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金祖堅副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥是指生長在子宮腔內(nèi)的內(nèi)膜（異位）跑到了子宮腔以外的部位生長并引起身體相應(yīng)不適的癥狀，簡稱內(nèi)異癥?！哆_芬奇密碼》中認為圣杯暗喻女性的子宮，而假如子宮是一個紅酒杯，杯中紅酒就是子宮內(nèi)膜周期脫落形成的月經(jīng)，如果杯中酒溢出到杯外，也就是子宮內(nèi)膜跑到子宮以外的地方就是內(nèi)異癥。根據(jù)它達到的部位不同分為淺表內(nèi)異癥（盆腔腹膜）、卵巢內(nèi)異癥（巧克力囊腫）、深部內(nèi)異癥（直腸陰道隔，膀胱和腸道常見）、子宮腺肌癥（到子宮肌層內(nèi)，紅酒滲透到玻璃杯玻璃中）、盆腹腔外（肚臍、呼吸道粘膜、鼻腔粘膜、手術(shù)切口）。它大概影響了全球大約10%（近2億人，所以你不孤獨）的育齡期女性和兒童。目前無已知的根治辦法，需要長期藥物控制，以控制癥狀為主要目標。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷往往嚴重滯后于發(fā)病過程，平均需7.5年。延遲診斷導(dǎo)致了一系列慢性改變，如嚴重痛經(jīng)、性交痛、排便痛、盆腔痛、腹脹、惡心、疲勞，還會伴有不孕、焦慮和抑郁。所以內(nèi)異癥的早期診斷和早期有效干預(yù)治療十分重要。2023年04月22日
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馬珂副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 婦產(chǎn)科 小高是我3年前手術(shù)的一位年輕患者，我記得當(dāng)時她因為腰圍逐漸增大，檢查發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有一個直徑10cm的囊腫，我?guī)椭隽烁骨荤R卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)這個巨大的囊腫是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，就是俗稱的卵巢巧克力囊腫。當(dāng)時她20歲，對于這么年輕的患者，要盡量保留卵巢、采取保守性的手術(shù)。術(shù)后經(jīng)過幾個療程的GnRH-a藥物治療，我建議她長期口服復(fù)方短效避孕藥來預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)，可以到準備懷孕再停藥。值得慶幸的是，這幾年的復(fù)查，她的內(nèi)膜異位癥一直沒有復(fù)發(fā)，最近也順利懷孕了。今天我們來探討這個被稱為“良性的癌癥”的疾病——子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥的歷史子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,EM），簡稱內(nèi)異癥，是一個古老又年輕的疾病。說它古老，是因為早在1860年，德國病理學(xué)家就曾首先描述了這個疾病。1885年，歐洲醫(yī)生正式命名其為endometriosis。Sampson醫(yī)生在100年前對內(nèi)異癥的發(fā)病機制進行研究，提出了著名的“經(jīng)血逆流種植學(xué)說”，發(fā)現(xiàn)和命名了卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫，即巧克力囊腫（chocolatecyst）。內(nèi)異癥又是一個年輕的疾病，因為直到21世紀，人們對內(nèi)異癥的研究和認識才有了很大的發(fā)展。最近20年，關(guān)于內(nèi)異癥的研究越發(fā)深入，陸續(xù)提出，這是一種遺傳性疾病、炎癥性疾病、免疫性疾病、激素依賴性疾病、類腫瘤疾病。但是，內(nèi)異癥到底是一種什么疾?。繛槭裁磿l(fā)?。窟€有很多問題無法解答，面臨很多挑戰(zhàn)。就像100年前偉大醫(yī)學(xué)家Osler所說，“你懂得了子宮內(nèi)膜異位癥，就懂得了婦科學(xué)?！笔裁词亲訉m內(nèi)膜異位癥？大約10%-15%的育齡女性一生中會遭遇內(nèi)異癥的困擾，近年來發(fā)病率有上升趨勢，被稱為“現(xiàn)代病”。內(nèi)異癥是指本來應(yīng)該呆在子宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜組織（包括腺體和間質(zhì)）跑到了子宮以外的部位，在子宮外生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引起疼痛、不孕、結(jié)節(jié)或包塊。