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徐冰副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 婦產(chǎn)科 接上一期PARTII氣胸的根源—子宮內(nèi)膜異位癥＋【遠赴上海】可現(xiàn)實沒有半點留情，9個月后，氣胸第四次復發(fā)。頭天傍晚醫(yī)院確診后，愛人聯(lián)系遠在上海當醫(yī)生的大哥，他連夜安排好，我們也連夜趕到，第二天早上直接住院東方醫(yī)院胸外科。我又一次提出了自己的懷疑，每次發(fā)作似乎都是月經(jīng)期，我覺得可能是月經(jīng)性氣胸，和子宮內(nèi)膜異位癥有關。這一次，醫(yī)生非常重視，說馬上聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生。婦科的徐冰主任是治療這種病的專家，他們馬上聯(lián)合會診。我第一次露出了笑臉。很快，我見到了徐冰主任。她優(yōu)雅美麗、親切和藹，和她的談話如沐春風，幾句話就打消了我的顧慮。她說我的病不常見，但也絕不罕見。聯(lián)合會診的結(jié)果是胸科專家先做胸腔鏡手術(shù)，待身體恢復后，再回婦科做腹腔鏡手術(shù)。因為卵巢巧克力囊腫也復發(fā)長大，還有子宮肌瘤，不得不手術(shù)了。由于多次手術(shù)，當時對檢查和治療都很害怕，畏懼針頭，進入手術(shù)室身體會不由自主地顫抖，嚴重的自卑，整個人都很喪。但這次胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后痛苦程度大幅降低，沒有進重癥監(jiān)護室。手術(shù)中胸科專家解除了胸腔里的粘連，取了組織，術(shù)后又請來婦科和病理科專家討論。結(jié)合我每次氣胸發(fā)作都和月經(jīng)有關系這個特點，最后確診認為，氣胸的確是肺里面的子宮內(nèi)膜異位癥引起的！病因終于終于搞清楚啦?。。。犝f胸科手術(shù)時，徐主任也在手術(shù)室觀看，還做了手術(shù)錄像。后來徐主任主辦內(nèi)異癥學術(shù)會議，我還被拿來當做特殊病例討論學習。醫(yī)生們都覺得很震撼呢。）手術(shù)恢復的特別快，每天都可以睡個好覺。按照聯(lián)合會診意見，手術(shù)后我立刻用上了治療內(nèi)異癥的一種進口針。讓我不得不感嘆一級醫(yī)療一級水平。好的醫(yī)療可以讓患者少受多少罪??！術(shù)后一個月，肺的一切癥狀消失，我覺得自己充滿了活力。再次奔赴上海，找徐冰主任做腹腔鏡手術(shù)，摘除復發(fā)的巧克力囊腫和幾個子宮肌瘤。手術(shù)時，預料中的一個大的子宮肌瘤腹腔鏡下怎么也看不到。徐冰主任反復探查，發(fā)現(xiàn)原來是一個很貼近子宮的長在膀胱上的平滑肌瘤！后來了解到這種類型的瘤子膀胱很少見！我怎么凈長些奇怪的?。∈中g(shù)中徐冰主任請來泌尿科主任，說：“這個病人已經(jīng)反復多次做手術(shù)，這個腹腔以后再進不容易，這一次一定要把病灶一起拿干凈”。感激涕零，醫(yī)者仁心。我是多么幸運，遇到了好醫(yī)生！愿意為患者承擔風險、消除病痛，感恩遇見！再后來，因病情特殊，我需要長期用藥，而且這種用藥很講究，我一直追隨著徐主任。她工作調(diào)動，從上海去了北京。我也斷斷續(xù)續(xù)找徐主任隨訪。接觸中，徐主任的專業(yè)精神和治學態(tài)度，越來越多地影響了我的工作和生活?！局鼗睾萌兆印?015年之后】上海的兩次手術(shù)非常成功，確定我是月經(jīng)性氣胸，并實施了后續(xù)的藥物治療。因為我是非常特殊的內(nèi)異癥，主要靠打針維持治療?？紤]到打針帶來的各種副作用和費用花銷，2016年徐主任試圖給我改避孕藥維持。但是用藥一段時間之后，我似乎有點要氣胸發(fā)作的感覺。徐主任果斷告訴我不要考慮換藥了，就靠打針維持，直到將來有更有效的口服藥出來再說吧。就這樣，我在徐主任指導下打針。為了減少副作用，徐主任摸索著讓我延長打針的間歇，別人28天打一針，我最長到60天打一針。這樣幾年下來，2018年，全家人陪我到上海復查，各項指標都不錯，心里安慰不少。中間一度忙于孩子高考，治療不那么嚴守醫(yī)囑。徐主任就嚴厲批評我單純打針，不好好反向添加不僅讓更年期癥狀嚴重，還可能導致不可逆轉(zhuǎn)的骨質(zhì)疏松。我也趕緊重視起來。再后來，專門治療內(nèi)異癥的藥地諾孕素國內(nèi)上市了，徐主任讓我停止打針，改這個藥試試看。幾個月過去，一點癥狀也沒有?。?！徐主任高興地說，可以用這個藥長期維持了，不用依賴打針了！2020年8月1號，女兒高考結(jié)束，帶著她一起奔赴北京找久未見面的徐主任。做了一次全面檢查，除了維D指標偏低，其余都正常，太欣慰了！順便，徐主任還給把困擾女兒多年的痛經(jīng)問題做了清楚的解釋說明，給了一個治療方案。我們母女倆這趟北京之行太開心了！治病經(jīng)歷講完了，我感覺還有很多重要的事情要總結(jié)。