèi)異癥疼痛外，還可有效減少陰道不規(guī)則流血。術(shù)后使用LNG-IUS或術(shù)后GnRH-a后序貫LNG-IUS也是預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥疼痛復(fù)發(fā)的有效方法。地諾孕素長(zhǎng)期使用（至少5年）安全可靠，副反應(yīng)少，可以顯著減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期服用COC有降低或延緩卵巢內(nèi)膜樣囊腫復(fù)發(fā)的作用，連續(xù)服用比周期性服用也許更有效。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮更支持COC或LNG-IUS治療。藥物維持治療中應(yīng)定期檢測(cè)異位病灶大小，是否有輸尿管受累，并注意內(nèi)異癥癌變征兆及伴隨其他高危惡性腫瘤的監(jiān)測(cè)?？傊?，內(nèi)異癥不僅是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，也是一種全身性疾病，患者需長(zhǎng)期管理，更要重視內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防，對(duì)年齡大或病史長(zhǎng)者還要警惕惡變可能。（參考文獻(xiàn)略）

門診小案例患者小丁19年8月來(lái)門診，訴發(fā)現(xiàn)盆腔包塊半年，經(jīng)期下腹疼痛加重，B超檢查提示是巧克力囊腫，7cm大，結(jié)合血CA125指標(biāo)高，在19年10月做了腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)，手術(shù)以后定期隨訪一直都很穩(wěn)定。2022年2月體檢發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫又復(fù)發(fā)了，隨訪了3個(gè)月，有增大趨勢(shì)，5月份超聲看到囊腫增大到了4cm?？紤]現(xiàn)在還年輕，28歲，不想反復(fù)做手術(shù)，她計(jì)劃明年準(zhǔn)備懷孕，所以來(lái)到診室求助：“王醫(yī)生，我巧囊又復(fù)發(fā)了，我不想再做手術(shù)了，你有沒(méi)有什么方法能用藥物幫我控制一下，這個(gè)藥物也不要影響我懷孕，我明年想要懷孕的。在做了詳細(xì)檢查以后，王醫(yī)生針對(duì)小丁的情況建議可以考慮用地諾孕素，小丁在網(wǎng)上查了資料，有了一連串問(wèn)題：1.地諾孕素和網(wǎng)上提到的其他控制巧囊的藥物有什么區(qū)別嗎？哪個(gè)效果更好？而且對(duì)將來(lái)懷孕可能是有幫助的？2.網(wǎng)上說(shuō)吃了地諾孕素可能會(huì)影響到骨密度，吃了這個(gè)藥會(huì)造成骨質(zhì)疏松？3.明年計(jì)劃要懷孕的，如果用藥期間萬(wàn)一懷孕了，這個(gè)寶寶想要的，這個(gè)藥物會(huì)影響到寶寶和大人的健康嗎？4.有乳腺結(jié)節(jié)可以吃這個(gè)藥嗎，吃了會(huì)發(fā)胖嗎？5.網(wǎng)上說(shuō)有的姐妹吃了地諾孕素，會(huì)不來(lái)月經(jīng)，那是不是排不了毒了，還有人說(shuō)會(huì)有滴滴答答出血，怎么辦？本次王老師小課堂，收集了患者常見(jiàn)的幾個(gè)問(wèn)題，給大家解釋一下以上這些問(wèn)題，有需要的姐妹快來(lái)看一下吧?。。?nèi)容預(yù)覽：1.療效相關(guān)問(wèn)題2.安全性相關(guān)問(wèn)題3.生育相關(guān)問(wèn)題

乳腺腫瘤兼內(nèi)異，囊腫復(fù)發(fā)疼痛劇尿管壓迫粘連密，手術(shù)困難西藥忌不拋棄且不放棄，中醫(yī)外治顯神奇囊腫縮小疼痛消，鞏固戰(zhàn)果尚可期子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔及宮體肌層以外的部位，異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢（巧克力囊腫，簡(jiǎn)稱巧囊）、宮骶韌帶最常見(jiàn)。主要表現(xiàn)為逐漸加重的繼發(fā)性痛經(jīng)。