前面這位患者的卵巢巧克力囊腫，就是因為有生長活力的子宮內(nèi)膜異位到卵巢，在卵巢內(nèi)反復(fù)出血，逐漸形成巨大的卵巢囊腫，由于囊腫內(nèi)的液體（也就是陳舊的經(jīng)血）呈黑色粘稠狀，類似巧克力液，所以被俗稱為卵巢巧克力囊腫。除了異位到卵巢，子宮內(nèi)膜還可能跑到腹膜表面生根發(fā)芽形成腹膜型內(nèi)異癥；還可能浸潤到子宮肌層內(nèi)形成子宮腺肌癥；還可能侵犯到腹膜后的深部組織（如陰道直腸膈）形成深部浸潤型內(nèi)異癥；甚至可能跑到腸管、輸尿管、肺部、剖宮產(chǎn)切口皮下等處，形成少見的特殊類型子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥的三大危害內(nèi)異癥的三大危害包括疼痛、包塊和不孕。80%以上的內(nèi)異癥患者都有疼痛癥狀，有人表現(xiàn)為痛經(jīng)，有人表現(xiàn)為慢性盆腔痛，還有人表現(xiàn)為同房疼痛、排便疼痛等。一般認為，疼痛與盆腔粘連的嚴重程度和深部浸潤型內(nèi)異癥有關(guān)，子宮腺肌癥患者的疼痛癥狀也非常普遍，而且痛經(jīng)的程度會越來越重。就在上周，我見到一個年輕腺肌癥患者痛經(jīng)嚴重到需要每個月肌注鹽酸哌替啶（也就是杜冷?。┎拍苤雇础＝^大多數(shù)內(nèi)異癥患者都有結(jié)節(jié)或者包塊，卵巢巧克力囊腫就是一種最常見的包塊，除此之外，還有腹膜、骶韌帶、子宮直腸陷凹等處的腹膜型內(nèi)異癥結(jié)節(jié)；陰道直腸膈深部浸潤型內(nèi)異癥結(jié)節(jié)；剖宮產(chǎn)切口、會陰側(cè)切切口皮下結(jié)節(jié)等等。內(nèi)異癥與生育和不孕癥的關(guān)系非常密切，大約30%-50%的內(nèi)異癥患者合并不孕的問題，即使懷孕，內(nèi)異癥患者發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的概率也比一般人群高。這里面的原因非常復(fù)雜，從炎癥、粘連，到局部內(nèi)環(huán)境異常；從排卵障礙、輸卵管拾卵功能不良，到子宮內(nèi)膜容受性異常?？傊瑑?nèi)異癥相關(guān)的不孕和流產(chǎn)是一個嚴重而復(fù)雜的問題。如何治療子宮內(nèi)膜異位癥？關(guān)于內(nèi)異癥的治療觀念，我們強調(diào)規(guī)范化、個體化、多元化和長期管理。也就是說，治療上既要符合診療指南、要合理合規(guī)，又要根據(jù)具體患者的年齡、癥狀、病變類型、生育希望制定個體化的方案，還要綜合運用手術(shù)、藥物、助孕、介入、中醫(yī)藥等多元手段，最后還需要有一個長期的管理計劃，因為內(nèi)異癥是一種慢性病，長期管理、預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要。雖然現(xiàn)在的腹腔鏡手術(shù)器械和技術(shù)越來越好、藥物越來越多（如GnRH-a、地諾孕素、曼月樂）、助孕技術(shù)越來越先進，但針對內(nèi)異癥的治療效果仍不夠理想，臨床上困擾醫(yī)生和患者的難題還很多（比如復(fù)發(fā)率較高、疼痛的對策有限、不孕的治療困難）。可以說內(nèi)異癥是一個令人困惑的疾病，是一個雖不致死、但非常折磨人的良性癌癥。如何預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥？我們在關(guān)注內(nèi)異癥治療的同時，也要重視預(yù)防工作，把治療關(guān)口前移。預(yù)防內(nèi)異癥的方法包括以下幾種：注意經(jīng)期衛(wèi)生、避免經(jīng)期同房；青少年痛經(jīng)或閉經(jīng)患者及時?？茩z查，早期發(fā)現(xiàn)梗阻性生殖道畸形；有生育計劃的患者建議盡早完成生育；沒有生育計劃的患者建議口服復(fù)方短效避孕藥或放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。2023年04月19日126
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馬文紅主任醫(yī)師 南寧市婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)中心 子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）就是子宮內(nèi)膜不在子宮內(nèi)應(yīng)該在的位置，跑到其他部位，引起的痛經(jīng)、出血等癥狀，可能侵犯的部位非常廣，比如肺部、肝、直腸都有可能出現(xiàn)病灶，比如有的患者一來月經(jīng)就流鼻血，還有的一來月經(jīng)就便血，很可能就是子宮內(nèi)膜異位癥，但常見的侵犯部位還是在盆腔，尤其是卵巢，主要引起痛經(jīng)。內(nèi)異癥是一個常見病，育齡婦女發(fā)病率大約10%-15%。很多痛經(jīng)女性都很疑惑，自己是不是內(nèi)異癥引起的痛經(jīng)呢？如何診斷內(nèi)異癥呢？