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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 值得注意的是，當(dāng)除痛經(jīng)以外的癥狀引起女性不適時(shí)，她們會(huì)主動(dòng)選擇就醫(yī)。然而，“痛經(jīng)”這一癥狀往往被廣大女性所忽視，她們認(rèn)為其是正常的生理現(xiàn)象而置之不理，但這很可能是內(nèi)異癥的“表象”，最終將引發(fā)嚴(yán)重的后果一一不孕不育。 ?（換句話說(shuō)，女性朋友，往往不把痛經(jīng)當(dāng)做病，而不就醫(yī)。） 根據(jù)世界銀行2017年的人口估計(jì)，全世界約有1.9億女性患子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）。內(nèi)異癥逐漸發(fā)展成為年輕女性的多發(fā)病，該疾病的主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、深部性交疼痛、慢性盆腔疼痛、排尿困難，甚至可引起不孕不育[1]。? ?（實(shí)際數(shù)字可能比這還要大，因?yàn)槲鞣饺说乃季S與東方人的思維不同。） 在此背景下，由世界子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)會(huì)（WES）與全球合作伙伴聯(lián)合舉辦的世界子宮內(nèi)膜異位癥大會(huì)（WCE）每3年召開(kāi)一次，旨在促進(jìn)全球的臨床醫(yī)生、學(xué)者更好地學(xué)習(xí)和交流內(nèi)異癥/腺肌癥的研究和臨床實(shí)踐。 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的劉惜時(shí)教授介紹了內(nèi)異癥的病因和診療等相關(guān)問(wèn)題。 ?痛經(jīng)：或是內(nèi)異癥的潛在病因！? 對(duì)育齡期女性來(lái)說(shuō)，痛經(jīng)是非常常見(jiàn)的癥狀。痛經(jīng)指在月經(jīng)期或者是月經(jīng)前后出現(xiàn)的下腹部疼痛墜脹，或者伴有腰腰酸或者腰背部的不適。 ?（最新認(rèn)識(shí)，痛經(jīng)是異常，不是正常！痛經(jīng)，可能意味著未來(lái)的子宮內(nèi)膜異位癥。） 從醫(yī)學(xué)上來(lái)說(shuō)，痛經(jīng)分為兩種類型，第一種是原發(fā)性的痛經(jīng)，它是指沒(méi)有盆腔器質(zhì)性疾病的一種疼痛；第二種是繼發(fā)性痛經(jīng)，主要源自盆腔器質(zhì)性疾病，如內(nèi)異癥、子宮腺肌病等引起的痛經(jīng)等。 （這是最初的認(rèn)識(shí)。） 原發(fā)性痛經(jīng)無(wú)潛在病癥，滿足以下三點(diǎn)即可確診： ①?疼痛可在月經(jīng)開(kāi)始后13天內(nèi)消失； ②?距離初潮＜2年； ③?盆腔檢查無(wú)異常。 但是，如果在痛經(jīng)發(fā)生過(guò)程中出現(xiàn)進(jìn)行性加重，或合并有其他癥狀，比如性交痛、慢性盆腔痛、不孕、月經(jīng)量增多等情況，則高度懷疑可能是子內(nèi)異癥引起的，這時(shí)候需要進(jìn)一步做檢查，包括B超、核磁共振等，以幫助確診。 ?（此時(shí)，就意味著子宮內(nèi)膜異位癥已經(jīng)存在了。） 無(wú)論是原發(fā)性痛經(jīng)還是繼發(fā)性痛經(jīng)。患者應(yīng)第一時(shí)間去醫(yī)院診療，避免出現(xiàn)延誤治療的情況，否則會(huì)對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸、生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。 ?（關(guān)鍵是，并非每一位婦科大夫都能意識(shí)到原發(fā)性痛經(jīng)的重要性，或者說(shuō)，原發(fā)性痛經(jīng)的預(yù)警作用。同時(shí)，也不清楚原發(fā)性痛經(jīng)的處理的必要性。） 劉惜時(shí)教授強(qiáng)調(diào)，延遲診斷是全世界臨床醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生在診治過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，歐美國(guó)家中的延遲診斷時(shí)間為8-10年，而中國(guó)尚無(wú)確切的數(shù)據(jù)。 ?（按照目前中國(guó)的診療認(rèn)識(shí)，延遲診斷的時(shí)間只會(huì)更長(zhǎng)！） 內(nèi)異癥隨著病程的延長(zhǎng)，病灶中雌激素和孕激素受體逐漸減少，血管密度降低，而病灶的纖維化程度越來(lái)越高。同時(shí)，由于病灶反復(fù)損傷、出血，導(dǎo)致盆腔黏連，改變解剖結(jié)構(gòu)，從而加重痛經(jīng)，增加不孕的幾率，病灶可能累及更多的部位，比如引起卵巢功能失衡。 ?（子宮內(nèi)膜異位癥引起的卵巢功能失衡，與積極治療引起的卵巢功能減退存在矛盾。） 如果患者得不到及時(shí)的干預(yù)、診斷和治療，最終會(huì)引起病灶的纖維化。而由于纖維化的進(jìn)展，患者對(duì)藥物反應(yīng)性降低，治療也變得更困難。所以，內(nèi)異癥的早期診斷、早期治療非常重要。? ?（這與任何疾病都是相同的，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，才有好效果。） 內(nèi)異癥病因不明、極易復(fù)發(fā)，該怎么辦？ 內(nèi)異癥在痛經(jīng)女性中發(fā)病率達(dá)20%-90%，但內(nèi)異癥的高危因素尚未明確。但根據(jù)目前研究來(lái)看，長(zhǎng)期服用雌激素類的藥物可能加速內(nèi)異癥進(jìn)展，同時(shí)流行病學(xué)證據(jù)表明，宮腔操作可增加子宮腺肌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，慢性應(yīng)激和腹部手術(shù)史（包括剖宮產(chǎn)史）、生育年齡延遲、月經(jīng)周期延長(zhǎng)或縮短、免疫因素、內(nèi)環(huán)境因素等，可能也會(huì)引起內(nèi)異癥。 （目前，只是看到它們之間有相關(guān)性，至于誰(shuí)是因，誰(shuí)是果？還不清楚。） 內(nèi)異癥復(fù)發(fā)非常常見(jiàn)，盡管它不是一種惡性腫瘤，但良性疾病卻有“惡性行為”?？傮w而言，內(nèi)異癥在3-5年的復(fù)發(fā)率大約為30%-50%，復(fù)發(fā)將給患者帶來(lái)一系列問(wèn)題，包括癥狀加重、影響生育率等。 ?（之所以復(fù)發(fā)，根本原因就是，發(fā)病原因不清楚。） 劉惜時(shí)教授向我們介紹，對(duì)于復(fù)發(fā)后的治療，目前主要包括手術(shù)治療、藥物治療，或手術(shù)和藥物聯(lián)合應(yīng)用。而目前，沒(méi)有一種方法是盡善盡美的。因此在治療過(guò)程、預(yù)防復(fù)發(fā)過(guò)程中，臨床醫(yī)生應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。 ?（這也是病人選擇困難的根本原因。） 在手術(shù)治療過(guò)程中，在盡可能多地保留正常的卵巢組織的基礎(chǔ)上，注意手術(shù)的徹底性，盡可能地切除可見(jiàn)病灶，避免術(shù)中病灶的殘留； （這是一對(duì)對(duì)立統(tǒng)一的矛盾。） 應(yīng)該避免手術(shù)中的醫(yī)源性播散，取出病灶時(shí)應(yīng)放置在取物袋中； （這是手術(shù)治療的原則，但又難以避免。） 