-
易曉芳主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 32歲的W女士被痛經(jīng)折騰了10年，起初只是隱隱作痛，喝杯紅糖水、敷個(gè)熱水袋似乎就好，最近3年需要常備止痛片了，她看看周圍的office lady似乎也有不少是在每月“大姨媽”光顧之日拿補(bǔ)休的，也沒(méi)在意，誰(shuí)知年末來(lái)了，公司事情多了，這按月來(lái)的“痛”經(jīng)卻吃藥也不管用了，下定決心進(jìn)了“可怕的”醫(yī)院，等來(lái)的“判決”卻是“子宮內(nèi)膜異位癥”，WORD天！ 何為“子宮內(nèi)膜異位癥”？它是有功能的子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)在子宮以外的地方去了！也就是說(shuō)，“內(nèi)膜迷路了”！ 子宮不是女人的玫瑰園么，里面內(nèi)膜富饒，按月更新，“香氣四溢”，“招蜂引蝶”的，還有機(jī)會(huì)孕育寶寶呢，怎么可以讓女人“痛”呢！ 唉，不巧，在18-45歲的美好年華里，就有這么30%或更多的女性不幸中招，“玫瑰園”里混入了“荊棘”，它們不滿于子宮這個(gè)小小的園子，急匆匆地翻墻而出，形成小集體越獄，犯下一系列“罪行”： 它們有的越過(guò)輸卵管、進(jìn)入卵巢，形成“卵巢內(nèi)膜樣囊腫”，也叫“巧克力囊腫”，屬于“卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥”；2017年12月07日
5898
3
9
-
游澤山主任醫(yī)師 中山一院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病率高，癥狀明顯，多數(shù)合并痛經(jīng)，不孕，下腹不適，肛門脹墜，里急后重等。什么是子宮內(nèi)膜異位癥？顧名思義，子宮內(nèi)膜異位癥就是子宮內(nèi)膜不在子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，異位到子宮的外面。比如：異位到卵巢叫卵巢巧克力囊腫。異位到腹壁切口叫腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位灶。異位到子宮直腸窩，會(huì)導(dǎo)致深部子宮內(nèi)膜異位癥。 最經(jīng)典的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病學(xué)說(shuō)，是種植學(xué)說(shuō)。也就是經(jīng)血通過(guò)輸卵管倒流到盆腔，導(dǎo)致盆腹膜子宮內(nèi)膜異位病灶的種植。為什么卵巢巧克力囊腫，也就是卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率特別高呢？這是因?yàn)槁殉裁總€(gè)月都會(huì)排卵一次，也就是卵巢的表面每個(gè)月都會(huì)出現(xiàn)一次創(chuàng)傷，給子宮內(nèi)膜種植提供了一個(gè)天然的機(jī)會(huì)。其次，容易發(fā)生在子宮直腸窩和骶韌帶，這是因?yàn)樽訉m直腸窩是盆腔解剖最低的人體陷凹，而骶韌帶靠近子宮直腸窩。子宮內(nèi)膜容易在這里積聚和種植生長(zhǎng)。 如何預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生？根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的種植學(xué)說(shuō)，我想我們應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手。第一，要重視原發(fā)性痛經(jīng)的治療。原發(fā)性痛經(jīng)盡管發(fā)病機(jī)理不太清楚，但有一點(diǎn)我們是明確的，經(jīng)血排出不暢，異致子宮痙攣性收縮。隨著子宮痙攣性收縮，子宮腔內(nèi)的壓力肯定會(huì)升高，這就增加了經(jīng)血倒流的機(jī)會(huì)。西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)主要是對(duì)癥治療，多數(shù)使用止痛藥。中醫(yī)采用辨證論治，活血化瘀等方法治療，也有用針灸的方法，都取得了一定的療效。 但我認(rèn)為，通過(guò)抑制排卵的方法治療，療效確切，不失為一種可供選擇的方法。抑制排卵為什么能治療痛經(jīng)，機(jī)理不是太清楚，會(huì)不會(huì)是抑制了孕激素的作用。因?yàn)樵屑に乜赡軙?huì)增加子宮頸的敏感性，讓宮頸產(chǎn)生痙攣性收縮，從而導(dǎo)致經(jīng)血排出不暢，誘發(fā)痛經(jīng)。另外，在月經(jīng)來(lái)潮前采用米索前列醇軟化宮頸，讓宮頸比較松馳，不容易發(fā)生痙攣性收縮，也許能改善和治療痛經(jīng)。 治療原發(fā)性痛經(jīng)之關(guān)健，是預(yù)防繼發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生。產(chǎn)生繼發(fā)性痛經(jīng)的原因很多，而子宮內(nèi)膜異位癥是繼發(fā)性痛經(jīng)的主要原因。只有降低原發(fā)性痛經(jīng)病人的宮腔內(nèi)壓力，減少經(jīng)血倒流的機(jī)會(huì)，就有可能預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。第二，要重視普通的人流手術(shù)。意外懷孕，人工流產(chǎn)不可避免。人流過(guò)程使用的負(fù)壓越大，經(jīng)血倒流的機(jī)會(huì)越多，吸刮的時(shí)間越長(zhǎng)，經(jīng)血倒流也會(huì)增加。恰當(dāng)?shù)呢?fù)壓，適宜吸刮非常重要！ 人流后的關(guān)懷不可輕視，注意休息，注意衛(wèi)生是必須的，人流后立即采用口服避孕藥避孕也很重要。一方面，幫助子宮內(nèi)膜修復(fù)，避免短期內(nèi)重復(fù)受孕。另一方面，是大家不太在意的，是抑制排卵，讓卵巢表面沒(méi)有破裂口，不給子宮內(nèi)膜的種植提供機(jī)會(huì)。第三，針對(duì)生殖道的畸形，要及時(shí)診斷，盡早處理。比如有功能性的殘角子宮，先天性處女膜閉鎖，先天性陰道部分閉鎖，先天性陰道橫隔，雙子宮雙宮頸并一側(cè)陰道斜隔等均需要及時(shí)的手術(shù)治療，從而避免繼發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生。 第四，要避免醫(yī)原性子宮內(nèi)膜異位癥。比如，剖宮產(chǎn)要注意腹壁切口的清冼，避免腹壁切口子宮內(nèi)膜的殘留和種植。子宮肌瘤剔除如果穿透宮腔，也要注意避免將子宮內(nèi)膜帶到腹壁切口。 總之，子宮內(nèi)膜異位癥已經(jīng)嚴(yán)重危害廣大婦女同胞的身心健康和生殖健康！預(yù)防和減少子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生是我們廣大醫(yī)務(wù)人員和婦女同胞們共同努力的事情！我在這里僅僅是拋磚引玉，希望大家能有更多更好的方法去預(yù)防！愿普天下的女人免受痛經(jīng)的干擾！ 本文系游澤山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月06日7439
