子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外部位的疾病。出現(xiàn)痛經(jīng)、囊腫，甚至不孕。如果是不嚴(yán)重的情況下，曼月樂有一定治療效果。內(nèi)異癥造成的損害就是每個月的子宮內(nèi)膜脫落，導(dǎo)致出血、炎癥、包塊、囊腫和疼痛。藥物治療的核心思想，就是讓子宮內(nèi)膜不脫落。輕癥的患者通過曼月樂釋放的孕激素，讓內(nèi)膜萎縮，不再每個月增生，脫落，也就緩解了癥狀。癥狀較重的患者，子宮體積大，異位的內(nèi)異癥病灶更多，很多合并深部子宮內(nèi)膜異位癥，曼月樂每天釋放的這些藥物，不足以抑制數(shù)量多而且部位深的病灶，也就不能完全控制癥狀。因此，每一種治療方法都有適合的人群，不能一概而論。

子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）就是子宮內(nèi)膜不在子宮內(nèi)應(yīng)該在的位置，跑到其他部位，引起的痛經(jīng)、出血等癥狀，可能侵犯的部位非常廣，比如肺部、肝、直腸都有可能出現(xiàn)病灶，比如有的患者一來月經(jīng)就流鼻血，還有的一來月經(jīng)就便血，很可能就是子宮內(nèi)膜異位癥，但常見的侵犯部位還是在盆腔，尤其是卵巢，主要引起痛經(jīng)。內(nèi)異癥是一個常見病，育齡婦女發(fā)病率大約10%-15%。很多痛經(jīng)女性都很疑惑，自己是不是內(nèi)異癥引起的痛經(jīng)呢？如何診斷內(nèi)異癥呢？根據(jù)典型癥狀和體檢可以初步診斷內(nèi)異癥一般醫(yī)生通過詢問病史，結(jié)合癥狀和體檢就可以基本診斷內(nèi)異癥。內(nèi)異癥常見臨床表現(xiàn)包括疼痛、不孕，婦科檢查常發(fā)現(xiàn)包塊。（1）疼痛。內(nèi)異癥患者表現(xiàn)為痛經(jīng)，性交痛以及慢性盆腔痛，還有部分患者表現(xiàn)為急腹痛。內(nèi)異癥常見的典型的癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)，即來月經(jīng)后數(shù)年出現(xiàn)的痛經(jīng)，而且一次比一次重。一般的原發(fā)性痛經(jīng)在月經(jīng)來潮前或月經(jīng)前兩天疼痛明顯，之后緩解，而內(nèi)異癥的疼痛卻不會緩解而是加重。但也有些內(nèi)異癥的女性沒有痛經(jīng)。（2）不孕。內(nèi)異癥患者常合并不孕，很多不明原因的不孕經(jīng)過深入檢查發(fā)現(xiàn)是內(nèi)異癥引起的。（3）包塊。可以通過婦科檢查來發(fā)現(xiàn)。醫(yī)學(xué)檢查主要通過B超和腹腔鏡檢查確診B型超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法，可確定異位囊腫位置大小和形狀。推薦月經(jīng)干凈后經(jīng)陰道或直腸超聲檢查。腹腔鏡檢查是目前臨床上診斷內(nèi)異癥的最佳方法，也是診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)。對不明原因不孕或不明原因腹痛的需要做腹腔鏡檢查，鏡下看到典型的子宮內(nèi)膜異位病灶時，即可確診。內(nèi)異癥能治好嗎？子宮內(nèi)膜異位癥是很難治愈的，即使手術(shù)后也可能復(fù)發(fā)，內(nèi)異癥病灶就像野草，野火燒不盡，春風(fēng)吹又生。因?yàn)閮?nèi)異癥是雌激素依賴性的疾病，只要卵巢功能正常，就會不斷地進(jìn)展。內(nèi)異癥的治療方法不光是手術(shù)，還有藥物治療，如口服孕激素（又稱孕酮，黃體酮）、避孕藥等也有很好的療效，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下盡早規(guī)范治療。內(nèi)異癥影響生育嗎？如何助孕？內(nèi)異癥影響生育，以常見的卵巢內(nèi)異癥——巧克力囊腫為例，囊腫本身壓迫破壞卵巢組織，降低卵巢功能，同時還會使卵巢與周圍的組織發(fā)生炎癥粘連，影響卵子發(fā)育環(huán)境和排卵過程。另外，巧克力囊腫還有可能影響臨近的輸卵管，造成輸卵管粘連、阻塞等，能會導(dǎo)致不孕。由于內(nèi)異癥的治療方案比較復(fù)雜，根據(jù)患者的病灶位置和大小、癥狀嚴(yán)重程度、年齡、有無生育需求等，采取的治療方案是“個性化定制”的。分為期待治療，腹腔鏡手術(shù)治療及輔助生殖治療。如何選擇治療方式，主要根據(jù)女性的年齡、不孕年限、男方精液情況、輸卵管病變程度及卵巢功能等各方面綜合考慮。對于年輕，不孕年限短，卵巢功能正常、輸卵管輕度病變的夫妻可以考慮期待或手術(shù)治療；對于高齡、不孕時間長、卵巢功能下降、輸卵管病變較重的夫妻建議行輔助生殖治療，也就是我們常說的是試管。

