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張意茗副主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 生殖中心 看題目有點兒唬人哈，啥是“隱形殺手”，咱們先來看幾個病例。病例一，女，27歲，原發(fā)不孕4年。平時月經規(guī)律，無痛經。既往超聲監(jiān)測每個月都有排卵，輸卵管造影也顯示雙側輸卵管通暢，男方精液檢查結果也很不錯，精子數量和活力正常。小李為了治療不孕輾轉幾家醫(yī)院，內服加外用的藥用了不少，還是不見懷孕，最后外院醫(yī)生給出的診斷是“原因不明性不孕”。小李的不孕真的是沒有任何原因的嗎？病例二，女，27歲，月經規(guī)律，痛經較重，偶有性交痛，左側輸卵管妊娠藥物保守治療后1年。男方精液檢查，精子數量和活力正常。為什么會發(fā)生輸卵管妊娠？輸卵管粘連了？病例三，女，29歲，原發(fā)不孕5年。月經規(guī)律，輕度痛經。B超示：左側卵巢囊腫（疑似巧克力囊腫），卵巢儲備的卵泡數量減少。AMH降低。卵巢儲備功能減退。男方精液檢查，精子數量和活力正常。以上三個病例都經過腹腔鏡檢查證實了有子宮內膜異位癥的存在，經過治療，都順利懷孕了。大家都知道懷孕需要男方有好的精子，女方有好的卵子，二者需要在輸卵管中受精，再去宮腔內種植，但是這些和“子宮內膜異位癥”有什么關系呢？什么是子宮內膜異位癥？子宮內膜異位癥是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在宮腔外的部位。與宮腔內的內膜一樣，異位的內膜組織在每次月經來潮時也會出血，但是這些血不能排出體外，只能在局部發(fā)生侵蝕、粘連，病灶越來越大，也稱為“不死人的癌癥”。子宮內膜異位癥常見于生育期婦女，發(fā)病率近年來呈明顯增高趨勢，育齡期婦女發(fā)病率為10%～15%。有數據統(tǒng)計，婦科手術中有5%～15%患者被發(fā)現子宮內膜異位癥存在，這里提到的手術是涵蓋了各種婦科疾病的手術。子宮內膜異位癥有三大類癥狀：不孕、疼痛、卵巢囊腫，這三類不一定同時存在。而且癥狀的嚴重程度于懷孕的難易程度不成正比。有的沒癥狀，卻很難懷孕。有的囊腫很大、痛經極重，卻不影響懷孕。子宮內膜異位癥為何會導致不孕不育？1盆腔微環(huán)境的變化腹腔內免疫細胞水平的異常增多，類似于炎癥；異位病灶分泌細胞因子，對精子的吞噬作用亢進，影響卵子精子的質量，干擾受精。2輸卵管的微小病變輸卵管造影中容易被忽略的一種解剖異常，有輸卵管附傘、粘膜橋、輸卵管傘端包莖，阻礙輸卵管正常的拾卵功能。3輸卵管功能異常盆腔內增多的細胞因子IL-6降低輸卵管內纖毛的活動，更特殊的有“不動纖毛綜合征”，影響配子的運輸，導致不孕或宮外孕。還有的僅表現為輸卵管近端間歇性的梗阻。4卵巢功能損傷卵巢內異病灶損害卵巢功能，降低卵子質量；卵泡不破裂，卵子不能排出，黃體功能不全；囊腫壓迫，影響卵巢血運，使卵巢對激素反應下降。5宮腔環(huán)境異常子宮內膜腺體細胞發(fā)育不良，干擾胚胎著床，胚胎停育。6重度盆腔粘連內異病灶反復出血侵蝕，形成輸卵管卵巢及周圍粘連，導致輸卵管扭曲、輸卵管阻塞、盆腔粘連、卵子不易排出。7疼痛減少性生活頻率如何確定是子宮內膜異位癥引起的不孕？之所以稱子宮內膜異位癥為“隱形殺手”，不光是因為它的癥狀“隱匿”，有些時候診斷起來也令人迷惑、甚至說是“模糊”。2018年初，中華婦產科雜志發(fā)表的一篇文章中指出，子宮內膜異位癥的診斷延遲可達0.5-40年，平均13年。這一疾病的診斷需要病史體征、婦科檢查、CA125、超聲、腹腔鏡，目前診斷子宮內膜異位癥的金標準仍然是腹腔鏡手術。發(fā)現不孕的病因對于有效的治療十分關鍵，但是并不是每個患者都能接受腹腔鏡手術這一診斷金標準。