根據(jù)典型癥狀和體檢可以初步診斷內(nèi)異癥一般醫(yī)生通過詢問病史，結(jié)合癥狀和體檢就可以基本診斷內(nèi)異癥。內(nèi)異癥常見臨床表現(xiàn)包括疼痛、不孕，婦科檢查常發(fā)現(xiàn)包塊。（1）疼痛。內(nèi)異癥患者表現(xiàn)為痛經(jīng)，性交痛以及慢性盆腔痛，還有部分患者表現(xiàn)為急腹痛。內(nèi)異癥常見的典型的癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)，即來月經(jīng)后數(shù)年出現(xiàn)的痛經(jīng)，而且一次比一次重。一般的原發(fā)性痛經(jīng)在月經(jīng)來潮前或月經(jīng)前兩天疼痛明顯，之后緩解，而內(nèi)異癥的疼痛卻不會緩解而是加重。但也有些內(nèi)異癥的女性沒有痛經(jīng)。（2）不孕。內(nèi)異癥患者常合并不孕，很多不明原因的不孕經(jīng)過深入檢查發(fā)現(xiàn)是內(nèi)異癥引起的。（3）包塊。可以通過婦科檢查來發(fā)現(xiàn)。醫(yī)學(xué)檢查主要通過B超和腹腔鏡檢查確診B型超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法，可確定異位囊腫位置大小和形狀。推薦月經(jīng)干凈后經(jīng)陰道或直腸超聲檢查。腹腔鏡檢查是目前臨床上診斷內(nèi)異癥的最佳方法，也是診斷內(nèi)異癥的金標準。對不明原因不孕或不明原因腹痛的需要做腹腔鏡檢查，鏡下看到典型的子宮內(nèi)膜異位病灶時，即可確診。內(nèi)異癥能治好嗎？子宮內(nèi)膜異位癥是很難治愈的，即使手術(shù)后也可能復(fù)發(fā)，內(nèi)異癥病灶就像野草，野火燒不盡，春風(fēng)吹又生。因為內(nèi)異癥是雌激素依賴性的疾病，只要卵巢功能正常，就會不斷地進展。內(nèi)異癥的治療方法不光是手術(shù)，還有藥物治療，如口服孕激素（又稱孕酮，黃體酮）、避孕藥等也有很好的療效，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下盡早規(guī)范治療。內(nèi)異癥影響生育嗎？如何助孕？內(nèi)異癥影響生育，以常見的卵巢內(nèi)異癥——巧克力囊腫為例，囊腫本身壓迫破壞卵巢組織，降低卵巢功能，同時還會使卵巢與周圍的組織發(fā)生炎癥粘連，影響卵子發(fā)育環(huán)境和排卵過程。另外，巧克力囊腫還有可能影響臨近的輸卵管，造成輸卵管粘連、阻塞等，能會導(dǎo)致不孕。由于內(nèi)異癥的治療方案比較復(fù)雜，根據(jù)患者的病灶位置和大小、癥狀嚴重程度、年齡、有無生育需求等，采取的治療方案是“個性化定制”的。分為期待治療，腹腔鏡手術(shù)治療及輔助生殖治療。如何選擇治療方式，主要根據(jù)女性的年齡、不孕年限、男方精液情況、輸卵管病變程度及卵巢功能等各方面綜合考慮。對于年輕，不孕年限短，卵巢功能正常、輸卵管輕度病變的夫妻可以考慮期待或手術(shù)治療；對于高齡、不孕時間長、卵巢功能下降、輸卵管病變較重的夫妻建議行輔助生殖治療，也就是我們常說的是試管。2022年10月07日1343
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曾曉琴主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 婦科 對肝腎功能影響大嗎？這個朋友的問題很專業(yè)啊，子宮內(nèi)膜腺肌癥呢，也是子宮內(nèi)膜異位癥的一種表現(xiàn)，腺肌它就是說子宮內(nèi)膜本來該長在這個子宮腔表面的這一層啊，就像墻紙一樣，像瓷磚一樣，結(jié)果呢，它長到的這個子宮的肌肉里，肌層里，全都跑到這里去了，那我們就稱為子宮腺肌癥。 這樣的患者，我們首選的是，如果你單純的只有子宮腺肌癥，只是內(nèi)一癥長在的基層，并沒有長在什么我們的這個卵巢這里，我們更好的是首選上一個慢月樂這樣的一個環(huán)，這個也就是叫做高效的孕激素，放在了這個環(huán)內(nèi)，放到了子宮腔，可以直接去抑制這個內(nèi)膜進入到了子宮肌層，更局部更快捷的通過藥物的釋放而治療這個什么子宮腺肌癥。如果呢，你也同時又有這個內(nèi)膜異味，異味到這個卵巢在這里了，那我用這個華理的釋放，這個藥物就不能夠控制卵巢的子宮內(nèi)膜異味了，那么就要干嘛口服藥物，比如就是我們前面談到的這個定格用素。 又稱為維散林，去吃這個低諾用素通過口服血液的作用。 來控制卵巢的內(nèi)膜異位癥，所以內(nèi)異癥它可以屹立在全身的各個地方，包括你看你看到這個黑色直腸窩的地方，子宮肌層的地方，還有呢，卵巢的位置還有呢，我們在輸卵管的位置都可以異位，所以這么多的地方，只2022年09月28日266