觀點(diǎn)1內(nèi)異癥屬于廣義的結(jié)締組織病廣義的結(jié)締組織病包括一組遺傳性的結(jié)締組織病，即由于先天性的缺陷使結(jié)締組織中某種成分（如膠原、彈性蛋白或糖胺聚糖）的生物合成或降解發(fā)生異常而引起的疾病。而內(nèi)異癥患者恰恰存在遺傳性膠原基因缺陷，導(dǎo)致膠原合成障礙，膠原不足，這一點(diǎn)在內(nèi)異癥患者常見的牙齦炎、孕中晚期宮頸機(jī)能不全及合并類風(fēng)濕因子、甲狀腺抗體、抗核抗體陽性等臨床現(xiàn)象中得到佐證。觀點(diǎn)2內(nèi)異癥患者本質(zhì)是低雄激素水平（低雄）內(nèi)異癥患者常出現(xiàn)的不孕、生化妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、經(jīng)期延長、子宮內(nèi)膜息肉、黃體功能不良、乳腺增生、橋本甲狀腺炎等等關(guān)聯(lián)癥，其內(nèi)分泌本質(zhì)是低雄激素水平（以下簡稱低雄），這也是臨床上王若光教授反對應(yīng)用達(dá)英35的很重要原因。使用達(dá)英35后，患者雄激素會更低，卵巢纖維化進(jìn)展，加重卵巢功能減退。臨床醫(yī)生大多只關(guān)注高雄激素（高雄），很少人會關(guān)注低雄，事實(shí)上雄激素是評價女性卵巢功能的重要指標(biāo)，比AMH更重要。孕、雄、雌及軸、腺、靶的節(jié)律化、有序化、同步化是備孕及妊娠成功維持的基礎(chǔ)。排卵前雄激素與抗雌激素協(xié)同作用促進(jìn)卵泡成熟及排出，排卵后孕、雄激素共同對抗雌激素以轉(zhuǎn)化內(nèi)膜為著床做準(zhǔn)備，妊娠后雄激素與孕激素協(xié)同作用利于妊娠免疫耐受及抑制炎癥反應(yīng)，推動妊娠成功。雄激素是女性類固醇激素轉(zhuǎn)化的中間環(huán)節(jié)，因此雄激素低時，雌激素、孕激素也會相對不足，同時卵巢功能下降，導(dǎo)致不孕及流產(chǎn)發(fā)生率升高。內(nèi)異癥患者常常伴有雄激素低下，帶來很多臨床效應(yīng)：●?雄激素低，黃體功能不良，對內(nèi)膜轉(zhuǎn)化不足，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生過長和或子宮內(nèi)膜息肉，甚至子宮內(nèi)膜增生癥。●?雄激素低，生長因子缺乏，內(nèi)膜纖維化，導(dǎo)致清宮后易發(fā)生宮腔黏連?！?雄激素低，易導(dǎo)致內(nèi)源性非細(xì)菌性炎癥，前列腺素釋放增加，經(jīng)常會出現(xiàn)口腔潰瘍、頭痛等類似感冒的癥狀，以及行經(jīng)腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，因?yàn)榍傲邢偎厥荏w主要分布在子宮、胃腸、腦部?！?雄激素低，盆腔張力低，更容易出現(xiàn)盆腔淤血綜合征?！?雄激素低，子宮內(nèi)膜張力低，經(jīng)期內(nèi)膜不能崩解，形成膜樣痛經(jīng)?！?雄激素低，子宮張力不夠，收縮不好，會出現(xiàn)經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、清宮術(shù)后易宮腔積血。●?雄激素低，造血功能差，患者往往貧血，所以低雄患者會有特殊的枯黃面容，這也是很多卵巢功能減退患者面色不好的原因?！?懷孕后雄激素低，對抗雌激素不足時，雌激素效應(yīng)被放大，子宮內(nèi)膜蠕動波強(qiáng)，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入過度，性興奮與子宮興奮度高，常常會做春夢及宮縮頻發(fā)，導(dǎo)致不著床、生化妊娠、流產(chǎn)或早產(chǎn)。觀點(diǎn)3內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的患者，不建議輸卵管造影、通液及宮腔鏡檢查等各種宮腔操作由于各類炎癥因子對輸卵管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及輸卵管系膜的牽拉，都會有不同程度的通而不暢和輸卵管迂曲上舉現(xiàn)象，各種宮腔操作都會醫(yī)源性引起各種炎癥因子被激活且進(jìn)入腹腔，加重內(nèi)異癥的表現(xiàn)。而減少宮腔操作及采用相應(yīng)的內(nèi)異癥治療方案，可以更有效的改善內(nèi)異癥。（當(dāng)然，有內(nèi)異癥理念、保護(hù)生育力理念的水平高的宮腔操作，必要時還是要的！）