因此如何解開子宮內膜異位癥的“隱形衣”需要有經驗的生殖醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)生根據病史、體檢、輔助檢查做出判斷，在輸卵管造影片中尋找盆腔子宮內膜異位癥的蛛絲馬跡，對病因進行推測，為下一步的治療方案的制定提供依據。子宮內膜異位癥引起的不孕如何治療？主要的治療方式有以下三種：1藥物治療、2腹腔鏡、3試管嬰兒。這些治療方式并不是呈現給患者，讓患者去做選擇題的。正確的治療方案是由醫(yī)生給出的。醫(yī)生以三種治療方式為基礎，綜合患者的不孕病史，卵巢儲備、宮腔、盆腔情況、男方精液情況制定最有利的治療方案，方案可能是唯一、也可能是多個，然后再與患者商議、實施、知己知彼，方能百戰(zhàn)百勝。只有了解子宮內膜異位癥，才能盡早做出診斷，進而制定個體化的治療方案，減少內異癥對生育的不利影響，讓孕育之路更加順暢。2018年10月25日4706
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王細林主治醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 生殖中心 小櫻26歲，長得膚白貌美，人見人愛！可就是這么個姑娘，每次來個月經都會把身邊的人嚇個半死，痛的死去活來，老紅糖常備身邊也不管用，咬被子也止不了疼，每次來月經小櫻都覺得是種折磨，不光自己難受還把身邊的人折騰的夠嗆！ 沒結婚的時候鄰居大嬸告訴她：“等你結婚就好了！”就沖著這句話，小櫻早早就結了婚，可現在結婚都3年了，痛經非但沒有減輕，還一年比一年重！公司的大姐又告訴她：“等你生了孩子就好了！”小櫻也想生孩子，可懷不上啊，一年一年，現在一晃三年過去了，還是沒有懷上，痛經也沒有減輕，看著公婆一天比一天難看的臉色，老公日漸冷淡的態(tài)度，再加上越來越嚴重的痛經，小櫻來到了醫(yī)院！? “你怎么不早來？”醫(yī)生看到小櫻的檢查報告，CA125明顯升高、子宮腺肌癥、巧克力囊腫，“你這是嚴重的子宮內膜異位癥！”“子宮內膜異位癥？”小櫻一臉懵！“我不就是個痛經嗎？”“姑娘，痛經分好多種，很多痛經就是因為子宮內膜異位癥引起的！…………” 子宮內膜異位癥：顧名思義，就是子宮內膜調皮了，不在子宮腔內好好待著，跑到了別的地方引起的疾病！教科書的解釋就是具有活性的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆內膜以外部位時都稱為子宮內膜異位癥。 高發(fā)于育齡期婦女，以25-45歲婦女居多，它的病因和發(fā)病機制現在尚未完全明了，現在主流的觀點是認為內異癥的發(fā)生與經血逆流、淋巴及靜脈播散、體腔上皮化生以及免疫因素有關！ 子宮內膜異位癥的患者最主要的癥狀就是痛經，60-73% 的子宮內膜異位癥患者有痛經癥狀，常于月經來潮前1-2天開始，經期第一天最重，疼痛多位于下腰部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿。 而且這種痛經是呈進行性加重的，病程越長越痛。子宮內膜異位癥另一個讓女性最頭疼的癥狀就是不孕，內異癥的患者不孕率高達40%，主要是通過對正常卵巢組織的不斷侵蝕、對子宮肌層的不斷浸潤導致卵巢功能減退和子宮腺肌癥，從而影響卵巢功能和子宮形態(tài)引起不孕，而且內異癥還可以異位至盆腔引起盆腔粘連影響輸卵管的功能導致不孕。另外內異癥還會引起月經失調、性交痛，甚至腹痛、腹瀉、便秘！ 那么我們怎樣才能知道是不是得了子宮內膜異位癥呢？ 