打了五年的針，沒有把自己打殘，這里除了幸運，我想，和這五年來發(fā)生的故事分不開。四年前，我開始調(diào)整自己的生活，每天早睡早起，讀書、運動、冥想、做早餐......生活豐富的不要不要的。學習時間管理、情緒管理、目標管理等，每天積極樂觀，心態(tài)平和，感恩活著的每一天。野蠻成長—生病的意外收獲（未完待續(xù)）本文作者北醫(yī)三院婦科徐冰醫(yī)生，未經(jīng)原作者允許不得轉(zhuǎn)載本文內(nèi)容，否則將視為侵權(quán)查看原文請看鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/ModK4ptSYGaAmrGnoVSHcQ更多科普，請關注：徐冰內(nèi)異癥空間2020年10月22日
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徐冰副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 婦產(chǎn)科 Emily的子宮內(nèi)膜異位癥生涯(三)接上一期5我獲得了“鋼鐵戰(zhàn)士”的美稱終于找到了病根，新的治療開始。2012年，我開始用治療內(nèi)異癥的最有效藥物——一種進口針，每個月打一次，兩針打下來，不來月經(jīng)，我也不發(fā)燒了，腹痛也減輕了。這讓我精神上終于放松了。徐醫(yī)生他們對我無微不至的關懷讓我感到時時溫暖，有了戰(zhàn)勝疾病的信心。當然，后面的治療也不是一帆風順，慢性腹痛還時常困擾著我。由于多次手術(shù)，身體狀況大不如前，飲食稍有不慎，又發(fā)生了腸梗阻。在第五次接受腸梗阻手術(shù)（總計七次手術(shù)）后，并發(fā)癥出現(xiàn)了，術(shù)后發(fā)生了“炎性腸梗阻”！由于擔心腸道長期廢用引起腸粘膜萎縮，醫(yī)生要求每天喝點兒米湯，但只要進食我就會疼痛，就需要胃腸減壓，就這樣，我練就了自己插胃管的本領，連醫(yī)生護士都對我刮目相看！婦科徐醫(yī)生和普外科王主任時常牽掛著我的病情，請來全國普外領域權(quán)威專家來給我會診，又為我聯(lián)系了時年89歲普外科黎介壽院士的特需門診，最終我轉(zhuǎn)入了南京軍區(qū)總醫(yī)院治療。普外科朱主任會診后，對我的治療很有信心。2014年春節(jié)一過，我就住進了南京軍區(qū)總醫(yī)院的湯山分院，完善各項檢查，排隊等待總院床位。這時，已經(jīng)調(diào)動工作離開青島的徐大夫還和我的主管大夫溝通病情，建議外科治療的同時一定要繼續(xù)婦科藥物治療。期間，各種疼痛煎熬都可以忽略不計了，因為此時心里充滿了希望。生病幾年，老公對我不離不棄，家人朋友對我關心照顧，萍水相逢的醫(yī)生們都在為我付出努力，我有什么理由不堅強不堅持呢？鼻上插著引流管，腸內(nèi)營養(yǎng)管，肚子上插了引流管……一旦痛苦稍稍減輕，我就會滿面春風，和病區(qū)小姐妹們說說笑笑。老公都說我是個沒心沒肺的人，其實我何嘗不知道，老公為我操了多少心，他既要照顧我，還要兼顧孩子和家庭，更不能耽誤工作，努力賺錢來支撐我流水一樣的治療費用。我不能辜負了家人和醫(yī)生們，必須積極配合，必須保持樂觀良好的心態(tài)！終于，我等到了總院病床。2014年4月3日朱主任親自主刀，進行了我生命中第八次手術(shù)：腸梗阻加腸排列手術(shù)。手術(shù)過程還算順利，但術(shù)后第三天，并發(fā)癥又出現(xiàn)了，每天大量胃腸道減壓引流，洗胃等等……過程仍充滿了各種意外和痛苦，但這次通過外科和婦科的同步治療，我終于看到了曙光，經(jīng)過近兩個月的恢復，我從總院轉(zhuǎn)到湯山分院繼續(xù)治療。身體略有所好轉(zhuǎn)后，我迫切想回到久違的家中，回到已闊別一年多的家中！此時此刻，腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)不需要將管子插入小腸了，只需插入大約50公分，進入胃內(nèi)即可，這對我來說so easy！最后終于得到醫(yī)生允許，我出院回家了。術(shù)后恢復也很漫長。腸內(nèi)營養(yǎng)需要將配置的營養(yǎng)液緩慢滴入，以免引發(fā)腸道不適反應，所以每天大部分時間我都在鼻伺，需要插著胃管。一旦有點兒空余時間，我就想出門走走，但回到青島了，又不是在湯山醫(yī)院，那時我身上插著各種管子都可以若無其事地走在大街上。為了避免別人異樣眼光，我出門拔出胃管，用時再插，這樣的日子我已經(jīng)很滿足了。南京回來后，我也再沒用過杜冷丁止痛。連醫(yī)生都詫異沒見過用了這么久、這么多杜冷丁，卻沒有成癮的人！但我就是我，我是“鋼鐵戰(zhàn)士”！6遠離病痛，開啟快樂人生時間過去七八年了，身體終于好轉(zhuǎn)了。2015年，我46歲那年，徐醫(yī)生讓我再測激素六項，判斷我已經(jīng)自然絕經(jīng)。