子宮內(nèi)膜異位雖然屬于良性病變，但具有惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移和種植能力，且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響女性的生殖健康和生活質(zhì)量。案例故事，始于一個(gè)新的希望一名滿懷期待的中年女性來(lái)到衢州中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科就診。她三年前因乳腺癌做了手術(shù)和化療，兩年前因?yàn)殡p側(cè)巧克力囊腫破裂，急診進(jìn)行腹腔鏡囊腫剝離術(shù)。由于顧慮乳腺癌病史禁忌，患者沒(méi)有接受異位癥維持治療藥物，不久囊腫便復(fù)發(fā)了，除了典型的痛經(jīng)、盆底疼痛癥狀外，還有嚴(yán)重的性交痛和腰部脹痛。聽說(shuō)最近衢州中醫(yī)院婦產(chǎn)科來(lái)了抗子宮內(nèi)膜異位癥的新藥（地諾孕素），她滿懷希望前來(lái)就診。首診宋燕醫(yī)師，仔細(xì)評(píng)估了病人情況，發(fā)現(xiàn)巧克力囊腫雖然不算大（53cm），但堅(jiān)實(shí)的固定在盆腔側(cè)方，壓迫了輸尿管，并引起一側(cè)腎臟積水，這就解釋了她的臨床表現(xiàn)。病情是明了啦，但該怎么治療，卻仍然是個(gè)棘手問(wèn)題：藥物保守Vs乳腺癌禁忌手術(shù)治療Vs輸尿管損傷防護(hù)一系列困難擺在面前，先請(qǐng)示浙江省中醫(yī)院駐衢州中醫(yī)院姚志韜主任和邱淑芬主任、中醫(yī)婦科童桔英主任等，開展一個(gè)小型的盆腔疑難疾病多學(xué)科MDT，面對(duì)盆腔疑難疾病，這已經(jīng)成為工作常規(guī)。l“影像提示腫瘤固定，輸尿管周圍組織水腫，局部結(jié)構(gòu)有點(diǎn)混雜，是個(gè)難題”。l“腫瘤指標(biāo)輕度偏高，可能和內(nèi)異癥活動(dòng)性有關(guān)。”l“手術(shù)有指征，但是輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，確實(shí)要謹(jǐn)慎啊”。l“地諾孕素是目前子宮內(nèi)膜異位癥保守治療的高效藥物，但其藥物說(shuō)明書禁用于乳腺癌等激素依賴性腫瘤，原則上這一類藥物都不能作為保守治療的推薦方案”。l“子宮內(nèi)膜異位癥、乳腺惡性腫瘤，都是典型的情志相關(guān)疾病（統(tǒng)稱郁證），中藥疏肝解郁，清熱解毒，散瘀消癥，可能療效是慢了點(diǎn)，但確實(shí)有效?！眑“不拋棄不放棄，也不糾結(jié)不猶豫，要不我們醫(yī)師自己也得焦慮耗成內(nèi)異癥?？梢韵仍囋嚰t藤湯中藥保留灌腸外治，對(duì)盆腔水腫和瘀血吸收能起到很好的作用，期待較快的達(dá)到治療效果?；颊哂袗盒阅[瘤病史，也要兼顧內(nèi)異惡變風(fēng)險(xiǎn)，又有輸尿管壓迫，引起了腎臟積水，后期如果反復(fù)癥狀性發(fā)作或指標(biāo)異常，便需考慮手術(shù)治療”。一個(gè)月后。。。。。。疼痛好轉(zhuǎn)，VAS評(píng)分6分降低至VAS平分1分，無(wú)夫妻生活疼痛中斷。陰道超聲：囊腫大小從5.54.8cm逐步縮小至3.22.6cm，2.31.9cm。腎臟超聲：輸尿管擴(kuò)張1.28cm降至正常?！伴_心點(diǎn)，鞏固治療，定期監(jiān)測(cè)，也許我們的武功不需要用在你的身上?！薄拔覀冃枰莆蘸宋淦?，但最好不用核武器”，這是來(lái)自一個(gè)婦科手術(shù)醫(yī)師的囑托和自省。后記子宮內(nèi)膜異位癥屬于女性高發(fā)疾病，是典型的情志相關(guān)疾病，也是時(shí)間依賴性疾病，與情緒、飲食、作息及外部環(huán)境等相關(guān)，與月經(jīng)周期相關(guān)，與宮腔操作相關(guān)，隨著女性年齡增長(zhǎng)呈漸進(jìn)趨勢(shì)。減少子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)危害，重在管理，重在預(yù)防，重在減輕和消除疼痛、促進(jìn)和保護(hù)生育能力、降低和減少?gòu)?fù)發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高患者的生命質(zhì)量。子宮內(nèi)膜管理：減少子宮內(nèi)膜損傷，減少不必要的人工流產(chǎn)，剖宮產(chǎn)等醫(yī)源性結(jié)構(gòu)損傷；規(guī)律月經(jīng)周期，維護(hù)子宮內(nèi)膜的定期剝脫。