對(duì)于一些復(fù)雜的內(nèi)異癥手術(shù)，要根據(jù)患者的年齡、卵巢功能、生育要求、癥狀等個(gè)體化的考慮，權(quán)衡手術(shù)徹底性和保留器官功能之間的利弊； （因此，要充分注意并尊重患者意見(jiàn)和意愿。） 在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡量將盆腹強(qiáng)沖洗干凈。 （沖洗究竟是利大于弊，還是弊大于利，還沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。） 生育力保存，有何突破性進(jìn)展？ 內(nèi)異癥引起女性不孕的發(fā)生率可以高達(dá)25%~35%。影響卵巢的儲(chǔ)備功能，引起盆腔粘連和結(jié)構(gòu)改變，阻礙排卵，改變盆腔微環(huán)境，改變子宮內(nèi)膜容受性，因此對(duì)內(nèi)異癥患者的生育力保存非常重要。 ?（對(duì)于有生育要求的患者，這是首要問(wèn)題。） 劉惜時(shí)教授指出，生育力保存是每個(gè)臨床醫(yī)生所關(guān)注的問(wèn)題，也是每個(gè)患者，尤其是不孕患者所關(guān)心的問(wèn)題，因此在治療過(guò)程中，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)： 初次手術(shù)必需在盡量保留正常卵巢組織的基礎(chǔ)上，再去除病灶。這需要醫(yī)生擁有精湛的手術(shù)技術(shù)，了解患者其他的生育相關(guān)情況； （手術(shù)者技術(shù)固然重要，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、決策起到關(guān)鍵性作用。） 對(duì)于未手術(shù)的雙側(cè)卵巢受累的卵巢內(nèi)膜樣囊腫患者，以及既往單側(cè)內(nèi)膜樣囊腫手術(shù)史，且本次對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)需要手術(shù)的患者，需謹(jǐn)慎考慮手術(shù)治療，注意盡可能的權(quán)衡手術(shù)和藥物治療之間的利弊； （此時(shí)手術(shù)治療，有時(shí)會(huì)為患者卵巢帶來(lái)“災(zāi)難性”的損傷。） 對(duì)于年齡較大、抗苗勒氏管激素（AMH）較低，病灶較小、不孕時(shí)間較長(zhǎng)的患者，要權(quán)衡輔助生育和手術(shù)之間的利弊。 ?（此時(shí)，生育應(yīng)該優(yōu)先考慮。） 在此次內(nèi)異癥大會(huì)上，對(duì)內(nèi)異癥患者生育力保存提出了兩種方法：卵母細(xì)胞凍存和卵巢組織凍存。這兩種方法各有利弊。卵母細(xì)胞凍存成功率高，避免了腹腔鏡手術(shù)和卵巢組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，但需要凍存大量卵子。 ?（卵細(xì)胞凍存、卵巢組織凍存是目前可以選擇的方法。） 卵巢組織凍存技術(shù)適用于不能或不愿意接受卵巢刺激的女性以及需要切除卵巢的女性，其可在高?；颊咝惺中g(shù)治療時(shí)同時(shí)進(jìn)行。但是目前卵巢組織凍存技術(shù)還不完全成熟，可能會(huì)對(duì)卵巢組織造成潛在危害，手術(shù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。 ?（凍存技術(shù)是目前正在改進(jìn)中的技術(shù)。） 可見(jiàn)，生育力保存的方式應(yīng)優(yōu)先選擇卵子凍存，卵巢組織凍存可作為一種替代方法，尤其是計(jì)劃進(jìn)行根治性手術(shù)，或者患者不愿意接受卵巢刺激的情況下。 ?（相對(duì)于卵巢組織凍存，卵細(xì)胞凍存技術(shù)更成熟。） 小結(jié) 雖說(shuō)痛經(jīng)是常見(jiàn)現(xiàn)象，但因“痛經(jīng)”就診，后來(lái)發(fā)現(xiàn)是內(nèi)異癥“惹的禍”的病例非常多！ ?（痛經(jīng)可能是子宮內(nèi)膜異位癥先兆，或者說(shuō)是先驅(qū)癥狀。） 可見(jiàn)，不要以為痛經(jīng)就沒(méi)事，一旦發(fā)生進(jìn)行性加劇或原先不痛后來(lái)痛的女性一定要及時(shí)到醫(yī)院就診，從而避免“不孕不育”的情況發(fā)生！ ?（痛經(jīng)，需要就診！） 此外，對(duì)于臨床醫(yī)生而言，探索內(nèi)異癥的病因、復(fù)發(fā)的解決方案，以及生育力保存的最新進(jìn)展等，將為患者帶來(lái)更多規(guī)范化的診療方案，明顯改善患者的預(yù)后情況。 （對(duì)于臨床大夫來(lái)說(shuō)，更應(yīng)該重視痛經(jīng)，并給予積極的檢查檢驗(yàn)，為早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療子宮內(nèi)膜異位癥提供證據(jù)。）2022年01月11日
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 潛隱性子宮內(nèi)膜異位癥，即未能直視可見(jiàn)病灶前的進(jìn)展期，表現(xiàn)為潛隱性，但仍然不斷進(jìn)展，并導(dǎo)致病理后果（如不孕和胎停，不良妊娠事件如大月份流產(chǎn)，臍帶打結(jié)等）。 子宮內(nèi)膜異位癥屬于間質(zhì)病，間質(zhì)細(xì)胞炎癥纖維是其重要病理變化。也是產(chǎn)生不孕，月經(jīng)異常，內(nèi)膜出血，胎停和種植失敗的原因。 子宮內(nèi)膜異位癥可以是生殖器官結(jié)締組織?。–TD），即不同于一些靶向免疫損傷性CTD（如甲狀腺炎），也不同于系統(tǒng)性免疫損傷性疾?。ㄈ缂t斑狼瘡）等。 子宮內(nèi)膜異位癥以生殖上皮損害為主，同時(shí)也有系統(tǒng)性損害證據(jù)（如遠(yuǎn)處病灶），全身炎癥反應(yīng)及炎性介質(zhì)癥狀（經(jīng)前期綜合征表現(xiàn)）等。 對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者，試管嬰兒或自然早孕時(shí)，應(yīng)避免使用低分子肝素，強(qiáng)的松（潑尼松）或甲潑尼龍（美卓樂(lè)）等。雌激素使用也必須指征明確，在充分黃體支持下使用。 子宮內(nèi)膜異位癥懷孕后，不恰當(dāng)使用低分子肝素抗凝，更合并使用羥氯喹，強(qiáng)的松（潑尼松）或甲潑尼龍（美卓樂(lè)）及阿司匹林時(shí)，出血幾乎難以避免，甚至因出血過(guò)多而導(dǎo)致妊娠囊剝離而失敗。 最后請(qǐng)大家多多點(diǎn)贊！謝謝各位朋友！2021年12月12日589
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郭海燕副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 嗯，首先子宮內(nèi)膜異位癥并不是典型的遺傳性疾病，嗯，它的發(fā)病機(jī)制呢，有很多種說(shuō)法，目前普遍被認(rèn)可的是子宮內(nèi)膜政治學(xué)說(shuō)，子宮內(nèi)膜正治在不正常的位置而形成的一種常見(jiàn)的婦科疾病。 呃，子宮內(nèi)膜本應(yīng)該在子宮腔內(nèi)，但是子宮腔呢，通過(guò)輸卵管與盆腔相通，因此子宮內(nèi)膜呢，就進(jìn)入盆腔內(nèi)，呃，異味生長(zhǎng)，它的發(fā)病呢，還可能與機(jī)體的免疫功能，呃，某些遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)。2021年11月18日727
