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梁炎春副主任醫(yī)師 中山一院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥要做什么檢查你知道嗎？大家好，我是中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院南迎春醫(yī)生，之前的話呢，有做過(guò)一系列關(guān)于子宮內(nèi)膜優(yōu)癥的一些科普的一些知識(shí)的傳播，那么這一期的話呢，我們主要關(guān)注什么？關(guān)注之前，呃，講過(guò)的一個(gè)話題是卵巢巧克力囊腫，那么之前講到脫的話呢，卵巢小克囊腫可能會(huì)有什么樣的一些癥狀，呃，那么這次的話，我們來(lái)看一下卵巢小克力囊腫，得了一發(fā)現(xiàn)自己有小克力囊腫以后，那我們需要做什么檢查?。磕敲催?，如果是你是拿拿著拿著這個(gè)檢驗(yàn)報(bào)告單來(lái)到我們的這個(gè)醫(yī)生看門診，在這邊看門診，那么我們一般來(lái)說(shuō)會(huì)第一個(gè)我們先來(lái)評(píng)估你的癥狀到底是怎么樣的，就像我之前所說(shuō)的那些啊，就是包括痛經(jīng)啊，啊，有沒(méi)有不孕吶，有沒(méi)有慢性門痛啊，等等的一些情況，那完以后的話，再結(jié)合你的癥狀啊，就是結(jié)合你的這個(gè)，呃，囊腫大小來(lái)看啊，一般來(lái)說(shuō)卵巢強(qiáng)力囊腫。 我們最常用的一個(gè)檢查的方法，其實(shí)就是就是B超的檢查啊，有些人的話，他是只是通過(guò)B超啊，來(lái)做過(guò)B超呢，就發(fā)現(xiàn)這個(gè)囊腫，當(dāng)然的話呢，也有些的話是因?yàn)橛型窗。鹊纫恍┰虬?，或者是因?yàn)椴辉械脑蛉プ鰴z查才發(fā)現(xiàn)的啊，那么這個(gè)是最常常用的這個(gè)檢查，呃，B超的話往往會(huì)提示左邊啊，或者是右2021年09月28日
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王文娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 痛經(jīng)是現(xiàn)在大多數(shù)女性經(jīng)常容易出現(xiàn)的情況，也是困擾大多數(shù)女性的問(wèn)題，“痛經(jīng)太難過(guò)了，疼到嘔吐、渾身出汗、臉色發(fā)白、手腳冰涼?！薄熬拖裼腥嗽谧訉m里面打你，像有塊大石頭在肚子里往下墜。最后痛暈過(guò)去，昏睡幾小時(shí)才能好些?！边@些都是女孩子們對(duì)痛經(jīng)的描述。那么痛經(jīng)有什么特殊的代表意義嗎？其實(shí)有痛經(jīng)的女性，很多都存在“子宮內(nèi)膜異位癥”。子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）是一個(gè)令所有婦科醫(yī)生“頭疼”的問(wèn)題，這種疾病不會(huì)要人性命，但是當(dāng)它和“大姨媽”合體的時(shí)候，就能讓一個(gè)活蹦亂跳的女孩瞬間疼到虛脫，而且它還會(huì)一年比一年嚴(yán)重，像蒲公英一樣到處散播，就算手術(shù)都無(wú)法切干凈，被婦科腫瘤醫(yī)師稱為“良性的癌癥”。子宮內(nèi)膜異位癥也是輔助生殖醫(yī)生的大麻煩。在輔助生殖技術(shù)發(fā)展之初，就有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)：合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者，不孕不育的比例非常高，即使行輔助生殖技術(shù)助孕，成功率也比單純輸卵管堵塞的患者要低。那么什么是子宮內(nèi)膜異位癥呢？子宮內(nèi)膜是胚胎種植和吸收養(yǎng)分的土壤，也是產(chǎn)生月經(jīng)的基地。正常的子宮內(nèi)膜，應(yīng)該生長(zhǎng)在宮腔里的。但是當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜長(zhǎng)在了宮腔以外的部位時(shí)，就被稱為子宮內(nèi)膜異位癥。那么哪些部位是經(jīng)常發(fā)生的呢?最長(zhǎng)見(jiàn)的部位均位于子宮的周邊，比如卵巢、子宮直腸窩、骶韌帶、圓韌帶、闊韌帶等，也常被稱為“盆腔里的沙塵暴”。為什么會(huì)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥呢？其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明，但是學(xué)者們提出的假說(shuō)大致可分為以下四類：（一）子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō) 這是大多數(shù)人所接受的一種假說(shuō)，也最容易理解。這種假說(shuō)認(rèn)為，月經(jīng)血逆流，導(dǎo)致脫落的子宮內(nèi)膜隨著經(jīng)血倒流到盆腔并種植下來(lái)，從而形成了盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。同樣，剖宮產(chǎn)術(shù)后的腹部瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥也能用該學(xué)說(shuō)解釋。（二）淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō) 解剖學(xué)研究人員在一些女性的盆腔淋巴管和淋巴結(jié)及盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜組織，分析這是導(dǎo)致遠(yuǎn)離盆腔器官如肺、手、大腿、肌肉等發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的原因。 （三）體腔上皮化生學(xué)說(shuō) 一些研究認(rèn)為，卵巢上皮、盆腔腹膜在胚胎期均來(lái)自于具有高度化生潛能的體腔上皮。在出生后，這些地方的體腔上皮仍然保持著一定的化生能力，在受到經(jīng)血、慢性炎癥的刺激后，均可從卵巢或者腹膜的上皮直接轉(zhuǎn)換成為子宮內(nèi)膜樣組織，形成子宮內(nèi)膜異位癥。 （四）免疫學(xué)說(shuō) 免疫學(xué)說(shuō)認(rèn)為，血清中免疫球蛋白及抗子宮內(nèi)膜抗體、補(bǔ)體C3改變，外周血單核細(xì)胞功能的改變及腹腔中巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用被抑制，是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥的原因之一。臨床表現(xiàn)有哪些？（一）痛經(jīng)及慢性盆腔痛 疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥的最主要癥狀之一，其典型表現(xiàn)是繼發(fā)性痛經(jīng)，呈進(jìn)行性加重。患者常訴經(jīng)期下腹部和腰骶部疼痛，呈持續(xù)性，有時(shí)可放射至陰道、會(huì)陰、肛門及大腿，常于月經(jīng)來(lái)潮前1～2日開(kāi)始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，月經(jīng)干凈后消失。部分患者表現(xiàn)為持續(xù)下腹痛及下墜感，或月經(jīng)中期及經(jīng)前腹痛。偶有月經(jīng)干凈后腹痛者。疼痛的嚴(yán)重程度與病變程度并不呈正比，粘連嚴(yán)重、卵巢巧克力囊腫患者可能并無(wú)癥狀，而盆腔內(nèi)散在的小病灶卻可引起難以忍受的疼痛。因此，痛經(jīng)不能作為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的依據(jù)，也不能用于判斷病情的輕重。（二）不孕 子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕率高達(dá)40%～50%。