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梁瑞寧主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 婦科 現(xiàn)已公認(rèn)，子宮內(nèi)膜異位癥與不孕密切相關(guān)。本病患者不孕率40%。一、涉及異位癥對(duì)輸卵管有影響。異位病灶可影響輸卵管功能，表現(xiàn)輸卵管欠暢或梗阻。這種輸卵管異?？娠@著降低異位癥患者的妊娠率。但是，異位癥病變程度與輸卵管通暢程度無(wú)顯著相關(guān)，因部分中、重度病變時(shí)輸卵管周圍粘連，蠕動(dòng)受限，受孕能力明顯降低，但對(duì)輸卵管內(nèi)腔影響小，所以部分患者輸卵管雖通暢仍不孕的原因之一。二、卵巢功能異常導(dǎo)致排卵障礙和黃體形成不良而降低受孕率。三、異位癥患者盆腔微環(huán)境改變?nèi)缇植看嬖赑G（前列腺素）蓄積，輸卵管局部PG含量過(guò)高或比例失調(diào)可致輸卵管蠕動(dòng)異常，從而影響拾卵、受精和受精卵的輸送而致不孕。四、免疫功能異常導(dǎo)致抗子宮內(nèi)膜抗體增加而破壞子宮內(nèi)膜正常代謝及生理功能而影響受精卵著床。2011年09月30日
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陳銘副主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜，在子宮被覆面以外的地方生長(zhǎng)繁殖而形成的一種婦科疾病。子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)有時(shí)與病變程度很不相符，臨床表現(xiàn)很嚴(yán)重的患者，其病變可能是輕度的或局限的，而病變廣泛甚至盆腔解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變形的患者，其臨床表現(xiàn)卻很少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約70%的子宮內(nèi)膜異位癥患者有典型的繼發(fā)痛經(jīng)、性交不快或性交痛、不育及月經(jīng)改變。當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生于其它特殊部位時(shí)，可出現(xiàn)許多其它令人迷惑的臨床表現(xiàn)。而大多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥患者的主要癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)，伴下腹部和背部進(jìn)行性疼痛，常可放射至腿部。疼痛常于月經(jīng)1-2天開始。相當(dāng)于異位子宮內(nèi)膜出血時(shí)，月經(jīng)開始達(dá)到最高峰。大多數(shù)患者在行經(jīng)期疼痛可緩解。但在晚期患者中，尤其是當(dāng)盆腔有廣泛和顯著粘連時(shí)疼痛可持續(xù)存在。典型的繼發(fā)痛經(jīng)患者年齡多在30-45歲之間。有的子宮內(nèi)膜異位病灶導(dǎo)致子宮后傾。固定的患者常有性感不快、性交痛，甚至性交困難，約三分之一原因不明的不孕與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕率可高達(dá)40%。重度子宮內(nèi)膜異位患者不孕的原因可能與解剖結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的原因決非單純解剖因素所致，現(xiàn)多認(rèn)為與腹腔內(nèi)微環(huán)境因素、卵巢功能異常等有關(guān)。病因病理一、內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)膜由基底部向肌層生長(zhǎng)，局限于子宮，故又名子宮腺肌病。異位的子宮內(nèi)膜常彌散于整個(gè)子宮肌壁，由于內(nèi)膜侵入引起纖維組織及肌纖維的反應(yīng)性增生，使子宮一致性脹大，但很少有超過(guò)足月胎兒頭大者。不均勻或局灶型分布者一般以后壁多見，由于局限在子宮一部分，往往使子宮不規(guī)則增大，酷似子宮肌瘤。切面可見增生的肌組織亦似肌瘤呈漩渦樣結(jié)構(gòu)，但無(wú)肌瘤所具有與周圍正常肌纖維分開的包膜樣組織。病灶中間有軟化區(qū)，偶可見到散在的含有少量陳舊積血的小空腔。鏡檢所見的內(nèi)膜腺體與子宮內(nèi)膜腺體相同，其周圍由內(nèi)膜間質(zhì)所包繞。異位內(nèi)膜隨月經(jīng)周期而改變，但分泌期改變不明顯，表示異位的內(nèi)膜腺體受孕激素影響較小。當(dāng)受孕時(shí)，異位內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞可呈明顯蛻膜樣變，已如上述。二、間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，較少見，即異位的內(nèi)膜僅有內(nèi)膜間質(zhì)組織，或子宮內(nèi)膜侵入肌層后間質(zhì)組織發(fā)展的范圍及程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腺體成分。一般子宮一致性增大，異位細(xì)胞散布于肌層或集中在某一區(qū)域，色黃，常具有彈性橡皮樣硬度，較肌瘤軟，在切面往往可以看到索狀小蟲樣突起，就可以確立診斷。異位組織亦可向?qū)m腔發(fā)展形成息肉狀腫塊，多發(fā)性，表面光滑，蒂寬與子宮肌壁有較大面積的直接連系，并可由宮壁向?qū)m腔或沿子宮血管向闊韌帶內(nèi)突出。向?qū)m腔突出者致成月經(jīng)過(guò)多甚或絕經(jīng)后流血；向闊韌帶突出者可經(jīng)婦科雙合診查出。間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥可有肺播散，甚至在切除子宮數(shù)年后還能發(fā)生。由于這種特點(diǎn)，有人認(rèn)為間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥是低底惡性的肉瘤。三、外在性子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)膜侵犯子宮以外的組織（包括由盆腔侵犯子宮漿膜層的異位內(nèi)膜）或器官，常累及多個(gè)器官或組織。卵巢為外在性子宮內(nèi)膜異位癥最常發(fā)生的部位，占80%，其次為子宮直腸窩之腹膜，包括子宮骶韌帶，子宮直腸窩前壁相當(dāng)于陰道后穹窿部位，子宮頸后壁相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口處。有時(shí)異位內(nèi)膜侵犯直腸前壁，使腸壁與子宮后壁及卵巢形成致密粘連，術(shù)中很難分離。外在性子宮內(nèi)膜異位癥也可侵入直腸陰道隔而在陰道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小點(diǎn)，甚至可形成菜花樣突起，酷似癌瘤，經(jīng)活檢才能證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥。此外如前所述輸卵管、宮頸、外陰、闌尾、臍、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴結(jié)，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮膚皆可能有異位內(nèi)膜生長(zhǎng)。子宮直腸窩處異位子宮內(nèi)膜，亦可在腹膜上形成紫黑色出血點(diǎn)或積血小囊，包埋在粘連嚴(yán)重的纖維組織中，鏡檢可見典型的子宮內(nèi)膜。該處異位的內(nèi)膜組織尚可向直腸陰道隔及子宮骶韌帶擴(kuò)展形成觸痛性堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)?；虼┩戈幍篮篑妨衬?，形成藍(lán)紫色乳頭狀腫塊，經(jīng)期可出現(xiàn)許多小出血點(diǎn)。如直腸前壁受累，則可發(fā)生經(jīng)期大便疼痛，有時(shí)內(nèi)膜病變圍繞直腸擴(kuò)展形成狹窄環(huán)，與癌瘤極為相似，腸道受侵約占內(nèi)膜異位癥10%左右。病變常位于漿膜及肌層，很少粘膜受侵而發(fā)生潰瘍。偶有由于在腸壁形成腫塊或造成纖維性狹窄或粘連引起腸管過(guò)度屈曲而發(fā)生腸梗阻，并可發(fā)生刺激癥狀，如間歇性腹瀉，月經(jīng)期更加重。臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀與體征隨異位內(nèi)膜的部位而不同，并與月經(jīng)周期有密切關(guān)系。一、癥狀1、痛經(jīng)：為一常見而突出的癥狀，多為繼發(fā)性，即自發(fā)生內(nèi)膜異位開始，患者訴說(shuō)以往月經(jīng)來(lái)潮時(shí)并無(wú)疼痛，而從某一個(gè)時(shí)期開始出現(xiàn)痛經(jīng)。可發(fā)生在月經(jīng)前，月經(jīng)時(shí)及月經(jīng)后。有的痛經(jīng)較重難忍，需要臥床休息或用藥物止痛。疼痛常隨著月經(jīng)周期而加重。由于雌激素水平不斷高漲，使異位的子宮內(nèi)膜增生、腫脹，如再受孕激素影響則出血，刺激局部組織，以致疼痛。如系內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，更可促使子宮肌肉攣縮，痛經(jīng)勢(shì)必更為顯著。異位組織無(wú)出血的病例，其痛經(jīng)可能由血管充血引起。月經(jīng)過(guò)后，異位內(nèi)膜逐漸萎縮而痛經(jīng)消逝。此外，在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥中，可查出許多炎癥過(guò)程，很可能局部的炎癥過(guò)程伴有活躍的腹膜病變，從而產(chǎn)生前列腺素、激肽和其他肽類物質(zhì)引起疼痛或觸痛。但疼痛程度往往不能反映出腹腔鏡檢查所查出的疾病程度。臨床上子宮內(nèi)膜異位顯著，但無(wú)痛經(jīng)者，占25%左右。婦女的心理狀況也能影響痛覺(jué)。2、月經(jīng)過(guò)多：內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，月經(jīng)量往往增多，經(jīng)期延長(zhǎng)。可能由于內(nèi)膜增多所致，但多伴有卵巢功能失調(diào)。3、不孕：子宮內(nèi)膜異位患者常伴有不孕。根據(jù)天津、上海兩地報(bào)道，原發(fā)性不孕占41.5～43.3%，繼發(fā)性不孕占46.6～47.3%。不孕與內(nèi)膜異位癥的因果關(guān)系尚有爭(zhēng)論，盆腔內(nèi)膜異位癥?？梢疠斅压苤車尺B影響卵母細(xì)胞撿拾或?qū)е鹿芮欢氯；蛞蚵殉膊∽冇绊懪怕训恼＿M(jìn)行而造成不孕。但亦有人認(rèn)為長(zhǎng)期不孕，月經(jīng)無(wú)閉止時(shí)期，可造成子宮內(nèi)膜異位的機(jī)會(huì)；而一旦懷孕，則異位內(nèi)膜受到抑制而萎縮。4、性交疼痛：發(fā)生于子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥，使周圍組織腫脹而影響性生活，月經(jīng)前期性感不快加重。5、大便墜脹：一般發(fā)生在月經(jīng)前期或月經(jīng)后，患者感到糞便通過(guò)直腸時(shí)疼痛難忍，而其他時(shí)間并無(wú)此感覺(jué)，為子宮直腸窩及直腸附近子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。偶見異位內(nèi)膜深達(dá)直腸粘膜，則有月經(jīng)期直腸出血。子宮內(nèi)膜異位病變圍繞直腸形成狹窄者有里急后重及梗阻癥狀，故與癌瘤相似。6、膀胱癥狀：多見于子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，有周期性尿頻、尿痛癥狀；侵犯膀胱粘膜時(shí)，則可發(fā)生周期性血尿。腹壁疤痕及臍部的子宮內(nèi)膜異位癥則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛。有人報(bào)道，490例不孕癥腹腔鏡檢查中，229例為不同期別的子宮內(nèi)膜異位癥。輸卵管雙側(cè)通暢的為50例（21.8%），一側(cè)通暢，另一側(cè)欠通暢或阻塞者為73例（31.7%），雙側(cè)欠通或一側(cè)欠通、一側(cè)阻塞者為72例（31.3%），雙側(cè)不通者49例（21.3%）。雙側(cè)輸卵管不通肯定不能自然致孕，占內(nèi)異癥不孕的1/5；雙側(cè)或一側(cè)通而不暢者占1/3弱；1/5雙側(cè)皆通或一側(cè)通占到1/3弱。輸卵管阻塞或通而不暢者，以及傘端周圍有粘連，皆影響卵細(xì)胞進(jìn)入輸卵管內(nèi)。但一側(cè)通暢輸卵管，甚至兩側(cè)都通者，也發(fā)生不孕。此外，卵巢受異位子宮內(nèi)膜破壞也影響卵細(xì)胞發(fā)育或排卵及黃體功能不健。上述變化容易解釋不孕機(jī)制。內(nèi)異癥患者自身免疫反應(yīng)也對(duì)精子和受精卵不利。內(nèi)異癥患者流產(chǎn)率也較高。