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徐萍主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥，就是子宮內(nèi)膜長(zhǎng)錯(cuò)了位置，跑到了子宮腔之外，每個(gè)月來月經(jīng)的時(shí)候，子宮內(nèi)膜病灶處也開始出血，可是它卻沒有出路，只能形成陳舊性積血，逐漸增大，造成疼痛，下圖箭頭所指即為異位的子宮內(nèi)膜?！皟?nèi)異癥”的“痛”有什么特點(diǎn)？和原發(fā)性痛經(jīng)相比，子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)有幾個(gè)特點(diǎn)：一是繼發(fā)性疼痛、進(jìn)行性加重：典型的原發(fā)性痛經(jīng)從初潮開始就有痛經(jīng)，而繼發(fā)性即剛開始來月經(jīng)的那幾年不痛或不嚴(yán)重，后來才有的痛經(jīng)，而且每一次來月經(jīng)的疼痛會(huì)越來越重。其二，整個(gè)月經(jīng)期往往持續(xù)性痛：內(nèi)異癥痛經(jīng)往往整個(gè)周期一直痛，甚至月經(jīng)結(jié)束后還在痛，而原發(fā)性痛經(jīng)的典型癥狀是每次痛經(jīng)在經(jīng)期開始兩天較重，后面逐漸緩解。其三，“止痛藥”效果不好：大多數(shù)原發(fā)性痛經(jīng)對(duì)布洛芬等非甾體類抗炎藥(NSAIDs)這類藥物治療反應(yīng)良好，而內(nèi)異癥則療效不佳，調(diào)查患有慢性盆腔痛或痛經(jīng)但對(duì)激素和非甾體抗炎藥治療無反應(yīng)的青春期女孩，診斷性腹腔鏡發(fā)現(xiàn)約三分之二是內(nèi)異癥。最后，內(nèi)異癥除了痛經(jīng)，還可能伴有非經(jīng)期痛、性交痛、排便痛等其他癥狀。如何門診評(píng)估“內(nèi)異癥”病情？子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡下看到了異位子宮內(nèi)膜病灶就可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥，但現(xiàn)實(shí)生活中不可能把所有懷疑子宮內(nèi)膜異位癥的女性都做一下腹腔鏡，門診病情評(píng)估包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查。育齡婦女有進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)或伴不孕史，婦科檢查可得盆腔內(nèi)有不活動(dòng)包塊或痛性結(jié)節(jié)者，一般即可初步診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。超聲檢查的目的是評(píng)估腹腔鏡觀察不到的盆腔深部區(qū)域，磁共振（MRI）可直觀了解病變的范圍，對(duì)軟組織的顯示能力強(qiáng)。警惕“深部?jī)?nèi)異癥”&“壞心眼”有一種子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛特別嚴(yán)重，可謂痛不欲生，那就是深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥。深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)是指腹膜下病灶浸潤(rùn)深度≥5mm的內(nèi)異癥，或者累及重要臟器，如腸道，輸尿管及膀胱。如果侵及泌尿系統(tǒng)可引起輸尿管擴(kuò)張或腎積水，甚至腎功能喪失；累及膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；侵及腸道可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等；侵及子宮骶韌帶時(shí)引起深部性交痛，給診斷和治療帶來挑戰(zhàn)，容易誤診。腹腔鏡雖然是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于腹膜下及腹膜外的深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥，特別是判斷病變的深部位置和范圍時(shí)有一定的困難，目前經(jīng)陰道超聲檢查成為深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥重要的影像檢查方法。內(nèi)異癥的疼痛治療疼痛的治療是內(nèi)異癥治療中的關(guān)鍵，內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、病灶、累及器官情況、疼痛程度、生育要求而個(gè)體化。治療方法主要包括藥物治療、手術(shù)治療及手術(shù)聯(lián)合藥物治療。對(duì)沒有手術(shù)指征的患者，內(nèi)異癥疼痛首選藥物治療。