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 觀點1內(nèi)異癥屬于廣義的結(jié)締組織病廣義的結(jié)締組織病包括一組遺傳性的結(jié)締組織病，即由于先天性的缺陷使結(jié)締組織中某種成分（如膠原、彈性蛋白或糖胺聚糖）的生物合成或降解發(fā)生異常而引起的疾病。而內(nèi)異癥患者恰恰存在遺傳性膠原基因缺陷，導(dǎo)致膠原合成障礙，膠原不足，這一點在內(nèi)異癥患者常見的牙齦炎、孕中晚期宮頸機能不全及合并類風(fēng)濕因子、甲狀腺抗體、抗核抗體陽性等臨床現(xiàn)象中得到佐證。觀點2內(nèi)異癥患者本質(zhì)是低雄激素水平（低雄）內(nèi)異癥患者常出現(xiàn)的不孕、生化妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、經(jīng)期延長、子宮內(nèi)膜息肉、黃體功能不良、乳腺增生、橋本甲狀腺炎等等關(guān)聯(lián)癥，其內(nèi)分泌本質(zhì)是低雄激素水平（以下簡稱低雄），這也是臨床上王若光教授反對應(yīng)用達英35的很重要原因。使用達英35后，患者雄激素會更低，卵巢纖維化進展，加重卵巢功能減退。臨床醫(yī)生大多只關(guān)注高雄激素（高雄），很少人會關(guān)注低雄，事實上雄激素是評價女性卵巢功能的重要指標，比AMH更重要。孕、雄、雌及軸、腺、靶的節(jié)律化、有序化、同步化是備孕及妊娠成功維持的基礎(chǔ)。排卵前雄激素與抗雌激素協(xié)同作用促進卵泡成熟及排出，排卵后孕、雄激素共同對抗雌激素以轉(zhuǎn)化內(nèi)膜為著床做準備，妊娠后雄激素與孕激素協(xié)同作用利于妊娠免疫耐受及抑制炎癥反應(yīng)，推動妊娠成功。雄激素是女性類固醇激素轉(zhuǎn)化的中間環(huán)節(jié)，因此雄激素低時，雌激素、孕激素也會相對不足，同時卵巢功能下降，導(dǎo)致不孕及流產(chǎn)發(fā)生率升高。內(nèi)異癥患者常常伴有雄激素低下，帶來很多臨床效應(yīng)：●?雄激素低，黃體功能不良，對內(nèi)膜轉(zhuǎn)化不足，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生過長和或子宮內(nèi)膜息肉，甚至子宮內(nèi)膜增生癥?！?雄激素低，生長因子缺乏，內(nèi)膜纖維化，導(dǎo)致清宮后易發(fā)生宮腔黏連?！?雄激素低，易導(dǎo)致內(nèi)源性非細菌性炎癥，前列腺素釋放增加，經(jīng)常會出現(xiàn)口腔潰瘍、頭痛等類似感冒的癥狀，以及行經(jīng)腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，因為前列腺素受體主要分布在子宮、胃腸、腦部?！?雄激素低，盆腔張力低，更容易出現(xiàn)盆腔淤血綜合征。●?雄激素低，子宮內(nèi)膜張力低，經(jīng)期內(nèi)膜不能崩解，形成膜樣痛經(jīng)?！?雄激素低，子宮張力不夠，收縮不好，會出現(xiàn)經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、清宮術(shù)后易宮腔積血?！?雄激素低，造血功能差，患者往往貧血，所以低雄患者會有特殊的枯黃面容，這也是很多卵巢功能減退患者面色不好的原因。●?懷孕后雄激素低，對抗雌激素不足時，雌激素效應(yīng)被放大，子宮內(nèi)膜蠕動波強，滋養(yǎng)細胞侵入過度，性興奮與子宮興奮度高，常常會做春夢及宮縮頻發(fā)，導(dǎo)致不著床、生化妊娠、流產(chǎn)或早產(chǎn)。觀點3內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的患者，不建議輸卵管造影、通液及宮腔鏡檢查等各種宮腔操作由于各類炎癥因子對輸卵管內(nèi)皮細胞損傷及輸卵管系膜的牽拉，都會有不同程度的通而不暢和輸卵管迂曲上舉現(xiàn)象，各種宮腔操作都會醫(yī)源性引起各種炎癥因子被激活且進入腹腔，加重內(nèi)異癥的表現(xiàn)。而減少宮腔操作及采用相應(yīng)的內(nèi)異癥治療方案，可以更有效的改善內(nèi)異癥。（當(dāng)然，有內(nèi)異癥理念、保護生育力理念的水平高的宮腔操作，必要時還是要的?。┯^點4內(nèi)膜容受性差是內(nèi)異癥患者不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及試管反復(fù)失敗最重要也是始終無法繞過去的原因無論是內(nèi)分泌因素、卵巢功能減退、免疫因素、出血凝血炎癥網(wǎng)絡(luò)因子、血管內(nèi)皮細胞生長或受損、炎癥趨化因子等，無不與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)。內(nèi)異癥患者子宮內(nèi)膜生長不均勻、團狀內(nèi)膜、陳舊內(nèi)膜、線性內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜炎都是內(nèi)膜容受性差的表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜容受性離不開女性生殖內(nèi)分泌的節(jié)律化、有序化、同步化，更離不開孕、雄、雌的協(xié)調(diào)性及對各類炎癥趨化因子的阻止效應(yīng)。