內(nèi)膜異位癥的診斷子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率日益增多，有研究認(rèn)為有慢性盆腔疼痛的生育期婦女約3/4為內(nèi)膜異位癥。內(nèi)膜異位癥婦女的表現(xiàn)：痛經(jīng)、不孕、性交痛、月經(jīng)紊亂等。但個(gè)體差異很大，有近1/3內(nèi)膜異位婦女無(wú)痛經(jīng)。內(nèi)膜異位癥的常見(jiàn)檢查：一、腹腔鏡診斷優(yōu)點(diǎn)1、腹腔鏡檢查及術(shù)中活檢是診斷內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2、可估計(jì)病變的范圍。缺點(diǎn)1、有創(chuàng)傷2、費(fèi)用較高3、對(duì)微小、非典型及組織器官深部（非近包膜）病變易漏診4、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)依賴二、影像學(xué)診斷優(yōu)點(diǎn)1、無(wú)創(chuàng)傷2、費(fèi)用低，可重復(fù)檢查3、對(duì)組織深部病變?cè)\斷價(jià)值較大缺點(diǎn)1、對(duì)微小、非典型病變易誤漏診三、生化檢測(cè)1、目前尚無(wú)生化指標(biāo)對(duì)診斷及監(jiān)測(cè)內(nèi)膜異位癥十分有價(jià)值2、CA125、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣物A、抗心磷脂抗體等生化指標(biāo)可以升高

有個(gè)患友咨詢我，她得了不死的癌癥怎么辦？嚇了我一跳，后來(lái)經(jīng)過(guò)詢問(wèn)，我知道她是指子宮內(nèi)膜異位癥。為什么他會(huì)說(shuō)，內(nèi)異癥是不死的癌癥呢？這和內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)理有關(guān)。但是不死的癌癥這句話太恐怖太極端，咱就事論事。由于子宮內(nèi)膜異位癥和不孕有非常密切的聯(lián)系。研究表明大約3%~10%的生育期女性有內(nèi)異癥，而其中約有一半的內(nèi)異癥患者合并不孕，另外內(nèi)異癥還可以引起自然流產(chǎn)胚胎停育的不良的妊娠結(jié)局。在不明原因的不孕病人使用大約有1/3的患者并不是真的原因不明，而可能與內(nèi)異癥有關(guān)。因?yàn)檫@個(gè)病和懷孕直接有關(guān)，容易引起生育期女性恐懼。早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，針對(duì)患者的求治訴求進(jìn)行相應(yīng)的治療，這是每一位患者都希望的。但是子宮內(nèi)膜異位癥并不是一個(gè)容易診斷的疾病，沒(méi)有一項(xiàng)抽血指標(biāo)可以作為敏感的診斷依據(jù)，除非當(dāng)它出現(xiàn)巧克力囊腫的時(shí)候，B超可以做出診斷提示。怎樣才能發(fā)現(xiàn)自己患有這個(gè)疾病呢？在最新的子宮內(nèi)膜異位癥的治療指南上，專家指出具有以下1種或多種癥狀時(shí)可以臨床診斷內(nèi)異癥。1、?痛經(jīng)，影響日常活動(dòng)和生活2、?慢性盆腔痛，有人曾當(dāng)做盆腔炎治療數(shù)年之久3、?性生活或性生活后疼痛4、?與月經(jīng)周期相關(guān)的胃腸道癥狀，尤其是排便痛，月經(jīng)時(shí)有便秘和腹瀉的癥狀；以及與月經(jīng)周期相關(guān)的泌尿系統(tǒng)癥狀，尤其是血尿或尿痛5、?有以上至少1種癥狀并且有不孕的情況。根據(jù)以上證據(jù)做出臨床診斷以后，就可以對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行早期的干預(yù)，避免疾病的發(fā)展和復(fù)發(fā)，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育。如果你有以上情況可以來(lái)診咨詢，我會(huì)為你做出生育計(jì)劃。

