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2019年07月29日
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）是指子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，發(fā)生病變，繼而引發(fā)疼痛、不孕及包塊等，多見于育齡期婦女。內(nèi)異癥雖屬于良性疾病，但兼具惡性生物學(xué)行為，可以像惡性腫瘤一樣向周圍浸潤生長，甚至侵犯腸管、陰道、輸尿管和膀胱等，存在惡變可能，目前尚無根治方法。腹腔鏡手術(shù)切除病灶是治療內(nèi)異癥的有效方法，但內(nèi)異癥術(shù)后2年復(fù)發(fā)率21.5%，5年復(fù)發(fā)率40%-50%，因此腹腔鏡術(shù)后應(yīng)輔助激素治療來增加手術(shù)治療帶來的益處，避免反復(fù)手術(shù)操作。因其無法治愈，需要長期用藥，因此需要有效并安全的藥物，可持續(xù)使用到絕經(jīng)或計劃妊娠。目前治療內(nèi)異癥的藥物主要有以下幾種：（1）GnRH-a，是目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥最好的藥物，能下調(diào)垂體功能造成暫時性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài),也可在外周與GnRH-a受體結(jié)合，抑制在位和異位內(nèi)膜的活性，使子宮內(nèi)膜及異位的內(nèi)膜蛻膜化或萎縮,使用時間一般為3-6個月，因其高效抑制雌激素水平，所以副作用主要表現(xiàn)為雌激素缺乏的癥狀（潮熱、陰道干燥、頭痛、性欲減退）以及骨質(zhì)流失。指南及研究推薦僅用于18歲以上人群。（2）其他藥物如：傳統(tǒng)高效孕激素，雄激素類（如達(dá)那唑），非甾體類抗炎藥（NSAID），復(fù)方口服避孕藥（COC）等，治療內(nèi)異癥的效果不如GnRH-a，且均有不同程度的副作用。目前尚缺乏可長期使用、副作用小且治療有效的藥物。地諾孕素（唯散寧）是一種專為治療內(nèi)異癥而研發(fā)的孕激素，是目前唯一同時具有19-去甲睪酮和孕酮衍生物特性的人工合成孕激素，其中19-去甲睪酮衍生物的生物特性有：對子宮內(nèi)膜強(qiáng)效孕激素效應(yīng)，血漿半衰期相對短，在體內(nèi)不蓄積，對肝影響小。孕酮衍生物的特性有：中度抑制H-P-O軸，適度降低雌激素水平，對雌激素、糖、鹽、脂代謝的影響則微乎其微。唯散寧兼具二者的特性，適度降低雌激素水平，維持體內(nèi)雌激素處于治療窗內(nèi)，抑制病灶的生長，既可達(dá)到治療內(nèi)異癥的效果，又不產(chǎn)生雌激素缺乏的副作用，使用依從性強(qiáng)。另外，地諾孕素具有強(qiáng)烈的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化作用，2mg/天即可高效轉(zhuǎn)化異位內(nèi)膜，相比之下，其他傳統(tǒng)高效孕激素須在高劑量用藥下才能有效治療內(nèi)異癥，這一特性可降低高劑量孕激素產(chǎn)生的乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀和肝功能異常等不良反應(yīng)的發(fā)生率。唯散寧的主要不良反應(yīng)是初始使用時可能會出現(xiàn)出血模式的改變，如點(diǎn)滴出血、不規(guī)則出血或閉經(jīng)。使用唯散寧期間因孕激素的作用可造成人為閉經(jīng)狀態(tài)，對臨床研究數(shù)據(jù)匯總分析結(jié)果顯示使用唯散寧最初的1-3個月期間閉經(jīng)率1.7%，使用12個月時閉經(jīng)率28%，但這種閉經(jīng)狀態(tài)不是真的絕經(jīng)，一旦停藥后月經(jīng)可快速恢復(fù)。