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張彥彩主任醫(yī)師 甘肅省中醫(yī)院 放射影像科 很多女性朋友在體檢后或看病后，檢查結果是子宮肌瘤或者子宮腺肌瘤，搞不明白這兩個說法是不是一回事？對人體健康影響大不大？又該怎么處理？下面我就這個問題給大家作一個小小的科普。子宮肌瘤和子宮腺肌瘤可不是一回事兒哈。從定義上來說呢，子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生形成的良性腫瘤，而子宮腺肌瘤是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層形成的。再看癥狀，子宮肌瘤呢，有的人可能沒啥癥狀，有的話常見就是月經(jīng)量多、經(jīng)期延長，還有可能導致尿頻、便秘這些壓迫癥狀。子宮腺肌瘤呢，主要癥狀就是進行性加重的痛經(jīng)，而且月經(jīng)量也會增多、子宮還會增大。治療方法上，也不太一樣，具體得看肌瘤或者腺肌瘤的大小、位置、癥狀嚴重程度還有患者年齡啥的，有藥物治療和手術治療這些方式。那么這兩個病又怎么鑒別呢？一、癥狀表現(xiàn)不一樣疼痛：子宮肌瘤一般無明顯疼痛，僅在肌瘤紅色樣變、蒂扭轉等特殊情況時出現(xiàn)腹痛；子宮腺肌瘤則有典型的進行性加重的痛經(jīng)，且疼痛多在月經(jīng)來潮前1周開始，月經(jīng)結束后逐漸緩解。月經(jīng)改變：子宮肌瘤主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，周期一般正常；子宮腺肌瘤除經(jīng)量增多、經(jīng)期延長外，還常伴有月經(jīng)周期紊亂。二、婦科檢查子宮形態(tài)：子宮肌瘤常使子宮表面有單個或多個結節(jié)狀突起，質(zhì)地較硬；子宮腺肌瘤多導致子宮呈均勻性增大，質(zhì)地較軟，且有壓痛，月經(jīng)期壓痛更明顯?；顒佣龋鹤訉m肌瘤一般活動度較好；子宮腺肌瘤因與周圍組織粘連，活動度通常較差。三、影像學檢查超聲檢查：子宮肌瘤在超聲下多表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲或等回聲結節(jié)，周圍有假包膜；子宮腺肌瘤的超聲圖像常顯示子宮肌層增厚，回聲不均，無明顯邊界，有時可見散在的小無回聲區(qū)。磁共振成像（MRI）：對于難以鑒別的病例，MRI有重要價值。子宮肌瘤在T2加權像上表現(xiàn)為低信號，邊界清楚；子宮腺肌瘤在T2加權像上呈高信號或等信號，邊界模糊，可見散在的點狀高信號。病理檢查病理檢查是鑒別兩者的金標準。子宮肌瘤由平滑肌細胞及纖維結締組織組成，瘤體有完整包膜；子宮腺肌瘤則是子宮肌層內(nèi)有呈島狀分布的異位內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，無包膜，與周圍肌層無明顯界限。四、治療方法子宮肌瘤和子宮腺肌瘤的治療方法在一些方面有相似之處，但也存在一定差異，具體如下：1、藥物治療子宮肌瘤：常用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa），如亮丙瑞林、戈舍瑞林等，可抑制雌激素分泌使肌瘤縮小，適用于術前縮小肌瘤體積或近絕經(jīng)期患者過渡治療；還有米非司酮，可拮抗孕激素使肌瘤生長受抑制。2、子宮腺肌瘤：主要使用非甾體抗炎藥，如布洛芬、萘普生等，用于緩解痛經(jīng)癥狀；也會用GnRHa，可使異位內(nèi)膜萎縮，但停藥后易復發(fā)；還可用達那唑、孕三烯酮等，通過抑制卵巢功能，減少雌激素分泌來緩解癥狀。3、手術治療子宮肌瘤：有肌瘤切除術，適用于希望保留生育功能的患者，可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下進行；子宮切除術適用于肌瘤較大、多發(fā)，癥狀嚴重且無生育需求者。子宮腺肌瘤：病灶切除術適用于年輕、有生育需求的患者，但因腺肌瘤邊界不清，難以完全切除，術后復發(fā)率較高；子宮切除術適用于癥狀嚴重、無生育需求的患者，是較為徹底的治療方法。4、其他治療子宮肌瘤：有子宮動脈栓塞術，通過阻斷子宮動脈及其分支，使肌瘤缺血壞死縮?。贿€有高強度聚焦超聲消融治療，利用超聲波的熱效應使肌瘤組織凝固性壞死。子宮腺肌瘤：除了子宮動脈栓塞術外，還有曼月樂環(huán)，通過在宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，減少月經(jīng)量，緩解痛經(jīng)，但部分患者可能出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血等副作用。03月11日
