第一次手術(shù) 這個(gè)刀很難開，出血，粘連，損傷，腹腔鏡探查，備開腹。 為什么？我以前從沒做過手術(shù)，怎么會粘 因?yàn)槟闶亲訉m內(nèi)膜異位癥 第二次手術(shù) 這個(gè)刀更難開，出血，粘連，損傷，無法微創(chuàng)，直接開腹。 為什么？我第一次還是微創(chuàng)呢 因?yàn)槟闶亲訉m內(nèi)膜異位癥，一刀更比一刀粘 術(shù)前評估 充分估計(jì)手術(shù)的難度：內(nèi)異癥常伴有盆腔廣泛致密粘連，使子宮后傾而固定，伴有一側(cè)或兩側(cè)卵巢巧克力囊腫，與周圍組織粘連，子宮后壁、骶韌帶、后穹窿及直腸陰道隔可有散在的結(jié)節(jié)，因此，無論保守手術(shù)還是根治手術(shù)，都存在很大的難度，術(shù)中很容易損傷輸尿管、直腸及膀胱。 手術(shù)方式的選擇 根據(jù)患者的情況選擇合適的手術(shù)方式，一般可先腹腔鏡探查，明確病變的性質(zhì)，內(nèi)異癥的范圍，粘連情況，腹腔鏡下可行病灶切除、粘連分解、內(nèi)異癥病灶電灼，如腹腔鏡手術(shù)困難、懷疑損傷輸尿管、深部子宮內(nèi)膜異位癥需行輸尿管膀胱再植和腸切除吻合術(shù)等可行開腹手術(shù)。 具體手術(shù)方式 保守手術(shù)：保留生育功能的手術(shù)，包括卵巢巧克力囊腫的剝除、盆腔內(nèi)異癥病灶的切除、子宮及附件區(qū)粘連分解，輸卵管遠(yuǎn)端粘連梗阻時(shí)，可行輸卵管傘端造口整形。 半保守手術(shù)：保留卵巢切除子宮的手術(shù)，未絕經(jīng)并且無生育功能的女性，可切除子宮，保守雙側(cè)或一側(cè)卵巢，留下的卵巢應(yīng)沒有內(nèi)異癥病灶，術(shù)后仍需藥物治療3-6個(gè)月 根治性手術(shù)：即切除子宮、雙側(cè)卵巢和輸卵管，切除盆腔內(nèi)異癥病灶，適用于病變范圍廣，45歲以上無生育要求的女性，經(jīng)保守治療無效。術(shù)后3-6個(gè)月需行雌激素替代治療，以預(yù)防雌激素撤退后的骨質(zhì)疏松、心血管疾病等更年期綜合征，推薦術(shù)后一年內(nèi)用雌孕激素聯(lián)合治療（如利維愛），一年以上單雌激素治療。 其他部位的內(nèi)異癥：如內(nèi)異癥累及輸尿管引起梗阻，而腎功能正常，可切除狹窄段輸尿管，行輸尿管端端吻合術(shù)，如梗阻嚴(yán)重影響患側(cè)腎功能，可能需切除患側(cè)腎臟；如小腸梗阻，可行病變部位小腸狹窄段切除，并行腸吻合，如直腸受累，可蝶形切除表面病灶，盡量不做腸切除；如剖宮產(chǎn)切口、會陰等部位內(nèi)異癥病灶，建議完整切除內(nèi)異癥病灶。 大多數(shù)的婦科手術(shù)都是一刀解決問題 但是子宮內(nèi)膜異位癥算是最讓婦科醫(yī)生開刀沒有成就感了 因?yàn)?，無論術(shù)前還是術(shù)后，它都一如既往的走在復(fù)發(fā)的路上 所以，子宮內(nèi)膜異位癥需要一次手術(shù)，長期管理（藥物治療） 關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療，且聽下次講解。 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病及多發(fā)病之一，該病形態(tài)多樣，病變廣泛，雖屬良性疾病，但其表現(xiàn)與惡性腫瘤的生物學(xué)類似，該病多見于２５～４５歲的育齡期婦女，生育少、生育晚的女性發(fā)病明顯多于生育多、生育早者，大多數(shù)患者都患有不同程度的痛經(jīng)及不育，由于其發(fā)病率之高，故日益受到人們的關(guān)注，內(nèi)異癥在給患者帶來痛苦之時(shí)，也給醫(yī)務(wù)工作者帶來很大挑戰(zhàn)性，雖然手術(shù)治療仍為首選方法，但考慮手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此藥物治療仍居重要地位，本文就近幾年來的子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療做一概述。???子宮內(nèi)膜異位癥（ＥＭｓ）是一種雌激素依賴性疾病，它是指具有生長功能的內(nèi)膜腺體及間質(zhì)生長在子宮腔外的身體其他部位，最常見部位為卵巢。