2
3
-
宗利麗主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 “醫(yī)生，我每個(gè)月來(lái)月經(jīng)時(shí)總是小腹隱痛，肛門墜脹，還一直想大便，去了洗手間也只是一些粘液狀的東西，我這到底是怎么了？為什么別人痛經(jīng)都是肚子痛，而我卻總是想大便呢？”如果你也有這位患者描述的情況，或者是有無(wú)緣無(wú)故、各項(xiàng)檢查都正常卻怎么也壞不上孕，又或者是痛的不行不行的痛經(jīng)，甚至有經(jīng)期尿血、經(jīng)期咯血、經(jīng)期便血的情況，那就該來(lái)醫(yī)院排查是否患有子宮內(nèi)膜異位癥了。多數(shù)患者在初次聽(tīng)到這個(gè)病時(shí)都是一頭霧水：什么？異位癥？那是什么??？那我們首先了解一下子宮內(nèi)膜異位癥到底是個(gè)什么鬼？1.什么是子宮內(nèi)膜異位癥？如果將我們的人體比喻成一個(gè)王國(guó)，那我們的各個(gè)器官就是一個(gè)個(gè)城市，每個(gè)城市都有自己的衛(wèi)兵來(lái)保證這個(gè)城市的正常運(yùn)轉(zhuǎn)以維持整個(gè)王國(guó)的穩(wěn)定。在子宮這個(gè)城市里呢，我們的內(nèi)膜組織就是衛(wèi)兵，這些衛(wèi)兵聽(tīng)從國(guó)王大腦的指揮，月月更替，以維持正常的月經(jīng)。但是有一天因?yàn)楦鞣N原因，這些衛(wèi)兵走錯(cuò)路跑去了別的城市，這時(shí)王國(guó)可就遭殃啦！這些衛(wèi)兵不知道自己走錯(cuò)路，并且依舊聽(tīng)大腦的指揮，來(lái)完成自己形成月經(jīng)的職責(zé)。所以簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，子宮內(nèi)膜異位癥就是子宮內(nèi)膜跑去了不是子宮的地方，從而引發(fā)的一系列問(wèn)題。這些不聽(tīng)話的內(nèi)膜可以長(zhǎng)在身體的各個(gè)器官，比如卵巢、輸卵管、腸道、腹壁、輸尿管、膀胱、子宮直腸窩等，還有少數(shù)會(huì)出現(xiàn)在肺、會(huì)陰、皮下、胸膜、鼻腔等。長(zhǎng)在卵巢就會(huì)形成巧克力囊腫，長(zhǎng)在子宮肌層，就會(huì)形成子宮腺肌癥。“迷路”的內(nèi)膜無(wú)孔不入，可以出現(xiàn)在身體各個(gè)部位2.如何診斷子宮內(nèi)膜異位癥呢？子宮內(nèi)膜異位癥的診斷主要依靠患者的癥狀、婦科檢查及相關(guān)的輔助檢查明確，組織病理學(xué)結(jié)果則是確診的依據(jù)。對(duì)于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，腹腔鏡或開腹手術(shù)也是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。不同部位的內(nèi)異癥有不同的伴隨癥狀。例如，發(fā)生在腸道的內(nèi)異癥，患者經(jīng)期就會(huì)伴隨出現(xiàn)消化道癥狀，比如肛門墜脹、便頻、便血、排便痛或腸痙攣；發(fā)生在泌尿道的內(nèi)異癥，會(huì)伴隨出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿血的癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起腎積水、腎萎縮等；發(fā)生在肺部的內(nèi)異癥，經(jīng)期則會(huì)出現(xiàn)咳血的癥狀。3.內(nèi)異癥的治療內(nèi)異癥的治療有以下幾種：①藥物②針劑③藥物支架④手術(shù)⑤中醫(yī)藥治療，由于內(nèi)異癥是一種雌激素依賴性疾病，故降低體內(nèi)雌激素的治療有效。針劑治療則為皮下注射GnRH-α針，它起效的原理簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是降低雌激素，縮小病灶的同時(shí)改善癥狀，注射后，患者會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的停經(jīng)，停藥后，月經(jīng)來(lái)潮，同時(shí)癥狀可能再次出現(xiàn)，因?yàn)檫@病如果沒(méi)有干預(yù)幾乎百分之百?gòu)?fù)發(fā)。藥物支架治療即放置曼月樂(lè)環(huán)，其與普通節(jié)育環(huán)的區(qū)別在于其被置入宮腔后會(huì)連續(xù)向子宮釋放藥物，可直接作用于異位的子宮內(nèi)膜，萎縮異位內(nèi)膜的。對(duì)子宮腺肌癥（子宮內(nèi)膜進(jìn)到子宮肌層）導(dǎo)致的嚴(yán)重痛經(jīng)效果明顯，有效期可達(dá)5年。手術(shù)治療是最根本也是最徹底的治療，但由于子宮及卵巢對(duì)女性的特殊，多數(shù)患者不能接受，對(duì)于巧克力囊腫的患者當(dāng)囊腫到達(dá)一定程度具有手術(shù)指征時(shí)多選擇手術(shù)剔除囊腫，對(duì)于子宮腺肌癥的患者多進(jìn)行局灶切除病灶或全子宮切除，對(duì)于腹膜內(nèi)異癥、盆腔內(nèi)異癥的患者，則可以選擇電灼內(nèi)異病灶，對(duì)于腸道內(nèi)異癥的患者，可切除部分腸管，可以選擇切除卵巢從而達(dá)到緩解癥狀的目的。當(dāng)然，依據(jù)不同的病情，我們可以選擇多個(gè)治療手段同時(shí)進(jìn)行，從而將治療的效果最大化、最優(yōu)化。具體治療方式的選擇取決于患者的病情輕重、年齡、生育要求等具體情況，由醫(yī)生制定個(gè)體化的治療方案。4.病例對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥有了簡(jiǎn)單的認(rèn)識(shí)后，讓我們通過(guò)一個(gè)真實(shí)的病例來(lái)加深了解?；颊唿S女士，43歲，職員，是一名在門診長(zhǎng)期就診的病人。去年，黃女士因“經(jīng)期下腹脹痛4年，加重伴經(jīng)期便血1年”于門診就診，黃女士告訴我們，她4年前出現(xiàn)經(jīng)期下腹墜脹不適，查B超提示：多發(fā)子宮肌瘤，左附件巧克力囊腫，并于2014年手術(shù)剔除了巧克力囊腫和肌瘤，術(shù)后癥狀依舊反復(fù)。1年前，癥狀加重，疼痛明顯，需要口服止痛藥，并且經(jīng)期出現(xiàn)便意頻繁、肛門墜脹、大便帶血，這些癥狀令她苦不堪言！她反復(fù)到醫(yī)院看病，做了很多次B超吃了很多藥，卻總是也不見(jiàn)效。