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 例1.患者現(xiàn)年52歲，30歲時經(jīng)手術證實存在盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥，痛經(jīng)嚴重，口服孕三烯酮半年后痛經(jīng)消失，有再孕流產(chǎn)史。至今隨診復查，無痛經(jīng)，查血CA125正常，婦科彩超檢查未見異常，僅有道格拉斯窩觸痛、輕。例2.患者現(xiàn)年48歲，28歲時經(jīng)手術證實存在盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥，痛經(jīng)輕，間歇性月經(jīng)期口服散結鎮(zhèn)痛膠囊治療至今，有再孕流產(chǎn)史，復查血CA125正常，婦科彩超檢查提示子宮體飽滿，查體：道格拉斯窩觸痛。例3.患者現(xiàn)年42歲，25歲時經(jīng)手術證實存在盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥，痛經(jīng)重，放置曼月樂環(huán)5年后痛經(jīng)消失，取環(huán)后有再妊娠流產(chǎn)史。再放置曼月樂環(huán)至今，復查血CA125正常，婦科彩超檢查未見異常，查體：道格拉斯窩觸痛、輕。上述3位患者分別隨診17年、20年、22年，病情均無明顯進展，其中例1和例2痛經(jīng)癥狀消失后未再出現(xiàn)，且均有治療后再妊娠流產(chǎn)史，均對生活質(zhì)量未產(chǎn)生明顯影響。啟示1.盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率可能遠高于其發(fā)現(xiàn)率，輕型者發(fā)展的可能性，可能比我們大夫想象的要低。啟示2.早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位，對疾病進展控制貢獻率可能更大。另外，我們也不可能都經(jīng)手術做到早診斷，盡管腹腔鏡探查術是早診斷“金標準”。啟示3.痛經(jīng)，無論原發(fā)還是繼發(fā)，無論有進行性加重還是沒有；婦科檢查發(fā)現(xiàn)道格拉斯窩觸痛，無論輕還是重；婦科彩超檢查發(fā)現(xiàn)子宮球型改變。都提示可能存在子宮內(nèi)膜異位癥，應當引起重視，有必要進一步檢查檢驗（如查血CA125，子宮附件磁共振檢查，必要腹腔鏡探查），以期早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。啟示4.盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥（輕型）對生育影響不大，病人也不必因為被診斷為該病而恐慌。與大夫充分溝通個人愿望，選擇適合的治療方案。啟示5.子宮內(nèi)膜異位癥患者，堅持定時隨診，接受定時檢查，觀察病情變化，適時改變治療策略，調(diào)整工作生活節(jié)奏，改變不良的生活習慣，規(guī)律作息不熬夜，適當適量適度運動，規(guī)律飲食均衡營養(yǎng)，保持良好的心態(tài)和穩(wěn)定的心境，有益于該病發(fā)展的控制。2024年03月04日119
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楊岳州主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 集愛遺傳與不育診療中心 內(nèi)膜異位癥的診斷子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率日益增多，有研究認為有慢性盆腔疼痛的生育期婦女約3/4為內(nèi)膜異位癥。內(nèi)膜異位癥婦女的表現(xiàn)：痛經(jīng)、不孕、性交痛、月經(jīng)紊亂等。但個體差異很大，有近1/3內(nèi)膜異位婦女無痛經(jīng)。內(nèi)膜異位癥的常見檢查：一、腹腔鏡診斷優(yōu)點1、腹腔鏡檢查及術中活檢是診斷內(nèi)膜異位癥的“金標準”。2、可估計病變的范圍。缺點1、有創(chuàng)傷2、費用較高3、對微小、非典型及組織器官深部（非近包膜）病變易漏診4、醫(yī)生經(jīng)驗依賴二、影像學診斷優(yōu)點1、無創(chuàng)傷2、費用低，可重復檢查3、對組織深部病變診斷價值較大缺點1、對微小、非典型病變易誤漏診三、生化檢測1、目前尚無生化指標對診斷及監(jiān)測內(nèi)膜異位癥十分有價值2、CA125、C反應蛋白、血清淀粉樣物A、抗心磷脂抗體等生化指標可以升高2023年07月01日359
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高芹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 生殖醫(yī)學科 有個患友咨詢我，她得了不死的癌癥怎么辦？嚇了我一跳，后來經(jīng)過詢問，我知道她是指子宮內(nèi)膜異位癥。為什么他會說，內(nèi)異癥是不死的癌癥呢？這和內(nèi)異癥的發(fā)病機理有關。但是不死的癌癥這句話太恐怖太極端，咱就事論事。由于子宮內(nèi)膜異位癥和不孕有非常密切的聯(lián)系。研究表明大約3%~10%的生育期女性有內(nèi)異癥，而其中約有一半的內(nèi)異癥患者合并不孕，另外內(nèi)異癥還可以引起自然流產(chǎn)胚胎停育的不良的妊娠結局。在不明原因的不孕病人使用大約有1/3的患者并不是真的原因不明，而可能與內(nèi)異癥有關。因為這個病和懷孕直接有關，容易引起生育期女性恐懼。早發(fā)現(xiàn)早干預，針對患者的求治訴求進行相應的治療，這是每一位患者都希望的。但是子宮內(nèi)膜異位癥并不是一個容易診斷的疾病，沒有一項抽血指標可以作為敏感的診斷依據(jù)，除非當它出現(xiàn)巧克力囊腫的時候，B超可以做出診斷提示。怎樣才能發(fā)現(xiàn)自己患有這個疾病呢？在最新的子宮內(nèi)膜異位癥的治療指南上，專家指出具有以下1種或多種癥狀時可以臨床診斷內(nèi)異癥。1、?痛經(jīng)，影響日?；顒雍蜕?、?慢性盆腔痛，有人曾當做盆腔炎治療數(shù)年之久3、?性生活或性生活后疼痛4、?與月經(jīng)周期相關的胃腸道癥狀，尤其是排便痛，月經(jīng)時有便秘和腹瀉的癥狀；以及與月經(jīng)周期相關的泌尿系統(tǒng)癥狀，尤其是血尿或尿痛5、?有以上至少1種癥狀并且有不孕的情況。根據(jù)以上證據(jù)做出臨床診斷以后，就可以對子宮內(nèi)膜異位癥進行早期的干預，避免疾病的發(fā)展和復發(fā)，減輕和消除疼痛，改善和促進生育。如果你有以上情況可以來診咨詢，我會為你做出生育計劃。2023年06月03日1000
