子宮內(nèi)膜異位癥，即內(nèi)異癥，是由具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織，在子宮腔被覆內(nèi)膜和宮體肌層以外的部位生長(zhǎng)，并出現(xiàn)周期性出血而引起的一種常見婦科病，育齡期女性的患病率在5%-10%。內(nèi)異癥是導(dǎo)致慢性盆腔痛的最常見婦科原因，大約71-87%的內(nèi)異癥患者有慢性盆腔痛，內(nèi)異癥也是婦科腹腔鏡評(píng)估慢性盆腔痛的病因時(shí)最常做出的診斷，因慢性盆腔痛進(jìn)行手術(shù)的女性中，20-80%診斷為內(nèi)異癥。在上一期的推送中介紹了內(nèi)異癥相關(guān)性慢性盆腔痛的治療方案，本期我們將詳細(xì)介紹可以用于治療內(nèi)異癥相關(guān)慢性盆腔痛的藥物。常見的藥物治療的選擇包括：非甾體類鎮(zhèn)痛藥（NSAID）、激素避孕藥、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）和芳香酶抑制劑（AI）。由于尚無數(shù)據(jù)支持哪種治療或哪種聯(lián)合治療更優(yōu)，治療選擇依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度、患者意愿、藥物副作用、療效、避孕需求、花費(fèi)和治療的可獲得性等因素。值得注意的是，藥物干預(yù)并不提高患者的生育力，不會(huì)緩解子宮內(nèi)膜異位囊腫，也不能治療深部?jī)?nèi)異癥的并發(fā)癥，如輸尿管梗阻，存在這些問題的患者應(yīng)接受針對(duì)特定問題的治療。1、非甾體類抗炎藥（NSAID）NSAID被認(rèn)為是盆腔痛（包括內(nèi)異癥相關(guān)疼痛）的一線治療。然而NSAID在治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛中的效果并無高質(zhì)量數(shù)據(jù)報(bào)告，也無證據(jù)表明NSAID優(yōu)于其他藥物或安慰劑。應(yīng)用NSAID的依據(jù)是：容易獲得、價(jià)格低、副作用可接受，以及試驗(yàn)數(shù)據(jù)一致證實(shí)該藥物能有效緩解原發(fā)性痛經(jīng)。雖然NSAID常與激素避孕治療聯(lián)用，但有生育需求的女性可單獨(dú)使用NSAID。一些研究表明NSAID中的COX-2抑制劑類藥物可抑制或延遲排卵，所以對(duì)嘗試受孕的女性應(yīng)避免使用這類藥物（如塞來昔布、羅非昔布和伐地昔布）。2、雌孕激素復(fù)方避孕藥對(duì)于有內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的大多數(shù)女性，一線治療是雌孕激素復(fù)方避孕藥，因?yàn)樵摨煼砷L(zhǎng)期使用、耐受良好、相對(duì)廉價(jià)和方便使用，并且具有避孕及其他益處，包括降低卵巢癌及子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。雌孕激素聯(lián)合治療包括：復(fù)方口服避孕藥（COC）、透皮貼和陰道避孕環(huán)。目前尚未證實(shí)哪種劑型更優(yōu)，通常首先連續(xù)使用含20μg炔雌醇的COC。雖然周期性和連續(xù)性激素方案似乎均能有效減少內(nèi)異癥相關(guān)疼痛，但據(jù)2項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（其中一項(xiàng)包含meta分析）報(bào)道，COC持續(xù)用藥方案比周期用藥方案的疼痛緩解率更高。此外，一項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)道，在減輕盆腔痛方面，COC與GnRH-a（戈舍瑞林）的效果相當(dāng)，但此試驗(yàn)的局限性在于樣本量小（57例女性）和持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短（12個(gè)月）。雌孕激素避孕藥被認(rèn)為可抑制卵巢功能，進(jìn)而減少內(nèi)異癥的疾病活動(dòng)性及疼痛，可能的治療機(jī)制是引起子宮內(nèi)膜組織的蛻膜化，繼而導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮。