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周凱副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科 近日門診接診了一位35歲育齡婦女，剖宮產(chǎn)術(shù)后9月，咯血2次，輾轉(zhuǎn)就診了好幾回，還沒明白是什么原因。患者自訴月經(jīng)第1天就開始咳嗽有血，接著慢慢增多，5-6天后逐漸停止，都與月經(jīng)周期相關(guān)。曾在外院診治，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部見片狀陰影，懷疑“肺炎，肺結(jié)核？”，給予抗炎治療。2月前來我院婦科就診，根據(jù)病史體征懷疑是肺部的子宮內(nèi)膜異位癥，給予口服避孕藥治療后，咯血沒了，肺部的陰影也不見了。當(dāng)我告訴患者是婦科病引起的咯血時，她一臉釋然地說，原來是這樣，還是附一的醫(yī)生厲害。 這到底是怎么一回事呢？子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織“跑到”宮腔以外的其他部位生長，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。它是一種婦科良性疾病，但具有惡性腫瘤般增生、浸潤、向遠處轉(zhuǎn)移的功能。近年來隨著晚育、少育發(fā)展的趨勢，發(fā)病率明顯增高。子宮內(nèi)膜異位癥病灶主要位于盆腔，可引起婦女痛經(jīng)、月經(jīng)周期縮短經(jīng)期延長，不孕，慢性盆腔疼痛等癥狀。如果子宮內(nèi)膜隨著淋巴血管播散，可以跑到肺部、胸腺、乳腺、臍部、鼻腔、體表淋巴結(jié)等罕見部位。由于受卵巢激素周期性的影響，在位內(nèi)膜定期脫落表現(xiàn)為月經(jīng)，而異位內(nèi)膜也會對卵巢激素發(fā)生反應(yīng)呈現(xiàn)周期性出血，如果跑到肺部就會出現(xiàn)周期性咯血，如文中患者；異位到胸膜，患者會有周期性胸痛；異位到輸尿管，就會出現(xiàn)周期性血尿，出現(xiàn)相應(yīng)部位的癥狀。因此，對于“育齡婦女”出現(xiàn)周期性出血癥狀時，要想到婦科會診有無子宮內(nèi)膜異位癥。 由于子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，隨著卵巢功能的衰退，癥狀可逐漸緩解消退，因而抗雌激素治療有效。對于一時無法病理活檢證實的患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查，可以給予臨床治療，如口服避孕藥，促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物，大劑量孕激素等藥物；對于藥物控制不良，病灶局限的患者可行局部病灶切除術(shù)。該患者予口服避孕藥治療后沒再咯血。也證實了是子宮內(nèi)膜異位到“肺部”惹的禍。2012年04月03日
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高桂芹主任醫(yī)師 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 患者：雙側(cè)卵巢巧克力囊腫？想生育，婚后1年未孕，問手術(shù)后能懷孕嗎？ 回答：對于要求保留生育功能的患者，保守性手術(shù)目的是去除病灶，恢復(fù)盆腔正常解剖關(guān)系，改善生育功能。但術(shù)后創(chuàng)面形成不同程度的粘連有時是不可避免的。臨床上，子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)病情的嚴(yán)重程度分為I-IV期，病情越重，預(yù)后越差。從總體上講，子宮內(nèi)膜異位癥患者大約有30%-50%不孕，經(jīng)過手術(shù)治療的患者術(shù)后大約有50%多能自然妊娠，而且，以術(shù)后第1年妊娠率最高，術(shù)后2年仍未孕者，則以后妊娠的機率明顯減少。子宮內(nèi)膜異位癥另外一個重要的臨床特征是術(shù)后容易復(fù)發(fā)，尤其是年輕患者，一旦復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后妊娠機率更低。因此建議患者術(shù)后盡早準(zhǔn)備懷孕，最好是術(shù)后一年內(nèi)。一些患者可以通過生殖輔助技術(shù)達到妊娠。因此，對于子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的治療要樹立信心。2012年03月31日12102
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曾誠主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：醫(yī)生幫我摸到說是盤腔子宮內(nèi)膜異位，請問醫(yī)生您怎么治療呢 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：您先試孕再說。 患者：謝謝您，上周五我去找你看的了，以前找你聊過的叫KIKI523，因為那個沒分了所有再重新申請了個，但是我結(jié)婚兩年沒懷孕的了，那我先吃你的藥看下，吃完沒懷再找你，我茂名的，你有印象嗎。 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：抱歉，人太多，不一定記住。建建議調(diào)理監(jiān)測排卵的同時試孕，如果規(guī)范調(diào)理并試孕半年至一年（因為您自己可能都不止試孕一年），有排卵而還懷不上，考慮與輸卵管拾卵障礙、精卵無法結(jié)合有關(guān)，建議先查男方查精液分析，女方查血清內(nèi)分泌激素六項，抗精子抗體、抗心磷脂抗體、輸卵管造影等。如果已做，建議就診時帶上給我看看，以便更好地給您建議。 患者：你好，我在吃你開的要散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊和中藥，請問吃這藥要避孕嗎？還有我經(jīng)常便秘會對子宮內(nèi)膜移位有影響嗎？還是子宮內(nèi)膜移位導(dǎo)致的呢？應(yīng)該怎么辦呢 患者：怎么知道移位到什么位置呢，？醫(yī)生摸過會知道嗎？ 患者：那做手術(shù)是否一定能懷孕呢 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：暫不必手術(shù)。先試孕。 患者：盤腔子宮內(nèi)膜異位請問需要做灌腸嗎 會有效果嗎？在吃散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊需要避孕嗎？ 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：過了排卵期，有同房無避孕的話，別再灌腸和散結(jié)陣痛。 患者：那做灌腸治療有用嗎，什么時候去灌腸比較好的呢？聽說做腹腔鏡手術(shù)都會復(fù)發(fā)的是吧？ 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：灌腸也是過了排卵期別用。 患者：請問來月經(jīng)期間能吃你開的散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊和中藥嗎，還是經(jīng)后才吃？還有便秘和盤腔子宮內(nèi)膜異位有聯(lián)系嗎？ 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：請一次問清楚。持續(xù)服用。其實我交代過了。 患者：您好曾醫(yī)生，今天我月經(jīng)第三天去做了性激素六項檢查，其他五項都正常其中睪酮結(jié)果：0.77，參考值： ，還有開的滋腎育胎瓦還要吃嗎？