后來(lái)輾轉(zhuǎn)反折她找到了我們，第一次就診時(shí)她緊張焦慮的告訴了我們她的癥狀和就診經(jīng)過(guò)，結(jié)合她的癥狀和病史，我們考慮患者為腸道子宮內(nèi)膜異位癥，建議她行腸鏡檢查以明確診斷，腸鏡結(jié)果出來(lái)后，果然不出所料：直腸腫物，考慮子宮內(nèi)膜異位癥可能，為了幫助她改善癥狀、提高生活質(zhì)量，同時(shí)也抱著能夠萎縮病灶的希望，我們通過(guò)連續(xù)6個(gè)月每月注射一針GnRH針聯(lián)合中藥口服進(jìn)行治療，這6個(gè)月期間，黃女士無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，當(dāng)然也沒(méi)有內(nèi)異癥狀的困擾。6個(gè)月后，我們建議黃女士做一次腸鏡檢查，以明確內(nèi)異病灶是否萎縮，結(jié)果提示病灶有萎縮，但仍存在腫物，病理是粘膜炎癥。。黃女士停藥后2個(gè)月，月經(jīng)復(fù)潮，困擾她多年的經(jīng)期便意頻繁、肛門墜脹、大便帶血再次出現(xiàn)，綜合患者的年齡和綜合因素，我們建議她持續(xù)注射GnRH-α針，或切除切除卵巢。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥是一個(gè)依賴雌激素的疾病，我們通過(guò)手術(shù)切除了卵巢，就是從根本上阻斷了雌激素，一旦體內(nèi)沒(méi)有一定水平的雌激素，那這些病灶就無(wú)法作祟，久而久之就會(huì)萎縮，也就不會(huì)再困擾黃女士了。最終，黃女士和丈夫來(lái)選擇切除卵巢，對(duì)于是否切除有病灶的腸管，經(jīng)過(guò)我們反復(fù)溝通，決定暫不切除，因?yàn)閮?nèi)異癥畢竟是良性病變，沒(méi)有雌激素，病灶不會(huì)發(fā)展，甚至?xí)s，而且前面的治療過(guò)程也證實(shí)病灶為子宮內(nèi)膜異位癥，不是其他惡性情況。有些患者會(huì)有疑問(wèn)：切了卵巢，沒(méi)有雌激素，病是好了，那我不是老的很快？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題我們可以通過(guò)在術(shù)后口服少量雌激素使體內(nèi)雌激素水平處于一個(gè)窗口期內(nèi)，這窗口期是指雌激素水平及不能使子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)，又不會(huì)讓患者有絕經(jīng)后婦女的盜汗、煩躁、骨質(zhì)流失等癥狀出現(xiàn)。再加中藥的辯證施治。手術(shù)結(jié)束后，黃女士痊愈出院，3個(gè)月后，我們收到了黃女士親手寫的感謝信：對(duì)患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)生就是最后的心理支柱，正是宗教授的專業(yè)知識(shí)為了化解了心理的顧慮，看著好轉(zhuǎn)的自己，真是說(shuō)不出的感謝！對(duì)我們而言，看著病人痊愈，得到病人的肯定，何嘗不是最大的欣慰！2017年11月05日4699
0
0
-
王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 這個(gè)問(wèn)題其實(shí)已經(jīng)回答過(guò)了，是肯定的，育齡期女性在藥物或手術(shù)后，都存在內(nèi)異癥病灶復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于經(jīng)過(guò)手術(shù)和規(guī)范藥物治療，病灶縮小癥狀消失或緩解的患者，如果再次出現(xiàn)臨床癥狀、恢復(fù)至治療水平甚至加重，或又發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶者，視為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后的治療更要求個(gè)體化，對(duì)于又出現(xiàn)的囊腫，可以考慮再次手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺，后續(xù)輔助藥物治療維持。復(fù)現(xiàn)的疼痛，一般如果僅用過(guò)藥物，可手術(shù)探查并治療；但如果已做過(guò)手術(shù)，則建議以藥物為主；如果年紀(jì)較大，無(wú)生育要求，且疼痛反復(fù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，則可考慮行半根治（切除子宮）或根治性手術(shù)（切除子宮和雙側(cè)卵巢）。總結(jié)起來(lái)，復(fù)發(fā)內(nèi)異癥仍是臨床上較難處理的一個(gè)問(wèn)題，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師綜合判斷，但患者也需要對(duì)此困難和可能面臨的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期用藥的副反應(yīng)有充分的心理準(zhǔn)備。如果迄今為止，醫(yī)學(xué)不再顯得那么得心應(yīng)手的時(shí)候，焦躁和惶恐只能增加額外的苦悶和不幸，相反，對(duì)疾病一定程度的了解和由此帶來(lái)內(nèi)心的平靜，可能會(huì)幫助我們度過(guò)艱難的日子、找到解決的辦法。畢竟，它是一種良性病。我們也一直在進(jìn)行內(nèi)異癥復(fù)發(fā)方面的研究，希望日后能夠?qū)⒆钋把氐目蒲醒芯拷Y(jié)果與大家分享，并最終讓患者獲益。本文系王姝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。歡迎關(guān)注 協(xié)和婦產(chǎn)科王姝公眾號(hào)，了解女性健康知識(shí)，咨詢女性健康問(wèn)題。2017年07月08日5267
0
1
-
王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 上文中曾提到，內(nèi)異癥是一種激素依賴性疾病，確切地講是雌激素相關(guān)性疾病，因此，我們反復(fù)提到是育齡女性的常見(jiàn)病。那么絕經(jīng)后女性是不是不會(huì)有內(nèi)異癥，或者內(nèi)異癥患者絕經(jīng)后一定能自愈呢？一般來(lái)講，無(wú)論是宮腔里的正常內(nèi)膜，還是異位種植生長(zhǎng)的內(nèi)膜，都在周期性變化雌激素的作用下增生，孕激素作用下腺體分泌、間質(zhì)水腫。絕經(jīng)后，卵巢分泌功能降低，體內(nèi)雌孕激素水平下降，不再能支持正常內(nèi)膜增生、分泌，因而宮腔內(nèi)膜萎縮，月經(jīng)停止；同樣，低水平的雌孕激素也不再刺激異位內(nèi)膜病灶，內(nèi)異癥病灶也萎縮甚至消失。應(yīng)該該原理，另一個(gè)經(jīng)典內(nèi)異癥的治療方法被稱作“假絕經(jīng)療法”，即通過(guò)藥物，抑制卵巢的激素分泌功能，造成體內(nèi)低雌激素的狀態(tài)。具體在后續(xù)文中將會(huì)提及。