觀點(diǎn)4內(nèi)膜容受性差是內(nèi)異癥患者不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及試管反復(fù)失敗最重要也是始終無法繞過去的原因無論是內(nèi)分泌因素、卵巢功能減退、免疫因素、出血凝血炎癥網(wǎng)絡(luò)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長或受損、炎癥趨化因子等，無不與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)。內(nèi)異癥患者子宮內(nèi)膜生長不均勻、團(tuán)狀內(nèi)膜、陳舊內(nèi)膜、線性內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜炎都是內(nèi)膜容受性差的表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜容受性離不開女性生殖內(nèi)分泌的節(jié)律化、有序化、同步化，更離不開孕、雄、雌的協(xié)調(diào)性及對各類炎癥趨化因子的阻止效應(yīng)。試管嬰兒或者超促排卵時，過度升高的雌激素會放大各種炎癥因子效應(yīng)，出現(xiàn)“點(diǎn)火效應(yīng)”。過高的雌激素會增加子宮興奮度，嚴(yán)重影響移植成功率。對于內(nèi)異癥患者，王若光教授在非必須情況下不推薦試管助孕，而是主張?jiān)谠型D(zhuǎn)化和終止炎癥網(wǎng)絡(luò)因子瀑布效應(yīng)的基礎(chǔ)上自然受孕。（要結(jié)合卵巢功能情況以及子宮輸卵管硬件情況綜合評估哈）內(nèi)異癥患者因?yàn)樽訉m內(nèi)膜、輸卵管粘膜、盆腔各個環(huán)節(jié)均容易存在炎癥因子，故容易導(dǎo)致精子被攻擊失活，這也是內(nèi)異癥患者不孕的原因之一。觀點(diǎn)5內(nèi)異癥患者不建議促排卵治療內(nèi)異癥患者雌激素過高或者雄激素、孕激素不足，導(dǎo)致雌激素相對有余，所以患者整個性腺軸是“過熱的”，即表現(xiàn)為多數(shù)卵泡發(fā)育不是問題，但由于黃體功能不良、白細(xì)胞偏低和卵巢被膜纖維化，導(dǎo)致卵泡未破裂黃素化綜合征（LUFS）的發(fā)生率高，在自然月經(jīng)周期約為5%-10%，藥物促排周期約為30%-40%。內(nèi)異癥加不恰當(dāng)?shù)拇倥?，使得LUFS的發(fā)生率更高，導(dǎo)致受孕窗變短或者卵子老化不易受孕。觀點(diǎn)6內(nèi)異癥時會有輕度泌乳素升高，不要盲目降泌乳素泌乳素又叫黃體維持素或黃體生長素，是黃體維持的基礎(chǔ)之一。泌乳素輕度增高是EMS的特征之一，可以誘導(dǎo)Jak/stat信號通路，導(dǎo)致全身和子宮內(nèi)膜局限免疫炎癥網(wǎng)絡(luò)因子啟動。內(nèi)異癥患者輕度泌乳素升高是雌激素效應(yīng)及孕酮轉(zhuǎn)化不足的表現(xiàn)之一，盲目降泌乳素會加重黃體不足，尤其是孕早期不恰當(dāng)使用溴隱亭會影響黃體維持，嚴(yán)重者導(dǎo)致流產(chǎn)。孕８周前是卵巢黃體維持的關(guān)鍵時期，孕８周后隨著胎盤形成，胚胎對卵巢黃體的依賴性下降。觀點(diǎn)7內(nèi)異癥時各種炎癥因子、免疫抗體作用及巧克力囊腫存在，引起卵巢功能下降，卵子或配子受傷，因此胚胎染色體、基因異常的機(jī)率增高這在生殖中心的數(shù)據(jù)也可以得到驗(yàn)證，內(nèi)異癥患者取卵后獲得胚胎的數(shù)目下降，做三代試管時，養(yǎng)囊成功率及通過PGS篩選的胚胎數(shù)目也下降。這也是內(nèi)異癥群體做試管的成功率僅僅約10～20%的原因之一。觀點(diǎn)8CA125、CA199水平與患者內(nèi)異癥癥狀和嚴(yán)重程度不成正比我們臨床上經(jīng)常見到患者沒有任何內(nèi)異癥的相關(guān)癥狀，僅僅存在較大的巧囊，但是其CA125和或CA199均正常。我們也可以見到患者僅僅存在超聲提示的輕度子宮腺肌癥，而CA125和或CA199很高。觀點(diǎn)9不建議排卵期監(jiān)測卵泡發(fā)育因?yàn)閮?nèi)異癥患者黃體功能不良，LH低，排卵期監(jiān)測會增加緊張、應(yīng)激等情緒刺激，使得LH會更低，導(dǎo)致LUFS發(fā)生率增加，不利于受孕。觀點(diǎn)10重視潛隱性子宮內(nèi)膜異位癥典型的內(nèi)異癥患者往往臨床上很容易識別，但在臨床上我們觀察到有些患者沒有典型癥狀，卻存在以上我們提到的內(nèi)異癥關(guān)聯(lián)癥。北京協(xié)和醫(yī)院冷金花教授講課中提到的內(nèi)異癥的潛伏期可以長達(dá)6-8年，這個階段內(nèi)往往被患者及臨床醫(yī)生忽略，沒有及時診斷出來?？