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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 摘要痛經(jīng)，或稱月經(jīng)痛，是青春期少女和年輕女性最常見的月經(jīng)癥狀。大多數(shù)經(jīng)歷痛經(jīng)的青少年都有原發(fā)性痛經(jīng)，在沒有盆腔病變的情況下定義為原發(fā)性痛經(jīng)。當患者的病史提示原發(fā)性痛經(jīng)時，應開始經(jīng)驗性治療。當患者在開始3至6個月的治療后沒有痛經(jīng)的癥狀改善時，婦產(chǎn)科醫(yī)生應該調(diào)查可能的繼發(fā)原因和治療依從性。繼發(fā)性痛經(jīng)是指由于盆腔病變或其他已知的醫(yī)學原因引起的月經(jīng)期疼痛。子宮內(nèi)膜異位癥是青少年繼發(fā)性痛經(jīng)的主要原因。患者如有持續(xù)性、癥狀顯著的痛經(jīng)，且經(jīng)激素和非甾體類抗炎藥治療沒有效果，特別是如果不能根據(jù)病史、體格檢查和盆腔超聲檢查確定慢性盆腔疼痛或繼發(fā)性痛經(jīng)的其他病因，則應首先考慮患者有子宮內(nèi)膜異位癥。青春期婦女子宮內(nèi)膜異位癥的表現(xiàn)可能與成年婦女不同。在青少年中，子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡下的病變表現(xiàn)通常是早期的白色或紅色病變，對于不熟悉青春期子宮內(nèi)膜異位癥的婦科醫(yī)生來說不容易識別。青少年子宮內(nèi)膜異位癥是一種慢性疾病，有潛在進展的可能。治療的目標包括緩解癥狀、控制疾病進展和保護未來生育能力。治療必須是個體化的，婦產(chǎn)科醫(yī)生應該考慮患者的選擇，避孕的需要、激素使用禁忌，以及潛在疾病以及治療方案帶來的不良影響，以及青少年和她的家庭對治療方案的傾向和選擇。建議和結(jié)論美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會提出以下建議和結(jié)論：大多數(shù)經(jīng)歷痛經(jīng)（dysmenorrhea）的青少年都是原發(fā)性痛經(jīng)，在沒有盆腔病變的情況下定義為原發(fā)性痛經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)的特點是從青少年建立排卵周期時開始，通常在月經(jīng)初潮的6到12個月開始。繼發(fā)性痛經(jīng)是指由于盆腔病變或已知的醫(yī)學原因引起的月經(jīng)期疼痛。繼發(fā)性痛經(jīng)最常見的原因是子宮內(nèi)膜異位癥。大多數(shù)痛經(jīng)的青少年都為原發(fā)性痛經(jīng)，對非甾體抗炎藥（NSAIDs）或激素抑制或兩者的經(jīng)驗性治療反應良好。然而，一些患者最初癥狀加重，或原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗性治療失敗，提示繼發(fā)性痛經(jīng)，需要進一步評估。無論盆腔檢查的結(jié)果如何，盆腔超聲檢查應被考慮用在評估繼發(fā)痛經(jīng)。任何生殖道梗阻性發(fā)育異常，無論是處女膜、陰道或?qū)m頸、子宮，都可引起繼發(fā)性痛經(jīng)。雖然青少年子宮內(nèi)膜異位癥的真實患病率尚不清楚，但至少三分之二的患有痛經(jīng)或慢性盆腔疼痛且對激素治療和NSAIDs類止痛藥無反應的青春期女孩，在腹腔鏡檢查時診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。青春期女性子宮內(nèi)膜異位癥的表現(xiàn)可能與成年婦女不同。在青少年中，子宮內(nèi)膜異位癥的病變通常是白色或紅色病變，對于不熟悉青春期子宮內(nèi)膜異位癥的婦科醫(yī)生來說很難識別。如果一位患者正在接受痛經(jīng)或（和）慢性疼痛的診斷腹腔鏡檢查，可考慮在腹腔鏡手術(shù)時放置左炔諾孕酮釋放的宮內(nèi)系統(tǒng)（LNG-IUS），以減少置入時的疼痛。青少年子宮內(nèi)膜異位癥的推薦治療方法是保守的外科手術(shù)診斷治療，結(jié)合后續(xù)持續(xù)抑制防止子宮內(nèi)膜增生的藥物治療。子宮內(nèi)膜異位癥患者對保守的外科治療和抑制女性激素藥物治療無效，通常至少6個月的促性腺激素釋放激素激動劑（GnRha）治療和反向添加治療可使其受益。非甾體抗炎藥應成為青少年子宮內(nèi)膜異位癥疼痛緩解的主要藥物。除非有特殊的疼痛管理團隊，青少年不應該長期服用麻醉類藥物來治療子宮內(nèi)膜異位癥。原文：ObstetGynecol 2018，132（6）：e249-2582019年12月17日
