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易曉芳主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 1.身邊故事43歲的J女士，是一位在外企上班的高級白領。在一次出差的旅途中，J女士突然發(fā)作劇烈痛經(jīng)，自覺經(jīng)血一陣涌出，隨后暈倒在機場。當J女士清醒過來，已在醫(yī)院急診留觀室，報告顯示她的血紅蛋白僅50g/L（正常人成年女性的血紅蛋白一般應在110g/L以上，低于60g/L時為重度貧血），情況不容樂觀。經(jīng)詢問，J女士近兩年月經(jīng)量明顯增多伴痛經(jīng)進行性加重，B超曾提示她的子宮增大如孕2.5月大小（疑似子宮腺肌癥），有一枚6cm大小的低回聲（疑似子宮肌瘤），同時左側卵巢內還有一枚4.5cm大小囊腫（疑似“巧克力囊腫”，即子宮內膜異位癥）。曾有醫(yī)生建議J女士行根治性切除全子宮與左卵巢，但J女士無法接受，“一定要切除嗎？”J女士有些恐慌，“我的‘兩室一廳’還能保住嗎？“來自復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的Y醫(yī)生為J女士做了全面體檢，包括經(jīng)陰道與肛門的聯(lián)合婦科檢查，同時仔細閱讀了J女士的磁共振報告，繪制出她的病灶分布圖。經(jīng)詳細分析J女士病情、告知手術相關風險以及各種替代方案后，J女士選擇了藥物聯(lián)合手術的治療方案。經(jīng)過三針GnRHa（促性腺激素釋放激素類似物，可用于降低雌激素水平，短期控制子宮肌瘤、子宮腺肌癥的進展）治療后，J女士的貧血糾正了，愉快地接受了“腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術+左卵巢內膜樣囊腫摘除+曼月樂環(huán)放置”的微創(chuàng)手術治療。術后一個月，J女士輕松返回職場，積極配合醫(yī)生按時復查，恢復良好。J女士明白，這將是一場“與病共存”的長期戰(zhàn)斗，只有清晰地了解疾病特征與自己的病情，知已知彼，才能與醫(yī)生并肩作戰(zhàn)，最終收獲健康的生活。2.專家分析女性常見病中，子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥以及盆底功能障礙性疾病等都是可以“與病共存”的疾病，某些婦科惡性腫瘤、生殖道畸形等經(jīng)保守手術后，長期隨訪，也可以獲得長期“與病共存”狀態(tài)。以下舉例簡述。2.1子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，好發(fā)于生育年齡女性，目前認為子宮肌瘤發(fā)生可能與雌、孕激素，種族和遺傳因素有關。超聲檢查是最常用的輔助檢查手段。磁共振成像（MRI）可以對肌瘤大小、數(shù)目和位置進行準確判別，是超聲檢查的重要補充手段。2.1.1所有子宮肌瘤患者都要進行治療嗎？事實上，大多數(shù)患者都是在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，本身并沒有明顯癥狀。由于子宮肌瘤與雌、孕激素相關，有一定自限性。對于無癥狀的子宮肌瘤患者，一般僅需每3-6個月進行隨訪即可，尤其是對于圍絕經(jīng)期婦女，某種程度上來講，隨訪比治療更加重要。但如果肌瘤明顯增大或出現(xiàn)癥狀（包括異常出血、下腹墜脹、尿頻、排尿或排便困難等不適），則要及時到醫(yī)生處評估。2.1.2可以藥物治療，不做手術嗎？根據(jù)2017年子宮肌瘤的診治中國專家共識[1]，對于子宮肌瘤導致月經(jīng)過多、貧血和壓迫癥狀，不愿手術者，排除肌瘤增長過快、變性、惡變等禁忌癥后可在醫(yī)生指導下行藥物治療以改善癥狀，可選擇的藥物有激素避孕藥、氨甲環(huán)酸、非甾體類抗炎藥（NSAID）等。但符合以下情況的患者，則應進行手術治療：（1）子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血繼發(fā)貧；或出現(xiàn)壓迫癥狀，經(jīng)藥物治療無效；（2）子宮肌瘤合并不孕；（3）子宮肌瘤患者準備妊娠時肌瘤直徑≥4 cm建議剔除；（4）絕經(jīng)后未行激素補充治療但肌瘤仍生長。2.1.3手術治療就一定要切除子宮嗎？每位患者的疾病情況和個人意愿不同，不可一概而論。對于多發(fā)肌瘤不要求保留生育功能或疑有惡變的患者，可行子宮切除術。對于有手術指征但希望保留生育功能的患者，可嘗試行肌瘤切除術。當然，如果術中發(fā)現(xiàn)肌瘤血供豐富、或靜脈內生長、或子宮塑形困難、或術中出血多，或冰凍病理提示子宮惡性腫瘤等，則需更改方案，行子宮切除術。近年來，隨著醫(yī)學技術的進步，還有：經(jīng)導管子宮動脈栓塞術和高強度超聲聚焦消融等方法可供選擇，但由于其可能引起卵巢功能減退和增加潛在妊娠并發(fā)癥的風險，一般不建議有生育要求的患者采用。此外，這類保守治療無法獲得組織標本送病理檢查，故不建議給疑似肌瘤變性的患者采納。2.2子宮內膜異位癥和子宮腺肌病子宮內膜異位癥，簡稱“內異癥”，是正常子宮內膜腺體、間質生長在子宮以外的地方，發(fā)生周期性出血等變化、引起相應的不適癥狀。生育年齡婦女最常見的疾病之一，?？稍斐苫颊咛弁础⒃陆?jīng)異常和不孕等癥狀。由于其發(fā)病隱匿，常造成患者疼痛、月經(jīng)異常和不孕等癥狀，又有增生、浸潤、轉移等行為，常被認為是婦科疑難病之一。按其發(fā)病部位，可分為卵巢型、腹膜型、深部型、以及其他特殊類型。俗稱的卵巢巧克力囊腫就是“卵巢型子宮內膜異位癥”，是最常見的一種類型。子宮腺肌癥也是子宮內膜異位性疾病的一種，是正常子宮內膜腺體、間質生長在子宮肌層，發(fā)生周期性出血等變化、引起相應的不適癥狀，常表現(xiàn)為異常子宮出血、痛經(jīng)以及慢性盆腔痛等。2.2.1子宮內膜異位癥一定要治療嗎？由于內異癥是一種激素依賴性疾病，可選擇期待療法。對于輕度內異癥且無嚴重癥狀的患者可定期隨訪或應用非甾體類抗炎藥控制較輕的疼痛癥狀。對于內異癥伴有明顯疼痛、伴有附件囊腫或伴有不孕的患者需進一步處理。