另外，雌孕激素避孕藥可能會(huì)減緩疾病的進(jìn)展，但證據(jù)不一致。3、孕激素類對(duì)于內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的患者，若無法使用或不愿使用雌孕激素復(fù)方避孕藥，可選擇單純?cè)屑に刂委?。最常用于治療?nèi)異癥相關(guān)疼痛的孕激素包括：醋酸甲羥孕酮（MPA）或19-去甲睪酮衍生物（醋炔諾酮和地諾孕素）。在研究孕激素治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，MPA和地諾孕素的效果優(yōu)于安慰劑。孕激素的選擇基于患者的避孕需求、各種藥物的副作用及患者的意愿。人工合成的孕激素可使子宮內(nèi)膜組織蛻膜化，隨后促進(jìn)其萎縮，從而抑制子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)，可能的其他作用機(jī)制包括：抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（此類酶對(duì)異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)和種植具有重要作用），以及抑制血管生成。與其他藥物治療相比，單純?cè)屑に刂委熡幸恍﹥?yōu)勢(shì)。相較于含雌激素避孕藥，單純?cè)屑に刂委熆杀苊獯萍に叵嚓P(guān)的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。與GnRH-a相比，大劑量口服孕激素治療更經(jīng)濟(jì)且不會(huì)造成骨丟失。與達(dá)那唑相比，孕激素對(duì)血脂的有害影響更少、更易耐受且無雄激素副作用。孕激素治療的副作用包括：不規(guī)則子宮出血/點(diǎn)滴出血、閉經(jīng)（地諾孕素）、體重增加、心境改變（如抑郁）及骨丟失（僅限長(zhǎng)期使用長(zhǎng)效MPA）。此外，長(zhǎng)期使用醋炔諾酮可導(dǎo)致高密度脂蛋白膽固醇水平顯著降低，以及低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯顯著升高；長(zhǎng)期使用者需監(jiān)測(cè)血脂水平。內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的其他孕激素方案包括：孕三烯酮（一種有孕激素激動(dòng)/拮抗混合效應(yīng)的合成類固醇）、依托孕烯植入劑、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUD，曼月樂）。由于關(guān)于這些藥物治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的資料有限，優(yōu)選上文總結(jié)的孕激素治療。（1）孕三烯酮：一篇meta分析評(píng)估了2項(xiàng)小型研究，發(fā)現(xiàn)孕三烯酮或達(dá)那唑在減輕疼痛方面的作用類似。（2）依托孕烯植入劑：一項(xiàng)納入5例女性的觀察性研究和一項(xiàng)納入41例女性的試驗(yàn)報(bào)道，依托孕烯植入劑能有效減輕內(nèi)異癥相關(guān)疼痛（性交痛、痛經(jīng)和非月經(jīng)性盆腔痛）。試驗(yàn)顯示，植入劑和長(zhǎng)效MPA的平均疼痛減輕率相近（分別為68%與53%）。（3）LNG-IUD：有研究對(duì)3項(xiàng)關(guān)于LNG-IUD的試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)后得出結(jié)論，有限但一致的證據(jù)表明，對(duì)于經(jīng)手術(shù)確診內(nèi)異癥的女性，術(shù)后LNG-IUD治療可減少痛經(jīng)復(fù)發(fā)。不規(guī)則月經(jīng)出血和閉經(jīng)是常見的副作用，但骨密度和血脂水平未受影響。