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吳建磊主治醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 卵巢病區(qū) 子宮內(nèi)膜異位癥呢，是指子宮內(nèi)膜兒出現(xiàn)在宮腔被覆的正常內(nèi)膜位置之外的一種疾病，比如說啊，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在卵巢盆腔腹腔甚至出現(xiàn)在鼻腔痱子啊等其他部位，我們都叫做子宮內(nèi)膜異位癥啊，子宮內(nèi)膜異位癥，它的癥狀呢，主要是進行加重了痛經(jīng)月經(jīng)的異常以及不孕，嗯，對于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷一般是靠婦科檢查啊癥狀以及影像學的檢查，比如說彩超或者核磁等等來確定的啊，當然還有我們抽血查的J125對于子宮內(nèi)膜異位癥的治療呢，包括根治性的治療和保守性治療兩種根治性治療就是指全子宮雙附件的切除，這種一般適用于年齡較大的沒有生育要求的女性保守性治療呢，包括病灶的切除和藥物的治療啊，適用于年輕女性有生育要求的啊，其中藥物治療呢，就包括啊，驚H類藥物和新上市的孕激素啊同志。2019年10月12日919
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邱海峰副主任醫(yī)師 鄭州大學第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥跟懷孕的問題要看手術(shù)當中的分期，如果說分到一到二期的話啊，這說明病變比較輕病變方面比較少啊，是有自然懷孕的機會的，或者說術(shù)后半年到一年也就是臨床上所謂的懷孕的黃金期，這個階段自然受孕的機會，還有的或者通過促排卵人工授精還是可以有機會的，那如果說分到三期或四期盆腔里面有廣泛的粘連，卵巢受損傷特別嚴重的話，呃就首選推薦的就是一個是輔助生殖就是通常所說的試管嬰兒啊，這種情況下可能才能滿足或者完成患者生育的要求啊，這個要根據(jù)你的手術(shù)當中的評分兒啊，也有另外有一個這個聲譽評分兒來綜合評估到底用什么手段，要么就是自然懷孕，或者說促排卵藥物人工授精或者最嚴重的，只能做試管嬰兒。2019年09月30日20899
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米祎主治醫(yī)師 襄陽市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 嗯，子宮內(nèi)膜異位癥呢，是一種子宮內(nèi)膜在子宮。 D以外的其他地方生長啊形成的一個表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為生長于卵巢或者輸卵管或者盆腔其他的地方呃形成的一些結(jié)節(jié)和出血粘連，所以說這個病對生育是有影響的啊，對懷孕首先表現(xiàn)為對卵巢功能的影響，它破壞卵巢的正常結(jié)構(gòu)，呃，影響了排卵，所以導致我們排卵功能障礙，第一，第二呢，它會引起盆腔粘連，引起輸卵管結(jié)構(gòu)的改變，導致輸卵管的通暢受阻或者輸卵管的那個曲度發(fā)生了一個嚴重的扭曲，從而導致我們的輸卵管的受精卵的呃，不能正常的到達我們的子宮腔，所以導致的影響主要這兩方面。 其他的。 下次我們再講。2019年09月27日21960
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 咱們聊到這個子宮內(nèi)膜異位癥啊，有人說不大夫，你看這個我在別的醫(yī)院做了手術(shù)之后出院的時候，他給我寫了一個什么子宮內(nèi)膜異位癥三期什么意思啊，我真的嚇死我了，都快。 癌癥才分期呢，這怎么能因為這怎么還給我分了一個晚期什么中期什么的。 子宮內(nèi)膜異位癥分期是針對于你能不能懷孕啊，懷孕的能力來分的，就我們做手術(shù)的時候看到哎你的子宮怎么樣，卵巢怎么樣，和周圍粘連的緊不緊密啊，進行打分啊，一分兩分30分30多分40多分。 打分打完分之后，根據(jù)你得了幾分來看你是一期二期三期還是四期區(qū)別越高越不容易懷孕，區(qū)別越高越不容易懷孕，而不是說你得了癌癥啊，不是。2019年09月18日2165