試管嬰兒或者超促排卵時，過度升高的雌激素會放大各種炎癥因子效應(yīng)，出現(xiàn)“點火效應(yīng)”。過高的雌激素會增加子宮興奮度，嚴重影響移植成功率。對于內(nèi)異癥患者，王若光教授在非必須情況下不推薦試管助孕，而是主張在孕酮轉(zhuǎn)化和終止炎癥網(wǎng)絡(luò)因子瀑布效應(yīng)的基礎(chǔ)上自然受孕。（要結(jié)合卵巢功能情況以及子宮輸卵管硬件情況綜合評估哈）內(nèi)異癥患者因為子宮內(nèi)膜、輸卵管粘膜、盆腔各個環(huán)節(jié)均容易存在炎癥因子，故容易導(dǎo)致精子被攻擊失活，這也是內(nèi)異癥患者不孕的原因之一。觀點5內(nèi)異癥患者不建議促排卵治療內(nèi)異癥患者雌激素過高或者雄激素、孕激素不足，導(dǎo)致雌激素相對有余，所以患者整個性腺軸是“過熱的”，即表現(xiàn)為多數(shù)卵泡發(fā)育不是問題，但由于黃體功能不良、白細胞偏低和卵巢被膜纖維化，導(dǎo)致卵泡未破裂黃素化綜合征（LUFS）的發(fā)生率高，在自然月經(jīng)周期約為5%-10%，藥物促排周期約為30%-40%。內(nèi)異癥加不恰當(dāng)?shù)拇倥?，使得LUFS的發(fā)生率更高，導(dǎo)致受孕窗變短或者卵子老化不易受孕。觀點6內(nèi)異癥時會有輕度泌乳素升高，不要盲目降泌乳素泌乳素又叫黃體維持素或黃體生長素，是黃體維持的基礎(chǔ)之一。泌乳素輕度增高是EMS的特征之一，可以誘導(dǎo)Jak/stat信號通路，導(dǎo)致全身和子宮內(nèi)膜局限免疫炎癥網(wǎng)絡(luò)因子啟動。內(nèi)異癥患者輕度泌乳素升高是雌激素效應(yīng)及孕酮轉(zhuǎn)化不足的表現(xiàn)之一，盲目降泌乳素會加重黃體不足，尤其是孕早期不恰當(dāng)使用溴隱亭會影響黃體維持，嚴重者導(dǎo)致流產(chǎn)。孕８周前是卵巢黃體維持的關(guān)鍵時期，孕８周后隨著胎盤形成，胚胎對卵巢黃體的依賴性下降。觀點7內(nèi)異癥時各種炎癥因子、免疫抗體作用及巧克力囊腫存在，引起卵巢功能下降，卵子或配子受傷，因此胚胎染色體、基因異常的機率增高這在生殖中心的數(shù)據(jù)也可以得到驗證，內(nèi)異癥患者取卵后獲得胚胎的數(shù)目下降，做三代試管時，養(yǎng)囊成功率及通過PGS篩選的胚胎數(shù)目也下降。這也是內(nèi)異癥群體做試管的成功率僅僅約10～20%的原因之一。觀點8CA125、CA199水平與患者內(nèi)異癥癥狀和嚴重程度不成正比我們臨床上經(jīng)常見到患者沒有任何內(nèi)異癥的相關(guān)癥狀，僅僅存在較大的巧囊，但是其CA125和或CA199均正常。我們也可以見到患者僅僅存在超聲提示的輕度子宮腺肌癥，而CA125和或CA199很高。觀點9不建議排卵期監(jiān)測卵泡發(fā)育因為內(nèi)異癥患者黃體功能不良，LH低，排卵期監(jiān)測會增加緊張、應(yīng)激等情緒刺激，使得LH會更低，導(dǎo)致LUFS發(fā)生率增加，不利于受孕。觀點10重視潛隱性子宮內(nèi)膜異位癥典型的內(nèi)異癥患者往往臨床上很容易識別，但在臨床上我們觀察到有些患者沒有典型癥狀，卻存在以上我們提到的內(nèi)異癥關(guān)聯(lián)癥。北京協(xié)和醫(yī)院冷金花教授講課中提到的內(nèi)異癥的潛伏期可以長達6-8年，這個階段內(nèi)往往被患者及臨床醫(yī)生忽略，沒有及時診斷出來?？梢娕R床有太多不典型的子宮內(nèi)膜異位癥，并不容易被明確診斷。因此，王若光教授提出來“潛隱性子宮內(nèi)膜異位癥”的概念，指出臨床中部分病例內(nèi)異癥的癥狀不典型，亦缺乏陽性化驗檢查指標，但符合子宮內(nèi)膜異位癥的結(jié)締組織病特征，伴有黃體功能不良、雄低、纖維蛋白原低、白細胞及血小板水平偏低、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜回聲不均且增強且無三線征等，將內(nèi)異癥的診斷和治療節(jié)點提前數(shù)月至數(shù)年。“潛隱性子宮內(nèi)膜異位癥”的特點是CA125、CA199沒有超過參考值，但表現(xiàn)為難治性不孕和或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，故診斷上以CA125和或CA199高于正常值中位數(shù)為標準，采用內(nèi)異癥治療方案，收到非常良好的效果，很多難治性不孕癥患者規(guī)范治療１～３個周期后成功妊娠。這類患者懷孕后CA125和或CA199因雌激素效應(yīng)會明顯升高。觀點11內(nèi)異癥患者助孕需要孕前孕后一體化所謂孕前孕后一體化，主要體現(xiàn)在改善子宮內(nèi)膜容受性方面。子宮內(nèi)膜容受性差，可以導(dǎo)致不孕，亦可以導(dǎo)致孕后生化妊娠、自然流產(chǎn)、胚胎停育及大月份的宮縮后自然流產(chǎn)。而不良妊娠結(jié)局的處理過程中，往往又加重了內(nèi)異癥的病情，如宮腔粘連、內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜損傷后菲薄、輸卵管炎癥、盆腔炎癥等等。