周末，特需門(mén)診。反復(fù)翻看一位前來(lái)就診的內(nèi)異癥患者整理的病史資料，頗有感慨。征得病友同意，將她滿滿兩大張資料記錄發(fā)在公眾號(hào)上。我作為醫(yī)生，你作為患者，我們一起來(lái)看看，對(duì)于內(nèi)異癥疼痛治療，我們到底做了多少，還有多少缺憾？最近疫情比較緊張，外地患者進(jìn)京很不方便，很多患者都暫緩來(lái)京看病的計(jì)劃。即便如此，這位病友仍然克服重重困難，專程趕到北京來(lái)看病，為什么呢？是因?yàn)樘戳耍絹?lái)越難以忍受的盆腔疼痛，讓她度日如年，整個(gè)人都要抑郁了。再難，也要看病！這位病友痛經(jīng)10余年，從2015年起，定期檢查身體，資料保存完好。這次來(lái)看我門(mén)診前，花費(fèi)了很大的功夫歸納和總結(jié)?？梢钥吹剑砀窭锇褮v年來(lái)臨床診斷、B超子宮及卵巢情況、檢查結(jié)論等，都做了詳細(xì)記錄。從這兩張表，可以清楚地感受到這位病友思路清晰、條理分明，想必在工作和生活中，一樣也是個(gè)井然有序的人。可是為什么偏偏治病這么拖拖拉拉呢？她說(shuō)，這些年來(lái)，她只是按時(shí)到醫(yī)院做檢查，除了偶爾忍不住了吃片去痛片，一直也沒(méi)有做什么正規(guī)治療。疼痛從最初的月經(jīng)期痛經(jīng)1-2天，可以忍受，到后來(lái)慢慢加重，月經(jīng)量也跟著增多，大血塊真是駭人。再到現(xiàn)在，一個(gè)月里就沒(méi)有幾天不痛的日子，而且不僅僅局限在小肚子痛，還出現(xiàn)了排便痛、肛門(mén)墜脹痛，這種感覺(jué)簡(jiǎn)直痛不欲生！我小心翼翼地問(wèn)，有沒(méi)有同房中或同房后疼痛？她點(diǎn)點(diǎn)頭，說(shuō)已經(jīng)好久不敢有夫妻生活了。從病友疼痛癥狀的陳述，可以清楚地看到，內(nèi)異癥的確是個(gè)“進(jìn)展性的疾病”。這些年來(lái)，這位病友從最初的痛經(jīng)，逐漸進(jìn)展到了惱人的非周期性的“慢性盆腔痛”，尤其是排便痛、肛門(mén)墜脹痛和性交痛的出現(xiàn)，是典型的“DIE”發(fā)生了。其實(shí)，從2015年起，單純從B超檢查看，她的內(nèi)異癥已經(jīng)初現(xiàn)端倪；2018年，應(yīng)該是已經(jīng)明確診斷了，子宮腺肌病和巧克力囊腫在B超下都已經(jīng)清楚地看到了。更不用說(shuō)結(jié)合痛經(jīng)癥狀，內(nèi)異癥早已應(yīng)該開(kāi)始啟動(dòng)治療，但是，為什么拖到今天才來(lái)治療呢？她說(shuō)，最初開(kāi)始看病時(shí)，醫(yī)生也沒(méi)有解釋得很明白。只說(shuō)可能是內(nèi)異癥，讓她定期去復(fù)查。自己也不知道怎么辦，對(duì)越來(lái)越加重的疼痛，只有一個(gè)辦法——忍！也有醫(yī)生說(shuō)，病灶不大，不適合做手術(shù)，等長(zhǎng)大了，再做手術(shù)吧。于是老老實(shí)實(shí)定期去檢查，看看囊腫長(zhǎng)大了沒(méi)有；還有醫(yī)生干脆就說(shuō)，這是個(gè)治不好的病。聽(tīng)著真是讓人灰心啊！又不是癌癥，怎么就治不好了呢？！我建議她做個(gè)盆腔核磁平掃，評(píng)估后馬上開(kāi)始正規(guī)治療。很快，我們看到了圖像。這是一個(gè)非常典型的子宮腺肌病+卵巢巧克力囊腫+DIE的核磁圖像。尤其是腸子和子宮和卵巢粘連成一團(tuán)。為什么會(huì)有肛門(mén)墜脹痛、排便痛、性交痛？問(wèn)題就在這里！解釋完核磁圖像，再和她一起看兩張記錄表，心里禁不住再一次嘆息。其實(shí)從一開(kāi)始看病，她的診斷是八九不離十的，當(dāng)時(shí)就應(yīng)該立刻開(kāi)始治療。