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張曉玲主任醫(yī)師 江西省婦幼保健院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆內(nèi)膜以外的其他部位出現(xiàn)、生長、浸潤并反復(fù)出血導(dǎo)致的疾病，是常見的婦科良性疾病，但卻具有類似惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長的能力。多發(fā)生于育齡期婦女，臨床上表現(xiàn)為痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)不調(diào)、盆腔包塊等，發(fā)病率占一般人群1%～7%，育齡婦女的10%～15%，絕經(jīng)后婦女的2%～4%，不孕婦女的35%～60%，且發(fā)病率有明顯上升趨勢，極具浸潤性，可造成廣泛、嚴(yán)重的粘連，并以高復(fù)發(fā)率為特點，嚴(yán)重影響了育齡婦女的生活質(zhì)量，被形象地稱為婦女盆腔“沙塵暴”、“良性癌”、“現(xiàn)代病”。一、子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制 1860年Von Rokitansky首次對子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行了描述，但其發(fā)病機(jī)制至今尚不明確。1921年Sampson提出的經(jīng)血倒流和子宮內(nèi)膜種植學(xué)說是目前人們公認(rèn)的主導(dǎo)理論，但經(jīng)血倒流現(xiàn)象在育齡期婦女中非常普遍，發(fā)生率約90％，幾乎屬生理現(xiàn)象，卻只有10％～15％的人發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，且Sampson種植理論無法解釋子宮內(nèi)膜異位癥的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以該理論受到質(zhì)疑。1998成立的世界子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)會（WES）提出，子宮內(nèi)膜異位癥是遺傳性疾病、免疫性疾病、激素依賴性疾病、炎癥性疾病、出血性疾病、器官依賴性疾病；上世紀(jì)末郎景和提出的“在位內(nèi)膜決定論”指出子宮內(nèi)膜異位癥在位內(nèi)膜細(xì)胞的異常特質(zhì)是決定其發(fā)病的根本；而本世紀(jì)初徐叢劍通過雄鼠骨髓干細(xì)胞體內(nèi)能分化為子宮內(nèi)膜細(xì)胞的研究，進(jìn)一步提出子宮內(nèi)膜異位癥是一種“干細(xì)胞疾病”。二、子宮內(nèi)膜異位癥的分型 腹膜型內(nèi)異癥（PEM）:指發(fā)生在盆腹腔腹膜的各種內(nèi)異癥病灶，如紅色病變、藍(lán)色病變及白色病變。卵巢型內(nèi)異癥（OEM）：最多見，指內(nèi)異癥病灶出現(xiàn)在卵巢并形成囊腫（子宮內(nèi)膜異位囊腫）。80%累及單側(cè)，50%累及雙側(cè)卵巢，并根據(jù)囊腫的大小以及異位灶浸潤的程度分為Ⅰ型和Ⅱ型。深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）：是指病灶浸潤深度≥5mm，常見于宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道穹窿、直腸生殖隔等。其他部位內(nèi)異癥（OtEM）：包括消化、泌尿、呼吸系統(tǒng)及瘢痕內(nèi)異癥。三、子宮內(nèi)膜異位癥的診斷1 非手術(shù)診斷方法：① 癥狀的聯(lián)合診斷：疼痛癥狀、不孕、盆腔疼痛節(jié)結(jié)、超聲波檢查、血清CA125，以上三項聯(lián)合診斷的陽性預(yù)測值為92%-100%；② 血清學(xué)的一些檢測：血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）142 ng/L為EM診斷界點時，其診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為0.930、0.930、0.968、0.833，同時VEGF還能對內(nèi)異癥進(jìn)行較準(zhǔn)確的分期和療效的評估；③ 內(nèi)膜的一些檢查：內(nèi)膜神經(jīng)元標(biāo)記物PGP 9.5診斷Ems的敏感性和特異性均為100%（15/20例）。2 手術(shù)診斷方法：① 腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)” 鏡下可以直接觀察病變，進(jìn)行r-AFS分期，并可取材活檢（40-70%病理證實）。但是腹腔鏡下陰性結(jié)果不能說明沒有病變，陽性結(jié)果也不能說明確有病變。手術(shù)設(shè)備和術(shù)者的經(jīng)驗都很重要。② 窄帶影像技術(shù)（NBI）可以提高腹腔鏡對不典型病灶的診斷率 近年來，NBI被用于腫瘤的診斷。在NBI系統(tǒng)中通過濾光器將紅、綠、蘭3色光譜中的寬帶光波進(jìn)行過濾，僅僅留下415nm、540nm波長的蘭、綠窄帶光波，能被血液吸收從而增加粘膜和粘膜下血管的對比度和清晰度，提高診斷的精確性，減少普通白光腹腔鏡的假陰性率，對PEM的敏感性為100%，特異性為75%。NBI能發(fā)現(xiàn)早期腹膜病變，明確病灶大小，并指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。