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汪云主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，是指子宮腔以外的部位存在子宮內(nèi)膜組織，主要會(huì)導(dǎo)致盆腔疼痛和不孕不育等。由于許多患有子宮內(nèi)膜異位癥的女性存在不孕不育的問(wèn)題，越來(lái)越多的患者通過(guò)試管嬰兒實(shí)現(xiàn)懷孕。 子宮內(nèi)膜異位癥可能會(huì)導(dǎo)致子宮環(huán)境的改變和胚胎發(fā)育的異常，這可能會(huì)持續(xù)到妊娠中晚期，從而導(dǎo)致新生兒的不良結(jié)局。內(nèi)異癥女性早產(chǎn)和胎兒出生后低體重的幾率比正常女性更高。 因此，如果能在內(nèi)異癥女性懷孕前，將有高生育風(fēng)險(xiǎn)的患者區(qū)分出來(lái)，會(huì)有益于內(nèi)異癥女性順利懷孕。 體重指數(shù)(BMI)是一個(gè)基礎(chǔ)的身體指標(biāo)，患有內(nèi)異癥的女性往往身材偏瘦，BMI值更低，這可能與激素水平、遺傳因素均有關(guān)系。一般認(rèn)為，母親的BMI異常，無(wú)論是過(guò)高（肥胖）還是過(guò)低（纖瘦），都對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育有不好的影響。 在和未患有內(nèi)異癥的女性對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，孕前體重過(guò)輕的內(nèi)異癥患者的早產(chǎn)率高于無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥的患者，但在肥胖和正常體重的女性中，是否患有內(nèi)異癥出生結(jié)局都相似。這提示我們，對(duì)于體重偏瘦的內(nèi)異癥女性，在孕期應(yīng)給予格外關(guān)注。2021年10月15日613
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梁炎春副主任醫(yī)師 中山一院 婦科 巧囊腺肌癥，內(nèi)抑癥三者是什么關(guān)系啊？在門診急診患者的時(shí)候，有很多的患者就會(huì)對(duì)自己的疾病會(huì)呃，覺(jué)得有疑惑，為什么呢？因?yàn)橛幸恍┎∪?，他拿了他的B超報(bào)告單，說(shuō)他是一個(gè)巧克力囊腫，那么有些病人的話呢，又又是醫(yī)生告訴他你有子宮內(nèi)膜異位癥，那么也有一些有一些病人就說(shuō)自己得了子宮遺癥，那么這三者是什么樣的一個(gè)關(guān)系呢？啊，他們是不是同一個(gè)疾病呢？我們今天給大家一起來(lái)科普一下。首先子宮內(nèi)膜異位癥，它指的是這個(gè)子宮內(nèi)膜。 異味到盆腔或者是其他的組織臟器而形成病灶而導(dǎo)致的一種疾病，因?yàn)檫@個(gè)子宮內(nèi)膜它正常的位置是在宮腔里邊，所以的話呢，它去到別的地方就相當(dāng)于子宮內(nèi)膜異位啊，所以內(nèi)子宮內(nèi)膜異位它的這個(gè)疾病，它的名稱是這樣來(lái)的，而且的話呢，它這個(gè)子宮內(nèi)膜異郁癥就簡(jiǎn)稱為內(nèi)溢癥啊，那么內(nèi)異癥它包含了什么？它包含了卵巢巧克力囊腫，因?yàn)檫@個(gè)內(nèi)癥它長(zhǎng)在了卵巢上，形成了一個(gè)卵巢的囊腫，那么我們稱之為卵巢巧克力囊腫，所以內(nèi)癥它是包含卵巢巧黑囊腫的。那么內(nèi)癥它還有其他的一些類型，包括什么呢？包括腹膜型啊，就是盆腔里邊盆腹腔里邊腹膜的一些病癥，那么它也包括深部進(jìn)潤(rùn)型的一些子宮內(nèi)膜異癥包括什么？包括腸道的子宮內(nèi)膜異郁癥，輸尿管2021年10月12日1741
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汪云主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，正常情況下，子宮內(nèi)膜僅存在于子宮腔面，如因某種因素，子宮內(nèi)膜細(xì)胞出現(xiàn)在在子宮內(nèi)膜以外的位置，即稱為子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜在子宮內(nèi)膜外存在時(shí)，會(huì)出現(xiàn)周期性出血及周圍結(jié)構(gòu)變性，可以形成異位結(jié)節(jié)，并使局部形成炎癥，刺激神經(jīng)，影響內(nèi)分泌激素水平，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)不規(guī)律和不孕癥。不孕是子宮內(nèi)膜異位癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，很多患者都是因不孕而入院檢查發(fā)現(xiàn)疾病。子宮內(nèi)膜異位癥之所以能導(dǎo)致女性不孕癥，除了對(duì)卵子質(zhì)量有影響外，還會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性。在一些情況中，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)到子宮的肌層里面，就形成了子宮腺肌癥。此時(shí)，子宮的伸縮性減弱、形狀發(fā)生改變，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性造成一定負(fù)面的影響。更重要的是，子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)加劇局部的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致慢性子宮內(nèi)膜炎，這是導(dǎo)致內(nèi)膜性不孕的重要因素之一。反復(fù)胚胎移植失敗的案例中有近一半患者患有不同程度的慢性子宮內(nèi)膜炎；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者也是如此。適量應(yīng)用抗生素治療可以顯著改善慢性子宮內(nèi)膜炎患者的妊娠結(jié)局。此外，子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)激素水平的影響也會(huì)直接導(dǎo)致內(nèi)膜穩(wěn)定性和內(nèi)膜向蛻膜轉(zhuǎn)化發(fā)生異常，從而導(dǎo)致蛻膜化失敗或蛻膜化部分受阻，使胚胎種植率下降。對(duì)于這類患者，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診接受相應(yīng)檢查，建議有種植失敗史的子宮內(nèi)膜異位癥的患者應(yīng)該進(jìn)行宮腔鏡和組織學(xué)檢查，且根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)治療。2021年10月11日1161
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汪云主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，是指子宮內(nèi)膜細(xì)胞出現(xiàn)在在子宮內(nèi)膜以外的位置而形成的一種女性常見(jiàn)婦科疾病。子宮內(nèi)膜在子宮內(nèi)膜外存在時(shí)，會(huì)出現(xiàn)周期性出血及周圍結(jié)構(gòu)變性，可以形成異位結(jié)節(jié)，并使局部形成炎癥，刺激神經(jīng)，影響內(nèi)分泌激素水平，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)不規(guī)律和不孕癥。其中，子宮內(nèi)膜異位癥之所以能導(dǎo)致女性不孕癥，主要是因?yàn)閷?duì)卵子質(zhì)量產(chǎn)生了不良影響。當(dāng)內(nèi)膜侵犯卵巢時(shí)，在局部出血形成囊腫，也就是通常所說(shuō)的巧克力囊腫。巧囊患者出現(xiàn)卵巢衰老的年齡會(huì)明顯提前。一方面，囊腫對(duì)卵巢的占領(lǐng)影響了卵巢正常的形態(tài)，另一方面，剩余的正常卵巢受囊腫影響發(fā)生變性，導(dǎo)致有功能的卵巢成分減少。