我的大姨媽再也沒有來過，徹底閉經(jīng)了，我有點兒淡淡的憂傷，以前害怕來大姨媽，現(xiàn)在真不來了又說明自己要邁進老年行列了……自己老了，兒子卻悄悄長大了，有了談婚論嫁的女朋友，我開始忙著給兒子買房，裝修布置婚房。2016年11月，我親愛的兒子結(jié)婚了，他吃飯穿衣等不再需要我操心了，多了疼愛他的媳婦，而我也多了一個愛我的孩子，我感到非常滿足，我們是幸福的一家人，打敗了病痛，終于可以安生了。多年的病痛，九次手術(shù)，如今病愈后的我更珍惜生命，想要過好余生的每一天！盡管時常會有小病痛，但都可以坦然面對，積極處理。近五十歲時，我報名學車，三個月一次通過考試，順利拿到了駕照！如今，我每天快樂生活，在小區(qū)退休大媽們當中，我是唯一會開車的，誰有需要我就熱心幫忙，不求回報心甘情愿，連大媽們都覺得不好意思，我卻非常開心。因我深知今天的安寧生活來之不易，沒有各位醫(yī)生的精心治療，我不會有今天。在我痛苦無助、精神幾近崩潰時，一句安慰的話語，一個信任鼓勵的眼神，對我來說都是莫大的支持。我要把這些愛傳遞給每一個需要的人，用盡全力幫助別人。因為我相信，黑夜過去，黎明就會來到！內(nèi)異癥6大癥狀早知道Emily的遭遇令我們心疼又敬佩，也讓我們反思自己的責任和使命。內(nèi)異癥大多數(shù)發(fā)生在盆腔內(nèi)，典型癥狀是疼痛、不孕和盆腔包塊。典型病例診斷不困難，個體化治療是金標準。但是，內(nèi)異癥也可以發(fā)生于盆腔外，并在相應部位引起癥狀，起病隱匿的不典型內(nèi)異癥易導致診斷困難，甚至誤診誤治。如何早發(fā)現(xiàn)早治療？以患者為中心，基于臨床癥狀加影像學檢查可能是未來的診斷模式。當患者發(fā)生以下6項相關問題時，要高度警惕是否存在內(nèi)異癥：（1）慢性盆腔痛≥6個月；（2）周期性痛經(jīng)影響日?；顒雍蜕钯|(zhì)量；（3）性交過程中或性交之后的深部盆腔痛；（4）與月經(jīng)周期相關或周期性的胃腸道癥狀、排便痛；（5）與月經(jīng)周期相關的泌尿系統(tǒng)癥狀，如血尿或排尿痛；（6）與以上1種或多種情況相關的不孕。早診斷、早干預、阻斷內(nèi)異癥進程，是提高患者生活質(zhì)量的重要措施。請婦科醫(yī)生和各個學科的同道們，都多多關注這個特殊的婦科疾病——子宮內(nèi)膜異位癥。北醫(yī)三院婦科 徐冰大夫本文作者北醫(yī)三院婦科徐冰醫(yī)生，未經(jīng)原作者允許不得轉(zhuǎn)載本文內(nèi)容，否則將視為侵權(quán)查看原文請看鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/Jc3yqpThJ7XfvZWQW9nIKQ更多科普，請關注：徐冰內(nèi)異癥空間2020年10月21日1572
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 今天，燦燦媽媽電話我，焦急地說:“燦燦今天來月經(jīng)，痛得不能上學，我看她臉色蒼白，還嘔吐了一次。你說該怎么辦啊?”中山大學附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴我囑咐燦燦媽媽說:“你可以先試試用暖寶寶或熱水敷一下小腹。待孩子胃部舒服些，可以喝一碗生姜雞蛋煮紅糖水。不能緩解就吃一顆止痛藥?！睜N燦媽媽說:“謝謝，我趕緊去給孩子準備暖水袋?！闭疹櫤脿N燦后，燦燦媽媽愁愁地說:“這個內(nèi)異癥怎么就這么痛？不僅傷害孩子的身體，還影響學習啊?！蔽艺f:“咱們正好聊一聊這個話題?！辈煌▌t痛和內(nèi)異癥我們知道，子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是有活性的子宮內(nèi)膜碎片隨著月經(jīng)血逆流到盆腔，并粘附在卵巢、腹膜等粗糙面處，在局部生根發(fā)芽，然后長成子宮內(nèi)膜異位病灶(詳見內(nèi)異癥是個什么病?一文)。首先，子宮內(nèi)膜需要存活下來才能形成內(nèi)異癥病灶，這必須要有血管增生為這塊內(nèi)膜提供養(yǎng)料。每個月來月經(jīng)的時候，子宮內(nèi)膜病灶處也開始出血，可是它卻沒有出路，只能在積聚在病灶周圍。月復一月，年復一年，病灶在月經(jīng)期出血，非月經(jīng)期吸收，陳舊性的積血就被厚厚的纖維組織包裹起來，逐漸增大。試想想，當這個包裹的血包包里出血增多時，肯定撐得生疼。也就是俗話說的，不通則痛!神經(jīng)末梢和疼痛既然，內(nèi)異癥作為盆腔里的一個不速之客，它在這個本不屬于它的異國他鄉(xiāng)---盆腔，想要站穩(wěn)腳跟、生根發(fā)芽，除了需要新生的血管之外，還需要更多、更敏感的新生神經(jīng)纖維末梢生長，它們會產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)(就是傳遞疼痛信息的物質(zhì)，好比一封書信傳遞情感信息)。研究表明，內(nèi)異癥病灶的神經(jīng)纖維、神經(jīng)生長因子及其受體(就是營養(yǎng)神經(jīng)生長的物質(zhì)和接受這些物質(zhì)的結(jié)構(gòu))都會異常表達，與正常不同。