只有改了內(nèi)膜容受性，在懷孕后我們才能更好的推動妊娠向良好結(jié)局發(fā)展。觀點12內(nèi)異癥患者容易合并有子宮內(nèi)膜炎，經(jīng)抗生素抗炎治療有效多項研究證實，內(nèi)異癥患者存在廣泛的盆腔各處、輸卵管粘膜、子宮內(nèi)膜炎癥，而這一類炎癥與支原體、衣原體感染所造成的炎癥病理上極為相似，故在月經(jīng)期應(yīng)用抗生素治療也是王若光教授治療內(nèi)異癥的獨特方法之一。臨床上，我們見到很多反復(fù)試管不著床或者生化妊娠的內(nèi)異癥患者，經(jīng)過抗生素治療獲得成功。觀點13內(nèi)異癥患者在試管移植后、早孕期，甚至中孕期發(fā)生頑固性宮縮，直接導(dǎo)致妊娠失敗故王若光教授提倡在試管周期盡量不采用鮮胚移植，可采用降調(diào)節(jié)后人工周期移植，且控制雌二醇在150-250pg/ml即可，不宜過高。孕后即使發(fā)生雌二醇水平低，也不要急于求成，不要迅速大劑量補充雌激素，以防止雌激素效應(yīng)發(fā)生驟增，導(dǎo)致子宮興奮度高、炎癥因子激活而妊娠失敗。孕后可以將雌激素控制在較普通人群低一些的水平內(nèi)，因為內(nèi)異癥患者盆腔及子宮內(nèi)膜的雌激素受體相對豐富。頑固性的宮縮除調(diào)節(jié)孕、雄、雌激素水平，使之協(xié)調(diào)外，還可以適當(dāng)應(yīng)用宮縮抑制劑，這方面王若光教授主要是應(yīng)用中藥處方解決，臨床收效甚至超越很多宮縮抑制劑。觀點14內(nèi)異癥患者孕后容易發(fā)生陰道流血現(xiàn)象很多內(nèi)異癥患者尚未發(fā)現(xiàn)懷孕而先出現(xiàn)陰道流血，這主要與黃體功能不良、子宮內(nèi)膜容受性差、子宮內(nèi)膜炎等幾個方面直接相關(guān)。為此，我們除了孕前治療準備外，在孕后要給予足量的孕激素行黃體支持，以制止內(nèi)膜出血帶來的前列腺素釋放的瀑布效應(yīng)，穩(wěn)定血小板功能，結(jié)合中藥處方，必要時給予免疫及凝血相關(guān)藥物，最大限度的穩(wěn)定子宮內(nèi)膜，壓制出血-凝血-免疫-炎癥因子網(wǎng)絡(luò)，盡早止血以維持妊娠成功。但在臨床中，常常見到反復(fù)出血而難于止血的現(xiàn)象，如發(fā)生長時間出血，還是應(yīng)該給予抗生素預(yù)防感染及可能有效的抗炎治療。觀點15內(nèi)異癥患者常常合并有白細胞偏低或低，而血小板計數(shù)中等偏低水平，纖維蛋白原偏低或者低在這樣的基礎(chǔ)上，王若光教授認為應(yīng)用粒細胞集落刺激因子是有適應(yīng)癥且收效良好的，而當(dāng)白細胞不偏低、血小板偏高時應(yīng)用則可能適得其反。由于血小板計數(shù)不高且存在纖維蛋白原低水平，在孕6-8周之前應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗凝的過程中，很容易發(fā)生宮腔出血現(xiàn)象，嚴重的出血可以直接導(dǎo)致活胎自然流產(chǎn)。故王若光教授提出內(nèi)異癥患者早期抗凝一定謹慎，即使合并有免疫及凝血相關(guān)疾病，也需要監(jiān)測好凝血相關(guān)指標來啟動、調(diào)整、停用相關(guān)藥物。通常情況下，妊娠期的高凝狀態(tài)于孕8周之后才凸顯，而在孕8周之后，由于滋養(yǎng)細胞侵入的成功，胎盤的發(fā)育，使得母胎界面更趨于穩(wěn)定，雌孕激素來源更為可靠和協(xié)調(diào)，存在高凝狀態(tài)時抗凝治療，更不容易發(fā)生出血現(xiàn)象。觀點16應(yīng)盡量避免降低雄激素水平的免疫相關(guān)藥物的使用因為一些免疫相關(guān)藥物可以降低雄激素水平，故在制定內(nèi)異癥患者的保胎方案時，應(yīng)該予以盡量避免，權(quán)衡利弊，抓住主因。當(dāng)內(nèi)異癥患者合并有明確的卵巢功能減退、雄激素水平低下，王若光教授建議非必須前提下不必使用糖皮質(zhì)激素以免進一步加重低雄狀態(tài)，影響妊娠結(jié)局。觀點17子宮內(nèi)膜異位癥患者常常合并有腫瘤壞死因子升高因為其為炎癥因子之一。腫瘤壞死因子升高通常情況下在處理好孕、雄、雌三者的協(xié)調(diào)性后就可以迎刃而解，不必要過多的干預(yù)。但是仍有部分患者合并或者不合并免疫相關(guān)疾病，炎癥因子被激活，導(dǎo)致宮縮強烈，母胎界面免疫排斥嚴重，此時應(yīng)用TNFa抑制劑有一定獲益，但這其中仍需更多細節(jié)來權(quán)衡利弊。觀點18子宮內(nèi)膜異位癥患者容易伴發(fā)配子（精子、卵子）損傷，導(dǎo)致胚胎染色體異常率增加而胚胎染色體正常的內(nèi)異癥患者，容易發(fā)生“空囊”現(xiàn)象（即可見孕囊，無或有卵黃囊，但無胎芽）。這樣的不良結(jié)局，仍與其子宮內(nèi)膜容受性差相關(guān)。