此外，卵巢表面的內(nèi)異癥病灶會(huì)導(dǎo)致廣泛出血、炎癥反應(yīng)，直接破壞卵巢內(nèi)卵泡組織，使卵泡密度下降，卵泡直徑明顯縮小，活性卵泡數(shù)量減少，卵泡閉鎖增加等等。即使內(nèi)膜侵犯卵巢之外的組織，仍然對(duì)卵子質(zhì)量有危害。內(nèi)膜組織分泌的物質(zhì)，會(huì)影響卵巢性激素合成、卵泡生成及胚胎早期植入。一些炎癥物質(zhì)可以直接抑制卵巢性激素的合成，也可以是使卵巢活性減弱，無(wú)法對(duì)促性腺激素產(chǎn)生反應(yīng)，更甚者，會(huì)誘導(dǎo)卵泡細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞的凋亡，最終影響優(yōu)勢(shì)卵泡的正常發(fā)育。對(duì)于這類患者，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診接受相應(yīng)治療，避免內(nèi)異癥進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致卵巢功能越來(lái)越差。不可貿(mào)然行所謂的手術(shù)去除內(nèi)異癥病灶，以免手術(shù)本身對(duì)卵巢造成打擊。一般不嚴(yán)重的內(nèi)異癥患者可以嘗試藥物治療，有希望獲得質(zhì)量較好的卵泡。2021年10月10日2279
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2021-04-21 作者：姬苗苗，袁明，王國(guó)云，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜異位癥?（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。內(nèi)異癥是育齡期女性的常見(jiàn)病，育齡期女性發(fā)病率大約10%~15%，全球近2億女性受內(nèi)異癥影響，治療費(fèi)用大約每年800億美元。內(nèi)異癥患者中約40%生育力受到影響。內(nèi)異癥存在診斷延遲現(xiàn)象，其診斷延時(shí)可高達(dá)7~9年。但是內(nèi)異癥的公眾認(rèn)知程度低，與高血壓?、糖尿病?等慢性疾病的公眾認(rèn)知度相比相差甚遠(yuǎn)。因此，通過(guò)健康教育提高患者對(duì)內(nèi)異癥的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。 1 內(nèi)異癥患者教育的現(xiàn)狀 內(nèi)異癥已經(jīng)被視為一種需要健康教育和長(zhǎng)期管理的慢性病，國(guó)際上內(nèi)異癥患者管理開(kāi)展較早，并且已經(jīng)著眼到青少年人群。早在1996年，新西蘭內(nèi)異癥協(xié)會(huì)以世界衛(wèi)生組織的教育原則和實(shí)踐為基礎(chǔ)制定了《子宮內(nèi)膜異位癥自我管理》的細(xì)則，目的在于識(shí)別異常的月經(jīng)癥狀，提高對(duì)內(nèi)異癥的認(rèn)識(shí)，改善軀體、情感和社會(huì)幸福感，保護(hù)未來(lái)的生育能力，消除與月經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)相關(guān)的不良心理狀態(tài)等。2018年《子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理中國(guó)專家共識(shí)》以2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》為基礎(chǔ)，在新的診治觀念的背景下重視并推廣內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理。在內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理過(guò)程中，患者教育是必不可少的重要一環(huán)。 2 內(nèi)異癥患者教育工作的必要性 內(nèi)異癥發(fā)病率高，并發(fā)癥多，危害大，但是存在臨床醫(yī)生和患者認(rèn)知度低，診斷治療延時(shí)甚至誤診的現(xiàn)象；內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)多元化，需要個(gè)性化、長(zhǎng)期的心理和生理的全面管理，但目前大多僅注重生理方面的治療，缺乏客觀的心理評(píng)估和干預(yù)；內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率高，目前缺乏長(zhǎng)期的隨訪機(jī)制，而患者教育和長(zhǎng)期隨訪有利于開(kāi)展臨床研究，提供更高級(jí)別的證據(jù)。 3 內(nèi)異癥患者教育的內(nèi)容 患者教育應(yīng)該是以患者為中心，以癥狀為導(dǎo)向，醫(yī)患雙方共同參與的過(guò)程。 3.1 內(nèi)異癥應(yīng)該被視為一種慢性病 在患者首次就診時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該幫助患者明確認(rèn)識(shí)到內(nèi)異癥應(yīng)該像高血壓、糖尿病一樣被視為慢性病，需要長(zhǎng)期管理。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，內(nèi)異癥的發(fā)生機(jī)制不清，其雖然是育齡女性的常見(jiàn)病，但幾乎貫穿了女性絕經(jīng)?前各個(gè)階段。2014年美國(guó)生殖協(xié)會(huì)指出內(nèi)異癥是一種慢性病，需要制定終身的管理計(jì)劃。2017年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南進(jìn)一步指出：內(nèi)異癥是一種長(zhǎng)期疾病，對(duì)身體、性生活、心理和社會(huì)產(chǎn)生重大影響。這部分患者可能有復(fù)雜的需求并需要長(zhǎng)期的支持。內(nèi)異癥具有危害大、難治性、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，故應(yīng)該像高血壓、糖尿病一樣被視為慢性病。世界衛(wèi)生組織指出，依從性是慢性病治療療效的關(guān)鍵因素之一，成功的治療不僅取決于醫(yī)生做出正確的診斷和選擇合適的治療藥物，患者對(duì)治療的依從性同樣非常重要。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該幫助患者明確內(nèi)異癥治療的長(zhǎng)期管理目標(biāo)：減輕和消除疼痛、促進(jìn)和保護(hù)生育力、減少?gòu)?fù)發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變。在實(shí)現(xiàn)內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理的目標(biāo)中，患者應(yīng)該積極地配合醫(yī)生治療，定期及長(zhǎng)期隨訪，做自己的健康管理專家。在患者首次就診時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該和患者共同制定終身管理計(jì)劃。 3.2 識(shí)別內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn) 疼痛是內(nèi)異癥最主要的表現(xiàn)之一。幫助患者了解并識(shí)別內(nèi)異癥的一般表現(xiàn)：最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛（包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛），這影響了大約70%~80%的患者。