4、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）GnRH-a包括：那法瑞林、亮丙瑞林、布舍瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林。一篇meta分析評(píng)估了41項(xiàng)試驗(yàn)，共近5000例女性，發(fā)現(xiàn)GnRH-a在緩解疼痛方面比安慰劑更有效，且與其他藥物（達(dá)那唑、左炔諾孕酮和COC）相當(dāng)，但關(guān)于最佳劑量和治療持續(xù)時(shí)間的數(shù)據(jù)有限，且似乎未發(fā)現(xiàn)哪種給藥途徑更優(yōu)。一項(xiàng)試驗(yàn)比較了GnRH-a、腹腔鏡及內(nèi)外科聯(lián)合治療的情況，發(fā)現(xiàn)這三組患者的總體治愈率均≥50%。藥物的選擇取決于可獲得性及費(fèi)用，為了盡量減少GnRH0a治療的低雌激素副作用，推薦在開始GnRH-a治療的同時(shí)，開始應(yīng)用激素反加療法。GnRH-a與垂體上的受體結(jié)合，由于GnRH-a半衰期長(zhǎng)于天然GnRH，垂體-卵巢軸將下調(diào)，出現(xiàn)低雌激素狀態(tài)，內(nèi)異癥相關(guān)疼痛可通過誘發(fā)閉經(jīng)和子宮內(nèi)膜進(jìn)行性萎縮來治療。GnRH-a的副作用主要由低雌激素狀態(tài)所致，包括潮熱、陰道干澀、性欲減退、情緒波動(dòng)、頭痛及骨密度降低。激素反加療法可減輕GnRH-a誘發(fā)的不良反應(yīng)，通常為口服醋炔諾酮或雌孕激素復(fù)方避孕藥，與單純?cè)屑に鼗蜻_(dá)那唑相比，當(dāng)GnRH-a聯(lián)合反加療法時(shí)，往往更易耐受副作用。5、芳香酶抑制劑（AI）AI（如阿那曲唑、來曲唑）僅被用于治療重度難治性內(nèi)異癥相關(guān)疼痛，且AI治療內(nèi)異癥是超適應(yīng)證用藥。這類藥物除了可抑制卵巢、腦和外周組織（如脂肪組織）的雌激素生成，似乎還能調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜異位病灶自身的局部雌激素生成。一篇納入8項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出結(jié)論認(rèn)為，與單用GnRH-a相比，AI可顯著減輕疼痛，無論是否與孕激素、COC或GnRH-a合用。這篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性包括：僅納入了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，以及AI與多種不同藥物合用。AI的缺點(diǎn)包括：長(zhǎng)期使用可引起骨丟失，以及可導(dǎo)致卵巢卵泡囊腫。AI與GnRH-a或口服雌孕激素避孕藥一同開具，以抑制卵泡發(fā)育，對(duì)于無法使用GnRH-a或口服雌激素避孕藥的女性，可選擇口服醋炔諾酮。6、達(dá)那唑達(dá)那唑是17α-炔孕酮的衍生物，主要抑制黃體生成素激增和類固醇生成，并提高游離睪酮水平。其作用機(jī)制包括：抑制垂體促性腺激素分泌、直接抑制卵巢參與雌激素產(chǎn)生的酶，以及抑制子宮內(nèi)膜植入組織的生長(zhǎng)。雖然達(dá)那唑在治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛方面有效，但因雄激素副作用，該藥并不常用。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了5項(xiàng)試驗(yàn)，這些試驗(yàn)均納入了經(jīng)手術(shù)診斷出內(nèi)異癥的女性；結(jié)果顯示，在緩解內(nèi)異癥相關(guān)疼痛方面，6個(gè)月達(dá)那唑治療的效果好于安慰劑。其中一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，停止達(dá)那唑治療后6個(gè)月時(shí)，疼痛評(píng)分的改善持續(xù)存在。但副作用限制了達(dá)那唑的應(yīng)用，常見包括痤瘡、肌肉痛性痙攣、水腫、體重增加（體重的5%）、點(diǎn)滴出血、多毛癥和聲音變粗。7、神經(jīng)病理性疼痛治療對(duì)于上述藥物治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛后仍未緩解的患者，可能會(huì)用到針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的藥物進(jìn)行治療。