最后一次是11月20號來月經(jīng)的。下次我上廣州一定好好謝謝你。 患者：對了麻煩您幫我看下今天的結(jié)果，HCG：1491，陰超結(jié)果：子宮后位，大小44mmx43mmx36,表面平整，肌層光點回聲均句，宮內(nèi)膜厚約9MM，均整，宮腔內(nèi)未見明顯孕囊回聲。右側(cè)附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，大小約25MMX18MM，左附件未見明顯異?；芈?。右側(cè)卵巢小囊。我的情況正常嗎，最后一次來月經(jīng)是11月20幫我分析下有什么問題嗎？謝謝。 患者：麻煩您幫我看下今天的結(jié)果，HCG：1491，陰超結(jié)果：子宮后位，大小44mmx43mmx36,表面平整，肌層光點回聲均句，宮內(nèi)膜厚約9MM，均整，宮腔內(nèi)未見明顯孕囊回聲。右側(cè)附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，大小約25MMX18MM，左附件未見明顯異?；芈暋Ｓ覀?cè)卵巢小囊。我的情況正常嗎，最后一次來月經(jīng)是11月20幫我分析下有什么問題嗎？謝謝,停經(jīng)才三天。有卵巢小囊會有影響嗎，好怕宮外孕。。。 患者：曾醫(yī)生看到我寫的留言嗎，我好緊張啊好怕啊現(xiàn)在又做不了B超，現(xiàn)在停經(jīng)4天，我能做什么檢查排卵宮外孕嗎？我現(xiàn)在還要吃你開的黃體酮和滋腎育胎丸嗎？ 患者：今天我又去檢測了停經(jīng)第四天HCG：5118，孕酮：27.33，前天停經(jīng)第二天檢查HCG：1491，隔兩天檢查漲了很多，但是這也不能說明正常是嗎？這樣也不能排除宮外孕是嗎？ 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：正常!如果沒藥,周三上午來門診找我!勿房事!不適急診! 再次恭喜!! 患者：好開心看到曾醫(yī)生回信啊我一直不停刷新網(wǎng)站看你有沒有回信，我真想上廣州啊，現(xiàn)在還要吃什么藥呢黃體酮嗎？滋腎育胎丸嗎？懷孕能吃嗎？還要吃嗎？我停藥了。我上去好好感激你。 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：周一沒號了!周三來,我給你加號!本周忙;少上網(wǎng)答疑;抱歉! 患者：我一定會上去找你，曾醫(yī)生你還有其他聯(lián)系方式嗎，QQ或微薄 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：都有!很少上QQ,只用來發(fā)超大附件!drzcheng@yahoo.com.cn郵箱 患者：停經(jīng)第二天我就去做了陰超：右側(cè)附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，大小約25MMX18MM，左附件未見明顯異?；芈?。右側(cè)卵巢小囊，我就怕是宮外孕，但是未停經(jīng)前都檢查過有小囊的，現(xiàn)在還沒能做B超能檢查，我好擔(dān)心啊，您說會宮外嗎？ 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：周三上午來抽血B超 患者：曾醫(yī)生我可能要周五才能上去找你了，昨晚我喝了桂圓湯就肚子痛，原來不能吃桂圓的，今天我用春砂泡水喝感覺舒服多了，春砂好像是安胎的是吧，今天準(zhǔn)備用春砂煮雞湯可以嗎？ 患者：曾醫(yī)生，我預(yù)約了這周五下午去找您，我先上午去醫(yī)院掛個普通號抽血，下午能有結(jié)果了嗎，有結(jié)果剛好您上班給你看看。 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：:) 患者：非常感謝曾醫(yī)生還記得我嗎上周找過您的茂名過來的當(dāng)時懷孕天B超還沒能照到今天我在家附近醫(yī)院照到了確定懷孕了非常感謝您因為昨晚肚子痛我怕就提前去照了終于能照到了好開心上周五找您你開過針我打和吃黃體酮的當(dāng)時就是怕宮外現(xiàn)在能確定宮內(nèi)了謝謝您我只是月份去找您看過兩次現(xiàn)在就能懷孕了非常感激您您是我見過最專業(yè)最優(yōu)秀的醫(yī)生待人親切耐心所以我對您很有信心所以我成功了謝謝您再次感激 .檢查結(jié)果子宮平位，形態(tài)增大，宮內(nèi)見一孕囊，大小10*7MM,內(nèi)未見胚胎組織，見卵黃囊，未見心管搏動。雙附件未見明顯占位病變。妊娠囊大小約6周。 請問正常嗎，請問還有打HCG針嗎還有四針讓我打7針的，黃體酮還要吃嗎？吃會有影響嗎？ 患者：今天照的是停經(jīng)第十五天 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：恭喜恭喜！是懷孕。宮內(nèi)的！HCG針嗎還有四針繼續(xù)打針，最好隔天打一針，在您當(dāng)?shù)卮蜥?，劑量一樣，改隔天一針，黃體酮還要吃。16號為周一，請預(yù)約。到時復(fù)查b超，開藥，交代注意事項。過年后您可能不必再找我了，直接到產(chǎn)科產(chǎn)檢。注意 ：禁房事，多靜養(yǎng)臥床。有出血、腹痛等不適，隨時就近急診！ 患者：還要照B超嗎，照那么多怕會不好嗎？這次我都照了兩次了，40天照一次沒照到，45天照一次照到了。請問我在吃斯利安葉酸片，這個好嗎？什么時候開始吃鈣片啊液體鈣可以嗎？ 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：.照我說的!不必擔(dān)心 患者：您好曾醫(yī)生，新年快樂，我現(xiàn)在懷孕8周，最后一次月經(jīng)11月20，昨天再次抽血HCG：49298，孕酮13.75。懷孕兩個月孕酮要多少才正常呢？上個月就是孕酮降低了，你讓我打HCG針和吃黃體酮，那現(xiàn)在我還要吃黃體酮嗎，你開的還有。請問現(xiàn)在還需要吃嗎？吃到什么時候呢？ 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：繼續(xù)用!初八來門診 患者：好的 我現(xiàn)在每天吃一顆黃體酮，那我盡量網(wǎng)上預(yù)約您的號，謝謝您能在過年都回復(fù)我。。 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：繼續(xù)用至十周! 患者：好的.我現(xiàn)在第72天算是十周了嗎,還要吃嗎,那還有抽血檢查一下嗎?我約了你號周五 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：周五看了可能就不必找我啦。 患者：曾醫(yī)生，真不好意思，下午臨時有事又去不了醫(yī)院找您了，我現(xiàn)在75天了停吃了黃體酮了，可以嗎？也沒去驗血了。其他沒癥狀。 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：孕12周左右做一次唐氏初篩，在醫(yī)院做。 患者：請問曾醫(yī)生，聽說吃黃體酮會使寶寶女性變男性化，男性變女性化，會有這回事嗎，我怕當(dāng)時懷孕前一個月去你那里看，就開一個月吃，到現(xiàn)在都已經(jīng)吃了兩個多月，吃那么多會有影響嗎，吃的是琪寧黃體酮，真擔(dān)心?，F(xiàn)在每天提心吊膽。謝謝您。 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：那您是聽說。不是婦科醫(yī)生說！白紙黑字寫著啊，我不是第一天做醫(yī)生，對嗎。不必擔(dān)心。 患者：是啊現(xiàn)在我只相信您曾醫(yī)生，因為是您治好我讓我好孕的，真感謝您有問必答，是我見過最敬業(yè)的醫(yī)生，現(xiàn)在很少這樣的醫(yī)生了。真的感謝您。其實很想去你們醫(yī)生產(chǎn)檢的，就是太遠了，我在番禺大石人民醫(yī)院比較近，但是感覺就是沒大醫(yī)院好。還要等16周才去產(chǎn)檢，不到16周讓掛婦科的。曾醫(yī)生，能跟您聊天真開心。 患者：你好曾醫(yī)生，這幾天有個狀況想跟你說說，我懷孕75天時候已經(jīng)停吃黃體酮了，現(xiàn)在83天快12周了，就是平時如果在家不走動就沒事，如果出去散步走動一下回來有點白帶還有白帶帶點血絲，很淡的顏色，試過兩次都這樣，一般都是白帶帶有，內(nèi)褲沒有，肚子不痛，會不會停了黃體酮的原因啊，之前一直吃黃體酮都沒事，突然停了就這樣。后來我馬上吃了點之前你開的滋腎育胎丸，不知道這時候吃這個行不行又不敢吃多，黃體酮還剩幾顆我又不知道還要不要吃？ 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科曾誠：剩下的黃體酮吃完沒問題。滋腎可以持續(xù)服用。要準(zhǔn)備吃鈣片了。方便的話，隨時可以過來服用中藥調(diào)理。有好處！再次恭喜?。?！還是禁房事，多靜養(yǎng)，飲食豐富，適當(dāng)補鈣！定期產(chǎn)檢！聽產(chǎn)科醫(yī)生的話！2012年02月10日29878