一線藥物包括非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、口服避孕藥（OCs）及口服高效孕激素等。二線藥物包括GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）。一線藥物治療無效改二線藥物，如仍然無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。口服避孕藥適合無生育需求女性，副作用有消化道癥狀或肝功能異常，40歲以上患者，尤其是有糖尿病、高血壓、吸煙及血栓史的患者，要警惕血栓風(fēng)險(xiǎn)。高效孕激素適合有生育需求的女性，如地屈孕酮，與傳統(tǒng)的孕激素類藥物相比，沒有雄激素、糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素作用，副作用較小，對(duì)懷孕和胎兒無影響，也是臨床常用的保胎藥。2022年08月21日
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黃艷副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜起什么作用？子宮內(nèi)膜異位癥是怎么回事？首先呢，我們說子宮內(nèi)膜異位癥哈，這個(gè)病哈，它實(shí)際上呢，就是。 病如其名，就特別簡(jiǎn)單，就能理解，咱們不是學(xué)醫(yī)的也能理解，就是說子宮內(nèi)膜，它本來應(yīng)該長(zhǎng)在子宮腔里，對(duì)吧？啊，因?yàn)槲沂诌厸]有模具哈，大家可以理解一下，我這手啊，是一個(gè)子宮，我們正常情況下呢，子宮它是一個(gè)畸形的組織，它為什么叫子宮呢？大家有沒有想過這個(gè)問題哈，就是子宮，子宮哈，它叫做孩子的宮殿，就是是女性孕育生命的一個(gè)器官，所以呢，它叫孩子的宮殿，所以簡(jiǎn)稱是子宮，那在這個(gè)子宮啊，這個(gè)它是一個(gè)肌性組織，它的肌壁非常的厚，然后呢，它在里邊呢，是有一個(gè)腔的，這個(gè)腔里邊是有內(nèi)膜的，這個(gè)內(nèi)膜它起一個(gè)什么樣的作用呢？它是在每一次來月經(jīng)的時(shí)候啊，隨著我們激素的變化，我們女性哈，呃，有排卵了以后啊，每個(gè)月它會(huì)有這個(gè)雌孕激素的變化，然后這個(gè)內(nèi)膜哈，在雌激素的作用下呢，它會(huì)長(zhǎng)，會(huì)生長(zhǎng)，雌激素就告訴這個(gè)內(nèi)膜你要長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng)，然后呢，等排了卵以后呢，我們的卵巢開始分泌孕激素，這個(gè)孕激。 素呢，就告訴內(nèi)蒙說啊，那個(gè)就是相當(dāng)于給它施肥了，說那個(gè)我們不能再就是這種瘋長(zhǎng)啊，我們要讓這個(gè)土地變得肥沃啊，用來為什么呢？2022年08月18日195
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馬文紅主任醫(yī)師 南寧市婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)中心 子宮內(nèi)膜異位癥是一種子宮內(nèi)膜組織在子宮腔以外種植、生長(zhǎng)的疾病。月經(jīng)周期的激素變化會(huì)讓子宮腔以外的子宮內(nèi)膜樣組織周期性生長(zhǎng)，分解出血，就像子宮內(nèi)的子宮內(nèi)膜一樣。但這些每月分解的內(nèi)膜組織會(huì)在局部積聚，引起刺激和炎癥，導(dǎo)致疼痛，隨后會(huì)發(fā)生盆腔內(nèi)粘連，影響懷孕。多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生于盆腔內(nèi)，以卵巢、宮骶韌帶最常見，而子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層引發(fā)的疾病，為一種特殊類型的子宮內(nèi)膜異位癥。這種長(zhǎng)錯(cuò)位置的子宮內(nèi)膜樣組織就像腫瘤一樣具有生長(zhǎng)性和轉(zhuǎn)移性，即使是手術(shù)聯(lián)合藥物治療也難以清理干凈。到目前為止，內(nèi)膜異癥暫時(shí)還無法預(yù)防和根治。早發(fā)現(xiàn)早治療，能夠有效控制內(nèi)異癥的進(jìn)展，預(yù)防更嚴(yán)重的后果。內(nèi)異癥的治療方式包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療包括止痛藥、孕激素、避孕藥、促性腺激素釋放激素(GnRH)激動(dòng)劑和拮抗劑：止痛藥：如布洛芬等非處方止痛藥，但并非對(duì)所有人都有效。孕激素：服用孕激素如地屈孕酮，有時(shí)可緩解疼痛并阻止子宮內(nèi)膜異位癥的進(jìn)展，可幫助身體調(diào)節(jié)每月的激素變化，從而抑制子宮內(nèi)膜異位癥的組織生長(zhǎng)。