據(jù)Jones及Jones和Naples等報(bào)道，內(nèi)異癥受孕者流產(chǎn)率可同達(dá)44～47%。Naples還報(bào)道，內(nèi)異癥患者經(jīng)手術(shù)治療后，流產(chǎn)率下降到8%。二、體征內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥患者往往子宮脹大，但很少超過(guò)3個(gè)月妊娠。多為一致性脹大，也可能感到某部比較突出猶如子宮肌瘤。如為后位子宮，往往粘連固定。在子宮直腸窩，子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁?？捎|及一二個(gè)或更多硬性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，多有明顯觸痛，肛診更為明顯，這點(diǎn)很重要。偶然在陰道后穹窿可見到黑紫色大出血點(diǎn)或結(jié)節(jié)。如直腸有較多病變時(shí)，可觸及一硬塊，甚至誤診為直腸癌。卵巢血腫常與周圍粘連、固定，婦科雙合診時(shí)可觸及張力較大之包塊并有壓痛，結(jié)合不孕史易誤診為附件炎塊。破裂后發(fā)生內(nèi)出血，表現(xiàn)為急性腹痛。專家指出子宮內(nèi)膜異位可伴隨不排卵，據(jù)報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥有17%-27%不排卵，其機(jī)制和患者卵泡細(xì)胞的LH受體少有關(guān)。一般子宮內(nèi)膜異位性不孕無(wú)明顯體征，婦科診斷時(shí)要注意子宮直腸陷窩及宮底韌帶部位，下面給大家具體介紹子宮內(nèi)膜異位性不孕的體征：1、不孕：約有50%左右內(nèi)異癥患者伴有不孕，在不明原因不孕患者中，約30-40%患內(nèi)異癥。內(nèi)異癥患有不孕，常因病變?cè)斐膳枨荒[塊、粘連、輸卵管堵塞卵泡發(fā)育不好或排卵障礙等因素引起；而一旦懷孕則異位內(nèi)膜受到抑制而萎縮，對(duì)內(nèi)異癥起到很好的治療，習(xí)慣性流產(chǎn)病例中有部分為子宮內(nèi)膜異位癥所致。2、痛經(jīng)：內(nèi)異癥的臨床特征為漸進(jìn)性痛經(jīng)，是常見而突出的特征，多為繼發(fā)性，即自發(fā)生內(nèi)膜異位開始，患者訴說(shuō)以往月經(jīng)來(lái)潮時(shí)并無(wú)疼痛，而從某一個(gè)時(shí)期開始出現(xiàn)痛經(jīng)，可發(fā)生在月經(jīng)前、月經(jīng)時(shí)及月經(jīng)后。有的痛經(jīng)較重難忍，需要臥床休息或用藥止痛，甚至痛得“滾炕”或撞頭，疼痛常隨著月經(jīng)周期而加重，月經(jīng)結(jié)束而消失，但國(guó)內(nèi)報(bào)道有21%約無(wú)痛經(jīng)。3、周期性直腸刺激癥狀：進(jìn)行性加劇的周期性直腸刺激癥狀罕見于其他婦科疾病，是診斷本癥最有價(jià)值的癥侯。直腸、肛門、外陰部墜脹、墜痛、里急后重感和大便次數(shù)增多。當(dāng)病變逐漸加重時(shí)，癥狀日趨明顯，而經(jīng)后癥狀消失。4、月經(jīng)不調(diào)：內(nèi)異癥患者常有月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)等現(xiàn)象，說(shuō)明患者有卵巢功能障礙表現(xiàn)。月經(jīng)不調(diào)可作診斷參考，但在鑒別診斷中并無(wú)價(jià)值。5、性交痛：當(dāng)存在于陰道穹窿部異位子宮內(nèi)膜結(jié)節(jié)、直腸凹陷結(jié)節(jié)或粘連，或卵巢粘連在盆底時(shí)，均可產(chǎn)生性交痛。闊韌帶后葉病灶纖維化增生及收縮明顯時(shí)，可以外源性壓迫輸尿管，使其狹窄阻塞，亦可能出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重的可發(fā)生輸尿管積水或腎盂積水。6、周期性膀胱刺激癥狀：當(dāng)內(nèi)異癥病變累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌層時(shí)，會(huì)同時(shí)出現(xiàn)經(jīng)期尿急、尿頻等癥狀。若病變侵犯膀胱粘膜（膀胱子宮內(nèi)膜異位癥）則有周期性血尿和疼痛。7、經(jīng)期或行經(jīng)前后的急腹癥：一般為卵巢子宮內(nèi)膜囊腫，有穿破的特點(diǎn)，多數(shù)患者因卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或?qū)m外孕而急診手術(shù)。若不手術(shù)而好轉(zhuǎn)時(shí)，盆腔粘連加重，今后還會(huì)反復(fù)破裂發(fā)生急腹癥。8、周期性下腹不適：本癥狀的出現(xiàn)率高于痛經(jīng)，無(wú)痛經(jīng)的內(nèi)異癥患者常存在于本癥狀。出現(xiàn)于輕癥患者，或某些病變雖較重但由于痛閾的個(gè)性差異或其他原因，不產(chǎn)生痛經(jīng)癥狀而僅有經(jīng)期腰酸、下腹墜脹不適感。9、腹壁疤痕及臍部的子宮內(nèi)膜異位癥則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛。10、內(nèi)在型子宮內(nèi)膜異位癥患者往往子宮脹大，但很少超過(guò)3個(gè)月妊娠。如為后位子宮，往往粘連固定。11、在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁?？捎|及1-2個(gè)或更多硬性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，多有明顯的觸痛，肛診更為明顯，這點(diǎn)很重要。卵巢囊腫可長(zhǎng)至拳大，由于常有囊腫內(nèi)容物外溢和異位內(nèi)膜出血，盆腔臟器粘連加重成冰凍盆腔狀，即是所謂廣泛內(nèi)異癥。病變程度輕重不同時(shí)體征差別很大。12、B超聲象圖：B超顯象是目前輔助診斷子宮內(nèi)膜異位癥的有效方法，主要用以觀察卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，其聲象圖的特征為：1）囊性腫塊，邊界清晰或不清。如囊腫周圍粘連重，則邊界不清；如囊腫與子宮或周圍組織粘連少，則邊界清晰。囊腫多為中等大小，囊腫內(nèi)可見顆粒狀細(xì)小回聲，是囊液粘稠表現(xiàn)。有時(shí)因陳舊性血塊濃縮機(jī)化而出現(xiàn)較密集的粗光點(diǎn)圖象，呈混合性腫塊狀。2）腫塊常位于子宮后側(cè)，可見囊腫子宮伴隨癥。3）囊腫自發(fā)破裂時(shí)，聲象圖示后凹陷，囊腫較前縮小。4）腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的新標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)腹腔鏡可直接窺視盆腔，見到異位病灶即可明確診斷，且可進(jìn)行臨床分期，以決定治療方案。診斷鑒別一、子宮肌瘤子宮肌瘤常表現(xiàn)類似癥狀。一般子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)較重，為繼發(fā)、漸進(jìn)。子宮一致性脹大，但不甚大。如伴發(fā)其他部位異位內(nèi)膜時(shí)，則有助于鑒別。確實(shí)困難者可試用藥物治療，如癥狀迅速（用藥1～2個(gè)月）改善，診斷傾向于子宮內(nèi)膜異位癥。應(yīng)當(dāng)指出，子宮腺肌病可與子宮肌瘤同時(shí)存在（約10%）。一般術(shù)前較難鑒別，須待手術(shù)切除子宮的病理檢查。二、附件炎卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥，往往誤診為附件炎癥。二者都能在盆腔形成有壓痛的固著包塊。但子宮內(nèi)膜異位癥病人無(wú)急性感染病史，患者多經(jīng)各種抗炎治療而毫無(wú)效果。并應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)痛經(jīng)開始時(shí)期及疼痛程度。這種病例往往子宮直腸窩處有異位內(nèi)膜結(jié)節(jié)，如仔細(xì)檢查當(dāng)可查出，有助診斷。必要時(shí)可用藥物試探治療，觀察有無(wú)療效來(lái)鑒別。一般在卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥，輸卵管往往通暢。因此可試用輸卵管通水試驗(yàn)，如通暢，則可排除輸卵管炎癥。三、卵巢惡性腫瘤卵巢癌誤診為卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥，則延誤治療，故必須慎重。卵巢癌不一定有腹痛癥狀，如有往往也為持續(xù)性，不像子宮內(nèi)膜異位癥的周期性腹痛。檢查時(shí)卵巢癌為實(shí)質(zhì)感，表面凹凸不平，體積亦較大。卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥還可能伴發(fā)其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥，而兼有各該部位病變的體征。對(duì)于不能鑒別的患者，年齡大的應(yīng)實(shí)行剖腹探查，年紀(jì)輕的可短時(shí)按子宮內(nèi)膜異位癥治療，以觀察療效。四、直腸癌當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥侵犯直腸、乙狀結(jié)腸而范圍較廣時(shí)，往往在該處形成硬塊，造成部分梗阻，個(gè)別情況異位子宮內(nèi)膜侵及腸粘膜引起出血，則更似直腸癌。但直腸癌的發(fā)生率遠(yuǎn)較腸子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率高。一般直腸癌患者體重減輕明顯，腸出血較頻，與月經(jīng)無(wú)關(guān)，無(wú)痛經(jīng)。肛診時(shí)腫瘤固定于腸壁，腸壁四周皆狹窄。鋇灌腸可見腸粘膜不平，鋇充盈不良范圍小。乙狀結(jié)腸鏡檢查看到潰瘍，出血，活檢可確診。腸子宮內(nèi)膜異位癥體重不減輕，腸很少出血，個(gè)別出血也在月經(jīng)期發(fā)生，痛經(jīng)較重。肛診時(shí)粘膜與其底部腫塊不相粘連，僅前壁發(fā)硬。鋇灌腸顯示腸粘膜光滑，鋇充盈不良范圍廣。治療預(yù)防治療治療前盡可能明確診斷，并考慮患者年齡，對(duì)生育要求、病情嚴(yán)重程度、癥狀及病灶范圍，加以全面考慮。一、激素治療1、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）：1982年Meldtum及Lemay報(bào)道，應(yīng)用LHRHa治療內(nèi)異癥獲得良好效果。LHRH對(duì)垂體有雙相作用。LHRH大量持續(xù)應(yīng)用，使垂體細(xì)胞呈降調(diào)反應(yīng)，即垂體細(xì)胞受體被激素占滿無(wú)法合成釋放FSH、LH、而起反調(diào)節(jié)作用。副反應(yīng)為潮熱、陰道干燥、頭痛、陰道少量流血等。2、內(nèi)美通（Nemestran）：即3烯高諾酮（R2323），為19去甲睪丸酮衍生物，具有較高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用，抑制FSH及LH分泌、使體內(nèi)雌激素水平下降，異位內(nèi)膜萎縮、吸收。3、達(dá)那唑：是一種合成甾體17α-乙炔睪丸酮的衍生物。其主要作用是抑制下丘腦GnRH產(chǎn)生，從而使FSH、LH合成及釋放減少，導(dǎo)致卵巢功能受抑制。亦可直接抑制卵巢甾體激素的合成或競(jìng)爭(zhēng)性與雌孕激素受體結(jié)合，從而導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮，不排卵及閉經(jīng)。丹那唑還有輕度雄激素作用，產(chǎn)生毛發(fā)增多，聲音變低沉，乳房變小及痤瘡出現(xiàn)等男性化表現(xiàn)。丹那唑另一常見副作用是水分潴留及體重增加。患有高血壓、心臟病或腎功能不全者不宜應(yīng)用。丹那唑主要通過(guò)肝臟代謝，并可能對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生一定損害，故患有肝疾患的婦女禁用。常用劑量為400mg/d，為2～4次口服，從月經(jīng)開始服用，一般在1個(gè)月左右癥狀即有所減輕。如無(wú)效，可加至600～800mg/d，取得效果后再逐漸減至400mg/d。療程一般為6個(gè)月，90～100%均取得閉經(jīng)的效果。丹那唑?qū)ε枨桓鼓さ膬?nèi)異癥療效較好，對(duì)大于1cm直徑卵巢異位腫塊療效較差。4、三苯氧胺（Tamoxifen，TMX）：為雙苯乙烯衍生物。劑量為10mg×2/d，月經(jīng)第五天開始，20天為1療程。5、合成孕激素：可用炔異諾酮、炔諾酮或甲孕酮（安宮黃體酮）等作周期性治療，使異位內(nèi)膜退化。從月經(jīng)周期第六天開始至第二十五天，每日口服上述一種藥物5～10mg。療程視治療效果而定，此法可抑制排卵。因此，對(duì)希望生育者，可從月經(jīng)周期第十六天開始到第二十五天，每日應(yīng)用炔異諾酮或炔諾酮10mg。這樣既可控制子宮內(nèi)膜異位癥，又不致于影響排卵。