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姚書忠主任醫(yī)師 中山一院 婦科 一心想要個自己的寶寶，卻怎么也懷不上，平時還有“姨媽痛”？這類女性要當心了，你有可能患上子宮內(nèi)膜異位癥！姚書忠教授介紹，在育齡女性中，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率可達15%，而在不孕女性中，子宮內(nèi)膜異位癥的檢出率甚至高達40%。什么是子宮內(nèi)膜異位癥？——————————————部分子宮內(nèi)膜“移居他鄉(xiāng)”姚書忠教授介紹，所謂子宮內(nèi)膜異位癥，就是指本該生長在子宮腔里的子宮內(nèi)膜和間質(zhì)，生長到了子宮腔以外的地方。常見的部位有卵巢、子宮直腸窩，剖宮產(chǎn)疤痕及會陰切口瘢痕處。嚴重者，還可生長在膀胱，輸尿管和腸管等部位。這些異位的子宮內(nèi)膜，同樣會周期性地增生、剝落，在病灶部位引起“經(jīng)血”。但這些經(jīng)血無法排出體外，于是會在異位病灶周圍凝結(jié)，如凝結(jié)在卵巢形成巧克力囊腫，凝結(jié)在輸卵管造成堵塞、扭曲，或凝結(jié)在盆腔造成粘連等，就有可能導致不孕。 子宮內(nèi)膜異位癥有什么癥狀？——————————————痛經(jīng)的女孩，留心了！能不能在不孕之前發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥呢？姚書忠教授指出，其實有些子宮內(nèi)膜異位癥早有端倪：“最典型的癥狀，就是痛經(jīng)。”這種痛經(jīng)，往往是繼發(fā)性痛經(jīng)，也就是說，在女性初潮數(shù)年以后才出現(xiàn)的痛經(jīng)，而且，它會逐年加重。所以，別不把痛經(jīng)當回事，若是子宮內(nèi)膜異位癥，這月復一月的疼痛，有可能正在一步步將你推向不孕的邊緣。當然，姚教授也指出，痛經(jīng)并非子宮內(nèi)膜異位癥的唯一癥狀。有一部分患者表現(xiàn)為慢性下腹痛，與月經(jīng)周期無關(guān)。也有部分患者，還可以在下腹部摸到包塊，“但這往往已經(jīng)是發(fā)展為增大的卵巢巧克力囊腫了”。發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥怎么辦？——————————————————————盡早生育，藥物能緩解痛苦，手術(shù)可去除病灶姚教授介紹，對于還沒有完成生育的育齡期女性，醫(yī)生會建議盡早考慮生育。而在治療上，由于子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，同時又有病灶存在，因此其治療方法有藥物治療和手術(shù)治療兩種?！袼幬镏委煟褐愀鎰e“姨媽痛”通過干擾體內(nèi)雌激素或孕激素的分泌及其作用，達到緩解痛經(jīng)等臨床癥狀、改善生活質(zhì)量的目的。通俗來講，就通過吃藥，讓患者不來月經(jīng)，就不會疼痛了。適合人群：僅表現(xiàn)為疼痛，而病灶不明顯，或并未合并不孕癥等嚴重后果，一般暫時不用手術(shù)治療?！袷中g(shù)治療：去除病灶緩解疼痛，藥物只能是控制癥狀，治標不治本。若要達到治療效果，還是要手術(shù)切除子宮內(nèi)膜異位病灶。但是并非所有患者都需要做手術(shù)。這取決于每一位患者的具體情況，需要考慮卵巢巧克力囊腫的大小、病灶生長部位、是否合并不孕，藥物治療是否有效、有無引起腸道或輸尿管梗阻等因素。適合人群：疼痛嚴重，藥物治療不理想；形成卵巢巧克力囊腫，持續(xù)存在或當囊腫大于4厘米時；深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥，疼痛癥狀嚴重、造成輸尿管梗阻或者腸道梗阻等情況。合并不孕且有巨大巧克力囊腫患者經(jīng)典案例事實上，子宮內(nèi)膜異位癥是一種手術(shù)治療難度極高的疾病，其成功率也十分依賴于醫(yī)生對該病的熟悉程度及手術(shù)技巧。作為子宮內(nèi)膜異位癥診治領(lǐng)域最權(quán)威的專家之一，姚書忠教授就成功治療過不少疑難案例——“2013年，我們接診過一例患者，每個月痛經(jīng)嚴重，伴有左側(cè)臀部及下肢放射性疼痛，左側(cè)臀部因疼痛而不能坐在椅子上。同時，患者出現(xiàn)跛行及左側(cè)足下垂。在外院誤診為腓總神經(jīng)卡壓征，行腓總神經(jīng)松解術(shù)無效。后轉(zhuǎn)來我科，經(jīng)檢查確診為累及左側(cè)坐骨神經(jīng)的子宮內(nèi)膜異位癥，病灶位于左側(cè)坐骨大孔內(nèi)外側(cè)。最后我們與骨顯微外科合作，采用腹腔鏡切除盆腔內(nèi)腰骶干處病灶，經(jīng)臀部手術(shù)切除骨盆腔以外坐骨神經(jīng)周圍子宮內(nèi)膜異位癥病灶，手術(shù)取得圓滿成功。術(shù)后患者疼痛消失，行走正常。并于2017年自然懷孕，足月分娩一健康嬰兒?！睂＜掖鹨?.子宮內(nèi)膜異位癥患者做完手術(shù)，就可以自然懷孕嗎？姚書忠：子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后自然懷孕的機率與患者的病變程度有關(guān)，其術(shù)后自然妊娠率，在35%~60%。