子宮內(nèi)膜異位癥，即內(nèi)異癥，是由具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織，在子宮腔被覆內(nèi)膜和宮體肌層以外的部位生長(zhǎng)，并出現(xiàn)周期性出血而引起的一種常見婦科病，育齡期女性的患病率在5%-10%。內(nèi)異癥是導(dǎo)致慢性盆腔痛的最常見婦科原因，大約71-87%的內(nèi)異癥患者有慢性盆腔痛，內(nèi)異癥也是婦科腹腔鏡評(píng)估慢性盆腔痛的病因時(shí)最常做出的診斷，因慢性盆腔痛進(jìn)行手術(shù)的女性中，20-80%診斷為內(nèi)異癥。那么，對(duì)于內(nèi)異癥相關(guān)性的慢性盆腔痛的治療方案都有哪些呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)實(shí)踐委員會(huì)的意見是：“內(nèi)異癥應(yīng)視為一種需要制定終身治療計(jì)劃的慢性疾病，目標(biāo)是盡量使用藥物治療，并避免重復(fù)手術(shù)操作”。在開始治療之前，應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行全面的病史詢問和檢查，需排除其他原因?qū)е碌呐枨煌础＞唧w的治療決策應(yīng)個(gè)體化，考慮臨床表現(xiàn)（如疼痛、不孕、腫塊）、癥狀的嚴(yán)重程度、病變的范圍和部位、是否有生育要求、患者年齡、藥物副作用、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及費(fèi)用等因素。根據(jù)患者內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的嚴(yán)重程度制定治療計(jì)劃，應(yīng)盡可能久地用藥物治療控制患者的疼痛，從而限制手術(shù)干預(yù)的次數(shù)。1對(duì)于輕到中度疼痛（如疼痛不會(huì)導(dǎo)致經(jīng)常缺課或誤工）并且超聲下未見子宮內(nèi)膜異位囊腫證據(jù)的患者，非甾體類抗炎藥（NSAID）和持續(xù)激素避孕藥可作為一線治療。因?yàn)閷?duì)于許多女性來說，這些治療的風(fēng)險(xiǎn)低、副作用少且可緩解癥狀。有生育要求的女性也可使用NSAID，但應(yīng)盡量避免使用NSAID中的選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布、羅非昔布和伐地昔布），因?yàn)橐恍┭芯勘砻鬟@些藥物可抑制或延遲排卵。盡管有大多數(shù)學(xué)會(huì)推薦，但沒有數(shù)據(jù)支持哪種NSAID或激素避孕藥更優(yōu)。藥物的選擇取決于患者的意愿、藥物的可獲得性及花費(fèi)。（1）對(duì)于沒有內(nèi)科禁忌證的患者，優(yōu)選雌孕激素復(fù)方避孕藥（片劑、貼劑或陰道避孕環(huán)）聯(lián)合NSAID治療。（2）對(duì)于不能使用或不愿使用雌激素治療的患者，可以開具單純?cè)屑に乇茉兴幤ㄈ缛仓Z酮），并聯(lián)合一種NSAID。在聯(lián)合治療3-4個(gè)月后再次評(píng)估患者癥狀，對(duì)于癥狀有充分改善的患者，需繼續(xù)應(yīng)用激素/NSAID方案，直到有生育要求或到達(dá)絕經(jīng)的平均年齡。癥狀無改善的患者繼續(xù)NSAID治療，但需更換激素方案（如更換成另一種雌孕激素避孕藥、口服醋炔諾酮、口服孕三烯酮等），或使用長(zhǎng)效醋酸甲羥孕酮。并無數(shù)據(jù)支持哪種治療更優(yōu)，同樣，藥物的選擇取決于患者的意愿、藥物的可獲得性及花費(fèi)。如果替代的激素方案可緩解癥狀，那么繼續(xù)這種方案直到有生育要求或患者達(dá)到絕經(jīng)的平均年齡。