避孕藥：避孕藥通過阻止子宮內(nèi)膜樣組織的生長(zhǎng)，可抑制錯(cuò)位的子宮內(nèi)膜。促性腺激素釋放激素(GnRH)激動(dòng)劑和拮抗劑：阻止刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的雌激素的產(chǎn)生，避免月經(jīng)的發(fā)生，造成人為的更年期。手術(shù)治療：也包括兩類，一類是需要保存生育力的保守手術(shù)，即在不損害生殖器官的情況下切除病灶，適合想要懷孕但疼痛劇烈且藥物治療無效的情況，行巧克力囊腫剝除手術(shù)的前提是卵巢功能良好，如果卵巢功能下降，一般不建議手術(shù)治療。另一類是子宮切除術(shù)或同時(shí)切除雙側(cè)卵巢輸卵管以求根治，作為最后的治療手段，適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效者。子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥如何成功懷孕？?jī)?nèi)異癥具有復(fù)發(fā)性和進(jìn)展性，所以早發(fā)現(xiàn)、早治療有助于保存生育力，因此醫(yī)生都會(huì)鼓勵(lì)內(nèi)異癥患者盡早生育，以免病情更加嚴(yán)重后導(dǎo)致無法生育，懷孕期間不來月經(jīng)，本身也有助于病情延緩。試孕一年沒有懷孕，即可診斷為不孕癥，此時(shí)首先需要進(jìn)行不孕檢查，確定單純是子宮內(nèi)膜異位癥影響懷孕的情況下，可綜合女方年齡及卵巢功能決定助孕方式。輕度子宮腺肌病患者仍是有機(jī)會(huì)自然懷孕的；嚴(yán)重的子宮腺肌病，不利于胚胎著床，自然懷孕率低，而且藥物對(duì)改善受孕幾率效果不大，一般也不建議手術(shù)切除病灶，所以建議直接做試管嬰兒以提高受孕機(jī)率。子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥做試管嬰兒能成功懷孕嗎？子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)試管嬰兒成功率影響較小。生長(zhǎng)在卵巢上的子宮內(nèi)膜異位癥稱為巧克力囊腫，巧克力囊腫本身可以降低卵巢的功能，如果行手術(shù)剝除囊腫，會(huì)進(jìn)一步降低卵巢功能。因此，存在有巧克力囊腫(無論是否手術(shù)剝除)的女性，做試管時(shí)，獲卵數(shù)及胚胎數(shù)都會(huì)明顯低于正常女性，但是成功率并無顯著性差異，主要與女方的年齡相關(guān)。子宮腺肌癥作為一種特殊的子宮內(nèi)膜異位癥，對(duì)懷孕的影響比較大。從至今的研究來看，子宮腺肌癥會(huì)明顯降低胚胎的著床率，增加流產(chǎn)率及早產(chǎn)率。所以，對(duì)于有子宮腺肌癥的女性，一旦診斷為“不孕癥”，需要盡快進(jìn)入輔助助孕的治療中。2022年08月07日1125
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劉開江主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 婦科腫瘤科 編者按：浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，嚴(yán)重影響婦女身心健康。腹腔鏡下手術(shù)完整切除DIE病灶可消除或減輕患者的臨床疼痛癥狀，且復(fù)發(fā)率低，是目前DIE手術(shù)治療的首選治療方式。但由于DIE病灶的分布彌散的特點(diǎn)，徹底、完整切除DIE病灶，通常容易出現(xiàn)損傷周圍組織器官等并發(fā)癥。如何獲取更好的手術(shù)效果，在第24屆北京國(guó)際宮腹腔鏡及微創(chuàng)手術(shù)學(xué)術(shù)研討會(huì)上，有幸對(duì)話上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦瘤科的劉開江教授，聽他講述腹腔鏡下DIE的手術(shù)理念與技巧，到底什么更重要。中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：劉教授您好，作為婦科腫瘤學(xué)的專家，您今天的演講，是從手術(shù)的角度去談浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的技巧與理念，選擇這個(gè)主題的初衷是什么？劉開江教授：可能大多數(shù)朋友對(duì)我的了解，我工作重點(diǎn)是在惡性腫瘤領(lǐng)域，但是這次會(huì)議我主要是從子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)比惡性腫瘤的手術(shù)角度來談的。這兩者之間，有著致密的聯(lián)系。簡(jiǎn)單來說：如果想做好良性復(fù)雜的子宮內(nèi)膜異位癥（以DIE為例）的手術(shù)，一定要要具備惡性腫瘤手術(shù)的技巧，這樣才能把看似良性但是非常復(fù)雜的DIE手術(shù)做好。