臨床上，也有一個生育指數(shù)評分，可以幫助評價患者術(shù)后自然妊娠的能力和機會。術(shù)后仍不能自然妊娠者要積極尋求輔助生育技術(shù)助孕2.治療上要避免什么誤區(qū)？姚書忠：對于未生育的患者，不要犯以下兩個誤區(qū)——誤區(qū)一：以為自己年輕，不急于生育?；加凶訉m內(nèi)膜異位癥的患者，可能因反復復發(fā)而需要長期治療，因此而錯過最佳生育年齡。有些患者甚至因此終生不孕。誤區(qū)二：以為手術(shù)就能夠解決不孕問題。其實手術(shù)可去除病灶，但是并不能讓所有患者自然妊娠。對于手術(shù)評估沒有自然受孕機會、或術(shù)后1年不能夠自然妊娠的患者，要及時選擇輔助生育技術(shù)，即做試管嬰兒完成生育目標。誤區(qū)三：認為子宮內(nèi)膜異位癥是良性病變、不原及時手術(shù)。其實、子宮內(nèi)膜異位癥對患者的影響是多方面的、影響患者生活質(zhì)量是一方面，更嚴重的患者可能造成腎積水、腎功能喪失，或者急性腸梗阻，甚至發(fā)生惡變，引起嚴重后果。是否手術(shù)應該由專家決定，而不是自作主張。3.子宮內(nèi)膜異位癥可以預防嗎？姚書忠：總的來說，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機理不明。子宮內(nèi)膜細胞隨經(jīng)血倒流入盆腔并種植生長是主要的發(fā)病機理。同時，腹腔內(nèi)上皮化生、免疫微環(huán)境改變、醫(yī)源性子宮內(nèi)膜種植也是引起子宮內(nèi)膜異位癥的原因。所以，目前還沒有特別好的預防方法。及時矯正生殖道畸形，適齡生育有助于避免子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。文謝曉受訪專家姚書忠（中山大學附屬第一醫(yī)院婦科主任、教授、博士生導師）專家簡介：中國醫(yī)師學會婦產(chǎn)科分會子宮內(nèi)膜異位癥專業(yè)委員會副主任委員廣東省醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會副主任委員廣東省醫(yī)師學會婦科內(nèi)鏡醫(yī)師分會主任委員長期從事婦科內(nèi)鏡技術(shù)治療婦科疾病的臨床和基礎(chǔ)研究，對各種復雜子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡手術(shù)治療有很高的造詣。2019年08月31日3335
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姚書忠主任醫(yī)師 中山一院 婦科 黃佳明，姚書忠作者單位：中山大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州510700通訊作者：姚書忠，電子信箱：yszlfy@163.com摘要：剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥（CSE）是指具有分泌功能子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)異位到剖宮產(chǎn)瘢痕處。CSE發(fā)病率大約0.2％-0.45％，目前發(fā)病機制仍不清楚。B超及MRI是常用的診斷方法。CSE主要治療手段為手術(shù)治療，藥物治療尚有爭議。關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)，子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長活力的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔以外部位異常生長。子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生在盆腔臟器，但也可見于肺、腸道、輸尿管、腹壁及外科手術(shù)瘢痕等部位。剖宮產(chǎn)手術(shù)是導致手術(shù)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的最主要原因[1]。本文主要介紹剖宮產(chǎn)手術(shù)與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系。1、概述子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)是育齡婦女最常見的疾病之一，嚴重影響育齡女性的生活質(zhì)量。瘢痕部位子宮內(nèi)膜異位癥（Scar Endometriosis）往往繼發(fā)于外科手術(shù)，是由于手術(shù)操作將子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致，屬醫(yī)源性種植[2]。