這就導致了在月經(jīng)期，異位病灶局部開始出血，在這種有害的刺激作用下，神經(jīng)纖維和神經(jīng)生長因子等均發(fā)生作用，局部的疼痛癥狀就明顯。一般來說，神經(jīng)纖維越多、敏感性越強，肯定疼痛就越嚴重。這種疼痛還會放射到其他地方，比如，放射到大腿、肛門、尿道等，所以，往還會出現(xiàn)肛門墜痛、小便疼痛、大腿酸痛、腰部脹痛等不適。炎癥反應和疼痛再說，內(nèi)異癥，意味著不在正常地方的病灶，是一個異物，所以它在每個月月經(jīng)期出血的時候，就會啟動機體的免疫功能，使局部聚集很多的炎癥細胞，這些炎癥細胞又會引起局部的炎癥反應，分泌大量的炎癥因子，它們還會使機體對疼痛的反應更敏感呢。什么是炎癥反應?比如，某天削蘋果時，不小心將手割了一個口，當時鮮血直流，疼痛難忍，這時疼痛就是神經(jīng)反射，提示機體受到了有害的刺激。第二天，傷口開始腫脹、疼痛、化膿、發(fā)燙，這就是炎癥細胞聚集，分泌大量的炎性因子，使傷口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，這時候的疼痛比刀割時更敏感。可見，內(nèi)異癥在盆腔局部引起的炎癥反應也同樣會有上述的炎癥反應，造成疼痛的感覺和敏感。當然，這個炎癥反應沒有細菌感染，所以叫無菌性的炎癥。這也是內(nèi)異癥引起疼痛的另一個原因。內(nèi)異癥與痛經(jīng)正因為有了新生的血管和神經(jīng)纖維，所以，內(nèi)異癥病灶需要尋求更大的空間來生長，向深處發(fā)展，稱為浸潤生長，向周圍發(fā)展，稱為體積增大。研究發(fā)現(xiàn)，越是往深部浸潤生長的內(nèi)異癥(深部浸潤型內(nèi)異癥)，引起的疼痛癥狀就會越重。這就是內(nèi)異癥導致痛經(jīng)的原因。痛經(jīng)是內(nèi)異癥的結(jié)果，因為有了內(nèi)異癥才繼發(fā)痛經(jīng)。但同時，痛經(jīng)也是內(nèi)異癥的“吹哨者”，它反映了體內(nèi)的“不通則痛”，提醒我們?nèi)ふ疫@個不通的地方、不通的原因，才能關注痛經(jīng)，減少或減輕內(nèi)異癥帶來的傷害。因此，痛經(jīng)和內(nèi)異癥互為因果。燦燦媽媽理解了內(nèi)異癥引起痛經(jīng)的原因，后悔地說:“看來還是怪我這個當媽的沒有關注她這么多年的痛經(jīng)，總以為女孩子痛經(jīng)是正常的?！蔽野参克f:“現(xiàn)在認識到總是最好的!”子宮內(nèi)膜異位癥，痛經(jīng)是主要特征，每月異位灶出血，血積不通撐得疼，局部積血炎癥起，神經(jīng)纖維異常增，痛經(jīng)初起要重視，干預趁早孩早生。2020年09月26日2514
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張洪濤副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 婦科 “醫(yī)生，我是子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥有什么關系呢？兩者一樣嗎？”這是我接診的許多患者都會問我的問題，很多患者分不清子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜異位癥的區(qū)別，希望通過我的講解，可以幫助到更多的患者。子宮內(nèi)膜異位癥在臨床上比較常見，一般這種病癥是子宮內(nèi)膜組織、腺體、間質(zhì)病癥出現(xiàn)在在子宮體以外的部位，而這種異位的內(nèi)膜還會有可能侵犯到身體的其他部位，臨床上最常見的是侵犯盆腔臟器和腹膜，屬于激素依賴性疾病。子宮內(nèi)膜異位癥主要的癥狀有：1、痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛：子宮內(nèi)膜異位最典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)，漸進性加重。疼痛從月經(jīng)前1-2天開始，向下腹部及腰骶部擴散。2、性交痛：性生活時出現(xiàn)腹痛。3、不孕：子宮內(nèi)膜異位癥的病人由于輸卵管與卵巢廣泛粘連及排卵功能障礙會導致不孕問題。4、月經(jīng)異常：月經(jīng)量增多、周期延長、月經(jīng)淋漓不斷。5、其他部位內(nèi)異癥表現(xiàn)：如：膀胱內(nèi)異癥出現(xiàn)周期性尿頻及尿痛，血尿等。 子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜異位癥有何區(qū)別？子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜異位癥的一種類型，是指子宮內(nèi)膜異位到子宮肌層形成的病變。主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、劇烈腹痛、腰酸不適等癥狀，婦科檢查子宮明顯增大，質(zhì)地較硬。