（三）月經(jīng)失調(diào) 常表現(xiàn)為經(jīng)量增加、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血。可能與卵巢實(shí)質(zhì)破環(huán)、不排卵、黃體功能不良或合并子宮腺肌病有關(guān)。（四）性交痛 若其病灶在直腸子宮陷凹處，會(huì)使局部組織水腫、粘連且子宮后傾，性交時(shí)，陰道穹窿受陰莖碰撞牽扯了病變的組織，引起性交痛，尤其是月經(jīng)來(lái)潮前最明顯。（五）其它 腸道內(nèi)膜異位癥、瘢痕部位內(nèi)膜異位癥、肺內(nèi)膜異位癥等。哪些檢查可以幫助我們判定自己是否患有該病呢？一. 腹腔鏡檢查 是目前診斷內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，哪些情況要首選腹腔鏡檢查？①疑為子宮內(nèi)膜異位癥的不孕癥患者 ②有癥狀的患者，特別是血中CA125濃度升高者③病史典型、婦科檢查有陽(yáng)性體征而B(niǎo)超無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者。二. 影像學(xué)檢查 經(jīng)陰道或腹部B超檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位囊腫的重要方法。B超下，子宮內(nèi)膜異位癥囊腫一般有較明顯的界限，囊內(nèi)有細(xì)小的絮狀光點(diǎn)。由于子宮內(nèi)膜異位囊腫的B型超聲圖像特異性稍有欠缺，故單純的B超檢查不能作為確診的標(biāo)準(zhǔn)。三. CA125 子宮內(nèi)膜異位癥患者血清的CA125濃度增高，但一般很少超過(guò)200kU/L。如果患者的CA125超過(guò)了200kU/L，必須排查惡性腫瘤的可能。CA125雖然不能單獨(dú)作為子宮內(nèi)膜異位癥的診斷或鑒別診斷的指標(biāo)，但卻是子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后監(jiān)測(cè)疾病的復(fù)發(fā)情況和藥物治療療效的可靠指標(biāo)。四. 抗子宮內(nèi)膜抗體 抗子宮內(nèi)膜抗體是子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)志抗體，特異性90%～100%，但敏感性不高，故臨床應(yīng)用并不非常廣泛。2021年09月12日920
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,EMT），簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥。全身很多部位可被異位內(nèi)膜侵犯，絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹壁膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見(jiàn)，是育齡期女性的常見(jiàn)病，影響其生理及心理健康。EMT在形態(tài)學(xué)上雖然呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點(diǎn)。本文解讀子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)、診斷、治療方案。一、臨床表現(xiàn):1）癥狀：1.疼痛：疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀，典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重。多位于下腹、腰骶及盆腔中部，可放射至?xí)幉?、肛門及大腿，常于月經(jīng)來(lái)潮時(shí)出現(xiàn),并持續(xù)至整個(gè)經(jīng)期。不典型的表現(xiàn)為慢性盆腔疼痛，進(jìn)行性加重。但有27%~40%患者無(wú)痛經(jīng),因此痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診斷的必需癥狀。2.侵犯特殊器官的內(nèi)異癥癥狀：盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生長(zhǎng)時(shí)，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血和腫塊，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。例如腸道內(nèi)異癥可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘或周期性少量便血；手術(shù)搬痕內(nèi)異癥患者常在剖宮產(chǎn)或會(huì)陰側(cè)切術(shù)后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)周期性疼痛和包塊。3.不孕：內(nèi)異癥患者不孕率高達(dá)40%。引起不孕的原因復(fù)雜，如盆腔微環(huán)境改變、免疫功能異常、卵巢功能異常、輸卵管蠕動(dòng)異常、和黃體形成不良等。4.盆腔結(jié)節(jié)及包塊：卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯，形成囊腫稱為“卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”，囊腫周期出血引起的粘連是其臨床特征之一，囊腫破裂時(shí)可引起急腹癥。5.其他癥狀：可有性交不適，多見(jiàn)于直腸子宮陷凹有異位病灶或因局部粘連使子宮后傾固定者。月經(jīng)異常，15%~30%患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點(diǎn)滴出血。體征：典型盆腔內(nèi)異癥雙合診檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結(jié)節(jié)，病變累及直腸陰道間隙時(shí)，可在陰道后穹窿觸及、觸痛明顯，或可看到局部隆起的小結(jié)節(jié)或紫藍(lán)色斑點(diǎn)。病理學(xué)：子宮內(nèi)膜異位癥的基本病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，可在侵犯的區(qū)域出線藍(lán)紫色斑點(diǎn)或小泡，最終發(fā)展成大小不等的藍(lán)紫色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊。根據(jù)發(fā)生的部位不同，分為四型：1.卵巢型內(nèi)異癥，異位內(nèi)膜最常累及卵巢，異位內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，周期性出血導(dǎo)致卵巢與臨近器官、組織粘連。2.腹膜型內(nèi)異癥，異位內(nèi)膜分布于盆腔腹膜和各個(gè)臟器表面，以子宮宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下端漿膜最為常見(jiàn)。3.深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥，浸潤(rùn)深度≥5mm。4.其他型內(nèi)異癥，包括瘢痕內(nèi)異癥以及少見(jiàn)的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥，如肺、胸膜等。典型的異位內(nèi)膜組織在鏡下可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)、纖維素及出血等成分。異位內(nèi)膜組織可隨卵巢周期變化而有增值和分泌改變，可與在位內(nèi)膜不同步，多表現(xiàn)為增殖期改變。診斷學(xué)：子宮內(nèi)膜異位癥缺乏早期診斷特異性方法。腹腔鏡檢查是目前國(guó)際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷最佳方法。1.臨床表現(xiàn)及體征：孕齡女性有繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查捫及于子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛結(jié)節(jié)，可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。