疼痛管理：70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛、排便痛、疼痛過(guò)敏以及中樞性疼痛等。根據(jù)不同年齡階段和疼痛評(píng)分（VAS0-4分，5-7分，8-10分）、內(nèi)異包塊大小采取不同的藥物干預(yù)（口服避孕藥、高效孕激素、曼月樂(lè)、地諾孕素、GnRH-a、中藥）、手術(shù)干預(yù)等原則化個(gè)體化治療。情志管理：女子以肝為先天，主動(dòng)或被動(dòng)的情緒失常，可導(dǎo)致氣機(jī)錯(cuò)亂，呈氣滯、寒凝、血瘀、痰濕等辨證型別。家庭和睦，工作順心，睡眠充足，飲食平衡，是內(nèi)異癥患者的生活基礎(chǔ)。出現(xiàn)早期癥狀，自我調(diào)解困難，借助中醫(yī)調(diào)經(jīng)解郁，也能取得良好成效。性生活管理：嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥可以引起性交痛，性生活障礙。而不滿意的夫妻生活，或會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的情志異常，加重郁證狀態(tài)。緩解子宮內(nèi)膜異位癥癥狀，改善性生活質(zhì)量，有助于子宮內(nèi)膜異位癥治療及家庭生活美滿。微創(chuàng)手術(shù)治療合并盆腔包塊直徑≥4cm或不孕或藥物治療無(wú)效者，應(yīng)手術(shù)治療。內(nèi)異癥以良性為主，手術(shù)屬于計(jì)劃性擇期或限期類別，中西結(jié)合的圍術(shù)期管理，是子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的理想流程。小貼士：中藥保留灌腸技術(shù)l灌腸療法又稱直腸給藥法，是在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)的直腸給藥方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代的灌腸技術(shù)和中醫(yī)辨證論治發(fā)展起來(lái)的一種獨(dú)特的療法。l擬好灌腸的方劑并采用煎制灌腸液中藥，液量100ml，溫度控制在39-40度，將灌腸液裝入輸液瓶中。根據(jù)病情安排體位，取左側(cè)臥位。掛灌腸器于架上，液面高于肛門，潤(rùn)滑導(dǎo)管后從肛門插入25-30cm保留灌腸，緩慢滴入藥液，并盡量保留藥液不溢出（0.5-2h或更長(zhǎng)時(shí)間）。如：浙江省中醫(yī)院婦產(chǎn)科復(fù)方大血藤灌腸院內(nèi)制劑請(qǐng)關(guān)注姚志韜主任與衢州中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科“”讓微創(chuàng)更微創(chuàng)真實(shí)案例”科普續(xù)集讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--良性腫瘤宮外孕，單孔腔鏡無(wú)痕跡讓微創(chuàng)更微創(chuàng)---巧囊復(fù)發(fā)無(wú)良方中藥灌腸入廳堂讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--宮腔疾病發(fā)病多，免麻免擴(kuò)先診斷讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--術(shù)前術(shù)后服中藥，中西結(jié)合更無(wú)傷讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腔鏡小孔細(xì)操作，惡性腫瘤也微創(chuàng)讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腫瘤擴(kuò)散需開腹，先期治療不慌張讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--惡性腫瘤后續(xù)管，基因檢測(cè)幫上忙讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腫瘤復(fù)發(fā)無(wú)良方，盆腔團(tuán)隊(duì)共商量（備注：科普可學(xué)習(xí)，得病需就醫(yī)，世態(tài)萬(wàn)萬(wàn)千，診治忌雷同）