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錢如云副主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦產(chǎn)科 胚胎著床的過程極為復(fù)雜 ,包括定位、 粘附和侵入3個階段。著床僅發(fā)生在一個極其有限的時間與空間范圍內(nèi)(即所謂的 “著床窗” ) ,需要子宮內(nèi)膜和胚胎發(fā)育的同步化、 相互作用和配合。目前 ,胚胎著床機制尚未充分闡明 ,但胚胎成功著床的要素包括:高質(zhì)量的胚胎、 有接受性的子宮內(nèi)膜和適宜的內(nèi)分泌環(huán)境。本文將闡述子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)對胚胎著床的影響 ,以及可能改善內(nèi)異癥患者胚胎著床率的方法。一、.子宮內(nèi)膜異位癥對胚胎著床的影響。1、內(nèi)異癥對卵母細胞和胚胎質(zhì)量的影響：研究發(fā)現(xiàn) ,如捐贈的卵母細胞來自患內(nèi)異癥的患者 ,受者妊娠率和著床率降低。顯然 ,著床率的降低可能由于卵母細胞和胚胎質(zhì)量受損。腹腔液可經(jīng)傘端進入輸卵管及子宮腔內(nèi) ,對胚胎生長發(fā)育內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定發(fā)揮重要作用。腹腔液成分的改變可直接作用于胚胎 ,導(dǎo)致其發(fā)育遲緩甚至死亡。研究發(fā)現(xiàn) ,異位的子宮內(nèi)膜可誘導(dǎo)腹腔內(nèi)的炎癥反應(yīng) , 導(dǎo)致巨噬細胞數(shù)量及活性增加 , 許多細胞因子、 前列腺素和粘附分子含量增加 ,其中內(nèi)異癥患者腹腔液中含較高水平的 I L21 和 I L26 具有胚胎毒性。2、內(nèi)異癥對子宮內(nèi)膜容受性的影響 內(nèi)異癥患者體內(nèi)前列腺素水平增加 ,刺激異常子宮收縮 ,內(nèi)異癥患者子宮收縮的幅度比非內(nèi)異癥婦女高3倍。二、提高內(nèi)異癥患者胚胎著床的方法。1.促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)的應(yīng)用，至今只有超長周期 GnRH-a 治療的效果得到肯定。一項薈萃分析綜合近15年的研究 ,結(jié)果顯示使用超長周期 GnRH-a 治療后妊娠率明顯高于未用藥者 ,OR 為413 (CI :210～911) ,認(rèn)為 IVF前使用 3～6 個月 GnRH2a能使妊娠率提高 4 倍。2.抗炎治療 非甾體抗炎藥物(NSAIDS)拮抗環(huán)氧化酶(COX)的作用 ,抑制前列腺素的產(chǎn)生。NSAIDS可能減少子宮收縮 ,提高胚胎著床機會。研究發(fā)現(xiàn) , NSAIDS能減少子宮收縮 ,提高胚胎著床機會。內(nèi)異癥患者piroxicam 治療后孕激素受體(PR)約提高兩倍 ,推測piroxicam 治療后提高了 PR 水平 ,使子宮收縮恢復(fù)正常。3.手術(shù)治療 已經(jīng)證明內(nèi)異癥的手術(shù)治療能提高內(nèi)異癥合并不孕患者的自然受孕力。手術(shù)去除腹腔和盆腔表面的病灶 ,可能改善盆腔內(nèi)的毒性環(huán)境 ,減少超促排卵過程中病灶的快速生長的機會 。2012年02月09日11620
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，一般出現(xiàn)在剖宮產(chǎn)后，但是沒有確切的證據(jù)證明，剖宮產(chǎn)就是子宮內(nèi)膜異位癥的直接原因。 對于腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，按照臨床的觀點，一旦確診，還是盡早手術(shù)為宜。因為手術(shù)越晚，治療效果越差，這是其一；其二是病變范圍越大，切除部分難以修復(fù)，不僅會出現(xiàn)腹壁凹陷（即所謂的“臍窩”），還有可能需要人工補片來修補，才能保持腹壁的完整性。 為什么有些大夫并沒有建議盡快手術(shù)呢？原因在于，患者難以接受復(fù)發(fā)（確切地說是“復(fù)燃”）。因為這種疾病基本上定位于慢性終身性疾病，一旦罹患，就攜帶終生，不存在徹底治愈問題。復(fù)燃后的治療仍然以手術(shù)為主，所以沒有再次手術(shù)思想準(zhǔn)備的患者，尤其是癥狀不明顯的患者，接受手術(shù)治療后，根本無法達到“徹底治愈”的理想，從而導(dǎo)致滿意度降低。因此，大夫考慮到“患者滿意度”這些問題時，就不會按照常規(guī)原則提出建議了。2011年12月12日3047
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鄭偉主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 婦科 發(fā)生這種情況很可能是患者得了膀胱子宮內(nèi)膜異位癥。 異位子宮內(nèi)膜累及膀胱在子宮內(nèi)膜異位癥中比較少見，只占其中的1%～2%。膀胱子宮內(nèi)膜異位癥患者，大多數(shù)盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥的病變較為廣泛?；颊呖捎心蛲春椭芷谛匝?，膀胱返褶部位子宮內(nèi)膜異位癥常是在剖腹產(chǎn)關(guān)閉縫合膀胱腹膜返褶時種植引起的。若累及膀胱肌層，進一步可膀胱粘膜，月經(jīng)期就可出現(xiàn)尿痛和血尿，但平時可沒有任何癥狀出現(xiàn)。此類患者需作膀胱鏡檢查，已進一步診斷和確診。在膀胱鏡下，可見到幾處紫藍色隆起，狀似葡萄樣，有出血。行經(jīng)后病灶變小，呈橘紅色。 如果合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，并有與月經(jīng)有關(guān)的泌尿道癥狀出現(xiàn)，可高度懷疑此癥，但應(yīng)與膀胱血管瘤、息肉和炎癥鑒別。 膀胱子宮內(nèi)膜異位癥患者癥狀明顯者可用藥物治療，可減輕癥狀，但易復(fù)發(fā)。下列情況宜作病灶切除或膀胱部分切除： (1)病變局限于膀胱； (2)膀胱受累伴盆腔其他臟器受累； (3)膀胱受累伴有輸尿管受累、惡變。手術(shù)后藥物治療能減少復(fù)發(fā)。如過不需要保留生育功能，雙側(cè)卵巢、子宮及異位的子宮內(nèi)膜病灶切除的根治性手術(shù)，療效好，但患者同時失去了激素分泌功能。2011年11月02日8095