2.影像學(xué)檢查：包括超聲、CT、MRI 及正電子發(fā)射體層攝影（PET）。超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法，但不能單純依靠超聲確診。CT、MRI對(duì)深部浸潤(rùn)內(nèi)異癥和盆腔外內(nèi)異癥有診斷價(jià)值，因費(fèi)用較高不做為初選診斷方法。3，血清學(xué)檢查：尚無(wú)可靠的生物標(biāo)記物用于檢測(cè)子宮內(nèi)膜異位癥。血清CA125水平可增高，但在其他婦科疾病中也可升高。不作為獨(dú)立診斷依據(jù)，但有助于檢測(cè)病情變化、評(píng)估療效和預(yù)防復(fù)發(fā)。4.腹腔鏡檢查：目前腹腔鏡檢查結(jié)合病理檢驗(yàn)是診斷內(nèi)異癥最有效的方法。腹腔鏡檢查既有診斷作用也有治療作用，對(duì)可疑病灶或典型病灶進(jìn)行活組織檢查即可確診。但病理學(xué)結(jié)果陰性不能排除內(nèi)異癥。對(duì)疑為內(nèi)異癥的不孕患者、婦科檢查及超聲檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的慢性盆腔痛或痛經(jīng)進(jìn)行加重患者和有癥狀尤其CA125升高患者首選腹腔鏡檢查。治療方案治療的根本目的是：縮減和消除病灶，減輕和消除痛苦，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)。治療以藥物聯(lián)合手術(shù)為主，根據(jù)患者的年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對(duì)生育要求等制定不同的治療方案，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。EMT復(fù)發(fā)率高，我國(guó)的專家共識(shí)認(rèn)為需要制訂長(zhǎng)期管理計(jì)劃，鼓勵(lì)早期干預(yù)治療，用藥物控制病情發(fā)展，避免外科手術(shù)重復(fù)進(jìn)行，從而改善患者的生活質(zhì)量。一、藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：通過(guò)抑制前列腺素的合成，減輕疼痛。根據(jù)需要應(yīng)用，間隔不少于6小時(shí)。副作用主要為胃腸道反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用警惕胃潰瘍可能。2.口服避孕藥：最早用于治療內(nèi)異癥的激素類藥物，降低垂體促性腺激素水平，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，適用于輕度內(nèi)異癥患者。臨床上常使用低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑，每日1片，連續(xù)6-9個(gè)月。應(yīng)注意口服避孕藥對(duì)于40歲以上或有高危因素的患者有血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。3.高效孕激素：通過(guò)抑制垂體促性腺激素分泌，形成假孕。地屈孕酮從月經(jīng)周期的第5天至第25天，每日 2-3次，每次1片（10mg）。地諾孕素：是新一代的合成孕激素，可緩解非經(jīng)期盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛等，效果良好，每日一次，1次2mg。4.GnRH-a：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，可使卵巢激素水平降低，起到萎縮病灶的作用。不僅可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以在子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期序貫治療中聯(lián)合其他藥物使用。常用的有亮丙瑞林3.75mg和戈舍瑞林3.6mg，月經(jīng)第1天皮下注射后，每隔28天注射1次，共3~6次。對(duì)于GnRH-a引起的圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失，可以采用反向添加或聯(lián)合調(diào)節(jié)管理。一線藥物包括非甾體類抗炎藥 (NSAID) 、口服避孕藥及高效孕激素，二線藥物包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑( GnＲH-a ) 、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。此外中醫(yī)重要對(duì)內(nèi)異癥也有緩解效果。一線藥物治療無(wú)效改二線藥物，若依然無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。所有的藥物治療都存在停藥后疼痛復(fù)發(fā)。二、手術(shù)治療適用于藥物治療后癥狀不緩解、生育功能未恢復(fù)、卵巢囊腫≥4cm的患者，腹腔鏡手術(shù)是首選的手術(shù)方法，尤其對(duì)于深部浸潤(rùn)性內(nèi)異癥，腹腔鏡比開(kāi)腹手術(shù)有更好的視野有利于操作。目前認(rèn)為“腹腔鏡確診、藥物+手術(shù)治療”是內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可結(jié)合藥物長(zhǎng)期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)。不建議術(shù)前用藥，但對(duì)病變較重、估計(jì)手術(shù)困難者，術(shù)前可應(yīng)用GnRH-a 3～6個(gè)月，減少手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。未合并不孕及附件包塊者，首選藥物治療，藥物治療無(wú)效考慮手術(shù)治療。合并不孕或附件包塊者，首選手術(shù)。對(duì)于不孕的患者，首選手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)后半年內(nèi)或術(shù)后 GnＲH-a 藥物治療停藥半年內(nèi)，是最佳妊娠時(shí)間，生育指數(shù)評(píng)分高的患者，也可期待自然妊娠。2021年09月07日1784
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王必勤主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 婦科 什么是子宮內(nèi)膜異位癥？ 子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病，也是不孕癥的常見(jiàn)原因。 子宮內(nèi)膜異位癥，顧名思義，即指子宮內(nèi)膜組織（包括內(nèi)膜腺體和間質(zhì)）生長(zhǎng)于子宮腔以外的部位。病變?？衫奂奥殉?、盆腔腹膜、子宮頸、陰道，腹壁手術(shù)切口、陰道直腸隔等處。極少數(shù)可異位于肺、四肢等處。 如果子宮內(nèi)膜組織長(zhǎng)于子宮肌壁間者，稱為“子宮肌腺病”，又稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，既往歸屬于子宮內(nèi)膜異位癥，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)兩者的組織學(xué)，臨床表現(xiàn)均有不同之處，故分而名之。若子宮內(nèi)膜組織發(fā)生于子宮內(nèi)膜以外的部位，則稱為外在性子宮內(nèi)膜異位癥。 本病多見(jiàn)于生育年齡的女性，以30~40歲的婦女最多見(jiàn)。由于B超，尤其是腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，其診斷率，尤其早期診斷率大大提高。 