唯散寧的不良反應(yīng)隨使用時間的延長而減少。多項研究表明唯散寧緩解內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的有效性與GnRH-a相當(dāng)，使用期間可有效縮小內(nèi)異癥病灶，并降低rAFS評分，回顧性隊列研究表明腹腔鏡術(shù)后使用唯散寧輔助治療者與未使用藥物治療者相比術(shù)后2年復(fù)發(fā)率分別為0%與24%，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率分別為4%與69%，由此可見唯散寧可顯著減少疾病的復(fù)發(fā)，避免反復(fù)手術(shù)帶來的痛苦。地諾孕素用于內(nèi)異癥的治療經(jīng)歷了一個相當(dāng)漫長的過程，1987年開始研制地諾孕素用于內(nèi)異癥治療，2008年首次在日本上市，2018年12月在中國獲批，目前已在90多個國家廣泛應(yīng)用，是多國指南的內(nèi)異癥經(jīng)驗(yàn)性治療的一線或A級推薦用藥。內(nèi)異癥是一種需要長期管理的疾病，長時間的用藥是否會產(chǎn)生一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)呢，眾所周知，復(fù)方口服避孕藥（COC）有引起下肢靜脈血栓（VTE）的風(fēng)險；長期使用大劑量孕激素可對乳腺產(chǎn)生不良影響，這些都限制了藥物的長期應(yīng)用，那么長期使用地諾孕素片是否也會有類似的不良反應(yīng)呢？我們通過相關(guān)的藥物臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)長期使用唯散寧不增加VTE風(fēng)險，因其小劑量即可有效轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，所以長期使用對乳腺無不良影響；這些特性使唯散寧成為了內(nèi)異癥長期管理有效并安全的藥物。 因此，諾孕素可持續(xù)有效緩解疼痛，縮小內(nèi)異癥病灶，抑制病灶的復(fù)發(fā)，療效確切，且副作用少，可作為子宮內(nèi)膜異位癥的長期管理用藥。2019年07月24日33763
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 做完這個子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)之后啊，什么時候懷孕理論來說，做完這個手術(shù)的半年內(nèi)是受孕的這個。 概率比較高的時候，為什么呢，因?yàn)樗竺婧芸赡軙?fù)發(fā)粘連吧粘連啊，我們?nèi)ナ中g(shù)緩解了去除了把這個粘連都給分開了，如果說這個時候你還不著急，不忙的不慌的，然后到后面有可能還要復(fù)發(fā)，即使說我給你用了這個。 呃，預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物也不見得一定能讓它不復(fù)發(fā)啊，所以你打算懷孕啊，做這個手術(shù)就是為了懷孕的話做完手術(shù)恢復(fù)恢復(fù)，那就可以安排同房，可以安排懷孕。2019年07月19日896
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 對于這個子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕和復(fù)發(fā)性的流產(chǎn)，很多人問我說要不要做試管嬰兒這個看什么呢，看三點(diǎn)，第一個是看你的卵巢儲備功能啊，就是有沒有卵巢早衰的跡象啊，如果說有盡快的做試管嬰兒，因?yàn)檫@個是可控的提高收益率的方法，因?yàn)槟阍酵笸夏挲g越大，卵巢儲備越差，第二就是輸卵管通不通不通去做。 血管兒啊，第三個就是看粘連的嚴(yán)不嚴(yán)重啊，有的時候你輸卵管是通的，但是內(nèi)內(nèi)政。 疾病本身粘連得非常重啊，你即使是通最后可能也沒法完成受精啊，所以這個時候也是考慮盡快的做試管嬰兒大概的這三個考慮因素。2019年07月19日997