梢娕R床有太多不典型的子宮內(nèi)膜異位癥，并不容易被明確診斷。因此，王若光教授提出來“潛隱性子宮內(nèi)膜異位癥”的概念，指出臨床中部分病例內(nèi)異癥的癥狀不典型，亦缺乏陽性化驗(yàn)檢查指標(biāo)，但符合子宮內(nèi)膜異位癥的結(jié)締組織病特征，伴有黃體功能不良、雄低、纖維蛋白原低、白細(xì)胞及血小板水平偏低、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜回聲不均且增強(qiáng)且無三線征等，將內(nèi)異癥的診斷和治療節(jié)點(diǎn)提前數(shù)月至數(shù)年?！皾撾[性子宮內(nèi)膜異位癥”的特點(diǎn)是CA125、CA199沒有超過參考值，但表現(xiàn)為難治性不孕和或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，故診斷上以CA125和或CA199高于正常值中位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，采用內(nèi)異癥治療方案，收到非常良好的效果，很多難治性不孕癥患者規(guī)范治療１～３個周期后成功妊娠。這類患者懷孕后CA125和或CA199因雌激素效應(yīng)會明顯升高。觀點(diǎn)11內(nèi)異癥患者助孕需要孕前孕后一體化所謂孕前孕后一體化，主要體現(xiàn)在改善子宮內(nèi)膜容受性方面。子宮內(nèi)膜容受性差，可以導(dǎo)致不孕，亦可以導(dǎo)致孕后生化妊娠、自然流產(chǎn)、胚胎停育及大月份的宮縮后自然流產(chǎn)。而不良妊娠結(jié)局的處理過程中，往往又加重了內(nèi)異癥的病情，如宮腔粘連、內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜損傷后菲薄、輸卵管炎癥、盆腔炎癥等等。只有改了內(nèi)膜容受性，在懷孕后我們才能更好的推動妊娠向良好結(jié)局發(fā)展。觀點(diǎn)12內(nèi)異癥患者容易合并有子宮內(nèi)膜炎，經(jīng)抗生素抗炎治療有效多項(xiàng)研究證實(shí)，內(nèi)異癥患者存在廣泛的盆腔各處、輸卵管粘膜、子宮內(nèi)膜炎癥，而這一類炎癥與支原體、衣原體感染所造成的炎癥病理上極為相似，故在月經(jīng)期應(yīng)用抗生素治療也是王若光教授治療內(nèi)異癥的獨(dú)特方法之一。臨床上，我們見到很多反復(fù)試管不著床或者生化妊娠的內(nèi)異癥患者，經(jīng)過抗生素治療獲得成功。觀點(diǎn)13內(nèi)異癥患者在試管移植后、早孕期，甚至中孕期發(fā)生頑固性宮縮，直接導(dǎo)致妊娠失敗故王若光教授提倡在試管周期盡量不采用鮮胚移植，可采用降調(diào)節(jié)后人工周期移植，且控制雌二醇在150-250pg/ml即可，不宜過高。孕后即使發(fā)生雌二醇水平低，也不要急于求成，不要迅速大劑量補(bǔ)充雌激素，以防止雌激素效應(yīng)發(fā)生驟增，導(dǎo)致子宮興奮度高、炎癥因子激活而妊娠失敗。孕后可以將雌激素控制在較普通人群低一些的水平內(nèi)，因?yàn)閮?nèi)異癥患者盆腔及子宮內(nèi)膜的雌激素受體相對豐富。頑固性的宮縮除調(diào)節(jié)孕、雄、雌激素水平，使之協(xié)調(diào)外，還可以適當(dāng)應(yīng)用宮縮抑制劑，這方面王若光教授主要是應(yīng)用中藥處方解決，臨床收效甚至超越很多宮縮抑制劑。觀點(diǎn)14內(nèi)異癥患者孕后容易發(fā)生陰道流血現(xiàn)象很多內(nèi)異癥患者尚未發(fā)現(xiàn)懷孕而先出現(xiàn)陰道流血，這主要與黃體功能不良、子宮內(nèi)膜容受性差、子宮內(nèi)膜炎等幾個方面直接相關(guān)。為此，我們除了孕前治療準(zhǔn)備外，在孕后要給予足量的孕激素行黃體支持，以制止內(nèi)膜出血帶來的前列腺素釋放的瀑布效應(yīng)，穩(wěn)定血小板功能，結(jié)合中藥處方，必要時給予免疫及凝血相關(guān)藥物，最大限度的穩(wěn)定子宮內(nèi)膜，壓制出血-凝血-免疫-炎癥因子網(wǎng)絡(luò)，盡早止血以維持妊娠成功。但在臨床中，常常見到反復(fù)出血而難于止血的現(xiàn)象，如發(fā)生長時間出血，還是應(yīng)該給予抗生素預(yù)防感染及可能有效的抗炎治療。