四、子宮內(nèi)膜異位癥的分期目前常用的分期方法是1985年修訂的美國生育協(xié)會（AFS）提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”。具體的分期應(yīng)在手術(shù)后，對病灶的部位、大小、數(shù)目、深度和粘連程度進(jìn)行綜合評分。在醫(yī)療工作中應(yīng)強(qiáng)調(diào)內(nèi)異癥的分期，從而正確評估疾病的嚴(yán)重程度，為選擇進(jìn)一步治療方案和評估療效提供依據(jù)。五、子宮內(nèi)膜異位癥的治療首先，應(yīng)明確治療的目的是減滅和消除病灶、緩解并解除疼痛、改善和促進(jìn)生育、減少和避免復(fù)發(fā)。其次，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情和生育要求實施個性化的治療方案。手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥的基本和首選治療，包括保守性、半根治性和根治性3類手術(shù)。1、手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)由于其微創(chuàng)（組織損傷少、視野清晰、術(shù)后粘連形成少、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等）的特點，成為內(nèi)異癥首選的手術(shù)方式。① 手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前最重要的是準(zhǔn)確評估病情的嚴(yán)重程度，并就此和患者或家屬溝通，獲得他們的理解和知情同意；評估手術(shù)風(fēng)險、術(shù)中臨近臟器的損失可能和中轉(zhuǎn)開腹的可能；對于有宮旁深部浸潤的應(yīng)在術(shù)前做泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能評估；對于有陰道直腸隔DIE的，于術(shù)前做好充分的腸道準(zhǔn)備。② 不同類型內(nèi)異癥的手術(shù)要點：腹膜型內(nèi)異癥 應(yīng)盡可能切除或破壞病灶，達(dá)到減滅病灶的目的，分離粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)。卵巢型內(nèi)異癥 占良性腫瘤的35%，囊腫剔除術(shù)是治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的首選手術(shù)方式，較囊腫穿刺抽吸電灼術(shù)療效好。術(shù)中應(yīng)充分分離粘連，游離卵巢，恢復(fù)解剖，找到正確層次，撕盡囊壁，保護(hù)卵巢門的卵巢組織，減少電凝，并注意輸尿管走行，避免損傷。如何在徹底祛除病灶的同時盡可能的保留卵巢的排卵和內(nèi)分泌功能是目前婦科醫(yī)生的一大挑戰(zhàn)，對于卵巢創(chuàng)面采用縫合止血較電凝止血更能有效保護(hù)卵巢功能，這就要求手術(shù)操作者有較高的鏡下縫合技術(shù)；雙極電凝優(yōu)于單極電凝；雙極點凝止血較片凝止血好。所以說腹腔鏡的操作培訓(xùn)非常重要，術(shù)者熟悉腹腔鏡器械的性能非常重要。深部浸潤型內(nèi)異癥 手術(shù)治療是首選，但因為DIE常累及腸管和尿管，手術(shù)風(fēng)險大、難度大，需要術(shù)者具有熟練的手術(shù)技巧，并熟悉局部的解剖結(jié)構(gòu)。其病灶以纖維結(jié)締組織為主，有豐富神經(jīng)，所以疼痛時間長且明顯，且對藥物不敏感，術(shù)中盡量切除病灶對術(shù)后癥狀的緩解至關(guān)重要。若病灶侵及輸尿管，可于術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管作為術(shù)中指示，外在型的僅切除輸尿管表面的粘連帶和結(jié)節(jié)即可，而內(nèi)在型的術(shù)中應(yīng)切除病變處輸尿管段并吻合。病灶侵及腸管的，應(yīng)視病灶大小、侵犯深度、導(dǎo)致癥狀及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行綜合分析，權(quán)衡利弊，決定是否進(jìn)行局部腸段的切除。DIE尤其是侵及腸管者，病灶多不能一次切凈，術(shù)后往往需要補(bǔ)充藥物治療。瘢痕內(nèi)異癥 藥物治療多不敏感，以手術(shù)切除為主?？偟膩碚f，理想的手術(shù)方式是既能緩解癥狀、保留生育功能，又是微創(chuàng)手術(shù)，能有效提高患者的生活質(zhì)量。2、藥物治療藥物治療的目的是抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥進(jìn)展，減少內(nèi)異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。使用時應(yīng)綜合考慮藥物的副作用、患者的意愿和經(jīng)濟(jì)能力，不主張長期“實驗性藥物治療”。①一線藥——口服避孕藥 安全、耐受性好、價格便宜，能減輕疼痛、抑制排卵、使子宮內(nèi)膜萎縮、經(jīng)量減少、減少前列腺素的產(chǎn)生。尤其適合青春期內(nèi)異癥。②二線藥——GnRHa 效果確切，是治療盆腔內(nèi)異癥的最佳藥物。GnRHa能有效抑制卵巢功能、阻斷內(nèi)異癥發(fā)展、減少其活性和粘連形成、可作為術(shù)前、術(shù)后的輔助治療。GnRHa能有效降低致痛因素的水平，癥狀緩解率達(dá)80-90%，對于痛經(jīng)者，術(shù)后加用可明顯降低復(fù)發(fā)率。然而， GnRHa只能降低或?qū)寡蠩水平，對病灶局部產(chǎn)生的E沒有作用，且存在費(fèi)用高，依從性差，停藥后復(fù)發(fā)率高的缺點。