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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥，即內(nèi)異癥，是由具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織，在子宮腔被覆內(nèi)膜和宮體肌層以外的部位生長，并出現(xiàn)周期性出血而引起的一種常見婦科病，育齡期女性的患病率在5%-10%。內(nèi)異癥是導(dǎo)致慢性盆腔痛的最常見婦科原因，大約71-87%的內(nèi)異癥患者有慢性盆腔痛，內(nèi)異癥也是婦科腹腔鏡評估慢性盆腔痛的病因時最常做出的診斷，因慢性盆腔痛進行手術(shù)的女性中，20-80%診斷為內(nèi)異癥。那么，對于內(nèi)異癥相關(guān)性的慢性盆腔痛的治療方案都有哪些呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝美國生殖醫(yī)學(xué)會實踐委員會的意見是：“內(nèi)異癥應(yīng)視為一種需要制定終身治療計劃的慢性疾病，目標是盡量使用藥物治療，并避免重復(fù)手術(shù)操作”。在開始治療之前，應(yīng)對所有患者進行全面的病史詢問和檢查，需排除其他原因?qū)е碌呐枨煌?。具體的治療決策應(yīng)個體化，考慮臨床表現(xiàn)（如疼痛、不孕、腫塊）、癥狀的嚴重程度、病變的范圍和部位、是否有生育要求、患者年齡、藥物副作用、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及費用等因素。根據(jù)患者內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的嚴重程度制定治療計劃，應(yīng)盡可能久地用藥物治療控制患者的疼痛，從而限制手術(shù)干預(yù)的次數(shù)。1對于輕到中度疼痛（如疼痛不會導(dǎo)致經(jīng)常缺課或誤工）并且超聲下未見子宮內(nèi)膜異位囊腫證據(jù)的患者，非甾體類抗炎藥（NSAID）和持續(xù)激素避孕藥可作為一線治療。因為對于許多女性來說，這些治療的風(fēng)險低、副作用少且可緩解癥狀。有生育要求的女性也可使用NSAID，但應(yīng)盡量避免使用NSAID中的選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布、羅非昔布和伐地昔布），因為一些研究表明這些藥物可抑制或延遲排卵。盡管有大多數(shù)學(xué)會推薦，但沒有數(shù)據(jù)支持哪種NSAID或激素避孕藥更優(yōu)。藥物的選擇取決于患者的意愿、藥物的可獲得性及花費。（1）對于沒有內(nèi)科禁忌證的患者，優(yōu)選雌孕激素復(fù)方避孕藥（片劑、貼劑或陰道避孕環(huán)）聯(lián)合NSAID治療。（2）對于不能使用或不愿使用雌激素治療的患者，可以開具單純孕激素避孕藥片（如炔諾酮），并聯(lián)合一種NSAID。在聯(lián)合治療3-4個月后再次評估患者癥狀，對于癥狀有充分改善的患者，需繼續(xù)應(yīng)用激素/NSAID方案，直到有生育要求或到達絕經(jīng)的平均年齡。癥狀無改善的患者繼續(xù)NSAID治療，但需更換激素方案（如更換成另一種雌孕激素避孕藥、口服醋炔諾酮、口服孕三烯酮等），或使用長效醋酸甲羥孕酮。并無數(shù)據(jù)支持哪種治療更優(yōu)，同樣，藥物的選擇取決于患者的意愿、藥物的可獲得性及花費。如果替代的激素方案可緩解癥狀，那么繼續(xù)這種方案直到有生育要求或患者達到絕經(jīng)的平均年齡。雖然一些指南認為對于輕至中度癥狀的患者，這種激素抑制聯(lián)合NSAID方案是優(yōu)選的一線治療，但需要強調(diào)的是，一些專家認為促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）進行初始治療是一種合理的替代方案。