中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：那就是說醫(yī)生在掌握手術(shù)技巧的時(shí)候，也需要遵循一定的規(guī)矩，掌握手術(shù)的原則，談?wù)勀鷮?duì)技巧的理解？劉開江教授：確實(shí)如此，我們治療每個(gè)疾病，要因病而異、因人而異、因病情而異，甚至應(yīng)該是，因每個(gè)醫(yī)生的技巧而異的。但是同時(shí)也強(qiáng)調(diào)臨床決策的重要性，臨床決策和手術(shù)技巧，誰重誰輕？我想，如果說以百分比來劃分，臨床決策占75%的比例，而手術(shù)技巧，只能占到20-30%。首先要有正確的臨床決策，手術(shù)技巧只是用來實(shí)現(xiàn)正確臨床決策的手段而已。手術(shù)技巧，應(yīng)該是一個(gè)婦科醫(yī)生必須具備的能力。我們從事婦產(chǎn)事業(yè)，也是需要在其中磨練技巧的。正像朗景和院士經(jīng)常說的：應(yīng)該通過臨床實(shí)踐把我們的精氣、精力熔煉成一把這個(gè)高巧而鋒利無比的劍，用它來去除病魔，所以，如果只有正確的決策，但是手術(shù)技巧達(dá)不到，依然達(dá)不到最理想的治療效果，所以不管你是外科大夫、婦科大夫、婦科腫瘤大夫，努力去練好手術(shù)技巧，去掌握高超的技巧是非常重要的，也是避免各種并發(fā)癥的有利“武器”，重要“法寶”。中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：剛才您談到技巧的問題，但是我覺得年輕醫(yī)生，如果想達(dá)到您剛才所談到的境界，可能還需要很多的磨煉，談?wù)勀慕?jīng)驗(yàn)？劉開江教授：對(duì)于理想狀態(tài)技巧，的確需要很長(zhǎng)時(shí)間的磨煉。理論基礎(chǔ)也非常必要，因?yàn)榧记尚枰坷碚搧碇С?。一些惡性腫瘤手術(shù)，如腹腔鏡下子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)，其特點(diǎn)是“解剖性”、“規(guī)范化”、“程序化”手術(shù)，認(rèn)真做好這樣的手術(shù)，非常有助于外科醫(yī)生、年輕醫(yī)生的手術(shù)解剖理念、解剖技巧的培養(yǎng)。就今天的課題來說，內(nèi)異癥和惡性腫瘤的關(guān)系，其實(shí)就是想深刻的揭示兩者的關(guān)系，任何的手術(shù)，不管是公認(rèn)的難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高的惡性腫瘤手術(shù)，還是做這種良性的、復(fù)雜的DIE手術(shù)，要想做好、做安全，需要按照解剖的原則去做，按照間隙的原則去做，按照“膜解剖學(xué)理論”來去做。認(rèn)清結(jié)構(gòu)、分清層次來解剖各種間隙；然后切掉該切的，留下該留的，這是非常重要的；如果切了不該切的，或者留了不該留的，那么在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的，就是并發(fā)癥，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)，那就是醫(yī)療事故加并發(fā)癥，甚至還會(huì)引起一些悲劇發(fā)生。中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：是的，還是要回歸到原本的一些東西。今天也有同道提出，就您今天所講手術(shù)來說，后期出現(xiàn)的膀胱直腸等損失漏問題，如何避免這種并發(fā)癥？劉開江教授：第一，還是決策的問題，評(píng)估手術(shù)該不該做，能不能做，你的能力、你的技術(shù)、或者你的團(tuán)隊(duì)、你的醫(yī)院，能否達(dá)到的這種手術(shù)的水平。切勿勉強(qiáng)去做。正確的掌握適應(yīng)癥，正確的決策，去做你該做的事情。而不要去做你不該做的事情，我想這是前提，是非常重要的手術(shù)理念。第二，要想避免這種并發(fā)癥，練好技巧、注重手術(shù)各種技能的培訓(xùn)，來避免并發(fā)癥，避免不必要的事故發(fā)生，也是一個(gè)非常重要的手術(shù)理念。DIE手術(shù)的目的是去除病灶，緩解和消除癥狀；分離粘連，重建正常的盆腔解剖結(jié)構(gòu)；恢復(fù)盆腔環(huán)境。惡性腫瘤和復(fù)雜內(nèi)異癥的手術(shù)原則有相似，但也有不同，復(fù)雜性內(nèi)異癥的手術(shù)更為困難、風(fēng)險(xiǎn)更大。復(fù)雜的內(nèi)異癥手術(shù)要遵循“恢復(fù)結(jié)構(gòu)、進(jìn)行解剖、切除病灶”的手術(shù)三部曲，堅(jiān)持按照解剖做手術(shù)，按照層次做手術(shù)的理念。另外，最后想說，復(fù)雜的、風(fēng)險(xiǎn)高的DIE手術(shù)，即便是涉及到泌尿系統(tǒng)、腸道系統(tǒng)，它任然屬于婦科疾病。外科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生是不會(huì)主動(dòng)替我們做這些手術(shù)、替我們解決這些病人痛苦的。這些病人任然需要我們來收治，來決策和實(shí)施手術(shù)，而且如果我們具備熟練的惡性腫瘤手術(shù)技巧，這些手術(shù)的絕大部分工作我們自己都可以完成，在這樣的情況下再請(qǐng)相關(guān)科室?guī)椭拍芎献饔淇?。這一理念的建立也非常重要。2022年07月27日713