觀點(diǎn)15內(nèi)異癥患者常常合并有白細(xì)胞偏低或低，而血小板計(jì)數(shù)中等偏低水平，纖維蛋白原偏低或者低在這樣的基礎(chǔ)上，王若光教授認(rèn)為應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子是有適應(yīng)癥且收效良好的，而當(dāng)白細(xì)胞不偏低、血小板偏高時應(yīng)用則可能適得其反。由于血小板計(jì)數(shù)不高且存在纖維蛋白原低水平，在孕6-8周之前應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗凝的過程中，很容易發(fā)生宮腔出血現(xiàn)象，嚴(yán)重的出血可以直接導(dǎo)致活胎自然流產(chǎn)。故王若光教授提出內(nèi)異癥患者早期抗凝一定謹(jǐn)慎，即使合并有免疫及凝血相關(guān)疾病，也需要監(jiān)測好凝血相關(guān)指標(biāo)來啟動、調(diào)整、停用相關(guān)藥物。通常情況下，妊娠期的高凝狀態(tài)于孕8周之后才凸顯，而在孕8周之后，由于滋養(yǎng)細(xì)胞侵入的成功，胎盤的發(fā)育，使得母胎界面更趨于穩(wěn)定，雌孕激素來源更為可靠和協(xié)調(diào)，存在高凝狀態(tài)時抗凝治療，更不容易發(fā)生出血現(xiàn)象。觀點(diǎn)16應(yīng)盡量避免降低雄激素水平的免疫相關(guān)藥物的使用因?yàn)橐恍┟庖呦嚓P(guān)藥物可以降低雄激素水平，故在制定內(nèi)異癥患者的保胎方案時，應(yīng)該予以盡量避免，權(quán)衡利弊，抓住主因。當(dāng)內(nèi)異癥患者合并有明確的卵巢功能減退、雄激素水平低下，王若光教授建議非必須前提下不必使用糖皮質(zhì)激素以免進(jìn)一步加重低雄狀態(tài)，影響妊娠結(jié)局。觀點(diǎn)17子宮內(nèi)膜異位癥患者常常合并有腫瘤壞死因子升高因?yàn)槠錇檠装Y因子之一。腫瘤壞死因子升高通常情況下在處理好孕、雄、雌三者的協(xié)調(diào)性后就可以迎刃而解，不必要過多的干預(yù)。但是仍有部分患者合并或者不合并免疫相關(guān)疾病，炎癥因子被激活，導(dǎo)致宮縮強(qiáng)烈，母胎界面免疫排斥嚴(yán)重，此時應(yīng)用TNFa抑制劑有一定獲益，但這其中仍需更多細(xì)節(jié)來權(quán)衡利弊。觀點(diǎn)18子宮內(nèi)膜異位癥患者容易伴發(fā)配子（精子、卵子）損傷，導(dǎo)致胚胎染色體異常率增加而胚胎染色體正常的內(nèi)異癥患者，容易發(fā)生“空囊”現(xiàn)象（即可見孕囊，無或有卵黃囊，但無胎芽）。這樣的不良結(jié)局，仍與其子宮內(nèi)膜容受性差相關(guān)。觀點(diǎn)19重視內(nèi)異癥患者內(nèi)膜容受性問題王若光教授團(tuán)隊(duì)成員觀察到，部分子宮內(nèi)膜異位癥患者具備HCG上升不良或無上升持續(xù)一段時間后再逐漸升高，其中一些患者正常分娩，而一部分患者發(fā)生胎停育現(xiàn)象。目前只是觀察到這樣的現(xiàn)象，至于說原因仍有待考證，考慮仍是內(nèi)膜的容受性相關(guān)問題。觀點(diǎn)20內(nèi)異癥患者容易發(fā)生腹痛-流血-自然流產(chǎn)這樣的胚胎丟失特點(diǎn)較多患者孕后反復(fù)長期腹痛、腹緊、腰酸，同時伴有陰道流血現(xiàn)象，或多或少，結(jié)局為自然流產(chǎn)的概率大于其他疾病基礎(chǔ)的不良妊娠結(jié)局。當(dāng)我們仔細(xì)詢問病史時，能夠發(fā)現(xiàn)很多內(nèi)異癥患者的妊娠結(jié)局為自然流產(chǎn)，包括一些正在保胎的患者，明明白天做超聲胎心胎芽正常，到晚間就發(fā)生大出血而自然流產(chǎn)。觀點(diǎn)21王若光教授首次提出EMS屬于廣義結(jié)締組織病由于EMS結(jié)締組織病屬性，因此部分病例可合并有抗核抗體陽性和或ENA譜陽性，臨床也常見到合并自身免疫抗體陽性，以及常常合并一些凝血功能異常，這也是為什么有一些內(nèi)異癥患者通過免疫及凝血方案治療獲得妊娠成功的原因。但是臨床上更多見到內(nèi)異癥為主因的患者通過免疫、凝血等保胎方案依然失敗，這源于內(nèi)異癥其生理病理機(jī)制仍以生殖內(nèi)分泌異常為主導(dǎo)，只有將生殖內(nèi)分泌細(xì)致入微的考慮在內(nèi)，才能獲得更多的成觀點(diǎn)22內(nèi)異癥患者不建議輕易用維生素E，而推薦用維生素C維生素E又叫生育酚，可以在一定程度上放大雌激素效應(yīng)，而這與內(nèi)異癥的雌激素相對過盛相悖，除非紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積很高時，維生素E可以起到促進(jìn)紅細(xì)胞崩解，稀釋血液的作用。維生素C有一定的抗炎作用，在內(nèi)異癥患者中有一定意義。