2若患者癥狀較重（如疼痛導(dǎo)致經(jīng)常缺課或誤工）、上述治療不能緩解癥狀或癥狀復(fù)發(fā)，則試用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）聯(lián)合激素反加療法，或施行腹腔鏡檢查進行診斷和治療（若尚未接受過這樣的處理）。激素反加療法可減少低雌激素的相關(guān)副作用（如，潮熱、陰道干燥）并保持骨密度。GnRH-a聯(lián)合激素反加療法可長期使用，多數(shù)學(xué)會指南的推薦同時開始GnRH-a治療和激素反加療法，這種策略不僅能保證療效，而且可減少骨丟失、改善血管舒縮癥狀，并提高依從性。對GnRH-a治療后仍有頑固癥狀的女性可使用芳香酶抑制劑治療，但是關(guān)于這類藥物長期治療內(nèi)異癥的數(shù)據(jù)不多。3若上述藥物治療無法緩解疼痛，則施行腹腔鏡檢查進行診斷和治療，術(shù)中切除子宮內(nèi)膜異位病灶、子宮內(nèi)膜異位囊腫和分離粘連?？尚斜Ｊ匦允中g(shù)干預(yù)（保留子宮和卵巢組織）或確定性手術(shù)（切除完成生育女性的子宮，并可能切除卵巢），具體取決于患者的生育計劃和年齡。術(shù)后開始應(yīng)用激素抑制治療（通常采用持續(xù)口服避孕藥），以預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)。4特殊人群的治療（1）不孕由于激素抑制具有避孕效果且并不提高生育力，子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕及疼痛的患者不適合激素抑制治療。子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的治療需要聯(lián)用手術(shù)和輔助生殖技術(shù)，對疼痛患者可應(yīng)用NSAID。（2）子宮內(nèi)膜異位囊腫子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療目標是減輕癥狀（如疼痛或腫塊）、預(yù)防附件腫塊相關(guān)并發(fā)癥（如破裂或扭轉(zhuǎn)）、排除惡性腫瘤、改善生育力及保留卵巢功能。藥物治療無法改善子宮內(nèi)膜異位囊腫，有癥狀或增大的子宮內(nèi)膜異位囊腫通過腹腔鏡切除。然而，手術(shù)切除會減少卵巢儲備，為了保護卵巢儲備，無癥狀且較?。?cm）的子宮內(nèi)膜異位囊腫可不處理。（3）深部子宮內(nèi)膜異位癥深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥是指，病灶累及宮骶韌帶、直腸陰道膈、腸道、輸尿管或膀胱的浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥。對直腸陰道或腸道子宮內(nèi)膜異位癥的處理受到主訴癥狀、病灶位置及患者意愿的影響。至少一項研究支持對無癥狀的深部子宮內(nèi)膜異位癥患者予以期待治療。若患者有泌尿系統(tǒng)或腸道的不良癥狀（如尿頻尿急、性交痛、痛經(jīng)或便秘），可通過激素抑制來進行藥物治療。若患者有輸尿管或腸道梗阻，或內(nèi)科治療不能改善癥狀，則需要手術(shù)治療。（4）非生殖器官病變異位的子宮內(nèi)膜還可存在于上腹部、膈、腹壁（臍、手術(shù)瘢痕）、會陰（外陰切開術(shù)瘢痕或產(chǎn)科瘢痕）及胸腔。根據(jù)指征治療氣胸等并發(fā)癥；可添加卵巢抑制治療以限制疾病進展或治療疼痛，抑制卵巢的GnRH-a通常是一線藥物，因為該藥物在抑制卵巢激素產(chǎn)生及抑制子宮內(nèi)膜組織生長方面的效果很好。輸尿管或腸道梗阻采用內(nèi)科治療無效，應(yīng)實施手術(shù)。