常見的導致瘢痕部位內(nèi)異癥的婦產(chǎn)科手術(shù)操作包括剖宮產(chǎn)、全子宮切除術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)等[3]，亦有文獻報道會陰側(cè)切部位及腹腔鏡穿刺孔部位的內(nèi)異癥[4-5]，較為罕見。剖宮產(chǎn)手術(shù)是導致手術(shù)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥（Cesarean Section Scar Endometriosis，CSE）的最主要原因。一項隨訪長達25年的回顧性研究表明，75例瘢痕部位子宮內(nèi)膜異位癥患者中，46例是由剖宮產(chǎn)導致的，占63.8%[6]。而國內(nèi)學者吳珍珍等研究結(jié)果顯示，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者中有63.04%為剖宮產(chǎn)手術(shù)病例[7]。據(jù)文獻報道，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率約為0.2％-0.45％，但是由于CSE發(fā)病率較低，大多數(shù)研究為回顧性研究且樣本量較小，所報道發(fā)病率差異性較大。目前樣本量最大的一項前瞻性研究來自瑞典[8]，此研究納入剖宮產(chǎn)患者共709090例，隨訪18年后發(fā)現(xiàn)其中3110名患者被診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，總體發(fā)病率為0.6%（HR 1.8, 95%CI 1.7-1.9），而剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率則為0.1%；另外此研究還發(fā)現(xiàn)二次剖宮產(chǎn)并未增加子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率。CSE通常在剖宮產(chǎn)術(shù)后1-5年出現(xiàn)，平均發(fā)病時間約為30個月，但亦有甚者在剖宮產(chǎn)術(shù)后20余年才發(fā)病[9-10]。而國內(nèi)學者研究數(shù)據(jù)提示CSE癥狀出現(xiàn)與手術(shù)時間是有一定間隔的，平均無癥狀期為3.95年（95%CI 2.43～6.43年）[7]。近20年來我國剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，加之隨著二胎政策開放，高齡產(chǎn)婦增多，預期剖宮產(chǎn)率會進一步上升，CSE在臨床上更為常見，值得引起大家的重視。2、CSE發(fā)病機制子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病原因目前仍不清楚，現(xiàn)今較為普遍的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制有子宮內(nèi)膜種植學說、淋巴及靜脈播散學說、體腔上皮化生學說、免疫學說、遺傳因素等。對于CSE而言，多數(shù)研究者認為醫(yī)源性的具有活性的子宮內(nèi)膜種植在手術(shù)瘢痕部位是其直接原因。剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，脫落的子宮內(nèi)膜碎片隨手術(shù)操作殘留在手術(shù)切口，這些具有活性的內(nèi)膜上皮及間質(zhì)于切口部位黏附、定植，且新鮮的腹壁切口創(chuàng)面有利于內(nèi)膜細胞成功種植，在體內(nèi)激素的刺激下，形成內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)。早在1956年，美國學者Ridly和Edwards[11]在受試志愿者的腹壁上種植正常月經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜，觀察90-180天后發(fā)現(xiàn)腹壁種植部位有子宮內(nèi)膜異位癥病灶的形成，此實驗結(jié)果充分地支持了Sampson的種植學說。然而，種植學說并不能解釋CSE病灶可以出現(xiàn)在遠離剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕部位的情況[12]，淋巴及靜脈播散學說可以補充解釋這一點。目前許多研究認為，良性的子宮內(nèi)膜細胞具有惡性腫瘤細胞一樣的生物學特性，它可以侵入子宮肌層或肌束間的淋巴管及微血管，隨后向鄰近器官、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。