然而，如果在絕經(jīng)后，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)原有的內(nèi)異癥病灶沒(méi)有縮小，甚至反而增大；或者原本應(yīng)該消失的痛經(jīng)或慢性盆腔痛癥狀持續(xù)存在，或者疼痛節(jié)律發(fā)生改變，則需要警惕內(nèi)異癥是否發(fā)生了惡變。一些必要的輔助檢查是必要的，如超聲觀察卵巢囊腫內(nèi)是否有實(shí)性成分、血清Ca125的水平如何？然而，這些都沒(méi)有很強(qiáng)的特異性，能在手術(shù)前確定囊腫良惡性，目前也沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)提示，何種臨床改變提示絕經(jīng)后女性內(nèi)異癥發(fā)生惡變。但這種反常的情況至少提示，內(nèi)異癥病灶已經(jīng)在某種程度受其他未知因素的影響或者不受外因控制，需要及早手術(shù)探查，必要時(shí)行根治性手術(shù)，去除病灶（內(nèi)異癥病灶）及源頭（子宮及雙附件）。本小節(jié)的主要目的是，提醒既往患內(nèi)異癥的女性，不要過(guò)于樂(lè)觀的認(rèn)為隨著絕經(jīng)的到來(lái)，既往的病灶可以自然消失，而疏忽了例行的常規(guī)查體和病變監(jiān)測(cè)。我們目前也正在進(jìn)行于絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者惡變風(fēng)險(xiǎn)和早期篩查的研究，日后會(huì)及時(shí)把能獲得的可靠前沿的科學(xué)信息與大家分享。本文系王姝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。 歡迎關(guān)注 協(xié)和婦產(chǎn)科王姝公眾號(hào)，了解女性健康知識(shí)，咨詢女性健康問(wèn)題。2017年07月08日10785
1
2
-
王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 內(nèi)異癥與生育之間有密切的關(guān)系，可謂喜憂參半。如果您是一個(gè)年輕未育的女孩，有痛經(jīng)等癥狀，進(jìn)而大夫告訴您有內(nèi)異癥，那么，要小心啦，大夫可能會(huì)加入媽媽族，勸你早點(diǎn)結(jié)婚生孩子。曾經(jīng)有報(bào)道，高達(dá)50%的內(nèi)異癥患者同時(shí)有不孕的問(wèn)題，盡管這個(gè)比例還需要進(jìn)一步大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證，尤其期待針對(duì)我們中國(guó)人的準(zhǔn)確資料。此外，越來(lái)越多的研究顯示，除外卵管因素后，一半以上的女性不孕與內(nèi)異癥有關(guān)，而且，即便是輕度的內(nèi)異癥，也就是說(shuō)，不需要有嚴(yán)重的生殖道結(jié)構(gòu)的改變，內(nèi)異癥患者就可能有生育困難。上述均說(shuō)明，內(nèi)異癥對(duì)生育的影響是十分明確的。由此，也誕生了一個(gè)專業(yè)名詞，即內(nèi)異癥相關(guān)性不孕。通過(guò)上文，至此，我想大家應(yīng)該能在腦海里描繪出一幅內(nèi)異癥的盆腔模式圖。病灶大多數(shù)生長(zhǎng)在雙側(cè)卵巢，逐漸長(zhǎng)大，侵占并破壞正常卵巢組織；這種破壞不單是結(jié)構(gòu)上的，還能通過(guò)有害物質(zhì)、分泌不良因子影響周圍臨近卵泡，其作用類似與空氣或水污染一般向周圍擴(kuò)散。因此，卵巢的排卵甚至內(nèi)分泌功能可能受損。同時(shí)，由于內(nèi)異癥造成卵巢、輸卵管周圍粘連包裹、走形改變，因此，即便卵巢能形成成熟卵泡，但它能正常排出嗎？扭曲堵塞的輸卵管能撿拾并運(yùn)送它嗎？即使沒(méi)有這樣嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)破壞，有學(xué)者認(rèn)為，單單那些引發(fā)內(nèi)異癥的不可見(jiàn)、但不良的盆腔免疫和炎癥因子微環(huán)境，就會(huì)對(duì)卵巢和輸卵管的功能產(chǎn)生影響，從而影響排卵、拾卵、運(yùn)卵和受精的過(guò)程。事實(shí)上，情況還有可能更復(fù)雜。生殖專家發(fā)現(xiàn)，部分內(nèi)異癥患者的子宮內(nèi)膜容不下受精卵在此停留、落戶，也就是子宮對(duì)受精卵的容受性異常，因此無(wú)法完成受精之后最關(guān)鍵的一步——著床。追溯其原因，可能恰巧與內(nèi)異癥的發(fā)生有關(guān)。上文中有所提及，可能由于子宮內(nèi)膜或子宮活動(dòng)有問(wèn)題，所以，它更容易使有活性的那部分內(nèi)膜脫落，這些內(nèi)膜異位種植生長(zhǎng)形成內(nèi)異癥，而有問(wèn)題的子宮腔則不適合受精卵落戶。總之，妊娠是一個(gè)極為復(fù)雜精妙的過(guò)程，而內(nèi)異癥患者可能在多個(gè)環(huán)節(jié)都對(duì)妊娠產(chǎn)生影響。上述這些意味著，相對(duì)于一般卵管因素導(dǎo)致的不孕，內(nèi)異癥相關(guān)性不孕治療起來(lái)更困難，如果接受輔助生育技術(shù)，其成功率可能較低，更需要婦科專家和生殖專家通力合作，為此類患者量身定制治療內(nèi)異癥及指導(dǎo)或輔助生育的一系列方案。在后續(xù)的內(nèi)容中會(huì)有詳述。講到這里，似乎過(guò)于令人沮喪了，但事情總是有好的一面，內(nèi)異癥也不例外。如果您不幸得了內(nèi)異癥，但又有幸自然或在治療后懷孕生產(chǎn)，那么恭喜您，您日后內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)隨著這9個(gè)月的妊娠而大大減少，妊娠甚至治愈了它。迄今所能想到的原因也容易理解，這9個(gè)月間，沒(méi)有經(jīng)血及內(nèi)膜的逆流加重原有內(nèi)異癥，給身體一段相當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行自我修復(fù)。此外，孕期的血清孕酮是非孕期的上千倍，如此大劑量的孕激素會(huì)讓盆腔的內(nèi)異癥病灶明顯萎縮、甚至消失無(wú)蹤。這也是內(nèi)異癥經(jīng)典“假孕療法”的理論基礎(chǔ)，對(duì)此后面還會(huì)詳細(xì)講到。本文系王姝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。 歡迎關(guān)注 協(xié)和婦產(chǎn)科王姝公眾號(hào)，了解女性健康知識(shí)，咨詢女性健康問(wèn)題。2017年07月08日3737
1
1
-