配合藥物治療，較多患者都可保留生育功能。對于有生育要求的輕度病人明確診斷后先行藥物治療，病情重者行保留生育功能手術。年輕無生育要求的重癥病人可行保留卵巢功能手術，并輔以藥物治療。只有對于重癥且無生育要求患者才行根治性的子宮、雙附件切除及病灶清除手術[2]。部分癥狀嚴重但無生育要求的患者可采取子宮切除、囊腫剝除、同時保留附件的半根治手術。無論是子宮內膜異位癥或是子宮腺肌病，術后長期隨訪都是至關重要的一環(huán)。只有對其進行長期管理，才能和它長期和平共存。長期管理的目標是控制疼痛，保護、指導和促進生育以及預防復發(fā)[3]。2.2.2B超發(fā)現(xiàn)卵巢“巧克力”囊腫，需要切除嗎？手術對于卵巢巧克力囊腫是一把“雙刃劍”，一方面有利于剔除病灶，避免囊腫持續(xù)生長引起破裂等急腹癥、或持續(xù)生長破壞卵巢皮質；另一方面卻可能損傷卵巢功能、而且剝除術后仍有復發(fā)可能，造成多次手術加劇對卵巢功能的損害。因此，對于B超提示的卵巢巧克力囊腫，一定要結合囊腫大小、是否與直腸與盆壁粘連、以及患者年齡、生育需求、既往囊腫手術病史、藥物應用情況、癥狀嚴重程度等，綜合判斷是否需要手術治療。對于年輕，有生育要求、癥狀輕微、囊腫4cm以下的患者，可采用先行試孕，或口服避孕藥、或地諾孕素等藥物保守治療，并定期隨訪、密切觀察病情變化，當囊腫增大、或藥物保守治療無效而癥狀加重等情況下，及時采取手術治療。2.2.3B超發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病，需要切除子宮嗎？對于無癥狀，無生育要求的患者可嘗試期待療法。癥狀輕者可用止痛藥或重要控制癥狀。對于年輕、有生育要求或近絕經(jīng)期患者可用GnRHa或左炔諾孕酮宮內節(jié)育器。但由于藥物無根治作用，對于癥狀較重的患者需行手術治療，根據(jù)患者病情嚴重程度和、自身年齡和生育意愿選擇病灶切除或病灶楔形切除，以盡量保存子宮和卵巢。保守術后仍需長期隨訪、規(guī)范管理，以及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)與惡變。2.3 HPV與宮頸癌宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，近年來由于宮頸細胞學篩查的普遍應用，宮頸癌和癌前病變（宮頸上皮內病變）得以早期發(fā)現(xiàn)和治療。HPV感染是子宮頸癌及癌前病變的首要因素[2]。早期宮頸癌常無癥狀和明顯體征，部分患者可有同房出血等典型接觸性出血的癥狀。2.3.1感染了HPV，一定會得宮頸癌嗎？HPV（人乳頭瘤病毒）為子宮頸癌及癌前病變的主要致病因子，但感染HPV不等于宮頸癌。目前已知約有170種HPV亞型，其中約40多種可感染生殖器及周邊皮膚，可進一步分為主要見于良性病變的低危型和主要見于宮頸癌等惡性病變的高危型多數(shù)HPV感染，包括高危型HPV感染，可被機體自行清除，即一過性感染，只有當高危型HPV持續(xù)感染，才有可能引起癌前病變或癌變。2.3.2確診宮頸癌要切除子宮嗎，有生育需求怎么辦？確診宮頸癌后應通過詳細的全身檢查和婦科檢查以明確臨床分期，根據(jù)臨床分期和患者自身具體情況決定相應治療方案及是否保留生育功能[4]。由于近年來藥物研發(fā)進步，患者治療方案的選擇更多，生存率和生活質量都有一定的提高。3.誤區(qū)分析誤區(qū)一：這些疾病都是激素依賴的，即使現(xiàn)在不治療，等到自然絕經(jīng)就沒事了對于某些患者來說，如果病灶對周圍臟器進行壓迫，如果不及時治療，很可能出現(xiàn)不可逆的嚴重后果；對于出現(xiàn)相關癥狀的患者來講，不及時治療意味著癥狀的持續(xù)進行，并有可能進行性加重，對患者的生存質量造成影響；對于有些疾病，不及時治療很可能導致病變進展、甚至惡變。誤區(qū)二：藥物吃吃停停，根據(jù)自身感覺隨意加減現(xiàn)在人們生活節(jié)奏變快，忙碌的工作或生活瑣事經(jīng)常會讓患者忘記服藥，很多患者“想起來就吃，想不起來就不吃”，或者因為對于藥物副作用的擔心，出現(xiàn)“好一點就不吃，能不吃就不吃”。實際上這是非常錯誤和危險的行為。激素類藥物一定要在具有專業(yè)資格的醫(yī)生的指導下使用，醫(yī)生一般是在綜合評估患者病情和對藥物副作用耐受程度等情況后才會建議患者使用激素類藥物，隨意停用或增減劑量不但無法取得正常的治療效果，反而會導致體內激素水平紊亂，增加不良反應。誤區(qū)三：做手術就是要切掉“兩室一廳”，恐懼手術，害怕根治近年來，由于醫(yī)學技術有了長足的進步，很多新型手術方法應運而生，微創(chuàng)手術、介入治療、射頻消融等手術方法由于損傷小，恢復快等優(yōu)點越來越多的應用于各種疾病的治療，患者可選擇的治療方案也更多。在醫(yī)生充分評估患者病情和手術風險后，患者可根據(jù)個人意愿選擇是否進行保守性手術。誤區(qū)四：沒有子宮，我就不是女人了子宮確實是女性非常重要的生育與產(chǎn)生月經(jīng)的器官，卵巢是分泌女性激素的最重要器官，但如果疾病本身已經(jīng)極大影響了我們的健康和生存，切除子宮雖會引起卵巢功能減退，但可能可以擁有更大程度的健康和自由。誤區(qū)五：手術就是一勞永逸，無需隨訪術后隨訪是疾病治療中非常重要的一環(huán)。手術結束并不意味著疾病治療的結束，很多疾病的控制甚至治愈都是醫(yī)患雙方長期進行疾病管理的結果。手術后根據(jù)醫(yī)囑定期隨訪不但可以定期檢查是否有病灶復發(fā)，還可幫助評估術后是否有并發(fā)癥以及方便醫(yī)生和患者進行后續(xù)治療方案的制定。參考文獻[1]郎景和.子宮肌瘤的診治中國專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2017,52(12): 793-800.[2]豐有吉等.婦產(chǎn)科學[M].人民衛(wèi)生出版社, 2010.[3]子宮內膜異位癥長期管理中國專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2018,53(12): 836-841.[4]ABU-RUSTUM N R, YASHAR C M, BEAN S, et al. NCCN Guidelines Insights: Cervical Cancer, Version 1.2020[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2020,18(6): 660-666.2021年02月28日
