王毅龍童彤倉艷琴張健金富銳楊澤勇子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）生長(zhǎng)在子宮腔與子宮肌層以外的部位。異位的內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，多見于盆腔臟器和壁腹膜，卵巢和宮骶韌帶最常見。表現(xiàn)為逐漸加重的繼發(fā)性痛經(jīng)。子宮內(nèi)膜異位癥組織學(xué)上是良性病變，但有增生，浸潤(rùn)，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等類似惡性腫瘤的特點(diǎn)。流行病學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，約10%的生育年齡婦女患有內(nèi)異癥，即全球約有1.76億婦女為內(nèi)異癥患者；20%~50%的不孕癥婦女合并內(nèi)異癥，71%~87%的慢性盆腔疼痛婦女患有內(nèi)異癥。內(nèi)異癥是導(dǎo)致痛經(jīng)、不孕癥和慢性盆腔痛的主要原因之一。美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示焦慮障礙在子宮內(nèi)膜異位癥患者中占45%，其次分別是抑郁癥(31.3%)、精神病(12.3%)和藥物濫用(6.3%)，因此良好的內(nèi)異癥診療管理模式涉及婦科，產(chǎn)科，中醫(yī)科和疼痛等多學(xué)科。在美國(guó)，內(nèi)異癥是子宮切除的第二大病因，該病種單病種費(fèi)用在美國(guó)高達(dá)220億美元。因此是一個(gè)相當(dāng)重要且普遍的問題。盆腔中所見只是疾病的一部分。除外那些典型癥狀，我們所知的很多其他的癥狀也都和內(nèi)異癥相關(guān)——不僅包括疼痛和不孕，還會(huì)有內(nèi)異癥女性的全身炎癥反應(yīng)。內(nèi)異癥是包括焦慮、抑郁、痛覺敏感的高危因素?；颊呖捎心c道功能紊亂、膀胱功能障礙或疼痛，易疲勞，遠(yuǎn)期罹患心血管疾病等其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。有專家提出，內(nèi)異癥是一種全身性疾病，幾乎沒有器官能免于其害。有內(nèi)異癥的女性，更有可能因痛覺敏感而出現(xiàn)焦慮、抑郁。研究表明內(nèi)異癥也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的增加。此前已經(jīng)看到有些流病數(shù)據(jù)表明內(nèi)異癥與晚年患動(dòng)脈粥樣硬化高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。牛津大學(xué)的疼痛專家發(fā)現(xiàn)，有充分的證據(jù)表明，劇烈的疼痛會(huì)影響人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變?nèi)藗円院髮?duì)疼痛的反應(yīng)，可能會(huì)增加其他慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。所以，加強(qiáng)學(xué)科間協(xié)作MDT模式應(yīng)對(duì)內(nèi)異癥顯得尤其重要。當(dāng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)，我們所見的異位病灶，或許只是這個(gè)病情中的冰山一角。2.子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則（1）應(yīng)長(zhǎng)期管理，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療。（2）基于診斷盡早開始經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。（3）規(guī)范手術(shù)時(shí)機(jī)，注意保護(hù)卵巢功能和生育力，患者的手術(shù)獲益最大。（4）保守性手術(shù)后進(jìn)行藥物長(zhǎng)期管理，MDT多模式鎮(zhèn)痛，預(yù)防復(fù)發(fā)。（5）內(nèi)異癥患者定期復(fù)查，對(duì)有惡變高危因素者警惕惡變。（部分參考內(nèi)異癥診治指南）3.內(nèi)異癥的藥物MDT多模式策略內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理應(yīng)最大化發(fā)揮MDT優(yōu)勢(shì)-多學(xué)科藥物治療的作用。內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a），中醫(yī)藥和經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法六大類，此外，新型μ/NOP激動(dòng)劑在未來可能很有前景。因內(nèi)異癥無法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經(jīng)或計(jì)劃妊娠時(shí)；計(jì)劃妊娠的患者完成生育后，應(yīng)盡快繼續(xù)恢復(fù)藥物長(zhǎng)期管理，藥物治療以長(zhǎng)期堅(jiān)持為目標(biāo)，選擇療效好、耐受性好的藥物。