另外，郎景和院士提出的“在位內(nèi)膜決定論”認為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與否取決于患者在位內(nèi)膜的特性。此理論可以解釋剖宮產(chǎn)手術(shù)切口被子宮內(nèi)膜碎片污染在實際操作中較為常見而CSE發(fā)病率卻并不高。以上理論均不能完全解釋CSE的發(fā)病機制，筆者認為是CSE是多種發(fā)病機制的綜合結(jié)果。3、CSE的診斷3.1癥狀與體征剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥常具有典型臨床表現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處疼痛，疼痛與月經(jīng)周期相關(guān)，經(jīng)后疼痛可緩解，嚴重時可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛；觸診可捫及觸痛結(jié)節(jié)，隨發(fā)病時間延長結(jié)節(jié)可逐漸增大，且往往月經(jīng)期結(jié)節(jié)增大，經(jīng)后可稍縮小。個別案例內(nèi)異癥病灶穿透皮膚出現(xiàn)破潰，可表現(xiàn)為周期性的病灶出血。多數(shù)患者可根據(jù)上述癥狀與體征確診CSE，臨床上仍需與腹部切口疝、縫線肉芽腫、皮下脂肪瘤、纖維瘤、軟組織肉瘤、神經(jīng)纖維瘤甚至轉(zhuǎn)移癌相鑒別。3.2影像學檢查CSE的影像學檢查包括B超及MRI。超聲診斷常作為CSE首選檢查手段，其超聲特征表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)瘢痕處皮下形態(tài)不規(guī)則低回聲腫物，邊緣呈毛刺狀，周圍可見不完整強回聲環(huán)，常伴有腹直肌筋膜受累，內(nèi)部多見小的液性暗區(qū)；彩色多普勒顯示腫物內(nèi)部點狀或條狀血流信號。上述特征是由于內(nèi)異癥病灶在體內(nèi)激素調(diào)控下周期性出血，刺激結(jié)節(jié)周圍組織并產(chǎn)生炎癥反應，反復炎癥導致結(jié)節(jié)周圍不規(guī)則增生，所以超聲表現(xiàn)為毛刺征及強回聲環(huán)。特征性超聲表現(xiàn)結(jié)合典型臨床癥狀，較易做出剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的診斷。然而，超聲對判斷病灶浸潤深度有一定的局限性。對于直徑超過4cm的CSE病灶筆者建議術(shù)前運用MRI進行充分評估[13]，明確浸潤深度及范圍，避免術(shù)中損傷盆腔臟器，判斷病灶切除后腹壁缺損是否需要補片或皮瓣治療。3.3細針穿刺細胞學檢查細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytopathology，F(xiàn)NAC)可輔助術(shù)前診斷，F(xiàn)rancisco[14]等研究指出應用FNAC術(shù)前診斷腹壁內(nèi)異癥是安全、有效的，對于性質(zhì)不明的腹壁包塊有鑒別作用，并能排除惡性病變。但也有學者認為，病史結(jié)合影像學CSE診斷率高，穿刺細胞病理檢查并不必要，甚至有學者認為可能增加復發(fā)風險。筆者認為，如CSE存在診斷困難或者不排除CSE惡變時，推薦行FNAC檢查，以明確診斷。4、CSE的治療剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥一旦確診應行手術(shù)治療，藥物治療尚無明確的循證醫(yī)學證據(jù)支持，其他治療手段仍待更多的前瞻性研究證實其有效性及安全性。4.1手術(shù)治療手術(shù)治療是剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥首選治療方法，隨著病程延長，CSE病灶逐漸增大并向周圍組織侵犯，手術(shù)難度隨之增大，因此明確診斷CSE后應盡快手術(shù)。手術(shù)時機建議選擇在月經(jīng)期或月經(jīng)剛結(jié)束時，此時病灶較經(jīng)前增大，容易觸摸，邊界更清晰，更容易徹底切除病灶。術(shù)前應該根據(jù)病灶大小及影像學檢查評估腹壁筋膜受累程度，判斷病灶切除使筋膜缺損情況，做好補片或皮瓣移植的相關(guān)準備。CSE病灶常累及腹直肌及其筋膜，甚至累及壁層腹膜，與周圍組織形成致密粘連，邊界不清，大多數(shù)學者[15]認為手術(shù)切緣距離病灶至少1cm為安全邊界。對于較?。