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易曉芳主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 腎積水該看什么科？痛經(jīng)會引起腎積水？腎功能不好可能同時還會伴隨腸道功能降低？小編，你是不是沒有睡醒，在說夢話呢？NO! NO! NO!小編今天想給大家介紹一種名為“深部子宮內膜異位癥”的疾病。專業(yè)來說，這是子宮內膜異位癥的一種特殊類型，可廣泛累及盆、腹腔臟器。通俗來說，就是本該停留在子宮的內膜，一不小心迷路了，成為了一種波及面最廣，對生活質量影響最深遠的一種婦科良性疾病。PART 1“醫(yī)生，我想保住我的腎”初次在診室見到F女士，她說，“醫(yī)生，我想保住我的腎！”。WHAT？！這位女士，您來婦產(chǎn)科醫(yī)院看腎臟？是不是走錯地方了！細細一問，原來，4年前她接受了腹腔鏡下巧克力囊腫剝除術。本以為除了腹腔鏡手術后的疤痕記錄下她的過往外，生活可以一切恢復正軌。然而，短短一年后，疤痕部位周期性的疼痛，逐漸的摸到了一個黃豆大小的包塊，與此同時，卵巢囊腫卷土重來，還伴隨著越來越嚴重的痛經(jīng)。F女士四處尋醫(yī)問藥，嘗試了包括GnRH-a、避孕藥、高效孕激素等在內的各種藥物治療，然而一旦停藥，痛經(jīng)便愈演愈烈，腹壁觸痛包塊也逐漸膨大，需要依賴止痛片度日。B超檢查提示子宮也在進行性長大，連腎臟都出現(xiàn)了嚴重的積水！萬般無奈的F女士，鼓足勇氣，決定來一次“腎臟”保衛(wèi)戰(zhàn)！什么？內膜異位癥，還能和腎積水扯上關系？ARE YOU KIDDING ME？！PART2難道我的腸道也保不住了嗎？在詳細了解F女士不幸的遭遇時，主診醫(yī)生大Y發(fā)現(xiàn)，除了難以忍受的痛經(jīng)外，F(xiàn)女士在經(jīng)期還有明顯的肛門墜脹、排便疼痛等不適。婦科檢查時，醫(yī)生的“金手指”觸到了直腸前壁的包塊：觸痛明顯、固定不活動。大Y醫(yī)生告訴F女士，她患上了一種名叫“DIE”的毛病。什么？！DIE那不是……#￥%@&*#~@難道我的腸子也要保不住了嗎？！那……我的小命能保住嗎？！TIPS：DE（Deep Endometriosis），是深部子宮內膜異位癥的英文縮寫，是育齡期女性的常見疾病，作為“不死的癌癥”，極大地影響著患者的身心健康。異位的子宮內膜好比是盆腔中的一場“沙塵暴”，所到之處無一幸免。位于子宮后方的乙狀結腸、直腸，也是異位內膜常見的“攻擊對象”。“腸道內異癥”是深部子宮內膜異位癥的一種，約有5-12%的深部內異癥患者為此類型，受累腸段多見于結直腸，尤其是乙狀結腸與直腸交界區(qū)。異位內膜病灶自盆腔向腸管侵犯，從腸管表面逐漸累及至肌層，甚至穿透腸壁全層，進而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。為了進一步明確病灶對腸道及泌尿系的侵犯程度，大Y醫(yī)生安排了一系列專項檢查。不出所料，左側卵巢6cm內膜樣囊腫，子宮后方直腸前方廣泛深部內異癥病灶，累及直腸。慶幸的是，腸鏡檢查未見異常。左腎及輸尿管上段重度積水，左腎功能欠佳。腫瘤標志物（CA125，CEA等）全線飄紅，惡變不除外，同時，卵巢功能已降至圍絕經(jīng)期水平。F女士望著手中的報告單，一臉茫然的在診室門口，發(fā)出了來自靈魂深處的吶喊：“醫(yī)生，我才43歲，我還有救嗎？我想要保住我的腎，我想保住我的腸子！”PART3“四兩撥千斤”，MDT合作下微創(chuàng)手術腸道、泌尿系等多臟器受累，同時合并卵巢型、深部型、腹壁疤痕部位子宮內膜異位癥，如此復雜的病例，如何徹底清除病灶？是否可以嘗試微創(chuàng)手術？如何充分尊重患者意愿的基礎上達到避免復發(fā)的遠期效果？這無疑是對婦科醫(yī)生提出的一次巨大挑戰(zhàn)。于是，大Y醫(yī)生決定啟動以婦科為主導，同時聯(lián)合肛腸外科、泌尿外科以及影像科團隊，從卵巢、輸尿管、腸道等臟器功能的保護出發(fā)，通過術前充分評估、術中精細解剖、術后長期管理等規(guī)范化治療，在最大程度切除肉眼可見病灶的同時，充分尊重患者意愿，達到了既根治疾病又保留盆腔器官功能的目的。手術中，手術團隊充分利用了腹腔鏡對手術視野的放大作用，做到了精細解剖，避免了臨近臟器的損傷，同時避免了術中的大量失血。肛腸外科醫(yī)生根據(jù)術前影像學報告提示，精準定位，將直腸表面的病灶完整削除，同時保留了腸道的完整性?？紤]到患者嚴重腎積水，泌尿外科術中通過輸尿管鏡檢查，成功的發(fā)現(xiàn)了隱藏在輸尿管管腔內的一枚3mm的紫藍色結節(jié)——術后病理證實為子宮內膜異位癥。通過微創(chuàng)手術技術，成功的為患者進行了輸尿管節(jié)段性切除+吻合術。PART4無病一身輕一場耗時良久的手術，在多學科團隊保駕護航下順利完成，F(xiàn)女士一周后無并發(fā)癥的安心出院了。一個月后成功返回工作崗位。為避免遠期復發(fā)，大Y醫(yī)生結合她的年齡、卵巢功能及術中子宮內膜異位癥分期及評分，給她“個體化”的制定了GnRH-a輔助治療計劃。用藥期間，密切隨訪其雌激素水平，必要時給予外源性激素補充治療。一年后的隨訪，沒有腎積水，遠離疼痛折磨的F女士生活質量得到了明顯改善，F(xiàn)女士興奮的說，原本只是想打一場“腎臟”保衛(wèi)戰(zhàn)，沒想到，牽扯出了腸道、輸尿管的問題。以前覺得痛經(jīng)不是事兒，肛門墜脹不是事兒，萬萬沒想到，都是這個叫“深部子宮內膜異位癥”惹的禍！但是，找到經(jīng)驗豐富的團隊，及早開始規(guī)范治療，邁過這個坎，又是新的一重天！撰文：鄭韻熹審核：易曉芳復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2020.03.142021年02月28日1438