（1）?非甾體類消炎藥：目前臨床常用的有水楊酸類、丙酸類、吲哚類和滅酸類4類。丙酸類藥物臨床最常用，比如布洛芬、芬必得和萘普生等。1）作用機(jī)制：①抑制前列腺素合成；②抑制淋巴細(xì)胞活性和活化的T淋巴細(xì)胞分化，減少對(duì)傳入神經(jīng)末梢的刺激；③作用傷害感受器，阻止致痛物形成和釋放。但不能延緩內(nèi)異癥的進(jìn)展。2）推薦與孕激素或COC聯(lián)合；根據(jù)需要應(yīng)用，間隔不少于6h。3）主要為胃腸道反應(yīng)，偶有肝腎異常。長(zhǎng)期要警惕胃潰瘍可能。對(duì)于內(nèi)異癥的炎性反應(yīng),已有證據(jù)證明非甾體類消炎藥(NSAIDs)對(duì)復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥患者有較好療效,它可以通過對(duì)COX-2的抑制來減少前列腺素表達(dá),從而可明顯減輕疼痛癥狀。因此,手術(shù)后運(yùn)用藥物治療或單獨(dú)應(yīng)用藥物治療,被認(rèn)為是治療子宮內(nèi)膜異位癥疼痛癥狀有效措施。（2）孕激素類：作用機(jī)制：孕激素可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，同時(shí)，可負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸。包括：地諾孕素（2mg/d，口服），甲羥孕酮，注射用長(zhǎng)效甲羥孕酮［7］，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），地屈孕酮［10~20mg，每月21d（第5~25天）］，孕三烯酮（2.5mg，2～3次/周，共6個(gè)月）等。副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常。新型孕激素地諾孕素（2mg/d）有中樞和外周的雙重作用機(jī)制，緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)的同時(shí)可以縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，并且隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，縮小異位囊腫的效果更顯著。由于其日劑量低，對(duì)肝腎功能及代謝影響小，耐受性好，長(zhǎng)期應(yīng)用1年以上的有效性和安全性證據(jù)充足，可作為內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理的首選藥物。（3）復(fù)方口服避孕藥：1）作用機(jī)制：抑制排卵；負(fù)反饋抑制HPO軸，形成體內(nèi)低雌激素環(huán)境［19］。2）用法：連續(xù)或周期用藥。3）副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風(fēng)險(xiǎn)。（4）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）：1）機(jī)制：下調(diào)垂體功能，造成暫時(shí)性藥物去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。2）用法：依不同的制劑有皮下注射或肌內(nèi)注射，每28天1次，共用3~6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。3）副作用：主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長(zhǎng)期有骨質(zhì)丟失的可能。4）GnRH-a+反向添加（add-back）方案5）GnRH-a與聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個(gè)月內(nèi)的GnRH-a短期應(yīng)用，只為緩解癥狀的需要，也可以采用植物藥，如黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每天2次，每次1片。6）GnRH-a與序貫治療：GnRH-a在長(zhǎng)期管理中還可以與其他藥物序貫使用，不僅可以維持治療，還能減輕后續(xù)藥物治療初期的副作用。（5）?中醫(yī)藥：中藥可以有效緩解痛經(jīng)癥狀。辨病與辨證相結(jié)合，分型論治，根據(jù)患者證候及體質(zhì)不同，結(jié)合生理周期及各階段陰陽氣血盛衰偏倚，確定相應(yīng)的治療原則、處方用藥；并從整體調(diào)控出發(fā)，采取多方法、多途徑給藥，使藥物在不同環(huán)節(jié)上起到相互協(xié)同的作用，且不良反應(yīng)小，停藥后復(fù)發(fā)率低。中藥對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的治療有以下三個(gè)方面：1）.化瘀散結(jié)：子宮內(nèi)膜異位癥在中醫(yī)范疇屬于“癥瘕”“痛經(jīng)”“不孕”等范疇，主要病機(jī)為氣滯血瘀、寒凝血瘀等，無不與“瘀”有關(guān)。