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宗利麗主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 臨床資料證實50%以上不孕的婦女患有子宮內(nèi)膜異位癥，而在子宮內(nèi)膜異位癥患者中不孕占30-40%，子宮內(nèi)膜異位癥是否會引起不孕可能是婦科最有爭議的話題之一。爭議點主要集中在輕中度子宮內(nèi)膜異位癥，大家普遍認(rèn)可重度病變會引起不孕，因為重度病變使盆腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，換句話說，重度病變患者輸卵管與卵巢粘連，輸卵管不能拾卵，卵巢上有異位囊腫，不能正常排卵，影響懷孕很容易理解。 輕中度子宮內(nèi)膜異位癥很難懷孕，這種病例臨床多見，一些研究提示輕中度子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕率達到70%。但輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的機制尚不確切。一、 輕中度子宮內(nèi)膜異位癥會引起不孕嗎？有個包括22項研究的交叉統(tǒng)計分析指出，子宮內(nèi)膜異位癥患者卵泡成熟排卵率、受精卵在子宮內(nèi)膜的種植率，和妊娠率均低于沒有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女，而且重度子宮內(nèi)膜異位癥患者這些指標(biāo)又比輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者更低，結(jié)論是：子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的原因是多樣的，除了盆腔解剖結(jié)構(gòu)的異常，婦女卵子質(zhì)量、受精卵成熟情況、及受精卵在子宮內(nèi)膜的種植情況都是不孕的重要原因。診斷不孕的原因需慎重，因為不孕的婦女即使其他檢查正常，如激素水平、精液分析都正常，當(dāng)盆腔發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶，不意味著子宮內(nèi)膜異位癥就是不孕的原因，一些研究者提出完全相反的觀點，認(rèn)為輕中度子宮內(nèi)膜異位癥是 偶然發(fā)現(xiàn)的，與不孕沒有任何關(guān)系。 盡管存在分歧，多數(shù)人仍認(rèn)為輕中度子宮內(nèi)膜異位癥會引起不孕。研究內(nèi)容主要有一下三個方面：卵巢功能、生殖細胞的輸送、免疫系統(tǒng)的改變（見表1，圖1，圖2）。二、 為什么醫(yī)生會建議子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者選擇期待治療？表7-1列舉了子宮內(nèi)膜異位癥可能引起不孕的原因，但大部分沒有實際價值，因為這些原因同樣會使沒有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女不孕，例如：表中卵巢卵泡發(fā)育不良、不排卵等本身就是不孕的的主要原因，不一定是子宮內(nèi)膜異位癥引起的。 因此，不孕婦女檢查過程中發(fā)現(xiàn)有輕中度子宮內(nèi)膜異位癥，與盆腔疼痛婦女檢查發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜異位病灶的機率是一樣的，故而不能從本質(zhì)上證明。 一些雙盲隨機對照研究和安慰劑對照研究的結(jié)果，不支持子宮內(nèi)膜異位癥會引起不孕，因為用藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥或手術(shù)去除病癥并不能增加妊娠率。 因此，迄今為止，更多婦科醫(yī)生更多的傾向于建議患者作期待治療，即待其自然懷孕，尤其是對輕中度子宮內(nèi)膜異位癥患者更應(yīng)該這樣，治療子宮內(nèi)膜異位癥前至少不避孕6個月，觀察患者是否可能自然懷孕。 表7-1 子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的原因卵巢功能不排卵卵泡發(fā)育異常排卵失敗-但不管是否患子宮內(nèi)膜異位癥，這都是不孕的常見原因。一些子宮內(nèi)膜異位癥患者，卵巢的卵泡不能按正常的速度生長。確切的原因尚不知道。未破卵泡黃素化綜合征（LUFS）未破卵泡黃素化綜合征的患者，卵泡發(fā)育正常，但卵子在黃體生成素的高峰后不能正常釋放，一般是腹腔鏡或超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。卵母細胞異常曾經(jīng)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥患者卵子質(zhì)量下降，這也能解釋為什么子宮內(nèi)膜異位癥患者輔助生育（IVF）成功率低。但目前的研究顯示輕中度子宮內(nèi)膜異位癥患者IVF 成功率并不低。精子和卵子的輸送輸卵管功能異常輸卵管的肌肉蠕動可幫助卵子或受精卵在輸卵管管腔內(nèi)游動，有些相關(guān)物質(zhì)，如子宮內(nèi)膜組織產(chǎn)生的前列腺素, 會影響肌肉的運動功能，使卵子或受精卵的輸送障礙則引起不孕。輸卵管解剖結(jié)構(gòu)異常子宮內(nèi)膜異位癥引起的盆腔炎，導(dǎo)致輸卵管與盆腔周圍器官粘連，正常解剖形態(tài)改變或輸卵管內(nèi)壁粘連，或輸卵管壁因炎癥纖維化，均可導(dǎo)致卵子或受精卵的輸送障礙。精子存活能力降低子宮內(nèi)膜異位癥所引起炎癥反應(yīng)，增加了生殖道巨噬細胞的數(shù)量，巨噬細胞可攻擊精子細胞，使其在體內(nèi)的存活能力降低。種植子宮內(nèi)膜功能不全子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜往往缺乏幫助受精卵在黃體期子宮內(nèi)膜種植的相關(guān)因素。免疫因素腹腔液巨噬細胞數(shù)量和活性增加子宮內(nèi)膜異位癥患者的腹腔液中多種細胞因子數(shù)量和活性增加影響精子活力、卵子成熟、精子與卵子的結(jié)合、受精卵的存活和輸卵管的功能。子宮內(nèi)膜細胞因子活性增加一些相關(guān)因子，如C3補體、HOXA10、HOXA11、HGF等均可影響受精卵的種植和發(fā)育。圖 1 子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的盆腹腔方面因素粘連粘連卵巢異位囊腫卵巢不排卵卵母細胞異常未破卵泡黃素化綜合征子宮內(nèi)膜某些細胞因子活性增加，某些分子缺乏輸卵管梗阻腹腔液巨死細胞數(shù)量和活性增加分泌各種細胞因子圖2 子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕精子和卵子因素圖 2 子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕精子和卵子方面因素患者腹腔液中巨噬細胞活性增加，分泌一氧化氮等影響精子與卵子的相互作用腫瘤壞死因子卵子的存活患者 腹腔巨噬細胞活性、白細胞介素6 、一氧化氮水平高對胚胎有毒性作用轉(zhuǎn)化因子、血管生成因子等影響卵子成熟精子活性受腹腔液中一氧化氮、抗轉(zhuǎn)鐵蛋白等影響抗子宮內(nèi)膜抗體不利受精卵的種植抗子宮內(nèi)膜抗體不利受精卵的種植三、子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕應(yīng)該積極治療嗎？加拿大一大樣本的隨機對照研究顯示：用腹腔鏡手術(shù)治療輕中度子宮內(nèi)膜異位癥能明顯提高妊娠率. 但這個研究也有些缺陷，就是相類似的研究不能重復(fù)這個結(jié)果。雖然只有一個隨機對照試驗的研究結(jié)果支持，而且包含的患者也不夠多，但多數(shù)婦科醫(yī)生相信：輕中度子宮內(nèi)膜異位癥婦女，如果想懷孕，治療是值得進行的。2011年10月29日14860