因?yàn)樵诩膊〉脑缙冢贻p患者口服避孕藥也許就可以緩解疼痛了?？墒乾F(xiàn)在呢，是手術(shù)治療？藥物治療？還是生小孩？就不是簡(jiǎn)單幾句話能說(shuō)清楚的問(wèn)題了。幸運(yùn)的是，她已經(jīng)生過(guò)一個(gè)孩子。亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)不晚。我建議她立刻開(kāi)始針對(duì)疼痛的治療。現(xiàn)階段，我給她的方案如下：1.下次來(lái)月經(jīng)時(shí)，先打針縮小病灶，緩解疼痛。四周后打第二針；2.回家后趕緊商量要不要生二胎的家庭計(jì)劃；3.兩個(gè)月的時(shí)間足夠商量出計(jì)劃了，待疫情緩緩，再來(lái)京確定進(jìn)一步治療計(jì)劃。想借這位病友的多年記錄，再次提醒大家，如果你有痛經(jīng)癥狀，醫(yī)生可疑你有內(nèi)異癥，請(qǐng)你一定和醫(yī)生認(rèn)真探討，全面評(píng)估自己的情況，包括有沒(méi)有家族遺傳可能，盡早開(kāi)始恰當(dāng)?shù)闹委?。在?nèi)異癥面前，隱忍不是美德，而是懸在心尖上的一把利刃，時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)女性身心的傷害越大。大量研究已經(jīng)證明，內(nèi)異癥是個(gè)進(jìn)展性疾病，診斷延遲，會(huì)導(dǎo)致疼痛進(jìn)展，不孕發(fā)生；而診斷明確，卻遲遲不開(kāi)始治療，內(nèi)異癥會(huì)進(jìn)展更快，以致嚴(yán)重影響生活和工作，治療陷入困境。雖然說(shuō)內(nèi)異癥是個(gè)不能治愈的慢性病，但是我們更強(qiáng)調(diào)，如果能做到早診早治，你一樣能獲得平順的人生——這些工作，需要醫(yī)生和患者密切配合，一起完成。

子宮內(nèi)膜異位癥是指生長(zhǎng)在子宮腔內(nèi)的內(nèi)膜（異位）跑到了子宮腔以外的部位生長(zhǎng)并引起身體相應(yīng)不適的癥狀，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥。《達(dá)芬奇密碼》中認(rèn)為圣杯暗喻女性的子宮，而假如子宮是一個(gè)紅酒杯，杯中紅酒就是子宮內(nèi)膜周期脫落形成的月經(jīng)，如果杯中酒溢出到杯外，也就是子宮內(nèi)膜跑到子宮以外的地方就是內(nèi)異癥。根據(jù)它達(dá)到的部位不同分為淺表內(nèi)異癥（盆腔腹膜）、卵巢內(nèi)異癥（巧克力囊腫）、深部?jī)?nèi)異癥（直腸陰道隔，膀胱和腸道常見(jiàn)）、子宮腺肌癥（到子宮肌層內(nèi)，紅酒滲透到玻璃杯玻璃中）、盆腹腔外（肚臍、呼吸道粘膜、鼻腔粘膜、手術(shù)切口）。它大概影響了全球大約10%（近2億人，所以你不孤獨(dú)）的育齡期女性和兒童。目前無(wú)已知的根治辦法，需要長(zhǎng)期藥物控制，以控制癥狀為主要目標(biāo)。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷往往嚴(yán)重滯后于發(fā)病過(guò)程，平均需7.5年。延遲診斷導(dǎo)致了一系列慢性改變，如嚴(yán)重痛經(jīng)、性交痛、排便痛、盆腔痛、腹脹、惡心、疲勞，還會(huì)伴有不孕、焦慮和抑郁。所以內(nèi)異癥的早期診斷和早期有效干預(yù)治療十分重要。