目前常用的檢查手段： 一、婦科檢查，可發(fā)現子宮多后傾固定、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁可捫及觸痛性結節(jié)，有的患者陰道后穹窿處甚至可以看到紫藍色斑點、結節(jié)或包塊； 二、B超，對于已經形成器質性病變的內異癥，比如子宮腺肌癥、巧克力囊腫（子宮內膜異位囊腫），B超可以很清楚的檢測出，但是對于輕型的患者B超可能漏診； 三、CA125，內異癥患者CA125可能升高，且處于活動期的內異癥更明顯，但一般不超過200U/ml； 四、腹腔鏡，是目前診斷子宮內膜異位癥的金標準，特別是對于盆腔檢查和B超檢查無陽性發(fā)現的但是有痛經或者不孕的患者，腹腔鏡是唯一檢查手段，而且內異癥的分期也只有在腹腔鏡或剖腹探查下才能確定；另外還有CT、MRI等也可起到輔助檢查的作用。 通過以上檢查，再加上有的患者在腹腔鏡的過程中結合病檢，基本可以確診子宮內膜異位癥了。 對于內異癥的治療，需要根據患者的年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育的要求全面考慮。對于病變輕或無癥狀，而且無生育需求的患者，可以采取期待療法；病變重，無生育需求者可以考慮用避孕藥、高效孕激素以及假絕經療法。但是對于有生育需求的患者，應盡快做不孕的相關檢查，比如輸卵管造影等檢查輸卵管情況、AMH、AFC等評估卵巢儲備功能，必要時需要腹腔鏡手術解除輸卵管粘連和扭曲，剔除巧克力囊腫、子宮腺肌瘤改善卵巢和子宮狀況，術后積極促孕，必要時可考慮人工授精助孕；對于嚴重的合并有卵巢功能減退、子宮腺肌癥的子宮內膜異位癥患者，在常規(guī)促孕無效的情況下，結合男方的精液情況，應盡快進行體外受精-胚胎移植(俗稱試管嬰兒)助孕治療。 子宮內膜異位癥對女性的影響長久而深遠，但是目前并沒有很好的預防措施，我們只能建議患者避免經期同房以盡量減少經血逆流，避免寒涼飲食！ 前面說的我們的患者小櫻，因為長期的子宮內膜異位癥導致子宮腺肌癥、巧克力囊腫，因為進一步的檢查提示卵巢功能減退而進行了體外受精-胚胎移植治療，目前正在進行中！ 本文系王細林醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年10月11日1813
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鄒世恩主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥病人是可以懷孕的，不過是概率問題而已，和疾病的輕重有關。子宮內膜異位癥和巧囊是如何影響懷孕的？子宮內膜異位癥是指：有活性的內膜組織在子宮之外的組織種植下來，并且受到卵巢產生的雌孕激素影響，同樣增生，但卻無法像月經一樣脫落流出，就會在局部聚積形成病灶。最常見的異位組織是盆腔、卵巢、腸管等。在卵巢上的內異癥就可能形成囊腫，就是大家常說的巧克力囊腫，因為囊腫里頭的囊液是陳舊性的出血液，像巧克力。子宮內膜異位癥會產生很多炎性因子，影響卵子發(fā)育成熟；盆腔的內異癥常常形成粘連，輸卵管受到影響就會扭曲、堵塞、傘端包裹粘連等，造成輸卵管不通影響受精；卵巢巧囊就會破壞卵巢組織，影響卵巢功能。諸如此類的各種機制，所以我們常常會說，子宮內膜異位癥是全方位地影響懷孕，內異癥病人大約有40%以上最后會不孕。那么，子宮內膜異位癥病人如何才能提高受孕概率？如果發(fā)現有內異癥或巧囊，條件允許的話，比如巧囊不是很大3-4cm或以下，痛經不嚴重，可以先積極備孕6-12月，備孕期間監(jiān)測B超和CA125。如果不成功或者巧囊明顯變大，可以考慮腹腔鏡手術，剝除囊腫的同時改善盆腔緩解、捋直輸卵管，術后根據情況直接備孕或者打GnRHa數針后備孕。如果一發(fā)現就是囊腫好大、已有不孕史、痛經嚴重或者CA125明顯升高，可以考慮直接手術。手術之后一定要聽醫(yī)生建議，盡早受孕，拖的時間久了，病情肯定會反復，還有不少囊腫復發(fā)，必然增加不孕的風險。有一些復發(fā)的巧囊，或者實在不孕的，可以考慮在卵巢功能還可以的時候，去做試管嬰兒。別以為反正做試管了，再拖拖吧，最后有可能連試管都不行?？傊?，內異癥和巧囊的病人不是不能懷孕，只是容易不孕，要積極配合醫(yī)生，早日成功受孕。希望這些對你有幫助。2018年09月16日9691