目前臨床上治療子宮腺肌癥的方法包括藥物治療和手術(shù)治療，根據(jù)患者年齡、子宮大小、臨床癥狀、生育要求等選擇適合的治療方法。兩者有何區(qū)別：子宮內(nèi)膜異位癥通常是指子宮內(nèi)膜異位在子宮以外的位置，比如異位在卵巢，異位在盆腔就稱為子宮內(nèi)膜異位癥。子宮腺肌癥是指子宮內(nèi)膜異位癥的病灶異位在子宮肌層，在臨床上出現(xiàn)一系列癥狀。這就是兩者主要的區(qū)別，一個是在子宮肌層，另一個是在子宮以外的位置。都會引起相應的臨床癥狀，共同的癥狀就是會出現(xiàn)進行性加重的痛經(jīng)，子宮腺肌癥會表現(xiàn)為子宮增大，并且月經(jīng)量會出現(xiàn)增多，而且可能還會導致不孕不育，而子宮內(nèi)膜異位癥也有可能會導致不孕不育，也會出現(xiàn)痛經(jīng)的癥狀，都需要給予相應的治療。 發(fā)現(xiàn)患有子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌癥應如何治療？ 子宮內(nèi)膜異位癥的應對原則是力爭去除病灶、解決疼痛、改善和促進生育、減少和避免復發(fā)。需要根據(jù)年齡、癥狀程度、病變類型、生育期望、過去的治療史等來綜合考慮方案。 對于患有子宮腺肌癥，并合并有其他的內(nèi)異癥的患者也可考慮做保宮手術(shù)，保宮手術(shù)是一種在保留子宮的前提下治療子宮腺肌病的技術(shù)，患者術(shù)后恢復正常的工作生活，腺肌癥患者子宮恢復正常大小，月經(jīng)量大的患者在術(shù)后量會減少，糾正貧血，痛經(jīng)消失，并保留生育能力。2020年09月25日1151
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陳醒主治醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜是胎兒孕育的土壤，也是月經(jīng)血的主要成分。平時隨著月經(jīng)周期性的增生、分泌、排出。但是，子宮內(nèi)膜有時候也會不安分，出現(xiàn)在子宮體以外的部位，這就是子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥。內(nèi)異癥最常侵犯的部位是卵巢，其次是盆腔后部較低處的宮骶韌帶、直腸子宮陷凹等部位。 這些“誤入歧途”的子宮內(nèi)膜是怎么來的？目前還未完全清楚。最常見的說法是隨著月經(jīng)血逆流入盆腔。近年來隨著剖宮產(chǎn)率增高、人工流產(chǎn)以及宮腔鏡腹腔鏡應用的增多，也導致了正常位置的子宮內(nèi)膜被帶入盆腔其他部位。 這些異位的子宮內(nèi)膜，也有正常子宮內(nèi)膜的功能，也會跟著正常位置的子宮內(nèi)膜周期性的出血，但是由于不受正常位置的子宮內(nèi)膜完全控制，周期性變化也比較亂。雖然愛搗亂，但是她卻不像正常內(nèi)膜那樣容易惡變。異位內(nèi)膜侵犯卵巢時，由于反復出血刺激卵巢，可在卵巢內(nèi)形成囊腫樣病變，內(nèi)含巧克力樣陳舊的血性液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。 子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀 癥狀因人而異，且與部位、月經(jīng)情況等密切相關。有1/4患者無任何癥狀。 1.痛經(jīng)。最常見的癥狀。而且是繼發(fā)性、進行性加重的痛經(jīng)。痛經(jīng)其實是很多女性常見的癥狀，有些女性初潮時開始就有痛經(jīng)，我們稱為原發(fā)性痛經(jīng)。這種痛經(jīng)一般是正常的。但是當痛經(jīng)從無到有，或者是本來就有痛經(jīng)，但不斷加重，這就應該考慮子宮內(nèi)膜異位癥。當然并不是所有內(nèi)異癥患者都有痛經(jīng)。 2.不孕。由于異位內(nèi)膜導致了盆腔微環(huán)境的改變，可能影響了盆腔和子宮內(nèi)膜的功能等原因，內(nèi)異癥患者不孕律達到了40%。 3.性交痛。見于直腸子宮陷凹的內(nèi)異癥患者。月經(jīng)前加重。 4.其他。主要有月經(jīng)紊亂，巧克力囊腫破裂引發(fā)急性腹痛等。內(nèi)異癥出現(xiàn)在其他部位時可有相應表現(xiàn)。如腸道內(nèi)異癥可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、周期性便血；膀胱內(nèi)異癥出現(xiàn)尿痛；輸尿管內(nèi)異癥出現(xiàn)腰痛、血尿等。 子宮內(nèi)膜異位癥的診斷 根據(jù)癥狀、體征以及婦科檢查，可以初步診斷。輔助檢查主要依靠B超，確診內(nèi)異癥需要腹腔鏡檢查。此外，血清CA125測定可以用于監(jiān)測內(nèi)異癥的療效和預測復發(fā)。 子宮內(nèi)膜異位癥的治療 如何對付這些搗亂的異位內(nèi)膜呢？