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 燦燦的手術(shù)做完了，我給她的媽媽講述手術(shù)中的情況。我說：“手術(shù)中見到左側(cè)的卵巢有7cm的巧克力囊腫，子宮后方還有腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）病灶，但是還沒有形成深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥病灶?！睜N燦媽媽打斷我說：“這么多的病灶，是不是很嚴(yán)重呢？”我說：“她的情況不能算嚴(yán)重，我跟您講講不同類型的內(nèi)異癥病灶，您就會(huì)有所理解了?！睜N燦媽媽笑著回答道：“孩子做個(gè)手術(shù)，我既擔(dān)心，又學(xué)習(xí)了到很多知識(shí)?！蔽覀冎纼?nèi)異癥是子宮腔內(nèi)的內(nèi)膜碎片經(jīng)過經(jīng)血逆流進(jìn)入到盆腔。然后在盆腔的不同部位種植而形成的病灶（詳見子宮內(nèi)膜異位癥是怎么形成的？一文）。這些內(nèi)膜碎片種植的部位可以附著在腹腔內(nèi)的任何部位，比如：不同地方的腹膜、卵巢、腸管表面等，每當(dāng)月經(jīng)來潮的時(shí)候，它也在附著的部位出血；月經(jīng)停止后，就開始吸收。久而久之，出血的病灶就會(huì)越來越大，甚至越來越深，形成內(nèi)異癥病灶。為了更好地區(qū)分這些內(nèi)異癥病灶的輕重程度和特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)專家們將它分為不同的類型，主要包括：卵巢型、腹膜型和深部浸潤(rùn)型。我們來看看，這些類型又是怎么來區(qū)分的呢？簡(jiǎn)單地理解就是，當(dāng)內(nèi)異癥病灶發(fā)生在卵巢上時(shí)，稱為卵巢型。生長(zhǎng)在腹膜表面時(shí)稱為腹膜型。當(dāng)然，如果說在腹膜型或卵巢型的基礎(chǔ)上，內(nèi)異癥病灶進(jìn)一步地向腹膜更深處扎根、生長(zhǎng)，浸潤(rùn)深度達(dá)到5mm以上時(shí)，稱為深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥。當(dāng)子宮內(nèi)膜碎片在經(jīng)血的作用下，順著輸卵管進(jìn)入了盆腔，它就會(huì)在盆腔內(nèi)漂浮、游蕩，一旦哪個(gè)部位的腹膜有點(diǎn)凸凹不平或者小小創(chuàng)傷，就會(huì)粘附在這個(gè)缺陷的部位，等待時(shí)機(jī)生根發(fā)芽，時(shí)間長(zhǎng)了，就在局部的腹膜上形成腹膜型內(nèi)異癥病灶，它們可以是紅褐色，也可以是紫藍(lán)色，還可以是白色，有些還可以是腹膜缺損樣的。通俗地看，就好像臉上的斑斑點(diǎn)點(diǎn)，大的像痣，小的似斑?？傊@些病灶的特點(diǎn)是比較表淺，病灶比較小，疼痛癥狀不明顯，不易通過B超或抽血的腫瘤標(biāo)志物等檢查所發(fā)現(xiàn)，常常都是手術(shù)時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。卵巢型內(nèi)異癥就是咱們常常提到的卵巢巧克力囊腫（詳見卵巢里怎么就長(zhǎng)出了巧克力囊腫？一文）。當(dāng)子宮內(nèi)膜碎片粘附在卵巢上時(shí)，也受到性激素的影響，隨著月經(jīng)周期反復(fù)出血，非月經(jīng)期卻將出血吸收，如此反反復(fù)復(fù)，在卵巢內(nèi)部形成一個(gè)周圍包繞著纖維組織、內(nèi)部含有陳舊性積血的囊腫一樣的結(jié)構(gòu)，這種陳舊性的積血呈褐色黏稠，就如巧克力液體，所以，稱為卵巢巧克力囊腫。它的特點(diǎn)是位于卵巢深部，病灶多數(shù)為囊腫一樣，形成周圍粘連，最容易通過B超檢查所發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腹膜型內(nèi)異癥或卵巢型內(nèi)異癥周圍的病灶不斷增大，并且還向深部浸潤(rùn)生長(zhǎng)時(shí)，也就是內(nèi)異癥病灶向各個(gè)方向，更是向深部發(fā)展，常形成結(jié)節(jié)狀的病灶。好比一顆榕樹的樹根要往土壤深處扎根，并向其周圍擴(kuò)展。深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥的特點(diǎn)是位于腹膜的深處，常常侵犯重要臟器，比如輸尿管、腸管等，常常引起嚴(yán)重的疼痛癥狀，也不容易通過B超檢查診斷。