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孫翀副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 生殖醫(yī)學科 這個有個患者提出來說，呃呃，提出了就是說子宮內(nèi)膜異位癥是怎樣可以檢查出來的啊，這個子宮內(nèi)膜異位癥的話啊，子宮內(nèi)膜異位癥啊。 子宮內(nèi)膜異位癥的話，我覺得是是這樣的啊，就是呃。 子宮內(nèi)膜異位癥的話，就是有時候我們要是做做B超的時候，就是說基層回塵不均吶，子宮內(nèi)膜回塵不均吶啊呃，就是說有時候我們就是在臨床上查C15C199高啊，還有沒有痛經(jīng)啊，來月經(jīng)前有下普墜脹，腰酸吶，月經(jīng)感啊，有沒有就是同房的時候肚子疼啊，還有呢，有的人來月經(jīng)的時候會有大便不成形啊，還有就說來月經(jīng)有頭疼啊，感冒啊，口腔潰瘍，牙齦炎，還有有的人會發(fā)熱，來月經(jīng)前發(fā)熱，還有人說來月經(jīng)的脾大，還有我們懷孕的時候出現(xiàn)了好多的一些問題，就是懷呃懷孕啊，出現(xiàn)一些不良運史啊，或產(chǎn)科的一些嚴重的并發(fā)癥，可能都會存在著子宮內(nèi)膜抑郁癥啊，所以我覺得子宮內(nèi)膜抑郁癥的話，有時候我們做宮腔鏡的時候也說，哎，你你有慢性子宮內(nèi)膜炎呀，和息肉啊，啊這些啊，還有宮腔黏連啊，這些可能都會跟子宮內(nèi)膜異位癥有相關聯(lián)性啊。 嗯。 啊，這是我回答你的問題，如果你有時間的話，可以到我的診室再繼續(xù)啊啊。2023年05月01日60
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2022年10月31日43
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馬文紅主任醫(yī)師 南寧市婦幼保健院 生殖醫(yī)學中心 子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）就是子宮內(nèi)膜不在子宮內(nèi)應該在的位置，跑到其他部位，引起的痛經(jīng)、出血等癥狀，可能侵犯的部位非常廣，比如肺部、肝、直腸都有可能出現(xiàn)病灶，比如有的患者一來月經(jīng)就流鼻血，還有的一來月經(jīng)就便血，很可能就是子宮內(nèi)膜異位癥，但常見的侵犯部位還是在盆腔，尤其是卵巢，主要引起痛經(jīng)。內(nèi)異癥是一個常見病，育齡婦女發(fā)病率大約10%-15%。很多痛經(jīng)女性都很疑惑，自己是不是內(nèi)異癥引起的痛經(jīng)呢？如何診斷內(nèi)異癥呢？根據(jù)典型癥狀和體檢可以初步診斷內(nèi)異癥一般醫(yī)生通過詢問病史，結合癥狀和體檢就可以基本診斷內(nèi)異癥。內(nèi)異癥常見臨床表現(xiàn)包括疼痛、不孕，婦科檢查常發(fā)現(xiàn)包塊。（1）疼痛。內(nèi)異癥患者表現(xiàn)為痛經(jīng)，性交痛以及慢性盆腔痛，還有部分患者表現(xiàn)為急腹痛。內(nèi)異癥常見的典型的癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)，即來月經(jīng)后數(shù)年出現(xiàn)的痛經(jīng)，而且一次比一次重。一般的原發(fā)性痛經(jīng)在月經(jīng)來潮前或月經(jīng)前兩天疼痛明顯，之后緩解，而內(nèi)異癥的疼痛卻不會緩解而是加重。但也有些內(nèi)異癥的女性沒有痛經(jīng)。（2）不孕。內(nèi)異癥患者常合并不孕，很多不明原因的不孕經(jīng)過深入檢查發(fā)現(xiàn)是內(nèi)異癥引起的。（3）包塊?？梢酝ㄟ^婦科檢查來發(fā)現(xiàn)。醫(yī)學檢查主要通過B超和腹腔鏡檢查確診B型超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法，可確定異位囊腫位置大小和形狀。推薦月經(jīng)干凈后經(jīng)陰道或直腸超聲檢查。腹腔鏡檢查是目前臨床上診斷內(nèi)異癥的最佳方法，也是診斷內(nèi)異癥的金標準。對不明原因不孕或不明原因腹痛的需要做腹腔鏡檢查，鏡下看到典型的子宮內(nèi)膜異位病灶時，即可確診。內(nèi)異癥能治好嗎？子宮內(nèi)膜異位癥是很難治愈的，即使手術后也可能復發(fā)，內(nèi)異癥病灶就像野草，野火燒不盡，春風吹又生。因為內(nèi)異癥是雌激素依賴性的疾病，只要卵巢功能正常，就會不斷地進展。