因此，無論對(duì)于內(nèi)異癥原發(fā)病灶、繼發(fā)病灶、復(fù)發(fā)病灶的中醫(yī)治療均為活血化瘀，散結(jié)消癥?？梢愿鶕?jù)患者的辨證分別采用疏肝活血、溫經(jīng)活血、化痰散結(jié)等方法進(jìn)行中藥治療，可以在內(nèi)異癥術(shù)前、術(shù)后與手術(shù)聯(lián)合治療，縮小病灶、防止復(fù)發(fā)，同時(shí)，化瘀散結(jié)治療具有止痛的作用。2）.疏肝解郁：內(nèi)異癥的重要發(fā)病機(jī)制為情志異常，如抑郁、焦慮、易怒等，這些既是病因，也是內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的誘因，而且，長(zhǎng)時(shí)間的盆腔痛也容易誘發(fā)和加重內(nèi)異癥病情，因此，在治療內(nèi)異癥的方劑中經(jīng)常加入疏肝解郁，舒緩情緒的中藥，從根本上改善內(nèi)異癥發(fā)病的內(nèi)因。3）.調(diào)經(jīng)備孕：內(nèi)異癥患者高發(fā)不孕，不孕的因素可以包括輸卵管因素、盆腔免疫因素、卵巢功能因素等，中醫(yī)可以通過補(bǔ)腎、活血、溫經(jīng)、化瘀等理論及方法進(jìn)行助孕?，F(xiàn)代研究也表明，中藥能降低血漿中血管加壓素（AVP）水平，提高內(nèi)異癥模型大鼠垂體、下丘腦、異位內(nèi)膜組織中β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽含量，從而解除患者痛經(jīng)等癥狀。綜上，中醫(yī)理論及方法在內(nèi)異癥的全過程治療中可以發(fā)揮強(qiáng)大的輔助作用。具體方法包括方劑治療、針灸治療、灌腸治療、外敷治療等。（6）經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法（7)阿片類藥物（羥考酮和可待因）在美國(guó)通常用于子宮內(nèi)膜異位癥?？茖W(xué)家們一直致力于設(shè)計(jì)、優(yōu)化阿片類藥物結(jié)構(gòu)，希望得到不良反應(yīng)更低、安全性更高而滿意度更好的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。阿片類藥物主要通過阿片受體起作用。如痛敏肽受體（nociceptin/orphaninFQpeptidereceptor,NOPreceptor）,AT-121是一種新型μ/NOP受體激動(dòng)劑，對(duì)μ受體和NOP受體均具有部分激動(dòng)活性。在非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物中，AT-121沒有引起與阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、痛覺過敏和身體依賴，結(jié)果令人興奮。BU10038是另一種μ/NOP受體激動(dòng)劑，在非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物試驗(yàn)中，取得了與AT-121類似的結(jié)果。期待新型μ/NOP激動(dòng)劑在未來可能提供更安全的鎮(zhèn)痛作用。在臨床上大力推進(jìn)多模式鎮(zhèn)痛以及去阿片治療策略。新的證據(jù)表明，雙功能NOP/MOP部分激動(dòng)劑作為安全和非成癮的鎮(zhèn)痛藥具有良好的功能。NOP/MOP“部分”激動(dòng)劑為NOP活性化合物的未來和具有減少副作用和濫用傾向的阿片類鎮(zhèn)痛藥的潛力提供了相當(dāng)大的希望。NOP受體和內(nèi)源性配體N/OFQ均廣泛表達(dá)于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，以及外周器官，如心臟和腸道，以及嚙齒動(dòng)物和人類的免疫系統(tǒng)。在非人類靈長(zhǎng)類動(dòng)物中的結(jié)果表明，雙功能NOP/MOP激動(dòng)劑具有適當(dāng)?shù)腘OP和MOP激動(dòng)劑活性平衡，可提供安全和雙重治療作用。AT-121治療沒有引起與阿片類藥物有關(guān)的如呼吸抑制、濫用、痛覺過敏和藥物依賴等副作用。4.內(nèi)異癥的手術(shù)治療（部分參考內(nèi)異癥診治指南）（1）切病灶；（2）恢復(fù)解剖；（3）促生育。子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)：切除全子宮、雙側(cè)附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效者。必要時(shí)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作診治。5.內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療(1)??治療原則：（1）未合并不孕及附件包塊直徑＜4cm者，首選藥物治療；（2）合并不孕或附件包塊直徑≥4cm者考慮手術(shù)治療；（3）藥物治療無效可考慮手術(shù)治療。