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陳龍主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥是指：具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位。其病變廣泛，形態(tài)多樣，組織學(xué)上雖是良性，卻具有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為，約有1%的惡變率，是生育期婦女最常見的疾病之一。有“現(xiàn)代病”之稱，以25-45歲婦女多見，發(fā)病率為10%-15%。近年來，其發(fā)病率有明顯升高趨勢。子宮內(nèi)膜異位癥為激素依賴性疾病，生育少，生育晚發(fā)病率明顯高于生育多者，月經(jīng)周期≤27日，月經(jīng)期≥7天者患此病的危險性明顯升高。異位子宮內(nèi)膜可以侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔，其中宮骶韌帶，子宮直腸陷凹及卵巢是最常見的受侵犯部位。目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是由多種病因綜合所致，例如與體質(zhì)的因素，免疫防御功能缺陷，漿膜上皮，化生內(nèi)膜，內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)。其中經(jīng)血逆流是內(nèi)異癥的重要原因，但并不是所有的有經(jīng)血逆流的婦女均患子宮內(nèi)膜異位癥，提示逆流后的子宮內(nèi)膜在遺傳因素，免疫因素，炎癥誘導(dǎo)下種植生長，形成異位子宮內(nèi)膜，本病主要與在位子宮內(nèi)膜細胞的粘附，侵襲，血管生成能力有關(guān)。 75%患有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女有癥狀，常見的有繼發(fā)性漸進性加重的痛經(jīng)，慢性盆腔痛(70%)，性交痛，月經(jīng)不規(guī)律及不孕(50%)。如子宮內(nèi)膜異位囊腫由于壓力急劇增加或發(fā)生破裂會引起急性腹痛。盆腔外異位子宮內(nèi)膜種植和生長時，多在病變部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀腫塊，并伴有周期性疼痛、出血及月經(jīng)期腫塊增大，月經(jīng)后腫塊縮小。較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在婦科檢查時可捫及與子宮粘連的腫塊，典型的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，子宮直腸陷凹，宮骶韌帶及子宮厚壁下段等部位可觸及觸痛性結(jié)節(jié)，一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)可觸及囊實性包塊，若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹窿捫及結(jié)節(jié)狀觸痛包塊，有時可看到局部隆起的紫藍色結(jié)節(jié)。腹壁及會陰的子宮內(nèi)膜異位病灶可在切口處捫及結(jié)節(jié)狀包塊。子宮內(nèi)膜異位癥診斷依據(jù)是什么?內(nèi)異癥的確診應(yīng)首選腹腔鏡檢查，也可剖腹探查獲得組織病理診斷。對于內(nèi)異癥的診斷，以下方面是可以作為診斷這類疾病依據(jù)： 1.了解女性病史重點是月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、家族史及手術(shù)史。特別注意疼痛或痛經(jīng)的發(fā)生發(fā)展與月經(jīng)和剖宮產(chǎn)、人流術(shù)、輸卵管通液術(shù)等手術(shù)的關(guān)系。 2.盆腔內(nèi)異癥子宮多為后位，活動度不良或固定;宮骶韌帶和后穹隆有觸痛性結(jié)節(jié)為特征性的體征;卵巢子宮內(nèi)膜異位癥者，在附件區(qū)可觸及與子宮或闊韌帶、盆壁相粘連囊性腫塊，往往有輕度觸痛，活動度差，囊腫一般小于10cm。在腹壁及會陰切口處捫及結(jié)節(jié)狀包塊。3.影像學(xué)檢查，CA125升高，子宮內(nèi)膜抗體陽性有助診斷。 3.腹腔鏡檢查是目前國際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷的最佳方法。在腹腔鏡下見到大體病理所述典型病灶，診斷可基本成立，術(shù)中所見亦是臨床分期的重要依據(jù)。特別是輕、中度內(nèi)異癥、可疑內(nèi)異癥造成的不孕和慢性盆腔痛、婦科檢查有盆腔觸痛性結(jié)節(jié)，而B型超聲檢查又無陽性發(fā)現(xiàn)的患者，有條件的應(yīng)將腹腔鏡作為首選確診方法。但病灶較隱匿及腹腔外的病灶易漏診，且腹腔鏡診斷受到操作者水平及識別能力的影響。4.確診最后還是靠病理診斷。目前研究發(fā)現(xiàn)，約有1%的子宮內(nèi)膜異位癥可發(fā)生癌變，其中80%發(fā)生于卵巢巧克力囊腫的惡變，多為腺癌及透明細胞癌，發(fā)病者較年輕，期別較早，預(yù)后好。還有一些為卵巢外種植部位發(fā)生癌變，發(fā)生率低，以腺癌為主，少數(shù)為肉瘤，特別是年齡較大或行子宮+雙附件切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)增大者應(yīng)引起重視。 子宮內(nèi)膜異位癥患者痛苦大，生活質(zhì)量差，經(jīng)濟負擔(dān)重，其治療以減滅和去除病灶，緩解和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復(fù)發(fā)為目的。治療方法主要分手術(shù)治療、藥物治療，介入治療及輔助生育治療，根據(jù)病人年齡、病情輕重和有沒有生育要求等綜合考慮。治療方法應(yīng)因人而異。一、手術(shù)治療：最早用于子宮內(nèi)膜異位癥的治療，至今仍然是主要手段之一。治療主要適合于病情較重或疼痛嚴(yán)重而藥物治療無效者； (一)保守性手術(shù)：僅切除內(nèi)膜異位病灶，保留卵巢和子宮。適用于年輕、想保存生育機能者，術(shù)后大約50%-60%能懷孕。但疼痛復(fù)發(fā)率較高；(二)半根治性手術(shù)：切除異位病灶的同時切除子宮，至少要保留部分卵巢。適用于已生育、年齡在35歲以上、疼痛頑固或同時伴有子宮病變者，半根治性手術(shù)可根治痛經(jīng)，術(shù)后異位癥復(fù)發(fā)的機會很少。 (三)根治性手術(shù)：切除雙側(cè)附件及子宮，可根治子宮內(nèi)膜異位癥，適用于更年期婦女；二、藥物治療：適用于病情較輕、卵巢巧克力囊腫不大者。療程一般為6-9個月。若作為手術(shù)前后的輔助治療，療程可縮短為3-6個月。 (一)丹那唑，副反應(yīng)雖較多見，但大多數(shù)不重，無需停藥。偶爾有肝功過高者，宜及時停藥并給于保肝治療； (二)內(nèi)美通，副反應(yīng)輕，而且用藥方便；(三)孕激素類藥物，婦康片、婦寧片、安宮黃體酮等，適用于經(jīng)濟負擔(dān)較重，不能服用丹那唑或內(nèi)美通者，但促生育的作用較小，用藥期間亦應(yīng)定期檢查肝功；(四)避孕藥：需注意的是，避孕藥內(nèi)的雌激素可刺激子宮肌瘤長大，故有肌瘤者慎用； (五)促性腺激素釋放激素激動劑，長期用藥可能引起骨質(zhì)疏松。適用于更年期婦女，尤其是合并子宮肌瘤者；但患者經(jīng)濟負擔(dān)較重。(六)三苯氧胺，它不抑制排卵，緩解痛經(jīng)效果好，副反應(yīng)小，對異位癥的體征療效差，適合于癥狀重而體征輕者；三、 介入治療：介入治療是目前最好的保守治療方法，介入治療具有傳統(tǒng)手術(shù)治療所無法比擬的優(yōu)勢，可以部分取代傳統(tǒng)手術(shù)。