部分病例在治療期有較重的副作用，如惡心、嘔吐、頭痛發(fā)脹、子宮絞痛、乳房疼痛以及由于水分潴留及食欲改善而體重過(guò)度增加等，給予鎮(zhèn)靜劑、止吐劑、利尿藥及低鹽飲食可以減輕。睪丸素：對(duì)本癥也有一定療效。應(yīng)用劑量應(yīng)隨病人之耐受量而定。最好開始劑量為10mg，每日2次，于月經(jīng)周期后2周開始口服。這種劑量很少影響月經(jīng)周期及發(fā)生男性化副作用。但要達(dá)到止痛目的常需持續(xù)服用幾個(gè)周期。此后可減低劑量再維持治療一個(gè)時(shí)期后，停藥觀察。如能妊娠，則本病即能治愈。二、手術(shù)治療手術(shù)治療為子宮內(nèi)膜異位癥的主要方法，因?yàn)樵谥币曄驴梢曰旧厦鞔_病灶范圍和性質(zhì)，對(duì)解除疼痛，促進(jìn)生育功能效果較好，療程短尤其對(duì)重癥者，纖維化多，粘連緊密，藥物不易奏效。較大卵巢內(nèi)膜樣囊腫，藥物治療無(wú)效，手術(shù)尚有可能保留有效卵巢組織。手術(shù)可分為保守性手術(shù)，半根治性手術(shù)和根治性手術(shù)3種。1、保守性手術(shù)：主要用于年輕、有生育要求者。保留子宮及附件（盡量保留雙側(cè)），只是切除病灶，分離粘連，重建卵巢，修復(fù)組織。近年來(lái)應(yīng)用顯微外科手術(shù)，切除異位病灶，仔細(xì)縫合創(chuàng)面，重建盆腔腹膜，仔細(xì)止血，徹底沖洗，使手術(shù)效果臻于完善，提高手術(shù)后妊娠成功率，降低復(fù)發(fā)率。1）腹腔鏡手術(shù)：通過(guò)腹腔鏡檢查，可明確診斷，可用特種設(shè)計(jì)的刀、剪、鉗等進(jìn)行病灶切除，分離粘連。在腹腔鏡下可用CO2激光器或氦-氖激光器燒灼病灶，即在恥骨聯(lián)合上2cm處做第二切口，激光刀通過(guò)這切口的套管進(jìn)入盆腔，在腹腔鏡直視下燒灼病灶。也可經(jīng)腹腔鏡穿刺吸出囊液，再用生理鹽水沖洗，然后注入無(wú)水乙醇5～10ml，固定5～10分鐘后吸出，最后用生理鹽水沖洗后吸出。在腹腔鏡下還可行輸卵管通液檢查。2）B超下行卵巢內(nèi)膜樣囊腫穿刺術(shù)：對(duì)手術(shù)剝離術(shù)后或腹腔鏡下穿刺后復(fù)發(fā)病例，可考慮超聲下穿刺術(shù)及藥物治療。3）剖腹保守性手術(shù)：用于較嚴(yán)重病灶粘連患者，尤其是無(wú)腹腔鏡設(shè)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)或腹腔鏡掌握不熟練者，皆可實(shí)行剖腹手術(shù)分離粘連，挖除卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫，盡可能保留正常的卵巢組織，如病灶僅限于一側(cè)且較重，另一側(cè)正常，有人主張將病側(cè)附件切除。這樣做妊娠率較保留病側(cè)卵巢后的妊娠率高。還可做簡(jiǎn)單子宮懸吊術(shù)。是否做骶前神經(jīng)切除值得商榷。保守手術(shù)的重要目的之一，為希望妊娠足月分娩，故術(shù)前應(yīng)對(duì)夫婦雙方進(jìn)行徹底的不孕檢查。術(shù)后復(fù)發(fā)者仍可再次采用保守手術(shù)，仍可獲得療效。2、半根治手術(shù)：無(wú)生育要求，病灶嚴(yán)重，而年齡較輕者（2011年07月16日8205
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區(qū)煦東副主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 婦科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011年1 月18日在深圳寶安人民醫(yī)院全麻下宮腹腔鏡下行：宮腔鏡下檢查術(shù)+診刮術(shù)+腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)+左卵巢囊腫剝除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后診斷：左卵巢囊腫，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥 2009年7月在深圳市婦幼保健院行輸卵管造影術(shù)：子宮形態(tài)未見異常，右側(cè)輸卵管通暢，左側(cè)輸卵管全程未見顯影，考慮間質(zhì)部梗阻。 2010年查過(guò)抗精子搞體為陰性。老公精液正常。 術(shù)后醫(yī)生建議打：諾雷德針。因經(jīng)濟(jì)跟不上，所以要求改吃藥。術(shù)后2011年1月30號(hào)來(lái)月經(jīng)（以往月經(jīng)5-8號(hào)，挺準(zhǔn)時(shí)的）{提前了一星期}。第一天不多以為出血沒(méi)有服用孕三烯酮膠囊，第二天開始服用。月經(jīng)7天干凈，期間偶有腹痛難受。 1.現(xiàn)快要吃完一盒孕三烯酮。臉上長(zhǎng)好多痤瘡（痘） 2.大便稀，大便次數(shù)增加，跟藥有關(guān)嗎？ 1.結(jié)婚2年未孕，急盼懷孕。想問(wèn)子宮內(nèi)膜異位一定要吃6個(gè)月嗎？我只想吃3個(gè)月的藥，可以嗎？過(guò)了半年是不是懷孕的機(jī)會(huì)又減少了。醫(yī)生還建議我吃9個(gè)月，我都等不及了。。。 2.現(xiàn)可以改為打“諾雷德針”嗎？效果是不是好些。是不是減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)？廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦科區(qū)煦東：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：如果您做手術(shù)的時(shí)候確定您患子宮內(nèi)膜異位癥的話，必須在手術(shù)后連續(xù)服用治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物6個(gè)月。只有服藥6個(gè)月，子宮內(nèi)膜異位病灶才能萎縮，您才容易懷孕。一般來(lái)說(shuō)，服藥治療的效果與“打針”的效果相差無(wú)幾?；颊撸喝f(wàn)份感謝區(qū)醫(yī)生的回復(fù)。你一句“必須”肯定我了不安定帶僥幸的心，那我也只好老老實(shí)實(shí)吃半年了?；颊撸簠^(qū)醫(yī)生：我反復(fù)看了幾次復(fù)印回來(lái)的病檢報(bào)告，我漏了一樣沒(méi)有看到：宮腔鏡診斷：增生早期子宮內(nèi)膜。內(nèi)膜粉紅色較厚。行診刮術(shù)，刮出少許內(nèi)膜送檢。醫(yī)生告知為良性。我想請(qǐng)問(wèn)這個(gè)“增生早期子宮內(nèi)膜”不用吃什么藥嗎？不吃藥不會(huì)復(fù)發(fā)嗎？我現(xiàn)在目前出院至今醫(yī)院只給我開了兩種藥：萆薢分清丸+孕三烯酮膠囊。我就怕到時(shí)吃了半年“孕三烯酮膠囊”后又要吃別的藥，這樣時(shí)間就又過(guò)了，郁悶中。。。廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦科區(qū)煦東：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：“增生早期子宮內(nèi)膜”的意思就是說(shuō)您的子宮內(nèi)膜在月經(jīng)的頭幾天或剛干凈的時(shí)候的子宮內(nèi)膜，不是排卵期或排卵后的子宮內(nèi)膜。如果您在月經(jīng)中期或月經(jīng)后期的時(shí)候做的宮腔鏡診刮術(shù)的話，就提示您是沒(méi)有排卵的。如果您是在月經(jīng)期或剛干凈的時(shí)候做的診刮術(shù)，子宮內(nèi)膜就是正常的子宮內(nèi)膜?？傊訉m內(nèi)膜的檢查報(bào)告只是告訴醫(yī)生，屬于月經(jīng)期或剛干凈的子宮內(nèi)膜，讓醫(yī)生來(lái)判定患者的性激素分泌情況?；颊撸何沂?011年1月7號(hào)-1月13號(hào)月經(jīng)期，月經(jīng)周期為30天。我是2011年1月18號(hào)做的宮腹腔鏡手術(shù)，不知道是屬于你說(shuō)的哪個(gè)時(shí)期？ “增生早期子宮內(nèi)膜”這詞好陌生，我看這不孕不育也有２年半了。在醫(yī)院是外科樓做的手術(shù)，做完手術(shù)要等好幾天的病檢結(jié)果。出院后碰到有好多疑問(wèn)，外科醫(yī)生叫我去門診看，無(wú)奈廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦科區(qū)煦東：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：根據(jù)您提供的月經(jīng)日期，您做的子宮內(nèi)膜病理檢查的結(jié)果符合您的月經(jīng)周期的時(shí)間段，也就是說(shuō)，您的子宮內(nèi)膜應(yīng)該是在“增生早期子宮內(nèi)膜”，所以是屬于正常情況。患者：區(qū)醫(yī)生：我現(xiàn)在是逢星期二，星期六服用孕三烯酮膠囊，沒(méi)有一次漏服?？墒?.8號(hào)還是按月經(jīng)時(shí)間來(lái)月經(jīng)了，以前一般是5-8號(hào)，挺準(zhǔn)時(shí)的。{就2011年1月18號(hào)做過(guò)宮腹腔鏡手術(shù)后那個(gè)月是30號(hào)來(lái)的月經(jīng)}。這次月經(jīng)量不多，第一天中等腹痛，第二天漸漸好轉(zhuǎn)。我這種情況為什么不閉經(jīng)??？真不明白？？？廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦科區(qū)煦東：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：很明白：不是每個(gè)患者服用“孕三烯酮膠囊”都會(huì)發(fā)生“閉經(jīng)”，您繼續(xù)服藥就行?；颊撸簠^(qū)主任: 你好.我查了些有關(guān)不孕的資料,有些病癥總會(huì)對(duì)號(hào)入座.我現(xiàn)在好擔(dān)心是不是自己也會(huì)是"子宮腺肌癥".子宮腺肌癥是不是B超可以檢查出來(lái)的,我已經(jīng)做過(guò)宮腹腔鏡手術(shù)了,醫(yī)生沒(méi)有跟我說(shuō)是不是就可以肯定我沒(méi)有這種病啊?我上個(gè)星期去復(fù)查了,查的黑白超,沒(méi)有什么問(wèn)題. 我現(xiàn)在月經(jīng)不正常挺嚴(yán)重的:3.8號(hào)來(lái)一次,3.22號(hào)又來(lái)一次.4.25號(hào)來(lái)一次,5.8號(hào)今天又來(lái)紅了,相比月經(jīng)顏色淡些,量少的.好煩啊.吃孕三烯酮不停經(jīng)就算啦,還一個(gè)月來(lái)2次,我以前的經(jīng)前還是挺準(zhǔn)時(shí)的.超級(jí)郁悶...廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦科區(qū)煦東：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：請(qǐng)您再次參看我在上次給您的回復(fù)中已經(jīng)清楚地告訴您在服藥期間出現(xiàn)“月經(jīng)失調(diào)”是怎么回事了！口服“孕三烯酮”也有治療子宮腺肌病的作用。一般來(lái)說(shuō)，做陰道B超是可以檢查出是否有“子宮腺肌病”的?；颊撸褐x謝區(qū)主任的回復(fù)患者：區(qū)主任：你好請(qǐng)你幫忙看下我剛檢查的肝功8項(xiàng)：測(cè)試項(xiàng)目 結(jié)果 參考范圍直接膽紅素： 2.1 0.24-7.1 總膽經(jīng)素： 7.5 3-20.3 總蛋白： 80.5 60-80 偏高白蛋白： 45.8 35-55 堿性磷酸酶： 55.4 39-125 Y-谷氨?；D(zhuǎn)移酶： 6.9 11-50 偏低丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶： 41.1 0-35 偏高天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶： 28.2 5-35 由于還沒(méi)有請(qǐng)假去看門診，焦急想知道這種結(jié)果是不是沒(méi)有什么大問(wèn)題。廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦科區(qū)煦東：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：您提供的檢查結(jié)果是屬于正常的結(jié)果?；颊撸褐x謝。。。患者：區(qū)主任; （看病快3年了，就做完腹腔鏡后4月份有一個(gè)醫(yī)生告知有糜爛，好驚訝擔(dān)憂），今天專門為宮頸糜爛要求檢查，經(jīng)另一醫(yī)生檢查確診為輕度糜爛，遂開“保婦康栓”一盒。請(qǐng)問(wèn)這種情況要用多少盒好呢？經(jīng)期可以用嗎？廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦科區(qū)煦東：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：有關(guān)“宮頸糜爛”的問(wèn)題，請(qǐng)您參看我在本網(wǎng)頁(yè)上已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)“宮頸糜爛”的科普文章的有關(guān)內(nèi)容。一般來(lái)說(shuō)，輕度的“宮頸糜爛”是無(wú)須治療的。患者：謝謝區(qū)主任！患者：區(qū)主任：你好我孕三烯酮膠囊于6.30號(hào)吃完最后一粒，停藥至今也有11天了，而且每個(gè)月的7號(hào)前后都來(lái)的月經(jīng)也不來(lái)了。真的超級(jí)抑郁！在吃藥期間，除了每個(gè)月的7號(hào)前后來(lái)一次月經(jīng)，23號(hào)左右又會(huì)來(lái)一次，即每個(gè)月要來(lái)上2次?？涩F(xiàn)在停藥了反而月經(jīng)不來(lái)了，我應(yīng)該怎么辦??？要去醫(yī)院檢查嗎？而且發(fā)現(xiàn)7號(hào)開始小腹總有一點(diǎn)不舒服，是不是異位又復(fù)發(fā)??？好擔(dān)心。。。廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦科區(qū)煦東：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：一般來(lái)說(shuō)，服用“孕三烯酮膠囊”需要連續(xù)服用6個(gè)月才停藥。在服藥期間會(huì)出現(xiàn)“月經(jīng)失調(diào)”有不規(guī)則的“出血”的現(xiàn)象，是藥物的“作用”，提示您在服用的藥物已經(jīng)有作用了！不要將“好事”當(dāng)做有問(wèn)題！如果您現(xiàn)在已經(jīng)服用“孕三烯酮膠囊”6個(gè)月而停藥了還沒(méi)有來(lái)月經(jīng)的話，是提示您服用的藥物還在起“治療”作用，不要干擾，等到月經(jīng)自然來(lái)。如果您對(duì)自己的情況有疑問(wèn)而又需要確定的話，建議您在我出專家門診的時(shí)間前來(lái)就診，我需要進(jìn)一步確定您的真實(shí)情況后告知您該怎么辦和給您治療?；颊撸褐x謝區(qū)主任2011年07月12日7280
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郁林主任醫(yī)師 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 產(chǎn)科 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法： 因本病是受激素影響而發(fā)生的疾病，故主要采用激素治療，對(duì)激素治療無(wú)效或病情較重時(shí)用手術(shù)治療。這些方法雖有一定的治療效果，但復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期療效尚不滿意。 一、定期隨訪： 如患者是子宮內(nèi)膜異位癥早期，癥狀輕或無(wú)癥狀，可暫時(shí)觀察，定期隨訪，對(duì)不孕者可鼓勵(lì)其妊娠，往往經(jīng)妊娠分娩后癥狀消失而愈。隨訪期間病情加重則應(yīng)改用其他方法治療。 二、激素療法 1．雄激素；對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)有特效。常用甲基睪丸素5mg，每日2次口服；或丙酸睪丸酮25mg，肌注，每周2次，2～3個(gè)月后停藥觀察。每月劑量不能超過(guò)300mg。否則可發(fā)生男性化表現(xiàn)。 2．假孕療法：即口服避孕藥造成類似妊娠的人工閉經(jīng)方法。常用的藥物有乙酸孕酮、安宮黃體酮、甲地孕酮、18甲基炔諾酮等，均可用于治療本病，一般常用劑量為避孕劑量的4倍以上，并輔以一定量的雌激素，常用炔雌醇，以防止子宮內(nèi)膜脫落出血，一旦發(fā)生突破性出血，可將雌激素劑量增大。一般主張持續(xù)給藥6～12個(gè)月。 3．假絕經(jīng)療法：是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的方法。用丹那唑400～800mg／日，分2～4次口服，一般從月經(jīng)第5天開始服藥，當(dāng)出現(xiàn)閉經(jīng)后劑量逐漸減少至每天200mg，療程6個(gè)月。 4.甲氧萘丙酸鈉：為前列腺素合成抑制劑，適用于痛經(jīng)明顯而體征輕微或不適宜手術(shù)與激素治療的患者。其用法為痛經(jīng)時(shí)口服甲氧萘丙酸鈉2片（每片275mg），然后根據(jù)情況每4 ～6小時(shí)服1片，維持3～5天。一般無(wú)明顯副反應(yīng)，少數(shù)可出現(xiàn)疲乏，輕度頭痛，胸痛等癥。 5．三苯氧胺（TMX）：一種合成非甾體類抗雌激素藥，常用量每次10mg，日2次，連服6個(gè)月，不抑制排卵，血清LH和FSH無(wú)變化，在治療過(guò)程中能受孕，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明無(wú)致畸作用，副作用少，價(jià)格低廉，但效果不如丹那唑，停藥后復(fù)發(fā)較快。 6.孕三烯酮：是一種抗雌激素類藥物，劑量為每周2次，每次2.5mg，于周期的第一周開始服用，連續(xù)服6個(gè)月，如在治療后一月未發(fā)生閉經(jīng)，則增加劑量，每周3次，每次2.5mg，停藥后月經(jīng)平均在33日內(nèi)恢復(fù)。副作用少而且輕，不影響肝功能，生育力的恢復(fù)與丹那唑相仿。 7.GnRH顯效劑：能抑制性腺激素分泌，使異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)受抑制。有鼻腔吸入和皮下注射植入兩種。劑量分別為每日3次，每次300ug，共用6個(gè)月，每6周皮下注射1次，每次6.6mg，共3次，藥效以皮下植入較好。副作用乃為低雌激素血癥引起的各種癥狀。 三、手術(shù)治療 手術(shù)的目的主要是解除疼痛，切除盆腔包塊，治療不孕及根治子宮內(nèi)膜異位癥。根據(jù)不同的病情及目的，選擇不同的手術(shù)方式。 1．保守手術(shù)：包括開腹手術(shù)和腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)范圍有分離盆腔粘連，電灼或切除盆腔病灶，子宮懸吊術(shù)，卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝出術(shù)，合并有子宮肌瘤時(shí)同時(shí)切除，有嚴(yán)重痛經(jīng)者，多主張將骶前神經(jīng)切除。術(shù)中盡可能保留正常的卵巢組織。適合于年輕患者持久不孕，保守治療無(wú)效時(shí)，或嚴(yán)重痛經(jīng)，藥物不能緩解者。術(shù)后的妊娠率為40～60%。術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，部分患者往往需要再次手術(shù)治療。 2．半保守手術(shù)：主要是切除子宮及子宮內(nèi)膜異位病灶，保留卵巢功能。適用于45歲以下，無(wú)生育要求，或病灶范圍廣泛，無(wú)法保留生育功能者，或合并有子宮肌瘤或子宮腺肌病者。術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，僅為2～3%。 3.根治手術(shù)：是行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，不保留卵巢功能。如粘連嚴(yán)重行全子宮切除有困難時(shí)，可行次全子宮切除或僅切除雙側(cè)卵巢。適用于近絕經(jīng)期，或雖年輕但病情嚴(yán)重者。術(shù)后絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生率較高，對(duì)癥狀嚴(yán)重者，可給小劑量雌激素治療。用藥復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。 防治要點(diǎn) 應(yīng)根據(jù)患者年齡、臨床表現(xiàn)、病變部位、范圍以及對(duì)生育要求等酌情選用最佳的治療方法。原則上對(duì)年輕有生育要求的患者，應(yīng)多考慮藥物治療，盡可能保留卵巢及生殖功能。 藥物治療有：①假孕療法：應(yīng)用大劑量含有雌激素及孕激素的甾體藥物造成假孕的治療方法。使異位內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為蛻膜，以后蛻膜壞死、吸收和消退。Kistner介紹每天用炔諾酮5mg、炔雌醇0．075mg治療，療效好，不良反應(yīng)輕。持續(xù)給藥6-12月，癥狀明顯緩解，病灶縮小或消失。停藥后部分患者可復(fù)發(fā)。治療結(jié)束后，在短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)排卵功能。治療后的妊娠率為30%-43%，適用于病情較輕，要求生育的年輕患者，以及手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)患者。②假絕經(jīng)療法：采用人工合成的17-α-乙炔睪丸酮衍生物達(dá)那唑。該藥具有微弱雄激素作用，抑制促性腺激素的釋放，直接影響卵巢甾類激素產(chǎn)生，使體內(nèi)雌激素下降而抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，患者出現(xiàn)閉經(jīng)，但其FSH及LH屬低值而非高值，故又稱假絕經(jīng)療法。Domoski報(bào)告用本藥治療后的妊娠率為72%，治療期間癥狀100%緩解，體征改善達(dá)85%。停藥后有15%30%復(fù)發(fā)。常用劑量為每日400－800mg，分2－4次口服，從月經(jīng)第5日開始服藥，連續(xù)治療3-6個(gè)月。停藥數(shù)周內(nèi)即可恢復(fù)排卵。其不良反應(yīng)為潮熱、出汗、痤瘡、水腫、體重增加等。其他有SGPT升高，這與藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)，引起膽汁郁積所致，停藥后即可恢復(fù)。達(dá)那唑治療子宮內(nèi)膜異位癥療效較好，不良反應(yīng)輕，如合并子宮肌瘤時(shí)，還可以促使其萎縮，但其價(jià)格昂貴，尚難普遍應(yīng)用。③藥物性切除卵巢：即采用長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素類似物治療（長(zhǎng)效GnRH-α）。藥物作用是明顯抑制FSH水平，減少卵巢雌激素的分泌。Meldrum報(bào)道于月經(jīng)第5日開始，用GnRH-α100μg，皮下注射，1次／dx28d，治療一個(gè)月測(cè)血雌二醇明顯減低，與卵巢切除者相仿。治療時(shí)病人癥狀改善，停止治療一周后重新恢復(fù)月經(jīng)，長(zhǎng)程治療和卵巢切除相似，是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥較肯定的方法。 手術(shù)治療：①保守手術(shù)：適用于要求生育的年輕患者。手術(shù)范圍包括分離盆腔粘連、電灼或切除盆腔病灶、子宮懸吊術(shù)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝出術(shù)等。如手術(shù)未能完全切除病灶，術(shù)后宜用藥物治療3-4月。保守手術(shù)后的妊娠率為40%-60%。②半保守手術(shù)：對(duì)無(wú)生育要求者，或病情需要切除子宮而較年輕者，盡可能行保留卵巢的半保守手術(shù)，保留一側(cè)或雙側(cè)正常的卵巢組織，以免術(shù)后出現(xiàn)絕經(jīng)期綜合征。③根治手術(shù)：病情較重，年齡較大者可行全子宮及附件切除術(shù)，達(dá)到根治目的。如粘連嚴(yán)重，切除子宮有困難時(shí)，可行次全子宮切除術(shù)或僅切除雙側(cè)卵巢。 中醫(yī)辨證分型治療： 中成藥： 1．婦女痛經(jīng)丸：具有理氣活血，化瘀止痛之功效。主治痛經(jīng)，適用于氣滯血瘀型痛經(jīng)。每次30粒，日2次，口服。 2. 少腹逐瘀丸：具有活血祛瘀，溫經(jīng)止痛之功效。主治痛經(jīng)，適用于寒凝血瘀型痛經(jīng)。每次1丸，日2次，口服。 3．調(diào)經(jīng)益母片：具有清熱散瘀之功效。主治痛經(jīng)，適用于瘀熱型痛經(jīng)。每次20～30粒或5～8片，日2～3次，口服。 針灸治療推拿治療： 1、體針：取穴關(guān)元、中極、合谷、三陰交，每日1次，連續(xù)7次，每次留針20分鐘，經(jīng)前或經(jīng)期治療。 2、耳穴壓籽：取穴子宮、內(nèi)分泌、肝，用磁?；蛲醪涣粜蟹筚N穴位，每日多次按壓刺激，用于治療痛經(jīng)。 3、沿任脈上下按摩，起于神闕，逐次按摩氣海、關(guān)元、天樞、四滿、歸來(lái)、子宮、氣沖穴，每穴按摩1分鐘，從經(jīng)前7天開始，至經(jīng)后3天止，適用于痛經(jīng)為主者。 其他療法： （一）飲食療法 1．月季花湯：月季花 15g，紅糖適量，煎湯頓服。適用于氣滯血瘀的不孕癥。 2. 山楂炭30g，紅糖30g，向日葵子15g，煎湯2 小碗，日2次分服。適用于血瘀型痛經(jīng)。 （二）敷貼療法 1．麝香粉加香桂活血膏或丁桂散加香桂活血膏外敷下腹部。