觀點(diǎn)23內(nèi)異癥患者容易合并有腸道菌群失調(diào)及維生素D缺乏，故補(bǔ)充腸道益生菌及維生素D可以幫助維生素D吸收，同時起到調(diào)節(jié)菌群，調(diào)節(jié)免疫，改善胃腸功能，減少妊娠期胃腸反應(yīng)的作用。妊娠期劇烈的胃腸反應(yīng)使得患者腹壓增大，胃腸蠕動活躍，刺激子宮平滑肌收縮，不利于穩(wěn)定子宮而維持妊娠。歸納總結(jié)內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)●?經(jīng)期：痛經(jīng)（腹痛、肛門下墜、腰骶痛、腹瀉、胃痛、惡心、嘔吐、頭痛、易感冒、低熱）●?非經(jīng)期：慢性或者周期性的腰腹腰骶痛（排除骨科疾病），慢性盆腔痛，性交后或進(jìn)食辛辣刺激食物后盆腔痛，經(jīng)?？谇粷?，舌苔易發(fā)白發(fā)厚?！?CA125或CA199超過參考范圍的中位水平，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3～610^9/L之間，血小板計(jì)數(shù)150～23010^9/L之間，纖維蛋白原偏低或低于參考值下限，腫瘤壞死因子（TNF-α）升高，泌乳素輕度升高，橋本甲狀腺炎（甲狀腺抗體陽性），維生素D缺乏、乳腺增生和或結(jié)節(jié)、腸道菌群失調(diào)?！?其他：子宮腺肌癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧囊）、盆腔內(nèi)異癥（手診的盆腔結(jié)節(jié)伴有觸痛、手術(shù)確診的）、全身其他部位被確診的內(nèi)異癥、子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管不暢或有積水、不孕癥、LUFS、子宮內(nèi)膜炎、孕后雌激素水平偏高（非藥物作用下）、孕后容易做春夢、孕后容易宮縮及宮腔出血。王若光教授提出來的5個內(nèi)異癥飲食及生活建議●?禁止或少吃辛辣刺激、油膩、洋蔥、蒜、花生、魚類、姜、橘子、柚子、橙子。●?多同房（提高雄激素水平），每周至少1～2次，不能備孕的話記得避孕。●?多運(yùn)動，每周2-3次，每次持續(xù)20分鐘以上有氧運(yùn)動，經(jīng)期禁止劇烈運(yùn)動?！?體重超標(biāo)者運(yùn)動及控制飲食以減重減脂（但不要節(jié)食減肥）?！?多曬太陽，每天體表面積15%以上接受日光直曬維持10分鐘即可補(bǔ)充大約1000iu維生素D3。

子宮內(nèi)膜異位癥是怎么回事？子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥，是子宮內(nèi)膜在子宮外生長的一種狀況，常出現(xiàn)的部位是盆腔腹膜，卵巢，子宮直腸窩，直腸陰道膈，膀胱和腸道。也可生長在遠(yuǎn)離子宮的部位，如肺、橫膈等。目前除了脾臟，全身各個部位都被報(bào)道過子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜為什么會長在了子宮以外的地方？目前還不清楚，有多個假說，比如說良性轉(zhuǎn)移說，即子宮內(nèi)膜組織就像腫瘤轉(zhuǎn)移一樣，通過靜脈或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在其他的部位，停留并生長。因此，盡管內(nèi)異癥為良性疾病，但具有侵襲、種植、復(fù)發(fā)等惡性行為，很難徹底治愈，需要終生管理。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷通?？赏ㄟ^繼發(fā)性痛經(jīng)、婦科檢查，B超檢查初步診斷，但確診內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡檢查。通過腹腔鏡可以對病變部位及范圍進(jìn)行探查，并能獲得病變組織以進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。子宮內(nèi)膜異位癥與不孕內(nèi)異癥是導(dǎo)致不孕癥的主要原因之一，不孕癥婦女中有20-50%合并不孕癥。子宮內(nèi)膜異位癥為什么會不孕呢？首先，內(nèi)異癥影響卵巢和輸卵管的功能。子宮內(nèi)膜異位癥可以導(dǎo)致盆腔粘連，造成輸卵管的堵塞不通，甚至影響到輸卵管功能。子宮內(nèi)膜異位癥對卵巢功能也有影響，一方面可以影響卵泡的發(fā)育，不排卵，同時巧克力囊腫又會導(dǎo)致卵巢功能的損傷，導(dǎo)致卵巢儲備功能的下降。