同時(shí)應(yīng)幫助患者意識(shí)到侵犯特殊器官的內(nèi)異癥常伴有的其他癥狀，雖然發(fā)生率低，但應(yīng)該受到重視。腸道內(nèi)異癥常有消化道癥狀：便頻、便秘?、便血；排便痛或腸痙攣；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腸梗阻?。膀胱內(nèi)異癥常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至血尿?。輸尿管內(nèi)異癥常發(fā)病隱匿，多以輸尿管擴(kuò)張或腎積水就診，甚至出現(xiàn)腎萎縮、腎功能喪失；如果雙側(cè)輸尿管及腎受累，患者可能伴有高血壓癥狀。大部分特殊部位的內(nèi)異癥需要手術(shù)治療，由于疾病延時(shí)診斷的問(wèn)題，往往導(dǎo)致手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥多。因此，在患者教育中，對(duì)于尚未出現(xiàn)特殊并發(fā)癥的患者，要向其告知疾病可能引起的新發(fā)癥狀，這有助于患者及時(shí)盡早就診，爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)，創(chuàng)造較好的手術(shù)條件。 3.3 內(nèi)異癥伴不孕的患者教育 內(nèi)異癥相關(guān)的不孕常常是多因素共同作用的結(jié)果。腹膜粘連、異位子宮內(nèi)膜影響卵細(xì)胞發(fā)育、排卵及黃體功能、局部免疫和炎癥反應(yīng)等都會(huì)導(dǎo)致內(nèi)異癥患者生育能力下降，對(duì)于內(nèi)異癥的相關(guān)不孕主張積極治療，不宜等待。臨床上可疑合并不孕的內(nèi)異癥患者，建議行腹腔鏡?探查，以確定內(nèi)異癥的診斷、類型、分期并行生育能力的全面評(píng)估［內(nèi)異癥生育指數(shù)（EFI）］。但是由于手術(shù)可能對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生損害，因此，術(shù)前需行卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估，尤其是對(duì)于年齡大（>35歲）、雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、術(shù)前有月經(jīng)紊亂等高危因素的患者，如已有卵巢儲(chǔ)備功能低下，不宜手術(shù)而應(yīng)直接行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。腹腔鏡是首選的手術(shù)治療方式。手術(shù)可以評(píng)估內(nèi)異癥的類型、分期及EFI評(píng)分，并可評(píng)估內(nèi)異癥病變的嚴(yán)重程度及生育預(yù)后，給予患者生育的指導(dǎo)。對(duì)于年輕、輕中度內(nèi)異癥、EFI評(píng)分≥5分者，可于術(shù)后在生育指導(dǎo)下自然試孕，如果未孕，建議行促排卵加宮腔內(nèi)人工授精（IUI）3~4個(gè)周期治療；EFI評(píng)分≤4分，有高危因素者（年齡在35歲以上、不孕年限超過(guò)3年，尤其是原發(fā)性不孕者；重度內(nèi)異癥、病灶切除不徹底者；輸卵管不通暢者）、男方因素不育以及促排卵加IUI治療3~4個(gè)周期未孕者，建議行IVF-ET；腹腔鏡手術(shù)后半年內(nèi)或術(shù)后促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）藥物治療停藥半年內(nèi)，是內(nèi)異癥不孕患者的最佳妊娠?時(shí)間，應(yīng)給予患者生育的指導(dǎo)。 3.4 治療內(nèi)異癥常用藥物的作用及副反應(yīng) 幫助患者充分了解內(nèi)異癥常用藥物的作用機(jī)制及副反應(yīng)，可以增加患者對(duì)內(nèi)異癥的掌控感，減少患者的緊張焦慮情緒。臨床常用的治療內(nèi)異癥的藥物主要包括兩大類：第一類是非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。NSAIDs類藥物可減少前列腺素的合成，服用期間可能出現(xiàn)胃腸道的副反應(yīng)；第二大類是激素類藥物，主要包括復(fù)方口服避孕藥（COC）、孕激素?、GnRH-a、左炔諾孕酮?宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）等。COC抑制排卵，是治療內(nèi)異癥的一線用藥，COC常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐?等，隨著服藥時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)逐漸減輕或消失。服用COC期間可能會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)滴出血、頭痛?等副反應(yīng)，對(duì)40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；孕激素類如地諾孕素?，通過(guò)誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜的衰減與萎縮，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶，抑制血管生成發(fā)揮作用，常見(jiàn)的副反應(yīng)是服藥期間可能出現(xiàn)突破性出血；GnRH-a則直接抑制促性腺激素的分泌，從而抑制卵巢功能，首次給藥初期具有短暫的刺激卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）升高的點(diǎn)火效應(yīng)，患者可能出現(xiàn)月經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量增多的臨床表現(xiàn)，多從第2個(gè)月開(kāi)始閉經(jīng)?，用藥期間可能出現(xiàn)出汗、潮熱、性欲下降、陰道干燥、骨質(zhì)疏松?等低雌激素?癥狀，停藥后可逐步恢復(fù)。LNG-IUS可使子宮內(nèi)膜萎縮，抑制內(nèi)膜增殖和促使內(nèi)膜變薄，從而減少逆流入腹腔的經(jīng)血量，預(yù)防內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)，建議短期內(nèi)沒(méi)有生育要求的患者宮腔內(nèi)放置LNG-IUS，其不良反應(yīng)主要為陰道不規(guī)則流血和經(jīng)期延長(zhǎng)，還可以引起非贅生性卵巢囊腫，一般無(wú)需特殊處理；同時(shí)應(yīng)告知患者LNG-IUS有一定的脫環(huán)率和下移率，當(dāng)患者出現(xiàn)月經(jīng)量突然增多或者疼痛加重，應(yīng)考慮到LNG-IUS下移或脫出的可能，應(yīng)及時(shí)返院就診，LNG-IUS 3~5年更換。 3.5 手術(shù)患者的健康教育 藥物治療效果不佳時(shí)可考慮手術(shù)治療。醫(yī)生應(yīng)與內(nèi)異癥患者討論手術(shù)治療方案，討論內(nèi)容包括：手術(shù)方式，手術(shù)如何影響內(nèi)異癥癥狀，手術(shù)的可能收益、風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，可能需要再次手術(shù)（例如對(duì)于復(fù)發(fā)的內(nèi)異癥或出現(xiàn)并發(fā)癥）。手術(shù)可有效治療盆腔疼痛，但術(shù)后復(fù)發(fā)是內(nèi)異癥患者的常見(jiàn)問(wèn)題，5年隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。