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周應芳主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 婦科 內異癥患者之所以需要長期管理，首先，因為內異癥病因不明；其次，內異癥可以像惡性腫瘤一樣向周圍浸潤生長，甚至侵犯腸道、陰道、輸尿管和膀胱等，手術難以徹底[1]；另外，內異癥是個慢性疾病，術后容易復發(fā)，難以根治，需要長期使用藥物控制；最后，內異癥可以發(fā)生癌變，直接危害患者生命。一.內異癥的主要病因難以去除 內異癥病因雖然有多種學說理論并存,但是，仍不明了，因此，治療時難以去除病因。不過，已知內異癥主要誘因是經血逆流子宮內膜腹腔種植，在此基礎上，郎景和院士2003年首先提出“在位內膜”決定論，強調了這才是內異癥的“源頭學說”[2]。業(yè)已證實， 經期經血逆流很常見，可達70%～90%。內異癥手術即便是徹底切除了病灶，但是，只要患者未絕經或術后不使用抑制卵巢的藥物，經血逆流仍在所難免，新的內膜種植導致內異癥復發(fā)也只是時間問題。所以，使用藥物抑制卵巢或減少經血量來推遲或阻止內異癥復發(fā)將是個長期任務。二.內異癥是慢性疾病，需要長期維持藥物治療內異癥一種慢性復發(fā)性疾病，患者發(fā)生哮喘、某些自身免疫性疾病、 心血管系統(tǒng)疾病以及某些特應性疾病的風險也增加[3-4]。韓國多中心資料表明，術后長期藥物治療對卵巢子宮內膜異位囊腫復發(fā)具保護因素。不過，他們發(fā)現長期藥物治療也只是使病灶處于低活性狀態(tài)，并不能真正意義上控制殘余病灶[5]。內異癥術后年復發(fā)率約10%，藥物治療只能暫時緩解癥狀，停藥后癥狀常復發(fā)，因此，患者術后如果不打算生育，也需長期藥物治療來防止或延緩內異癥復發(fā)，尤其是有明顯疼痛癥狀或合并子宮腺肌病的患者。常用藥物有GnRH-a、孕三烯酮、復方口服避孕藥和左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)。有證據表明，為降低內異癥復發(fā)率GnRH-a 使用6個月的效果大于使用3個月。為了增加患者的順應性及保證6個月的療程，反向添加療法 ( add-back therapy)提倡多用、早用，才能達到預期目標[6]。今年初，FDA 同意配合反向添加療法可以延長GnRH-a到1年。 實際上，從歐洲治療內異癥及子宮肌瘤的經驗看來，配合反向添加療法，可以較安全地延長GnRH-a的使用時間至3年～5年甚至更長時間。GnRH-a與莉芙敏聯(lián)合調節(jié)可以達到與替勃龍相同的反向添加效應，而不良反應明顯少。GnRH-a 6個月之后周期服用復方口服避孕藥可以阻止卵巢子宮內膜異位囊腫術后復發(fā)。實際上，復方口服避孕藥本身也可降低卵巢子宮內膜異位囊腫術后復發(fā)，而且，與周期性服藥相比，連續(xù)服用復方口服避孕藥對痛經更有效[7]。預防卵巢子宮內膜異位囊腫術后復發(fā)服用半年地諾孕素與GnRH-a使用半年效果相似[8]。地諾孕素使用1年也相對安全有效。地諾孕素治療內異癥的Ⅲ期臨床試驗已經完成，預計今年或明年將在我國上市使用。