吳明富主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 婦科腫瘤科 除我們已知的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)升高以外，子宮腺肌癥也伴有卵巢癌，內(nèi)膜癌甚至結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)的顯著升高是值得臨床醫(yī)生和研究者重視的。如果進(jìn)一步證實(shí)，需要考慮：除了解決癥狀，對(duì)于包括腺肌癥在內(nèi)的內(nèi)膜異位癥，是否需要積極處理以減少相關(guān)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)？以上風(fēng)險(xiǎn)是否隨年齡而增加？是否更應(yīng)該對(duì)年齡較大(如40歲以上)女性增加此方面治療/預(yù)防方面的關(guān)注？子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)影響患者以下方面：1.不孕癥2.慢性盆腔痛，性交痛，性功能障礙等3.無(wú)論是否進(jìn)行輔助性治療，子宮內(nèi)膜異位癥都會(huì)增加先兆子癇、早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜異位癥與婦科惡性腫瘤的關(guān)系最新觀點(diǎn)：內(nèi)異癥患者卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)增加，現(xiàn)在已經(jīng)被臨床醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)。因?yàn)榘l(fā)病機(jī)制方面的交叉，內(nèi)異癥與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系一直受到關(guān)注，近年來(lái)開始有大規(guī)模的流行病學(xué)研究支持兩者間的相關(guān)性。同上一個(gè)研究相同，本研究發(fā)行內(nèi)異癥患者內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，更為重要的是40歲以下患者風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有升高，而在40歲以后，內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍以上！提示對(duì)40歲以上內(nèi)異癥患者，除治療疾病和癥狀外，應(yīng)認(rèn)識(shí)到某些腫瘤風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，思考采取預(yù)防/治療措施的必要性。本文系吳明富醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年06月28日11155
1
1
-
馮煒煒主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 婦產(chǎn)科 案例：患者30歲，有十多年的痛經(jīng)史，婚后備孕一年未懷孕，超聲檢查雙側(cè)卵巢內(nèi)膜異位囊腫，左側(cè)4.5*3.2cm，右側(cè)3.5*3.5cm，醫(yī)生建議做手術(shù)。 卵巢內(nèi)膜異位囊腫會(huì)導(dǎo)致不孕嗎？患者的痛經(jīng)跟卵巢內(nèi)膜異位囊腫有關(guān)系嗎？ 卵巢內(nèi)膜異位囊腫，是子宮內(nèi)膜異位癥的一種。子宮內(nèi)膜本來(lái)應(yīng)該長(zhǎng)在子宮內(nèi)，受雌激素影響，每個(gè)月脫落出血一次，從陰道流出來(lái)，就形成了女性的月經(jīng)。如果子宮內(nèi)膜不小心“跑”到了卵巢內(nèi)，每個(gè)月也會(huì)脫落出血，但卻無(wú)法排出去，就在卵巢里形成了囊腫，這就是卵巢內(nèi)膜異位囊腫。 卵巢內(nèi)膜異位囊腫和不孕有非常大的關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮內(nèi)膜異位癥的患者，不孕的概率平均高達(dá)40%~50%，而且病情越嚴(yán)重，不孕的可能性就越大。大概有一半的卵巢內(nèi)膜異位囊腫患者有痛經(jīng)的表現(xiàn)，所以說(shuō)，痛經(jīng)是卵巢內(nèi)膜異位囊腫患者最常見(jiàn)的癥狀之一，但不是所有的患者都會(huì)痛經(jīng)。除了痛經(jīng)，患者還可能會(huì)有性生活的疼痛、下腹不適、盆腔腫塊、婦科檢查有觸痛的結(jié)節(jié)等癥狀和體征。 這個(gè)患者的卵巢內(nèi)膜異位囊腫需要做手術(shù)嗎？做手術(shù)會(huì)不會(huì)影響懷孕？ 如果卵巢內(nèi)膜異位囊腫長(zhǎng)到5厘米左右，就有手術(shù)指征。卵巢內(nèi)膜異位囊腫對(duì)生育存在多方面不利影響，包括： ① 卵巢功能異常，導(dǎo)致17%~27%的患者出現(xiàn)排卵障礙，有時(shí)雖然有排卵，但發(fā)生黃體功能不足，造成不孕； ② 內(nèi)膜異位癥常造成輸卵管粘連，影響輸卵管的拾卵和輸送受精卵的功能； ③ 內(nèi)膜異位癥腹腔和宮腔內(nèi)環(huán)境的改變影響了受精和著床，導(dǎo)致不孕。 這個(gè)患者囊腫大小已經(jīng)接近5厘米，而且試孕一年不孕，說(shuō)明患者有不孕癥，這兩點(diǎn)說(shuō)明她有必要做手術(shù)了。手術(shù)前醫(yī)生會(huì)評(píng)估患者的卵巢功能：如果卵巢功能很好，可以先做手術(shù)把囊腫剝掉；如果卵巢功能不太好，會(huì)先讓患者到生殖中心咨詢能否先取卵，進(jìn)行體外受精，將受精卵凍起來(lái)保存，然后再做手術(shù)。 這位患者有不孕癥，也就是說(shuō)如果不做手術(shù)，本身懷孕的概率就非常低。手術(shù)的目的是去除病灶、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、改善和促進(jìn)患者生育，所以做完手術(shù)后患者懷孕的概率會(huì)增加。 手術(shù)的方式是微創(chuàng)的嗎？對(duì)生育的影響大嗎？ 目前，腹腔鏡手術(shù)是治療卵巢內(nèi)膜異位囊腫最適合的辦法。它是一種微創(chuàng)手術(shù)，一般來(lái)說(shuō)會(huì)在肚子上打幾個(gè)小孔，包括1個(gè)放腹腔鏡鏡頭的孔，1厘米大小，2~3個(gè)操作孔，每個(gè)0.5厘米，創(chuàng)傷是很小的。 手術(shù)的過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)盡可能的保護(hù)卵巢功能，將手術(shù)對(duì)生育的影響降到最小。囊腫長(zhǎng)在卵巢里，和卵巢粘連很緊密，在切除的時(shí)候，少部分正常的卵巢組織會(huì)不可避免地粘連在囊壁上被帶走，所以醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中，操作會(huì)盡量精細(xì)，盡可能分離粘連，保留正常組織；在電凝止血時(shí)，會(huì)避免大面積的電凝，以免給卵巢帶來(lái)更大的損傷；在縫合止血時(shí)，不能縫合得過(guò)松也不能過(guò)緊，過(guò)松達(dá)不到止血的效果，過(guò)緊會(huì)影響卵巢的血液供應(yīng)，影響卵巢功能。 