適用于子宮內(nèi)膜異位癥包塊近腹壁者。 2．附桂紫金膏：每次1貼、貼于小腹部，溫?zé)峄_。用于它寒之痛經(jīng)、癥瘕。 （三）灌腸療法：丹參30g，三棱20g，莪術(shù)20g，當(dāng)歸20g，紅藤30g，敗醬草20g，桃仁20g，紅花20g，川芎15g，元胡15g，大黃15g，上藥濃煎100ml，每晚保留灌腸，每日1次，經(jīng)期停用。適用于子宮內(nèi)膜異位之痛經(jīng)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及直腸子宮內(nèi)膜異位癥。 （四）陰道納藥法：鐘乳石、乳香、沒(méi)藥、血竭、三棱、莪術(shù)各等份，壓面過(guò)篩，消毒備用，每次取藥末5～10g，納入陰道后穹隆，然后用有尾棉球填塞，24小時(shí)后取出，每3天1次，從月經(jīng)干凈后開始，1個(gè)月經(jīng)周期為1療程，連用2～4個(gè)療程。適用于子宮內(nèi)膜異位癥，后穹窿結(jié)節(jié)或子宮直腸凹陷包塊者。 治療原則： 子宮內(nèi)膜異位癥是臨床較難治的疾病，不論單純中醫(yī)或單純西醫(yī)治療，遠(yuǎn)期療效都不令人十分滿意。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合越來(lái)越受到人們的重視，將兩者有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于臨床，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，從而提高臨床療效。 一、減少激素類藥物用量，配以中藥治療 由于子宮內(nèi)膜異位癥是激素依賴性疾病，故西醫(yī)治療以激素為主，但療程長(zhǎng)，往往需要半年以上，且副作用較大，有男性化表現(xiàn)，閉經(jīng)，絕經(jīng)期綜合癥等，治療期間盡管子宮內(nèi)膜異位癥在不同程度上得到緩解，但隨之而來(lái)又給患者帶來(lái)新的病痛，停藥后復(fù)發(fā)率較高。如中西醫(yī)結(jié)合，可先用激素療法治療1～2個(gè)月見效后即可停用，繼而改服中藥，根據(jù)臨床癥狀、體征、舌脈辨證施治，以活血化瘀為主，分別治以疏肝理氣，溫經(jīng)散寒，益氣升陽(yáng)，清熱，補(bǔ)腎等法，同時(shí)結(jié)合月經(jīng)周期的不同時(shí)期口服不同的湯藥以調(diào)整月經(jīng)周期，特別是在經(jīng)期活血化瘀因勢(shì)利導(dǎo)，使原有陳舊性瘀血病灶隨經(jīng)血而去，同時(shí)又可防止新的瘀血病灶產(chǎn)生。消除了痛經(jīng)，并可起到調(diào)經(jīng)助孕的作用，即減少了激素藥的用量，又使機(jī)體陰陽(yáng)達(dá)到平衡，氣血調(diào)暢，祛除疾病，恢復(fù)健康的目的。而且中藥無(wú)明顯副作用，在治療期間可以妊娠，患者容易接受。 二、人工流產(chǎn)術(shù)后用中藥進(jìn)行預(yù)防性治療 從臨床報(bào)道看子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率上升與人工流產(chǎn)、宮內(nèi)置環(huán)密切相關(guān)，為降低本病的發(fā)病率，可采用中藥對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防性治療，口服中藥促進(jìn)宮內(nèi)瘀血排出，以降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫功能的平衡，清除人流術(shù)時(shí)倒流盆腔的血液和防止宮內(nèi)血液倒流，減少本病的發(fā)生率，從預(yù)防角度看中醫(yī)中藥治療可起到舉足輕重的作用。 三、補(bǔ)腎活血將可能成為今后治療的方向 中醫(yī)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的產(chǎn)生主要是血瘀所致，故在治療上始終不離活血化瘀。近年來(lái)有人研究認(rèn)為是由于腎虛而致血瘀，尤其是輕度子宮內(nèi)膜異位癥不孕原因的80%以上是由于高泌乳血癥，卵泡發(fā)育障礙，黃體不健與未破裂卵泡黃素化所致，采用補(bǔ)腎養(yǎng)髓，疏肝活血化瘀，使本病的受孕率進(jìn)一步提高，因此認(rèn)為中醫(yī)辨證應(yīng)以腎虛、肝郁血瘀更為科學(xué)。還有人認(rèn)為溫腎藥確有類似內(nèi)分泌激素作用，能調(diào)節(jié)性腺和腎上腺功能，并激發(fā)腎上腺釋放皮質(zhì)素。另外補(bǔ)腎藥具有一定的雌、孕激素樣作用，因此補(bǔ)腎活血有可能成為今后治療子宮內(nèi)膜異位癥的方向，人們將期待著一種新的方法和藥物治療本病，無(wú)副作用且可治愈疾病。 治療時(shí)要審因論治，針對(duì)瘀血這一實(shí)質(zhì)，以活血祛瘀為主，再根據(jù)寒熱虛實(shí)分別施以疏肝理氣，溫經(jīng)散寒，益氣補(bǔ)腎，清熱消癥等法。并在治療時(shí)結(jié)合月經(jīng)周期不同時(shí)期及不同體質(zhì)分別論治，因勢(shì)利導(dǎo)，扶正祛邪。并可配合針灸，中藥外敷及灌腸等方法，以提高臨床療效。本病的治療應(yīng)本著"虛則補(bǔ)之"、"實(shí)則瀉之"、"治實(shí)勿忘其虛"、"補(bǔ)虛當(dāng)顧其實(shí)"的原則，以活血祛瘀為主，并根據(jù)不同病因疾型兼而治之。如氣滯者治以理氣疏肝；寒凝者治以溫經(jīng)散寒；氣虛者治以益氣升陽(yáng)；熱郁者清熱和營(yíng)；腎虛者治以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。并根據(jù)病之新久，體質(zhì)強(qiáng)弱而決定是以祛邪為主還是扶正祛邪，或是先扶正后祛邪，臨床要靈活掌握。同時(shí)可結(jié)合月經(jīng)的不同時(shí)期血海的盈虧變化而采用不同的治法。一般經(jīng)前以調(diào)氣祛瘀為主；經(jīng)期以活血祛瘀，理氣溫經(jīng)止痛為主；經(jīng)后以益氣補(bǔ)腎，活血祛瘀為主。即經(jīng)前經(jīng)期以祛邪為先，經(jīng)后則扶正祛邪。本病在臨床以口服湯藥效果較好，為提高臨床療效可同時(shí)配合針灸、灌腸、外敷藥膏等，可以縮短療程，加速疾病痊愈。 療效及預(yù)后： 子宮內(nèi)膜異位癥療效判定標(biāo)準(zhǔn): 1.痊愈 （1）保守療法：①痛經(jīng)消失；②月經(jīng)正常；③子宮正常大小，粘連吸收，結(jié)節(jié)及增厚消失。 （2）手術(shù)療法，①主要病灶己切除，殘存粘連或增厚組織基本消失；②臨床癥狀消失；③腹部或其他傷口愈合好；④術(shù)后恢復(fù)好。 2.好轉(zhuǎn) （1）臨床癥狀基本消失。 （2）腹部包塊縮小。 3.無(wú)效：經(jīng)治療癥狀無(wú)改變或加重。 預(yù)防： 本癥的預(yù)防應(yīng)著重：①防止經(jīng)血倒流：先天性生殖道畸形阻礙經(jīng)血外流的應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，經(jīng)期一般不作盆腔檢查，必要檢查時(shí)，動(dòng)作要輕，避免擠壓子官。②避免手術(shù)操作引起子宮內(nèi)膜種植：如剖宮取胎時(shí)，應(yīng)用紗布?jí)|保護(hù)手術(shù)野，以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔或腹壁切口，經(jīng)前禁作輸卵管通暢試驗(yàn)、宮頸冷凍、電熨、錐切和整形術(shù)等。人流吸宮時(shí)，宮腔內(nèi)負(fù)壓不可突然降低，吸宮后不宜用手?jǐn)D壓子宮。③適齡婚育和藥物避孕：妊娠和抑制排卵可減少或延緩本病的發(fā)生。2011年07月08日4692
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周應(yīng)芳主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是指有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮肌層以外的部位，可生長(zhǎng)﹑浸潤(rùn)﹑反復(fù)出血，形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛和不育等。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組制定的“子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范”,內(nèi)異癥的臨床病理類型可分為腹膜型內(nèi)異癥（Peritoneal Endometriosis, PEM），卵巢型內(nèi)異癥（Ovarian Endometriosis, OEM），深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（Deep Infiltrating Endometriosis, DIE），和其他部位的內(nèi)異癥（Other Endometriosis, OtEM）。上世紀(jì)初，子宮內(nèi)膜深部浸潤(rùn)的概念首先被提出來(lái)，但直到上世紀(jì)90年代才有明確定義并沿用至今。DIE指異位病灶浸潤(rùn)后腹膜深度≧5mm，常侵犯的部位包括子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔、陰道后穹隆、直結(jié)腸和膀胱輸尿管等。DIE確切發(fā)病率尚不清楚，有學(xué)者曾經(jīng)研究了經(jīng)手術(shù)治療的連續(xù)的132例子宮內(nèi)膜異位癥患者，發(fā)現(xiàn)有深部病變的比例高達(dá)33%，腸道受累在14% 到 73.3% 。在我國(guó)，DIE 尚未引起臨床醫(yī)生的普遍關(guān)注，因此，經(jīng)常被漏診或誤診。 越來(lái)越多的證據(jù)表明，內(nèi)異癥患者的痛經(jīng)、深部性交痛和直腸部位疼痛與這些深部異位病灶有密切關(guān)系，而與巧克力囊腫關(guān)系較小。因此，只做囊腫剝除顯然不是徹底治療。 內(nèi)異癥患者出現(xiàn)深部性交痛、經(jīng)期排便痛，甚至黏液便或血便、慢性盆腔痛（CPP）以及腎積水或直腸狹窄常提示有DIE。盆腔三合診檢查有時(shí)可見穹隆藍(lán)結(jié)節(jié)（14.4%)，或有觸痛硬結(jié)（43.1% ），若合并巧克力囊腫則包塊活動(dòng)差，子宮多為后位。國(guó)外許多醫(yī)生認(rèn)為，核磁是診斷DIE最好的方法，但國(guó)內(nèi)由于經(jīng)驗(yàn)不足，診斷仍有一定困難。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)子宮直腸陷凹消失，提示直腸陰道隔有DIE，也表明局部區(qū)域包括腸管、陰道穹隆、子宮頸后方、輸尿管和大血管等解剖異常。需要注意的是，巧克力囊腫側(cè)子宮骶骨韌帶更容易有DIE。對(duì)DIE手術(shù)切除是主要治療方法。腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)有優(yōu)勢(shì)，但需要有良好的內(nèi)鏡手術(shù)技巧。DIE罕見穿透直結(jié)腸粘膜，大多數(shù)情況下，病變即使侵犯直腸及直腸陰道隔，也不一定需做腸切除術(shù)。目前對(duì)腸道內(nèi)異癥的處理盡管有較大爭(zhēng)議，但是多數(shù)學(xué)者的意見是如果病變侵犯腸粘膜引起出血，疼痛或梗阻癥狀則行腸管切除和吻合術(shù)，否則可行病灶部分切除，像刮胡子似的切除病灶（shaving operation），盡量不損傷腸管。子宮直腸陷凹及陰道處的病灶手術(shù)時(shí)，為了更好地認(rèn)清解剖關(guān)系及組織分界，可令助手站在患者兩腿之間，一手將硬性帶彎度的舉宮器向上舉，同時(shí)做直腸或/和陰道檢查。如果卵巢影響視野可將其暫時(shí)縫合到前外側(cè)腹壁上，看清正常解剖后，用穿刺針向直腸側(cè)窩里注入含血管加壓素的稀釋液體（12u 溶于50ml生理鹽水中），然后用二氧化碳激光、剪刀等分離腹膜粘連，打開盆底筋膜，將直腸游離，進(jìn)入直腸陰道間隙。此時(shí)可繼續(xù)在鏡下，也可在鏡下切開陰道后穹窿再轉(zhuǎn)為經(jīng)陰道手術(shù)切除病灶。術(shù)中若遇粗大血管出血，可用雙極電凝、血管夾或縫合止血。如果切除病灶后發(fā)現(xiàn)已達(dá)腸粘膜層，要用3/0或4/0 PSD 縫線間斷縫合加固腸壁。直腸病變廣泛時(shí)，可以同時(shí)行乙狀結(jié)腸鏡檢查，指導(dǎo)醫(yī)生操作，排除腸穿孔的可能。手術(shù)結(jié)束前向子宮直腸陷凹內(nèi)注入沖洗液，再往直腸內(nèi)灌氣，鏡下觀察子宮直腸陷凹處，如見氣泡表明有腸穿孔，需行修補(bǔ)或腸切除吻合術(shù)。美國(guó)的Harry Reich喜歡用直腸環(huán)型切割吻合器修補(bǔ)小的破損，簡(jiǎn)單易行，效果可靠，但費(fèi)用較高。直腸或子宮直腸陷凹粗糙面不必再腹膜化，因?yàn)橐延袛?shù)篇報(bào)道認(rèn)為再腹膜化沒(méi)有必要，還會(huì)促進(jìn)粘連形成。