最近遇到2例子宮內(nèi)膜異位囊腫惡性變的案例，其中1例在絕經(jīng)后，為透明細(xì)胞癌；1例在絕經(jīng)前，為交界性腫瘤。往此前追溯10年，也就遇到過(guò)1例，腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶惡變的案例。前2例存在一個(gè)共同的誤區(qū)，就是認(rèn)為絕經(jīng)后這個(gè)病就好了。其實(shí)，不是。實(shí)際上，這種病是慢性終身性疾病，會(huì)伴隨病人終生。絕經(jīng)后，因?yàn)榇萍に厮浇档?，而這種疾病有雌激素依賴性，因失去依賴而靜息下來(lái)，大部分會(huì)不再發(fā)展了，甚至一部分異位病灶還會(huì)萎縮而好轉(zhuǎn)，但也有一部分會(huì)持續(xù)發(fā)展，如果絕經(jīng)后還在發(fā)展的子宮內(nèi)膜異位癥，就一定要手術(shù)治療，不可掉以輕心。在絕經(jīng)前有快速發(fā)展趨勢(shì)的患者，也不能憑僥幸心理期待絕經(jīng)后好轉(zhuǎn)，以免喪失最佳治療時(shí)機(jī)。后1例是年輕人，存在的最大誤區(qū)就是年輕患者不會(huì)惡變；其次的誤區(qū)就是切除了還會(huì)復(fù)發(fā)，就等著吧；第三個(gè)誤區(qū)就是大夫都是嚇唬人。實(shí)際上是，作為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，發(fā)現(xiàn)即應(yīng)該切除。為什么呢？因?yàn)?，多?shù)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者都是年輕人，等待時(shí)間越長(zhǎng)，病灶就越大，切除范圍就越大，創(chuàng)傷隨之增加外，對(duì)于過(guò)大的病灶就有可能需要人工補(bǔ)片修復(fù)腹壁缺損。因此，應(yīng)該趁早切除，而不是期待。作為年輕患者惡變的幾率確實(shí)很小，但不是沒(méi)有，所以，還是要遵從醫(yī)囑早手術(shù)早受益。盡管術(shù)后有復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，并且還不是很小，也得手術(shù)。我們不能因?yàn)閺?fù)發(fā)而期待，如同我們不能因?yàn)榈沽伺榔饋?lái)還會(huì)跌倒，我們就不爬起來(lái)了一樣。因此，大夫會(huì)有意識(shí)地強(qiáng)調(diào)一些問(wèn)題，而忽視另外一些問(wèn)題，這是大夫應(yīng)盡的告知義務(wù)，而不是嚇唬。那么子宮內(nèi)膜異位癥惡變有哪些早期表現(xiàn)呢？1.????既往痛經(jīng)者，痛經(jīng)規(guī)律發(fā)生改變，是一種不好的預(yù)兆。2.??腹部包塊突然間增大，也不是好的征兆。3.??查血CA125持續(xù)升高，高達(dá)400U/ml以上；或者CA125檢測(cè)值未超過(guò)400U/ml，但同時(shí)合并CA199、CEA、HE4異常升高者，就考慮有惡變可能。4.??超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶周圍血流信號(hào)豐富、高排低阻者，是惡變的現(xiàn)象。5.??絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異位病灶持續(xù)長(zhǎng)大者，有惡變的趨勢(shì)。6.??腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶突然快速長(zhǎng)大者，是惡變的表現(xiàn)。7.??卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫迅速增大，且伴有超聲等影像學(xué)檢查提示囊內(nèi)占位性病變者，或部分囊壁增厚者，是有惡變可能的。