手術(shù)后需要吃些藥或者打針嗎？用哪些藥？都有什么作用？ 手術(shù)后要不要用藥，要根據(jù)患者生育力的評(píng)分來(lái)決定。生育力評(píng)估是由醫(yī)生綜合患者的年齡、不孕的病程、內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度以及卵巢和輸卵管的功能進(jìn)行的評(píng)分，一共10分。 ① 7~10分，說(shuō)明患者生育能力比較好，這樣的情況可以在手術(shù)后直接試孕； ② 4~6分，說(shuō)明患者生育力中等，一般情況主張手術(shù)后先進(jìn)行藥物治療。目前市面上常見(jiàn)的藥物有諾雷得、達(dá)菲林針劑等等。用藥期間患者的卵巢的功能被抑制，暫時(shí)停止來(lái)月經(jīng)（藥物假絕經(jīng)），身體處于低雌激素的狀態(tài)，這會(huì)使體內(nèi)殘存的小的內(nèi)膜異位病灶被抑制，慢慢被清除。通常術(shù)后每28天打一針，一共打3針。生育力分?jǐn)?shù)比較低的患者，比如4分，推薦到生殖中心接受輔助生殖；生育力分?jǐn)?shù)比較高的患者，比如6分，也可以先短期試孕半年左右。 ③ 0~3分，說(shuō)明患者情況非常嚴(yán)重，生育力非常低，即使進(jìn)行輔助生殖，懷孕的成功率也很低。通常術(shù)后也會(huì)進(jìn)行藥物治療，鼓勵(lì)患者去生殖中心進(jìn)行輔助生殖，盡可能幫助患者懷孕。 手術(shù)后什么時(shí)候可以備孕了？自然備孕就可以么？ 如果患者的生育力評(píng)分是7~10分，手術(shù)后一個(gè)月就可以考慮自然備孕了。 如果患者的生育力評(píng)分是4~6分，先打三針，這就需要三個(gè)月，生育力評(píng)估分?jǐn)?shù)較低的患者，三針打完就可以去生殖中心做輔助生殖了；生育力評(píng)估分?jǐn)?shù)較高的患者，打完針還需要兩個(gè)半月的時(shí)間恢復(fù)月經(jīng)，之后可以開始備孕。 如果患者的生育力評(píng)分是0~3分，也是打完三針，也就是三個(gè)月后就可以去生殖中心做輔助生殖了。 本文系馮煒煒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月07日14103
2
5
-
葛春曉主任醫(yī)師 泰康仙林鼓樓醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜異位癥2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組制定的“子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南”中指出：子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，復(fù)發(fā)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。內(nèi)異癥是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見(jiàn)病。內(nèi)異癥病變廣泛、形式多樣、極具浸襲性和復(fù)發(fā)性，具有性激素依賴的特點(diǎn)。臨床病理類型1.腹膜型內(nèi)異癥或腹膜內(nèi)異癥。2.卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（常稱卵巢巧克力囊腫）。3.深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（DIE）：指病灶侵潤(rùn)深度≥5mm,包括子宮骶韌帶內(nèi)帶、直腸子宮陷凹、陰道穹窿、陰道直腸隔、直腸或結(jié)腸壁的內(nèi)異癥病灶，也可以侵犯至膀胱壁和輸尿管。4.其他部位內(nèi)異癥：腹壁切口內(nèi)異癥、會(huì)陰切口內(nèi)異癥、其他少見(jiàn)遠(yuǎn)處內(nèi)異癥，如肺、胸膜等部位的內(nèi)異癥。二、臨床表現(xiàn)1.內(nèi)異癥的臨床癥狀具有多樣性：最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛，70%-80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛等。痛經(jīng)常是繼發(fā)性，進(jìn)行性加重。臨床表現(xiàn)中也可有月經(jīng)異常。婦科檢查典型的體征是宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)以及附件粘連包塊。2.侵犯特殊器官的內(nèi)異癥：腸道內(nèi)異癥常有消化道便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腸梗阻。膀胱內(nèi)異癥常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至尿血。輸尿管內(nèi)異癥常發(fā)病隱匿，可出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張或腎積水、嚴(yán)重腎萎縮、腎功能喪失。3.不孕：40%-50%的患者合并不孕。4.盆腔結(jié)節(jié)及包塊：17%-44%的患者合并盆腔包塊（子宮內(nèi)膜異位囊腫）。5.其他表現(xiàn)：肺及胸膜內(nèi)異癥可出現(xiàn)經(jīng)期咯血及氣胸。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口、會(huì)陰切口內(nèi)異癥表現(xiàn)為瘢痕部位結(jié)節(jié)、與月經(jīng)期密切相關(guān)的疼痛。三、診斷1.臨床癥狀與體征。2.影像學(xué)檢查：彩超檢查、經(jīng)陰道或直腸超聲、CT及MRI。3.腹腔鏡檢查4.血清CA125水平檢測(cè)5.膀胱鏡或腸鏡檢查四．治療目的減滅和消除病灶，減滅和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。五．手術(shù)治療1.保守性手術(shù)：即病灶切除術(shù)，保留患者的生育功能。保守性手術(shù)以腹腔鏡作為首選。2.子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)：適合年齡較大、無(wú)生育要求、癥狀重或復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無(wú)效者。3子宮切除術(shù)：適合無(wú)生育要求、癥狀重或復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無(wú)效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。