內(nèi)異癥的治療方法不光是手術，還有藥物治療，如口服孕激素（又稱孕酮，黃體酮）、避孕藥等也有很好的療效，一定要在醫(yī)生指導下盡早規(guī)范治療。內(nèi)異癥影響生育嗎？如何助孕？內(nèi)異癥影響生育，以常見的卵巢內(nèi)異癥——巧克力囊腫為例，囊腫本身壓迫破壞卵巢組織，降低卵巢功能，同時還會使卵巢與周圍的組織發(fā)生炎癥粘連，影響卵子發(fā)育環(huán)境和排卵過程。另外，巧克力囊腫還有可能影響臨近的輸卵管，造成輸卵管粘連、阻塞等，能會導致不孕。由于內(nèi)異癥的治療方案比較復雜，根據(jù)患者的病灶位置和大小、癥狀嚴重程度、年齡、有無生育需求等，采取的治療方案是“個性化定制”的。分為期待治療，腹腔鏡手術治療及輔助生殖治療。如何選擇治療方式，主要根據(jù)女性的年齡、不孕年限、男方精液情況、輸卵管病變程度及卵巢功能等各方面綜合考慮。對于年輕，不孕年限短，卵巢功能正常、輸卵管輕度病變的夫妻可以考慮期待或手術治療；對于高齡、不孕時間長、卵巢功能下降、輸卵管病變較重的夫妻建議行輔助生殖治療，也就是我們常說的是試管。2022年10月07日1343
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徐萍主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥，就是子宮內(nèi)膜長錯了位置，跑到了子宮腔之外，每個月來月經(jīng)的時候，子宮內(nèi)膜病灶處也開始出血，可是它卻沒有出路，只能形成陳舊性積血，逐漸增大，造成疼痛，下圖箭頭所指即為異位的子宮內(nèi)膜?！皟?nèi)異癥”的“痛”有什么特點？和原發(fā)性痛經(jīng)相比，子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)有幾個特點：一是繼發(fā)性疼痛、進行性加重：典型的原發(fā)性痛經(jīng)從初潮開始就有痛經(jīng)，而繼發(fā)性即剛開始來月經(jīng)的那幾年不痛或不嚴重，后來才有的痛經(jīng)，而且每一次來月經(jīng)的疼痛會越來越重。其二，整個月經(jīng)期往往持續(xù)性痛：內(nèi)異癥痛經(jīng)往往整個周期一直痛，甚至月經(jīng)結束后還在痛，而原發(fā)性痛經(jīng)的典型癥狀是每次痛經(jīng)在經(jīng)期開始兩天較重，后面逐漸緩解。其三，“止痛藥”效果不好：大多數(shù)原發(fā)性痛經(jīng)對布洛芬等非甾體類抗炎藥(NSAIDs)這類藥物治療反應良好，而內(nèi)異癥則療效不佳，調(diào)查患有慢性盆腔痛或痛經(jīng)但對激素和非甾體抗炎藥治療無反應的青春期女孩，診斷性腹腔鏡發(fā)現(xiàn)約三分之二是內(nèi)異癥。最后，內(nèi)異癥除了痛經(jīng)，還可能伴有非經(jīng)期痛、性交痛、排便痛等其他癥狀。如何門診評估“內(nèi)異癥”病情？子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標準是腹腔鏡下看到了異位子宮內(nèi)膜病灶就可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥，但現(xiàn)實生活中不可能把所有懷疑子宮內(nèi)膜異位癥的女性都做一下腹腔鏡，門診病情評估包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查。育齡婦女有進行性加劇的痛經(jīng)或伴不孕史，婦科檢查可得盆腔內(nèi)有不活動包塊或痛性結節(jié)者，一般即可初步診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。超聲檢查的目的是評估腹腔鏡觀察不到的盆腔深部區(qū)域，磁共振（MRI）可直觀了解病變的范圍，對軟組織的顯示能力強。警惕“深部內(nèi)異癥”&“壞心眼”有一種子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛特別嚴重，可謂痛不欲生，那就是深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥。深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)是指腹膜下病灶浸潤深度≥5mm的內(nèi)異癥，或者累及重要臟器，如腸道，輸尿管及膀胱。如果侵及泌尿系統(tǒng)可引起輸尿管擴張或腎積水，甚至腎功能喪失；累及膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；侵及腸道可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等；侵及子宮骶韌帶時引起深部性交痛，給診斷和治療帶來挑戰(zhàn)，容易誤診。腹腔鏡雖然是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標準，但對于腹膜下及腹膜外的深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥，特別是判斷病變的深部位置和范圍時有一定的困難，目前經(jīng)陰道超聲檢查成為深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥重要的影像檢查方法。