介入治療具有以下優(yōu)點：（1）無傷口，不需開刀（2）療效確切，可保留子宮的正常功能（3）副作用少，恢復(fù)快（4）術(shù)后不影響性生活。但因許多醫(yī)院不具備介入治療條件受到限制。子宮內(nèi)膜異位癥是一種比較復(fù)雜的疾病，因此強調(diào)規(guī)范治療是非常重要的。對于以上介紹的傳統(tǒng)手術(shù)，患者手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間長，術(shù)后粘連相對會較重，藥物治療，第一會加重患者經(jīng)濟負擔(dān)，第二會可能會造成患者肝腎損害，近年來，廣泛開展腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥，開腹手術(shù)能做的手術(shù)腹腔鏡手術(shù)均能完成。且腹腔鏡有放大作用，能發(fā)現(xiàn)患者腹腔，盆腔內(nèi)微小病灶，切除病灶時切除更徹底，此外，腹腔鏡手術(shù)還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和術(shù)后盆腔粘連少等優(yōu)點。術(shù)后癥狀緩解率及妊娠率可較開腹手術(shù)的效果好。越來越受到人們的重視；我院曾有一例深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥，患者孫杰，女，33歲，因“經(jīng)期下腹疼痛2個月，加重1個月”入院，患者曾因經(jīng)期腹痛及性交痛到青島多家醫(yī)院就診，無法徹底治療，來我院就診，陳龍主任查看病人，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及B超（宮頸后壁實性占位），CA125:25.98U/ml，考慮患者為宮骶韌帶子宮內(nèi)膜異位癥，患者骶韌帶結(jié)節(jié)與輸尿管粘連，手術(shù)難度會較大，患者為生育期女性，術(shù)中應(yīng)仔細操作，盡量完全切除病灶，減少可能出現(xiàn)的對輸尿管腸管的損傷及出血，達到最佳治療效果。于2011年在腹腔鏡下行盆腔粘連松解+左側(cè)宮骶韌帶子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)切除+盆腔異位病灶電灼術(shù)，患者術(shù)后一般情況好，經(jīng)期腹痛明顯減輕，已無性交痛。大大減輕患者的病痛。預(yù)防 一、減少醫(yī)源性子宮內(nèi)膜種植的機會，月經(jīng)期一般不應(yīng)做盆腔檢查，人流最好不做或少做，月經(jīng)過多者盡量不用宮內(nèi)節(jié)育器避孕；二、積極治療高危因素：應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)并積極治療宮頸狹窄、生殖道梗阻。月經(jīng)期不做劇烈運動，并應(yīng)避免高度精神緊張。積極治療重度原發(fā)性痛經(jīng)和月經(jīng)過多，對異位癥也可能有預(yù)防作用。有異位癥家族史者應(yīng)定期做婦科檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)異位癥，及早治療。提倡晚婚，但宜適時生育； 三、其他：規(guī)律體育運動有可能減少異位癥的發(fā)生，長期服用避孕藥亦可能有一定的預(yù)防作用。 微創(chuàng)手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥是一種最基本的治療方法。腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)解決了傳統(tǒng)手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的缺陷，作為當(dāng)今最為先進的現(xiàn)代手術(shù)方法，腹腔鏡技術(shù)在診斷和治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥方面有著極大的優(yōu)勢，成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的黃金技術(shù)。2011年10月25日15529
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熊平安主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 子宮內(nèi)膜異位癥被稱為“良性癌”，是因為它具有類似惡性腫瘤的局部浸潤、遠處轉(zhuǎn)移以及容易復(fù)發(fā)等生物學(xué)特征，但在病理形態(tài)上沒有腫瘤細胞，仍屬于良性病變。然而早在1925年，臨床學(xué)家們就已經(jīng)推測出子宮內(nèi)膜異位癥病灶有可能發(fā)生惡變。子宮內(nèi)膜異位癥之父Sampson首先描述了內(nèi)異癥惡變的現(xiàn)象，并提出診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在除外轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的基礎(chǔ)上，同一卵巢內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥和癌并存，而兩者的組織學(xué)關(guān)系相似。1953年，另一位著名的學(xué)者Scott在Sampson的基礎(chǔ)上增加了一條標(biāo)準(zhǔn)，就是在病灶中有良性子宮內(nèi)膜異位癥向惡性組織過渡的組織形態(tài)。據(jù)文獻報道，內(nèi)異癥的惡變率不低于1％，其中以卵巢異位囊腫惡變最為多見，又以轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌為多，患病年齡較一般的卵巢癌患者相對年輕，腫瘤起別較早，預(yù)后較好。卵巢外子宮內(nèi)膜異位癥的惡變較少見，但也有腹壁子宮內(nèi)膜異位癥﹑直腸陰道隔內(nèi)異癥惡變的個案報道。隨著子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率的增加，其惡變問題應(yīng)引起重視，醫(yī)患雙方都要提高警惕。至于原本良性的內(nèi)異癥為何發(fā)生癌變，機制還不甚清楚。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變的可能機制是什么?有人認(rèn)為，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是在卵巢功能性囊腫如黃體囊腫或濾泡囊腫的基礎(chǔ)上，異位內(nèi)膜種植在卵巢表面后分泌一系列細胞因子，誘導(dǎo)功能性囊腫化生產(chǎn)生的。囊液中含有大量雌激素，有利于子宮內(nèi)膜異位囊腫的生長，而異位灶生長又伴有明顯的免疫炎癥反應(yīng)和血管增生。炎癥反應(yīng)激發(fā)一系列細胞因子和生長因子分泌增高，進一步促進內(nèi)膜細胞增生﹑基底膜破壞，并干擾機體的免疫防御功能，于是構(gòu)成正向刺激循環(huán)，最終導(dǎo)致惡變。另外，遺傳因素在卵巢內(nèi)異癥惡變中也起著關(guān)鍵的作用。警惕卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變的征象有哪些?