（5）推定診斷的子宮內(nèi)膜異位癥懷疑存在子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的女性也可從上文詳述的方法中獲益，NSAID和激素治療的風(fēng)險較低，因此即使患者未確診，先采用這兩類藥物進行內(nèi)科治療也是合理的。然而，在開始使用GnRH-a等副作用顯著的藥物之前，優(yōu)選先行手術(shù)確診。綜上對于輕到中度疼痛并且超聲下未見子宮內(nèi)膜異位囊腫證據(jù)的患者，NSAID和持續(xù)激素避孕藥可作為一線治療；若患者癥狀較重、上述治療不能緩解癥狀或癥狀復(fù)發(fā)，則試用GnRH-a聯(lián)合激素反加療法，或施行腹腔鏡檢查進行診斷和治療。對于一些特殊內(nèi)異癥人群，則要根據(jù)具體情況選擇手術(shù)或藥物治療。2020年09月05日
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張俊吉主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 為什么醫(yī)生對你說“婦科醫(yī)生為子宮內(nèi)膜異位癥患者盡量只做一次手術(shù)？” 子宮內(nèi)膜異位癥是一種嚴重困擾女性，尤其是年輕育齡期女性的常見病。臨床表現(xiàn)主要為痛經(jīng)或慢性盆腔痛、不育，盆腔包塊。很多患者由于痛經(jīng)嚴重或者附件發(fā)現(xiàn)巧克力囊腫等尋求醫(yī)生手術(shù)，但醫(yī)生經(jīng)常會對你說“醫(yī)生為子宮內(nèi)膜異位癥患者盡量只做一次手術(shù)”，這是由于內(nèi)膜異位癥的重要的生物學(xué)特點決定的，其發(fā)病機制不明，但病灶侵襲性生長和易復(fù)發(fā)性。 首先侵襲生長使得在卵巢上的內(nèi)膜異位癥病灶形成內(nèi)膜異位癥囊腫（巧克力囊腫），其常與周圍組織、器官形成粘連，對卵巢功能會形成一定程度的破壞，而手術(shù)不可避免的對卵巢功能產(chǎn)生影響，反復(fù)手術(shù)會對卵巢功能的影響更甚，從保護卵巢功能、保護女性生育力角度，盡量減少手術(shù)的次數(shù)。 其次，易復(fù)發(fā)的生物學(xué)特性，雖然醫(yī)生手術(shù)都會對盆腔內(nèi)肉眼可見的內(nèi)膜異位癥病灶做盡可能的徹底清除，術(shù)后進一步藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)，但內(nèi)膜異位癥仍然有較高的復(fù)發(fā)率，這是由于目前子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制仍不明，無法真正做到“源頭”治療，反復(fù)手術(shù)會使手術(shù)風(fēng)險增加，所以手術(shù)不是萬能的。 子宮內(nèi)膜異位癥是一種慢性病，需要長期管理的疾病。醫(yī)生會根據(jù)患者年齡，生育狀況，生育要求，病灶本身情況以及藥物治療效果等綜合起來幫患者制定合理的個體化的治療方案。2020年08月27日3839
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宋蘇主治醫(yī)師 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院生殖醫(yī)學(xué)中心 輔助生殖臨床科 為了通俗易懂，很多時候我們把懷孕比作種莊稼，離不開種子和土壤，肥沃的土地就好比是良好的子宮環(huán)境，可是一旦遭遇子宮內(nèi)膜異位癥，備孕之路就異常艱難了。今天，我們就談?wù)勛訉m內(nèi)膜異位癥與懷孕的那些事。什么是子宮內(nèi)膜異位癥？子宮內(nèi)膜異位癥為子宮內(nèi)膜樣組織出現(xiàn)在子官腔以外的身體其他部位，在性激素作用下，病灶發(fā)生周期性缺血、壞死、脫落及出血，造成局部慢性炎癥反應(yīng),周圍組織纖維化，形成異位結(jié)節(jié)。子宮內(nèi)膜異位癥有哪些癥狀？痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)異常和不孕是其主要癥狀。病變可以波及所有的盆腔組織和器官，以卵巢、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶等部位最常見，也可發(fā)生于腹腔、胸腔、四肢等處。子宮內(nèi)膜異位癥與不孕的關(guān)系1.內(nèi)異癥患者不孕癥發(fā)生率較正常人群高(30％～50％vs 7％～18％)，自然妊娠率低(2％～10％vs 15％～25％)2.盆腔內(nèi)異癥病灶會導(dǎo)致盆腔粘連，從而影響輸卵管的撿卵，運送卵子及精子的功能；3.內(nèi)異癥患者盆腔環(huán)境會發(fā)生改變，盆腔腹腔液中炎性細胞活化，炎性因子增多；4.卵巢上的子宮內(nèi)膜異位病灶，會破壞卵巢組織，引起卵巢功能的下降，降低卵巢對激素的敏感性，卵泡不破裂，卵子成熟障礙等；5.引起子宮內(nèi)膜容受性的異常；6.心里生理的影響，內(nèi)異癥患者容易發(fā)生盆腔痛，深部性交痛，影響性生活頻率，影響夫妻感情。內(nèi)異癥伴不孕的患者如何快速懷孕，不走彎路？相關(guān)不孕的患者，首先應(yīng)按照不孕癥的診療路徑進行全面的不孕癥檢查。①藥物治療：單純藥物治療內(nèi)異癥相關(guān)不孕是無效的。眾多前瞻性隨機對照研究提示對于AsRM分期I～Ⅱ期者，使用口服避孕藥、孕激素、GnRH類似物、達那唑等抑制卵巢功能不能改善患者生殖預(yù)后。②對于卵巢儲備功能低下者，應(yīng)首選IVF／IcsI治療；③對于丈夫精液差、復(fù)發(fā)型內(nèi)異癥、深部浸潤型內(nèi)異癥(疼痛不明顯)者，其自然妊娠概率很低，應(yīng)選擇3～6個月GnRH—a治療后行IVF-ET助孕；④對于AsRM分期為I期及Ⅱ期的輕度患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后試孕半年，試孕過程中，可以輔助3～4個治療周期的誘發(fā)排卵治療加人工授精技術(shù)助孕，若未妊娠或發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，則應(yīng)積極給予IVF-ET助孕；⑤EFI（子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)）評分低、有高危因素者(年齡在35歲以上、不孕年限超過3年尤其是原發(fā)性不孕者)、重度內(nèi)異癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底者及輸卵管不通者，應(yīng)積極行IVF-ET助孕。（參照中華婦產(chǎn)科雜志.子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南）2020年07月30日1626
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杜欣主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 婦科 1．為什么唯散寧適用于子宮內(nèi)膜異位癥的治療？ 唯散寧是高效孕激素，模擬假孕狀態(tài)來治療子宮內(nèi)膜異位癥，其獨特的起效模式，使其在低劑量就能顯示良好的療效. 2.唯散寧的服用方法？ 口服，每日一片，不間斷，最好每天同一時間服用，需要時用水服藥，在餐后或者空腹時均可服用，藥片必須連續(xù)服用，無論是否出現(xiàn)陰道出血，如服完一盒，即開始服用下一盒，不要間斷。可于月經(jīng)周期的任意一天開始使用唯散寧 3．與 COCs （口服避孕藥）相比，唯散寧?治療子宮內(nèi)膜異位癥療效如何？ 目前唯散寧在治療子宮內(nèi)膜異位癥療效方面沒有與口服避孕藥進行比較研究。對于青少年來說，口服避孕藥仍是治療子宮內(nèi)膜異位癥疼痛一線用藥。