我們?cè)诖祟愂中g(shù)后習(xí)慣在子宮直腸陷凹粗糙面放置一塊可吸收止血紗布。Nezhat等[19]對(duì)185名婦女做了此類手術(shù)，其中80例子宮直腸陷凹完全封閉，175例患者腹腔鏡手術(shù)成功并于術(shù)后24小時(shí)出院，9例發(fā)生腸穿孔、1例行部分腸管切除術(shù)者于術(shù)后2-4天出院。手術(shù)時(shí)間55-245分鐘不等。185例中174例術(shù)后隨訪1-5年，中度到完全疼痛緩解者162例（93%）。13例（8%）需二次手術(shù)，4例需3次手術(shù)，12例（7%）術(shù)后疼痛持續(xù)存在或加重。 近年來(lái)，人們開始關(guān)注保留神經(jīng)的異位病灶徹底切除術(shù)（nerve-sparing complete excision），可能會(huì)減少神經(jīng)損傷帶來(lái)的膀胱潴留和大便干結(jié)等，但是需要手術(shù)醫(yī)生有高超的技巧。必須強(qiáng)調(diào)，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)生，或者是不熟悉腸道及泌尿道手術(shù)的婦科醫(yī)生不要貿(mào)然試著切除深部浸潤(rùn)型異位病灶或重建子宮直腸陷凹，否則出現(xiàn)大的并發(fā)癥可能在所難免。我國(guó)婦科醫(yī)生大多數(shù)缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，不敢或不愿做這些手術(shù)然而，燃而，這些部位的異位結(jié)節(jié)若不切除療效往往較差，所以，對(duì)直腸陰道膈內(nèi)異癥的手術(shù)治療已經(jīng)成為一個(gè)擺在婦科醫(yī)生面前急需解決的問(wèn)題，相信婦科醫(yī)生與腸道外科醫(yī)生聯(lián)手手術(shù)是以后發(fā)展的方向。膀胱DIE根據(jù)病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。輸尿管病理上可分為外在型（extrinsic）和內(nèi)在型（intrinsic）兩種類型，兩者發(fā)生比例大約是4比1。前者多為盆腔內(nèi)異癥直接蔓延壓迫輸尿管， 后者指內(nèi)異癥侵入輸尿管肌層甚至粘膜致管腔阻塞。內(nèi)在型輸尿管內(nèi)異癥雖不多見，但診斷明確時(shí)幾乎半數(shù)患者腎功能已喪失。輸尿管內(nèi)異癥治療推薦術(shù)前行膀胱鏡下輸尿管插管并留置，術(shù)中根據(jù)病變情況以及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合術(shù)。若膀胱鏡下放置D-J管失敗，提示患者輸尿管梗阻嚴(yán)重，多為內(nèi)在型輸尿管內(nèi)異癥，建議由泌尿科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。對(duì)這些患者需要切除病變輸尿管后行輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱植入術(shù)。 DIE已成為婦科醫(yī)生面臨的急需解決的問(wèn)題之一，然而，由于該類手術(shù)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)技術(shù)要求較高，我國(guó)婦科醫(yī)生大多數(shù)又缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，一般不敢或不愿做這些手術(shù)。相信婦科醫(yī)生與腸道外科或/和泌尿科醫(yī)生聯(lián)手手術(shù)是以后發(fā)展的方向。2011年04月27日11502
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王國(guó)云主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的部位。子宮內(nèi)膜異位癥在生育期婦女的發(fā)病率約為10～15%。子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀包括不孕、盆腔內(nèi)臟疼痛，特別是性交困難（性交痛、陰道異常性疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏），嚴(yán)重的痛經(jīng)，大便疼痛以及慢性盆腔疼痛。深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis, DIE），是指子宮內(nèi)膜異位癥病灶穿透腹膜后間隙或盆腔臟器壁層深達(dá)5mm及以上,DIE患者疼痛的癥狀更加嚴(yán)重。子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛癥狀嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者的身心帶來(lái)巨大的痛苦，嚴(yán)重影響了婦女的生殖健康。子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的機(jī)制目前還不清楚。現(xiàn)在關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥疼痛有幾種假說(shuō)：一是異位的子宮內(nèi)膜病灶與正常的子宮內(nèi)膜一樣對(duì)激素有反應(yīng)而具有周期性變化，月經(jīng)期異位病灶內(nèi)可以有微小出血刺激盆腔，從而可以引起疼痛；二是深部的子宮內(nèi)膜異位病灶可以侵犯神經(jīng)并伴有肥大細(xì)胞的浸潤(rùn)從而引起疼痛；三是深部異位病灶可以壓迫神經(jīng)引起疼痛。但在某些子宮內(nèi)膜異位癥患者，癥狀的嚴(yán)重程度和病灶的大小、部位不成比例。這些假說(shuō)不能完全闡明疼痛發(fā)生的機(jī)制。因此研究子宮內(nèi)膜異位癥病因及疼痛的發(fā)生機(jī)制具有非常重要的理論意義和臨床價(jià)值。2011年04月22日4932
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劉海元主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 “子宮內(nèi)膜異位癥”一詞來(lái)自于英文翻譯，endometriosis，在臺(tái)灣等地也稱“子宮內(nèi)膜癥”。我們將其拆開來(lái)理解這個(gè)名字。“異位”意指其他的位置、異常的位置；“癥”為病癥、疾病。因此“子宮內(nèi)膜異位癥”是指子宮內(nèi)膜的位置異常導(dǎo)致的病癥。子宮內(nèi)膜正常的位置是在子宮腔里面，如果其位置發(fā)生了變化，出現(xiàn)在宮腔以外的部位并引起疾病就叫子宮內(nèi)膜異位癥。異位的部位在哪里？我們來(lái)分析一下常見的異常位置。子宮內(nèi)膜在月經(jīng)期發(fā)生脫落，絕大部分的內(nèi)膜隨著經(jīng)血流出體外，還有一部分會(huì)通過(guò)雙側(cè)輸卵管進(jìn)入到盆腔，種植在盆腔腹膜表面，形成子宮內(nèi)膜異位灶。盆腹腔的所有器官表面均覆蓋有一層腹膜，因此理論上講進(jìn)入盆腔的子宮內(nèi)膜可以在各個(gè)器官表面形成內(nèi)異癥的病灶。最常見的部位是卵巢表面，因?yàn)槁殉才怕押髸?huì)形成破口，防御的能力就下降了，更利于子宮內(nèi)膜發(fā)生種植和生長(zhǎng)。其次的部位即使盆腔腹膜表面，可以在子宮和直腸之間的窩里，在子宮及其各個(gè)韌帶表面， 在腸管或膀胱表面。這些部位均在盆腔較低位置，在站立位時(shí)，由于重力的關(guān)系內(nèi)膜容易積存在這些位置形成病灶。個(gè)別少見的部位包括，肝臟、膈肌表面等上腹腔部位。另外，經(jīng)過(guò)宮頸和陰道外流的經(jīng)血在經(jīng)過(guò)這些部位時(shí)，如果局部有創(chuàng)面也會(huì)形成內(nèi)異癥的病灶。例如，側(cè)切傷口，在分娩過(guò)程中會(huì)有子宮內(nèi)膜（蛻膜）污染切口，如果傷口沖洗不干凈，內(nèi)膜也會(huì)在局部生長(zhǎng)形成病灶。宮頸如果有創(chuàng)面時(shí)，同樣會(huì)出現(xiàn)內(nèi)異灶。在宮頸糜爛進(jìn)行物理治療（激光、冷凍、利普刀、消融等等）過(guò)程中勢(shì)必會(huì)破壞宮頸表面粘膜，形成創(chuàng)面，如果治療后很快就來(lái)月經(jīng)，則發(fā)生宮頸內(nèi)異癥的風(fēng)險(xiǎn)就很大了，這也是我們一再?gòu)?qiáng)調(diào)的做宮頸糜爛治療等操作一定要在月經(jīng)干凈一周內(nèi)進(jìn)行的原因之一。還有一種內(nèi)異癥發(fā)生在手術(shù)切口，尤其是剖宮產(chǎn)切口，同樣也是手術(shù)中打開宮腔，引起內(nèi)膜暴露導(dǎo)致種植在手術(shù)切口，形成手術(shù)切口的內(nèi)異癥。2011年04月21日12588
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楊慧云主任醫(yī)師 宜興市人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療（規(guī)范化建議）背景：2005.3.26在武漢舉辦了子宮內(nèi)膜異位癥診治規(guī)范化討論專家共識(shí)會(huì)，此次會(huì)議邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)70余位專家就子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及治療進(jìn)行了討論。郎景和教授擔(dān)任此次大會(huì)主席。會(huì)上有1位專家做了專題發(fā)言，郎景和教授就此專題進(jìn)行了總結(jié)。定義子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、侵潤(rùn)、周期性出血或引發(fā)疼痛、不育及結(jié)節(jié)包塊等。臨床病理類型1. 腹膜型或腹膜內(nèi)異癥（PEM peritoneal endometriosis）：指盆腔腹膜的各種內(nèi)異癥種植灶，包括紅色病灶（早期病變）；棕色病灶（典型病變）；白色病灶（陳舊病變）。又根據(jù)侵潤(rùn)的程度分為表淺型及深部侵潤(rùn)型。2. 卵巢型或卵巢內(nèi)異癥（OEM ovarian endometriosis）：根據(jù)囊腫的大小以及囊壁的粘連以及侵潤(rùn)程度分為二型：Ⅰ型囊腫多<3cm,囊壁有粘連,不易剝離;Ⅱ囊腫又分為ABC三種.ⅡA:囊壁無(wú)明顯侵潤(rùn)但合并生理性囊腫如黃體囊腫或?yàn)V泡囊腫;ⅡB型囊腫囊壁有侵潤(rùn),手術(shù)仍較易剝離;ⅡC型囊腫明顯侵潤(rùn)或多房,手術(shù)不易剝離。3. 陰道直腸隔型或陰道直腸內(nèi)異癥（RVEM rectovaginal endometriosis）：病灶位于陰道直腸隔，在腹腔鏡下子宮直腸窩無(wú)粘連或僅有輕度變形，腹腔鏡對(duì)其診斷意義有限。4. 其他型或其他部位的內(nèi)異癥：I（intestine 腸道）類，U（泌尿道）類、L（肺）類、S（疤痕）類——A（腹壁）和P（會(huì)陰）類。發(fā)病機(jī)制1. 尚未完全明了，以Sampson經(jīng)血逆流種植及體腔上皮化生學(xué)說(shuō)為主導(dǎo)理論。2. 子宮內(nèi)膜在宮腔外需經(jīng)黏附、侵襲、血管性形成過(guò)程得意種植、生長(zhǎng)、發(fā)生病變。在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定性作用。3. 機(jī)體全身及局部免疫狀態(tài)和功能，激素及細(xì)胞因子和酶亦起重要作用。4. 內(nèi)異癥有家族聚集性。外界環(huán)境污染（如二惡英）有一定影響。臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法臨床表現(xiàn)：1.盆腔疼痛：包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛（CPP chronic pelvic pain）以及性交痛；2.不育；3.盆腔包塊，即卵巢內(nèi)異癥囊腫。檢查：1.盆腔檢查：子宮位置高及后位，盆腔觸痛性結(jié)節(jié)，附件囊性不活動(dòng)的包塊；2.血CA125；3.影象學(xué)檢查：超聲波、CT、MRI。診斷1. 腹腔鏡檢及開腹探查術(shù)是診斷的準(zhǔn)確方法。診斷的依據(jù)主要基于腹腔鏡下病灶的形態(tài)，不一定全部經(jīng)病理證實(shí)。2. 非手術(shù)診斷指標(biāo)包括疼痛（痛經(jīng)、CPP、性交痛）、不育、盆腔檢查、超聲檢查以及CA125檢測(cè)5項(xiàng)，任何3項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性都有很高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。臨床病理特點(diǎn)1. 生育年齡婦女的多發(fā)病，主要引起疼痛和不育；2. 