對中重度內異癥行腹腔鏡保守性手術后即刻放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)不但可明顯降低疼痛的復發(fā)率，還可以明顯降低卵巢子宮內膜異位囊腫的復發(fā)率[9]，而且，還有助于維持骨密度。左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)還可治療直腸陰道膈內異癥。國內有報道內異癥術后使服用三烯酮或注射醋酸亮丙瑞林治療3個月，之后放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)兩者效果相似，均可以達到長期治療內異癥和減少復發(fā)的目的[10]。2008年首先由Kitawaki等提出維持治療（Maintenancetherapy）概念，指的是內異癥保守性手術后先用GnRH-a6個月，之后用遞減劑量達那唑或復方口服避孕藥繼續(xù)治療6個月，結果，GnRH-a的療效得以維持到術后至少1年[11]。近年來，國內學者也開始關注內異癥保守性手術后長期治療問題[12-13]。劉淑娟等還提出了“降階梯治療”概念及長期管理的策略,并就如何實現“長期或終生管理”理念發(fā)表建議[14]。治療內異癥的藥物種類雖然較多，但每種藥物都受限于各自的適應證、禁忌證和療程。不同藥物長期序貫治療應該是以后維持治療發(fā)展的方向，比如GnRH-a或孕三烯酮半年，之后避孕藥包括左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)維持治療；也可GnRH-a或孕三烯酮各3三個月，之后使用復方口服避孕藥或放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)維持，直到患者打算生育時停用。值得注意的是，即使連續(xù)多年藥物治療，患者閉經，但是腸道的異位病灶仍可能長大，因此，術后長期藥物治療中還應檢測異位病灶大小。三. 內異癥有類似惡性腫瘤一樣的生物學行為內異癥可以像惡性腫瘤一樣向周圍浸潤生長。上個世紀初，子宮內膜深部浸潤概念首先被提出來，直到上世紀90年代，才有今天深部浸潤型內異癥（DIE）的明確的定義，即病灶浸潤后腹膜深度≧5mm。DIE常見發(fā)病部位在宮骶韌帶、陰道穹隆及腸道，膀胱和輸尿管少見。DIE確切發(fā)病率尚不清楚，可能遠超出我們想象。越來越多的證據表明。內異癥患者的深部性交痛和直腸部位疼痛癥狀與DIE有密切關系，而切除DIE病灶能顯著改善疼痛癥狀。卵巢子宮內膜異位囊腫患者常合并DIE，尤其是在患側子宮骶骨韌帶上，但是，由于醫(yī)生認識不足，或由于異位囊腫常常和患側子宮骶骨韌帶有致密粘連，以及該處常有直腸粘連甚至輸尿管粘連扭曲，切除這些DIE并非易事，為減少并發(fā)癥多數婦科醫(yī)生常常采取視而不見的做法。這些留下的DIE病灶恰恰是患者術后疼痛等復發(fā)的主要原因 [15-16]。DIE可以壓迫或直接侵犯輸尿管，引起輸尿管狹窄和腎積水，甚至導致腎功能喪失[17]。因此，對DIE患者要注意是否存在輸尿管內異癥，在長期術后隨訪時也要警惕這種少見但危害大的合并癥發(fā)生。 四．內異癥癌變已經引起人們重視內異癥患者患卵巢上皮性癌的可能性是正常人的2倍，其中主要是是卵巢子宮內膜樣癌或透明細胞癌。一般多為卵巢子宮內膜異位囊腫癌變，尤其常見于病程長，年齡較大及合并不孕者。所幸內異癥癌變通常需要較長時間，容易達到早期診斷[18]。囊腫直徑>10cm或有明顯增大趨勢、絕經后復發(fā)、疼痛節(jié)律改變、痛經進展或呈持續(xù)性、影像檢查有實性或/和乳頭狀結構及病灶血流豐富、血清CA125明顯升高（>200 IU/ml）時要警惕惡變[1]。內異癥還會增加乳腺癌和皮膚黑色素瘤的發(fā)病率[4]，在長期治療期間也要注意監(jiān)測。總之，內異癥患者需長期管理。對內異癥這種慢性疾病要做好打持久戰(zhàn)的準備，也要讓患者及家屬認識到長期維持治療的重要性。術后長期藥物治療中還應檢測異位病灶大小及病變是否累計輸尿管，并注意內異癥癌變征象及伴隨其他高危惡性腫瘤的監(jiān)測。2018年04月02日9992