文獻(xiàn)報(bào)道，育齡期女性中ＥＭｓ的發(fā)生率為６％～１０％，且近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，年齡也日趨年輕化。臨床表現(xiàn)主要為痛經(jīng)、不孕、性交痛等，嚴(yán)重影響了患者的身心健康及生活質(zhì)量，成為婦科疾病的疑難雜癥之一。臨床治療方法主要有期待療法、手術(shù)治療及藥物治療。藥物治療可作為治療ＥＭｓ的重要手段，近年來隨著一些新型藥物的出現(xiàn)也有了更大發(fā)展，本文就近年來ＥＭｓ的藥物治療做一概述。?１　口服避孕藥（ＣＯＳ）???ＣＯＳ是被最早應(yīng)用于治療ＥＭｓ的激素類藥物，各種口服避孕藥都可用來誘發(fā)閉經(jīng)。臨床工作中常使用低劑量高效孕激素和炔雌醇的復(fù)合片，連續(xù)周期服用，可以抑制下丘腦－垂體－卵巢軸激素的分泌，以達(dá)到抑制排卵，使內(nèi)膜萎縮，減少經(jīng)量，緩解痛經(jīng)，適用于有輕度內(nèi)膜異位癥的患者。使用ＣＯＳ不會出現(xiàn)ＧｎＲＨ－ａ等藥物的低雌激素反應(yīng)，如患者無生育要求，可以長期使用，停藥后即可恢復(fù)排卵、生育。主要不良反應(yīng)有體重增加、胃腸不適及血栓形成等。２　孕激素孕激素是較傳統(tǒng)的治療藥物，其活性比１７ａ－孕酮高６～１０倍，是一種高效孕激素，它能抑制垂體促性腺激素的釋放，還可與體內(nèi)黃體酮和雌激素作用，從而使體內(nèi)維持低雌激素狀態(tài)，使子宮內(nèi)膜蛻膜化、萎縮繼而閉經(jīng)。此方法副反應(yīng)小且費(fèi)用低，能長期和反復(fù)給藥。常見藥物有安宮黃體酮和甲地孕酮、婦康片等，安宮黃體酮一般劑量為２０～３０ｍｇ／ｄ，連用３～６個(gè)月。甲地孕酮４０ｍｇ／ｄ，婦康片５ｍｇ／ｄ分次服用。范青云［３］采用安宮黃體酮１０ｍｇ／ｄ，１次／ｄ，同時(shí)聯(lián)合桂枝茯苓膠囊１粒／次，２次／ｄ治療ＥＭｓ，總有效率為９０％，都不同程度減輕了癥狀，且結(jié)合Ｂ超檢查包塊都有不同程度縮小。此療法雖有一定的優(yōu)點(diǎn)，但它仍存在停藥后復(fù)發(fā)率高的情況。３　雄激素類衍生物???３．１　丹那唑　在７０年代人工合成的１７ａ－乙炔睪丸酮衍生物，其臨床應(yīng)用較廣泛。主要作用是可以減少ＬＨ及ＦＳＨ的釋放，造成慢性無排卵狀態(tài)，還可與子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體結(jié)合，造成體內(nèi)高雄激素，低雌激素狀態(tài)，以抑制子宮內(nèi)膜增殖，使其萎縮，造成短暫閉經(jīng)。一般劑量為２００ｍｇ／ｄ。分２～３次口服，自月經(jīng)周期第１天開始連用６個(gè)月，主要不良反應(yīng)有多毛、脫發(fā)、痤瘡及肝損害等。若口服丹那唑副反應(yīng)重者，可使用含有丹那唑成分的曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器，研究表明放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器對患有ＥＭｓ伴疼痛，不再要求生育的患者是避孕和治病的有效手段。為減輕不良反應(yīng)，還可以采用陰道栓劑治療，可以明顯減輕痛經(jīng)及性交痛、盆腔痛。３．２　孕三烯酮（內(nèi)美通）為１９－去甲睪酮衍生物，是一種合成的甾體類激素，它具有抗雌孕激素作用和抗促性腺激素的作用，通過抑制黃體生成素和卵泡生成素使體內(nèi)雌激素水平下降，從而抑制子宮內(nèi)膜生長，使其萎縮。孕三烯酮適用于各類ＥＭｓ的治療?？煽诜部申幍烙盟帲腥┩诜┝繛椋玻担恚?，２次／周，減半即可達(dá)到相應(yīng)的臨床效果。研究表明孕三烯酮治療ＥＭｓ的效果除弱于Ｇｎ－ＲＨ－ａ外，明顯優(yōu)于一線口服避孕藥，且與其他二線藥物相當(dāng)，與ＧｎＲＨ－ａ相比，孕三烯酮的成本相對較低，停藥后不需額外治療，也極少造成一些遠(yuǎn)期影響，副作用較丹那唑輕，治療效果優(yōu)于丹那唑，且復(fù)發(fā)率低，妊娠率高。４　促性腺激素釋放激素激動劑（ＧｎＲＨ－ａ）????