(2)藥物治療：非甾體抗炎藥物，孕激素類，復(fù)方口服避孕藥類，GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑）,中醫(yī)藥，經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法等，無效，則腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。術(shù)后可能還需結(jié)合藥物綜合治療。(3)??手術(shù)治療：手術(shù)以腹腔鏡手術(shù)為首選。保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，故手術(shù)后應(yīng)輔助藥物治療并長(zhǎng)期管理。6.內(nèi)異癥復(fù)發(fā)（部分參考內(nèi)異癥診治指南）(1)??內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率及高危因素：內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，是指經(jīng)規(guī)范的手術(shù)和藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前的水平或加重，或再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶?；疾∧挲g輕、既往內(nèi)異癥藥物或手術(shù)治療史、分期重、痛經(jīng)嚴(yán)重、初次手術(shù)的徹底性不足、深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥、術(shù)后未予藥物鞏固治療、合并子宮腺肌病等均可能是復(fù)發(fā)的高危因素。(2)??內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防：預(yù)防是減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的最好方法。要減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，重在初始治療。預(yù)防復(fù)發(fā)有效的常用藥物有COC、口服孕激素、GnRH-a和LNG-IUS等。7.圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理對(duì)于既往有內(nèi)異癥病史的圍絕經(jīng)期患者如何管理圍絕經(jīng)期癥狀，目前還缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)；激素補(bǔ)充治療對(duì)內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和惡變的風(fēng)險(xiǎn)目前還未知，無禁忌證的患者若行絕經(jīng)激素治療，治療方案應(yīng)為雌孕激素連續(xù)聯(lián)合。圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者長(zhǎng)期管理的隨訪建議：建議圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者每3~6個(gè)月隨訪1次。8.子宮腺肌病子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜（包括腺體和間質(zhì)）侵入子宮肌層生長(zhǎng)而產(chǎn)生的病變；主要臨床癥狀包括月經(jīng)過多（甚至導(dǎo)致嚴(yán)重貧血）、嚴(yán)重痛經(jīng)和不孕，會(huì)對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響。其診療見《子宮腺肌病診治中國(guó)專家共識(shí)》。子宮腺肌病與內(nèi)異癥共存的診治(1)??子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的確切機(jī)制未明，均為雌激素依賴性疾病，綜合目前文獻(xiàn)報(bào)道，子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的發(fā)生率在21.3%~91.1%之間。(2)??臨床癥狀：子宮腺肌病合并內(nèi)異癥會(huì)致癥狀加重：盆腔疼痛嚴(yán)重與多樣化；異常子宮出血：月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血；生育力進(jìn)一步下降。合并子宮腺肌病是內(nèi)異癥患者術(shù)后疼痛癥狀緩解不佳甚至持續(xù)存在的關(guān)鍵因素之一。必要時(shí)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作診治。(3)??診斷：根據(jù)患者的病史、臨床癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，確診仍然是腹腔鏡檢查或手術(shù)及組織病理學(xué)。(4)??治療：根據(jù)患者的年齡、生育要求、卵巢儲(chǔ)備功能以及疾病的嚴(yán)重程度采取個(gè)體化治療，主要目標(biāo)是緩解疼痛，減少出血，促進(jìn)生育。