內(nèi)異癥的疼痛治療疼痛的治療是內(nèi)異癥治療中的關鍵，內(nèi)異癥相關疼痛的治療應根據(jù)患者年齡、病灶、累及器官情況、疼痛程度、生育要求而個體化。治療方法主要包括藥物治療、手術治療及手術聯(lián)合藥物治療。對沒有手術指征的患者，內(nèi)異癥疼痛首選藥物治療。一線藥物包括非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、口服避孕藥（OCs）及口服高效孕激素等。二線藥物包括GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）。一線藥物治療無效改二線藥物，如仍然無效，應考慮手術治療?？诜茉兴庍m合無生育需求女性，副作用有消化道癥狀或肝功能異常，40歲以上患者，尤其是有糖尿病、高血壓、吸煙及血栓史的患者，要警惕血栓風險。高效孕激素適合有生育需求的女性，如地屈孕酮，與傳統(tǒng)的孕激素類藥物相比，沒有雄激素、糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素作用，副作用較小，對懷孕和胎兒無影響，也是臨床常用的保胎藥。2022年08月21日806
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔以外的其他部位，是婦科常見的慢性疾病之一，其發(fā)病率占育齡女性慢性疾病的10%。流行病學調(diào)查表明，亞洲人群內(nèi)異癥的發(fā)病率約15%，略高于歐洲人群（5%~10%）。該病常導致慢性盆腔痛、不孕等，嚴重影響患者生活質(zhì)量。內(nèi)異癥發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，但其診斷較困難，治療效果欠佳。小樣本的觀察性研究顯示，內(nèi)異癥的診斷延遲4~10年，導致生活質(zhì)量下降、疾病進展。不僅成人內(nèi)異癥的診斷延遲，在青少年女性中也經(jīng)常漏診，診斷延遲則導致病情加重，進一步影響疾病的治療及預后，增加復發(fā)風險，降低患者生活質(zhì)量，堪比一類公共衛(wèi)生緊急事件。這是一個世界范圍內(nèi)的社會問題、健康問題，需要引起足夠的重視并采取措施積極應對，如何早期診斷治療內(nèi)異癥顯得尤為重要。 1?內(nèi)異癥診斷相關問題 當前內(nèi)異癥的診斷仍面臨諸多挑戰(zhàn)，重點在于難以進行早期診斷。目前尚未開發(fā)出用以檢測或排除內(nèi)異癥的生物標志物。內(nèi)異癥以痛經(jīng)或慢性盆腔痛、不孕為主要表現(xiàn)，其傳統(tǒng)定義為組織學上在子宮以外的病變部位查見有子宮內(nèi)膜腺體及子宮內(nèi)膜間質(zhì)，和（或）含鐵血黃素的巨噬細胞?；诓≡钏幍牟课患吧疃?，內(nèi)異癥細分為淺表的腹膜病灶，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（OMA）或深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）。病變大多位于腹腔內(nèi)且有些體積較小，意味著腹腔鏡手術探查（理想情況下經(jīng)組織病理學證實）仍然是該疾病診斷的金標準。從臨床觀點看，稱內(nèi)異癥為一種月經(jīng)周期依賴性、慢性炎癥性、通常表現(xiàn)為盆腔痛的系統(tǒng)性疾病似乎更為合適。從組織病理學發(fā)現(xiàn)轉向臨床發(fā)現(xiàn)來界定內(nèi)異癥將為內(nèi)異癥的診斷和治療開辟一條新的道路。當前重點強調(diào)內(nèi)異癥的癥狀和起源，而非病灶存在與否。按照以往的組織學診斷最終確診的內(nèi)異癥患者中，大量文獻都同時提到內(nèi)異癥患者存在診斷延遲的問題。從發(fā)病之初到最終確診，診斷延遲了4~11年。內(nèi)異癥診斷延遲是世界范圍內(nèi)甚至在全民健保的國家普遍存在的現(xiàn)象，最終的后果就是患者生活質(zhì)量下降，疾病出現(xiàn)進展，甚至殃及醫(yī)患關系，并造成了中樞敏感化的發(fā)生發(fā)展，在某些與病灶的解剖學分布位置不相關的部位出現(xiàn)疼痛。有研究指出，出現(xiàn)相關癥狀而未能就診是造成患者方面診斷延遲的主要原因，而醫(yī)生從具有相關癥狀的患者中識別出內(nèi)異癥患者，也十分重要。2017年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的指南提出，在不考慮生育問題的前提下，用腹腔鏡手術進行診療前首先實施經(jīng)驗性治療。盡管腹腔鏡手術有其優(yōu)點，但是其對于內(nèi)異癥診斷的準確性、風險及成本效益仍需重新進行評估。腹腔鏡下主要發(fā)現(xiàn)肉眼可見的病灶，但也受制于病灶外觀的異質(zhì)性、某些特殊位置以及術者判斷差異而無法做出準確的診斷。從實用的角度看，腹腔鏡手術有創(chuàng)且需要考慮費用問題，目前大多數(shù)患者尚不能接受因疼痛而行腹腔鏡探查術。Soliman等報道，與手術確診相比，非手術手段進行內(nèi)異癥診斷能縮短從首次就診到確診的平均時間。這需要有精確的發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥的臨床診斷方法進行早期診斷。 