ㄖ苯有∮?cm）、表淺的CSE病灶，可直接沿著包塊上方皮膚切開，仔細探查包塊，避免切開病灶導致新的病灶種植，距離包塊邊界外1cm完整切除病灶；對于病灶較大(直徑大于5cm)、位置深達腹直肌筋膜者，推薦按原剖宮產(chǎn)瘢痕切開皮膚，擴大腹壁切口，充分暴露病灶完整切除，注意細致縫合脂肪層，避免死腔殘留，必要時留置引流管或引流條；筋膜缺損較大(超過5cm2)或筋膜縫合張力較大時，予補片修補筋膜缺損[16]。4.2藥物治療盡管近來子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療取得很大進展，但CSE的藥物治療總體效果不佳，存在較多爭議，治療方案及藥物選擇等相關(guān)文獻報道不多。藥物治療如孕激素、達那唑、GnRHa等可以在一定程度上緩解患者癥狀，但停藥后基本再次復發(fā)。筆者認為，對于病灶較大、手術(shù)困難的患者可術(shù)前給予3-6周期GnRHa縮小病灶后手術(shù)。但如何個體化、合理用藥仍待進一步研究。CSE術(shù)后復發(fā)率低，術(shù)后不推薦藥物治療。4.3其他治療近年來有研究[17]應用高強度聚焦超聲（HIFU）作為一種新的治療手段應用于剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥中，初步研究顯示了其良好的安全性及有效性。Murat等[18]在超聲引導下行腹壁內(nèi)異癥無水乙醇注射術(shù)亦取得顯著效果。但以上方法病例數(shù)量有限，安全性、遠期療效仍需進一步探索。綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療并不困難，但發(fā)病機制不明，臨床上要做好預防措施，包括：（1）做好孕期教育，嚴格掌握剖官產(chǎn)指征，提高婦產(chǎn)科醫(yī)師助產(chǎn)技術(shù)，降低剖宮產(chǎn)率，從源頭上減少其發(fā)生；（2）剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中注意操作細節(jié)，如用進入腹腔后予干凈紗布保護腹壁切口、擦拭過宮腔的紗布不再術(shù)中繼續(xù)使用，縫合宮腔的縫線不得用于縫合腹壁切口等；（3）筋膜層縫合完成后予生理鹽水仔細沖洗，避免子宮內(nèi)膜種植；（4）積極提倡母乳喂養(yǎng)，推遲月經(jīng)復潮可能對減少CSE發(fā)病有益。2019年08月31日6896
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姚書忠主任醫(yī)師 中山一院 婦科 1.什么是子宮內(nèi)膜異位癥，其發(fā)病率有多高答：子宮內(nèi)膜異位癥就是本該生長在子宮腔里面的子宮內(nèi)膜和間質(zhì)生長在子宮腔以外的地方，引起疼痛和不孕的癥狀。常見的部位有卵巢、子宮直腸窩，剖宮產(chǎn)疤痕及會陰切口瘢痕處。嚴重者可生長在膀胱，輸尿管和腸管等部位。子宮內(nèi)膜異位癥常見于生育年齡的女性，其發(fā)病率可達25-40%。在不孕婦女中的檢出率可達40%以上。2.子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)有什么特點：痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥最典型的臨床癥狀，常表現(xiàn)為在月經(jīng)來潮數(shù)年后出現(xiàn)經(jīng)期腹痛，疼痛伴隨著月經(jīng)的出現(xiàn)而逐漸加重，在月經(jīng)結(jié)束后腹痛消失。也有些患者腹痛沒有規(guī)律性，表現(xiàn)為慢性盆腔痛，與月經(jīng)周期無關(guān)。3.常規(guī)體檢的子宮B超能查出子宮內(nèi)膜異位癥嗎？診斷這一疾病，應該做什么檢查？子宮內(nèi)膜異位癥的表現(xiàn)多樣，有一部分患者可以通過超聲波檢查診斷。比如說卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫（巧克力囊腫），子宮腺肌癥，部分深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥均可通過超聲波檢查診斷出來。當然，患者的臨床表現(xiàn)是最重要的診斷依據(jù)。診斷這一疾病，首先要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，比如說痛經(jīng)，慢性下腹痛等。婦科檢查可以發(fā)現(xiàn)深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)，卵巢腫塊。所有的影像學檢查，包括超聲波、核磁共振、計算機斷層掃描（CT）都可以用來診斷具有明顯病灶的子宮內(nèi)膜異位癥。抽血檢查CA125水平對診斷子宮內(nèi)膜異位癥也有一定的參考意義。4.子宮內(nèi)膜異位癥如何治療，是否一定要手術(shù)？