觀點19重視內(nèi)異癥患者內(nèi)膜容受性問題王若光教授團隊成員觀察到，部分子宮內(nèi)膜異位癥患者具備HCG上升不良或無上升持續(xù)一段時間后再逐漸升高，其中一些患者正常分娩，而一部分患者發(fā)生胎停育現(xiàn)象。目前只是觀察到這樣的現(xiàn)象，至于說原因仍有待考證，考慮仍是內(nèi)膜的容受性相關(guān)問題。觀點20內(nèi)異癥患者容易發(fā)生腹痛-流血-自然流產(chǎn)這樣的胚胎丟失特點較多患者孕后反復(fù)長期腹痛、腹緊、腰酸，同時伴有陰道流血現(xiàn)象，或多或少，結(jié)局為自然流產(chǎn)的概率大于其他疾病基礎(chǔ)的不良妊娠結(jié)局。當(dāng)我們仔細詢問病史時，能夠發(fā)現(xiàn)很多內(nèi)異癥患者的妊娠結(jié)局為自然流產(chǎn)，包括一些正在保胎的患者，明明白天做超聲胎心胎芽正常，到晚間就發(fā)生大出血而自然流產(chǎn)。觀點21王若光教授首次提出EMS屬于廣義結(jié)締組織病由于EMS結(jié)締組織病屬性，因此部分病例可合并有抗核抗體陽性和或ENA譜陽性，臨床也常見到合并自身免疫抗體陽性，以及常常合并一些凝血功能異常，這也是為什么有一些內(nèi)異癥患者通過免疫及凝血方案治療獲得妊娠成功的原因。但是臨床上更多見到內(nèi)異癥為主因的患者通過免疫、凝血等保胎方案依然失敗，這源于內(nèi)異癥其生理病理機制仍以生殖內(nèi)分泌異常為主導(dǎo)，只有將生殖內(nèi)分泌細致入微的考慮在內(nèi)，才能獲得更多的成觀點22內(nèi)異癥患者不建議輕易用維生素E，而推薦用維生素C維生素E又叫生育酚，可以在一定程度上放大雌激素效應(yīng)，而這與內(nèi)異癥的雌激素相對過盛相悖，除非紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積很高時，維生素E可以起到促進紅細胞崩解，稀釋血液的作用。維生素C有一定的抗炎作用，在內(nèi)異癥患者中有一定意義。觀點23內(nèi)異癥患者容易合并有腸道菌群失調(diào)及維生素D缺乏，故補充腸道益生菌及維生素D可以幫助維生素D吸收，同時起到調(diào)節(jié)菌群，調(diào)節(jié)免疫，改善胃腸功能，減少妊娠期胃腸反應(yīng)的作用。妊娠期劇烈的胃腸反應(yīng)使得患者腹壓增大，胃腸蠕動活躍，刺激子宮平滑肌收縮，不利于穩(wěn)定子宮而維持妊娠。歸納總結(jié)內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)●?經(jīng)期：痛經(jīng)（腹痛、肛門下墜、腰骶痛、腹瀉、胃痛、惡心、嘔吐、頭痛、易感冒、低熱）●?非經(jīng)期：慢性或者周期性的腰腹腰骶痛（排除骨科疾?。?，慢性盆腔痛，性交后或進食辛辣刺激食物后盆腔痛，經(jīng)?？谇粷儯嗵σ装l(fā)白發(fā)厚。●?CA125或CA199超過參考范圍的中位水平，白細胞計數(shù)3～610^9/L之間，血小板計數(shù)150～23010^9/L之間，纖維蛋白原偏低或低于參考值下限，腫瘤壞死因子（TNF-α）升高，泌乳素輕度升高，橋本甲狀腺炎（甲狀腺抗體陽性），維生素D缺乏、乳腺增生和或結(jié)節(jié)、腸道菌群失調(diào)。●?其他：子宮腺肌癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧囊）、盆腔內(nèi)異癥（手診的盆腔結(jié)節(jié)伴有觸痛、手術(shù)確診的）、全身其他部位被確診的內(nèi)異癥、子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管不暢或有積水、不孕癥、LUFS、子宮內(nèi)膜炎、孕后雌激素水平偏高（非藥物作用下）、孕后容易做春夢、孕后容易宮縮及宮腔出血。王若光教授提出來的5個內(nèi)異癥飲食及生活建議●?禁止或少吃辛辣刺激、油膩、洋蔥、蒜、花生、魚類、姜、橘子、柚子、橙子?！?多同房（提高雄激素水平），每周至少1～2次，不能備孕的話記得避孕。●?多運動，每周2-3次，每次持續(xù)20分鐘以上有氧運動，經(jīng)期禁止劇烈運動?！?體重超標者運動及控制飲食以減重減脂（但不要節(jié)食減肥）?！?多曬太陽，每天體表面積15%以上接受日光直曬維持10分鐘即可補充大約1000iu維生素D3。2022年09月15日1849