1.1???病史、癥狀的臨床預測價值??內(nèi)異癥患者常見的癥狀為疼痛，包括：周期性盆腔痛、痛經(jīng)、排卵期疼痛、慢性非周期性盆腔痛、性交痛、排便及排尿痛，也可以有其他部位疼痛表現(xiàn)，一般直至內(nèi)異癥的病灶部位被發(fā)現(xiàn)時才最終明確。疼痛初始可以是周期性的，也可能發(fā)展為非月經(jīng)周期性的。單純盆腔痛不足以作為內(nèi)異癥診斷的標志。慢性、周期性、持續(xù)性或進行性加重的盆腔痛才考慮可能與內(nèi)異癥有關。治療后疼痛有所緩解可能是診斷內(nèi)異癥的另一提示。藥物可能緩解內(nèi)異癥最早期的一些癥狀，因此絕不能忽視疾病早期進行藥物治療控制癥狀，以免錯失機會使其發(fā)展至嚴重階段。不孕癥病史通常與內(nèi)異癥密切相關，對于不孕癥女性進行全面的檢查會增加內(nèi)異癥的確診率。此外，有內(nèi)異癥家族史以及既往盆腔手術史及卵巢良性囊腫和（或）卵巢疼痛病史均與內(nèi)異癥的診斷有很大關系。一項涉及50 000名女性的橫斷面調(diào)查研究比較了內(nèi)異癥患者和非內(nèi)異癥人群的月經(jīng)周期特點，有內(nèi)異癥者更為突出，主要表現(xiàn)在月經(jīng)量過多伴有大血塊或有不規(guī)則的流血。通常僅根據(jù)這些癥狀不能診斷內(nèi)異癥，但卻是臨床上內(nèi)異癥患者最常見的主訴，因此掌握內(nèi)異癥的診治需要對其表現(xiàn)的各類疼痛具有一定的認識。值得注意的是，青少年患者的痛經(jīng)等癥狀容易被忽略。2013年Steenberg等報道，大多數(shù)內(nèi)異癥患者在青春期已經(jīng)有癥狀，特別是痛經(jīng)較多。但青少年患者可能因為家長或自己認為痛經(jīng)是正?，F(xiàn)象，無需就診，以及就診醫(yī)生認為痛經(jīng)屬于常見情況，從而對年輕患者，特別是無性生活史者，缺乏必要檢查，造成內(nèi)異癥的診斷延遲。因此，需要加強內(nèi)異癥的科普宣傳教育，可能有助于該疾病的早期診斷。 1.2???盆腔檢查??內(nèi)異癥病人推薦三合診。當今影像學診斷技術突飛猛進發(fā)展，但依靠醫(yī)生手診的盆腔檢查仍然是內(nèi)異癥診斷的一種有效方法。比較研究數(shù)據(jù)顯示，盆腔檢查發(fā)現(xiàn)的陽性結果對于內(nèi)異癥診斷具有較高的準確性。宮骶韌帶、膀胱子宮陷凹、子宮直腸陷凹和附件區(qū)觸及異常多能準確預測相應部位的內(nèi)異癥。Hudelist等報道，根據(jù)盆腔解剖位置分布診斷內(nèi)異癥的準確率可以達到86%~99%。對于DIE來說，盆腔檢查診斷的精確性略低。雙合診不適用于無性生活的青少年，對于早期、比較表淺的疾病也無法做出診斷。婦科檢查結果尤其三合診受醫(yī)生經(jīng)驗及技巧影響。2014年歐洲人類生殖及胚胎學會（ESHRE）指南推薦對所有懷疑內(nèi)異癥的患者都應行婦科檢查，若體檢附件包塊，可考慮OMA（C級證據(jù)），在陰道后穹隆觀察到直腸陰道壁痛性結節(jié)，可考慮DIE（C級證據(jù)）。經(jīng)驗豐富的專家行細致精準的盆腔檢查能使患者以較少花費獲得病情診斷信息的最大化。因此，為提高內(nèi)異癥的早期識別率，三合診的普及著實具有重要意義。內(nèi)異癥的癥狀和體征總結可參考NICE指南。 1.3???影像學檢查??影像學檢查是非常有價值的臨床手段，常用于慢性盆腔痛的檢查，并且能為內(nèi)異癥術前評估提供有價值的信息。影像學檢查的敏感性因內(nèi)異癥的病灶部位不同而有所差異。對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和DIE的診斷，超聲檢查敏感性較高。經(jīng)陰道超聲檢查與患者癥狀，病史和（或）盆腔檢查結果聯(lián)合時能提高診斷準確率。一項Cochrane Meta分析發(fā)現(xiàn)，在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫判斷方面，經(jīng)陰道超聲的敏感性和特異性可以達到代替手術診斷的程度。磁共振檢查是一種無創(chuàng)的檢查手段，但因其費用高，不能普遍應用，且缺乏敏感性，不常用來進行內(nèi)異癥的診斷。2018年的一項前瞻性隊列研究指出，詳細病史詢問及體檢聯(lián)合常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，內(nèi)異癥檢出的敏感度是93.7%，增加常規(guī)MRI檢查后并未增加顯著的診斷價值。并非所有的內(nèi)異癥都能通過影像學檢查檢測出來，早期的內(nèi)異癥病灶影像學檢查多無特殊發(fā)現(xiàn)，例如內(nèi)異癥的3種宏觀外觀中最常見的是腹膜淺表病變，而影像學檢查幾乎無法識別此類病變。因此，即使腹部或盆腔檢查、超聲或磁共振檢查正常，也不應排除內(nèi)異癥的診斷。若癥狀持續(xù)存在或高度懷疑內(nèi)異癥可能，則需要做進一步評估。 1.4???聯(lián)合評判??多個手段聯(lián)合能加強非手術方式診斷內(nèi)異癥的能力。Ballard等報道，從1種癥狀到7種以上癥狀聯(lián)合出現(xiàn)時能使得內(nèi)異癥檢出的OR值從5.0增加到84.7。許多研究者利用這種方法開發(fā)預測內(nèi)異癥的模型。