ＧｎＲＨ－ａ是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的三線藥物。是人工合成１０肽化合物，其作用類似于ＧｎＲＨ－ａ，但半衰期相對更長。長期應(yīng)用可使垂體產(chǎn)生相反的作用，引起分泌降調(diào)節(jié)，使促性腺激素分泌減少，進(jìn)而造成雌激素分泌減少直至閉經(jīng)。目前我國常用的ＧｎＲＨ－ａ類藥物有：亮丙瑞林３．７５ｍｇ，戈舍瑞林３．６ｍｇ，同為月經(jīng)第１天皮下注射后，每隔２８ｄ注射１次，共３～６次。其不良反應(yīng)主要為低雌激素引起的圍絕經(jīng)期癥狀，長期使用可造成骨質(zhì)疏松，一般建議單獨(dú)使用該藥不應(yīng)超過６個(gè)月。為了避免此不良反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)多主張采用“反加療法”，“反加療法”是指在不改變藥物治療劑量的前提下，在治療期間加用其他藥物，以減輕或消除藥物的不良反應(yīng)

子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）1.藥物治療：（1）適應(yīng)證：①卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑<4cm；②有盆腔疼痛。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷應(yīng)比較明確，不能除外為卵巢其他腫物時(shí)應(yīng)行腹腔鏡手術(shù)治療。（2）治療藥物：可選擇口服避孕藥物、孕激素類藥物、孕三烯酮、GnRH?a及中醫(yī)中藥等。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，上述西藥治療內(nèi)異癥痛經(jīng)效果相差不大，然而副作用各不相同，價(jià)格也有較大差異，因此，在選擇用藥時(shí)應(yīng)與患者充分交流溝通，共同制定治療方案（證據(jù)等級：Ⅰ級）［21］。上述藥物中，有證據(jù)可以縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的藥物主要是孕激素類藥物（地諾孕素）及GnRH?a。若患者近期有生育要求，可以使用地屈孕酮治療。地屈孕酮10~20mg/d可緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)，不抑制排卵。對于疑有黃體功能不足者黃體期使用地屈孕酮還可能提高自然受孕率。藥物治療期間，建議每3個(gè)月復(fù)查臨床癥狀、婦科檢查和超聲檢查；應(yīng)注意藥物副作用的監(jiān)控、藥物治療期間囊腫增大達(dá)到手術(shù)指征時(shí)則建議手術(shù)治療。2.手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：①卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑≥4cm；②合并不孕；③疼痛藥物治療無效。（2）術(shù)前生育力評估：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，容易造成卵巢儲備功能的降低。故對年輕有生育要求及不孕患者，手術(shù)前應(yīng)全面評估考慮手術(shù)對卵巢儲備功能的影響，尤其是年齡超過35歲、雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者。如已合并卵巢功能低下者，宜婦科醫(yī)師與生殖醫(yī)師會診后積極治療。對于復(fù)發(fā)性囊腫，不建議反復(fù)手術(shù)。證據(jù)表明，單純剝除單側(cè)直徑6cm的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫并不會明顯提高患者的自然妊娠率。對Ⅲ~Ⅳ期內(nèi)異癥患者手術(shù)是否能提高妊娠率仍缺乏證據(jù)。（3）術(shù)前預(yù)處理：一般不建議術(shù)前藥物治療。