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易曉芳主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 2020年的春天，注定是先苦后甜?？埂耙摺敝畱?zhàn)期待早日勝利收官，而此刻，我們心中牽掛不下的除了前線的“戰(zhàn)士”，就是您了——子宮內膜異位癥（以下簡稱“內異癥”）的病友們。復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科易曉芳疫情當前，您還在糾結于“無處安放”的“痛”嗎？支招一：自我評估疼痛程度VAS（visual analog scale）評分，即視覺模擬評分法，從0分（完全不痛）到10分（痛不欲生）之間，讓您一圖輕松識別自己的疼痛級別，記錄下來，您各種疼痛對應的程度，如果達到或超過5分，建議您采取藥物治療。而一旦治療開始，建議您每個月給出VAS評分，自我評估藥物治療的效果。對于VAS超過7分、且各種藥物治療無效，則請記得量好體溫、戴上口罩、勇敢地來我們紅房子看個急診，全面評估。支招二：準確描述疼痛類型作為“內異癥”患者，您一定自詡“久病成醫(yī)”了！但是，千萬不要大意，各種疼痛類型的變化，可能提示您的病情在進展！您需要記錄自己的疼痛是單純痛經(jīng)、或只是月經(jīng)間期的排卵痛？但是如果伴隨同房痛、或排便痛、或排尿痛，則可能異位的內膜按耐不住找到新的“窩”了，發(fā)作伊始、您可以嘗試經(jīng)驗性的藥物治療，無效或嚴重不適者需來院看診。支招三：明智選擇“止痛”藥物資深“內異癥”患者一定知道，此病與雌激素關系密切，臨床上的藥物主要通過降低雌激素水平而抑制病灶生長并且緩解疼痛。術前通過藥物預處理，可能縮小病灶，爭取更微創(chuàng)的手術；術后經(jīng)過藥物長期管理，可能減少復發(fā)，提高生活質量。對于近期無生育計劃的內異癥患者，可選擇的常用藥物有如下種類：1.GnRHa（促性腺激素釋放激素類似物）：例如曲普瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林等，注射方式不同，可酌情選擇。u常規(guī)用法：3.75mg/支或3.6mg/支，每28天注射1支，根據(jù)病情遵醫(yī)囑注射3-6針，通常肺栓塞、高血壓、心腦血管疾病等類病人。4.吲哚美辛栓：u常規(guī)用法：此藥通過肛門給藥，0.5～1片/天，即可顯效。u注意事項：⑴該作為非甾體抗炎藥，起效與雌激素無關，通過緩解局部組織水腫、控制炎癥反應而起止痛作用。⑵此藥副作用較大，包括消化道出血、繼發(fā)高血壓、心腦血管意外等，故僅適于其他推薦藥物無效、急需止痛時偶用。希望上述三招能幫您渡過眼前的難關，而對那些恐懼“西藥”副作用的朋友，不妨嘗試“散結鎮(zhèn)痛膠囊”等中成藥，在溫和起效的同時，注入了您內心對中醫(yī)中藥的信仰，可能增添一份效果。請關注我們的公眾號，線上詢問，描述您的疼痛類型、VAS評分，我們幫您解除焦慮。等疫情過去，我們在診室等您，不見不散。易曉芳、華克勤（審校）復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2021年02月28日1742
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 婦科 提起高效可逆的避孕的措施，我們會想到口服避孕藥，皮埋，和避孕環(huán)。曼月樂也叫左炔諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)（LNG），也就是我們常說的藥環(huán)。生活中常見的避孕環(huán)，一般是惰性金屬環(huán)（銅環(huán)），曼月樂是高效的避孕藥環(huán)，它含有52mg的高效孕激素（左炔諾孕酮，LNG），每天緩慢釋放20ug，作用可達5年。曼月樂的避孕效果可達到近似結扎的效果，但節(jié)育環(huán)的取出和放置更方便、可逆。除了其避孕作用，曼月樂還有很多的用法：月經(jīng)量過多: 曼月樂使得患者血清中的 LNG 濃度低，但子宮內膜及臨近組織中 LNG 局部濃度高，可抑制子宮內膜生長，使腺體萎縮，子宮內膜變薄、間質蛻膜化，處于非活動狀態(tài)，從而達到避孕和減少出血的目的。因此，對于月經(jīng)量過多的患者，可選擇上曼月樂環(huán)來減少月經(jīng)量。當然，少數(shù)月經(jīng)量少的患者，上曼月樂環(huán)后可能出現(xiàn)閉經(jīng)。但是不用擔心，取環(huán)后很快會恢復正常月經(jīng)及生育功能。痛經(jīng): 痛經(jīng)的主要原因多與子宮腺肌病有關，當然也有特發(fā)性的痛經(jīng)。曼月樂環(huán)的LNG可抑制排卵，抑制子宮內膜異位病灶的活性，緩解痛經(jīng)。因此有痛經(jīng)的患者，可選擇曼月樂環(huán)。但曼月樂環(huán)大小是一定的，太大的宮腔容易導致環(huán)脫落、旋轉、下移等情況。一般情況下如果深度大于9cm，需要用GnRH-a預處理，待宮腔恢復到正常大小再上環(huán)。子宮內膜增生:對于非不典型子宮內膜增生（單純性增生、復雜性增生），我們可以選擇合成的孕激素來逆轉內膜，而曼月樂環(huán)因含有高效LNG且避免長期口服藥物、全身副作用小，療效確定，作為短期內無生育需求的子宮內膜增生患者的首選。對于子宮內膜不典型增生的患者，曼月樂因其逆轉率最高，仍然是最佳的選擇。有時甚至可以與甲地孕酮，GnRH-a等藥物聯(lián)合來逆轉內膜。治療子宮內膜異位癥、子宮腺肌病，預防疾病復發(fā): 對于子宮內膜異位癥、子宮腺肌病患者術后有很高的復發(fā)率，術后往往需要長期綜合管理直至絕經(jīng)。而曼月樂同GnRH-a、地諾孕素、復方口服避孕藥等聯(lián)合和（或）單獨使用，來預防疾病復發(fā)。我國的子宮內膜息肉的處理指南中，在子宮內膜息肉術后預防復發(fā)同樣也推薦曼月樂環(huán)。其他：除了上述優(yōu)點，曼月樂有時還可以用于預防子宮肌瘤術后復發(fā)，盡管其對子宮肌瘤的作用還存在爭議。當然曼月樂環(huán)，作為單一的孕激素藥物環(huán)，具有孕激素的優(yōu)點和副作用，在臨床中是否選用曼月樂及怎樣合理使用曼月樂，最好與醫(yī)生進行溝通，以制定合理的用藥方案，達到最佳的療效。2021年01月19日2597