子宮內(nèi)膜異位癥形成原因目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為是子宮內(nèi)膜種植引起，經(jīng)血直接通過(guò)輸卵管流入盆腔；有的認(rèn)為是由于剖宮手術(shù)中子宮內(nèi)膜組織墜入盆腔或傷口；有的主張由淋巴及靜脈播散所致；有的認(rèn)為是體腔上皮化生造成。 各種學(xué)說(shuō)均不能完全闡明本病的發(fā)生原因，尚有待進(jìn)一步探討。 子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn) 本病臨床表現(xiàn)因人而異，以痛經(jīng)的發(fā)生率為最高，且呈進(jìn)行性加重。臨床發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)與病灶不成正相關(guān)，嚴(yán)重的痛經(jīng)約占50%，亦有少數(shù)患者無(wú)痛經(jīng)表現(xiàn)。 其次，表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、不孕、性交痛等。子宮內(nèi)膜異位癥的患者中，有40%~50%并發(fā)不孕癥。性交痛頗使患者痛苦，因懼痛常導(dǎo)致性功能障礙，嚴(yán)重影響夫妻生活的和諧。 當(dāng)病變波及腸道，膀胱時(shí)，常伴有排便、排尿疼痛，或便血、尿血；病變累及卵巢者，常形成巧克力囊腫，當(dāng)發(fā)生囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或囊腫破裂時(shí)，可引起劇烈的腹痛。 如果子宮內(nèi)膜異位于鼻黏膜時(shí)可發(fā)生倒經(jīng)，曾有患者異位發(fā)生在髖部深層肌肉中，每于經(jīng)期其痛難忍，經(jīng)B超確診為本病。 子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn) 本病臨床表現(xiàn)因人而異，以痛經(jīng)的發(fā)生率為最高，且呈進(jìn)行性加重。臨床發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)與病灶不成正相關(guān)，嚴(yán)重的痛經(jīng)約占50%，亦有少數(shù)患者無(wú)痛經(jīng)表現(xiàn)。 其次，表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、不孕、性交痛等。子宮內(nèi)膜異位癥的患者中，有40%~50%并發(fā)不孕癥。性交痛頗使患者痛苦，因懼痛常導(dǎo)致性功能障礙，嚴(yán)重影響夫妻生活的和諧。 當(dāng)病變波及腸道，膀胱時(shí)，常伴有排便、排尿疼痛，或便血、尿血；病變累及卵巢者，常形成巧克力囊腫，當(dāng)發(fā)生囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或囊腫破裂時(shí)，可引起劇烈的腹痛。 如果子宮內(nèi)膜異位于鼻黏膜時(shí)可發(fā)生倒經(jīng)，曾有患者異位發(fā)生在髖部深層肌肉中，每于經(jīng)期其痛難忍，經(jīng)B超確診為本病。 如何治療子宮內(nèi)膜異位癥? 本病散見(jiàn)于中醫(yī)學(xué)之痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、癥瘕等病癥。近年來(lái)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病，取得了較好療效。 【診斷】 1、臨床表現(xiàn)：經(jīng)行腹痛（繼發(fā)性）進(jìn)行性加重，腰骶脹痛，肛門墜脹，頻欲臨圊，性交痛，月經(jīng)超前或逾期，經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，久不孕育，或排便及排尿疼痛、夾血，或急性腹痛，甚至昏暈不省人事，或每逢月經(jīng)周期性出現(xiàn)衄血、咯血、便血、尿血，應(yīng)考慮本病之可能。 2、婦科檢查：典型的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，于子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶、子宮后壁可觸及單個(gè)或多個(gè)痛性結(jié)節(jié)；一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)觸及壁厚、邊界不很清楚的囊性包塊，活動(dòng)度差，往往有輕壓痛；若發(fā)于宮頸或陰道壁，患處可見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，觸之痛著。如果為腹璧或會(huì)陰瘢痕子宮內(nèi)膜異位病灶，可在切口附近觸及結(jié)節(jié)狀腫塊。 3、輔助檢查：血清CA125測(cè)定（中重度內(nèi)異癥患者可增高），抗子宮內(nèi)膜抗體測(cè)定（60%內(nèi)異癥患者呈陽(yáng)性），B超檢查均可協(xié)助診斷。 4、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)。 5、相關(guān)科室檢查：耳鼻喉科、肝腸科、放射科及CT等均能協(xié)助診斷內(nèi)異癥病灶存在與否。 6、剖腹探查：由于腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，目前很少進(jìn)行開(kāi)腹探查，但在相關(guān)手術(shù)中，?？砂l(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶的存在而予以診斷。 【鑒別診斷】 1、卵巢惡性腫瘤盆腔轉(zhuǎn)移與卵巢內(nèi)膜異位囊腫的體征易混淆，應(yīng)注意鑒別。 2、盆腔炎性包塊：常伴有下腹及腰骶疼痛，月經(jīng)不調(diào)、不孕，性交痛，但其痛經(jīng)無(wú)進(jìn)行性加重，婦科檢查未及痛性結(jié)節(jié)，應(yīng)詳加鑒別。 【辨證論治】 本病以血瘀為其特點(diǎn)，故其治療總以活血化瘀為主，根據(jù)其寒熱虛實(shí)之不同，又當(dāng)參以行氣、溫經(jīng)、清熱、補(bǔ)虛之法。 中醫(yī)辨治內(nèi)異癥，通?？煞譃?種“證型”，分別是：氣滯血瘀證、寒凝瘀阻證、濕熱瘀結(jié)證、痰濕瘀阻證、氣虛血瘀證、腎虛血瘀證。 每一種“證型”分別有不同的臨床癥狀、治法和藥方，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者不同癥狀，對(duì)癥診治。 其他療法 1、中藥保留灌腸——化瘀鎮(zhèn)痛湯：桂枝、三棱、莪術(shù)、水蛭、當(dāng)歸、蘇木、沒(méi)藥、乳香、延胡索、昆布、土鱉蟲(chóng)。 有熱者，去桂枝，加黃芩；黃柏、赤芍以清熱利濕；痰盛者，加皂角刺、薏苡仁，貝母以化痰除濕；氣虛者，加白術(shù)，黃芪以補(bǔ)益中氣；腰脊酸痛，腰膝酸軟者，加狗脊、續(xù)斷、杜仲以補(bǔ)腎強(qiáng)腰脊。 2、中藥離子導(dǎo)入——消癥散：桂枝、透骨草，水蛭、虻蟲(chóng)、沒(méi)藥、海藻、血竭、川烏、草烏、三棱、莪術(shù)、乳香。 研極細(xì)末，每次取藥末6~10g，黃酒，清水各1/2，調(diào)成糊狀，備用。 3、針灸治療 主穴：關(guān)元、地機(jī)、三陰交、足三里、上髎、次髎。 配穴： ①氣滯血瘀證配太沖，期門、肝俞、太沖。 ②寒凝瘀阻證加灸關(guān)元、氣海、神闕、血海、腎俞。懸灸；溫針灸；隔姜灸；神燈照。 ③濕熱瘀結(jié)證配太沖、豐隆。 ④痰濕瘀阻證配豐隆、陰陵泉。 ⑤氣虛血瘀證配氣海、中脘、脾俞、腎俞。 ⑥腎虛血瘀證配氣海、命門、腎俞。 4、中藥熱敷：用當(dāng)日所服中藥藥渣熱敷小腹部、腰骶部，交替應(yīng)用；或腹部與腰骶部之比為2：1，即2天熱敷腹部，1天熱敷腰骶部。 預(yù)約看診請(qǐng)關(guān)注公眾號(hào)“好孕連連”2021年06月26日2703