子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，同時又有病灶存在，因此其治療方法也有藥物治療和手術(shù)治療兩種。藥物治療通過干擾體內(nèi)雌激素或孕激素的分泌及其作用，達到緩解痛經(jīng)等臨床癥狀、改善生活質(zhì)量的目的。而手術(shù)治療主要是切除所有的子宮內(nèi)膜異位癥病灶，去除病灶，治療疾病。子宮內(nèi)膜異位癥患者是否手術(shù)取決于每一位患者的具體情況，需要考慮卵巢巧克力囊腫的大小，病灶生長部位、是否合并不孕，藥物治療是否有效、有無引起腸道或輸尿管梗阻等因素。不一定所有的患者都需要手術(shù)，但是在需要手術(shù)時也要毫不猶豫。5.患者術(shù)后自然懷孕的幾率有多高，術(shù)后若要備孕應注意什么？子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后自然懷孕的幾率與患者的病變程度有關(guān)。術(shù)后自然妊娠率約35-60%。 有一個生育指數(shù)評分可協(xié)助判斷患者術(shù)后的自然受孕能力。對于手術(shù)評估沒有自然受孕機會、或術(shù)后1年不能夠自然妊娠的患者，應及時尋求輔助生育技術(shù)的幫助，及時獲得妊娠，完成生育目標。否則可能疾病復發(fā)，再次手術(shù)，影響助孕技術(shù)的治療效果。6.在治療上有沒有什么常見的誤區(qū)值得提醒？不及時接受手術(shù)，不積極尋求輔助生育技術(shù)獲得妊娠，因疾病進展、年齡增大而錯過生育機會應該是為一位子宮內(nèi)膜異位癥患者都應該注意的問題。7.在國內(nèi)內(nèi)膜異位癥的病因是什么？是否有預防的方法？總的來說，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機理不明。子宮內(nèi)膜細胞隨經(jīng)血倒流入盆腔并種植生長是主要的發(fā)病機理。同時，腹腔內(nèi)上皮化生、免疫微環(huán)境改變、醫(yī)源性子宮內(nèi)膜種植也是引起子宮內(nèi)膜異位癥的原因。子宮內(nèi)膜異位癥目前還沒有特別好的預防方法。及時矯正生殖道畸形，適齡生育有助于避免子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。8.你接觸過的較嚴重的情況是什么樣的，能介紹一下案例故事嗎？子宮內(nèi)膜異位癥可以生長在人體的許多部位。2013年，我們接診過一例患者，每個月痛經(jīng)嚴重，伴有左側(cè)臀部及下肢放射性疼痛，左側(cè)臀部因疼痛而不能坐在椅子上。同時，患者出現(xiàn)跛行及左側(cè)足下垂。在外院誤診為腓總神經(jīng)卡壓征，行腓總神經(jīng)松解術(shù)無效。后轉(zhuǎn)來我科，經(jīng)檢查確診為累及左側(cè)坐骨神經(jīng)的子宮內(nèi)膜異位癥，病灶位于左側(cè)坐骨大孔內(nèi)外側(cè)。最后我們與骨顯微外科合作，采用腹腔鏡切除盆腔內(nèi)腰骶干處病灶，經(jīng)臀部手術(shù)切除骨盆腔以外坐骨神經(jīng)周圍子宮內(nèi)膜異位癥病灶，手術(shù)取得圓滿成功。術(shù)后患者疼痛消失，左下肢行走正常。并于2017年自然懷孕，足月分娩一健康嬰兒。2019年08月31日2888
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白茜主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 生殖中心 一、子宮內(nèi)膜異位癥是什么？ 子宮內(nèi)膜組織（間質(zhì)和腺體）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）。該病一般見于生育年齡女性，其中76%在25-45歲，發(fā)病率為3%-10%左右，不孕患者中發(fā)病率為25%-35%。內(nèi)異癥是良性疾病，但是有遠處轉(zhuǎn)移和較強的種植生長的能力，內(nèi)異癥患者的通常合并嚴重盆腔粘連。 二、子宮內(nèi)膜異位癥的分類…… 三、子宮內(nèi)膜異位癥有哪些癥狀…… 四、子宮內(nèi)膜異位癥需要做哪些檢查…… 五、子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法…… 六、子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療…… 七、子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)后處理（見流程圖）……2019年08月21日2136
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