臨床表現(xiàn)及疾病的嚴(yán)重程度不成正比；3. 病變廣泛，形態(tài)多樣，極富侵潤(rùn)性；4. 激素依賴性，易于復(fù)發(fā)。臨床分期目前常用的內(nèi)異癥分期方法是1985年Buttram提出修訂后的AFS分期標(biāo)準(zhǔn)。即rAFS分期法。治療治療目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。治療的基本考慮：治療時(shí)主要考慮的因素：1.年齡；2.生育要求；3.癥狀的嚴(yán)重性；4.既往治療史；5.病變范圍；6.患者的愿望。治療措施個(gè)體化。對(duì)盆腔疼痛、不育以及盆腔包塊的治療要分別對(duì)待。治療的方法：可分為手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、中藥治療以及輔助生育治療等。手術(shù)治療手術(shù)目的：1.切除病灶；2.恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)種類及選擇原則：1. 保守性手術(shù)：保留患者的生育功能，手術(shù)盡量切凈病灶及分離粘連。適合連另較輕或需要保留生育功能者。2. 根治性手術(shù)：切除全子宮及雙附件以及所有病灶。適合年齡較大、無(wú)生育要求回復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無(wú)效者。3. 半保守手術(shù)：切除子宮，保留卵巢。適合無(wú)生育要求、癥狀重或經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無(wú)效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。4. 輔助性手術(shù)：如宮骶韌帶切除術(shù)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)，適合中線部位疼痛者。手術(shù)實(shí)施的要點(diǎn)：1. 分離盆腔粘連，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；2. PEM盡量切除或破壞。對(duì)較小或較表淺的病灶，可進(jìn)行燒灼，深部病灶，應(yīng)進(jìn)行切除；3 OEM首選囊腫剔除術(shù)，分離粘連，恢復(fù)解剖，剝除囊壁，創(chuàng)面止血。注意保護(hù)正常卵巢組織；4.中線部位痛經(jīng)可同時(shí)行LUNA或PSN；5. 合并不孕可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術(shù)；6. RVEM一般不主張切除腸斷。以病灶切除為宜；7. 疤痕內(nèi)異癥其他深部?jī)?nèi)異癥以手術(shù)治療為主，藥物多不敏感。重要部位如病變侵及輸尿管或肛門括約肌，手術(shù)難以切除干凈或有損傷可能時(shí)，術(shù)前可用藥物3月；8. 術(shù)中注意輸尿管的解剖。藥物治療治療的目的：抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的生長(zhǎng)，減少內(nèi)異癥病灶的活性以及粘連的形成。選擇的原則：應(yīng)用于基本確診的病例，不主張長(zhǎng)期試驗(yàn)性治療。尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)性方案；各種方案療效基本相同，但不良反應(yīng)不同，所以選擇藥物要考慮藥物的不良反應(yīng)，患者的意愿及經(jīng)濟(jì)能力?？晒┻x擇的藥物：主要分為口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大類。常用的藥物治療方案 、作用機(jī)制以及不良反應(yīng)：1. 口服避孕藥：1）用法：連續(xù)或周期用藥，共6月；2）作用機(jī)制：抑制排卵；3）不良反應(yīng)：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常。2. 甲羥孕酮（安宮黃體酮）：1）用法：每天20~30mg，分2~3次口服，連用6月；2）作用機(jī)制：合成高效孕激素，引起內(nèi)膜組織蛻膜變，最終導(dǎo)致萎縮，同時(shí)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸；3）不良反應(yīng)：主要是突破性出血，乳房脹痛、體重增加，消化道癥狀以及肝功能異常。3. 達(dá)那唑：1）用法：600`800mg/日，分次服用，共6月；2）作用機(jī)制：是一種雄激素衍生物，可抑制月經(jīng)中期黃體生成素（LH）峰從而抑制排亂，增加血液中游離睪酮水平；3）不良反應(yīng)：男性化表現(xiàn)如毛發(fā)增多，情緒改變、聲音變粗?？赡苡绊懼鞍状x，肝功能損害以及體重增加等。4. 孕三烯酮：1）用法：2.5mg，2~3次/周，共6月；2）作用機(jī)制：是合成的9-去甲基睪酮衍生物-三烯炔諾酮，為抗孕激素的甾體激素。作用機(jī)制為減少雌孕激素受體濃度，降低血中雌激素，降低性激素結(jié)合蛋白的水平；3）不良反應(yīng)：基本同達(dá)那唑。5. 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a，如抑那通）：1）用法：依不同的制劑有皮下注射或肌肉注射型，每月1次，共3~6月；2）作用機(jī)制：下調(diào)垂體功能，造成藥物暫時(shí)性去勢(shì)；3）不良反應(yīng)：低雌激素引起的更年期癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長(zhǎng)期應(yīng)用有增加骨質(zhì)丟失的可能。6. GnRH-a+Add-back 反向添加方案1） 理論基礎(chǔ)：不同組織對(duì)雌激素的敏感性不同，將體內(nèi)雌激素水平維持在不刺激異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)而又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍，則不影響療效，又可減輕不良反應(yīng)，可延長(zhǎng)治療時(shí)間。2） Add-back方案：雌孕激素聯(lián)合方案：每日倍美力0.3~0.625mg+安宮黃體酮（MPA）2.5~5mg；每日經(jīng)皮17-β雌二醇25ug+MPA 5mg口服；每周兩次炔雌醇25ug+MPA 5mg口服。 單用孕激素方案：每日醋炔諾酮1.25~2.5mg。 利維愛(ài)每日1.25mg。3） Add-back 注意事項(xiàng)：應(yīng)用GnRH-a 3月以上，必須應(yīng)用Add-back，可在用GnRH-a第二個(gè)月時(shí)應(yīng)用。治療劑量個(gè)體化，有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)雌激素水平。痛經(jīng)的治療治療原則：1合并不育以及附件包塊者，首選手術(shù)治療；2.無(wú)合并不育以及附件包塊者，首選藥物治療；3.藥物治療無(wú)效可考慮手術(shù)治療。治療方法：1. 手術(shù)治療：根據(jù)患者的具體情況選擇保守性手術(shù)、半保守手術(shù)或根治性手術(shù)。中線部位痛經(jīng)可同時(shí)應(yīng)用行LUNA或PSN。痛經(jīng)的治療作用根據(jù)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)酌情實(shí)施。2. 常用的藥物治療方法：1）對(duì)癥治療：輕中度痛經(jīng)可先用非類固醇抗炎藥；2）口服避孕藥：一線用藥，建議連續(xù)用藥，觀察2~3月有效，可繼續(xù)用藥，無(wú)效改用二線用藥；3）二線用藥方案：孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a，其中以GnRH-a+ Add-back為首選；4）如二線藥 無(wú)效，考慮手術(shù)治療；5）其他治療：中藥；6）術(shù)前藥物治療不建議。但對(duì)兵變較重或手術(shù)困難者，術(shù)前可短暫用藥2~3月。3. 術(shù)后用藥：如病變較輕或手術(shù)切除較徹底，可不用藥；如盆腔病變嚴(yán)重或不能徹底切除病灶，可用藥。內(nèi)異癥不育的治療治療原則：1. 全面的不育檢查，排除其他不育因素；2. 單純藥物治療無(wú)效；3. 懷疑內(nèi)異癥，應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡診斷和治療；4. 年輕、輕中度內(nèi)異癥，術(shù)后不用藥，期待半年，并給予指導(dǎo)；5. 有高危因素者（年齡35歲以上，不育時(shí)間超過(guò)3年，重度內(nèi)異癥，盆腔粘連，病灶切除不徹底）可考慮GnRH-a治療3~6月再行輔助生育技術(shù)。內(nèi)異癥患者的激素替代問(wèn)題1. 手術(shù)或自然絕經(jīng)可以進(jìn)行激素替代；2. 激素替代根據(jù)患者的癥狀，進(jìn)行個(gè)體化治療；3. 即使子宮切除，應(yīng)用雌激素時(shí)，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用孕激素；4. 有條件應(yīng)測(cè)血雌激素水平，使其符合“兩高一低”的原則，即高到不出現(xiàn)更年期的癥狀，高到內(nèi)異癥不復(fù)發(fā)，低到不引起骨質(zhì)的丟失。內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控概念：指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和或藥物治療癥狀緩解，臨床癥狀再次出現(xiàn)，且恢復(fù)至治療前的水平或加重或再次出現(xiàn)盆腔包塊。治療：1. 原則：基本遵循初治的原則；2. OEM的治療：可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺，術(shù)后藥物治療；3. 痛經(jīng)的治療：藥物治療復(fù)發(fā)，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)后復(fù)發(fā)，可用藥物治療，仍無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)。如年齡較大，無(wú)生育要求且癥狀重者，可考慮子宮切除或全子宮雙附件切除。內(nèi)異癥惡變問(wèn)題1. 有以下情況警惕惡變：1）囊腫直徑大于10cm或有明顯增大趨勢(shì)；2）絕經(jīng)后又有復(fù)發(fā)；3）疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性；4）影象檢查有實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，或病灶血流豐富；5）血清CA125明顯升高（200iu/ml）2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）癌組織與EM組織并存于同一病變中；2）兩者有組織學(xué)的相關(guān)性，有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織圍繞于特征性內(nèi)膜腺體，或有陳舊性出血；3）排除其他原發(fā)腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于EM病灶而不是從其他部位浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移；4）EM向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)，或良性EM與惡性腫瘤組織相接。3. 不典型EM：指異位內(nèi)膜腺上皮的不典型或核異形性改變，但不突破基底膜，可能是癌前病變。4. 惡變部位：主要在卵巢，其他部位較少。5. 治療：一旦惡變應(yīng)遵循卵巢癌的治療原則。2011年03月23日6130