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楊岳州主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 集愛(ài)遺傳與不育診療中心 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率日益增多，有研究認(rèn)為有慢性盆腔疼痛的生育期婦女約3/4為內(nèi)膜異位癥。 內(nèi)膜異位癥的常見(jiàn)表現(xiàn)： 痛經(jīng)、不孕、性交痛、月經(jīng)紊亂等。但個(gè)體差異很大，有近1/3內(nèi)膜異位婦女無(wú)痛經(jīng)。 內(nèi)膜異位癥的常見(jiàn)檢查： 一、腹腔鏡診斷 優(yōu)點(diǎn) 1、腹腔鏡檢查及術(shù)中活檢是診斷內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 2、可估計(jì)病變的范圍。 缺點(diǎn) 1、有創(chuàng)傷 2、費(fèi)用較高 3、對(duì)微小、非典型及組織器官深部（非近包膜）病變易漏診 4、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)依賴 二、影像學(xué)診斷（超聲、MR） 優(yōu)點(diǎn) 1、無(wú)創(chuàng)傷 2、費(fèi)用低，可重復(fù)檢查 3、對(duì)組織深部病變?cè)\斷價(jià)值較大 缺點(diǎn) 1、對(duì)微小、非典型病變易誤漏診 三、生化檢測(cè) 1、目前尚無(wú)生化指標(biāo)對(duì)診斷及監(jiān)測(cè)內(nèi)膜異位癥十分有價(jià)值 2、CA125、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣物A、抗心磷脂抗體等生化指標(biāo)可以升高2021年02月26日2439
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梁炎春副主任醫(yī)師 中山一院 婦科 梁延春醫(yī)生，他又帶著知識(shí)來(lái)了，大家好，又到了梁延春醫(yī)生的科普時(shí)間，在門診的話呢，經(jīng)常有很多人問(wèn)到，醫(yī)生，我檢查出來(lái)發(fā)現(xiàn)有卵巢有跟囊腫，這個(gè)囊腫是不是子宮內(nèi)膜異位障，那么我們檢，我們判斷一個(gè)病人是不是只有子宮內(nèi)膜異位癥，我們要綜合好多個(gè)因素，第一個(gè)就是患者的癥狀，要看患者有沒(méi)有痛經(jīng)的病史，有沒(méi)有慢性盆腔痛，有沒(méi)有合并不孕，或者是有沒(méi)有月經(jīng)量，月經(jīng)的改變，那么另外的話呢，我們要借助我們的體格檢查，就是我們醫(yī)生要做腹呃婦科檢查，來(lái)檢查你有沒(méi)有腹件的包塊，有沒(méi)有后胸隆的一些觸痛的一些結(jié)節(jié)等等，那么另外的話呢，還有就是要看輔助檢查，那么子宮內(nèi)膜異位癥多數(shù)是卵巢小病當(dāng)中的患者最常用的檢查。 就是人可婦科的B超，B超經(jīng)常會(huì)提示卵巢的囊腫，對(duì)不？而且的話呢，這個(gè)囊腫里邊的回聲是云霧狀的回升啊，或者是密集的光點(diǎn)回升，那么這種情況的話呢，就要考慮這個(gè)囊腫有可能是子宮內(nèi)膜異位囊腫，所以的話呢，要診斷一個(gè)病人有沒(méi)有子宮內(nèi)膜異位癥，要綜合患者的癥狀體征和輔助檢查來(lái)一起判斷，另外還有就是要可以抽血查一下C1的水平，如果這個(gè)水平有所升高，那么這里也是提示子宮內(nèi)膜異位癥的，好了，今天的科普時(shí)間就到此結(jié)束，謝謝關(guān)注2021年01月21日1261
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮以外的部位，即盆腔和盆腔以外。子宮內(nèi)膜異位病灶可分為淺表型、深部型或卵巢型。侵入直腸陰道隔和/或腸道的子宮內(nèi)膜異位病灶屬于深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis, DIE）。這些子宮內(nèi)膜移植物的浸潤(rùn)性可導(dǎo)致明顯的疼痛、腸道功能障礙和治療困難。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝疑診直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥的患者應(yīng)接受診斷性評(píng)估，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，可能還要行內(nèi)鏡檢查。體格檢查發(fā)現(xiàn)直腸陰道隔痛性結(jié)節(jié)或盆腔超聲的結(jié)果可提示存在直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥。1、病史采集與體格檢查由于DIE患者常有多個(gè)部位存在病灶，所以直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥疑診患者的病史和體格檢查還應(yīng)包括評(píng)估腹腔和盆腔病灶。下面我們將介紹直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥的一些特異性評(píng)估。（1）病史醫(yī)生除了詢問(wèn)子宮內(nèi)膜異位癥的一般癥狀（如盆腔痛、性交痛）以外，還應(yīng)詢問(wèn)直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀，包括排便痛、大便困難、便秘、直腸出血和腹脹。應(yīng)評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率，以及它們與月經(jīng)周期的關(guān)系。讓患者用0-10分的對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)分，并在月經(jīng)日歷上標(biāo)出近幾個(gè)月的癥狀與月經(jīng)時(shí)間。（2）體格檢查行腹部檢查以評(píng)估腫塊和明確壓痛位置。通過(guò)窺器檢查可觀察到陰道結(jié)節(jié)或?qū)m頸移位，后者提示同側(cè)宮骶韌帶瘢痕形成。雙合診檢查時(shí)應(yīng)觸診陰道后穹窿、子宮頸后方組織和宮旁組織，從而評(píng)估有無(wú)觸痛性結(jié)節(jié)、子宮是否固定、瘢痕（如，無(wú)活動(dòng)性）和/或?qū)m骶韌帶增厚和纖維化。進(jìn)行三合診檢查的目的是評(píng)估是否有直腸陰道隔結(jié)節(jié)，若存在，應(yīng)評(píng)估結(jié)節(jié)浸潤(rùn)直腸前壁的深度。陰道子宮內(nèi)膜異位病灶通常表現(xiàn)為囊樣外觀，且由于存在含鐵血黃素而顏色較深?？稍陂T診對(duì)病灶進(jìn)行活檢。對(duì)于可觸及但處于陰道黏膜深部的陰道后壁結(jié)節(jié)，不應(yīng)在門診進(jìn)行活檢，因?yàn)樵摬≡羁赡芟喈?dāng)深，可能累及直腸壁。若無(wú)陰道結(jié)節(jié)證實(shí)子宮內(nèi)膜異位，體格檢查發(fā)現(xiàn)直腸陰道隔痛性結(jié)節(jié)或盆腔超聲檢查的結(jié)果通常可提示存在直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥。雖然病史和體格檢查不太可能具有診斷作用，但所得信息可指導(dǎo)如何選擇檢查和形成鑒別診斷，可評(píng)估癥狀對(duì)患者生活的影響，并有助于指導(dǎo)侵入性治療的咨詢和決策。2、實(shí)驗(yàn)室檢查尚無(wú)專門針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的實(shí)驗(yàn)室檢查。癌抗原125（CA-125）水平對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的特異性較低，因此通常不檢測(cè)該指標(biāo)。但當(dāng)患者合并有卵巢囊腫或隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)深部子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)在解剖學(xué)或臨床上進(jìn)展時(shí)，需評(píng)估CA-125水平。我們對(duì)有尿痛、尿頻尿急或膀胱痛等癥狀的患者進(jìn)行尿液分析，以評(píng)估是否有感染或血尿。懷疑有感染時(shí)需行尿培養(yǎng)。