其次，內(nèi)異癥導(dǎo)致局部炎癥，分泌大量的炎癥因子，干擾卵子發(fā)育，內(nèi)異癥還會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的容受性下降，影響受精卵的著床。子宮內(nèi)膜異位合并不孕如何助孕？很多患者希望根除病灶，認(rèn)為不孕既然是內(nèi)異癥引起，那么徹底消滅了病灶不就好了嗎？但是須知手術(shù)本身可能引起創(chuàng)傷和黏連，損傷卵巢功能。目前消滅內(nèi)異癥病灶較好的治療方法是手術(shù)聯(lián)合藥物治療，先手術(shù)切除病灶，分離黏連；術(shù)后用藥再對無法手術(shù)切除的殘余病灶或微小病灶進(jìn)行治療，但這種方法對于助孕是否有幫助還很難說，盡管可能有助于懷孕，但目前無充分證據(jù)表明術(shù)前用藥或術(shù)后用藥可以改善妊娠率。所以說內(nèi)異癥合并不孕的治療十分復(fù)雜，需要結(jié)合具體的病情，年齡來綜合考慮，除了要解決痛經(jīng)等問題，更重要的是要助孕。具體來說，首先應(yīng)該按照不孕癥的診療路徑進(jìn)行全面的不孕癥檢查，排除其他的不孕因素：如果患者合并其他不孕因素，建議直接進(jìn)行輔助生殖操作。如果沒有不孕因素，需要評估一下卵巢儲備功能，如果患者卵巢儲備功能比較差或者高齡，建議直接做試管嬰兒。如果患者卵巢功能正常，又沒有合并其他不孕因素，那么就要評估一下子宮內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度。對于輕度內(nèi)異癥患者可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療，之后再嚴(yán)密監(jiān)測，進(jìn)行排卵檢測或者促排卵助孕。對于中、重度患者要讓其進(jìn)行充分的知情選擇，一般不建議進(jìn)行手術(shù)，最好直接進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療。因?yàn)閷τ谥?、重度的子宮內(nèi)膜異位癥來說，手術(shù)治療并不能夠提升生育率，手術(shù)還可能損傷卵巢功能。對于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，不主張反復(fù)手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)不提高生育力，直接進(jìn)行輔助生殖。不管是保守治療備孕還是手術(shù)后備孕，在試孕期間可口服地屈孕酮，地屈孕酮是一種和體內(nèi)天然孕激素非常接近的孕激素，不抑制排卵，不影響懷孕，對胎兒也沒有影響，可緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)，而且對于疑有黃體功能不足的患者，可提高自然受孕率。

1.異位的內(nèi)膜會不會惡變？內(nèi)異癥除了帶來月經(jīng)期的腹痛，生育能力下降，最令人擔(dān)憂的是癌變的縫線，臨床觀察惡變率約為1%。主要惡變部位在卵巢，屬于內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤。有研究顯示，異位癥患者患卵巢癌的風(fēng)險高出正常人群3～4倍，惡變引起的卵巢惡性腫瘤最常見的病理類型是“透明細(xì)胞癌”，其次是“卵巢子宮內(nèi)膜樣癌”，少量為“低分化漿液性卵癌”。2.內(nèi)異癥相關(guān)卵巢癌有啥特點(diǎn)與原發(fā)性卵巢癌相比，內(nèi)異癥相關(guān)性卵巢癌發(fā)病年齡較年輕（平均45歲），腫瘤細(xì)胞生長緩慢、侵襲性較弱，分化程度較高，分期較早，復(fù)發(fā)率低，早期約40%預(yù)后良好，5年生存率高。但發(fā)現(xiàn)時如已是晚期，其預(yù)后通常較原發(fā)性卵巢癌更差。

子宮內(nèi)膜異位癥，就是子宮內(nèi)膜長錯了位置，跑到了子宮腔之外，每個月來月經(jīng)的時候，子宮內(nèi)膜病灶處也開始出血，可是它卻沒有出路，只能形成陳舊性積血，逐漸增大，造成疼痛，下圖箭頭所指即為異位的子宮內(nèi)膜?！皟?nèi)異癥”的“痛”有什么特點(diǎn)？和原發(fā)性痛經(jīng)相比，子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)有幾個特點(diǎn)：一是繼發(fā)性疼痛、進(jìn)行性加重：典型的原發(fā)性痛經(jīng)從初潮開始就有痛經(jīng)，而繼發(fā)性即剛開始來月經(jīng)的那幾年不痛或不嚴(yán)重，后來才有的痛經(jīng)，而且每一次來月經(jīng)的疼痛會越來越重。