治療方式主要有期待治療、藥物治療和手術(shù)治療。 1.期待治療。癥狀較輕者定期復診即可。痛經(jīng)可以使用止痛藥，但是希望生育者應積極受孕。內(nèi)異癥雖然容易導致不孕，但是一旦受孕，內(nèi)膜就會萎縮、癥狀緩解甚至治愈。 2.藥物治療。較常用的有（1）口服避孕藥。連續(xù)用藥可造成類似于妊娠的狀態(tài)，成為假孕療法，可以使內(nèi)膜萎縮。（2）孕激素：單用孕激素，也是假孕療法。上述用藥至少6個月，副作用主要有惡心、嘔吐、抑郁、體重增加，陰道不規(guī)則出血等。停藥后月經(jīng)可恢復。（3）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）。這類藥物會導致卵巢功能抑制，出現(xiàn)閉經(jīng)。成為假絕經(jīng)療法。常用藥物有諾雷得、達菲林等。每月皮下注射一次，一般注射3~6次。停藥后可恢復月經(jīng)和排卵。副作用主要是各種更年期癥狀，如潮熱、盜汗、骨質(zhì)丟失等。為了減少副作用，可以在使用該藥同時適當補充雌激素。 3.手術(shù)治療。藥物治療效果差或較大的巧克力囊腫或生育功能未恢復者可以手術(shù)治療。首選是微創(chuàng)的腹腔鏡。盡量切除可見的異位內(nèi)膜病灶或臟器切除。手術(shù)容易復發(fā)，術(shù)后可以使用藥物減少復發(fā)。需要懷孕者應保留卵巢和子宮。無生育需求者，年輕患者可保留卵巢，年紀大者可以行根治術(shù)，切除卵巢、子宮和盆腔異位病灶。2020年09月08日2356
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2020年09月06日1047
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張洪濤副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 婦科 普通人所理解的痛經(jīng)就是來月經(jīng)期間肚子疼，肚子疼是因為子宮在肚子里面，就是在我們的盆腔，小腹的正中靠下一點的位置，所以大家理解的痛經(jīng)都是應該這個位置疼。但是腺肌癥的病人特點不是這樣的，因為這個腺肌癥的病灶對神經(jīng)有侵犯，所以只要是跟它神經(jīng)沾邊的地方，都有可能會疼。另外，腺肌癥的病人，她有的時候不單純是子宮上有腺肌癥，有可能在子宮以外的盆腔還有病灶，我們最常見的容易有病灶的地方，就是子宮后面有兩個韌帶，叫骶韌帶，還有子宮后面有一些闊韌帶的后葉，還有子宮直腸窩這些位置。在這些位置的內(nèi)膜異位病灶都有可能引起患者的疼痛。比如說我們臨床常見的大腿根部疼痛，往一條腿上放散的疼痛。還有的患者，是麥氏點疼。麥氏點是個什么位置呢？得過闌尾炎的人都知道，闌尾炎的時候，就是麥氏點的疼痛。我臨床上碰到一個病人，她就是麥氏點疼，后來做ct做檢查，查不出原因。但有一點，她的疼痛特別有規(guī)律，而慢性闌尾炎，一般都沒有規(guī)律，有可能發(fā)作的時候疼，不發(fā)作不疼。這時候我就考慮可能是子宮內(nèi)膜異位癥，因為宮內(nèi)膜異位癥的疼痛都比較有規(guī)律，一般是每個月經(jīng)期疼，或者是來月經(jīng)的前后以及排卵期的前后疼。然后我跟她說，你這樣吧，你吃一段時間的避孕藥，如果吃上避孕藥之后，你的疼痛減輕或者不疼了，那么我覺得你可能是內(nèi)膜異位癥，那我們再按內(nèi)膜異位癥給你選擇一些比較長效的治療辦法。這個患者確實是吃了短效避孕藥之后不疼了，因為她的子宮上也沒有病變，做b超也沒有陽性發(fā)現(xiàn)，后來我們就給她上了個曼月樂環(huán)，上完環(huán)之后這五年，她都沒有再來找我了，那么就說明這個治療對她是有效的。我還曾經(jīng)碰到一個患者，每次來月經(jīng)膽囊附近疼，就在膽囊靠下一點，但是已經(jīng)在腹部的中部了，離子宮特別遠。始終找不到病因，她又很痛苦，后來她到了北京的一家三甲醫(yī)院，醫(yī)院大夫說這樣吧，我給你做個膽囊手術(shù)，做完手術(shù)之后如果不疼了，那就說明是膽囊炎引起的疼痛，如果還疼那再找別的原因。因為她當時膽囊有結(jié)石，術(shù)中答應了給她看一看她的盆腔有沒有內(nèi)膜異位癥，但是遺憾在哪兒呢？她做腹腔鏡做膽囊的時候，術(shù)中一進去粘連特別重，就改開腹了，開腹之后看盆腔就看不到了，因為手術(shù)視野不行了，所以到底盆腔有沒有內(nèi)膜異位癥還是不知道。但是把膽囊切了，切完之后還疼，疼得特別有規(guī)律。然后就到了我們婦產(chǎn)科這塊兒，我說你這個特點，我高度懷疑你是個內(nèi)膜異位癥。但是因為咱們沒有病理的支持，沒有b超的陽性發(fā)現(xiàn)，你先吃藥，吃上幾個月的避孕藥，如果吃藥期間一點都不疼了，那就說明還是和婦科有關系。后來確實是吃完之后不疼了，然后我又給她上了一個曼月樂環(huán)之后，這個病人就基本上這個癥狀消失了，后來也就沒有再來門診檢查（一般我們治療好的病人她就不再來了。）