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柏立琴主任醫(yī)師 南京市婦幼保健院 婦科內(nèi)分泌科 子宮內(nèi)膜異位癥是怎么回事？子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥，是子宮內(nèi)膜在子宮外生長的一種狀況，常出現(xiàn)的部位是盆腔腹膜，卵巢，子宮直腸窩，直腸陰道膈，膀胱和腸道。也可生長在遠離子宮的部位，如肺、橫膈等。目前除了脾臟，全身各個部位都被報道過子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜為什么會長在了子宮以外的地方？目前還不清楚，有多個假說，比如說良性轉(zhuǎn)移說，即子宮內(nèi)膜組織就像腫瘤轉(zhuǎn)移一樣，通過靜脈或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在其他的部位，停留并生長。因此，盡管內(nèi)異癥為良性疾病，但具有侵襲、種植、復(fù)發(fā)等惡性行為，很難徹底治愈，需要終生管理。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷通?？赏ㄟ^繼發(fā)性痛經(jīng)、婦科檢查，B超檢查初步診斷，但確診內(nèi)異癥的金標準是腹腔鏡檢查。通過腹腔鏡可以對病變部位及范圍進行探查，并能獲得病變組織以進行組織病理學(xué)診斷。子宮內(nèi)膜異位癥與不孕內(nèi)異癥是導(dǎo)致不孕癥的主要原因之一，不孕癥婦女中有20-50%合并不孕癥。子宮內(nèi)膜異位癥為什么會不孕呢？首先，內(nèi)異癥影響卵巢和輸卵管的功能。子宮內(nèi)膜異位癥可以導(dǎo)致盆腔粘連，造成輸卵管的堵塞不通，甚至影響到輸卵管功能。子宮內(nèi)膜異位癥對卵巢功能也有影響，一方面可以影響卵泡的發(fā)育，不排卵，同時巧克力囊腫又會導(dǎo)致卵巢功能的損傷，導(dǎo)致卵巢儲備功能的下降。其次，內(nèi)異癥導(dǎo)致局部炎癥，分泌大量的炎癥因子，干擾卵子發(fā)育，內(nèi)異癥還會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的容受性下降，影響受精卵的著床。子宮內(nèi)膜異位合并不孕如何助孕？很多患者希望根除病灶，認為不孕既然是內(nèi)異癥引起，那么徹底消滅了病灶不就好了嗎？但是須知手術(shù)本身可能引起創(chuàng)傷和黏連，損傷卵巢功能。目前消滅內(nèi)異癥病灶較好的治療方法是手術(shù)聯(lián)合藥物治療，先手術(shù)切除病灶，分離黏連；術(shù)后用藥再對無法手術(shù)切除的殘余病灶或微小病灶進行治療，但這種方法對于助孕是否有幫助還很難說，盡管可能有助于懷孕，但目前無充分證據(jù)表明術(shù)前用藥或術(shù)后用藥可以改善妊娠率。所以說內(nèi)異癥合并不孕的治療十分復(fù)雜，需要結(jié)合具體的病情，年齡來綜合考慮，除了要解決痛經(jīng)等問題，更重要的是要助孕。具體來說，首先應(yīng)該按照不孕癥的診療路徑進行全面的不孕癥檢查，排除其他的不孕因素：如果患者合并其他不孕因素，建議直接進行輔助生殖操作。如果沒有不孕因素，需要評估一下卵巢儲備功能，如果患者卵巢儲備功能比較差或者高齡，建議直接做試管嬰兒。如果患者卵巢功能正常，又沒有合并其他不孕因素，那么就要評估一下子宮內(nèi)膜異位癥的嚴重程度。對于輕度內(nèi)異癥患者可以考慮進行手術(shù)治療，之后再嚴密監(jiān)測，進行排卵檢測或者促排卵助孕。對于中、重度患者要讓其進行充分的知情選擇，一般不建議進行手術(shù)，最好直接進行輔助生殖技術(shù)治療。因為對于中、重度的子宮內(nèi)膜異位癥來說，手術(shù)治療并不能夠提升生育率，手術(shù)還可能損傷卵巢功能。對于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，不主張反復(fù)手術(shù)，因為手術(shù)不提高生育力，直接進行輔助生殖。不管是保守治療備孕還是手術(shù)后備孕，在試孕期間可口服地屈孕酮，地屈孕酮是一種和體內(nèi)天然孕激素非常接近的孕激素，不抑制排卵，不影響懷孕，對胎兒也沒有影響，可緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)，而且對于疑有黃體功能不足的患者，可提高自然受孕率。2022年09月15日433
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 1.異位的內(nèi)膜會不會惡變？內(nèi)異癥除了帶來月經(jīng)期的腹痛，生育能力下降，最令人擔(dān)憂的是癌變的縫線，臨床觀察惡變率約為1%。主要惡變部位在卵巢，屬于內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤。有研究顯示，異位癥患者患卵巢癌的風(fēng)險高出正常人群3～4倍，惡變引起的卵巢惡性腫瘤最常見的病理類型是“透明細胞癌”，其次是“卵巢子宮內(nèi)膜樣癌”，少量為“低分化漿液性卵癌”。2.內(nèi)異癥相關(guān)卵巢癌有啥特點與原發(fā)性卵巢癌相比，內(nèi)異癥相關(guān)性卵巢癌發(fā)病年齡較年輕（平均45歲），腫瘤細胞生長緩慢、侵襲性較弱，分化程度較高，分期較早，復(fù)發(fā)率低，早期約40%預(yù)后良好，5年生存率高。但發(fā)現(xiàn)時如已是晚期，其預(yù)后通常較原發(fā)性卵巢癌更差。2022年08月28日563
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