小高是我3年前手術(shù)的一位年輕患者，我記得當(dāng)時(shí)她因?yàn)檠鼑饾u增大，檢查發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有一個(gè)直徑10cm的囊腫，我?guī)椭隽烁骨荤R卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)這個(gè)巨大的囊腫是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，就是俗稱的卵巢巧克力囊腫。當(dāng)時(shí)她20歲，對(duì)于這么年輕的患者，要盡量保留卵巢、采取保守性的手術(shù)。術(shù)后經(jīng)過(guò)幾個(gè)療程的GnRH-a藥物治療，我建議她長(zhǎng)期口服復(fù)方短效避孕藥來(lái)預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)，可以到準(zhǔn)備懷孕再停藥。值得慶幸的是，這幾年的復(fù)查，她的內(nèi)膜異位癥一直沒(méi)有復(fù)發(fā)，最近也順利懷孕了。今天我們來(lái)探討這個(gè)被稱為“良性的癌癥”的疾病——子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥的歷史子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,EM），簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，是一個(gè)古老又年輕的疾病。說(shuō)它古老，是因?yàn)樵缭?860年，德國(guó)病理學(xué)家就曾首先描述了這個(gè)疾病。1885年，歐洲醫(yī)生正式命名其為endometriosis。Sampson醫(yī)生在100年前對(duì)內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究，提出了著名的“經(jīng)血逆流種植學(xué)說(shuō)”，發(fā)現(xiàn)和命名了卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫，即巧克力囊腫（chocolatecyst）。內(nèi)異癥又是一個(gè)年輕的疾病，因?yàn)橹钡?1世紀(jì)，人們對(duì)內(nèi)異癥的研究和認(rèn)識(shí)才有了很大的發(fā)展。最近20年，關(guān)于內(nèi)異癥的研究越發(fā)深入，陸續(xù)提出，這是一種遺傳性疾病、炎癥性疾病、免疫性疾病、激素依賴性疾病、類腫瘤疾病。但是，內(nèi)異癥到底是一種什么疾??？為什么會(huì)發(fā)??？還有很多問(wèn)題無(wú)法解答，面臨很多挑戰(zhàn)。就像100年前偉大醫(yī)學(xué)家Osler所說(shuō)，“你懂得了子宮內(nèi)膜異位癥，就懂得了婦科學(xué)?！笔裁词亲訉m內(nèi)膜異位癥？大約10%-15%的育齡女性一生中會(huì)遭遇內(nèi)異癥的困擾，近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)，被稱為“現(xiàn)代病”。內(nèi)異癥是指本來(lái)應(yīng)該呆在子宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜組織（包括腺體和間質(zhì)）跑到了子宮以外的部位，在子宮外生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，繼而引起疼痛、不孕、結(jié)節(jié)或包塊。前面這位患者的卵巢巧克力囊腫，就是因?yàn)橛猩L(zhǎng)活力的子宮內(nèi)膜異位到卵巢，在卵巢內(nèi)反復(fù)出血，逐漸形成巨大的卵巢囊腫，由于囊腫內(nèi)的液體（也就是陳舊的經(jīng)血）呈黑色粘稠狀，類似巧克力液，所以被俗稱為卵巢巧克力囊腫。除了異位到卵巢，子宮內(nèi)膜還可能跑到腹膜表面生根發(fā)芽形成腹膜型內(nèi)異癥；還可能浸潤(rùn)到子宮肌層內(nèi)形成子宮腺肌癥；還可能侵犯到腹膜后的深部組織（如陰道直腸膈）形成深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥；甚至可能跑到腸管、輸尿管、肺部、剖宮產(chǎn)切口皮下等處，形成少見(jiàn)的特殊類型子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥的三大危害內(nèi)異癥的三大危害包括疼痛、包塊和不孕。