1）患者年輕且卵巢儲(chǔ)備功能良好或患者不愿行IVF-ET（尤其是子宮腺肌病病變也不嚴(yán)重的患者），則也可應(yīng)用GnRH-a治療3~6個(gè)月后自然試孕或促排卵指導(dǎo)同房試孕半年，如未孕，再推薦行IVF-ET。子宮腺肌病合并內(nèi)異癥伴不孕的患者需要全程生育管理以及生育完成后的藥物長(zhǎng)期管理。2）內(nèi)異癥合并子宮腺肌病無生育要求患者的治療：①藥物治療，可GnRH-a預(yù)處理后序貫COC、地諾孕素或放置LNG-IUS。②手術(shù)治療，術(shù)后給予GnRH-a序貫地諾孕素或LNG-IUS治療；年齡較大且癥狀明顯者可行子宮切除術(shù)（或加雙側(cè)附件切除術(shù)）。③介入治療，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，介入治療后仍需藥物長(zhǎng)期管理。9.內(nèi)異癥患者的健康教育內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)多種多樣，對(duì)患者的身心健康影響較大，復(fù)發(fā)率高，社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。目前，內(nèi)異癥已被視為一種需要長(zhǎng)期管理的慢性疾病，患者需要長(zhǎng)期的綜合管理。內(nèi)異癥患者因疼痛誘導(dǎo)焦慮、抑郁等心理情緒障礙的發(fā)生率升高，而這些心理障礙管理在臨床診療中往往被忽視，因此幫助患者識(shí)別自己的焦慮抑郁情緒并建立社會(huì)支持系統(tǒng)很重要，患者及其親屬一起參加健康教育，可以幫助患者獲得更好的社會(huì)支持。內(nèi)異癥患者健康教育的目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方共同制訂診療方案，促使患者積極參與到治療中來，定期及長(zhǎng)期隨訪，做自己的健康管理專家，最終實(shí)現(xiàn)內(nèi)異癥的MDT多學(xué)科長(zhǎng)期管理。

我們科曾診治過這樣一個(gè)罕見病例：一位患者在分娩后的哺乳期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放置了一枚宮內(nèi)節(jié)育器，一直沒有任何不舒服，偶然的一次婦科超聲檢查，竟發(fā)現(xiàn)節(jié)育器的一部分跑到了子宮外面。我們進(jìn)一步的CT檢查也提示節(jié)育器發(fā)生了異位，而且子宮外的部分甚至可能插入乙狀結(jié)腸。在宮腔鏡、腹腔鏡、結(jié)腸鏡的聯(lián)合手術(shù)中，大家發(fā)現(xiàn)這枚T形節(jié)育器嵌入了子宮角肌層，一端穿透子宮、直接插入乙狀結(jié)腸腸壁。最終，這枚小小的節(jié)育器被完整的取出，患者的破損的子宮、腸管經(jīng)過修補(bǔ)得以保留。許多人不理解，為什么“上環(huán)”這樣的“小手術(shù)”竟會(huì)引發(fā)這樣的大問題？今天我們就來講一講宮內(nèi)節(jié)育器異位的那些事兒。宮內(nèi)節(jié)育器的“前世今生”宮內(nèi)節(jié)育器的歷史可以追溯到300多年前，當(dāng)時(shí)阿拉伯人將光滑的卵石放入駱駝的子宮內(nèi)來防止其在沙漠的長(zhǎng)途旅程中受孕。目前，宮內(nèi)節(jié)育器是全球近1億女性的長(zhǎng)期避孕選擇。為什么宮腔內(nèi)放置一枚金屬環(huán)就能避孕呢？宮內(nèi)節(jié)育器，特別是含銅的節(jié)育器能引起子宮內(nèi)膜的無菌性炎癥反應(yīng)，影響受精卵著床，進(jìn)而達(dá)到避孕目的；現(xiàn)在還有一種能緩慢釋放左炔諾孕酮的特殊節(jié)育器，孕酮能使子宮內(nèi)膜腺體萎縮和基質(zhì)蛻膜化，刺激宮頸形成粘液栓，降低精子的能動(dòng)性。宮內(nèi)節(jié)育器有什么優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)呢？其優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)濟(jì)持久、安全高效、隨時(shí)可逆，而且節(jié)育器大多數(shù)不會(huì)帶來嚴(yán)重的全身性副作用、不影響性生活、對(duì)個(gè)人和醫(yī)療系統(tǒng)來說都是成本效益最高的一種避孕措施。節(jié)育器的缺點(diǎn)在于，有些人會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量增多、非經(jīng)期出血、盆腔疼痛、感染、節(jié)育器異位。節(jié)育器異位是指，本來應(yīng)該呆在宮腔內(nèi)節(jié)育器的一部分或全部嵌入到了子宮肌層里，有的甚至穿透子宮、嵌入到盆腹腔其他組織和器官中（比如結(jié)腸、附件、膀胱、網(wǎng)膜、腹膜等）。節(jié)育器異位是怎么發(fā)生的？異位的發(fā)生有主觀因素，也有客觀因素。我們先來說客觀原因，首先是節(jié)育器的種類和型號(hào)：研究發(fā)現(xiàn)，最容易引起子宮穿孔的類型是T型和V型金屬環(huán)，原因可能是這兩種節(jié)育器的兩端較為尖銳；選擇的節(jié)育器型號(hào)過大也可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。