但對粘連較重、子宮較大（如合并子宮腺肌病或子宮肌瘤）或合并DIE估計(jì)手術(shù)困難者，術(shù)前可GnRH?a短暫應(yīng)用3個(gè)月，可減少盆腔充血并縮小病灶，從而一定程度上降低手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。（4）手術(shù)方式：手術(shù)以腹腔鏡手術(shù)為首選，推薦囊腫剔除術(shù)。術(shù)中應(yīng)先分離與周圍的粘連，吸盡囊內(nèi)巧克力樣液體，正確分離囊腫與卵巢皮質(zhì)的分界，并將囊內(nèi)壁沖洗干凈后剝除囊壁。手術(shù)時(shí)要注意組織的解剖層面，盡量保護(hù)正常的卵巢組織。術(shù)畢大量生理鹽水對盆腔進(jìn)行徹底沖洗，手術(shù)創(chuàng)面可用防粘連制劑預(yù)防粘連。對于無生育要求的年長患者（如年齡≥45歲），可以考慮行患側(cè)附件切除術(shù)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，與囊腫穿刺術(shù)及囊內(nèi)壁電凝術(shù)比較，囊腫剔除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，妊娠率更高（證據(jù)等級：Ⅱ級）［22］。對于合并不孕的患者如果直腸子宮陷凹封閉應(yīng)分離粘連，在安全的前提下盡可能切除病灶，開放直腸子宮陷凹；但完全切凈DIE病灶會增加周圍器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)充分告知，術(shù)中要注意防范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。????3.術(shù)后管理：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)藥物治療并長期管理。證據(jù)顯示，患者術(shù)后連續(xù)使用地諾孕素24個(gè)月，可顯著降低復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級：Ⅳ級）［23］。有生育計(jì)劃的患者，且術(shù)中病灶切除徹底，建議患者積極試孕，術(shù)后6~12個(gè)月是妊娠的最佳時(shí)期。有痛經(jīng)者，試孕期間可口服地屈孕酮。疑有黃體功能不足者可在月經(jīng)后半期使用黃體酮或地屈孕酮補(bǔ)充治療。

值得注意的是，當(dāng)除痛經(jīng)以外的癥狀引起女性不適時(shí)，她們會主動選擇就醫(yī)。然而，“痛經(jīng)”這一癥狀往往被廣大女性所忽視，她們認(rèn)為其是正常的生理現(xiàn)象而置之不理，但這很可能是內(nèi)異癥的“表象”，最終將引發(fā)嚴(yán)重的后果一一不孕不育。 ?（換句話說，女性朋友，往往不把痛經(jīng)當(dāng)做病，而不就醫(yī)。） 根據(jù)世界銀行2017年的人口估計(jì)，全世界約有1.9億女性患子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）。內(nèi)異癥逐漸發(fā)展成為年輕女性的多發(fā)病，該疾病的主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、深部性交疼痛、慢性盆腔疼痛、排尿困難，甚至可引起不孕不育[1]。? ?（實(shí)際數(shù)字可能比這還要大，因?yàn)槲鞣饺说乃季S與東方人的思維不同。） 在此背景下，由世界子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)會（WES）與全球合作伙伴聯(lián)合舉辦的世界子宮內(nèi)膜異位癥大會（WCE）每3年召開一次，旨在促進(jìn)全球的臨床醫(yī)生、學(xué)者更好地學(xué)習(xí)和交流內(nèi)異癥/腺肌癥的研究和臨床實(shí)踐。 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的劉惜時(shí)教授介紹了內(nèi)異癥的病因和診療等相關(guān)問題。 ?痛經(jīng)：或是內(nèi)異癥的潛在病因！? 對育齡期女性來說，痛經(jīng)是非常常見的癥狀。