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王超醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 婦科 腹壁子宮內膜異位癥的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，那么腹壁子宮內膜異位癥是怎么產生的?腹壁子宮內膜異位癥的臨床癥狀是什么呢?得了腹壁子宮內膜異位癥要怎么治療呢?等等一系列的問題都隨之而來。下面我們就來了解一下腹壁子宮內膜異位癥的相關知識。腹壁子宮內膜異位癥常繼發(fā)于剖宮產術、卵巢巧克力囊腫剝除術及其他婦科手術，主要表現為子宮內膜腺體及間質在子宮體以外的部位生長，是常見的婦科疾病。子宮內膜異位癥常見于生育期女性，人群發(fā)生率約為3-15%，主要發(fā)生在卵巢、宮骶韌帶、直腸陰道隔等盆腔臟器和壁腹膜，也可發(fā)生在肺、腸道、輸尿管、腦以及腹壁等盆腔外部位。腹壁子宮內膜異位癥在所有內異癥中發(fā)生率僅為1-2%，常繼發(fā)于剖宮產、子宮切除術、會陰側切術后，較少發(fā)生于外科疝修補、闌尾切除術后，因此又稱為醫(yī)源性子宮內膜異位癥。其可能的機制為在分娩或婦科手術過程中導致的子宮內膜組織醫(yī)源性種植而非組織化生所致。子宮內膜異位癥雖為良性疾病，卻具有與惡性疾病相似的生物學行為，如復發(fā)與惡變，惡變率約為1%。內異癥的惡變主要發(fā)生在卵巢，卵巢外異位子宮內膜惡變的發(fā)生率不詳，尤其腹壁內異癥惡變極少，粗略估計其發(fā)生率不足0.3-1%。發(fā)病癥狀腹壁切口處有硬結或腫塊，絕大多數腫塊與月經密切相關，經前及月經時腫塊增大疼痛加重，經后疼痛緩解而且腫塊縮小。伴隨痛經、月經過多、經期延長、不孕、性生活不快、大便墜漲、膀胱癥狀等等。危害：1.女性不孕：占子宮內膜異位癥的40%-50%。內異癥可使盆腔粘連、輸卵管堅硬甚至梗阻、激素的代謝功能異常及免疫功能異常，導致孕卵逆行與子宮內膜不同步，或使孕卵本身逆行受阻而發(fā)生不孕。2.月經失調：受異位的子宮內膜侵犯，卵巢實質組織被破壞，使激素代謝受影響，出現月經紊亂和經期陰道流血增多，個別還會出現經前期點滴出血。3.性交疼痛：異位的子宮內膜使周圍組織腫脹，當性交時由于受陰莖抽動的影響，引起疼痛，以月經前期較為明顯。4.卵巢腫瘤：卵巢是異位的子宮內膜最愛“居住”的場所，每當月經來潮，經血總會在卵巢存留，而且會越存越多，慢慢地包塊就不知不覺地形成了，5.異位妊娠(宮外孕)：異位的子宮內膜可以引起盆腔粘連，輸卵管運行障礙，受精卵只有在局部種植發(fā)育，導致異位妊娠的概率增加。檢查：1、B超顯像檢查：主要是通過對卵巢深處的子宮內膜進行觀察，主要特征為子宮內膜囊腫形狀為橢圓形，內膜壁比較厚，會有多處粘稠物堆積在上面，粘稠物形狀比較小，分布比較均勻，有均勻的回聲，可根據內部的回音來辨別子宮內膜是否異位。2、X線檢查：①子宮輸卵管造影：通過X光線，對輸卵管進行造影，輸卵管比較暢通，在子宮后方位置會看到有太陽傘狀的小影團，呈雪花狀零零散散地分布。②氣腹造影：子宮內膜通過X光線的照射，有凹凸不平的、分布比較密集的小白點，從側面看子宮直腸陷凹越加發(fā)白，顏色越來越淺，可明顯地、清楚地看出。3、腹腔鏡檢查：腹腔鏡能夠直接地觀察到盆腔，可看出異位之處的顏色為白色、灰色、紅色等，形狀為圓點狀、鎖鏈狀等等，有不同的分期表現，有助于更好地診斷出子宮內膜異位癥，明確病因。