生育期是子宮內(nèi)膜異位癥的高發(fā)時(shí)段，其中76%是在25_45歲之間。青少年和圍絕境及絕經(jīng)后發(fā)病率較低。但青少年有著更加長(zhǎng)期的病痛折磨，圍絕經(jīng)期的病灶更易惡變，所青少年和圍絕經(jīng)期的子宮內(nèi)膜異位癥仍是不容忽視的患病群體。針對(duì)不同年齡階段的不同患病特點(diǎn)，治療核心也有所不同。一?青少年子宮內(nèi)膜異位癥10—19歲發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥稱為青少年子宮內(nèi)膜異位癥。青少年子宮內(nèi)膜異位癥是青少年繼發(fā)痛經(jīng)的最常見(jiàn)原因。特別是用傳統(tǒng)的藥物無(wú)效的1/2都是內(nèi)異癥引起的。特點(diǎn)1容易誤診導(dǎo)致診斷延遲一方面家長(zhǎng)不重視女孩子對(duì)痛經(jīng)的描述。因?yàn)?，民間有一種說(shuō)法，認(rèn)為女孩子痛經(jīng)是正常的，待生過(guò)孩子就好了。所有不去就醫(yī)或就醫(yī)后不依從治療。不科學(xué)的把原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)相混淆.。另一方面是醫(yī)生對(duì)痛經(jīng)的青少年女性沒(méi)有充分告知嚴(yán)密隨診和長(zhǎng)期管理的重要性。一般內(nèi)異癥痛經(jīng)半年甚至10年后才出現(xiàn)具有診斷價(jià)值的其它表現(xiàn)，才能確診。有報(bào)道青少年內(nèi)異癥平均經(jīng)過(guò)4位以上的醫(yī)生才能得到確診。??2.青少年子宮內(nèi)膜異位癥合并生殖道畸形?更確切的說(shuō)是生殖道畸形引起的子宮內(nèi)膜異位癥。這種情況在臨床上并不少見(jiàn)。一些生殖道畸形使經(jīng)血不能或不能完全順暢的排出，就滯留在子宮內(nèi)。再倒流到盆腔引起內(nèi)異癥。有的生殖器官畸形痛經(jīng)患者發(fā)病1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間才就診，結(jié)果生殖器官被嚴(yán)重破壞，不得不切除子宮。所以提醒患者朋友們，女孩子痛經(jīng)要及時(shí)就醫(yī)，制定正確的治療和管理方案。治療目標(biāo)?青少年子宮內(nèi)膜異位癥與生育期內(nèi)異癥相比，更顯的它是一種進(jìn)展性的、慢性疾病。治療的目標(biāo)是：控制疼痛、延緩進(jìn)展、保護(hù)生育、預(yù)防復(fù)發(fā)、長(zhǎng)期管理。治療方法1.排除性的診斷檢查?如做彩超、婦科肛診半年一次檢查??????2對(duì)癥治療.檢查都無(wú)異常時(shí)可以用消炎痛栓等止痛藥物?????3.抑制排卵的藥物如短效避孕藥、孕激素等抑制病灶發(fā)展?????4.手術(shù)治療?是要慎重選擇的治療手段手術(shù)是把雙刃劍，去除病灶同時(shí)有不同程度的造成損傷。?只有在藥物治療無(wú)效、疾病進(jìn)展、不能排除合并其它腫瘤、生殖器官畸形時(shí)可由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行手術(shù)治療。?二?生育期子宮內(nèi)膜異位癥??????是子宮內(nèi)異癥的高發(fā)年齡階段。治療的主要目的：促進(jìn)生育（金治療方法）、控制疼痛?、防止復(fù)發(fā)長(zhǎng)期管理。?三．圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后????據(jù)統(tǒng)計(jì)，圍絕經(jīng)期（45—55歲）內(nèi)異癥發(fā)病率占17%，絕經(jīng)后發(fā)病率占3%。絕經(jīng)后內(nèi)異癥是絕經(jīng)前疾病的持續(xù)存在或復(fù)發(fā)。內(nèi)異癥是激素依懶性疾病，大家有共同的認(rèn)知就是絕經(jīng)沒(méi)激素了疾病就自愈了。這個(gè)觀點(diǎn)是對(duì)的。但往往忽略了絕經(jīng)后體內(nèi)其它激素的來(lái)源和內(nèi)異病灶惡變的問(wèn)題。超重肥胖時(shí)脂肪細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生雌激素、更年期保健的激素替代治療會(huì)使內(nèi)異病灶持續(xù)存在和發(fā)展。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)狀態(tài)是內(nèi)異癥發(fā)生惡變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一定要引起高度重視。治療目標(biāo)?去除病灶防止癌變。???