其在青春期的運(yùn)用存在爭議。高效孕激素和丹那唑等均因副作用大，目前運(yùn)用較少。③藥物治療前景：改變用藥途徑 如局部應(yīng)用的孕激素——左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂），使用前應(yīng)排外子宮內(nèi)膜和宮頸病變，上環(huán)后可能出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血或閉經(jīng)。研發(fā)新藥 如芳香化酶抑制劑、GnRH拮抗劑、雌孕激素受體修飾劑、抗血管生成劑、抗黏附制劑以及中藥等。六、子宮內(nèi)膜異位癥的惡變內(nèi)異癥惡變的發(fā)生率為1%左右，主要發(fā)生于卵巢，其他部位的較少惡變。有以下情況的應(yīng)警惕惡變：① OEM囊腫過大，直徑超過10cm，或有明顯增大的趨勢；②絕經(jīng)后復(fù)發(fā)，疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)展或持續(xù)腹痛；③CA125＞200KIU/L；④影像學(xué)檢查顯示：囊內(nèi)有實質(zhì)性，或乳頭凸起，或病灶血流豐富，或囊液變得稀薄；⑤囊腫未見縮小或持續(xù)存在，但痛經(jīng)有所緩解或改善?？傊?，子宮內(nèi)膜異位癥始終是婦科醫(yī)生研究的熱點領(lǐng)域，如何進(jìn)一步明確發(fā)病機(jī)制、有效診斷、提高臨床療效是我們今后工作努力的方向。2010年10月19日
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程忠平主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 婦產(chǎn)科 1、 子宮內(nèi)膜異位癥是如何發(fā)生的？子宮內(nèi)膜異位癥是女性常見的婦科疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對此病發(fā)病機(jī)理有多種說法，其中被普遍接受認(rèn)可的是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說。此外，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生還與機(jī)體的免疫功能、遺傳因素、環(huán)境因素有關(guān)。（1）種植學(xué)說（經(jīng)血倒流學(xué)說）：該學(xué)說由Sampson在本世紀(jì)20年代提出，該學(xué)說主要觀點是：月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜碎片，隨經(jīng)血逆流經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，這種內(nèi)膜象種子一樣生長繁殖蔓延，發(fā)展成子宮內(nèi)膜異位癥?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)80%女性都存在經(jīng)血倒流現(xiàn)象，但是真正發(fā)病還是少數(shù)，說明種植在盆腹腔內(nèi)的內(nèi)膜要生長需要一定的條件，即盆腹腔局部清除種植內(nèi)膜的免疫功能體系。如果把內(nèi)膜形容為種子，那么盆腹腔漿膜就是土壤，兩者適合種子就發(fā)芽生根，開花結(jié)果。剖腹產(chǎn)子宮、腹部切口內(nèi)異癥，會陰切口內(nèi)異癥也屬于內(nèi)膜種植的結(jié)果。（2）淋巴及靜脈播散學(xué)說：子宮內(nèi)膜可以進(jìn)入盆腔靜脈或淋巴系統(tǒng)，遠(yuǎn)離盆腔部位的器官（鼻腔、眼結(jié)膜）發(fā)生的子宮內(nèi)膜異位可能是淋巴或靜脈播散的結(jié)果。臨床也可以見到有一些女性月經(jīng)期發(fā)生鼻腔出血，眼結(jié)膜出血，這種現(xiàn)象也稱“倒經(jīng)”（3）體腔上皮化生學(xué)說：卵巢包膜、盆腔腹膜等起源于體腔上皮，在反復(fù)受經(jīng)血、激素或慢性炎癥的刺激可以化生為子宮內(nèi)膜，形成子宮內(nèi)膜異位癥。2、 為什么子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率越來越高？子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率呈升高趨勢，育齡女性10%，不孕患者30%，痛經(jīng)患者50%。高峰年齡25－45歲。為什么？ 我們注意到，初潮前、絕經(jīng)后女性很少患子宮內(nèi)膜異位癥，妊娠、哺乳可以抑制子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生，而使用避孕藥可以減少子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生。這些現(xiàn)象告訴我們，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生可能與現(xiàn)代女性生殖模式改變有關(guān)。（1） 月經(jīng)狀態(tài)改變：初潮提前傾向，晚絕經(jīng)：這已經(jīng)成為大家關(guān)注的現(xiàn)象，結(jié)果是增加女性生命周期的月經(jīng)次數(shù)，也就是增加經(jīng)血倒流次數(shù)，增加內(nèi)異癥風(fēng)險。（2） 生殖模式改變：現(xiàn)代女性普遍晚婚晚育，生育數(shù)減少，多數(shù)只生一胎。