4神經(jīng)阻斷手術(shù)5.深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（DIE）：必要時(shí)泌尿外科及普通外科的手術(shù)協(xié)助。六、藥物治療（選擇原則）1.應(yīng)用于基本確診的病例，不主張長(zhǎng)期“實(shí)驗(yàn)性治療”。2.尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案。3.選擇藥物時(shí)需考慮藥物的副作用。七、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的手術(shù)指證1.卵巢囊腫直徑≥4mm2.合并不孕3.痛經(jīng)藥物治療無(wú)效手術(shù)以腹腔鏡為首選。術(shù)前藥物治療除病變較重手術(shù)困難者，原則不建議。八、其他內(nèi)異癥內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控、內(nèi)異癥惡變、絕經(jīng)后內(nèi)異癥、青少年內(nèi)異癥。臨床療效與經(jīng)驗(yàn)體會(huì)根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后1年復(fù)發(fā)率10%，5年復(fù)發(fā)率一般36%，常被稱為是良性疾病惡性行為。我對(duì)2004.1-2008.12 五年中就診我院的206例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)與病理檢查確診的重度卵巢內(nèi)異癥患者術(shù)后聯(lián)合戈舍瑞林3-6針，其中108例要求生育，術(shù)后隨訪1-5年，獲得較好的臨床療效。1.術(shù)后的總?cè)焉锫剩?0.4%（76/108），其中自然妊娠率：68.8%（66/96）；體外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠率10/12。妊娠結(jié)局：自然妊娠活產(chǎn)率：86.4%（57/66）,IVF-ET妊娠活產(chǎn)率9/10。 2.術(shù)后1-5年總復(fù)發(fā)率：8.3（17/206）。獲得臨床療效的體會(huì)：1.主張?jiān)缙谠\斷早期治療 2.術(shù)前原則不主張中藥或西藥治療 3.術(shù)中為了保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能，原則不用電凝止血損傷卵巢。4.手術(shù)盡量剝除干凈徹底，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。5. 手術(shù)后應(yīng)輔助藥物治療，聯(lián)合GnRHa3-6個(gè)月并長(zhǎng)期管理。6.術(shù)后一年不孕者不再繼續(xù)自然試孕，建議立即IVF-ET，提高妊娠率。2012年8月我在中華婦產(chǎn)科雜志發(fā)表論著：腹腔鏡保守性手術(shù)聯(lián)合戈舍瑞林治療重度卵巢內(nèi)異癥206例1-5年療效分析子宮腺肌病2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組制定的“子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南”中指出：子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫性病變或局限性病變，也可形成子宮腺肌瘤。病灶內(nèi)部可以出血含咖啡色液體的囊腔，如果囊腔直徑>5mm稱為囊性子宮腺肌病，雖然較少見(jiàn)，但可以發(fā)生于年輕婦女，患者常有明顯的痛經(jīng)。1.病因：不清。一般認(rèn)為妊娠、刮宮術(shù)、人工流產(chǎn)手術(shù)及分娩可能是損傷子宮內(nèi)膜基底層的主要原因。2.臨床表現(xiàn)：（1）痛經(jīng)，進(jìn)行性加重。（2）月經(jīng)異常（3）不孕（4）子宮增大。可合并子宮肌瘤、子宮腺肌瘤和異位癥。3.診斷：（1）超聲檢查（2）MRI檢查（3）血清CA125（4）病理檢查是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4.治療：應(yīng)視疾病的嚴(yán)重程度、患者的年齡及有無(wú)生育要求而定。（1）期待療法：用于無(wú)癥狀、無(wú)生育要求者。（2）藥物治療：用法同內(nèi)異癥治療。（3）手術(shù)治療：年輕要求保留生育功能者可以進(jìn)行病灶切除術(shù)或子宮楔形切除術(shù)，也可合并使用子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)；無(wú)生育要求伴月經(jīng)量增多者，可行子宮內(nèi)膜切除術(shù)；痛經(jīng)明顯者可以考慮子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；對(duì)已經(jīng)完成生育，年齡較大而癥狀明顯者應(yīng)行子宮切除術(shù)，可根治本病。（4）合并不孕的治療：對(duì)于有生育要求的患者，可選擇藥物治療（GnRHa）或保守性手術(shù)加藥物治療后積極行輔助生殖技術(shù)治療。應(yīng)注意保守性手術(shù)后妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于無(wú)生育要求者，可選擇藥物治療長(zhǎng)期控制癥狀或保守性手術(shù)加藥物治療，也可切除子宮。子宮腺肌病的臨床研究嚴(yán)重的子宮腺肌病是患者多年深受痛經(jīng)折磨的疾?。换颊咦訉m病變常合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是影響卵巢內(nèi)分泌和生育功能的疾病；也是患者多年忍受精神折磨的疾病。近年來(lái)，子宮腺肌病的發(fā)病率上升，發(fā)病年齡年輕化，國(guó)際國(guó)內(nèi)都沒(méi)有很好的治療方法。腹痛嚴(yán)重影響正常生活與工作的患者，長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效只有切除子宮才能去除疼痛，但年輕患者為此失去了生育功能。我從2009.01.01.開始對(duì)有子女但要求保留子宮或要求生二胎的患者，以及無(wú)子女但要求保留子宮并要求生育的患者進(jìn)行子宮腺肌病的臨床研究。治療方案：對(duì)于子宮腺肌病增大如孕2-3個(gè)月的子宮，實(shí)行經(jīng)腹子宮腺肌病病灶挖除術(shù)；術(shù)后應(yīng)用GnRHa 6-8針；置放曼月樂(lè)；要求生育者，術(shù)后1年輔助生殖助孕IVF-ET。至2014.12.31.六年完成子宮腺肌病的臨床手術(shù)94例，截2016.08，隨訪到85例，隨訪率90.4%。