2022年5月21日下午，第十三屆子宮內(nèi)膜異位癥規(guī)范化手術(shù)視頻大賽全國(guó)總決賽落下帷幕。我院婦科團(tuán)隊(duì)陳潔波醫(yī)生與來(lái)自全國(guó)頂尖醫(yī)院的10位總決賽選手展開最終對(duì)決，一舉斬獲全國(guó)總決賽“亞軍”！陳潔波（左二）與導(dǎo)師黃曉斌（右二）獲獎(jiǎng)合影該項(xiàng)賽事為全國(guó)性的婦科手術(shù)視頻大賽，每年舉辦一次，是目前舉辦時(shí)間最久、影響力最廣泛的婦科專業(yè)學(xué)術(shù)交流比賽之一，每年吸引著全國(guó)各地眾多頂尖醫(yī)院的婦科團(tuán)隊(duì)參賽，為提升子宮內(nèi)膜異位癥的規(guī)范化診療水平做出了突出貢獻(xiàn)。陳潔波醫(yī)生在導(dǎo)師黃曉斌主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)1年的精心準(zhǔn)備，從初賽、區(qū)域賽、半決賽到全國(guó)總決賽，一路過(guò)關(guān)斬將、技?jí)喝悍?。比賽中，陳潔波醫(yī)生展示了《復(fù)發(fā)多臟器受累的深部子宮內(nèi)膜異位癥病例分享》。病例為復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（俗稱卵巢巧克力囊腫）最大直徑達(dá)15cm，并發(fā)盆腔多臟器受累，累及膀胱和直腸的最大病灶直徑達(dá)5cm。該病例的診治過(guò)程得到我院超聲科、影像科、泌尿外科、胃腸外科、麻醉科、生殖中心、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)科室的大力支持，能在全國(guó)比賽中取得“亞軍”的優(yōu)異成績(jī)，體現(xiàn)了我院具備綜合診治各種復(fù)雜疾病的能力，是建設(shè)高水平醫(yī)院成效的重要體現(xiàn)。婦科參賽團(tuán)隊(duì)導(dǎo)師、黃曉斌主任醫(yī)師指出，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率高達(dá)10%～15%，目前發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。應(yīng)重視女性痛經(jīng)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（俗稱卵巢巧克力囊腫）、子宮腺肌癥等問(wèn)題，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少嚴(yán)重病例的發(fā)生。手術(shù)前應(yīng)做到全面診斷，徹底清除各處內(nèi)異癥病灶，術(shù)后可通過(guò)盡快生育、藥物治療等長(zhǎng)期、規(guī)范化管理，減少?gòu)?fù)發(fā)。目前，我院已為痛經(jīng)、卵巢巧克力囊腫、子宮腺肌癥患者開設(shè)了專門的內(nèi)異癥超聲檢查、內(nèi)異癥盆腔磁共振檢查、胃腸鏡檢查等，聯(lián)合泌尿外科、胃腸外科、麻醉科、生殖中心等相關(guān)科室，可完成各種復(fù)雜、嚴(yán)重內(nèi)異癥、腺肌癥病例的規(guī)范診治。我院婦科具備高水平的子宮內(nèi)膜異位癥?？圃\治能力，為女性生殖健康保駕護(hù)航！子宮內(nèi)膜異位癥指子宮內(nèi)膜組織在宮腔以外的部位出現(xiàn)、種植、生長(zhǎng)，包括卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（俗稱卵巢巧克力囊腫）、子宮腺肌癥、腹壁內(nèi)異癥、腸道內(nèi)異癥、泌尿系內(nèi)異癥等臨床表現(xiàn)形式。危害：子宮內(nèi)膜異位癥常導(dǎo)致痛經(jīng)、不孕、盆腔包塊，是育齡期女性常見(jiàn)病、高發(fā)病、慢性病，因其具有廣泛侵襲、種植及易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，隨著疾病的進(jìn)展，會(huì)影響女性生殖系統(tǒng)及受累臟器的功能，影響女性生殖及身心健康，導(dǎo)致較嚴(yán)重不良結(jié)局。診治：子宮內(nèi)膜異位癥的診治總方針是“縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療后促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)”，因此，“藥物+合適時(shí)機(jī)的徹底手術(shù)+術(shù)后藥物管理+長(zhǎng)期隨診”很重重要。如何預(yù)防？防止經(jīng)血逆流：月經(jīng)期間，避免激烈的體育運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，避免性生活；盡早治療宮頸粘連等并發(fā)經(jīng)血潴留的疾病。盡早檢查：任何年齡的痛經(jīng)，都建議盡早做超聲檢查以排除病灶；重視青少年痛經(jīng)，超聲檢查可排除是否合并生殖器官畸形等。適齡婚育：有痛經(jīng)者，建議盡早生育。藥物避孕：短期內(nèi)無(wú)生育計(jì)劃的痛經(jīng)女性，可選擇口服避孕藥等藥物，既可避孕，又可緩解痛經(jīng)。防止醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生：盡量減少人工流產(chǎn)術(shù)等宮腔操作。