第二個(gè)因素是放置和取出節(jié)育器的時(shí)機(jī)：哺乳期子宮質(zhì)地柔軟，加之產(chǎn)后復(fù)舊、子宮壁變薄，這個(gè)時(shí)期放置節(jié)育器子宮穿孔和節(jié)育器異位的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加6倍，我們的患者就是在哺乳期放置的節(jié)育器。節(jié)育器放置時(shí)間超出使用年限過長(zhǎng)、絕經(jīng)后子宮縮小未及時(shí)取出節(jié)育器也可能造成異位。第三個(gè)因素是子宮手術(shù)史：剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤切除、子宮內(nèi)膜電切等手術(shù)可能使子宮解剖形態(tài)發(fā)生改變，上環(huán)時(shí)偏離宮腔線、器械進(jìn)入子宮壁夾層、導(dǎo)致節(jié)育器異位。發(fā)生節(jié)育器異位的主觀原因主要是手術(shù)人員操作不慎或技術(shù)不熟練，術(shù)前沒有對(duì)子宮的位置、大小、形態(tài)進(jìn)行全面把握，如果動(dòng)作粗暴，就可能造成子宮壁穿孔，甚至直接把節(jié)育器放置到子宮外部。異位的節(jié)育器會(huì)帶來什么危害？???節(jié)育器異位的患者可能沒有任何臨床癥狀，就像文章開頭的這位患者一樣，但患者也可能出現(xiàn)腹痛、陰道出血、月經(jīng)異常、繼發(fā)不孕等表現(xiàn)，這主要與節(jié)育器異位的程度和部位有關(guān)。如果節(jié)育器跑到子宮外，在盆腔、腹腔內(nèi)發(fā)生遷移，還可能導(dǎo)致粘連形成、腹腔感染、膀胱穿孔、泌尿系結(jié)石、腸道損傷等嚴(yán)重危害，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道過由于節(jié)育器異位、導(dǎo)致腸梗阻腸壞死、需要切除大段腸管的情況。如果異位的節(jié)育器含有金屬銅，則更容易誘發(fā)粘連的發(fā)生。我們治療的這位患者就是銅制節(jié)育器穿出子宮，導(dǎo)致乙狀結(jié)腸和子宮、輸卵管形成了致密的粘連。所以，臨床工作真的是如臨深淵、如履薄冰，不能忽視任何一個(gè)看似“很小”的手術(shù)操作。能做些什么來防治節(jié)育器異位？從醫(yī)生的角度，應(yīng)熟悉上環(huán)的整個(gè)操作過程，根據(jù)子宮大小選擇最合適的節(jié)育器，規(guī)范的進(jìn)行每一步操作。當(dāng)手術(shù)遇到困難時(shí)，不應(yīng)存有僥幸心理，應(yīng)及時(shí)用超聲儀器輔助和引導(dǎo)，這時(shí)候超聲波能夠像眼睛一樣看到體內(nèi)的情況。上環(huán)術(shù)后應(yīng)該叮囑患者及時(shí)復(fù)查。從患者的角度，我們建議圍絕經(jīng)期女性在出現(xiàn)月經(jīng)紊亂時(shí)及時(shí)取環(huán)，完全絕經(jīng)一年內(nèi)應(yīng)取環(huán)，這個(gè)時(shí)期子宮未出現(xiàn)明顯萎縮，取環(huán)相對(duì)容易，也能夠降低節(jié)育器異位的發(fā)生率。此外，節(jié)育器也有安全使用期限，一般節(jié)育器使用年限不應(yīng)超過10年，含銅節(jié)育器不應(yīng)超過20年，達(dá)到使用年限的節(jié)育器應(yīng)及時(shí)更換。建議患者放置節(jié)育器后1個(gè)月要及時(shí)行婦科超聲復(fù)查，了解節(jié)育器的位置是否合適，并且每年隨訪1次。

有一些夫妻在備孕時(shí)會(huì)檢查染色體，其中有一定比例的人會(huì)查出來有平衡異位，那么這種有平衡異位的父母還有生育健康寶寶的機(jī)會(huì)嗎？答案是肯定的，如果夫妻比較年輕，只是攜帶簡(jiǎn)單型平衡異位，而且沒有流產(chǎn)史，能生育正常寶寶的概率是74%（國(guó)外權(quán)威機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)），與正常染色體核型的夫妻生育正常寶寶的概率相似（77%）。

引言子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡女性最常見的婦科疾病，其定義是宮腔以外出現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織。對(duì)于育齡婦女，發(fā)生率約為2％，大約50-70％的有癥狀的女性患有此病。其典型癥狀為痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、生育力降低等。有意思的是，疾病的侵及范圍和癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)性差。這導(dǎo)致此病的平均診斷時(shí)間延遲3.3年（中國(guó)）到11.7年（美國(guó)）。子宮內(nèi)膜異位癥侵犯腹膜深度大于5mm即可診斷深部?jī)?nèi)異癥，其表現(xiàn)為包含纖維肌性組織、腺體和間質(zhì)的深部結(jié)節(jié)。深部?jī)?nèi)異灶與嚴(yán)重盆腔痛關(guān)系密切。