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卜慶云主任醫(yī)師 徐州市中醫(yī)院 介入科 子宮內(nèi)膜異位癥是一個“年輕”疾病，因?yàn)樗墙陝偱R床剛“認(rèn)識”的一種疾病，其次，子宮內(nèi)膜異位癥往往是育齡期的女性，絕經(jīng)后的女性則不會為此煩惱。 子宮內(nèi)膜異位癥并不是腫瘤，卻是婦科及不孕癥科常見的一種“良性腫瘤”，也被人稱為“不死的癌癥”。 那究竟什么是子宮內(nèi)膜異位癥呢？它的危害有哪些呢？子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)出現(xiàn)在子宮以外的部位。通俗的來講，就是長在子宮腔里的子宮內(nèi)膜，長到了子宮腔以外的地方，固而造成的疾病。如果異位內(nèi)膜生長在卵巢上，就會形成巧克力囊腫。比較少見的還會跑到肺部生長?；加凶訉m內(nèi)膜異位癥的女性在備孕中，其受孕能力大約是正常生育同齡女性的一半。據(jù)國外一個大型的調(diào)查研究顯示，輕度的子宮內(nèi)膜異位癥的女性的生育能力也有所下降。盡管有大量的證據(jù)表明子宮內(nèi)膜異位和不孕之間的關(guān)系，但還沒有建立起因果關(guān)系。在子宮內(nèi)膜異位癥的不同階段，其造成不孕的機(jī)制尚不完全清楚，似乎也有所不同。由于其發(fā)病隱匿，常引起骨盆疼痛和不孕，具有侵潤性，被認(rèn)為是婦科疑難病之一。目前臨床上統(tǒng)計分析，將近有半數(shù)原因不明的不孕癥是由子宮內(nèi)膜異位癥所引起的，同時研究也表明大約30％～50％的子宮內(nèi)膜異位癥伴有不孕。讓醫(yī)生們也困惑的是大約有1/3的子宮內(nèi)膜異位癥并沒有周期性痛經(jīng)。異位的子宮內(nèi)膜也會導(dǎo)致內(nèi)分泌的異常和免疫環(huán)境的紊亂，造成更嚴(yán)重的后果——女性不孕，異位病灶引起的盆腔粘連也阻礙著患者的排卵和拾卵，剝奪了一個個家庭擁有孩子的夢想。而且目前子宮內(nèi)膜異位癥的診斷往往被延誤達(dá)了7-10年，部分原因是由于對本病缺乏認(rèn)知以及診斷上的困難，這也是當(dāng)前婦科醫(yī)學(xué)界希望盡快攻克的難題之一。 不幸“遇見”子宮內(nèi)膜異位癥，該如何與其良性“相處”？能否順利自然懷孕？ 李女士，深受子宮內(nèi)膜異位癥的困擾，不僅痛經(jīng)擾得生不如死，而且還引起多年不孕，為此做過腹腔鏡手術(shù)、試管嬰兒等等，均為成功，很可恨的是，子宮內(nèi)膜因種植到盆腔卵巢周圍，合并巧克力囊腫，隨著每月月經(jīng)周期的累計，眼看已經(jīng)到了必須手術(shù)摘除的地步，考慮既往有過手術(shù)史，子宮內(nèi)膜異位癥本身會引起盆腔粘連，手術(shù)自身也會帶來盆腔組織的粘連，所以，不能再次盲目選擇手術(shù)，而且子宮內(nèi)膜異位癥也是引起輸卵管堵塞的一個病因，目前的情況應(yīng)先通過X線下子宮輸卵管造影檢查，明確輸卵管目前的情況，是否堵塞、堵塞的具體情況以及初步評估盆腔粘連的情況，當(dāng)日李女士的無痛不插管子宮輸卵管造影檢查結(jié)果顯示：雙側(cè)輸卵管通而不暢，初步評估輸卵管傘端周圍可見部分粘連。由于藥物治療對于子宮內(nèi)膜異位癥無效，國際診治標(biāo)準(zhǔn)推薦綠色治療子宮內(nèi)膜異位癥的方式就是懷孕，也就是說一旦懷上孕，這個病就好了，針對李女士的這種情況，建議通過輸卵管介入疏通治療，一次性疏通雙側(cè)輸卵管，疏通后針灸+中醫(yī)中藥+理療等綜合方式松解輸卵管傘端周圍粘連，兩周后開始著手備孕，爭取一切條件及早懷孕，很幸運(yùn)，也就是在第二個月，李女士查出懷孕。