85例研究結(jié)果：（1）38例患者要求保留子宮不要生育，術(shù)后35例痛經(jīng)基本消失；3例36-44歲的患者因子宮和卵巢囊腫復(fù)發(fā)而切除子宮和患側(cè)輸卵管卵巢。（2）2例中1例因彌漫性囊性子宮腺肌病術(shù)后2年病變復(fù)發(fā)切除子宮；1例因術(shù)前外院雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)并酒精注射后月經(jīng)減少并閉經(jīng)，術(shù)后無(wú)生育功能。（3）39例患者要求保留子宮并生育，其中32例患者IVF-ET：23例妊娠，其中16例活產(chǎn)分娩，1例已孕8個(gè)月待產(chǎn)，6例早孕流產(chǎn)；6例胚胎移植失敗，3例凍胚尚未移植。7例自然妊娠5例活產(chǎn)，2例早孕流產(chǎn)。（4）6例未采取措施及雙方有問(wèn)題。子宮腺肌病保守性手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題1.子宮腺肌病的病變多發(fā)生于子宮后壁，嚴(yán)重者病變常侵及直腸，子宮與直腸的嚴(yán)重粘連增加了手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)。為了避免直腸手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，并非每個(gè)病人都能適合子宮保守性手術(shù)，有的嚴(yán)重者只能放棄保守性手術(shù)或切除子宮。2.由于子宮腺肌病病灶無(wú)法完全徹底挖除干凈，術(shù)后仍存在病變復(fù)發(fā)，故手術(shù)后仍需用GnRHa鞏固治療。對(duì)于手術(shù)治療后復(fù)發(fā)嚴(yán)重者只能再切除子宮。3.子宮腺肌病病灶挖除術(shù)后部分患者通過(guò)IVF-ET獲得妊娠并活產(chǎn)分娩，但同樣也存在IVF-ET妊娠失敗。分娩產(chǎn)后或IVF-ET妊娠失敗后都存在子宮腺肌病病變?cè)俅螐?fù)發(fā)。4.子宮腺肌病保守性手術(shù)并非是一個(gè)簡(jiǎn)單操作的手術(shù)，病灶挖除術(shù)后妊娠分娩存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此IVF-ET最好選擇單胎妊娠。5.子宮腺肌病病灶挖除術(shù)后的妊娠分娩，因子宮病變，產(chǎn)后可發(fā)生子宮大出血，對(duì)于嚴(yán)重難以控制危機(jī)生命的子宮大出血需手術(shù)切除子宮。因此我主張：子宮腺肌病患者應(yīng)早期檢查，早期確診，早期治療，正確有效的及時(shí)治療才能獲得保留子宮及生兒育女的希望。2016年11月30日19137
32
6
-
湯睿主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疝與腹壁外科 子宮內(nèi)膜當(dāng)然應(yīng)該是長(zhǎng)在子宮內(nèi)部？怎么可能“穿越”到刀口里去了？別不信，看看以下的小故事你就可以理解。趙小姐兩年前剖腹產(chǎn)生了孩子，產(chǎn)科醫(yī)生很仔細(xì)，刀口位置在內(nèi)褲里，用的是皮內(nèi)縫合，傷口和皮膚紋路一致，很細(xì)的一條線，不仔細(xì)看還真看不出來(lái)，趙小姐很滿意。但過(guò)了半年，趙小姐發(fā)現(xiàn)刀口當(dāng)中的皮膚下方有個(gè)小硬結(jié)，讓開刀的產(chǎn)科醫(yī)生看了一下，醫(yī)生覺(jué)得可能是下面的線結(jié)反應(yīng)，讓觀察一段時(shí)間。但這個(gè)不爭(zhēng)氣的小東西慢慢地長(zhǎng)大，由赤豆大小長(zhǎng)到了蠶豆大小，時(shí)不時(shí)還會(huì)疼上好幾天，疼的時(shí)候還會(huì)變大。產(chǎn)科醫(yī)生開了B超，切口下是有個(gè)2.5cm大小的結(jié)節(jié)，血供豐富，趙小姐一看報(bào)告有點(diǎn)害怕，猜想會(huì)不會(huì)是長(zhǎng)了瘤子之類的壞毛病。產(chǎn)科醫(yī)生把趙小姐帶到了腹壁外科，腹壁外科醫(yī)生進(jìn)行了體格檢查，問(wèn)了她一個(gè)問(wèn)題：“疼痛的時(shí)候是不是來(lái)大姨媽的那段時(shí)間？是不是大姨媽結(jié)束了疼痛也會(huì)好轉(zhuǎn)？” 趙小姐仔細(xì)回憶的確如此。腹壁外科醫(yī)生笑著告訴她，這個(gè)硬結(jié)是異位的子宮內(nèi)膜，不是壞毛病。趙小姐的第一反應(yīng)就是本文開頭的疑問(wèn)，子宮內(nèi)膜是怎么穿越到刀口里去的？醫(yī)生告訴了她原委，子宮內(nèi)膜異位癥其實(shí)是一種婦科常見(jiàn)病，很多女性痛經(jīng)的元兇就是它。這是因?yàn)樵谡Ｇ闆r下，例假時(shí)脫落的子宮內(nèi)膜和經(jīng)血是往下走排出體外的，但有時(shí)也會(huì)有少量逆向通過(guò)輸卵管異位到腹腔盆腔，少部分會(huì)種植成活；搬家后的子宮內(nèi)膜會(huì)隨月經(jīng)周期而增厚并和正常內(nèi)膜一樣部分脫落出血，由于沒(méi)有正常的排出通道而導(dǎo)致了痛經(jīng)的發(fā)生。而象趙小結(jié)那樣做了剖宮產(chǎn)手術(shù)的，手術(shù)切開子宮取出胎兒時(shí)會(huì)有部分子宮內(nèi)膜帶到刀口里，碰巧正好存活就變成了腹壁的子宮內(nèi)膜異位癥。異位的內(nèi)膜隨月經(jīng)周期變化，所以就會(huì)出現(xiàn)周期性的疼痛和大小變化，由于異位的內(nèi)膜出血無(wú)法排出最終機(jī)化，因此會(huì)形成越來(lái)越大的硬結(jié)，這才出現(xiàn)了趙小姐的病情。腹壁的子宮內(nèi)膜異位不常見(jiàn)，也絕不罕見(jiàn)，有經(jīng)驗(yàn)的腹壁外科醫(yī)生只要仔細(xì)詢問(wèn)病史就可確診。治療上也很簡(jiǎn)單，做一個(gè)小切口將“穿越”到手術(shù)切口的子宮內(nèi)膜完整切除即可，只要切干凈就不會(huì)復(fù)發(fā)。趙小姐順利地進(jìn)行了手術(shù)，此后再不會(huì)有隨月經(jīng)周期疼痛的腫塊了。本文系湯睿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月14日7039
13
1
相關(guān)科普號(hào)
陳玉清醫(yī)生的科普號(hào)
陳玉清 主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院
婦科
4963粉絲5.6萬(wàn)閱讀
李建軍醫(yī)生的科普號(hào)
李建軍 主任醫(yī)師
長(zhǎng)沙市婦幼保健院
生殖中心
210粉絲2.5萬(wàn)閱讀
方芳醫(yī)生的科普號(hào)
方芳 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
婦科
9409粉絲44.4萬(wàn)閱讀