足月妊娠次數(shù)、哺乳時間與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率成反比。即分娩次數(shù)增加內(nèi)異癥發(fā)生率降低，哺乳期延長內(nèi)異癥發(fā)生減少。（3） 避孕措施改變：現(xiàn)代女性選擇避孕方法在改變，避孕藥使用減少，上環(huán)增加，輸卵管結(jié)扎減少。為了減少性激素的接觸，現(xiàn)代女性使用避孕藥越來越少，而多數(shù)選擇上環(huán)避孕。避孕藥使用是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的保護(hù)下因素，而上環(huán)則相反，是內(nèi)異癥的高危因素。（4） 雌激素使用：現(xiàn)代女性為了延期絕經(jīng)年齡，或者說為了“年輕”，增加了雌激素替代，雌激素被認(rèn)為是內(nèi)異癥促發(fā)因素。（5） 其他因素：環(huán)境污染可以改變盆腹腔環(huán)境，影響局部免疫。此外現(xiàn)代女性的盆腔炎發(fā)生率也呈升高趨勢，盆腔炎可以增加內(nèi)異癥風(fēng)險。3、 為什么子宮內(nèi)膜異位癥變化莫測？子宮內(nèi)膜異位癥的臨床病理變化莫測，為什么有些內(nèi)異癥患者劇烈痛經(jīng)，而有部分患者無痛經(jīng)？為什么有些患者不孕，而有些患者能夠獲得生育？這些都與子宮內(nèi)膜種植部位不同有關(guān)，不同的的種植部位可以出現(xiàn)不同的病理，表現(xiàn)不同的臨床癥狀。 （1）卵巢子宮內(nèi)膜異位癥：臨床上卵巢子宮內(nèi)膜異位最為多見，80%患者的病變累及一側(cè)卵巢，50%雙側(cè)卵巢同時波及。早期卵巢表面及皮層中可見紫褐色斑點或小泡，隨著病變的發(fā)展卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜反復(fù)出血而形成單個或多個囊腫、囊內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，象巧克力液體，故稱卵巢巧克力囊腫。卵巢巧克力囊腫的特點：（1）每次月經(jīng)來潮，囊內(nèi)同步出血一次，囊腫內(nèi)壓力隨著時間逐步升高，壓力升高到一定程度囊壁出現(xiàn)小裂隙，并有少量血液滲漏。引起腹壁炎性反應(yīng)和組織纖維化閉合，導(dǎo)致卵巢與周圍組織粘連不活動。這種情況往往會誤當(dāng)成盆腔炎來治療。這種現(xiàn)象稱為巧克力囊腫不全破裂。在患者的病史中可能有：曾經(jīng)一次下腹一過性疼痛，多數(shù)出現(xiàn)在劇烈運(yùn)動或性生活時，急診就醫(yī)，使用抗生素后緩解，或未就醫(yī)自行緩解。如果發(fā)生嚴(yán)重破裂可以造成急腹癥，患者往往需要急診手術(shù)。（2）破裂一次，巧克力囊腫就縮小一點，當(dāng)患者在隨訪復(fù)診時往往為自己巧克力囊腫縮小而高興，其實從病理角度看，不是病情減輕而是加重。隨著時間推移囊腫還會慢慢長大。由于存在自發(fā)破裂現(xiàn)象，所以在臨床上我們很少見到10cm以上的較大囊腫，多數(shù)為5cm左右。這稱之為囊腫自限性。（3）由于反復(fù)出血、粘連，所以巧克力囊腫多數(shù)是固定或半固定與盆底。（4）超聲波檢查還可以發(fā)現(xiàn)，巧克力囊腫的囊壁厚薄不均，囊內(nèi)有分隔，囊內(nèi)有細(xì)小光點反射。（5）當(dāng)雙側(cè)卵巢受累時，兩個囊腫向盆腔中間靠攏，形成“對吻”。（2）盆腔腹膜內(nèi)異癥：子宮骶韌帶、直腸子宮陷窩、子宮后壁下段也是內(nèi)異癥常見的種植部位。病變部位有散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。病變發(fā)展使子宮后壁與直腸前壁，引起性交痛（深部觸痛），排便疼痛或表現(xiàn)為月經(jīng)期排便次數(shù)增加，這種現(xiàn)象也稱“里急后重”。嚴(yán)重者的異位內(nèi)膜向直腸陰道隔發(fā)展凸出形成深部內(nèi)異癥，為治療帶來困難。（3）其他部位內(nèi)異癥：宮頸、陰道穹窿、輸卵管、膀胱部位有時也可以見到病灶種植。出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如膀胱種植可以引起周期性血尿。4、 子宮內(nèi)膜異位癥為什么會造成月經(jīng)異常、痛經(jīng)、不孕？月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、不孕是子宮內(nèi)膜異位癥的主要臨床癥狀。（1）痛經(jīng)：痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥最典型的癥狀。醫(yī)學(xué)術(shù)語是繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加劇。開始無疼痛，隨著時間推移，慢慢地出現(xiàn)痛經(jīng)，并逐步加劇。可以發(fā)生在月經(jīng)前，月經(jīng)時及月經(jīng)后。開始階段能夠忍受，數(shù)月或年后有的痛經(jīng)加劇需要止痛劑，嚴(yán)重階段疼痛難忍，止痛劑加量甚至無效。疼痛由于內(nèi)異癥內(nèi)部出血刺激局部組織炎性反應(yīng)引起。內(nèi)異癥病灶分泌前列腺素增加，導(dǎo)致子宮肌肉攣縮，痛經(jīng)勢必更為顯著。月經(jīng)過后，出血停止，疼痛緩解。痛經(jīng)不僅病變嚴(yán)重性有關(guān)而且與內(nèi)異癥種植部位有關(guān).（2）月經(jīng)異常：可以表現(xiàn)為月經(jīng)過多或者周期紊亂。造成月經(jīng)異常多數(shù)與內(nèi)異癥影響卵巢功能有關(guān)。