3、影像學(xué)方法超聲是懷疑直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)首選的影像學(xué)檢查。通常會(huì)進(jìn)行經(jīng)陰道超聲，若根據(jù)檢查結(jié)果或癥狀懷疑有直腸或尿道病變，則進(jìn)行直腸內(nèi)鏡檢查或泌尿系統(tǒng)超聲檢查。超聲檢查的目的是評(píng)估腹腔鏡觀察不到的盆腔深部區(qū)域，識(shí)別提示子宮內(nèi)膜異位癥的病灶，以及評(píng)估病灶浸潤(rùn)深度從而幫助制定手術(shù)計(jì)劃。超聲檢查時(shí)，醫(yī)生除了尋找有無(wú)子宮內(nèi)膜異位病灶以外，還需使用超聲探頭評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)的活動(dòng)度和有無(wú)壓痛。（1）經(jīng)陰道超聲懷疑存在直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，經(jīng)陰道超聲檢查是一線的影像學(xué)檢查手段。除常規(guī)盆腔影像學(xué)檢查方案以外，還需評(píng)估直腸乙狀結(jié)腸、直腸陰道隔、直腸宮頸區(qū)域及宮骶韌帶。國(guó)際深部子宮內(nèi)膜異位癥研究小組的專家共識(shí)建議，DIE疑診患者的超聲評(píng)估應(yīng)包含4個(gè)部分，即子宮與附件的常規(guī)評(píng)估、經(jīng)陰道超聲軟指標(biāo)的評(píng)估（即局限性壓痛和卵巢活動(dòng)度）、使用滑動(dòng)征評(píng)估直腸子宮陷凹，以及評(píng)估盆腔前部和后部是否有DIE結(jié)節(jié)。一篇包含32項(xiàng)研究的meta分析顯示，經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)所有部位DIE的診斷特異性高于85%。兩項(xiàng)meta分析報(bào)道，經(jīng)陰道超聲檢查檢測(cè)下述結(jié)構(gòu)DIE的敏感性和特異性為：● 直腸乙狀結(jié)腸匯總敏感性91%（95%CI 85%-94%），特異性97%（95%CI 95%-98%）● 宮骶韌帶匯總敏感性53%（95%CI 35%-70%），特異性93%（95%CI 83%-97%）● 直腸陰道隔匯總敏感性49%（95%CI 36%-62%），特異性98%（95%CI 95%-99%）● 陰道匯總敏感性58%（95%CI 40%-74%），特異性96%（95%CI 87%-99%）● 膀胱匯總敏感性62%（95%CI 40%-80%），特異性100%（95%CI 97%-100%）需注意，上述研究中所有受試者均因病史而疑診子宮內(nèi)膜異位癥，且所有研究均將手術(shù)探查作為參考標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)陰道超聲診斷直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥的缺點(diǎn)包括：成像范圍僅能延伸至直腸乙狀結(jié)腸連接部；無(wú)法評(píng)估病灶浸潤(rùn)陰道壁或直腸壁的深度；無(wú)法確定結(jié)節(jié)與肛門直腸交界處之間的距離；而該信息對(duì)于確定手術(shù)切除范圍至關(guān)重要。（2）直腸內(nèi)鏡超聲（rectal endoscopic ultrasonography, REU）如果經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)有直腸陰道隔病灶，應(yīng)行REU確定病灶的浸潤(rùn)深度以及病灶與直腸肛門交界處之間的距離。所獲信息可幫助外科醫(yī)生確定是否需行直腸手術(shù)以及手術(shù)范圍。REU通常不作為一線檢查方法，因?yàn)榕c經(jīng)陰道超聲相比，REU更不舒服，且一些患者需要鎮(zhèn)靜。雖然REU可提供更多關(guān)于病灶位置和浸潤(rùn)情況的信息，但其識(shí)別子宮內(nèi)膜異位癥病灶的能力可能與經(jīng)陰道超聲相似。例如，在一項(xiàng)最大型的前瞻性研究中（n=134），REU診斷直腸壁子宮內(nèi)膜異位癥的敏感性和特異性（分別為96%和100%）與經(jīng)陰道超聲（分別為91%和97%）相似。參考標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)探查。與經(jīng)陰道超聲相似，REU的成像區(qū)域也僅能延伸至直腸乙狀結(jié)腸連接部。（3）泌尿道超聲腸道子宮內(nèi)膜異位癥疑診患者常有多個(gè)部位存在DIE病灶。因此需行膀胱超聲來(lái)評(píng)估是否有膀胱結(jié)節(jié)。此外，通常還需行腎臟超聲檢查，從而排除道格拉斯窩或?qū)m旁組織深部結(jié)節(jié)導(dǎo)致的無(wú)癥狀性輸尿管積水或腎積水。4、高級(jí)影像學(xué)檢查在實(shí)踐中，僅對(duì)懷疑有直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥、但體格檢查或經(jīng)陰道超聲未確診的患者進(jìn)行MRI。由于直腸陰道隔通?？稍陔p合診中觸及，所以通常無(wú)需通過(guò)影像學(xué)檢查評(píng)估該結(jié)構(gòu)，雙合診更有用。MRI檢測(cè)直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥的敏感性和特異性與經(jīng)陰道超聲和REU相近。并且，MRI和REU檢測(cè)病灶浸潤(rùn)直腸肌層的敏感性也相近。MRI診斷直腸乙狀結(jié)腸近端腸道子宮內(nèi)膜異位癥的效用尚未得到充分研究，此類病灶最常通過(guò)腹腔鏡診斷。雖然已有直腸灌腸對(duì)比造影CT評(píng)估直腸子宮內(nèi)膜異位癥的報(bào)道，但由于尚未證明CT優(yōu)于超聲，且有電離輻射風(fēng)險(xiǎn)，所以通常不使用CT評(píng)估直腸乙狀結(jié)腸。目前尚無(wú)使用CT評(píng)估直腸乙狀結(jié)腸近端病灶的報(bào)道。如果存在提示部分腸梗阻的癥狀，則可使用雙對(duì)比鋇灌腸造影。雖然該檢查可發(fā)現(xiàn)突入腸腔的病灶，但檢查結(jié)果對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥不具有特異性。5、腸鏡檢查由于子宮內(nèi)膜異位癥的病灶很少侵入黏膜，所以乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡很少有助于診斷腸道子宮內(nèi)膜異位癥。然而，在以下臨床情況下，在手術(shù)前行腸道內(nèi)鏡檢查很重要：如果患者存在提示腸道腫瘤的癥狀，則需行腸道內(nèi)鏡檢查來(lái)排除惡性腫瘤；對(duì)于有提示部分腸梗阻的癥狀的女性，或是雙對(duì)比鋇灌腸造影檢查結(jié)果異常的女性，行腸道內(nèi)鏡檢查以評(píng)估腸道狹窄情況。6、鑒別診斷直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的胃腸道癥狀大多沒(méi)有特異性。由于腸道子宮內(nèi)膜異位癥相當(dāng)罕見(jiàn)，故應(yīng)首先考慮其他病因。一般而言，對(duì)于存在胃腸道癥狀的女性，只有當(dāng)其至少還存在子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀（如，痛經(jīng)、性交痛和不孕）之一時(shí)，才懷疑其有直腸陰道隔或腸道子宮內(nèi)膜異位癥。由于診斷與治療該病通常涉及手術(shù)，可能需廣泛盆腔游離或腸道切除，因此在治療前必須排除主訴癥狀的其他病因。即使患者存在子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀，也應(yīng)排除胃腸道癥狀的其他病因。（1）泛發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥具有盆腔痛癥狀（痛經(jīng)、性交痛、非月經(jīng)性盆腔痛）的患者應(yīng)評(píng)估是否有淺表型盆腔子宮內(nèi)膜異位癥和子宮內(nèi)膜異位囊腫，因?yàn)槿我獠课坏淖訉m內(nèi)膜異位癥均可能誘發(fā)這些癥狀。