內(nèi)異癥易于復(fù)發(fā)，其原因在于內(nèi)異癥病灶，無(wú)論藥物和手術(shù)都難以確保去除殆盡，在停藥或術(shù)后的雌激素刺激下，原有的殘留病灶會(huì)“死灰復(fù)燃”，或者內(nèi)異癥病灶已經(jīng)去除，在位內(nèi)膜亦可促使形成新生病灶。減少?gòu)?fù)發(fā)重在初始治療，盡可能減少和消除病灶，注重藥物的持續(xù)鞏固治療與長(zhǎng)期管理。薈萃分析表明，內(nèi)異癥術(shù)后長(zhǎng)期服用COC（>12個(gè)月）不僅可以控制痛經(jīng)，還可以減少?gòu)?fù)發(fā)。GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS或COC可以有效減少內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)。因此，推薦內(nèi)異癥患者術(shù)后使用GnRH-a半年后服用COC作為維持治療，直至有生育要求時(shí)再停藥。在整個(gè)生育年齡內(nèi)長(zhǎng)期和最大限度的藥物治療，這對(duì)避免重復(fù)手術(shù)，所謂“一生只做1次手術(shù)（once onlyin the endometriosis life）”至關(guān)重要。 3.6 協(xié)助患者識(shí)別焦慮、抑郁情緒，并幫助患者建立社會(huì)支持系統(tǒng) 內(nèi)異癥患者有明顯的抑郁問(wèn)題，伴盆腔痛者尤為突出，內(nèi)異癥患者的心理健康問(wèn)題在臨床診療中往往被輕視。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，內(nèi)異癥人群出現(xiàn)抑郁癥?狀的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常人群，伴盆腔痛的內(nèi)異癥人群出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于不伴盆腔痛人群；此外，內(nèi)異癥伴不孕的患者出現(xiàn)精神壓力的比例接近80%。一項(xiàng)采用內(nèi)異癥健康狀況調(diào)查問(wèn)卷的橫斷面研究以評(píng)估內(nèi)異癥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，該問(wèn)卷包括生活質(zhì)量及內(nèi)異癥相關(guān)壓力2個(gè)領(lǐng)域，其中內(nèi)異癥相關(guān)壓力部分包括工作、照護(hù)兒童、兩性關(guān)系、對(duì)醫(yī)療滿意度，治療以及生育問(wèn)題6個(gè)子領(lǐng)域，內(nèi)異癥患者在這些方面都存在嚴(yán)重心理壓力。2019年子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病協(xié)會(huì)（SEUD）指出：內(nèi)異癥相關(guān)疼痛和壓力可引發(fā)各種全身并發(fā)癥，包括抑郁、焦慮、性功能障礙?、偏頭痛?、慢性疲勞、甲狀腺功能障礙等。這些變化會(huì)導(dǎo)致飲食障礙進(jìn)而引起低BMI。對(duì)于患者的疼痛和心理問(wèn)題，如果不進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療加以干預(yù)和阻斷，兩者會(huì)形成惡性循環(huán)，疾病生理和心理兩個(gè)方面都會(huì)進(jìn)展。因此，幫助患者識(shí)別自身的焦慮抑郁情緒并幫助患者建立社會(huì)支持系統(tǒng)至關(guān)重要。具體方法可以指導(dǎo)患者使用SAS焦慮自評(píng)量表、SDS抑郁自評(píng)量表、內(nèi)異癥健康量表EHP-30或者健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表SF-36等量表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題，幫助患者進(jìn)行心理調(diào)整，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生的幫助?；颊呒捌溆H屬最好一起參加健康教育，以幫助患者獲得更好的社會(huì)支持。 3.7 適當(dāng)告知患者內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險(xiǎn) 內(nèi)異癥有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，主要的惡變部位在卵巢，卵巢囊腫惡變率文獻(xiàn)報(bào)道為0.5%~1.0%，稱為內(nèi)異癥相關(guān)卵巢癌（EAOC）；陰道直腸隔、腹壁和會(huì)陰切口惡變較少。目前的研究表明，多種因素可導(dǎo)致內(nèi)異癥發(fā)生惡變，包括遺傳改變、激素影響、氧化應(yīng)激和炎癥，但是具體機(jī)制尚不明確。內(nèi)異癥患者EAOC發(fā)病年齡較輕，期別較早，且發(fā)病可能性是原發(fā)性卵巢癌的20倍。但是同時(shí)我們也應(yīng)該注意到，EAOC預(yù)后好，關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。2017年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的文章呼吁：注意合理適度地告知患者EAOC的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，客觀來(lái)看EAOC的發(fā)生率絕對(duì)值是低的，且容易早期診斷，預(yù)后較好，因此需要注意但不必過(guò)度擔(dān)心。內(nèi)異癥患者出現(xiàn)一些癥狀體征提示惡變風(fēng)險(xiǎn)，包括：（1）絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者疼痛節(jié)律發(fā)生改變。（2）血清CA125水平過(guò)高（>200kU/L）并除外感染或子宮腺肌病。（3）卵巢囊腫過(guò)大、增長(zhǎng)過(guò)快、直徑>10cm。（4）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)部實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低。此外，人附睪蛋白-4（HE4）和癌抗原72-4（CA72-4）是確定高CA125患者卵巢型子宮異位囊腫性質(zhì)的有力參考指標(biāo)。當(dāng)懷疑EAOC時(shí)，MRI是評(píng)估EAOC最具特異性的影像學(xué)手段。 3.8 隨訪時(shí)間及內(nèi)容 育齡期內(nèi)異癥患者術(shù)后隨訪建議：建議術(shù)后1、3和6個(gè)月進(jìn)行隨訪，半年后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪的重點(diǎn)包括藥物治療的效果、藥物副反應(yīng)的管理、病情的監(jiān)測(cè)、生育問(wèn)題的指導(dǎo)。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查?、盆腔超聲檢查、卵巢儲(chǔ)備功能監(jiān)測(cè)、CA125檢查等。圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者長(zhǎng)期管理的隨訪建議每3~6個(gè)月1次。隨訪的重點(diǎn)應(yīng)包括：內(nèi)異癥癥狀的控制、卵巢囊腫情況、卵巢囊腫良惡性的監(jiān)測(cè)以及盆腔其他腫瘤的發(fā)生。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標(biāo)志物、卵巢功能等。 4 患者教育的具體形式 4.1 微信群 通過(guò)建立內(nèi)異癥患者微信群，由醫(yī)務(wù)工作者管理，進(jìn)行實(shí)時(shí)隨訪，解答患者疑問(wèn)，定期上傳科普文章，播放科普視頻進(jìn)行健康教育。 