內(nèi)異癥患者可以發(fā)生卵巢功能失調(diào)，如排卵異常等。 （3）不孕：子宮內(nèi)膜異位患者常伴有不孕。不孕患者中40－50％出現(xiàn)不孕。原因：內(nèi)膜異位癥?？梢疠斅压苤車尺B影響卵母細(xì)胞撿拾；或因卵巢病變影響排卵。（4）性交疼痛：子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥可以引起性交痛（深部觸痛），經(jīng)期排便次數(shù)增加、疼痛（里急后重）。（5）其他：膀胱刺激征：子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，出現(xiàn)有周期性尿頻、尿痛、血尿。腹壁疤痕及臍部的子宮內(nèi)膜異位癥則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛。 5、 子宮內(nèi)膜異位癥要做什么檢查？除了臨床癥狀外，子宮內(nèi)膜異位癥的診斷還需要做一些必要的檢查。（1） 婦科檢查：l 子宮：子宮體積增大、后位、活動受限，后壁可以觸及結(jié)節(jié)。提示內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥（子宮腺肌癥）l 盆底：骶韌帶、子宮直腸窩、宮頸后壁?？捎|及硬性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，多有明顯觸痛。易誤為惡性腫瘤。l 卵巢：囊腫常與周圍粘連、固定，易誤診為附件炎塊。（2） B超檢查：B超是目前輔助診斷子宮內(nèi)膜異位癥的有效方法，主要用以觀察卵巢巧克力囊腫，子宮腺肌癥。l 囊性腫塊，邊界清晰或不清。l 囊腫內(nèi)可見顆粒狀細(xì)小回聲。有時因陳舊性血塊濃縮機(jī)化而出現(xiàn)較密集的粗光點圖象，呈混合性腫塊狀。 l 腫塊常位于子宮后側(cè)，可見囊腫子宮粘連。 （3） 腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的新標(biāo)準(zhǔn)，通過腹腔鏡可直接窺視盆腔，見到異位病灶即可明確診斷，且可進(jìn)行臨床分期，以決定治療方案（4） 血液腫瘤相關(guān)指標(biāo)檢查：CA125、CA199，升高提示內(nèi)異癥活動，也是惡變的高危因素，一般不超過200IU/L。6、子宮內(nèi)膜異位會癌變嗎？少數(shù)病例會發(fā)生病變，惡變率3％。子宮內(nèi)膜異位癥的生物學(xué)行為與惡性腫瘤十分相似，可以浸潤生長，種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后反復(fù)等，但是內(nèi)異癥是一種良性疾病。打個比方子宮內(nèi)膜異位癥就像是一個秉性良好，但是十分淘氣的小孩，有時還來點惡作劇。此外，婦科檢查、超聲檢查、血液腫瘤相關(guān)指標(biāo)檢查，有時與惡性腫瘤難以鑒別。2010年05月14日34168
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方芳主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 §子宮內(nèi)膜異位癥是婦科的常見病、多發(fā)病，目前已成為僅次于子宮肌瘤的婦科第二位常見病，多發(fā)于30～40歲左右的育齡婦女。 §臨床發(fā)病率明顯增加，在生育年齡婦女中有10%的發(fā)病率，在婦科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥占8 % ～30%。 §50%的患者合并不孕，80％有明顯的痛經(jīng)。 §是生育期婦女常見的一種良性浸潤性疾病，具有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的特點，屬婦科疑難病之一，嚴(yán)重地影響中青年婦女的健康和生活質(zhì)量。 子宮內(nèi)膜異位癥是如何形成的？2010年02月24日44446
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姚書忠主任醫(yī)師 中山一院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥(以下簡稱內(nèi)異癥)是婦科常見病，多發(fā)于育齡婦女,近來發(fā)病率有逐年升高勢。目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥可分為三種類型：腹膜型、卵巢巧克力囊腫和深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）。許多學(xué)者認(rèn)為這三種類型的子宮內(nèi)膜異位癥是不同的病理生理過程。一、定義深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deeply infiltrating endometriosis, DIE)是一指具有功能的子宮內(nèi)膜生長侵犯腹膜深處及盆腔臟器，侵犯組織深度超過5毫米，即可稱為DIE。DIE 病灶分布的主要范圍是以子宮直腸窩為中心, 下界為陰道直腸隔，上界為子宮骶骨韌帶，后界為直腸，前界為從陰道上1/ 3 至宮頸后甚至子宮峽部后下的區(qū)域。因此, DIE某種意義上講就是宮頸后的子宮內(nèi)膜異位癥。部分患者病灶位于前盆腔，主要侵犯膀胱壁。二、分類DIE目前還沒有一個統(tǒng)一的分類方法，各種分類方法都有一定的不足之處。下面介紹兩種分類方法。１． Chapron的DIE 病灶部位4 級分型法前盆腔型膀胱DIE后盆腔型子宮骶骨韌帶DIE陰道DIE腸道DIE單個病灶型DIEu 病灶未累及陰道u 病灶累及陰道多個病灶型DIE２．