盆腔痛合并不孕增加了這些診斷的可能性。雖然超聲檢查結(jié)果可提示盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，但通常需要對(duì)腹腔鏡活檢樣本進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估才可確診。（2）盆腔痛應(yīng)排除盆腔痛的其他病因。例如，可通過(guò)經(jīng)陰道超聲評(píng)估提示子宮腺肌病和卵巢囊腫的表現(xiàn)。（3）腸道病變腹瀉、便秘、腹痛、直腸痛、直腸出血和/或腹脹可能與多種胃腸道疾病相關(guān)，例如炎癥性腸病、腸易激綜合征、憩室炎和痔瘡。建議主要表現(xiàn)為腸道癥狀的患者接受胃腸病科醫(yī)生會(huì)診，以排除腸道病變。（4）惡性病變表現(xiàn)為直腸腫塊或腸梗阻的患者需接受評(píng)估有無(wú)腫瘤或粘連性病變。子宮內(nèi)膜異位癥的確診是基于對(duì)活檢病灶的組織學(xué)評(píng)估，而活檢樣本通常是通過(guò)腹腔鏡獲得的。雖然部分專家認(rèn)為無(wú)需活檢即可肉眼確診子宮內(nèi)膜異位癥，但肉眼確診的準(zhǔn)確性受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響，所以單純據(jù)此診斷的作用有限。2021年01月07日3375
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余君主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科 子宮內(nèi)膜的流浪之旅…… 子宮——女性最重要的生殖器官之一，承擔(dān)著孕育新生命的重要任務(wù)。 子宮內(nèi)膜原本居住在宮腔里，隨著激素的變化潮起潮落，參與一系列的生理過(guò)程。 如果有些淘氣的內(nèi)膜組織耍性子“離家出走”，出現(xiàn)在子宮腔以外的身體部位，在別的地方安家落戶，就有可能導(dǎo)致一系列的臨床癥狀，醫(yī)學(xué)上叫做子宮內(nèi)膜異位癥。 內(nèi)異癥在生育年齡婦女發(fā)病率約為10%-15％，全世界大概有1億7千6百萬(wàn)性患病，好龐大的隊(duì)伍，細(xì)思極恐！ 然而，子宮內(nèi)膜“離家出走”的原因，現(xiàn)在連科學(xué)家也沒(méi)能完全搞清楚。 “經(jīng)血逆流”學(xué)說(shuō)是廣泛認(rèn)同的病因之一，即月經(jīng)時(shí)經(jīng)血逆流到盆腹腔，經(jīng)血里邊有活性的內(nèi)膜組織繼續(xù)種植、生長(zhǎng)所致。 子宮內(nèi)膜最常跑到卵巢、盆腔腹膜、子宮直腸窩、膀胱等地方，還有的內(nèi)膜組織甚至遠(yuǎn)渡重洋，跑到肺、顱腦等地方安家。 目前除了脾臟，全身各個(gè)部位都被報(bào)道過(guò)有子宮內(nèi)膜異位癥的累及。因此有人形象的把內(nèi)異癥比作身體的“沙塵暴”，或許脾臟就是那個(gè)幸免于“沙塵暴”的綠洲。 但萬(wàn)般皆有果，沒(méi)有不露餡的秘密，如果身體出現(xiàn)這五大信號(hào)……女士！或許你的子宮內(nèi)膜已經(jīng)離家出走了 子宮內(nèi)膜出走后，有哪些印記？ 1、痛經(jīng) 出走的內(nèi)膜也是內(nèi)膜，本性難移。 在每月大姨媽造訪時(shí)期，子宮在出血，跑到卵巢、盆腹腔的內(nèi)膜病灶也會(huì)出血。這就不難理解為什么有內(nèi)異癥的寶寶會(huì)經(jīng)期肚子痛了！ 如果本來(lái)月經(jīng)不痛，經(jīng)期突然出現(xiàn)腰痛、腹痛、肛門痛，這種狀況還一次比一次嚴(yán)重，每次月經(jīng)過(guò)后都有“死里逃生”的感覺(jué)，那么多半是你的內(nèi)膜離家出走了。 2、巧克力囊腫 所謂近水樓臺(tái)先得月，卵巢是離子宮最近的“家”，因此子宮內(nèi)膜最喜歡去卵巢安家。有80%的異位內(nèi)膜出走到一側(cè)卵巢，50%的異位內(nèi)膜還會(huì)出走到兩側(cè)卵巢。 出走到卵巢的內(nèi)膜組織每個(gè)月經(jīng)周期也會(huì)有少許出血，如此“月積年累”形成一個(gè)充滿積血的囊性腫物，因?yàn)殛惻f性的積血都呈暗褐色，就像濃濃的巧克力，這就是婦科醫(yī)生說(shuō)的"巧克力囊腫"。 一旦出現(xiàn)“巧克力囊腫”，就等于是抓到了內(nèi)膜組織出走到卵巢的鐵證。 3、不孕 時(shí)勢(shì)造英雄，環(huán)境造就不同的命運(yùn)，出走的內(nèi)膜把“第二個(gè)家”攪得雞犬不寧，受影響最大的就是盆腹腔的微環(huán)境。 在它們的興風(fēng)作浪下，卵巢排卵功能障礙、輸卵管輸送卵子功能下降、精子和卵子結(jié)合能力降低、生殖系統(tǒng)免疫功能異?！械倪@些改變都可能會(huì)導(dǎo)致不孕。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的不孕癥，在30-35歲的不孕癥女性中，能占到48%！ 但是，界哥還是要鄭重而苦口婆心地聲明一下，不孕癥不是推演出來(lái)的，而是試出來(lái)的！ 就算你有經(jīng)期頭痛、腰痛、肚子痛，就算你查體發(fā)現(xiàn)了巧克力囊腫，也不要輕易給自己扣上不孕不育的帽子。 也許你就屬于那52%的幸運(yùn)兒呢？ 所以少想多“做”，寶寶或許就在你下一次不經(jīng)意的啪啪后出現(xiàn)。 4、性交痛 啪啪這事兒，對(duì)于一些人是美好的，對(duì)于另一些人可能是一種說(shuō)不出的痛。 出走的內(nèi)膜組織破壞的不止是盆腹腔的微環(huán)境，還會(huì)侵害盆底神經(jīng)，其中就有會(huì)給你帶來(lái)愉悅的“啪啪神經(jīng)”。因此，子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)影響女性對(duì)啪啪的體驗(yàn)。對(duì)別人來(lái)說(shuō)，啪啪是一種享受，對(duì)于你可能就是藍(lán)瘦、香菇，而且這種感覺(jué)在月經(jīng)前后特別強(qiáng)烈。 5、周期性血尿、血便 月經(jīng)是子宮內(nèi)膜隨著體內(nèi)雌孕激素的周期性變化，發(fā)生周期性的脫落出血。 如果伴隨每月來(lái)的不止是大姨媽，還有周期性鼻衄、血尿、血便等“七竅流血”的癥狀，我們首先懷疑是不是出走的內(nèi)膜組織惹的禍。 雖然子宮內(nèi)膜出走給女性帶來(lái)了健康隱患，但出現(xiàn)這些信號(hào)，也不必心急火燎。 本著“不錯(cuò)殺一個(gè)好人 也不放過(guò)一個(gè)壞人”的原則，大家最好及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生，做下列檢查，給不安分的內(nèi)膜“定罪量刑”。 子宮內(nèi)膜定罪量刑指南 1.婦科查體： 婦科查體是最簡(jiǎn)單、直接的辦法。 內(nèi)異癥典型的表現(xiàn)是子宮后位、活動(dòng)度差；宮底韌帶、子宮直腸凹陷或后穹窿觸痛結(jié)節(jié)；可同時(shí)存在附件區(qū)囊性包塊。 現(xiàn)在即便有再精準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)手段，也不能完全替代親力親為的婦科檢查。 2.婦科B超： B型超聲就相當(dāng)于婦科醫(yī)生的第三只眼，它能隔著肚皮追蹤到出軌內(nèi)膜的作案現(xiàn)場(chǎng)，比如巧克力囊腫典型的影像學(xué)表現(xiàn)就是子宮后方圓形或橢圓形包塊，囊內(nèi)有細(xì)小密集的絮狀光點(diǎn)。 3.CA125 出軌的人類大多荷爾蒙旺盛，出軌的內(nèi)膜大多伴有血清CA125升高，重癥患者更為明顯，但有時(shí)和病情并不相符。 但血清CA125用于監(jiān)測(cè)出軌內(nèi)膜病變活動(dòng)情況更有價(jià)值，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CA125有助于評(píng)估治療方案的療效和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。 最后，女性們也不必過(guò)度憤懣——“為什么受苦、受罪的總是我們女人？” 其實(shí)內(nèi)異癥不是女士獨(dú)有，極個(gè)別男士也會(huì)受“懲罰”，比如前列腺癌手術(shù)后行激素治療的男性，也會(huì)發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。2020年11月13日1654