所以，子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛可能表現(xiàn)在不同位置疼痛，但它會有一個共同的特點，就是這種疼痛，一般都是比較有規(guī)律。以月經(jīng)為周期，有可能是一到排卵期就疼，也有可能一到來月經(jīng)前就疼，還有的人是月經(jīng)后疼，更多的大部分人是來月經(jīng)的時候疼，這就是它疼痛的特點?；颊叱柕氖牵瑸槭裁次也皇切《亲犹?，而是腿疼？其實大家要考慮的不單是哪個位置疼，還有疼痛有沒有規(guī)律，如果是有規(guī)律的，相關位置又查不出其他原因，那就考慮是不是和子宮內(nèi)膜異位癥有關。2020年09月05日1528
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥，即內(nèi)異癥，是由具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織，在子宮腔被覆內(nèi)膜和宮體肌層以外的部位生長，并出現(xiàn)周期性出血而引起的一種常見婦科病，育齡期女性的患病率在5%-10%。內(nèi)異癥是導致慢性盆腔痛的最常見婦科原因，大約71-87%的內(nèi)異癥患者有慢性盆腔痛，內(nèi)異癥也是婦科腹腔鏡評估慢性盆腔痛的病因時最常做出的診斷，因慢性盆腔痛進行手術(shù)的女性中，20-80%診斷為內(nèi)異癥。那么，對于內(nèi)異癥相關性的慢性盆腔痛的治療方案都有哪些呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝美國生殖醫(yī)學會實踐委員會的意見是：“內(nèi)異癥應視為一種需要制定終身治療計劃的慢性疾病，目標是盡量使用藥物治療，并避免重復手術(shù)操作”。在開始治療之前，應對所有患者進行全面的病史詢問和檢查，需排除其他原因?qū)е碌呐枨煌?。具體的治療決策應個體化，考慮臨床表現(xiàn)（如疼痛、不孕、腫塊）、癥狀的嚴重程度、病變的范圍和部位、是否有生育要求、患者年齡、藥物副作用、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及費用等因素。根據(jù)患者內(nèi)異癥相關疼痛的嚴重程度制定治療計劃，應盡可能久地用藥物治療控制患者的疼痛，從而限制手術(shù)干預的次數(shù)。1對于輕到中度疼痛（如疼痛不會導致經(jīng)常缺課或誤工）并且超聲下未見子宮內(nèi)膜異位囊腫證據(jù)的患者，非甾體類抗炎藥（NSAID）和持續(xù)激素避孕藥可作為一線治療。因為對于許多女性來說，這些治療的風險低、副作用少且可緩解癥狀。有生育要求的女性也可使用NSAID，但應盡量避免使用NSAID中的選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布、羅非昔布和伐地昔布），因為一些研究表明這些藥物可抑制或延遲排卵。盡管有大多數(shù)學會推薦，但沒有數(shù)據(jù)支持哪種NSAID或激素避孕藥更優(yōu)。藥物的選擇取決于患者的意愿、藥物的可獲得性及花費。（1）對于沒有內(nèi)科禁忌證的患者，優(yōu)選雌孕激素復方避孕藥（片劑、貼劑或陰道避孕環(huán)）聯(lián)合NSAID治療。（2）對于不能使用或不愿使用雌激素治療的患者，可以開具單純孕激素避孕藥片（如炔諾酮），并聯(lián)合一種NSAID。在聯(lián)合治療3-4個月后再次評估患者癥狀，對于癥狀有充分改善的患者，需繼續(xù)應用激素/NSAID方案，直到有生育要求或到達絕經(jīng)的平均年齡。癥狀無改善的患者繼續(xù)NSAID治療，但需更換激素方案（如更換成另一種雌孕激素避孕藥、口服醋炔諾酮、口服孕三烯酮等），或使用長效醋酸甲羥孕酮。并無數(shù)據(jù)支持哪種治療更優(yōu)，同樣，藥物的選擇取決于患者的意愿、藥物的可獲得性及花費。如果替代的激素方案可緩解癥狀，那么繼續(xù)這種方案直到有生育要求或患者達到絕經(jīng)的平均年齡。雖然一些指南認為對于輕至中度癥狀的患者，這種激素抑制聯(lián)合NSAID方案是優(yōu)選的一線治療，但需要強調(diào)的是，一些專家認為促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）進行初始治療是一種合理的替代方案。2若患者癥狀較重（如疼痛導致經(jīng)常缺課或誤工）、上述治療不能緩解癥狀或癥狀復發(fā)，則試用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）聯(lián)合激素反加療法，或施行腹腔鏡檢查進行診斷和治療（若尚未接受過這樣的處理）。激素反加療法可減少低雌激素的相關副作用（如，潮熱、陰道干燥）并保持骨密度。GnRH-a聯(lián)合激素反加療法可長期使用，多數(shù)學會指南的推薦同時開始GnRH-a治療和激素反加療法，這種策略不僅能保證療效，而且可減少骨丟失、改善血管舒縮癥狀，并提高依從性。