當(dāng)你遇到下述情況時，一定要警惕內(nèi)異癥惡變的問題，及時就醫(yī)：(1)卵巢異位囊腫體積較大，超過10cm或短期內(nèi)明顯增大；(2)絕經(jīng)后巧囊又復(fù)發(fā)，且疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)加重或出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，正常情況下絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異位癥癥狀應(yīng)該緩解或者消失，病情好轉(zhuǎn)；(3)超聲波﹑CT或核磁共振檢查等發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)有實質(zhì)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，或病灶內(nèi)血流豐富；(4)血清CA125水平過高（大于200IU/L）。醫(yī)生在手術(shù)時也要仔細檢查切除的囊腫壁內(nèi)是否有乳頭，懷疑有問題時可以送快速冰凍切片做病理檢查。一旦確認(rèn)惡變，則需按照卵巢癌的治療原則處理，擴大手術(shù)范圍并定期化療。什么是不典型的子宮內(nèi)膜異位癥？不典型的子宮內(nèi)膜異位癥不是臨床診斷，而是通過顯微鏡觀察組織形態(tài)得出的病理診斷。不典型內(nèi)異癥表現(xiàn)為異位內(nèi)膜的腺上皮細胞出現(xiàn)異型性改變，這種變化可能是癌前病變，因為在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變中，可以看到上述異型的細胞與癌組織并存。目前的研究證實，不典型內(nèi)異癥具有惡變潛能，從典型子宮內(nèi)膜異位癥→不典型子宮內(nèi)膜異位癥→子宮內(nèi)膜異位癥癌變，可能是個漸進的過程。據(jù)文獻報告，在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫中，不典型內(nèi)異癥發(fā)生率為1.7%～3.0%，甚至可以高達12.2%。由此可見，不典型子宮內(nèi)膜異位癥并不是一個少見的現(xiàn)象。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)卵巢癌特別是透明細胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌與不典型子宮內(nèi)膜異位癥關(guān)系密切。而約1/4的子宮內(nèi)膜樣癌和1/3的透明細胞癌與卵巢不典型子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)。這些數(shù)據(jù)都提示：(1)不典型內(nèi)異癥是一種不少見的潛在危險的癌前病變；(2)不典型子宮內(nèi)膜異位癥惡變的機會明顯高于典型的子宮內(nèi)膜異位癥；(3)最常轉(zhuǎn)化為卵巢透明細胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌。促性腺激素釋放素類似物（GnRH-a）的作用機理和副作用是什么?嚴(yán)格來說，GnRH-a包括GnRH激動劑（agonist）和GnRH拮抗劑（atagonist）。目前臨床上使用的GnRH類似物均為激動劑，普遍應(yīng)用產(chǎn)品包括戈舍瑞林（諾雷德）﹑曲譜瑞林（達菲林）和亮丙瑞林（抑那通）。這些藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，作用機理相同。正常情況下，下丘腦分泌的GnRH可刺激垂體分泌卵泡雌激素（FSH）和黃體生成素（LH），進而刺激卵巢分泌性激素，構(gòu)成一個精密的下丘腦－垂體－卵巢作用軸系。當(dāng)外源性GnRH類似物占據(jù)了垂體的位點后，垂體就不再對正常GnRH起反應(yīng)，結(jié)果下丘腦-垂體-卵巢軸被阻斷，卵巢激素分泌減少至絕經(jīng)后水平，因此也稱作“藥物去勢”。有研究顯示，GnRH-a還可直接抑制內(nèi)膜的增生。GnRH-a的副作用主要與其引起的低雌激素血癥有關(guān)，用藥后患者可提前出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀如潮熱﹑出汗﹑煩躁﹑失眠﹑情緒不穩(wěn)定﹑性欲減退等，但這些反應(yīng)通常是暫時的，通過激素的反向添加或停藥后，就會明顯緩解。另外，長期應(yīng)用GnRHa可引起骨質(zhì)丟失，造成關(guān)節(jié)疼痛以及骨質(zhì)疏松等。孕三烯酮的作用機理和副作用是什么?孕三烯酮是合成的19－去甲睪酮衍生物－三烯高諾酮，進口藥名為內(nèi)美通，在歐洲應(yīng)用得比較廣泛。孕三烯酮是一種抗孕激素的甾體激素，作用機理是抑制卵巢性激素的合成，降低50%的雌激素水平；并直接作用于子宮內(nèi)膜，使之萎縮；減少SHBG的合成并與之結(jié)合，降低血中SHBG的濃度，使游離睪酮升高，抑制子宮內(nèi)膜增生的同時，出現(xiàn)男性化的副作用。常規(guī)用藥劑量每周5mg，最大不超過10mg。分兩次口服。孕三烯酮的主要副作用與丹那唑相似，主要是男性化表現(xiàn)和肝功能異常。用藥期間每月應(yīng)該檢查肝功能，如不正常，加服保肝藥物，或者停藥。什么是假絕經(jīng)療法?絕經(jīng)也是誘導(dǎo)內(nèi)異癥靜息或消亡的天然狀態(tài)，于是利用藥物抑制卵巢功能，從而降低血中雌激素水平的方法稱為假絕經(jīng)療法。常用的藥物包括雄激素衍生物如丹那唑﹑抗孕激素制劑如孕三烯酮（內(nèi)美通）以及促性腺激素釋放素類似物（GnRH-a）三大類。什么是假孕療法?懷孕是對內(nèi)異癥最好也是最自然的治療，其間無排卵而閉經(jīng)，顯著升高的孕激素使異位灶蛻變并萎縮，因此，外源性給予高效孕激素及相對較小量的雌激素，模擬妊娠期間體內(nèi)激素的狀態(tài)來治療子宮內(nèi)膜異位癥的方法，稱為假孕療法。20世紀(jì)60年代，假孕療法一度風(fēng)靡全球，常用的藥物包括安宮黃體酮（甲羥孕酮）﹑婦康片（炔諾酮）﹑婦寧片（甲地孕酮）以及口服避孕藥等。用藥原則以達到閉經(jīng)為目的，用藥劑量因人而異，主要的副作用是不規(guī)則陰道出血，發(fā)生率高達40%～50%，其他副作用還包括體重增加﹑乳房脹痛﹑惡心嘔吐以及肝功能受損等。由于假孕療法的副作用較明顯，患者往往難以接受并堅持使用，故目前臨床上的使用有減少的趨勢。但這類藥物療效肯定且價格便宜，使用的期限也比其他藥物要長，仍有一定的選用價值。短效復(fù)方口服避孕藥，一日1片，按周期或連續(xù)服用6-9個月，是目前比較推薦的治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的一線藥物之一。應(yīng)用GnRH-a的注意事項是什么？目前臨床上應(yīng)用的GnRH激動劑均為注射的緩釋劑，一般每28天重復(fù)注射一次，最長不要超過33天。由于GnRH-a注射后開始1～2周內(nèi)可以短暫地升高雌激素水平，以后才出現(xiàn)雌激素的受抑減低，所以在用藥后兩周左右可有疼痛加重以及陰道出血的現(xiàn)象，稱為“點火效應(yīng)（flare-up）”一般維持的時間不會太長，如果癥狀較重，可以對癥處理。一般建議第一針GnRH-a在月經(jīng)周期的第1～5天開始注射,以后每28天一次。如果能除外妊娠的可能，最好在黃體中期（月經(jīng)周期21天）注射，這樣“點火效應(yīng)”的時間與月經(jīng)期一致，可以減少一次陰道出血。手術(shù)后可以立即用藥，如果正處于月經(jīng)的前半階段，用第一針GnRH-a時，可以加上孕激素如安宮黃體酮，每天6mg，共用10天，停孕激素后相當(dāng)于來一次正常的月經(jīng)，避免了陰道不規(guī)則出血或者出血過多。一般情況下，用藥第一個月無明顯反應(yīng)，第二個月開始出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀，其嚴(yán)重程度有較大的個體差異。