80%以上的內(nèi)異癥患者都有疼痛癥狀，有人表現(xiàn)為痛經(jīng)，有人表現(xiàn)為慢性盆腔痛，還有人表現(xiàn)為同房疼痛、排便疼痛等。一般認(rèn)為，疼痛與盆腔粘連的嚴(yán)重程度和深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥有關(guān)，子宮腺肌癥患者的疼痛癥狀也非常普遍，而且痛經(jīng)的程度會(huì)越來(lái)越重。就在上周，我見(jiàn)到一個(gè)年輕腺肌癥患者痛經(jīng)嚴(yán)重到需要每個(gè)月肌注鹽酸哌替啶（也就是杜冷丁）才能止痛。絕大多數(shù)內(nèi)異癥患者都有結(jié)節(jié)或者包塊，卵巢巧克力囊腫就是一種最常見(jiàn)的包塊，除此之外，還有腹膜、骶韌帶、子宮直腸陷凹等處的腹膜型內(nèi)異癥結(jié)節(jié)；陰道直腸膈深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥結(jié)節(jié)；剖宮產(chǎn)切口、會(huì)陰側(cè)切切口皮下結(jié)節(jié)等等。內(nèi)異癥與生育和不孕癥的關(guān)系非常密切，大約30%-50%的內(nèi)異癥患者合并不孕的問(wèn)題，即使懷孕，內(nèi)異癥患者發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的概率也比一般人群高。這里面的原因非常復(fù)雜，從炎癥、粘連，到局部?jī)?nèi)環(huán)境異常；從排卵障礙、輸卵管拾卵功能不良，到子宮內(nèi)膜容受性異常?？傊瑑?nèi)異癥相關(guān)的不孕和流產(chǎn)是一個(gè)嚴(yán)重而復(fù)雜的問(wèn)題。如何治療子宮內(nèi)膜異位癥？關(guān)于內(nèi)異癥的治療觀念，我們強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、個(gè)體化、多元化和長(zhǎng)期管理。也就是說(shuō)，治療上既要符合診療指南、要合理合規(guī)，又要根據(jù)具體患者的年齡、癥狀、病變類型、生育希望制定個(gè)體化的方案，還要綜合運(yùn)用手術(shù)、藥物、助孕、介入、中醫(yī)藥等多元手段，最后還需要有一個(gè)長(zhǎng)期的管理計(jì)劃，因?yàn)閮?nèi)異癥是一種慢性病，長(zhǎng)期管理、預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要。雖然現(xiàn)在的腹腔鏡手術(shù)器械和技術(shù)越來(lái)越好、藥物越來(lái)越多（如GnRH-a、地諾孕素、曼月樂(lè)）、助孕技術(shù)越來(lái)越先進(jìn)，但針對(duì)內(nèi)異癥的治療效果仍不夠理想，臨床上困擾醫(yī)生和患者的難題還很多（比如復(fù)發(fā)率較高、疼痛的對(duì)策有限、不孕的治療困難）?？梢哉f(shuō)內(nèi)異癥是一個(gè)令人困惑的疾病，是一個(gè)雖不致死、但非常折磨人的良性癌癥。如何預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥？我們?cè)陉P(guān)注內(nèi)異癥治療的同時(shí)，也要重視預(yù)防工作，把治療關(guān)口前移。預(yù)防內(nèi)異癥的方法包括以下幾種：注意經(jīng)期衛(wèi)生、避免經(jīng)期同房；青少年痛經(jīng)或閉經(jīng)患者及時(shí)?？茩z查，早期發(fā)現(xiàn)梗阻性生殖道畸形；有生育計(jì)劃的患者建議盡早完成生育；沒(méi)有生育計(jì)劃的患者建議口服復(fù)方短效避孕藥或放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。