對GnRH-a治療后仍有頑固癥狀的女性可使用芳香酶抑制劑治療，但是關于這類藥物長期治療內(nèi)異癥的數(shù)據(jù)不多。3若上述藥物治療無法緩解疼痛，則施行腹腔鏡檢查進行診斷和治療，術(shù)中切除子宮內(nèi)膜異位病灶、子宮內(nèi)膜異位囊腫和分離粘連。可行保守性手術(shù)干預（保留子宮和卵巢組織）或確定性手術(shù)（切除完成生育女性的子宮，并可能切除卵巢），具體取決于患者的生育計劃和年齡。術(shù)后開始應用激素抑制治療（通常采用持續(xù)口服避孕藥），以預防癥狀復發(fā)。4特殊人群的治療（1）不孕由于激素抑制具有避孕效果且并不提高生育力，子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕及疼痛的患者不適合激素抑制治療。子宮內(nèi)膜異位癥相關不孕的治療需要聯(lián)用手術(shù)和輔助生殖技術(shù)，對疼痛患者可應用NSAID。（2）子宮內(nèi)膜異位囊腫子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療目標是減輕癥狀（如疼痛或腫塊）、預防附件腫塊相關并發(fā)癥（如破裂或扭轉(zhuǎn)）、排除惡性腫瘤、改善生育力及保留卵巢功能。藥物治療無法改善子宮內(nèi)膜異位囊腫，有癥狀或增大的子宮內(nèi)膜異位囊腫通過腹腔鏡切除。然而，手術(shù)切除會減少卵巢儲備，為了保護卵巢儲備，無癥狀且較?。?cm）的子宮內(nèi)膜異位囊腫可不處理。（3）深部子宮內(nèi)膜異位癥深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥是指，病灶累及宮骶韌帶、直腸陰道膈、腸道、輸尿管或膀胱的浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥。對直腸陰道或腸道子宮內(nèi)膜異位癥的處理受到主訴癥狀、病灶位置及患者意愿的影響。至少一項研究支持對無癥狀的深部子宮內(nèi)膜異位癥患者予以期待治療。若患者有泌尿系統(tǒng)或腸道的不良癥狀（如尿頻尿急、性交痛、痛經(jīng)或便秘），可通過激素抑制來進行藥物治療。若患者有輸尿管或腸道梗阻，或內(nèi)科治療不能改善癥狀，則需要手術(shù)治療。（4）非生殖器官病變異位的子宮內(nèi)膜還可存在于上腹部、膈、腹壁（臍、手術(shù)瘢痕）、會陰（外陰切開術(shù)瘢痕或產(chǎn)科瘢痕）及胸腔。根據(jù)指征治療氣胸等并發(fā)癥；可添加卵巢抑制治療以限制疾病進展或治療疼痛，抑制卵巢的GnRH-a通常是一線藥物，因為該藥物在抑制卵巢激素產(chǎn)生及抑制子宮內(nèi)膜組織生長方面的效果很好。輸尿管或腸道梗阻采用內(nèi)科治療無效，應實施手術(shù)。（5）推定診斷的子宮內(nèi)膜異位癥懷疑存在子宮內(nèi)膜異位癥相關疼痛的女性也可從上文詳述的方法中獲益，NSAID和激素治療的風險較低，因此即使患者未確診，先采用這兩類藥物進行內(nèi)科治療也是合理的。然而，在開始使用GnRH-a等副作用顯著的藥物之前，優(yōu)選先行手術(shù)確診。綜上對于輕到中度疼痛并且超聲下未見子宮內(nèi)膜異位囊腫證據(jù)的患者，NSAID和持續(xù)激素避孕藥可作為一線治療；若患者癥狀較重、上述治療不能緩解癥狀或癥狀復發(fā)，則試用GnRH-a聯(lián)合激素反加療法，或施行腹腔鏡檢查進行診斷和治療。對于一些特殊內(nèi)異癥人群，則要根據(jù)具體情況選擇手術(shù)或藥物治療。2020年09月05日2264
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2020年08月20日1458
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張洪濤副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 婦科 普通人所理解的痛經(jīng)就是來月經(jīng)期間肚子疼，肚子疼是因為子宮在肚子里面，就是在我們的盆腔，小腹的正中靠下一點的位置，所以大家理解的痛經(jīng)都是應該這個位置疼。但是腺肌癥的病人特點不是這樣的，因為這個腺肌癥的病灶對神經(jīng)有侵犯，所以只要是跟它神經(jīng)沾邊的地方，都有可能會疼。另外，腺肌癥的病人，她有的時候不單純是子宮上有腺肌癥，有可能在子宮以外的盆腔還有病灶，我們最常見的容易有病灶的地方，就是子宮后面有兩個韌帶，叫骶韌帶，還有子宮后面有一些闊韌帶的后葉，還有子宮直腸窩這些位置。在這些位置的內(nèi)膜異位病灶都有可能引起患者的疼痛。比如說我們臨床常見的大腿根部疼痛，往一條腿上放散的疼痛。還有的患者，是麥氏點疼。2020年08月10日2020
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