其二，整個月經(jīng)期往往持續(xù)性痛：內(nèi)異癥痛經(jīng)往往整個周期一直痛，甚至月經(jīng)結(jié)束后還在痛，而原發(fā)性痛經(jīng)的典型癥狀是每次痛經(jīng)在經(jīng)期開始兩天較重，后面逐漸緩解。其三，“止痛藥”效果不好：大多數(shù)原發(fā)性痛經(jīng)對布洛芬等非甾體類抗炎藥(NSAIDs)這類藥物治療反應(yīng)良好，而內(nèi)異癥則療效不佳，調(diào)查患有慢性盆腔痛或痛經(jīng)但對激素和非甾體抗炎藥治療無反應(yīng)的青春期女孩，診斷性腹腔鏡發(fā)現(xiàn)約三分之二是內(nèi)異癥。最后，內(nèi)異癥除了痛經(jīng)，還可能伴有非經(jīng)期痛、性交痛、排便痛等其他癥狀。如何門診評估“內(nèi)異癥”病情？子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡下看到了異位子宮內(nèi)膜病灶就可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥，但現(xiàn)實(shí)生活中不可能把所有懷疑子宮內(nèi)膜異位癥的女性都做一下腹腔鏡，門診病情評估包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查。育齡婦女有進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)或伴不孕史，婦科檢查可得盆腔內(nèi)有不活動包塊或痛性結(jié)節(jié)者，一般即可初步診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。超聲檢查的目的是評估腹腔鏡觀察不到的盆腔深部區(qū)域，磁共振（MRI）可直觀了解病變的范圍，對軟組織的顯示能力強(qiáng)。警惕“深部內(nèi)異癥”&“壞心眼”有一種子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛特別嚴(yán)重，可謂痛不欲生，那就是深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥。深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)是指腹膜下病灶浸潤深度≥5mm的內(nèi)異癥，或者累及重要臟器，如腸道，輸尿管及膀胱。如果侵及泌尿系統(tǒng)可引起輸尿管擴(kuò)張或腎積水，甚至腎功能喪失；累及膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；侵及腸道可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等；侵及子宮骶韌帶時引起深部性交痛，給診斷和治療帶來挑戰(zhàn)，容易誤診。腹腔鏡雖然是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于腹膜下及腹膜外的深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥，特別是判斷病變的深部位置和范圍時有一定的困難，目前經(jīng)陰道超聲檢查成為深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥重要的影像檢查方法。內(nèi)異癥的疼痛治療疼痛的治療是內(nèi)異癥治療中的關(guān)鍵，內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、病灶、累及器官情況、疼痛程度、生育要求而個體化。治療方法主要包括藥物治療、手術(shù)治療及手術(shù)聯(lián)合藥物治療。對沒有手術(shù)指征的患者，內(nèi)異癥疼痛首選藥物治療。一線藥物包括非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、口服避孕藥（OCs）及口服高效孕激素等。二線藥物包括GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）。一線藥物治療無效改二線藥物，如仍然無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療?？诜茉兴庍m合無生育需求女性，副作用有消化道癥狀或肝功能異常，40歲以上患者，尤其是有糖尿病、高血壓、吸煙及血栓史的患者，要警惕血栓風(fēng)險。高效孕激素適合有生育需求的女性，如地屈孕酮，與傳統(tǒng)的孕激素類藥物相比，沒有雄激素、糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素作用，副作用較小，對懷孕和胎兒無影響，也是臨床常用的保胎藥。