疾病預防：哺乳可預防腹壁子宮內膜異位癥的發(fā)生，子宮內膜異位癥是一種激素依賴性疾病，受機體內分泌的影響，產后體內雌激素水平迅速下降，哺乳可使卵巢功能恢復緩慢，雌激素水平恢復緩慢，不利于可能散落于切口的子宮內膜生長，可以使子宮內膜萎縮，避免子宮內膜異位癥的發(fā)生。治療：腹壁子宮內膜異位癥的治療總體有三種治療：1，內科藥物療法：非類固醇抗消炎藥物，口服避孕藥，黃體酮，Danazol，Gestrinone，促性腺激素釋放激素激動劑（GnRh-a）等，癥狀改善約在80%-85%，但副作用較大；2，外科切除：外科切除應屬較佳方法，可簡單將病灶切除，使癥狀快速消失，但邊緣必須切除干凈，最少多切1cm才能避免復發(fā)。3，近年來在微無創(chuàng)領域興起的高強度聚焦超聲（海扶刀）治療腹壁子宮內膜異位癥，也取得了滿意的療效。此病有難以完全切除，容易復發(fā)的特點，故切除存在同一部位多次手術的風險，海扶刀屬于無創(chuàng)治療，不用切開腹壁結節(jié)處，便可進行超范圍的熱消融，避免了患者復發(fā)后再次開刀切除的痛苦。2018年03月08日10515
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宗利麗主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥是育齡期女性的常見疾病，臨床表現形式多樣，同時也有一部分患者無明顯癥狀。通?；颊邅砭驮\的主要原因是出現長期或近期逐漸加重的痛經、不明原因的不孕、經量多、性交痛、慢性盆腔痛等，當被診斷為子宮內膜異位癥時，由于對疾病本身的不了解，患者都會十分焦慮。今天我們就通過這篇文章簡單的介紹一下子宮內膜異位癥。（一）什么是子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥，又稱內異癥，就是指正常的生長在宮腔里的子宮內膜組織長在了身體的其他部位。這些“不好的”子宮內膜組織可以生長在身體的任何部位，例如，長在子宮肌肉組織，就是我們所謂的子宮腺肌癥；長在卵巢，即我們平日聽到的巧克力囊腫。具體而言，分為以下四種類型：①腹膜型:發(fā)生在盆腔腹膜的內異癥。②卵巢型：發(fā)生在卵巢的內異癥。③深部浸潤型（DIE）：又稱深部結節(jié)性，指生長在盆腔后部較低處且生長較深的內異癥，比如宮底韌帶、直腸子宮凹陷處、直腸、輸尿管等部位。典型的體征是婦檢可觸及宮骶韌帶痛性結節(jié)。④其他部位的內異癥：比如發(fā)生在肺、胸膜的等比較少見的內異癥。（二） 臨床表現 內異癥的臨床癥狀很多樣，最典型的是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括繼發(fā)性進行性加重痛經、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛等，40%～50%的患者合并不孕。不同部位的內異癥還有不同的伴隨癥狀。例如，發(fā)生在腸道的內異癥，患者經期就會伴隨出現消化道癥狀，比如便頻、便血、排便痛或腸痙攣；發(fā)生在泌尿道的內異癥，會伴隨出現尿頻、尿急、尿痛、尿血的癥狀，嚴重時會出現腎積水、腎萎縮等。（三） 如何診斷內異癥的診斷主要依靠患者的癥狀、婦檢及相關的輔助檢查，輔助檢查主要是彩超，對于一些彩超無法發(fā)現的類型，比如深部浸潤性的內異癥，則需要完善相關的CT或MR，以了解病灶的生長部位、生長范圍等。組織病理學結果則是確診的唯一依據。（四） 治療 任何疾病的治療不外乎保守治療和手術治療兩種，內異癥也是如此。