可見，不同類型的內(nèi)異癥病灶，是內(nèi)異癥在不同發(fā)展時(shí)期的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和變化。它們可以獨(dú)立存在，也可以混合存在，但總得來說，腹膜型內(nèi)異癥病情比較輕，深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥則相對(duì)比較嚴(yán)重。當(dāng)然，評(píng)價(jià)內(nèi)異癥病情的嚴(yán)重程度和影響，還需要通過病程時(shí)間、癥狀程度、生育影響、病灶特點(diǎn)、病灶部位、對(duì)重要臟器的影響等來進(jìn)行綜合的評(píng)估和全面的權(quán)衡，是一個(gè)專業(yè)而慎重的問題。不同類型內(nèi)異癥，不易發(fā)現(xiàn)腹膜型，超聲常見卵巢型，深部浸潤(rùn)痛要命，病灶單獨(dú)或混合，痛經(jīng)嚴(yán)重是提醒，盡早診斷早干預(yù)，減少危害一生平。2022年07月07日1007
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥，是一大類因?yàn)樽訉m內(nèi)膜離開原有的位置而導(dǎo)致的疾病，我們常常戲稱為“流浪的內(nèi)膜”。離開子宮腔，子宮內(nèi)膜最常到達(dá)的部位，是卵巢，盆腔的最低點(diǎn)，腸管，陰道，遠(yuǎn)隔的部位還有肺部，鼻腔，手術(shù)瘢痕處等等。所以會(huì)有各種各樣的癥狀，腹痛，周期性便血，咳血等等。經(jīng)歷過手術(shù)的治療，如果不用藥物管理，有接近40%的患者在術(shù)后2年復(fù)發(fā)，60%的患者在術(shù)后5年復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)不僅僅是出現(xiàn)腹痛等癥狀，還會(huì)影響受孕，40%的不孕癥是子宮內(nèi)膜異位癥造成的。還有一點(diǎn)，子宮內(nèi)膜異位癥本身是良性疾病，但隨著各種因素的持續(xù)作用，也有很小一部分患者會(huì)發(fā)生惡性變?？赡苡信笥颜f了，復(fù)發(fā)了再做手術(shù)唄。事實(shí)上真不是這樣，我們下一期內(nèi)容聊一聊為啥不能反復(fù)手術(shù)。2022年07月03日399
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朱秀嫻主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 好，我們來聊一聊什么是子宮內(nèi)膜異位癥，我們上一期的時(shí)候講到了巧克力囊腫，巧克力囊腫呢，就是子宮內(nèi)膜異味，到了卵巢的位置，那我們首先再回顧一下子宮內(nèi)膜是什么呢？我們子宮內(nèi)膜呢，月經(jīng)期來的月經(jīng)就是子宮內(nèi)膜的脫落，那月經(jīng)期內(nèi)膜脫落了以后，隨著卵泡的長(zhǎng)大，卵巢上卵泡的長(zhǎng)大，它分泌雌激素，這個(gè)雌激素通過血液循環(huán)，然后作用到這個(gè)子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜呢，就是由薄變厚，然后到排卵前達(dá)到一個(gè)相對(duì)比較厚的水平，然后到排卵以后，大部分人的內(nèi)膜可能是不變或者稍微下降，也有一部分人是上升的，比如說你排卵前是八毫米，排卵以后變成了十毫米，也有人呢，就變成了七六。 就也有的不怎么變，相差一毫米的就可以忽略不計(jì)，測(cè)量也會(huì)有誤差，那呃，月經(jīng)期開始內(nèi)膜是脫落了，變薄了，然后卵泡長(zhǎng)大了，分泌雌激素促進(jìn)內(nèi)膜長(zhǎng)了，長(zhǎng)厚了，然后到排卵以后，由于這個(gè)雌孕激素的作用，這個(gè)內(nèi)膜大部分情況下會(huì)在繼續(xù)增厚的，然后到。 一定的時(shí)間如果沒有懷孕的話，雌孕激素水平就下降了，有了雌孕激素水平的下降，內(nèi)膜就會(huì)有一個(gè)撤退性的出血，這個(gè)就是到我們第二次月經(jīng)了，那正常的情況下，內(nèi)膜是子宮內(nèi)膜是長(zhǎng)在子宮里的，如果子宮內(nèi)膜意味癥，就是它長(zhǎng)到了別的地方，2022年06月13日410
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張碩副主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 嗯，子宮內(nèi)膜異位癥影響試管的結(jié)果嘛，嗯，子宮內(nèi)膜異位癥的患者是一個(gè)常見的不孕因素，大概有40%的子宮內(nèi)么異位癥患者會(huì)不孕，嗯，所以而且子宮的膜異位癥的患者的卵子質(zhì)量會(huì)比呃，同齡的其他人要相對(duì)差一點(diǎn)，然后另外子宮腺肌癥，然后會(huì)影響胚胎的著床率，它會(huì)造成子宮內(nèi)膜不好，那它所以說這個(gè)總的來講，子宮內(nèi)膜異位癥是會(huì)影響試管嬰兒的結(jié)果的，會(huì)比呃，同齡的患者的懷孕率略低。2022年05月26日253