通過這個病例可以得出：1、子宮內(nèi)膜異位癥及早診斷，及時診治，爭取一切條件最快懷孕，是推薦的綠色最佳治療方式；2、子宮內(nèi)膜異位癥易累計輸卵管，造成輸卵管性不孕癥，機(jī)輸卵管堵塞和輸卵管傘端周圍粘連，此時，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥后，盡早行插管子宮輸卵管造影檢查，發(fā)現(xiàn)輸卵管堵塞，建議避免有創(chuàng)傷的手術(shù)治療，應(yīng)選擇無創(chuàng)的輸卵管介入疏通治療，達(dá)到快速懷孕的目的。常識延伸：有哪些子宮內(nèi)膜異位癥的易患因素呢？1、有家族史：患者母親和姐妹一級親屬的發(fā)病風(fēng)險是無家族史者的7倍；2、初潮較早：如果初潮早于11歲；3、周期較短：如果長期月經(jīng)周期短于27天；4.、經(jīng)期較長或經(jīng)量過多：如果經(jīng)期超過7天以上或經(jīng)量過多；5、生育較遲或從未生育：這是目前發(fā)病率增加的原因之一；6、生殖道畸形：生殖道畸形容易造成經(jīng)血逆流入腹腔；7、下腹部手術(shù)史：特別有疤痕體質(zhì)的患者，容易形成術(shù)后腹腔組織粘連。2019年07月18日2719
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 啊，總那么意味著呢，懷孕的幾率啊，我給大家說幾個數(shù)，第一個就是啊，這個不孕癥的患者里面有20%-50%的人是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥引起的就是它引起不孕癥的概率還是很高的，這是第一個第二個呢，就是呃，看他的輕中重的程度啊，如果說對于輕型的子宮內(nèi)膜異位癥，呃，痛經(jīng)不明顯，然后有一個小囊腫，但是很小的時候可以嘗試著先懷孕她的懷孕概率相對高一些，那么如果說大了啊，可以做手術(shù)做完手術(shù)之后評估也盆腔也沒有什么戰(zhàn)略就都很好，這個時候可以術(shù)后期待著先懷孕懷孕的常識七大概是半年就半年你試著看能不能自已懷上，如果懷不上的話在啊輔助的去做試管嬰兒等等，那么如果說對于有高危因素的，比如說年齡，35歲以上戰(zhàn)略比較嚴(yán)重，或者有其他的高危因素，那就不要再試了，做完手術(shù)立馬去做試管嬰兒啊，否則的話，年齡越大越難辦。2019年04月19日10442
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 呃，子宮內(nèi)膜異位癥，能不能懷孕啊，有一部分患者來找我看病呢，就說啊，我結(jié)婚了，想嘗試懷孕，但是我這個孕前體檢發(fā)現(xiàn)有這個巧囊卵巢上長了一個東西，比如說來報的話，很可能是一個巧囊就是卵巢上的一個子宮內(nèi)膜異位癥，那么這個時候啊，我能不能懷孕可以懷孕啊，尤其是直徑小于四個厘米以內(nèi)的巧囊，這個時候啊，其實(shí)手部手術(shù)，現(xiàn)在是有爭議的啊，因?yàn)槭中g(shù)的話，可能會有卵巢功能的損傷，那么你能自然懷孕的話，可以先嘗試自然懷孕，那么你一年之內(nèi)可以懷上啊，這個時候?qū)ψ訉m內(nèi)膜異位癥，其實(shí)保研的過程，對他來講是一個治療是一個治療，如果說一年還懷不上，這個時候可以考慮手術(shù)啊，去緩解這個疾病，然后促進(jìn)生育，因?yàn)槟莻€時候就可能是因?yàn)檫@個疾病本身導(dǎo)致你懷不上孕了，所以說你這個時候要治療它。2019年04月19日11507
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