個別情況下注射GnRH-a可出現(xiàn)一過性血壓降低或皮疹等過敏癥狀，因此第一次注射一定要在醫(yī)院內(nèi)進行，最好不要在家中自行用藥。GnRH-a對肝腎功能的影響很小，其與低雌激素血癥相關(guān)的副反應(yīng)，可以用反加雌激素來對抗，因此GnRH-a是目前唯一副作用可以控制的治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物，在發(fā)達國家已經(jīng)成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的一線用藥。什么情況下可以考慮術(shù)前用藥?由于子宮內(nèi)膜異位癥的確診有賴于手術(shù)，而且藥物治療的原則是基于確診的病例，因此一般不主張術(shù)前藥物治療。但對臨床癥狀體征比較典型的病例，如果估計病變廣泛，病情較重，手術(shù)切除病灶有一定的困難；或者一般情況較差如合并子宮腺肌癥﹑月經(jīng)量多有貧血而不能耐受手術(shù)者，可考慮術(shù)前用藥2～3月，以縮小病灶體積﹑減輕盆腔充血﹑改善全身狀況，使手術(shù)的難度降低，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率減少，腹腔鏡手術(shù)的機會增多。目前藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥存在的問題是什么?結(jié)合內(nèi)異癥多見于少生育或不生育的育齡期婦女的臨床特點，推測它是一種雌激素依賴性疾病，而妊娠或絕經(jīng)后的激素狀態(tài)有治療和保護作用，于是醫(yī)生們借助藥物抑制正常的月經(jīng)周期和排卵，誘導(dǎo)閉經(jīng)和低雌高孕或高雄的體內(nèi)環(huán)境以治療子宮內(nèi)膜異位癥。但目前的藥物治療只是對癥的方法，還不能徹底消滅子宮內(nèi)膜異位癥。停藥后的復(fù)發(fā)率很高，1年內(nèi)高達50%～60%。如果延長用藥時間，一方面副反應(yīng)大，另一方面長期抑制卵巢功能是否無害還沒有定論，而且價格昂貴的藥品給個人和社會造成的經(jīng)濟負擔(dān)也是個重要問題。目前藥物的缺陷，主要在于對人體的攻擊面太大，針對性欠強，進而歸因于對內(nèi)異癥發(fā)病機制的了解還不夠。許多新型的、特異性的藥物正在嶄露頭角。子宮內(nèi)膜異位癥是雌激素依賴性疾病，主要發(fā)生在生育年齡的婦女。雌激素促進子宮內(nèi)膜增生，而高效孕激素可以使子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜樣變，最后萎縮；雄激素則可以對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的作用。因此，對控制內(nèi)異癥有利的激素環(huán)境是低雌激素或高孕激素或高雄激素狀態(tài)。造成高雄激素狀態(tài)的藥物由于副作用較大，臨床已較少使用。目前臨床最常用的藥物作用是通過誘導(dǎo)體內(nèi)低雌激素狀態(tài)而達到治療目標(biāo)的。由于治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物都有副作用，而且治療的時間相對較長，3-6月，有時甚至更長。所以，藥物治療應(yīng)該用于基本確診的病例，多用作手術(shù)后的鞏固治療。一般不主張“試驗性治療”，所以術(shù)前用藥較少。子宮內(nèi)膜異位癥是怎樣發(fā)生的？子宮內(nèi)膜異位癥已有100多年的歷史，但對于它是如何發(fā)生的仍缺乏完善的理論。1922年，名為Sampson的著名婦產(chǎn)科學(xué)家提出“經(jīng)血逆流”學(xué)說，至今為最多的學(xué)者所接受。他的理論核心是異位的內(nèi)膜是由經(jīng)血通過輸卵管逆流至腹腔形成的。研究表明，90%的婦女都存在經(jīng)血逆流現(xiàn)象，也就是說月經(jīng)期內(nèi)膜是完全可以到達盆腔的。而且在動物實驗中證實，將經(jīng)血引流至盆腔可以誘發(fā)內(nèi)異癥的發(fā)生。另一重要學(xué)說是Mayer在1902年提出的“化生學(xué)說”，他認(rèn)為異位病灶是由腹膜間皮細胞在一定刺激下轉(zhuǎn)化形成的。除此之外，還有血行或淋巴管“轉(zhuǎn)移學(xué)說”，“免疫缺陷學(xué)說”和“遺傳學(xué)說”等等。每種學(xué)說都有其根據(jù)，而又都有其難以解釋的空白點。百花齊放的理論一方面說明研究人員的孜孜努力，另一方面也反映了病變機制的復(fù)雜性。什么是“在位內(nèi)膜決定論”？雖然說異位內(nèi)膜可能來源于逆流的經(jīng)血，但并非經(jīng)血逆流就一定造成子宮內(nèi)膜異位癥。正常情況下，逆流入盆腔的經(jīng)血就象是外來的“入侵者”，會遭到盆腔免疫細胞的群起而攻之，最終被消滅并清理干凈，這要歸功于機體的正常防御功能。但少數(shù)情況下，或者由于逆流的經(jīng)血量過大，使盆腔的“清道夫”不堪重負，或者由于入侵者改變了裝備，使盆腔免疫細胞無法識別或攻擊，便可以堂而皇之地在那里安家落戶，久而久之形成擾人的病灶。就此，國內(nèi)外的婦科醫(yī)生們做了大量的研究工作，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者的子宮內(nèi)膜（術(shù)語稱“在位內(nèi)膜”）在很多方面與正常婦女不同，她們?nèi)玺~目混珠，大體外觀上似無差別，實際在超微結(jié)構(gòu)、免疫特性和分子水平的功能活性方面都存在源自基因水平的差異。有學(xué)者提出：在位內(nèi)膜是異位癥的種子，每月一次的月經(jīng)則是將其送入盆腔的陣陣春風(fēng)。內(nèi)異癥病變的源頭在宮腔內(nèi)，而宮外的病變只是敵我雙方持久爭戰(zhàn)的結(jié)果而已。這種推測被稱為“在位內(nèi)膜決定論”。盡管目前已有很多證據(jù)提示這一學(xué)說的可信性，但要解答患者的內(nèi)膜何以就會發(fā)生“質(zhì)”的改變還為時尚早。為什么說子宮內(nèi)膜異位癥是“良性癌”？子宮內(nèi)膜異位癥“正邪一體”的特征為其贏得了“良性癌”的稱號。在病理意義上，它是不折不扣的良性病變，細胞形態(tài)正常，不具備惡性腫瘤的特征。但在臨床上，它有稟賦著向周圍組織侵犯、遠處轉(zhuǎn)移和治療后容易復(fù)發(fā)等惡性行為特征。“良性癌”的提法雖看似自相矛盾，其實卻簡潔地反映了內(nèi)異癥病變的復(fù)雜性和治療的困難性。2011年10月01日5777
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梁瑞寧主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮被覆粘膜以外的身體其他部位，以痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕、性交痛等為主要臨床表現(xiàn)。是育齡期婦女較常見的疾病，其導(dǎo)致的自然流產(chǎn)在臨床發(fā)病率較高，平均達40%，較正常的妊娠自然流產(chǎn)率高。其引起自然流產(chǎn)的機制較復(fù)雜，總的概括為子宮內(nèi)膜異位癥患者卵泡受體數(shù)量減少，導(dǎo)致分泌功能不足，孕早期提供給胎兒營養(yǎng)不足影響胚胎發(fā)育；其次，子宮內(nèi)膜異位癥患者未破裂卵泡黃素化綜合征（卵泡生長到一定時期并未破裂排卵，但其內(nèi)部發(fā)生黃素化）發(fā)生率較正常婦女顯著增高，卵巢排卵功能不好，黃體功能不全，導(dǎo)致流產(chǎn)。2011年09月30日8791
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