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徐冰副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 婦產(chǎn)科 盆腔痛加重1年多：我究竟是不是子宮內(nèi)膜異位癥？周二下午門診。北京疫情雖然有點(diǎn)讓人擔(dān)心，婦科門診仍然是一號(hào)難求。診室里的這位姑娘病歷上顯示27歲，可是看起來(lái)形容憔悴，極度焦慮。坐下來(lái)就急不可待地說(shuō)：大夫，我小肚子痛1年多了，看了好幾家醫(yī)院，各種檢查都做了，也沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題。有大夫說(shuō)我是“盆腔炎”，有大夫說(shuō)我是“子宮內(nèi)膜異位癥”，還有說(shuō)我什么病都沒(méi)有，就是精神緊張。您是內(nèi)異癥專家，我就是想找您來(lái)確診，我究竟是不是得了“內(nèi)異癥”？仔細(xì)詢問(wèn)病史，這姑娘初中開(kāi)始來(lái)月經(jīng)，象周圍不少小伙伴一樣，生理期肚子痛，也沒(méi)當(dāng)回事。進(jìn)入公司以后，工作繁忙，痛經(jīng)也開(kāi)始加重。有時(shí)候趕上生理期，領(lǐng)導(dǎo)指派的出差任務(wù)都不能很好地完成。1年前如愿懷孕了，可惜胚胎停育。清宮手術(shù)后來(lái)了一次月經(jīng)，沒(méi)想到之后惱人的疼痛越來(lái)越難以忍受。月經(jīng)期、同房時(shí)疼痛更是明顯，月經(jīng)過(guò)后依然持續(xù)，簡(jiǎn)直是日日不得安寧，睡眠也受到嚴(yán)重影響。做過(guò)很多次B超，各種化驗(yàn)，都看不出有什么明顯問(wèn)題。按照“盆腔炎”治療，吃過(guò)中藥，做過(guò)理療，似乎能好一點(diǎn)點(diǎn)。我讓她上檢查床，做婦科盆腔檢查。的確，盆腔里也觸到?jīng)]有明顯的包塊，只是附件區(qū)感覺(jué)增厚一點(diǎn)。子宮活動(dòng)欠佳，子宮后壁下段有綠豆粒大小的觸痛小結(jié)節(jié)。我在病歷上寫下：盆腔痛原因待診：子宮內(nèi)膜異位癥？我解釋說(shuō)，我更傾向于內(nèi)異癥的診斷，當(dāng)然慢性盆腔炎也不能完全排除。姑娘一聽(tīng)還是不能確診，有點(diǎn)急。我解釋說(shuō)，雖然診斷不能馬上明確，但是治療今天就開(kāi)始。需要你用藥一段時(shí)間后再來(lái)復(fù)診。這叫做“臨床診斷＋經(jīng)驗(yàn)治療”，根據(jù)你反饋的治療效果，決定是否需要調(diào)整方案。姑娘似乎抓到了一根救命稻草。連說(shuō)我一定配合治療，按時(shí)來(lái)復(fù)診。今天的處方很簡(jiǎn)單：1. 口服避孕藥。交代用藥方法和可能的副作用。月經(jīng)來(lái)潮即可開(kāi)始使用，無(wú)異常的話連用3個(gè)月經(jīng)周期。既可避孕又可治療痛經(jīng)。特別告知避孕藥最大風(fēng)險(xiǎn)是血栓，但35歲以下患者發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)很低。2. 止痛藥。一種口服，一種塞肛備用。交代用藥方法，有痛感即用藥，不要等到痛得忍不住了再用藥。3. 一種中藥。經(jīng)驗(yàn)證明，這種中藥對(duì)那些慢性盆腔炎效果不錯(cuò)。4. 幫助睡眠的藥。她說(shuō)家里備了，沒(méi)敢吃。我說(shuō)可以吃一點(diǎn)，好好睡一覺(jué)。做喜歡的事情，放松自己。她說(shuō)聽(tīng)我解釋以后輕松多了。約好半個(gè)月以后來(lái)看我門診。徐大夫的話為什么有時(shí)候內(nèi)異癥很難確診？?jī)?nèi)異癥的檢查手段，臨床最常使用的是B超。應(yīng)用非常普及，價(jià)格不高，而準(zhǔn)確度高。B超能夠發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)卵巢巧克力囊腫或者子宮腺肌病的特殊回聲，臨床醫(yī)生結(jié)合癥狀和查體情況，可以進(jìn)一步選擇藥物或者手術(shù)治療。這是大家都熟悉的臨床路徑。內(nèi)異癥確診需要腹腔鏡檢查，這是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切除組織，病理科大夫在顯微鏡下觀察到病變，這樣才能確診。但是，腹腔鏡檢查屬于有創(chuàng)性操作。對(duì)于很多已經(jīng)有癥狀，但是還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯包塊沒(méi)有手術(shù)指征的患者，不能依靠這種創(chuàng)傷性檢查確診。所以，內(nèi)異癥有一個(gè)“診斷延遲”的問(wèn)題。很多患者疼痛折磨看病求醫(yī)多年，都沒(méi)有得到一個(gè)明確答案。這是一個(gè)全球性的問(wèn)題。即便是歐洲醫(yī)療體系非常發(fā)達(dá)的國(guó)家，平均診斷延遲時(shí)間也長(zhǎng)達(dá)6.7年，也就是說(shuō)，從患者開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，到尋醫(yī)問(wèn)藥，到手術(shù)明確診斷需要將近7年的時(shí)間。因此，尋找敏感的內(nèi)異癥診斷方法，一直是探索的方向。疼痛和不孕是內(nèi)異癥導(dǎo)致的嚴(yán)重結(jié)果。我們強(qiáng)調(diào)內(nèi)異癥早診斷早干預(yù)，是希望減少這些不良問(wèn)題的發(fā)生。醫(yī)生一旦根據(jù)臨床癥狀和體格檢查，可疑是內(nèi)異癥，可以盡早開(kāi)始治療。象上面這位患者，痛經(jīng)癥狀存在多年，胚胎停育清宮手術(shù)后盆腔痛加劇，好似痛點(diǎn)被觸發(fā)，一痛不可收拾，成為慢性盆腔痛。加之精神緊張、焦慮，大大影響生活和工作。雖然我們尚不能完全確診，但是可以盡早按照內(nèi)異癥開(kāi)始處理，以期緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。至于如何干預(yù)，為何給這位姑娘用避孕藥治療疼痛，那將是另外一個(gè)話題—子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療選擇，我們會(huì)逐步介紹給大家。本文作者北醫(yī)三院婦科徐冰醫(yī)生，未經(jīng)原作者允許不得轉(zhuǎn)載本文內(nèi)容，否則將視為侵權(quán)查看原文請(qǐng)看鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/BDDkMAmifYXMdCVwaHHbPA2020年07月19日1972
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 是一種糖蛋白性腫瘤相關(guān)抗原，CA125的敏感性高，但特異性差，CA125的高低對(duì)于腫瘤的分期沒(méi)有幫助，但是可以評(píng)估化療的反應(yīng)。絕經(jīng)前的婦女，某些良性疾病輕度升高，如果顯著升高，需要高度懷疑惡性。絕經(jīng)前CA125超過(guò)200U/ml時(shí)對(duì)于腫瘤的診斷具有意義。絕經(jīng)后，CA125升高更應(yīng)該引起重視。良性疾病中，常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥，CA125會(huì)升高，其特點(diǎn)為一般＜200U/ml，反復(fù)復(fù)查，數(shù)值有波動(dòng)，治療后會(huì)下降。而卵巢癌CA125在漿液性癌、子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌中顯著升高，粘液性癌中不高。漿液性交界腫瘤可中度升高，術(shù)前CA125的高低，和卵巢癌的預(yù)后沒(méi)有關(guān)系。2020年05月30日11715
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