利用一項前瞻性，多中心研究的數(shù)據(jù)，Nnoaham等開發(fā)了一種模型，結合患者的癥狀、病史及超聲檢查結果對于美國生殖醫(yī)學學會（ASRM）Ⅲ或Ⅳ期的內(nèi)異癥進行了精準預測。利用該篩查工具，能夠減少延遲診斷率，避免高昂的檢測費用，減少內(nèi)異癥給患者帶來的身心傷害。 1.5???生物標志物??迄今為止，外周血及子宮內(nèi)膜的許多標志物中尚無一種能準確診斷內(nèi)異癥。原因多與患者選擇、樣本收集或分析步驟有關。針對有癥狀的內(nèi)異癥患者開發(fā)出非侵入性的檢測成為當前亟待解決的問題。CA125臨床應用廣泛，但不是內(nèi)異癥診斷的可靠標志物，僅可用于術后隨訪，數(shù)值升高通常預示內(nèi)異癥復發(fā)或疾病進展。2016年一項Cochrane分析顯示，PGP9.5（神經(jīng)纖維標志物）和CYP19（激素標志物）表現(xiàn)出足夠的準確性可以用來代替手術診斷，但因納入研究質(zhì)量較低，尚不足以在臨床推廣。此外，關于內(nèi)異癥大規(guī)模人群的遺傳標志物篩選研究也沒有取得實質(zhì)性突破。現(xiàn)在許多研究分析仍在進行中，截至目前尚未開發(fā)出無創(chuàng)的或微創(chuàng)性的標志物進行內(nèi)異癥診斷。 2?內(nèi)異癥的早期治療 內(nèi)異癥在以往往往被稱之為“良性癌”或“不可治愈的疾病”，隨著研究的深入和技術的進步，內(nèi)異癥的治療觀念也在隨之發(fā)生改變，現(xiàn)有的治療措施雖不能根治疾病，但能控制癥狀，內(nèi)異癥逐漸成為一種“慢性可控可管的疾病”，需要終身管理。以往在內(nèi)異癥的診斷延遲之后，勢必會導致后續(xù)的治療延遲，錯失治療良機，在一定程度上推動了內(nèi)異癥的進展。因此，對內(nèi)異癥縮短癥狀到診斷的間隔時間、確保及時采取干預治療措施顯得尤為重要。對于月經(jīng)初潮即出現(xiàn)痛經(jīng)的青少年及痛經(jīng)開始較早的患者，應盡早予以檢查，達到早診斷、早治療。有手術指征者積極手術處理，無手術指征者縮短復查間隔，予以經(jīng)驗性治療以延緩疾病進展。目前長期管理、綜合治療成為內(nèi)異癥治療的新策略。要根據(jù)患者的主要癥狀和偏好、副反應、年齡、病灶位置和范圍、既往治療過程和花費，與患者充分溝通后選擇合適治療方案。涉及多臟器組織的內(nèi)異癥，以及伴有其他疼痛疾病的病例需要多學科協(xié)同合作進行個體化的治療。復發(fā)是內(nèi)異癥治療（不論采取何種治療方式）后不可避免的，但復發(fā)的發(fā)生是可以通過長期管理來延緩或減少的。 2.1???藥物治療??經(jīng)驗性治療是指對未經(jīng)手術確診、僅通過臨床診斷疑似或確診為內(nèi)異癥患者進行初始治療。無論是一線的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、止痛藥、口服避孕藥（COC），二線的促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG?IUS）），還是新藥地諾孕素，臨床醫(yī)生要根據(jù)個體差異綜合考慮，不能局限于單一藥物的長期治療。早期經(jīng)驗性治療對內(nèi)異癥本身是延緩進展還是掩蓋癥狀而致延遲診斷，目前尚存爭議。對于懷疑或確診為內(nèi)異癥的女性，應詢問其有關的癥狀、偏好，以及治療疼痛和生育的優(yōu)先次序，以指導做出治療選擇。目前對內(nèi)異癥相關疼痛的治療集中在對全身或局部雌激素的抑制、對組織增生和炎癥反應的阻斷，或兩者兼具。 2.1.1???NSAIDs??NSAIDs是針對內(nèi)異癥疼痛的一線治療方法，對于原發(fā)性痛經(jīng)癥狀的緩解率顯著優(yōu)于安慰劑，并能減少月經(jīng)量。最新的NSAIDs如美洛昔康、塞來昔布、尼美舒利等有甚至更好的治療效果。如果不能充分緩解疼痛，可考慮其他方法止痛，轉診以便進一步的評估。 2.1.2???激素類藥物??其也是一線治療藥物，包括復方口服避孕藥、孕激素避孕藥、甲羥孕酮及LNG-IUS。其作用機制與抑制內(nèi)膜增生，抑制排卵，減少前列腺素和白三烯生成有關，也能減少月經(jīng)量。對疑似或確診的內(nèi)異癥患者應用激素治療可減輕疼痛，且對后續(xù)的生育無持續(xù)影響?？诜茉兴幈淮蠖鄶?shù)初級診療機構廣泛用于慢性盆腔痛或疑診為內(nèi)異癥的經(jīng)驗性用藥的一線治療。每日服用孕激素或者使用長效孕激素對一些女性有效。若初始激素治療無效或無法耐受，或存在禁忌，則需要轉診至內(nèi)異癥?？崎T診接受進一步評估和治療。 地諾孕素作為第四代選擇性高效孕激素，可特異性地、高效地與孕激素受體結合，通過下丘腦-垂體-卵巢軸，降低體內(nèi)雌激素水平，抑制內(nèi)異癥的進展。Del Forno等回顧性研究141例OMA的患者，給予地諾孕素2mg/d治療12個月。6、12個月隨訪結果表明，地諾孕素組痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛均明顯降低，卵巢囊腫直徑在12個月后均有明顯縮小。Angioni等的一項納入81例OMA患者的前瞻性研究中，給予地諾孕素2mg/d，連續(xù)使用半年后，慢性盆腔痛、性交疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分明顯降低，提示地諾孕素保守治療在可避免手術對卵巢功能產(chǎn)生負面影響的同時，對患者疼痛癥狀的緩解具有一定療效。 