雖然一些指南認(rèn)為對(duì)于輕至中度癥狀的患者，這種激素抑制聯(lián)合NSAID方案是優(yōu)選的一線治療，但需要強(qiáng)調(diào)的是，一些專家認(rèn)為促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）進(jìn)行初始治療是一種合理的替代方案。2若患者癥狀較重（如疼痛導(dǎo)致經(jīng)常缺課或誤工）、上述治療不能緩解癥狀或癥狀復(fù)發(fā)，則試用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）聯(lián)合激素反加療法，或施行腹腔鏡檢查進(jìn)行診斷和治療（若尚未接受過這樣的處理）。激素反加療法可減少低雌激素的相關(guān)副作用（如，潮熱、陰道干燥）并保持骨密度。GnRH-a聯(lián)合激素反加療法可長(zhǎng)期使用，多數(shù)學(xué)會(huì)指南的推薦同時(shí)開始GnRH-a治療和激素反加療法，這種策略不僅能保證療效，而且可減少骨丟失、改善血管舒縮癥狀，并提高依從性。對(duì)GnRH-a治療后仍有頑固癥狀的女性可使用芳香酶抑制劑治療，但是關(guān)于這類藥物長(zhǎng)期治療內(nèi)異癥的數(shù)據(jù)不多。3若上述藥物治療無法緩解疼痛，則施行腹腔鏡檢查進(jìn)行診斷和治療，術(shù)中切除子宮內(nèi)膜異位病灶、子宮內(nèi)膜異位囊腫和分離粘連?？尚斜Ｊ匦允中g(shù)干預(yù)（保留子宮和卵巢組織）或確定性手術(shù)（切除完成生育女性的子宮，并可能切除卵巢），具體取決于患者的生育計(jì)劃和年齡。術(shù)后開始應(yīng)用激素抑制治療（通常采用持續(xù)口服避孕藥），以預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)。4特殊人群的治療（1）不孕由于激素抑制具有避孕效果且并不提高生育力，子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕及疼痛的患者不適合激素抑制治療。子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的治療需要聯(lián)用手術(shù)和輔助生殖技術(shù)，對(duì)疼痛患者可應(yīng)用NSAID。（2）子宮內(nèi)膜異位囊腫子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療目標(biāo)是減輕癥狀（如疼痛或腫塊）、預(yù)防附件腫塊相關(guān)并發(fā)癥（如破裂或扭轉(zhuǎn)）、排除惡性腫瘤、改善生育力及保留卵巢功能。藥物治療無法改善子宮內(nèi)膜異位囊腫，有癥狀或增大的子宮內(nèi)膜異位囊腫通過腹腔鏡切除。然而，手術(shù)切除會(huì)減少卵巢儲(chǔ)備，為了保護(hù)卵巢儲(chǔ)備，無癥狀且較?。?cm）的子宮內(nèi)膜異位囊腫可不處理。（3）深部子宮內(nèi)膜異位癥深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥是指，病灶累及宮骶韌帶、直腸陰道膈、腸道、輸尿管或膀胱的浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥。對(duì)直腸陰道或腸道子宮內(nèi)膜異位癥的處理受到主訴癥狀、病灶位置及患者意愿的影響。至少一項(xiàng)研究支持對(duì)無癥狀的深部子宮內(nèi)膜異位癥患者予以期待治療。若患者有泌尿系統(tǒng)或腸道的不良癥狀（如尿頻尿急、性交痛、痛經(jīng)或便秘），可通過激素抑制來進(jìn)行藥物治療。若患者有輸尿管或腸道梗阻，或內(nèi)科治療不能改善癥狀，則需要手術(shù)治療。（4）非生殖器官病變異位的子宮內(nèi)膜還可存在于上腹部、膈、腹壁（臍、手術(shù)瘢痕）、會(huì)陰（外陰切開術(shù)瘢痕或產(chǎn)科瘢痕）及胸腔。根據(jù)指征治療氣胸等并發(fā)癥；可添加卵巢抑制治療以限制疾病進(jìn)展或治療疼痛，抑制卵巢的GnRH-a通常是一線藥物，因?yàn)樵撍幬镌谝种坡殉布に禺a(chǎn)生及抑制子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)方面的效果很好。輸尿管或腸道梗阻采用內(nèi)科治療無效，應(yīng)實(shí)施手術(shù)。