痛經(jīng)指在月經(jīng)期或者是月經(jīng)前后出現(xiàn)的下腹部疼痛墜脹，或者伴有腰腰酸或者腰背部的不適。 ?（最新認(rèn)識，痛經(jīng)是異常，不是正常！痛經(jīng)，可能意味著未來的子宮內(nèi)膜異位癥。） 從醫(yī)學(xué)上來說，痛經(jīng)分為兩種類型，第一種是原發(fā)性的痛經(jīng)，它是指沒有盆腔器質(zhì)性疾病的一種疼痛；第二種是繼發(fā)性痛經(jīng)，主要源自盆腔器質(zhì)性疾病，如內(nèi)異癥、子宮腺肌病等引起的痛經(jīng)等。 （這是最初的認(rèn)識。） 原發(fā)性痛經(jīng)無潛在病癥，滿足以下三點(diǎn)即可確診： ①?疼痛可在月經(jīng)開始后13天內(nèi)消失； ②?距離初潮＜2年； ③?盆腔檢查無異常。 但是，如果在痛經(jīng)發(fā)生過程中出現(xiàn)進(jìn)行性加重，或合并有其他癥狀，比如性交痛、慢性盆腔痛、不孕、月經(jīng)量增多等情況，則高度懷疑可能是子內(nèi)異癥引起的，這時(shí)候需要進(jìn)一步做檢查，包括B超、核磁共振等，以幫助確診。 ?（此時(shí)，就意味著子宮內(nèi)膜異位癥已經(jīng)存在了。） 無論是原發(fā)性痛經(jīng)還是繼發(fā)性痛經(jīng)?；颊邞?yīng)第一時(shí)間去醫(yī)院診療，避免出現(xiàn)延誤治療的情況，否則會對疾病的轉(zhuǎn)歸、生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。 ?（關(guān)鍵是，并非每一位婦科大夫都能意識到原發(fā)性痛經(jīng)的重要性，或者說，原發(fā)性痛經(jīng)的預(yù)警作用。同時(shí)，也不清楚原發(fā)性痛經(jīng)的處理的必要性。） 劉惜時(shí)教授強(qiáng)調(diào)，延遲診斷是全世界臨床醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生在診治過程中重點(diǎn)關(guān)注的問題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，歐美國家中的延遲診斷時(shí)間為8-10年，而中國尚無確切的數(shù)據(jù)。 ?（按照目前中國的診療認(rèn)識，延遲診斷的時(shí)間只會更長?。?內(nèi)異癥隨著病程的延長，病灶中雌激素和孕激素受體逐漸減少，血管密度降低，而病灶的纖維化程度越來越高。同時(shí)，由于病灶反復(fù)損傷、出血，導(dǎo)致盆腔黏連，改變解剖結(jié)構(gòu)，從而加重痛經(jīng)，增加不孕的幾率，病灶可能累及更多的部位，比如引起卵巢功能失衡。 ?（子宮內(nèi)膜異位癥引起的卵巢功能失衡，與積極治療引起的卵巢功能減退存在矛盾。） 如果患者得不到及時(shí)的干預(yù)、診斷和治療，最終會引起病灶的纖維化。而由于纖維化的進(jìn)展，患者對藥物反應(yīng)性降低，治療也變得更困難。所以，內(nèi)異癥的早期診斷、早期治療非常重要。? ?（這與任何疾病都是相同的，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，才有好效果。） 內(nèi)異癥病因不明、極易復(fù)發(fā)，該怎么辦？ 內(nèi)異癥在痛經(jīng)女性中發(fā)病率達(dá)20%-90%，但內(nèi)異癥的高危因素尚未明確。但根據(jù)目前研究來看，長期服用雌激素類的藥物可能加速內(nèi)異癥進(jìn)展，同時(shí)流行病學(xué)證據(jù)表明，宮腔操作可增加子宮腺肌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，慢性應(yīng)激和腹部手術(shù)史（包括剖宮產(chǎn)史）、生育年齡延遲、月經(jīng)周期延長或縮短、免疫因素、內(nèi)環(huán)境因素等，可能也會引起內(nèi)異癥。 （目前，只是看到它們之間有相關(guān)性，至于誰是因，誰是果？還不清楚。） 內(nèi)異癥復(fù)發(fā)非常常見，盡管它不是一種惡性腫瘤，但良性疾病卻有“惡性行為”?？