Donnez 等的3 型分類法,① I 型為陰道直腸隔病灶: 占10 % , 通常病灶較小(約2cm) , 容易診斷, 術(shù)前不需要作IVP 檢查, 陰道途徑手術(shù)即可; ② II 型為陰道后穹窿病灶: 最常見, 占65 % , 鋇灌腸造影常正常; ③ III 型為沙漏形狀病灶: 占10 % , 78 %者有直腸壁浸潤, 術(shù)前必須作鋇灌腸造影及腸道準(zhǔn)備, 較大病灶還需作靜脈腎盂造影( IVP) 檢查。三、發(fā)病機(jī)理DIE的發(fā)生原因有兩種解釋：經(jīng)血倒流學(xué)說和化生學(xué)說。目前大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為深部內(nèi)異癥是隨婦女經(jīng)期經(jīng)血倒流，使子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞種植于盆腔腹膜，有著不同特質(zhì)的內(nèi)膜細(xì)胞逆流至盆腔中，黏附種植于腹膜表面，在周圍異常的激素水平、炎性因子和免疫機(jī)制的共同作用下，新生血管形成，病變向腹膜深部浸潤生長，并刺激深部的纖維結(jié)締組織或平滑肌組織增生共同形成結(jié)節(jié)。后者指腹膜或苗勒氏管殘跡上的細(xì)胞向子宮內(nèi)膜細(xì)胞化生，形成DIE。3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與病變部位密切相關(guān)。陰道直腸膈和宮骶韌帶內(nèi)異癥患者常主訴經(jīng)期下腹、腰骶部疼痛，呈持續(xù)性，有時加劇，月經(jīng)來潮前及來潮初疼痛最劇，月經(jīng)干凈后緩解。深部性交痛是此類患者常有的癥狀。部分患者可有經(jīng)量增多和經(jīng)期延長，表現(xiàn)為月經(jīng)前后點滴出血。婦科檢查子宮直腸凹和宮骶韌帶可及觸痛性結(jié)節(jié)。異位的子宮內(nèi)膜侵入腸壁形成包塊，壓迫直腸，產(chǎn)生里急后重等感覺，可有盆腔痛、直腸痛、周期性直腸出血、腹瀉、便秘及性交痛，明顯時可導(dǎo)致腸梗阻。直腸指檢時可觸腸壁外腫塊或黏膜外腫塊，觸痛明顯，黏膜光滑完整。泌尿道內(nèi)異癥可侵犯膀胱和輸尿管全層，還可侵犯腎臟。癥狀多表現(xiàn)為與月經(jīng)周期有關(guān)的尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急及排尿困難。累及腎臟者癥狀最為隱匿，以月經(jīng)經(jīng)期腰痛和血尿為主；累及輸尿管者則多表現(xiàn)為經(jīng)期腎功能不良、腰腹疼痛及血尿，伴有高血壓者提示存在上尿路梗阻；累及膀胱者則以尿頻、膀胱區(qū)疼痛、尿痛和血尿為主要表現(xiàn)，經(jīng)期明顯或加重，但也可僅表現(xiàn)為膀胱陰道區(qū)不適或經(jīng)期不適癥狀。2 DIE的解剖分布及其與疼痛的關(guān)系DIE可以位于膀胱子宮陷凹、直腸陷凹和盆腔側(cè)壁，但主要位于直腸陷凹如宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道直腸隔，陰道穹窿、直腸或者結(jié)腸壁。因此，一般所說的DIE多指子宮直腸陷凹的內(nèi)異癥病灶。宮骶韌帶、陰道穹窿、陰道直腸隔以及直腸的內(nèi)異癥病變引起的痛經(jīng)及盆腔疼痛的程度是淺表型或卵巢型內(nèi)異癥的3~5倍，且與浸潤深度及腹膜下病灶的大小正相關(guān)，另外盆腔粘連的范圍也是引起疼痛癥狀的重要因素。DIE與臨床疼痛癥狀密切相關(guān)可能有以下原因: (1)深部浸潤的結(jié)節(jié),在月經(jīng)期體積增大或在性生活外力作用下，壓迫位于該部位的感覺神經(jīng)而導(dǎo)致疼痛。(2)DIE病灶中神經(jīng)纖維的分布較周圍組織增加，有明顯的基質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)束膜以及神經(jīng)內(nèi)膜的浸潤。(3)內(nèi)異癥病變在向深部浸潤生長過程中引起局部的炎癥反應(yīng)以及致痛因子增加。4 DIE的診斷在手術(shù)之前先明確DIE的部位非常重要，因為治療效果與手術(shù)切除的徹底性明顯相關(guān)。可以通過詢問癥狀，婦科檢查和術(shù)前輔助檢查來獲取相應(yīng)的資料。疼痛和不孕是DIE的主要癥狀，其臨床表現(xiàn)如痛經(jīng)、深部性交痛、非周期性下腹痛及腸道和泌尿道癥狀與病灶所在部位關(guān)系密切。通過仔細(xì)詢問癥狀表現(xiàn)可了解相應(yīng)病灶的部位。應(yīng)該了解疼痛癥狀與月經(jīng)周期的關(guān)系，在月經(jīng)期是否加重，使用抑制卵巢功能的藥物是否可以減輕疼痛癥狀。婦科檢查：窺器檢查時在后穹窿見到紫蘭色結(jié)節(jié)是DIE的典型特征，然而有些患者病灶并不典型，可見到淡紅色，易發(fā)生接觸性出血的病灶，或者是在后穹窿部位粘膜增厚、僵硬。有時后穹窿粘膜看起來甚至是非常正常的表現(xiàn)。經(jīng)陰道雙合診檢查可觸及痛性結(jié)節(jié)，但有些患者并沒有結(jié)節(jié)存在，只可感到宮骶韌帶不對稱增粗、變硬和觸痛。必要時三合診檢查可更清晰地感覺到結(jié)節(jié)病灶的存在。超過８５％的DIE患者陰道粘膜并沒有明顯病變，在雙合診檢查時，約８７％的患者可觸及結(jié)節(jié)。因此，即使婦科檢查全部正常，也不能排除DIE的存在。輔助檢查：經(jīng)直腸超聲檢查經(jīng)直腸超聲檢查的優(yōu)點在于可發(fā)現(xiàn)DIE侵犯直腸壁的情況，術(shù)前了解直腸壁有無侵犯對決定手術(shù)方式非常重要， 如果患者有以下情況，就應(yīng)該進(jìn)行直腸超聲檢查。(1)月經(jīng)期直腸刺激癥狀。