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徐冰副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 婦產(chǎn)科 “得了內異癥到底要不要做手術？” “做完手術沒多久又開始痛了, 何時是個頭??？” “內異癥會讓我生不出孩子？！ ” “為什么吃藥還是痛！ ” …… 很多姐妹被診斷出子宮內膜異位癥(內異癥)之后，各種疑問、各種擔憂不禁涌上心頭，加上常年就醫(yī)、癥狀反復，漸漸便失去了治療的耐心和信心。更有不幸者，反復手術卻療效甚微，人生道路因此都變得坎坷不平。 其實，內異癥一直是婦科的“疑難雜癥“，無論是手術還是藥物治療，都無法根治，但我們可以制定長期的應對方案來管理它。在長期管理內異癥方面，專家強調“個體化治療”，也就是說不同的患者要采取不同的管理方案哦！為幫助姐妹們更多地了解內異癥，我準備了這次公益科普講座，從專業(yè)角度講述內異癥的方方面面，幫你做出正確選擇、做好長期管理。愿在不久的將來，你的內異癥由你做主！ 直播時間：1月14日19：00-20：00歡迎大家掃描直播海報二維碼提前關注直播大綱： 1. 為什么說內異癥是個“疑難雜癥“？ 2.“聆聽患者，患者將給予診斷“ 3. 量體裁衣，個體化治療 4. 長期管理的核心--藥物治療 5. 自我管理—你的內異癥你做主2021年01月12日2278
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 6.手術治療深部浸潤型內異癥的結局北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝（1）疼痛癥狀根據(jù)回顧性病例系列研究的一致結果，手術治療可改善疼痛癥狀。由于研究使用的結局指標不同，所以很難量化疼痛緩解的程度和持續(xù)時間。在一項前瞻性隊列研究中，105例不孕患者通過開腹進行了直腸陰道間隙切開和子宮內膜異位結節(jié)切除術（部分患者有低位直腸前壁切除術）或期待治療，隨訪2年時手術組的中至重度疼痛癥狀的發(fā)生率明顯更低。與期待治療組相比，手術組患者的結局如下：痛經(jīng)（61% vs 75%）、深度性交痛（27% vs 52%）和排便困難（22% vs 43%）。兩組的術后非經(jīng)期盆腔痛發(fā)生率相近。總的來說，對于所有部位的直腸陰道或腸道子宮內膜異位癥，術后短期疼痛顯著緩解率為70%-90%。然而，1年隨訪時約50%的患者需要止痛藥或激素治療。據(jù)報道，術后2至5年癥狀的復發(fā)率為4%-54%。一些患者可能需要額外的手術。（2）長期腸道功能障礙手術可治療直腸陰道或腸道子宮內膜異位癥的癥狀，包括腹瀉、便秘、直腸出血、直腸炎、里急后重和疼痛。然而，切除腸道子宮內膜異位癥的手術不一定能完全治療腸道癥狀，甚至可能使其加重。因此，針對深部浸潤型子宮內膜異位癥的手術僅考慮用于癥狀嚴重者。在一項隊列研究中，接受節(jié)段性腸切除術的患者與接受了子宮內膜異位癥手術但不包括腸切除術的對照患者相匹配，在隨訪時間中位數(shù)為10年時，試驗組的新發(fā)腸道癥狀更多（58% vs 14%）。試驗組報告的腹痛、排便不盡更多，且患者便秘癥狀問卷評估的誤報也更多。（3）不孕直腸陰道子宮內膜異位癥的外科治療可能不會提高生育力。在一項前瞻性隊列研究中（105例患者），2年隨訪顯示期待治療者與接受直腸陰道切開和子宮內膜異位結節(jié)切除（部分患者有低位直腸前壁切除）者的妊娠率相近（47% vs 45%）。手術組觀察到的受孕率與其他研究之前報告的相近。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，需告知患者直腸陰道或腸道子宮內膜異位癥的手術可用于治療疼痛癥狀，但不能改善生育結局。（4）是否需要再次手術在對直腸陰道或腸道子宮內膜異位癥進行初次手術切除后，約20%的患者會由于疼痛復發(fā)而需要再接受保守或根治性手術。再次手術的危險因素包括年齡較小、BMI較高和初次腸切除時切緣陽性。在一項納入81例患者的研究中，腸道子宮內膜異位癥初次手術后隨訪時間中位數(shù)為53個月時，13%的患者接受了再次手術，并且她們均確診有子宮內膜異位癥。在這項研究中，第一次手術時切緣陽性是未來再次手術的最強危險因素。7.深部浸潤型內異癥的術后治療盡管支持性資料有限，對于不希望立即懷孕的患者，一般建議在術后使用藥物治療來抑制子宮內膜異位癥。已有研究指出了術后長期激素治療對深部子宮內膜異位癥的有益影響。此外，由于深部子宮內膜異位癥常與其他類型的異位癥一起發(fā)生，應強烈考慮術后長期治療以預防子宮內膜異位囊腫形成和痛經(jīng)復發(fā)。一般讓患者術后口服復方激素避孕藥以抑制激素，因為此類藥物易獲得、成本低還可避孕。歐洲人類生殖與胚胎學學會提倡術后使用復方激素避孕藥或左炔諾孕酮宮內節(jié)育器（levonorgestrel intrauterine device, LNg IUD）至少18-24個月，從而二次預防子宮內膜異位癥的痛經(jīng)。在包括2項試驗共95例患者的meta分析中，LNg IUD與期待治療相比，LNg IUD組的痛經(jīng)復發(fā)率顯著降低（RR 0.22，95%CI 0.08-0.60）。對希望懷孕的患者則應提供適當?shù)淖稍兒椭委熞员M快懷孕。2021年01月07日2725