性交痛定義為性交時(shí)疼痛，是子宮內(nèi)膜異位癥的最重要癥狀，分兩型：淺表痛（SD）和深部痛（DD）。60-70％手術(shù)病人和50-90％激素治療的DIE病人患有性交痛。在這些研究中，性交痛在子宮內(nèi)膜異位癥患者中的發(fā)生率是正常對(duì)照組的4倍，腹膜型的性交痛發(fā)生率是內(nèi)異囊腫的5倍。性交痛在月經(jīng)前為劇，與深部?jī)?nèi)異灶侵犯宮骶韌帶有關(guān)，另一相關(guān)因素可能是性交對(duì)病灶侵犯的宮骶韌帶的牽拉作用所致。性交痛往往因害怕疼痛而導(dǎo)致性交次數(shù)的減少甚至逃避，由此引發(fā)對(duì)性伙伴的愧疚感。其與性欲減低和性高潮次數(shù)減少亦相關(guān)。更甚者，性交痛與性功能障礙和性功能紊亂關(guān)系緊密。由此可見，性交痛不僅影響生理健康，亦影響性生活質(zhì)量和與性伙伴的關(guān)系。總之，治療這種慢性病的選擇有兩個(gè)：激素和手術(shù)治療。雖然激素治療疼痛有效，但有些藥物的副作用和停藥后復(fù)發(fā)問題，必須加以考慮。外科治療策略是將可見的和可觸及的病灶予以完整切除，以獲得疼痛緩解。但是，手術(shù)存在相關(guān)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本文目標(biāo)在于闡明手術(shù)切除內(nèi)異癥對(duì)性交痛和性生活質(zhì)量的作用。材料和方法我們總結(jié)了所有納入文章關(guān)于手術(shù)切除內(nèi)異灶術(shù)后的描述指標(biāo)：對(duì)性交痛的影響、病人數(shù)量、隨訪和研究的設(shè)計(jì)。我們沒有做Meta分析，因?yàn)閿?shù)據(jù)局限，且文章不同，數(shù)據(jù)各異。結(jié)果1，手術(shù)數(shù)據(jù)中位手術(shù)時(shí)間從107分鐘到228分鐘。3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其中，1例因病灶侵及直腸前壁，為徹底切除，打開了直腸。2例因嚴(yán)重粘連，在暴露正常解剖過程中發(fā)生的。Ferreroetal．沒有報(bào)道手術(shù)數(shù)據(jù)和轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的相關(guān)信息。3篇文章均未報(bào)道住院時(shí)間。AFS分期I-IV期病人所占比例分別為：42％、11％、58％、89％。2，性交痛隨訪時(shí)間分別為第12月、24月、60月。只有Ferreroetal關(guān)注了深部?jī)?nèi)異灶，其余兩篇文章均未區(qū)分淺部和深部?jī)?nèi)異灶。所有的研究都通過VAS評(píng)估了術(shù)后性交痛，提示切除病灶術(shù)后性交痛有顯著改善。3，并發(fā)癥主要的并發(fā)癥是失血＞500ml（24／135；17.8％），需要輸血者占3.7％（5／135；）；因病灶范圍廣泛，需要打開直腸（4／135；3％）。短暫尿潴留（3／22；13.6％），術(shù)后陰道出血（2／22；9.1％），陰道直腸瘺（1／22；4.5％），子宮穿孔后修補(bǔ)（1／35；0.74％）等。4，病理確診子宮內(nèi)膜異位癥其中，只有1篇文章報(bào)道了組織學(xué)為子宮內(nèi)膜異位癥的病理診斷。另外2篇不知道是忽略了病理診斷，還是沒有找到確診依據(jù)。5，復(fù)發(fā)只有Abbottetal．（2007）報(bào)道了術(shù)后復(fù)發(fā)需要手術(shù)的情況。在手術(shù)病人術(shù)后2-5年的隨訪后，16（12％）人進(jìn)一步做過手術(shù)治療。6，性生活質(zhì)量和心理結(jié)局手術(shù)治療陰道內(nèi)異癥一直存在爭(zhēng)議，但是由（MFSQ）測(cè)評(píng)的結(jié)果顯示，手術(shù)治療后，疼痛不但緩解，性生活質(zhì)量也改善了。這一評(píng)估方法對(duì)受試對(duì)象過去4周的性交體驗(yàn)，用李克特量表（Likertscale）7個(gè)不同方面進(jìn)行了評(píng)估。這個(gè)量表包含3個(gè)分量表，分別是性生活滿意度，性生活困難情況和性伙伴的滿意度。術(shù)后經(jīng)過12個(gè)月的隨訪，性生活滿意度提高了，性生活困難明顯降低了。只有與性伙伴的性交滿意度沒有提高。本研究中，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量（QoL）也被標(biāo)準(zhǔn)的、一般化的稱為15D的測(cè)試方式評(píng)估。它提供了15道多選題，涉及健康相關(guān)的指標(biāo)，如運(yùn)動(dòng)、精神狀態(tài)、不適癥狀、性活動(dòng)和紊亂。每個(gè)方面分為嚴(yán)重程度不同的5個(gè)等級(jí)，最后所得總分在0-1分之間，分值越低，健康相關(guān)的生活質(zhì)量越低。手術(shù)完整切除內(nèi)異灶（包括切除陰道內(nèi)異灶）后經(jīng)過12個(gè)月隨訪，與基線得分相比，指標(biāo)紊亂、不適癥狀、耐力性和性生活都有明顯的改善，得分從0.85升到0.91。Ferreroetal．