(2)月經(jīng)期直腸出血。(3)臨床檢查懷疑直腸壁有侵犯。(4)病灶直徑超過３厘米。如果懷疑直腸壁受侵犯，術(shù)前就應(yīng)作好充分腸道準(zhǔn)備。MRI檢查MRI檢查的優(yōu)點是對整個盆腔臟器，無論是前盆腔或后盆腔均可同時檢查，這有兩點原因：(1)DIE主要位于子宮后方，經(jīng)陰道Ｂ超不能很好檢查的地方。(2) DIE如果位于膀胱，MRI的診斷會優(yōu)于經(jīng)陰道B超檢查。盡管MRI對子宮骶骨韌帶的診斷比較敏感，但對腸道的侵犯程度判斷相對較不敏感。膀胱鏡檢查：如果懷疑膀胱子宮內(nèi)膜異位癥，應(yīng)行膀胱鏡檢查，但是如果膀胱鏡檢查無異常，并不能排除膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的存在。膀胱鏡檢查還可判斷病灶與輸尿管膀胱開口的關(guān)系，以便決定手術(shù)方式。血清CA125測定對DIE診斷有一定的參考意義，尤其術(shù)前血清CA125升高者，隨診血清CA125的變化可以判斷手術(shù)療效和預(yù)測復(fù)發(fā)的一項指標(biāo)。對檢查有宮旁浸潤的患者，應(yīng)該進(jìn)行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時進(jìn)行靜脈腎盂造影(IVP)明確梗阻部位及腎血流圖檢查估價腎功能受損情況。四、治療1.藥物治療:目前尚沒有針對深部浸潤性病灶的特殊藥物,藥物治療原則及其藥物種類均與其它類型的內(nèi)異癥相同。藥物治療的目的在于緩解病情或作為手術(shù)前后的輔助治療。藥物治療可使病灶縮小、疼痛緩解,但是停藥后往往復(fù)發(fā)。目前常用藥物包括高效孕激素、丹那唑、內(nèi)美通、促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-α) 、丹那唑陰道環(huán)以及左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(曼月樂)等。在以下情況可以考慮藥物治療: (1)既往手術(shù)治療數(shù)次,癥狀復(fù)發(fā)。(2)由于各種原因需要延期手術(shù)。(3)病變廣泛，手術(shù)切除困難，手術(shù)的風(fēng)險大，可考慮手術(shù)前用藥, 使病灶萎縮，從而減少手術(shù)出血，手術(shù)更安全有效，但術(shù)前用藥本身并不能改善手術(shù)的預(yù)后。術(shù)后給予藥物治療可延緩復(fù)發(fā)。2.手術(shù)治療:深度浸潤內(nèi)異癥較其它類型內(nèi)異癥更加強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療。手術(shù)目的在于去除異位結(jié)節(jié)，分離粘連，緩解疼痛，恢復(fù)盆腔器官正常解剖關(guān)系及生理功能，以利恢復(fù)生育能力，延緩復(fù)發(fā)。經(jīng)腹腔鏡還是開腹手術(shù)一直存有爭議。對于手術(shù)方式的選擇，不僅取決于患者的病灶分期，還要考慮到操作者的經(jīng)驗和技術(shù)。不同的手術(shù)方式對生育功能的影響尚無明確的證據(jù)。對于疼痛的控制,腹腔鏡和開腹病灶切除術(shù)后都顯示出了明顯的治療效果。兩種方式手術(shù)后內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的時間也大體相同，5年后復(fù)發(fā)率均為19%。然而，腹腔鏡具備以下優(yōu)勢。在腹腔鏡的放大作用下，手術(shù)視野更為清晰，更容易觀察到直腸陰道隔等特殊部位的異位灶；此外,術(shù)后疼痛較輕，住院時間短，術(shù)后粘連輕微。腹腔鏡比較容易進(jìn)入腹膜后間隙，又有放大作用，對辨別病灶具有優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)采用膀胱截石位，便于在會陰部操作，術(shù)中暴露子宮后方的解剖結(jié)構(gòu)，放入陰道探子和直腸探子辯別相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)。一次手術(shù)將DIE病灶完全切除是獲得良好療效的關(guān)鍵。DIE病灶的分布決定手術(shù)方式和范圍。膀胱部分切除術(shù)用于治療膀胱子宮內(nèi)膜異位癥。盡管這一手術(shù)可在腹腔鏡下完成，但如果病灶位于輸尿管開口處，術(shù)中需要行輸尿管膀胱植入術(shù)時，仍以開腹手術(shù)為好。當(dāng)病灶位于子宮骶骨韌帶時，腹腔鏡手術(shù)切除病灶非常有效。為避免損傷輸尿管，在切除病灶時首先應(yīng)將輸尿管分離出來。經(jīng)膀胱鏡置入輸尿管導(dǎo)管有助于輸尿管的分離及避免損傷。如果病灶較大，有時需要將直腸側(cè)窩分離。如果病灶累及雙側(cè)子宮骶骨韌帶，就應(yīng)切除雙側(cè)韌帶；相反，如果病灶僅累及一側(cè)子宮骶骨韌帶，側(cè)切除患側(cè)即可。此種情況下，病灶往往不累及陰道壁，因此沒有必要切除部分陰道壁。如果病灶累及陰道壁，可經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道切除病灶。此時先分離直腸旁間隙，將直腸壁從陰道壁游離，然后將陰道壁上的病灶切除。腸道子宮內(nèi)膜異位癥的處理方式關(guān)鍵取決于是病灶是否侵犯腸壁肌層。如果病灶只是位于腸道漿膜面，未累及肌層，則不需要進(jìn)行任何腸道手術(shù)。對于腸道子宮內(nèi)膜異位癥，應(yīng)根據(jù)患者年齡、是否希望妊娠、過去手術(shù)情況、及腸道DIE的特征（位置、數(shù)量、侵犯腸壁的大小和范圍、距離肛門的長度、是否伴隨其它部位DIE存在）、盆腔粘連程度和范圍和手術(shù)者的經(jīng)驗來決定手術(shù)方式和途徑。