（5）推定診斷的子宮內(nèi)膜異位癥懷疑存在子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的女性也可從上文詳述的方法中獲益，NSAID和激素治療的風(fēng)險(xiǎn)較低，因此即使患者未確診，先采用這兩類藥物進(jìn)行內(nèi)科治療也是合理的。然而，在開始使用GnRH-a等副作用顯著的藥物之前，優(yōu)選先行手術(shù)確診。綜上對(duì)于輕到中度疼痛并且超聲下未見子宮內(nèi)膜異位囊腫證據(jù)的患者，NSAID和持續(xù)激素避孕藥可作為一線治療；若患者癥狀較重、上述治療不能緩解癥狀或癥狀復(fù)發(fā)，則試用GnRH-a聯(lián)合激素反加療法，或施行腹腔鏡檢查進(jìn)行診斷和治療。對(duì)于一些特殊內(nèi)異癥人群，則要根據(jù)具體情況選擇手術(shù)或藥物治療。

為什么醫(yī)生對(duì)你說“婦科醫(yī)生為子宮內(nèi)膜異位癥患者盡量只做一次手術(shù)？” 子宮內(nèi)膜異位癥是一種嚴(yán)重困擾女性，尤其是年輕育齡期女性的常見病。臨床表現(xiàn)主要為痛經(jīng)或慢性盆腔痛、不育，盆腔包塊。很多患者由于痛經(jīng)嚴(yán)重或者附件發(fā)現(xiàn)巧克力囊腫等尋求醫(yī)生手術(shù)，但醫(yī)生經(jīng)常會(huì)對(duì)你說“醫(yī)生為子宮內(nèi)膜異位癥患者盡量只做一次手術(shù)”，這是由于內(nèi)膜異位癥的重要的生物學(xué)特點(diǎn)決定的，其發(fā)病機(jī)制不明，但病灶侵襲性生長(zhǎng)和易復(fù)發(fā)性。 首先侵襲生長(zhǎng)使得在卵巢上的內(nèi)膜異位癥病灶形成內(nèi)膜異位癥囊腫（巧克力囊腫），其常與周圍組織、器官形成粘連，對(duì)卵巢功能會(huì)形成一定程度的破壞，而手術(shù)不可避免的對(duì)卵巢功能產(chǎn)生影響，反復(fù)手術(shù)會(huì)對(duì)卵巢功能的影響更甚，從保護(hù)卵巢功能、保護(hù)女性生育力角度，盡量減少手術(shù)的次數(shù)。 其次，易復(fù)發(fā)的生物學(xué)特性，雖然醫(yī)生手術(shù)都會(huì)對(duì)盆腔內(nèi)肉眼可見的內(nèi)膜異位癥病灶做盡可能的徹底清除，術(shù)后進(jìn)一步藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)，但內(nèi)膜異位癥仍然有較高的復(fù)發(fā)率，這是由于目前子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制仍不明，無法真正做到“源頭”治療，反復(fù)手術(shù)會(huì)使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，所以手術(shù)不是萬能的。 子宮內(nèi)膜異位癥是一種慢性病，需要長(zhǎng)期管理的疾病。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者年齡，生育狀況，生育要求，病灶本身情況以及藥物治療效果等綜合起來幫患者制定合理的個(gè)體化的治療方案。

普通人所理解的痛經(jīng)就是來月經(jīng)期間肚子疼，肚子疼是因?yàn)樽訉m在肚子里面，就是在我們的盆腔，小腹的正中靠下一點(diǎn)的位置，所以大家理解的痛經(jīng)都是應(yīng)該這個(gè)位置疼。但是腺肌癥的病人特點(diǎn)不是這樣的，因?yàn)檫@個(gè)腺肌癥的病灶對(duì)神經(jīng)有侵犯，所以只要是跟它神經(jīng)沾邊的地方，都有可能會(huì)疼。另外，腺肌癥的病人，她有的時(shí)候不單純是子宮上有腺肌癥，有可能在子宮以外的盆腔還有病灶，我們最常見的容易有病灶的地方，就是子宮后面有兩個(gè)韌帶，叫骶韌帶，還有子宮后面有一些闊韌帶的后葉，還有子宮直腸窩這些位置。在這些位置的內(nèi)膜異位病灶都有可能引起患者的疼痛。比如說我們臨床常見的大腿根部疼痛，往一條腿上放散的疼痛。還有的患者，是麥?zhǔn)宵c(diǎn)疼。