用2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化量表研究了術(shù)后和術(shù)后12月性交痛和性生活質(zhì)量情況。一個(gè)是國(guó)際性交滿意指數(shù)（GSSI），反映了個(gè)人對(duì)性交滿意度的主觀評(píng)價(jià)。病人不得不評(píng)估他們性交滿意度的總體水平，從“最佳”到“最差”之間的9個(gè)等級(jí)定級(jí)。第2個(gè)是性交滿意度的分量表性功能清單（DSFI），這個(gè)清單是用來評(píng)估性功能和心理功能狀態(tài)的多方面的多維工具，它由10個(gè)分量表組成，在每個(gè)分量表中的主題設(shè)置單選題。使用的分量表由9個(gè)條目組成，每個(gè)條目可以用李斯特量表中的6分制回答（1分-強(qiáng)烈符合；6分-強(qiáng)烈不符），由此反映性生活完成水平。經(jīng)過12個(gè)月的隨訪，患者性交痛（p＜0.05）和性生活度滿意水平（GSSI，GSSI,p<0.0＜0.05）明顯改善。不僅如此，性交的頻率和性生活方式的多樣性亦增加。性交過程中和性交后的舒適度增加。對(duì)性伴侶的滿意度、性交的總體興趣以及與性伴侶關(guān)于性的交流并未見明顯提高。Abbottetal．報(bào)道，腹腔鏡內(nèi)異灶切除術(shù)后經(jīng)過2-5年的隨訪，患者的性交痛和性生活質(zhì)量都有顯著改善。性快感增強(qiáng)，性交痛降低（注：此處原文有誤）。不僅如此，經(jīng)過5D評(píng)估的患者生活質(zhì)量亦有提高，但仍未達(dá)到正常人水平。健康狀態(tài)問卷是一個(gè)被證實(shí)有效的一般化標(biāo)準(zhǔn)，可以用于不同疾病治療中，包括4個(gè)生理量表和4個(gè)心理量表，在隨訪后也提示分?jǐn)?shù)的提高。生理部分的分?jǐn)?shù)提高比心理部分提高更大，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。討論：本文主要目標(biāo)在于分析手術(shù)切除所有可見的內(nèi)異病灶對(duì)患者的性交痛和性生活質(zhì)量影響情況。三項(xiàng)研究分別報(bào)道了術(shù)后性交痛得到顯著改善，同樣，在過去的幾年，手術(shù)完整切除內(nèi)異灶已成為可選擇的治療方式。然而，手術(shù)切除內(nèi)異灶有術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)在專業(yè)的盆腔疼痛治療機(jī)構(gòu)，經(jīng)過與病人充分的溝通和考慮并發(fā)癥后方可進(jìn)行。盡管經(jīng)過至少12個(gè)月的術(shù)后隨訪，但是性生活質(zhì)量的改善并不如性交痛改善的明顯。這表明多年的性交痛會(huì)持續(xù)影響患者的心理狀況。因此性交時(shí)的注意力過于關(guān)注變成了對(duì)疼痛的敏感性，而不是性交本身的享受。疼痛的經(jīng)歷和愉悅感的喪失反復(fù)被想起，并被這樣重復(fù)的經(jīng)歷強(qiáng)化。這種過程創(chuàng)造了一個(gè)關(guān)于消極期待影響性交的認(rèn)知表。性是一個(gè)復(fù)雜和受多因素影響的現(xiàn)象。主要影響因素有三：生理、心理和社會(huì)方面。正因如此，要想使可能已經(jīng)長(zhǎng)期受到損害的性功能的改善立竿見影，僅僅靠一個(gè)成功的手術(shù)還是不夠的。除此之外，因性交痛產(chǎn)生的自我認(rèn)為不稱職的性伙伴，自我評(píng)價(jià)障礙，自尊心的降低也同樣像性交痛一樣影響著性功能。由于性交痛對(duì)女性來說常常是一個(gè)羞恥的話題，所以管理子宮內(nèi)膜異位癥的婦科醫(yī)生應(yīng)該盡最大可能提供保留患者的性功能的方法，因?yàn)閷?duì)于很多遭受此病痛的患者來說，這是疾病改善與否的主要參考指標(biāo)。不僅如此，在內(nèi)異癥病人的病歷中，關(guān)于性的詳細(xì)分析尤其是病人的性不適的主訴應(yīng)該作為一項(xiàng)必要組成部分。不僅在術(shù)前檢查時(shí)，性功能應(yīng)該被關(guān)注，術(shù)后的隨訪檢查中亦應(yīng)如此。我們也建議內(nèi)異癥患者性交痛者應(yīng)該在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多方面的治療，包括婦科、疼痛科，心理科，共同對(duì)性功能問題進(jìn)行治療。只有這種方法能實(shí)現(xiàn)多層次診療據(jù)我們所知，這是首次關(guān)注手術(shù)切除內(nèi)異癥病灶后患者性交痛和用標(biāo)準(zhǔn)化工具測(cè)量的性生活質(zhì)量改善情況的系統(tǒng)綜述。綜上所述，現(xiàn)有論文為我們提供的證據(jù)表明：手術(shù)切除內(nèi)異灶是可行的，它也是緩解疼痛，提高性生活質(zhì)量的良好選擇，但亦應(yīng)考慮相關(guān)術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。原文出處：EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology173(2014)1-6薛瑞洪譯