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥指子宮內膜的腺體和間質出現(xiàn)在子宮外，盆腔內外都可分布。其病變可以是淺表的，也可位于卵巢或更深部。侵入直腸陰道間隙和/或腸管的子宮內膜異位病變是深部浸潤型子宮內膜異位癥（deep infiltrating endometriosis, DIE）的一種表現(xiàn)形式。這些種植灶的侵襲會引起嚴重疼痛、腸道功能障礙和加大治療難度。對于深部浸潤型子宮內膜異位癥，應該如何治療呢？下面我們將簡單介紹深部浸潤型子宮內膜異位癥的手術治療。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝1、手術計劃的制定因為這些患者可能有直腸乙狀結腸、腸管、膀胱和輸尿管的深部子宮內膜異位癥病灶，所以通常需要多學科聯(lián)合的手術治療。直腸陰道或腸道子宮內膜異位癥的手術由病灶的位置、大小和浸潤深度所確定。當選擇手術切除腸道病變時，應切除整個盆腔內發(fā)現(xiàn)的所有子宮內膜異位癥病灶。手術通常在腹腔鏡下進行，但根據(jù)病變的解剖部位、手術的復雜性及術者的腹腔鏡技術，也可能需要采用剖腹手術。癥狀是否成功治療可能取決于手術經(jīng)驗。如果為了完全清除子宮內膜異位癥病變需要行腸管切除，那么患者咨詢中應仔細討論腸管切除術的風險。需專門討論在結節(jié)病灶很低的情況下可能需行暫時性結腸造口/回腸造口術，以及因吻合口瘺而需要再次手術和進行暫時性結腸造口/回腸造口術、直腸陰道瘺、術后腸梗阻及盆腔膿腫的風險。直腸切除術后直腸陰道瘺的的發(fā)生率高達10%。如果懷疑直腸壁浸潤，術者應與患者討論該并發(fā)癥的可能性，并說明瘺形成后可能需要的治療方法。許多患者寧愿排便困難，也不愿承擔陰道排糞或結腸造口的風險。為了降低直腸陰道瘺形成的風險，一些外科醫(yī)生會在首次手術中實施暫時的預防性回腸造口術。對這些患者進行機械腸道準備的作用存在爭議。在臨床上可能會要求患者在手術前3日食用無纖維飲食，在手術前夜喝3-4L聚乙二醇溶液。但該方法并不普遍適用。血栓預防和預防性抗生素的方案與普通子宮內膜異位癥手術患者相同。子宮內膜異位癥可以采取保守手術治療，也可選擇根治性手術。保守手術即切除導致癥狀的子宮內膜異位病變，同時保持周圍結構完整。一般子宮內膜異位癥的根治性手術則包括子宮切除術和雙附件切除術，以及切除其他部位導致癥狀（如腹膜、腸道）的病變。臨床上，由于根治性手術會導致激素缺乏相關的并發(fā)癥，所以通常僅將其用于藥物治療及保守手術均失敗的患者。2、直腸陰道子宮內膜異位癥直腸陰道子宮內膜異位癥的外科治療需要打開直腸陰道間隙，切除子宮內膜異位結節(jié)。如果存在直腸或陰道壁浸潤，可能需要切除和修復這些結構。此外，由于直腸陰道病變通常伴有直腸子宮陷凹封閉或宮骶韌帶病變，所以可能需要行直腸子宮陷凹粘連松解術和/或宮骶韌帶消融術或切除術。建議患者在切除直腸陰道子宮內膜異位癥后8周內不要性交。術后約6周時需行常規(guī)隨訪評估治療效果。3、腸道子宮內膜異位癥直腸乙狀結腸外的腸道子宮內膜異位癥的治療方法為手術切除病變。目前還沒有一個通用的指南指導哪種切除技術最佳，腸道內膜異位癥的外科治療在臨床上也具有爭議。根據(jù)現(xiàn)有的資料，建議進行切除病變所需的最小程度切除。切除的程度取決于病變的浸潤深度和大小，以及術者的偏好。技術包括腸切除或結節(jié)切除。結節(jié)切除的方法包括腸管病灶削除（不打開腸壁）或盤狀切除（即切除結節(jié)和周圍直腸壁）。只有很少資料可以指導切除技術的選擇，而且都來自非隨機分配的對照研究。在選擇手術方法時，需要考慮的問題包括疼痛緩解效果、再手術風險和并發(fā)癥風險?；仡櫺匝芯勘砻?，與病灶削除相比，接受節(jié)段性或盤狀切除術的患者更容易完全緩解疼痛和避免再次手術。然而，并發(fā)癥的發(fā)生率可能會隨著切除程度的增加而升高，但相關資料并不一致。在一項關于深部結腸直腸子宮內膜異位癥手術治療的系統(tǒng)評價中，包括49項研究近3900例患者，大多數(shù)患者接受了節(jié)段性腸切除和吻合術（71%），其次是削除/表面切除術（17%）和盤狀切除術（10%）。但完全切除可能難以通過肉眼觀察確定。在一項關于腸切除術治療結直腸子宮內膜異位癥患者的系統(tǒng)評價中，6項研究指出有20%的標本切緣為子宮內膜異位癥陽性。4、偶然性腸子宮內膜異位癥直腸陰道病灶比其他腸道部位的病灶更易于在術前診斷。直腸陰道病灶通常表現(xiàn)為特征性癥狀（如排便困難），術前可通過體檢和影像學檢查發(fā)現(xiàn)直腸陰道病灶而做出推定診斷。而直腸乙狀結腸交界處以上的腸道病變相關癥狀不具有特異性。這些病變通常在診斷性腹腔鏡檢查盆腔疼痛或不孕時而偶然發(fā)現(xiàn)，可通過活檢確診。在臨床上不會對偶然發(fā)現(xiàn)的所有腸道病變均進行活檢，通常僅切除其中直徑較?。ㄗ訉m內膜異位癥的患者會接受兩次手術：第一次手術是診斷，第二次是治療。一項關于結直腸子宮內膜異位癥手術治療的系統(tǒng)評價報道，近60%的患者曾因子宮內膜異位癥而接受過手術。然而，通過仔細的術前評估可以減少這種兩次手術的使用率。對于需要手術治療子宮內膜異位癥但無腸道癥狀的患者，首先應治療其他部位，且初次手術時不要切除或清除腸道病灶。這種方法常常有助于成功緩解子宮內膜異位癥的常見癥狀，如盆腔疼痛、痛經(jīng)和不孕。它還避免了手術治療直腸陰道或腸道宮內膜異位癥所需的盆腔粘連分解或腸切除術，從而避免了可能的并發(fā)癥。如果癥狀持續(xù)存在，手術治療腸道病變可在后續(xù)進行。5、并發(fā)癥并發(fā)癥因手術是直腸陰道病灶切除還是腸切除而不同。這些手術的并發(fā)癥與其他盆腔病灶切除或腸切除手術的并發(fā)癥相同。一篇文獻綜述納入了36項主要為回顧性的研究，發(fā)現(xiàn)手術治療直腸陰道子宮內膜異位癥的主要并發(fā)癥發(fā)生率為3%-10%?？赡苁怯捎诎螂资窠?jīng)支配，尿潴留是最常見的并發(fā)癥。膀胱功能障礙主要發(fā)生于（但并非全部）接受結直腸切除術的患者。據(jù)報道，直腸陰道瘺的發(fā)生率多達10%。這篇綜述還評價了49項結直腸子宮內膜異位癥手術治療的研究，并報道了腸切除及吻合的并發(fā)癥。在僅關于腸切除術的研究中，并發(fā)癥發(fā)生率按序排列依次為直腸陰道瘺（2.7%），吻合口瘺（1.5%）和膿腫（0.3%）。此研究沒有報道關于小范圍切除腸道病變手術的并發(fā)癥總結性數(shù)據(jù)。然而，在另一項包含30項子宮內膜異位癥腸切除術并發(fā)癥研究的系統(tǒng)評價中，并發(fā)癥總發(fā)生率為22.2%，嚴重腸并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%。2021年01月07日4418