2.1.3???GnRH-a??GnRH-a是能夠顯著抑制全身雌激素水平的二線治療藥物。低雌激素副反應（包括骨質(zhì)疏松）可通過反向添加療法來減輕，但因其對骨密度的影響，一般不推薦用于青少年（≤16歲）疑似原發(fā)性痛經(jīng)的試驗性治療。 2.1.4???試驗性新藥??治療內(nèi)異癥相關盆腔痛的首個促性腺激素釋放激素拮抗劑Elagolix已在北美上市?？诜﨓lagolix需要個體化劑量調(diào)整。較早的數(shù)據(jù)顯示，該藥對于骨質(zhì)密度具有劑量依賴效應，與其他GnRH-a（如亮丙瑞林、那法瑞林和戈舍瑞林）的副反應相似。其他口服的GnRH拮抗劑（Linzagolix和Relugolix）目前正處于Ⅲ期臨床試驗中。 內(nèi)異癥病變部位局部會產(chǎn)生芳香化酶及最終生成雌二醇。將芳香化酶抑制劑超說明書范圍用于激素治療癥狀無效的患者取得了成功。但是由于骨質(zhì)疏松、血管舒縮調(diào)節(jié)副反應（如潮紅和潮熱）以及多胎妊娠率相應增加，限制了此類藥物的長期使用。 內(nèi)異癥相關疼痛的鎮(zhèn)痛治療可以通過對乙酰氨基酚和NSAIDs的聯(lián)合應用進行。國際疼痛研究協(xié)會推薦，對于一些急性發(fā)作的重度短期疼痛可以應用阿片類藥物進行止痛，但不適用于慢性疼痛。慢性疼痛的治療策略重點在于改善內(nèi)異癥患者的生活質(zhì)量，尤其是身心治療上。 2.2???輔助治療??疼痛是神經(jīng)網(wǎng)絡相互作用，盆腔內(nèi)外臟器傳出外周信號積累形成的一個復雜的動態(tài)的生理過程。同時疼痛也受情感、激素水平及其他機體和環(huán)境因素影響。罹患慢性盆腔痛的女性應接受由婦科、疼痛科、物理治療師和心理學專家組成的多學科團隊的聯(lián)合治療。目前的治療方案包括藥物治療（鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥和膜穩(wěn)定劑）、盆腔理療和認知行為治療。患者保證充足的睡眠、適度規(guī)律的體育鍛煉、改變一些不良生活習慣對于疼痛的治療也有積極作用。 2.3???手術治療??如果患者的內(nèi)異癥相關性疼痛實施初始的激素治療無效，此時應考慮手術治療。通過手術達到完全破壞或消除內(nèi)異癥病灶和粘連，從而緩解疼痛，治療關鍵在于術者的手術水平的高低。近年來，得益于腹腔鏡和機器人手術的進展，內(nèi)異癥的手術治療水平已有了顯著提升。微創(chuàng)手術逐漸拓展到過去只能開腹手術的范圍，所謂的一些“雷區(qū)”也已經(jīng)被涉足。在手術技術不斷提高的背景下，保守性手術后的復發(fā)依然是困擾患者最大的問題。無論疼痛的復發(fā)還是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復發(fā)，2年的復發(fā)率在20%左右，5年的復發(fā)率更高達40%~50%。然而，以減輕疼痛為目的對淺表內(nèi)異癥采取手術治療的支持證據(jù)很少，目前仍存在爭議。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術會對卵巢的卵泡儲備功能產(chǎn)生不利影響。對于想要保留生育功能的女性而言，應該權衡手術利弊。在排除其他不孕因素的女性中，內(nèi)異癥手術治療可提高自然妊娠率，但在接受輔助生殖技術或體外受精的女性中，手術治療可否提高妊娠的可能性仍不清楚。 目前，內(nèi)異癥的手術和藥物治療對相當比例的女性無效，即使有效，通常也伴隨相關并發(fā)癥。此外，對于有生育要求的內(nèi)異癥患者激素治療是禁忌。因此，為了改善以患者為中心的治療結局，我們需要有專門針對內(nèi)異癥亞型的非激素治療方法，目前已經(jīng)有15項在冊的臨床試驗正在進行。為了開發(fā)靶向內(nèi)異癥藥物治療方法，我們需要更深層次地了解內(nèi)異癥的發(fā)病機制，并在宏觀和分子水平精準識別子表型。此外，如果能夠更好地理解內(nèi)異癥的跨器官和中樞敏化，以及在臨床上鑒別疼痛特征，我們將能夠在主要針對病變的方法之外研發(fā)出其他治療方法，并提供更廣泛的治療靶點。靶向抑制疼痛受體（如TRPV）和激活大麻素受體（CB1R和CB2R）是目前正在研究的新治療方法。非藥物治療（包括針灸和局部應用肉毒素）有可能減輕盆腔痛中的肌肉骨骼疼痛。飲食的改變可能通過抗炎作用和改善腸道微生態(tài)來緩解癥狀。研究同時發(fā)生的疼痛和心理健康狀況有可能幫助我們研發(fā)出更精準的個體化治療方案。新的治療方法的有效性和安全性必須通過用高質(zhì)量證據(jù)的臨床試驗來進行驗證。（參考文獻略） 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(3):296-301 DOI：10.19538/j.fk2021030108 【引用本文】袁增，王立杰.子宮內(nèi)膜異位癥臨床診斷和早期治療相關問題［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(3):296-301.2021年11月12日1398
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