4.2 公共隨訪平臺(tái) 通過(guò)內(nèi)異癥公共隨訪平臺(tái)，為每例患者建立健康檔案，監(jiān)測(cè)患者的病情變化。 4.3 健康教育宣傳欄和健康教育宣傳手冊(cè) 可通過(guò)建立健康教育宣傳欄、健康教育宣傳手冊(cè)進(jìn)行內(nèi)異癥患者教育。 綜上，內(nèi)異癥已經(jīng)被視為一種慢性病，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的管理。通過(guò)健康教育提高內(nèi)異癥患者的認(rèn)知水平和依從性，從而促進(jìn)患者的長(zhǎng)期管理至關(guān)重要。與患者共同制定診療方案，讓其參與到治療中來(lái)可以消除其不良情緒，有效促進(jìn)患者的身心健康。 來(lái)源：姬苗苗，袁明，王國(guó)云.患者教育在子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理中的重要意義［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(3):292-296.2021年09月17日951
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 摘 要 1.子宮內(nèi)膜異位癥通常定義為子宮外存在子宮內(nèi)膜樣組織。 2.這個(gè)定義并不能涵蓋這個(gè)疾病的全部?jī)?nèi)容，因?yàn)閮?nèi)異癥具有復(fù)雜的癥狀、病理生物學(xué)和多系統(tǒng)聯(lián)合等性質(zhì)。 3.內(nèi)異癥目前最理想的診斷方法是通過(guò)腹腔鏡下目視來(lái)尋找病灶 4.治療方法包括手術(shù)切除病變和激素藥物，往往有副作用，且療效不穩(wěn)定。 5.治療內(nèi)異癥相關(guān)癥狀如慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)、深部性交困難、排尿困難、乏力、疲勞和不孕的花費(fèi)更多。這些癥狀往往會(huì)對(duì)女性的身體、心理、性、社會(huì)幸福感以及生育力造成影響。 6.盡管內(nèi)異癥對(duì)女性和他們的家庭、經(jīng)濟(jì)的影響很大，公眾和部分專業(yè)人士對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)仍然欠缺。 流 行 病 學(xué) a.流行率 1.內(nèi)異癥影響約10%的育齡期女性，根據(jù)2017全球人口數(shù)據(jù)，受影響者大概有1.9億 2.由于內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡下可視檢查，在疾病的早期一般不會(huì)進(jìn)行，所以其真實(shí)患病率很難確定 3.在不同人群中，患病率不同。 無(wú)癥狀婦女中為2 - 11%；不孕婦女為5 - 50%；因盆腔疼痛住院的婦女為5 - 21%；有癥狀的青少年為49%；慢性盆腔疼痛為75%；對(duì)藥物治療沒(méi)有反應(yīng)的疼痛患者為75% 4.對(duì)人口分布、疾病表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素的了解僅限于確診病人的數(shù)據(jù)，未確診病例的數(shù)量和特征尚不清楚 b.臨床表現(xiàn) 1.內(nèi)異癥的種類很多 從不同顏色的淺表腹膜病變，到卵巢上的囊腫（巧囊），再到穿透深度超過(guò)5毫米的結(jié)節(jié)（深部子宮內(nèi)膜異位癥，常伴有瘢痕和粘連），還有盆腔外病變。 癥狀的嚴(yán)重程度或者是否復(fù)發(fā)與rASRM分期無(wú)關(guān) rASRMⅠ期疾?。ǘx為有限數(shù)量的病灶和少量粘連）的婦女可能有嚴(yán)重的疼痛、不孕或兩者都有，而IV期子宮內(nèi)膜異位癥（意味著更多的病灶、子宮腺肌瘤或兩者兼有，以及廣泛的粘連）反而可能是無(wú)癥狀的 盆腔疼痛可能是炎癥性的，也可能是神經(jīng)性的；以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的潛在敏化為特征，即使在子宮內(nèi)膜異位病灶被切除后也可能導(dǎo)致持續(xù)性疼痛 危險(xiǎn)因素 雖然子宮內(nèi)膜異位癥的自然病史尚不清楚，但有證據(jù)表明暴露和發(fā)展存在關(guān)鍵的窗口期2.由于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛癥狀的發(fā)作最常在青春期和青年期被報(bào)道，因此內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展往往出現(xiàn)在生命周期的更早階段3.極可能的危險(xiǎn)因素 低體重出生兒、小于胎齡兒、苗勒氏管異常（嬰兒）；月經(jīng)初潮早、低體重指數(shù)（青春期）；月經(jīng)周期短、體重指數(shù)低、分娩少（育齡期） 合并癥 內(nèi)異癥患者更可能出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如纖維肌痛、腸易激綜合征、間質(zhì)性膀胱炎、抑郁焦慮等2.與黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤、甲狀腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌等一些腫瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)3.內(nèi)異癥患者患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、過(guò)敏、哮喘等免疫系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加； 發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展涉及內(nèi)分泌、免疫、促炎和促血管生成過(guò)程的相互作用。2.關(guān)于內(nèi)異癥的起源，有很多假說(shuō)，最經(jīng)典的是經(jīng)血逆流假說(shuō)，除此之外，還有體腔上皮化生以及淋巴管和血管轉(zhuǎn)移。3.經(jīng)血逆流是指包含存活的子宮內(nèi)膜細(xì)胞的月經(jīng)殘留物通過(guò)輸卵管回流進(jìn)入腹腔，在內(nèi)異癥中十分常見(jiàn) 1.子宮內(nèi)膜干細(xì)胞和祖細(xì)胞群存在于在位內(nèi)膜中，如果在經(jīng)血逆行中脫落，則可能在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展中起作用。 2.子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞顯示出粘附能力，且內(nèi)異癥中的局部炎癥反應(yīng)有利于細(xì)胞粘附。 3.子宮內(nèi)膜沉積物的增殖需要雌二醇；病灶的特征是雌激素受體β的增加。 4.體腔上皮化生（腹膜間皮向腺狀子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化）已在苗勒氏管缺陷的患者中提出。 5.淋巴管與血管轉(zhuǎn)移：子宮內(nèi)膜細(xì)胞通過(guò)淋巴管和血管運(yùn)輸-已被認(rèn)為是盆外子宮內(nèi)膜異位癥的另一來(lái)源。 6.炎癥反應(yīng) 異位內(nèi)膜細(xì)胞和組織通過(guò)產(chǎn)生細(xì)胞因子、趨化因子和前列腺素引起局部免疫和炎癥反應(yīng) 子宮內(nèi)膜異位癥病灶及其周圍復(fù)雜的內(nèi)分泌和促炎微環(huán)境促進(jìn)其增殖和血管化，也會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成傷害 7.