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥指子宮內膜的腺體和間質出現(xiàn)在子宮外，盆腔內外都可分布。其病變可以是淺表的，也可位于卵巢或更深部。侵入直腸陰道間隙和/或腸管的子宮內膜異位病變是深部浸潤型子宮內膜異位癥（deep infiltrating endometriosis, DIE）的一種表現(xiàn)形式。這些種植灶的侵襲會引起嚴重疼痛、腸道功能障礙和加大治療難度。對于深部浸潤型子宮內膜異位癥，應該如何治療呢？下面我們將簡單介紹深部浸潤型子宮內膜異位癥的藥物治療。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝藥物治療的選擇包括雌-孕激素或單純孕激素治療、促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone, GnRH）激動劑、達那唑和芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor, AI）。1、雌激素與孕激素關于單純孕激素和雌-孕激素治療的研究發(fā)現(xiàn)，二者均能夠減輕和緩解直腸陰道子宮內膜異位癥的疼痛癥狀。但目前尚不明確可減輕癥狀的最佳激素組合及治療途徑。在臨床上使用單純孕激素作為一線治療，如口服醋酸炔諾酮（norethindrone acetate, NETA）2.5mg/d。NETA和地諾孕素是經(jīng)過廣泛評估用于治療子宮內膜異位癥的孕激素。一項關于90例連續(xù)接受NETA治療后改為地諾孕素（并停用NETA）女性的研究表明，兩組（接受NETA期間和接受地諾孕素期間）的滿意度相近，滿意或非常滿意率分別為71%和72%。兩組的副作用發(fā)生率分別為55%和41%，最常見的副作用是體重增加、點滴出血和性欲下降。但地諾孕素的成本高，患者依從性有限，所以NETA組的總體療效更好。然而，由于復方雌孕激素和單純孕激素的治療方案均可減輕癥狀，所以可選擇前者。在一項關于90例直腸陰道子宮內膜異位癥患者的試驗中，比較雌-孕激素與NETA治療，兩組均顯示在治療12個月時痛經(jīng)、深度性交痛、非經(jīng)期盆腔痛和便秘顯著減少。盡管相關支持數(shù)據(jù)有限，但其他治療方案可包括陰道避孕環(huán)、透皮貼和釋放左炔諾孕酮的宮內節(jié)育器（intrauterine device, IUD）。在一項納入59例直腸陰道子宮內膜異位癥患者的前瞻性研究中，比較了陰道避孕環(huán)（炔雌醇15g/d與依托孕烯120g/d）與貼片（炔雌醇20g/d與諾孕曲明150g/d）的治療效果，結果顯示兩組的性交痛和慢性盆腔疼痛改善相似，但陰道避孕環(huán)組的痛經(jīng)改善顯著更多。另外一項納入近150例直腸陰道子宮內膜異位癥患者的研究表明，選擇單純去氧孕烯類藥片與陰道環(huán)治療的患者在病變減小、終止治療和改為手術治療方面的結局相似，但藥物治療組的患者滿意度更高。最后，一項小型研究（11例患者）報道，使用左炔諾孕酮IUD改善了直腸陰道子宮內膜異位癥患者的痛經(jīng)、盆腔痛和便秘。因此，激素藥物（單純孕激素、雌-孕激素）和給藥途徑（藥片、貼片、環(huán)、注射、植入或宮內裝置）的選擇在很大程度上取決于患者偏好。藥物治療在減輕腸道子宮內膜異位癥的胃腸道癥狀方面尚未得到充分研究。在一項前瞻性研究中，40例術后仍有癥狀的直腸乙狀結腸子宮內膜異位癥患者接受炔諾酮治療（2.5mg/d），隨訪12個月顯示腹瀉、腸痙攣、粘液便和直腸周期性出血得到顯著改善。便秘僅在有周期性癥狀的患者中得到了改善。研究還報道腹脹或排便不盡感沒有明顯改善。2、其他藥物治療雌激素和孕激素以外的其他激素藥物治療直腸陰道或腸道子宮內膜異位癥的研究還很少。有一項研究已經(jīng)對GnRH激動劑、達那唑和AI分別進行了評估，并報道它們可以改善直腸陰道子宮內膜異位癥患者的癥狀。然而，由于GnRH激動劑和AI可導致更年期癥狀和骨密度降低，達那唑可導致雄激素副作用（但不降低骨密度），所以通常需避免長期使用這些藥物。3、患者隨訪接受藥物治療的直腸陰道或腸道子宮內膜異位癥患者應定期接受疾病進展的評估。研究報告稱藥物治療過程中病灶會減小，但也有極少數(shù)關于疾病進展的報告，從而提示有輸尿管受累的風險。尚無疾病進展導致腸梗阻的報道。在臨床上對藥物治療患者可通過查體和影像檢查進行隨訪。每次就診時，可根據(jù)下述時間安排表進行雙合診，適當時行三合診，以及進行經(jīng)陰道超聲檢查：第1年每3-4個月一次；接下來2年每6-8個月一次；之后每年評估一次。前2年內，每6個月還進行一次泌尿道超聲排除腎積水，然后每年進行一次。4、藥物的療效直腸陰道或腸道子宮內膜異位癥的藥物治療對許多患者都是有效的，但需要進一步研究來明確受益最多的患者?，F(xiàn)有研究認為藥物治療對疼痛癥狀有很好的療效，疼痛明顯改善或完全緩解的患者比例為60%-90%。這些研究的局限性為結論幾乎僅來自接受保守手術（子宮和卵巢未被切除）后癥狀復發(fā)或持續(xù)的直腸陰道子宮內膜異位癥患者。目前尚不明確初始藥物治療對直腸陰道或腸道病灶的有效率，因為在藥物治療后癥狀得到充分控制的患者沒有進行進一步評估或手術來診斷和治療腸道疾病。此外，由于手術治療包括保守和根治性手術（僅切除病灶 vs 切除病灶+子宮和卵巢），所以還不明確評估療效時應與哪種手術進行比較。最后，需要更多的數(shù)據(jù)來說明藥物對直腸以外病變的療效，以及對胃腸道而非盆腔癥狀的療效。一些專家推測，藥物治療效果較差，因為它只能治療病灶本身，不能治療周圍的纖維化。但深部子宮內膜異位癥幾乎均伴有這種纖維化，可能導致疼痛，當然也可能導致腸梗阻。另一方面，藥物治療可能減少病灶內和病灶周圍的炎癥和減少前列腺素及細胞因子的產(chǎn)生，從而減少疼痛纖維的刺激。除了藥物治療，有慢性疼痛癥狀者還可以從針對慢性疼痛綜合征的治療中獲益，包括藥物治療、物理治療、行為醫(yī)學和神經(jīng)調節(jié)等。2021年01月07日2212