為了通俗易懂，很多時(shí)候我們把懷孕比作種莊稼，離不開種子和土壤，肥沃的土地就好比是良好的子宮環(huán)境，可是一旦遭遇子宮內(nèi)膜異位癥，備孕之路就異常艱難了。今天，我們就談?wù)勛訉m內(nèi)膜異位癥與懷孕的那些事。什么是子宮內(nèi)膜異位癥？子宮內(nèi)膜異位癥為子宮內(nèi)膜樣組織出現(xiàn)在子官腔以外的身體其他部位，在性激素作用下，病灶發(fā)生周期性缺血、壞死、脫落及出血，造成局部慢性炎癥反應(yīng),周圍組織纖維化，形成異位結(jié)節(jié)。子宮內(nèi)膜異位癥有哪些癥狀？痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)異常和不孕是其主要癥狀。病變可以波及所有的盆腔組織和器官，以卵巢、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶等部位最常見，也可發(fā)生于腹腔、胸腔、四肢等處。子宮內(nèi)膜異位癥與不孕的關(guān)系1.內(nèi)異癥患者不孕癥發(fā)生率較正常人群高(30％～50％vs 7％～18％)，自然妊娠率低(2％～10％vs 15％～25％)2.盆腔內(nèi)異癥病灶會(huì)導(dǎo)致盆腔粘連，從而影響輸卵管的撿卵，運(yùn)送卵子及精子的功能；3.內(nèi)異癥患者盆腔環(huán)境會(huì)發(fā)生改變，盆腔腹腔液中炎性細(xì)胞活化，炎性因子增多；4.卵巢上的子宮內(nèi)膜異位病灶，會(huì)破壞卵巢組織，引起卵巢功能的下降，降低卵巢對(duì)激素的敏感性，卵泡不破裂，卵子成熟障礙等；5.引起子宮內(nèi)膜容受性的異常；6.心里生理的影響，內(nèi)異癥患者容易發(fā)生盆腔痛，深部性交痛，影響性生活頻率，影響夫妻感情。內(nèi)異癥伴不孕的患者如何快速懷孕，不走彎路？相關(guān)不孕的患者，首先應(yīng)按照不孕癥的診療路徑進(jìn)行全面的不孕癥檢查。①藥物治療：?jiǎn)渭兯幬镏委焹?nèi)異癥相關(guān)不孕是無效的。眾多前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究提示對(duì)于AsRM分期I～Ⅱ期者，使用口服避孕藥、孕激素、GnRH類似物、達(dá)那唑等抑制卵巢功能不能改善患者生殖預(yù)后。②對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能低下者，應(yīng)首選IVF／IcsI治療；③對(duì)于丈夫精液差、復(fù)發(fā)型內(nèi)異癥、深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥(疼痛不明顯)者，其自然妊娠概率很低，應(yīng)選擇3～6個(gè)月GnRH—a治療后行IVF-ET助孕；④對(duì)于AsRM分期為I期及Ⅱ期的輕度患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后試孕半年，試孕過程中，可以輔助3～4個(gè)治療周期的誘發(fā)排卵治療加人工授精技術(shù)助孕，若未妊娠或發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，則應(yīng)積極給予IVF-ET助孕；⑤EFI（子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)）評(píng)分低、有高危因素者(年齡在35歲以上、不孕年限超過3年尤其是原發(fā)性不孕者)、重度內(nèi)異癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底者及輸卵管不通者，應(yīng)積極行IVF-ET助孕。（參照中華婦產(chǎn)科雜志.子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南）