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姚志韜副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 婦科 乳腺腫瘤兼內(nèi)異，囊腫復(fù)發(fā)疼痛劇尿管壓迫粘連密，手術(shù)困難西藥忌不拋棄且不放棄，中醫(yī)外治顯神奇囊腫縮小疼痛消，鞏固戰(zhàn)果尚可期子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔及宮體肌層以外的部位，異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢（巧克力囊腫，簡(jiǎn)稱巧囊）、宮骶韌帶最常見。主要表現(xiàn)為逐漸加重的繼發(fā)性痛經(jīng)。子宮內(nèi)膜異位雖然屬于良性病變，但具有惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移和種植能力，且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響女性的生殖健康和生活質(zhì)量。案例故事，始于一個(gè)新的希望一名滿懷期待的中年女性來到衢州中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科就診。她三年前因乳腺癌做了手術(shù)和化療，兩年前因?yàn)殡p側(cè)巧克力囊腫破裂，急診進(jìn)行腹腔鏡囊腫剝離術(shù)。由于顧慮乳腺癌病史禁忌，患者沒有接受異位癥維持治療藥物，不久囊腫便復(fù)發(fā)了，除了典型的痛經(jīng)、盆底疼痛癥狀外，還有嚴(yán)重的性交痛和腰部脹痛。聽說最近衢州中醫(yī)院婦產(chǎn)科來了抗子宮內(nèi)膜異位癥的新藥（地諾孕素），她滿懷希望前來就診。首診宋燕醫(yī)師，仔細(xì)評(píng)估了病人情況，發(fā)現(xiàn)巧克力囊腫雖然不算大（53cm），但堅(jiān)實(shí)的固定在盆腔側(cè)方，壓迫了輸尿管，并引起一側(cè)腎臟積水，這就解釋了她的臨床表現(xiàn)。病情是明了啦，但該怎么治療，卻仍然是個(gè)棘手問題：藥物保守Vs乳腺癌禁忌手術(shù)治療Vs輸尿管損傷防護(hù)一系列困難擺在面前，先請(qǐng)示浙江省中醫(yī)院駐衢州中醫(yī)院姚志韜主任和邱淑芬主任、中醫(yī)婦科童桔英主任等，開展一個(gè)小型的盆腔疑難疾病多學(xué)科MDT，面對(duì)盆腔疑難疾病，這已經(jīng)成為工作常規(guī)。l“影像提示腫瘤固定，輸尿管周圍組織水腫，局部結(jié)構(gòu)有點(diǎn)混雜，是個(gè)難題”。l“腫瘤指標(biāo)輕度偏高，可能和內(nèi)異癥活動(dòng)性有關(guān)?！眑“手術(shù)有指征，但是輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，確實(shí)要謹(jǐn)慎啊”。l“地諾孕素是目前子宮內(nèi)膜異位癥保守治療的高效藥物，但其藥物說明書禁用于乳腺癌等激素依賴性腫瘤，原則上這一類藥物都不能作為保守治療的推薦方案”。l“子宮內(nèi)膜異位癥、乳腺惡性腫瘤，都是典型的情志相關(guān)疾?。ńy(tǒng)稱郁證），中藥疏肝解郁，清熱解毒，散瘀消癥，可能療效是慢了點(diǎn)，但確實(shí)有效?！眑“不拋棄不放棄，也不糾結(jié)不猶豫，要不我們醫(yī)師自己也得焦慮耗成內(nèi)異癥?？梢韵仍囋嚰t藤湯中藥保留灌腸外治，對(duì)盆腔水腫和瘀血吸收能起到很好的作用，期待較快的達(dá)到治療效果?；颊哂袗盒阅[瘤病史，也要兼顧內(nèi)異惡變風(fēng)險(xiǎn)，又有輸尿管壓迫，引起了腎臟積水，后期如果反復(fù)癥狀性發(fā)作或指標(biāo)異常，便需考慮手術(shù)治療”。一個(gè)月后。。。。。。疼痛好轉(zhuǎn)，VAS評(píng)分6分降低至VAS平分1分，無夫妻生活疼痛中斷。陰道超聲：囊腫大小從5.54.8cm逐步縮小至3.22.6cm，2.31.9cm。腎臟超聲：輸尿管擴(kuò)張1.28cm降至正常。“開心點(diǎn)，鞏固治療，定期監(jiān)測(cè)，也許我們的武功不需要用在你的身上?！薄拔覀冃枰莆蘸宋淦鳎詈貌挥煤宋淦鳌?，這是來自一個(gè)婦科手術(shù)醫(yī)師的囑托和自省。后記子宮內(nèi)膜異位癥屬于女性高發(fā)疾病，是典型的情志相關(guān)疾病，也是時(shí)間依賴性疾病，與情緒、飲食、作息及外部環(huán)境等相關(guān)，與月經(jīng)周期相關(guān)，與宮腔操作相關(guān)，隨著女性年齡增長(zhǎng)呈漸進(jìn)趨勢(shì)。