無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)均可用于對腸道子宮內(nèi)膜異位癥的治療。關(guān)于腸道DIE，手術(shù)方式主要有以下幾種：腹腔鏡下腸表面病灶切除位于腸漿膜表面的表淺子宮內(nèi)膜異位癥病灶可用剪刀切除，如用電凝分離必須小心，它可以引起熱損傷，導(dǎo)致遲發(fā)性腸穿孔。在病灶切除后，甩表面的創(chuàng)面可間斷縫合。腹腔鏡下腸壁全層碟型切除對于病灶侵犯腸壁全層的患者，可采用腸壁全層碟切除。將腸壁沿病灶縱形切開，但可橫向縫合，以避免腸腔狹窄。腸粘膜可用３／０vicryl連續(xù)縫合，漿肌層可用絲線間斷縫合兩層。部分腸切除（經(jīng)腹腔鏡或開腹手術(shù)）部分腸切除可經(jīng)腹腔鏡或開腹手術(shù)完成，只需把腸壁的子宮內(nèi)膜異位癥病灶去除即可。腸部分切除主要適用于單個病灶大于３厘米，單個病灶侵犯腸壁肌層超過５０％，或者超過３個病灶侵犯腸壁肌層。術(shù)時要分離直腸旁間隙，游離直腸，不必將病灶從腸壁分出。最好貼近直腸壁分離纖維脂肪組織，腸系膜分離不要太遠(yuǎn)，距病灶２厘米即可。用直線切割吻合器將腸管遠(yuǎn)端切除，近端自恥聯(lián)上小切口脫出腹腔，然后切除病灶，再用腸管吻合器將腸管兩斷端吻合，在盆腔灌滿水后經(jīng)肛門注入氣體可檢查吻合口有無漏孔。手術(shù)并發(fā)癥輸尿管損傷和吻合口瘺是常見的兩個并發(fā)癥。手術(shù)開始時先將輸尿管游離出來，可減少輸尿管損傷發(fā)生。其它并發(fā)癥有暫時性腸激惹征，會陰部膿腫和直腸陰道瘺形成。對于病灶廣泛累及子宮骶骨韌帶者，也可損傷支配膀胱的神經(jīng)，引起術(shù)后排尿困難及尿潴留。消化道并發(fā)癥有便秘、排便困難及腹瀉。本文系姚書忠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年08月28日35655
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區(qū)煦東副主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率在逐年明顯增高，是常見的婦科病之一。此病一般僅見于生育年齡婦女，以20—40歲婦女居多。月經(jīng)初潮前沒有發(fā)病者，絕經(jīng)以后或切除雙側(cè)卵巢后異位的子宮內(nèi)膜組織可以逐漸萎縮吸收；使用性激素抑制卵巢的內(nèi)分泌功能可以暫時阻止此病的發(fā)展；妊娠至足月分娩可能會由于長時間抑制異位的子宮內(nèi)膜而使此病痊愈。流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)婦女直系親屬間患此病的可能性較高，提示此病與遺傳因素有關(guān)。有許多資料提及，在婦科剖腹手術(shù)中，約5—15%患者發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜異位病灶；在因不孕而行腹腔鏡檢查及手術(shù)治療的患者中，12—45%有子宮內(nèi)膜異位病灶存在。正常婦女不孕率大約為15%，子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕率可高達(dá)50%以上。重度的子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的原因可能與盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連以致影響卵子的排出，造成輸卵管蠕動減弱甚至粘連，導(dǎo)至輸卵管無法拾卵，受精卵無法正常運(yùn)行至子宮著床等等都有關(guān)。但是許多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，即使盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶不多，盆腔解剖無明顯異常的輕癥患者亦可導(dǎo)致不孕。說明不孕的原因可能與下列的因素有關(guān)： （1）黃體功能不足 子宮內(nèi)膜異位癥患者卵泡和黃體細(xì)胞上的LH受體數(shù)量較正常婦女明顯少，導(dǎo)致黃體期黃體分泌的激素不足而影響受孕。 （2）未破裂卵泡黃素化綜合征 此病征為卵巢無排卵，但卵泡細(xì)胞出現(xiàn)黃素化，患者雖然基礎(chǔ)體溫呈雙相，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，但因為無排卵，而無受孕可能。已經(jīng)有很多文獻(xiàn)報告證實子宮內(nèi)膜異位癥患者未破裂卵泡黃素化的發(fā)生率較正常婦女顯著升高，所以多發(fā)生不孕。 （3）自身免疫反應(yīng) 子宮內(nèi)膜異位癥患者體內(nèi)B淋巴細(xì)胞會產(chǎn)生一種抗子宮內(nèi)膜抗體，這種抗體可干擾早期受精卵的輸送和著床，同時腹腔內(nèi)因為子宮內(nèi)膜異位病灶的存在而引起大量的巨噬細(xì)胞的聚集，這種巨噬細(xì)胞可以吞噬精子和干擾受精卵細(xì)胞的分裂，從而導(dǎo)致不孕。（4）其他原因 子宮內(nèi)膜異位癥患者在性交時會發(fā)生深部的性交痛，或多或少會影響患者的情緒，甚至抑制排卵。部分子宮內(nèi)膜異位癥患者可出現(xiàn)腹痛腹瀉，長期腹瀉而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，也會影響卵巢的排卵功能。2008年07月07日28384
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