疼痛 子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜異位病灶含有能被炎性介質(zhì)刺激的神經(jīng)纖維。 與其他慢性疼痛狀況一樣，內(nèi)異癥疼痛的機(jī)制超出了子宮內(nèi)膜異位病變的范圍。 患有內(nèi)異癥的女性也面臨著跨器官致敏的高風(fēng)險(xiǎn)（由于神經(jīng)通路的會(huì)聚，相鄰的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生疼痛感），這可能是許多受影響女性術(shù)后疼痛緩解不佳的原因。 遺 傳 特 征子宮內(nèi)膜異位癥的遺傳學(xué)研究主要集中在揭示遺傳性（胚系）基因變異和近來(lái)基于組織的體細(xì)胞（細(xì)胞獲得性）變異 1.胚系特征 雙胞胎研究估計(jì)子宮內(nèi)膜異位癥的遺傳性（遺傳變異引起的疾病風(fēng)險(xiǎn)比例）約為50%； 常見(jiàn)的遺傳變異約占內(nèi)異癥風(fēng)險(xiǎn)的26%； 與同時(shí)存在的慢性疼痛狀況（頭痛、背部和關(guān)節(jié)疼痛）遺傳相關(guān)性表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛易感性具有遺傳基礎(chǔ) 2.體細(xì)胞特征 子宮內(nèi)膜異位癥與卵巢透明細(xì)胞癌或子宮內(nèi)膜樣癌之間具有關(guān)聯(lián)；特別是與卵巢癌相關(guān)基因PIK3CA和ARID1A的體細(xì)胞突變。 觀察到的驅(qū)動(dòng)基因突變的等位基因頻率提示，攜帶這些突變的上皮細(xì)胞克隆擴(kuò)增，通過(guò)經(jīng)血逆流輸送； 3.基于遺傳變異的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 內(nèi)異癥中基因組學(xué)研究的進(jìn)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他常見(jiàn)疾病。 針對(duì)目前的研究情況，需要建立穩(wěn)健的多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，使其具有辨識(shí)潛力，可以從高風(fēng)險(xiǎn)人群中找尋具有高度滲透性的單基因突變。 診 斷 子宮內(nèi)膜異位癥仍然難以診斷 目前還沒(méi)有檢測(cè)或排除子宮內(nèi)膜異位癥的生物標(biāo)志物可用 病灶主要位于腹腔，且體積小，這意味著腹腔鏡可視化（最好有組織學(xué)證實(shí)）仍然是診斷該疾病的標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)對(duì)于鑒別腹腔鏡下肉眼可見(jiàn)的最常見(jiàn)的腹膜淺部病變幾乎沒(méi)有用處 經(jīng)陰道超聲或MRI可以可靠的診斷子宮腺肌癥，其靈敏性和特異性均大于90% MRI對(duì)深部?jī)?nèi)異癥的靈敏度為94%，特異性僅為79% 只有當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)，手術(shù)才是合適的 癥狀出現(xiàn)和診斷之間的平均延遲是7年。 間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致疼痛延長(zhǎng)、生活質(zhì)量下降、心理壓力和生殖能力受損 治 療 子宮內(nèi)膜異位癥的治療（特別是涉及腸、膀胱、輸尿管或腎盂外結(jié)構(gòu)和多重疼痛情況的疾病）需要多學(xué)科的專業(yè)知識(shí)。 無(wú)論采用何種治療方法，大約50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者在5年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)。 目前的治療手段包括藥物治療、補(bǔ)充治療、外科手術(shù)治療等。 1.藥物治療 目前的激素治療對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛關(guān)注于全身或局部的雌激素抑制，抑制組織增殖或炎癥，或兩者都有。 口服避孕藥，被廣泛用作治療痛經(jīng)或慢性盆腔疼痛的一線用藥； 促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑是主要抑制全身雌激素水平的二線治療； 芳香化酶抑制劑可用于激素治療無(wú)效的內(nèi)異癥女性； 絕經(jīng)樣副作用，如骨質(zhì)流失等，可以通過(guò)添加低劑量雌激素來(lái)減輕 內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的鎮(zhèn)痛包括對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用。 2.補(bǔ)充治療 患有慢性盆腔疼痛的婦女除了接受婦科醫(yī)生的治療之外，還應(yīng)接受由疼痛專家、物理治療師和心理學(xué)家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的護(hù)理。 目前的治療選擇范圍從藥物治療，包括止痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁劑和膜穩(wěn)定劑，到盆腔物理治療和認(rèn)知行為療法。3.外科手術(shù)治療 內(nèi)異癥伴激素抵抗相關(guān)疼痛的婦女，應(yīng)考慮手術(shù)治療； 手術(shù)可以減少部分女性的疼痛，但不是對(duì)所有的女性都有用； 手術(shù)的目的是完全破壞或去除子宮內(nèi)膜異位組織和粘連； 對(duì)淺表內(nèi)異癥進(jìn)行手術(shù)治療以減輕疼痛，目前仍有爭(zhēng)論； 子宮切除術(shù)是常見(jiàn)的 術(shù)后出現(xiàn)疼痛的可能性，術(shù)前有疼痛的患者大約是術(shù)前無(wú)疼痛患者的三倍； 患有內(nèi)異癥的婦女中，60%的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高中，大約一半是由于手術(shù)導(dǎo)致的高絕經(jīng)率所造成的 子宮內(nèi)膜異位癥的切除對(duì)卵巢卵泡儲(chǔ)備有不良影響；如抗苗勒氏激素水平降低和竇卵泡計(jì)數(shù)減少）。 對(duì)于想要保持生育能力的女性來(lái)說(shuō)，手術(shù)的潛在益處和負(fù)面影響應(yīng)該權(quán)衡。 雖然手術(shù)治療沒(méi)有其他不孕因素的女性可能會(huì)提高自然妊娠率，但手術(shù)能否提高輔助生殖技術(shù)或體外受精懷孕的可能性尚不清楚 治 療 前 景 目前子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)和藥物治療方法對(duì)于相當(dāng)大比例的婦女無(wú)效。即便有效時(shí)，它們也可能導(dǎo)致并發(fā)癥。 對(duì)于想懷孕的女性，激素治療是禁忌。 非藥物治療，包括針灸等，可以一定程度上改善盆腔疼痛。 飲食的變化可能通過(guò)抗炎作用而影響癥狀，并有助于形成更有利的腸道微生物群 鑒于內(nèi)異癥的高患病率，以及其在整個(gè)生命周期對(duì)健康和福祉產(chǎn)生的累積影響，還有與之高度相關(guān)的經(jīng)濟(jì)成本，應(yīng)該盡早采取行動(dòng)來(lái)提高公眾的認(rèn)識(shí)。 分層和個(gè)性化的治療方法，以最大限度地發(fā)揮有效的治療和增強(qiáng)治療，以及預(yù)防措施，需要明確分類的子宮內(nèi)膜異位癥亞表型的臨床信息。 迫切需要生物標(biāo)志物，以及針對(duì)內(nèi)異癥的發(fā)展、進(jìn)展和癥狀持續(xù)中各種生理途徑的新療法。2021年09月17日2509
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