減少子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)危害，重在管理，重在預(yù)防，重在減輕和消除疼痛、促進(jìn)和保護(hù)生育能力、降低和減少復(fù)發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高患者的生命質(zhì)量。子宮內(nèi)膜管理：減少子宮內(nèi)膜損傷，減少不必要的人工流產(chǎn)，剖宮產(chǎn)等醫(yī)源性結(jié)構(gòu)損傷；規(guī)律月經(jīng)周期，維護(hù)子宮內(nèi)膜的定期剝脫。疼痛管理：70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛、排便痛、疼痛過敏以及中樞性疼痛等。根據(jù)不同年齡階段和疼痛評(píng)分（VAS0-4分，5-7分，8-10分）、內(nèi)異包塊大小采取不同的藥物干預(yù)（口服避孕藥、高效孕激素、曼月樂、地諾孕素、GnRH-a、中藥）、手術(shù)干預(yù)等原則化個(gè)體化治療。情志管理：女子以肝為先天，主動(dòng)或被動(dòng)的情緒失常，可導(dǎo)致氣機(jī)錯(cuò)亂，呈氣滯、寒凝、血瘀、痰濕等辨證型別。家庭和睦，工作順心，睡眠充足，飲食平衡，是內(nèi)異癥患者的生活基礎(chǔ)。出現(xiàn)早期癥狀，自我調(diào)解困難，借助中醫(yī)調(diào)經(jīng)解郁，也能取得良好成效。性生活管理：嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥可以引起性交痛，性生活障礙。而不滿意的夫妻生活，或會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的情志異常，加重郁證狀態(tài)。緩解子宮內(nèi)膜異位癥癥狀，改善性生活質(zhì)量，有助于子宮內(nèi)膜異位癥治療及家庭生活美滿。微創(chuàng)手術(shù)治療合并盆腔包塊直徑≥4cm或不孕或藥物治療無效者，應(yīng)手術(shù)治療。內(nèi)異癥以良性為主，手術(shù)屬于計(jì)劃性擇期或限期類別，中西結(jié)合的圍術(shù)期管理，是子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的理想流程。小貼士：中藥保留灌腸技術(shù)l灌腸療法又稱直腸給藥法，是在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)的直腸給藥方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代的灌腸技術(shù)和中醫(yī)辨證論治發(fā)展起來的一種獨(dú)特的療法。l擬好灌腸的方劑并采用煎制灌腸液中藥，液量100ml，溫度控制在39-40度，將灌腸液裝入輸液瓶中。根據(jù)病情安排體位，取左側(cè)臥位。掛灌腸器于架上，液面高于肛門，潤(rùn)滑導(dǎo)管后從肛門插入25-30cm保留灌腸，緩慢滴入藥液，并盡量保留藥液不溢出（0.5-2h或更長(zhǎng)時(shí)間）。如：浙江省中醫(yī)院婦產(chǎn)科復(fù)方大血藤灌腸院內(nèi)制劑請(qǐng)關(guān)注姚志韜主任與衢州中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科“”讓微創(chuàng)更微創(chuàng)真實(shí)案例”科普續(xù)集讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--良性腫瘤宮外孕，單孔腔鏡無痕跡讓微創(chuàng)更微創(chuàng)---巧囊復(fù)發(fā)無良方中藥灌腸入廳堂讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--宮腔疾病發(fā)病多，免麻免擴(kuò)先診斷讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--術(shù)前術(shù)后服中藥，中西結(jié)合更無傷讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腔鏡小孔細(xì)操作，惡性腫瘤也微創(chuàng)讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腫瘤擴(kuò)散需開腹，先期治療不慌張讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--惡性腫瘤后續(xù)管，基因檢測(cè)幫上忙讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腫瘤復(fù)發(fā)無良方，盆腔團(tuán)隊(duì)共商量（備注：科普可學(xué)習(xí)，得病需就醫(yī)，世態(tài)萬萬千，診治忌雷同）2022年05月25日460
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