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王丹波主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 婦科五病區(qū) 子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是婦科常見病，發(fā)病率約占育齡婦女的15%左右。內(nèi)異癥雖為良性病變，但具有惡性腫瘤的生物學(xué)特性，如廣泛粘連、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及易復(fù)發(fā)等。內(nèi)異癥的惡變率平均為0.7%～1%，有學(xué)者報(bào)道高達(dá)2.5%。近年來(lái)，隨著內(nèi)異癥的發(fā)生率不斷增高，內(nèi)異癥惡變的病例數(shù)也在逐年增加，內(nèi)異癥惡變的預(yù)防、治療等問(wèn)題在婦科領(lǐng)域也越來(lái)越受到重視，成為內(nèi)異癥研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。卵巢為內(nèi)異癥及其惡變的最多發(fā)器官，惡變?yōu)槁殉舶┱既坎±?6%，主要病理類型為卵巢內(nèi)膜樣癌（55.1%）和卵巢透明細(xì)胞癌（21.0%）。卵巢外內(nèi)異癥惡變可見于腸道、盆腔、陰道直腸隔、陰道、剖宮產(chǎn)疤痕等處，以腺癌為主。目前，國(guó)際公認(rèn)的內(nèi)異癥惡變的診斷標(biāo)準(zhǔn)為Sampson提出的3個(gè)條件：（1）癌組織和異位內(nèi)膜并存于同一病變；（2）二者具有組織學(xué)相關(guān)性；（3）排除其它原發(fā)腫瘤的存在。Scott在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：鏡下可見異位子宮內(nèi)膜向惡性移行的組織學(xué)證據(jù)。嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)使內(nèi)異癥惡變漏診多、進(jìn)行系統(tǒng)基礎(chǔ)及臨床研究的大樣本病例缺乏、基礎(chǔ)研究嚴(yán)重滯后于臨床需求。內(nèi)異癥廣泛粘連、浸潤(rùn)的病理特點(diǎn)使內(nèi)異癥惡變行無(wú)瘤術(shù)困難，手術(shù)分期人為增加，因此，內(nèi)異癥惡變的預(yù)測(cè)及早期診斷，對(duì)改善預(yù)后具有十分重要的意義。 凡是內(nèi)異癥患者具有以下內(nèi)異癥惡變的高危因素應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、密切隨訪，警惕內(nèi)異癥惡變的發(fā)生：（1）年齡大于50歲的絕經(jīng)年齡婦女；（2）內(nèi)異癥病程高于8年；（3）具有較高雌激水平或接受雌激素替代治療者,特別是伴肥胖者；（4）應(yīng)用達(dá)那唑治療者；（5）月經(jīng)初潮早、周期短、絕經(jīng)晚、孕產(chǎn)次低；（6）具有二惡英污染環(huán)境接觸史者。目前，內(nèi)異癥惡變尚無(wú)明確的預(yù)防措施,以下內(nèi)異癥患者的處理方案可能會(huì)有助于減少惡變的發(fā)生:①當(dāng)異位囊腫直徑＞6cm時(shí),應(yīng)選擇手術(shù)治療；②慎用穿刺抽液方法；③高危人群根據(jù)年齡及生育要求適當(dāng)放寬根治性手術(shù)的指征；④保守性手術(shù)切除的標(biāo)本,如發(fā)現(xiàn)非典型增生或內(nèi)膜化生的病變,應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪；⑤絕經(jīng)后的患者,以選擇根治性手術(shù)為宜。同時(shí)，當(dāng)內(nèi)異癥患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意其發(fā)生惡變的可能性：(1)卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑大于10cm或有明顯增大的趨勢(shì);(2)于絕經(jīng)后復(fù)發(fā),疼痛節(jié)律改變,痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性腹痛;(3)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)有實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu),或病灶血流豐富;(4)血清CA125水平過(guò)高(>200 kIU/L)。（5）超聲下巧囊內(nèi)容物變得稀?。?xì)光點(diǎn)減少）（6）巧囊未見縮小或持續(xù)存在，但痛經(jīng)有所緩解或改善。2011年03月14日18793
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曾誠(chéng)主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 醫(yī)生告訴您——子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)引起不孕癥嗎？答案是肯定的。子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)在子宮體腔以外的任何部位所引起的婦科疾病。如在卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層、子宮直腸陷窩以及乙狀結(jié)腸的盆腔腹膜等處，亦可在子宮肌層發(fā)生，故臨床上將子宮內(nèi)膜異位癥分為外在型子宮內(nèi)膜異位癥和內(nèi)在型子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)差異很大，可因病灶數(shù)目、大小、范圍不同而各異，多與月經(jīng)周期密切相關(guān)。20％～30％的患者可無(wú)癥狀，常在不育癥檢查或其他指征手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。常見的癥狀有：1．痛經(jīng)：60％～70％的患者可有痛經(jīng)表現(xiàn)。痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀之一。痛經(jīng)多為繼發(fā)性，進(jìn)行性加重，少數(shù)可表現(xiàn)為原發(fā)性。疼痛常于月經(jīng)來(lái)潮前1～2天開始，經(jīng)期1～2日最劇，以后逐漸減輕，月經(jīng)干凈后消失，也可發(fā)生在經(jīng)期后2～3天。常伴惡心、嘔吐、腹瀉等相關(guān)癥狀。患者常不能堅(jiān)持工作。應(yīng)用類固醇抗炎藥多無(wú)效。子宮內(nèi)膜異位癥患者痛經(jīng)程度與病灶大小不成正比，且有30％～40％的患者無(wú)痛經(jīng)表現(xiàn)，因此有無(wú)痛經(jīng)不是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的主要依據(jù)。2．月經(jīng)失調(diào)：主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、月經(jīng)量多、經(jīng)前點(diǎn)滴狀出血或經(jīng)期延長(zhǎng)淋漓不止。發(fā)生月經(jīng)失調(diào)可能與卵巢間質(zhì)破壞、內(nèi)分泌障礙有關(guān)，也可與子宮內(nèi)膜異位癥合并子宮肌瘤或子宮肌腺病及宮頸淺表內(nèi)膜異位有關(guān)。3．不孕：子宮內(nèi)膜異位癥患者中，30％～50％同時(shí)發(fā)生不孕。子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕原因還未完全闡明，可在多個(gè)環(huán)節(jié)上影響生育。重癥子宮內(nèi)膜異位癥及輸卵管內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥可直接改變局部解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致不孕。子宮內(nèi)膜異位癥伴發(fā)排卵功能障礙、未破裂卵泡黃素化綜合征、高泌乳素血癥、黃體功能不全、免疫異常等，都可導(dǎo)致不孕。4．急腹痛：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂可引發(fā)急腹痛。卵巢內(nèi)膜異位囊腫囊內(nèi)血性液體隨月經(jīng)周期變化增多，而囊壁質(zhì)脆，當(dāng)囊內(nèi)血量增多，壓力增大可導(dǎo)致囊腫破裂，破裂多發(fā)生于黃體期或月經(jīng)期。囊液溢出，刺激盆腔腹膜，引起腹膜刺激癥狀。當(dāng)裂口大，多量囊液伴出血流入腹腔時(shí)，可發(fā)生較嚴(yán)重的化學(xué)性腹膜炎。應(yīng)與闌尾炎、宮外孕、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂、卵巢黃體囊腫破裂相鑒別。當(dāng)破口細(xì)小，囊液溢出較少時(shí)，癥狀可輕微。反復(fù)發(fā)生破裂出血，可導(dǎo)致盆腔器官及腸管、大網(wǎng)膜粘連。5．性交痛：子宮內(nèi)膜異位癥病變侵及子宮直腸陷凹、宮骶韌帶、陰道及子宮后傾固定時(shí)，?？梢鹕畈啃越煌?。月經(jīng)來(lái)潮前性交痛最明顯。6．慢性痛：子宮內(nèi)膜異位癥患者還可表現(xiàn)為慢性下腹痛、腰背部疼痛，經(jīng)期可有排便痛。疼痛的程度與肉眼所見的病灶范圍之間沒(méi)有明顯的關(guān)系。7．低熱：子宮內(nèi)膜異位癥患者約50％伴低熱，多發(fā)生在月經(jīng)后，可能與病灶內(nèi)陳舊性出血被吸收有關(guān)。應(yīng)與生殖道結(jié)核相鑒別。當(dāng)病情受到控制時(shí)，子宮內(nèi)膜異位癥引起的低熱可消失。盆腔檢查時(shí)，典型的子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)為子宮后傾固定，伴或不伴壓痛，一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)有囊性或囊實(shí)性包塊，壁厚，不活動(dòng)，有壓痛，固定于盆腔，常與子宮相連固定，并隨月經(jīng)期增長(zhǎng)，月經(jīng)后縮小。子宮直腸陷凹及宮骶韌帶、子宮后壁下段可捫及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，散在或幾個(gè)連結(jié)成團(tuán)，觸痛明顯。宮頸或陰道后穹隆可見隆起的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。內(nèi)異癥患者常主訴不孕、痛經(jīng)及盆腔疼痛而就診。約30%~58％的不孕癥患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，患子宮內(nèi)膜異位癥的女性中不孕癥的發(fā)病率約30%~50%。美國(guó)人口協(xié)會(huì)的調(diào)查結(jié)果表明，每年在不孕癥人群中，約增加50000例新的子宮內(nèi)膜異位癥病人。有學(xué)者報(bào)告患子宮內(nèi)膜異位癥的人群中，不孕癥的發(fā)病率為非子宮內(nèi)膜異位癥人群的20倍?；甲訉m內(nèi)膜異位癥的男方無(wú)精癥的女性中，人工授精成功率明顯低于無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥的婦女。以上資料充分說(shuō)明子宮內(nèi)膜異位癥與不孕癥有密切的相關(guān)性，但至今尚無(wú)一單一的合理的解釋說(shuō)明早期子宮內(nèi)膜異位癥與不孕的直接關(guān)系，一般說(shuō)來(lái)有如下幾種因素：1、粘連與堵塞：即盆腔機(jī)械性因素。盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)以及其所誘發(fā)的多種細(xì)胞因子和免疫反應(yīng)，均可損傷腹膜表面，導(dǎo)致水腫、纖維素和血性漿液滲出，形成永久性瘢痕、粘連和包塊等。其粘連的特點(diǎn)是范圍大而致密，容易使盆腔內(nèi)器官的解剖功能異常，干擾了輸卵管的拾卵和受精卵的運(yùn)輸功能，如卵巢周圍的粘連厲害，可妨礙卵子的排出。2．卵巢的分泌和排卵異常：患者腹腔液內(nèi)的巨噬細(xì)胞可降低顆粒細(xì)胞分泌孕酮的功能、干擾卵巢局部的激素調(diào)節(jié)作用、使黃體生成素（LH）分泌異常、泌乳素（PRL）水平升高，前列腺素（PG）含量增加，約79％的患者發(fā)生未破裂卵泡黃素化，10％無(wú)排卵。3．對(duì)生殖過(guò)程的干擾：近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥患者抗子宮內(nèi)膜抗體水平升高，提示子宮內(nèi)膜異位癥是一種自身免疫性的疾病。其機(jī)理可能是升高的PG可以干擾輸卵管的運(yùn)卵功能，并刺激子宮收縮，干擾著床和使自然流產(chǎn)率升高達(dá)50％。對(duì)精子活力也有抑制作用，動(dòng)物和人體試驗(yàn)均證實(shí)巨噬細(xì)胞可吞噬精子，其所產(chǎn)生的細(xì)胞因子也有抑制精子的作用。臨床發(fā)現(xiàn)患子宮內(nèi)膜異位癥的婦女其“試管嬰兒”的受精率降低，大鼠試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥腹腔液可以干擾精卵的相互作用。當(dāng)然，正如前面所述，患者長(zhǎng)期痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、性交痛，也會(huì)影響性生活的質(zhì)量和頻率，甚至有些女性因?yàn)樘弁催B續(xù)數(shù)月無(wú)房事，難以好孕也就容易理解了，如果你也存在這樣的問(wèn)題，也可以通過(guò)申請(qǐng)電話咨詢服務(wù)與我溝通，我可以通過(guò)電話溝通方式給您具體的指導(dǎo)。2011年02月10日25907
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