傮w而言，內(nèi)異癥在3-5年的復(fù)發(fā)率大約為30%-50%，復(fù)發(fā)將給患者帶來一系列問題，包括癥狀加重、影響生育率等。 ?（之所以復(fù)發(fā)，根本原因就是，發(fā)病原因不清楚。） 劉惜時(shí)教授向我們介紹，對于復(fù)發(fā)后的治療，目前主要包括手術(shù)治療、藥物治療，或手術(shù)和藥物聯(lián)合應(yīng)用。而目前，沒有一種方法是盡善盡美的。因此在治療過程、預(yù)防復(fù)發(fā)過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。 ?（這也是病人選擇困難的根本原因。） 在手術(shù)治療過程中，在盡可能多地保留正常的卵巢組織的基礎(chǔ)上，注意手術(shù)的徹底性，盡可能地切除可見病灶，避免術(shù)中病灶的殘留； （這是一對對立統(tǒng)一的矛盾。） 應(yīng)該避免手術(shù)中的醫(yī)源性播散，取出病灶時(shí)應(yīng)放置在取物袋中； （這是手術(shù)治療的原則，但又難以避免。） 對于一些復(fù)雜的內(nèi)異癥手術(shù)，要根據(jù)患者的年齡、卵巢功能、生育要求、癥狀等個(gè)體化的考慮，權(quán)衡手術(shù)徹底性和保留器官功能之間的利弊； （因此，要充分注意并尊重患者意見和意愿。） 在手術(shù)過程中，應(yīng)盡量將盆腹強(qiáng)沖洗干凈。 （沖洗究竟是利大于弊，還是弊大于利，還沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。） 生育力保存，有何突破性進(jìn)展？ 內(nèi)異癥引起女性不孕的發(fā)生率可以高達(dá)25%~35%。影響卵巢的儲備功能，引起盆腔粘連和結(jié)構(gòu)改變，阻礙排卵，改變盆腔微環(huán)境，改變子宮內(nèi)膜容受性，因此對內(nèi)異癥患者的生育力保存非常重要。 ?（對于有生育要求的患者，這是首要問題。） 劉惜時(shí)教授指出，生育力保存是每個(gè)臨床醫(yī)生所關(guān)注的問題，也是每個(gè)患者，尤其是不孕患者所關(guān)心的問題，因此在治療過程中，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)： 初次手術(shù)必需在盡量保留正常卵巢組織的基礎(chǔ)上，再去除病灶。這需要醫(yī)生擁有精湛的手術(shù)技術(shù)，了解患者其他的生育相關(guān)情況； （手術(shù)者技術(shù)固然重要，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、決策起到關(guān)鍵性作用。） 對于未手術(shù)的雙側(cè)卵巢受累的卵巢內(nèi)膜樣囊腫患者，以及既往單側(cè)內(nèi)膜樣囊腫手術(shù)史，且本次對側(cè)復(fù)發(fā)需要手術(shù)的患者，需謹(jǐn)慎考慮手術(shù)治療，注意盡可能的權(quán)衡手術(shù)和藥物治療之間的利弊； （此時(shí)手術(shù)治療，有時(shí)會為患者卵巢帶來“災(zāi)難性”的損傷。） 對于年齡較大、抗苗勒氏管激素（AMH）較低，病灶較小、不孕時(shí)間較長的患者，要權(quán)衡輔助生育和手術(shù)之間的利弊。 ?（此時(shí)，生育應(yīng)該優(yōu)先考慮。） 在此次內(nèi)異癥大會上，對內(nèi)異癥患者生育力保存提出了兩種方法：卵母細(xì)胞凍存和卵巢組織凍存。這兩種方法各有利弊。卵母細(xì)胞凍存成功率高，避免了腹腔鏡手術(shù)和卵巢組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，但需要凍存大量卵子。 ?（卵細(xì)胞凍存、卵巢組織凍存是目前可以選擇的方法。） 卵巢組織凍存技術(shù)適用于不能或不愿意接受卵巢刺激的女性以及需要切除卵巢的女性，其可在高?；颊咝惺中g(shù)治療時(shí)同時(shí)進(jìn)行。但是目前卵巢組織凍存技術(shù)還不完全成熟，可能會對卵巢組織造成潛在危害，手術(shù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。 ?