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID）也就是常說的“盆腔炎”，是指女性上生殖道結(jié)構(gòu)的急性感染，可累及子宮、輸卵管和卵巢中的任意一處或所有部位，常伴有臨近盆腔器官受累，盆腔炎可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、卵巢炎、腹膜炎、肝周圍炎和/或輸卵管卵巢膿腫等疾病。下腹痛是盆腔炎最常見的癥狀，其他的常見癥狀為陰道分泌物增多、異常子宮出血和發(fā)熱。若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。若有腹膜炎，則可出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于子宮前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿痛等；包塊位于子宮后方可有直腸刺激癥狀；若在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。由此可見，盆腔炎的表現(xiàn)因?yàn)楦腥镜牟≡w、病情嚴(yán)重程度、累及的盆腔器官不同而有很大變化，不僅有常見的下腹痛、陰道分泌物增加等癥狀，還可能有泌尿、消化系統(tǒng)的癥狀，所以臨床上很有可能把盆腔炎誤認(rèn)為是其他有相似癥狀的疾病，或是把其它有相似癥狀的疾病誤認(rèn)為是“盆腔炎”，從而導(dǎo)致誤診誤治。今天我們就來說說有那些可能被誤診為盆腔炎的疾病。1、急性闌尾炎急性闌尾炎的典型腹痛多初發(fā)于臍周圍，然后逐漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，體檢時(shí)常有位于右下腹的麥?zhǔn)宵c(diǎn)處的壓痛，常有胃腸道癥狀，如惡性、嘔吐、腹瀉等，并有體溫及白細(xì)胞增高。有時(shí)闌尾炎的癥狀不是特別典型，僅表現(xiàn)為右下腹的疼痛，再加上盆腔炎也有可能出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等癥狀，因此有可能會(huì)被誤診為右側(cè)急性輸卵管卵巢炎。雖然治療盆腔炎的抗菌藥物可能對(duì)闌尾炎也有治療作用，但也有可能因延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致闌尾炎進(jìn)展出現(xiàn)穿孔或彌漫性腹膜炎的后果。2、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂時(shí)可引起突發(fā)劇烈下腹痛伴惡心、甚至嘔吐，扭轉(zhuǎn)后或破裂后囊腔內(nèi)常有出血或伴感染，則可有發(fā)熱，如果之前不知道自己有卵巢囊腫的女性，根據(jù)癥狀很容易被誤診為是急性盆腔炎，從而耽誤手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。此時(shí)需要婦科醫(yī)師仔細(xì)詢問病史及進(jìn)行婦科檢查，并借助盆腔B超明確診斷。3、異位妊娠破裂異位妊娠破裂時(shí)可發(fā)生急性下腹痛，并可能有低熱、陰道流血，查體時(shí)會(huì)有宮頸舉痛，因此很容易被誤診為盆腔炎，從而耽誤治療時(shí)機(jī)，異位妊娠破裂有腹腔內(nèi)出血時(shí)甚至有失血性休克的風(fēng)險(xiǎn)。但異位妊娠（即宮外孕）的重要的特征是患者有停經(jīng)史，檢測(cè)尿HCG呈陽性，而急性盆腔炎則無此表現(xiàn)，因此婦科醫(yī)師會(huì)非常重視育齡期女性的既往月經(jīng)是否規(guī)律、是否有停經(jīng)，甚至?xí)蠡颊邷y(cè)尿HCG，這都是為了避免漏診沒有被發(fā)現(xiàn)的宮外孕，以防將情況緊急的異位妊娠破裂誤診為盆腔炎。4、子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥的盆腔疼痛常常為慢性疼痛或周期性疼痛，有的內(nèi)異癥患者在經(jīng)期有劇烈的下腹痛，很可能會(huì)被誤診為急性盆腔炎，從而不能得到正確的治療。此時(shí)需要進(jìn)行婦科查體，內(nèi)異癥可能有子宮增大、盆腔結(jié)節(jié)狀包塊，而盆腔炎多無此表現(xiàn)，可通過B超或腹腔鏡檢查作出鑒別診斷。5、腸易激綜合征腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯某Ｒ姽δ苄阅c病，可有全腹疼痛和腹瀉、便秘等癥狀，在急性發(fā)作時(shí)，腸易激綜合征容易與有下腹部疼痛及腹瀉癥狀的盆腔炎相混淆，需要通過仔細(xì)詢問病史及婦科檢查進(jìn)行鑒別。