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥指子宮內膜的腺體和間質出現(xiàn)在子宮外，盆腔內外都可分布。其病變可以是淺表的，也可位于卵巢或更深部。侵入直腸陰道間隙和/或腸管的子宮內膜異位病變是深部浸潤型子宮內膜異位癥（deep infiltrating endometriosis, DIE）的一種表現(xiàn)形式。這些種植灶的侵襲會引起嚴重疼痛、腸道功能障礙和加大治療難度。對于深部浸潤型子宮內膜異位癥，應該如何治療呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝對于深部浸潤型子宮內膜異位癥，在制定治療計劃時，醫(yī)生和患者必須考慮癥狀、病灶的解剖位置，以及藥物與手術治療各自的利弊。1、癥狀如有特征性癥狀（深部性交痛、排便困難、周期性直腸出血），并且評估發(fā)現(xiàn)直腸陰道的子宮內膜異位癥，則需要治療腸道或直腸陰道病灶。如有非特異性胃腸道癥狀（如直腸出血、便秘、腹脹），只有排除其他病因后，才能按照腸道子宮內膜異位癥進行治療。需要緊急治療的情況極少，如患者出現(xiàn)腸道或輸尿管梗阻時。而無癥狀或癥狀輕微可以耐受的患者可接受期待治療。2、病變的解剖位置根據(jù)解剖位置的不同，腸道子宮內膜異位癥可視為兩種不同的類型：（1）直腸陰道子宮內膜異位癥；（2）直腸乙狀結腸近端的腸壁受累。這兩個部位的手術治療、風險和并發(fā)癥各不相同。例如，有直腸陰道結節(jié)的患者接受超低直腸吻合術（從切除段的下緣至肛外緣的距離不足5cm）后發(fā)生吻合口瘺的風險更高，因此可能需要暫時的保護性結腸/回腸造口術。相反，在切除距肛門邊緣5cm以上的腸道病變后，通常會進行一期吻合。直腸陰道和腸道子宮內膜異位癥通常與其他部位異位癥共存。因此，就治療方案向患者提供咨詢時，醫(yī)生必須告知病變的所有分布位置以及這些位置的臨床意義。3、藥物或手術治療的選擇有癥狀直腸陰道或腸道子宮內膜異位癥的主要治療包括全身性藥物治療和外科治療。由于缺乏直接比較藥物和手術治療對癥狀及疾病緩解作用的隨機試驗，所以尚不確定最佳治療方案。雖然兩種療法都能有效減輕癥狀，但風險不同。治療方案的選擇基于風險的可接受度、患者目標和治療效果。在一項平行隊列研究中，87例患結腸直腸子宮內膜異位癥但無嚴重亞臨床阻塞癥狀的患者采用標準化共同決策過程，選擇了藥物（低劑量口服避孕藥或孕酮）或外科治療，隨訪12個月，發(fā)現(xiàn)兩組的治療滿意度相近（藥物組和手術組的總滿意度分別為78%和76%）。然而，在腹瀉、痛經(jīng)、非月經(jīng)性盆腔疼痛和健康相關生存質量的癥狀方面，藥物治療的效果更好，且組間差異有統(tǒng)計學意義。在觀察性研究中，無論是藥物還是手術治療，疼痛癥狀的整體改善率均不低于70%，但這些研究并未說明疾病的嚴重程度，并且大多研究也無長期數(shù)據(jù)。不幸的是，關于藥物治療盆腔疼痛有效性的數(shù)據(jù)很少，尤其對于直腸陰道或腸道子宮內膜異位癥患者；只有一項研究評估了胃腸道癥狀的緩解情況。然而，藥物治療盆腔子宮內膜異位癥疼痛的效果已得到充分證實。（1）藥物治療藥物治療的優(yōu)點包括：能同時治療所有病灶，有額外益處（如避孕），患者一般耐受良好，副作用也相對較少。此外，直腸陰道或腸道子宮內膜異位癥的藥物治療可以避免手術的相關風險。藥物治療的缺點是必須持續(xù)用藥直至絕經(jīng)（此時子宮內膜異位通常會退化），并不是對所有患者有效，可能起效所需時間更長，停藥可導致癥狀復發(fā)。此外，備孕患者必須停止使用激素藥物，否則會干擾排卵，甚至致畸。在一項關于DIE（尿路和直腸陰道）引起深部性交痛女性的隊列研究中，近1/3的患者對藥物治療反應不足而需要手術（盡管藥物治療滿意率達60%）。此外，該研究還顯示對于直腸陰道子宮內膜異位癥患者，孕激素藥物治療與手術相比，前者的治療反應更慢，但12個月時測定的治療結局（每月性交次數(shù)和治療滿意度）相同。（2）手術治療手術治療直接針對癥狀，使疼痛長期緩解，并可改善生存質量。在一項前瞻性隊列研究中，近250例直腸陰道隔子宮內膜異位癥患者在手術切除后接受了2年隨訪，疼痛與性交痛的發(fā)生率僅為4%和1%。手術治療的主要缺點包括并發(fā)癥和潛在的腸道功能障礙。4、治療的建議國際委員會的聲明建議，對于深部浸潤型子宮內膜異位癥，應盡可能給予藥物治療，盡可能不進行手術干預，尤其是重復手術。直腸陰道或腸道子宮內膜異位癥的治療是為了解決癥狀，因此應對所有患者均給予經(jīng)驗性治療，并安排定期隨訪，使用腸道治療（如聚乙二醇3350），以及用非甾體類抗炎藥治療疼痛。對于需要額外治療的患者，初始治療為激素類藥物，因其對一半以上的患者有效，并避免了手術并發(fā)癥的風險，如生殖道瘺、膀胱功能障礙或腸吻合口漏。對于愿意接受手術風險而不愿接受藥物長期治療，或藥物治療失敗，或無法接受藥物治療的患者，可選擇手術治療。無癥狀患者可以觀察，但有腸道或輸尿管梗阻者除外，此類患者需要立即手術。盡管普遍認為有直腸陰道結節(jié)的患者在手術治療后更容易獲得癥狀的完全緩解（深部性交痛、排便困難），但術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的高風險弊大于利。不過，這種方法在一定程度上取決于術者。一項關于122項研究的系統(tǒng)評價認為，嚴重疼痛（定義為視覺模擬評分7）者可直接從手術中獲益。直接進行手術的一個風險是，許多子宮內膜異位癥患者經(jīng)過多次手術后，由于多次暴露于手術風險和瘢痕組織的形成，并發(fā)癥的風險會隨著手術的重復而升高。需注意，對直腸陰道或腸道子宮內膜異位癥進行手術或藥物治療均對不孕癥無效。對于子宮內膜異位癥合并不孕癥者，應給予針對不孕癥的治療，包括手術切除其他解剖部位的異位病灶以恢復正常解剖結構，或使用輔助生殖技術。2021年01月07日1998
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2020年12月14日12016
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青島市市立醫(yī)院
婦科
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