（凍存技術(shù)是目前正在改進(jìn)中的技術(shù)。） 可見，生育力保存的方式應(yīng)優(yōu)先選擇卵子凍存，卵巢組織凍存可作為一種替代方法，尤其是計(jì)劃進(jìn)行根治性手術(shù)，或者患者不愿意接受卵巢刺激的情況下。 ?（相對于卵巢組織凍存，卵細(xì)胞凍存技術(shù)更成熟。） 小結(jié) 雖說痛經(jīng)是常見現(xiàn)象，但因“痛經(jīng)”就診，后來發(fā)現(xiàn)是內(nèi)異癥“惹的禍”的病例非常多！ ?（痛經(jīng)可能是子宮內(nèi)膜異位癥先兆，或者說是先驅(qū)癥狀。） 可見，不要以為痛經(jīng)就沒事，一旦發(fā)生進(jìn)行性加劇或原先不痛后來痛的女性一定要及時(shí)到醫(yī)院就診，從而避免“不孕不育”的情況發(fā)生！ ?（痛經(jīng)，需要就診！） 此外，對于臨床醫(yī)生而言，探索內(nèi)異癥的病因、復(fù)發(fā)的解決方案，以及生育力保存的最新進(jìn)展等，將為患者帶來更多規(guī)范化的診療方案，明顯改善患者的預(yù)后情況。 （對于臨床大夫來說，更應(yīng)該重視痛經(jīng)，并給予積極的檢查檢驗(yàn)，為早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療子宮內(nèi)膜異位癥提供證據(jù)。）

最近的研究表明：（1）宮內(nèi)或新生兒特定的EDCs（指外源性的能夠干擾與影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的化學(xué)物質(zhì)）暴露，與發(fā)生子宮內(nèi)異癥的風(fēng)險(xiǎn)具有關(guān)聯(lián)性，且可能導(dǎo)致生殖系統(tǒng)形態(tài)發(fā)育異常、腺發(fā)育異常，以及罹患子宮腺肌病的風(fēng)險(xiǎn)。這些苗勒氏管發(fā)育異常、胎兒期子宮內(nèi)膜異位癥的研究結(jié)果，支持子宮內(nèi)異癥的發(fā)育起源學(xué)說；（2）青春期前TCDD（二惡英）暴露，會導(dǎo)致生殖組織的表觀遺傳學(xué)改變，進(jìn)而導(dǎo)致跨代生殖系統(tǒng)疾病，包括子宮內(nèi)膜異位癥樣表型和子宮腺肌??；（3）成年時(shí)期長期接觸雌激素或催乳素易導(dǎo)致子宮腺肌??；（4）持續(xù)性及非持續(xù)性EDC暴露，均與子宮內(nèi)異癥患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但對于EDCs暴露的相關(guān)研究也存在很多問題，包括很多混雜因素的干擾，如疾病亞型、對照組的選取、研究設(shè)計(jì)、暴露時(shí)間、疾病的惡化、不孕、遺傳學(xué)與免疫系統(tǒng)等。因此，EDC暴露僅是可能因素，或許EDC暴露的相關(guān)因素才是更接近事實(shí)的危險(xiǎn)因素。 現(xiàn)實(shí)中，避免EDCs暴露的措施有：（1）儲存食物時(shí)，避免用塑料容器；（2）不要在微波爐中，使用塑料容器加溫，盡量用鑄鐵或不銹鋼材質(zhì)的不粘鍋烹煮；（3）避免食用含高汞或多氯聯(lián)苯的魚肉；（4）提倡食用新鮮的有機(jī)食品，但要注意清除食物表面的農(nóng)藥；（5）限制使用化妝品；（6） 避免對衣物進(jìn)行干洗或染色處理；（7） 清潔房間時(shí)，應(yīng)使用濕拖把打掃灰塵；（8） 避免使用含阻燃劑的消費(fèi)品；（9）進(jìn)入房間前，應(yīng)養(yǎng)成更換鞋子的習(xí)慣。

類黃酮包含六個(gè)主要亞類： 花青素（anthocyanidin） 黃烷-3-醇黃酮醇（flavan-3-ol） 黃烷酮（flavanone） 黃酮醇（flavonol） 黃酮（flavone） 異黃酮（isoflavone） 膳食類黃酮天然存在于水果、蔬菜、巧克力以及酒和茶等飲料中。在體外和動物模型中，類黃酮已通過不同的作用機(jī)制顯示出抗炎、抗血栓形成、抗糖尿病、抗癌和神經(jīng)保護(hù)活性，而這些活性似乎多與其調(diào)節(jié)許多細(xì)胞信號級聯(lián)的能力有關(guān)。 請大家多多點(diǎn)贊！謝謝各位朋友！