內異癥的治療方法很多樣，保守治療包括口服避孕藥、孕激素、雄激素類衍生物、GnRH-a針、免疫治療等，手術治療包括子宮切除術、子宮內膜電切術、子宮內膜消融術等。由于激素類藥物對肝腎功能的損傷和手術切除子宮的創(chuàng)傷，現臨床多使用GnRH針治療。GnRH針即促性腺激素釋放激素激動劑針，注射后會使體內雌激素水平下降，作為激素依賴性疾病，體內的雌激素下降，則會緩解癥狀，同時縮小病灶。對于有嚴重痛經的病人，上曼月樂環(huán)也是一種治療方法。曼月樂環(huán)是一種帶有治療作用的宮內節(jié)育環(huán)，它被放置在子宮內后會局部定量緩慢釋放高孕激素以達到緩解疼痛的作用。當然具體的治療方法還需要結合患者自身的情況及要求而視，尤其是對于有生育要求的患者，治療方案則更加個體化。（五）如何預防現在子宮內膜異位癥的確切病因和病機尚不清楚，普遍認同的的理論有:月經血過多的留滯盆腔,或其他部位;子宮內膜的性質有所改變,所以以下因素 與子宮內膜異位癥發(fā)生可能有關:宮腔操作過多（例如頻繁的人工流產手術），剖腹產術史，宮頸管粘連等。1、人工流產手術2、剖腹產手術3、經血逆流：宮頸、陰道閉鎖粘連，子宮內膜組織不能隨經血順利地排出，就只好從輸卵管逆流向盆腔和腹腔。4、多次生產，為形成一種特殊的子宮內膜異位癥——子宮腺肌癥提供方便。雖然尚沒有確切預防子宮內膜異位癥的方法，但下面的方法對減少子宮內膜異位癥是有益的：（1）、注意調整自己的情緒，保持樂觀開朗的心態(tài)。（2）、要注意自身保暖，避免感寒著涼。（3）、月經期間，禁止一切激烈體育運動及重體力勞動。（4）、女性月經期一定杜絕性生活。?（5）、做好避孕工作，盡量少做、不做人工流產和刮宮。（6）、月經期一定要做好自己的保健，注意控制自己的情緒，不要生悶氣，否則會導致內分泌的改變。（7）、女孩子青春期要避免受驚嚇，以免導致閉經或形成溢流。（8）、婦科手術應盡量避免接近經期，如果必須進行時，術中操作要輕柔，避免用力擠壓宮體，否則有可能將內膜擠入輸卵管、腹腔。子宮內膜異位癥作為常見病和疑難病，其復雜的病理機制及原理，通過今天這樣簡單的論述是不可能完全涵蓋的，想要更好的緩解癥狀，提高生活質量，還需醫(yī)生在完全了解病情的基礎上做出更加針對性的治療方案。2018年01月29日3986
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聶惠龍主任醫(yī)師 中山大學附屬第五醫(yī)院 婦產科 子宮內膜異位癥會引起女人“老得快”嗎？答：平時所說的女人“老得快”，一般指卵巢功能衰退。目前普遍認為，內異癥造成卵巢儲備功能下降從而影響患者的生育能力，并且可以引起卵巢功能衰退。怎么知道自己有沒有子宮內膜異位癥？答：自我對比有無常見的相關癥狀，如果有，就需要進行檢查來排除是否存在內異癥。檢查包括抽血查標記物包括CA125、子宮內膜抗體等，婦科彩超，盆腔核磁等檢查。如果高度懷疑并且癥狀嚴重，需要腹腔鏡檢查和治療，腹腔鏡是診斷的金標準。子宮內膜異位癥能預防嗎？有哪些預防措施？答:不能完全預防。降低風險的一些措施：1．防止經血逆流及時發(fā)現并治療引起經血潴留的疾病。2．藥物避孕，有高發(fā)家族史、容易帶器妊娠者可選擇口服藥物。3．防止醫(yī)源性內膜異位種植盡量避免多次的宮手術操作（比如人流）。同時避免經期房事和內診檢查，避免精神壓力過大、增強免疫力。本文系聶惠龍醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年01月25日2860
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2018年01月08日1154
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