對于有避孕需求的生育期子宮內(nèi)膜異位癥女性，口服避孕藥可以兼顧。對于40歲以上不宜口服避孕藥女性，高效孕激素是治療子宮內(nèi)膜異位癥一線藥物選擇 4.如果在吃藥期間懷孕了，怎么處理？ 首先在吃藥前，應(yīng)排除妊娠，并且由于妊娠期間無須治療子宮內(nèi)膜異位癥，因此妊娠女性吃唯散寧的可能性低，其次，唯散寧２mg治療會抑制排卵，原則上不會導(dǎo)致懷孕，而動物研究未發(fā)現(xiàn)在生殖毒性，因此提示在生殖毒性方面無直接或間接有害作用，不會造成胎兒致畸。 5.結(jié)束GNRH-a用藥后什么時候可以用唯散寧？ 在打完GNRH-a最后一針的一月內(nèi)，任意一天都可以用，這是需根據(jù)患者的病情和醫(yī)生接合臨床指針給出意見，其次先用GNRH-a，再用唯散寧，可減少唯散寧使用初期不規(guī)則出血的問題。 6.服藥期間突破性出血或出血時間延長怎么辦？ 第一種處理方式： 吃藥后出血不超過15天，建議不處理，超過15天，唯散寧每天兩次，每次一顆口服，直至血止3天后改每日一顆口服，如果每天口服兩顆唯散寧過一周仍出血，或出血量大，建議停藥七天再開始每日一顆口服。 第二種處理方式（不規(guī)則出血可能較嚴重的人群，合并子宮腺肌癥且有嚴重子宮出血） 可先使用GNRH-a１－６個月，再使用唯散寧治療。 7.唯散寧到底能用多久？ 唯散寧在治療超過１５個月，表現(xiàn)出持續(xù)的癥狀改善以及良好的安全性和耐受性，在日本有多年使用經(jīng)驗，并且也有５年，８年的臨床數(shù)據(jù)支持長期使用唯散寧的研究數(shù)據(jù)，并且由于子宮內(nèi)膜異位癥是良性癌，容易復(fù)發(fā)，因此長期用唯散寧治療對于患者是最佳方案。 8.腹壁內(nèi)異癥能用唯散寧嗎，效果怎么樣？ 腹壁內(nèi)異癥是屬于子宮內(nèi)膜異位癥的一種，是可以用唯散寧的，并且患者體質(zhì)不同，因此效果因人而異。 9.停藥多久來月經(jīng)？ 患者通常在停藥后２個月內(nèi)恢復(fù)排卵功能，經(jīng)期也可恢復(fù)正常。 10.漏服了一片，怎么辦？ 漏服１片或者多片的情況下，一旦想起，患者應(yīng)盡快服用１片，然后應(yīng)該在第二天按既往服藥時間繼續(xù)服用。 11.唯散寧是否具有避孕的效果？ 根據(jù)現(xiàn)有資料，唯散寧治療期間大多數(shù)患者的排卵受到抑制，但是，唯散寧并非避孕藥，如果唯散寧患者需要避孕，應(yīng)使用非激素避孕法（如屏障避孕）???? 12.唯散寧停止治療后對生育有影響嗎？ 已知的數(shù)據(jù)表明停止唯散寧治療后正常月經(jīng)周期和卵巢活性快速恢復(fù)，所以對生育沒有影響。有一些病例報告停藥后就懷孕，即便先前有不孕病史。 13.唯散寧會引起體重變化嗎？ 根據(jù)臨床研究顯示唯散寧與體重變化無關(guān)，因此不會引起體重增加。 14.唯散寧對乳腺組織的作用？ 唯散寧進行臨床試驗中沒有任何乳腺疾病相關(guān)的嚴重不良事件，上市后也沒有收到任何這方面的安全性警告 15.漏服了怎么辦？ 在漏服，嘔吐/或者腹瀉在（如果在服藥后3－4小時發(fā)生），地諾孕素片療效減弱，在漏服1片或多片的情況下，一旦想起，患者應(yīng)盡快服用1片，然后應(yīng)該在第二天按即往服藥時間繼續(xù)服用。 16.唯散寧的首推劑量是3-6個月嗎？然后觀察病灶是否縮小、疼痛是否緩解？沒有的話繼續(xù)長期服用？ 內(nèi)異癥是需要長期管理治療的疾病，建議長期使用，唯散寧有長期連續(xù)使用五年的安全有效研究數(shù)據(jù)，所以我們不建議吃吃停停再觀察，也沒有先吃3-6個月的說法。 17.能自行在藥房購買唯散寧嗎？ 唯散寧是處方用藥，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不能自行購買。 18.唯散寧與曼月樂哪個更好？怎么選擇？ 根據(jù)不同的病情選擇，一個是曼月樂是局部用藥，并且也有避孕作用，最適合治療子宮腺肌癥，治療內(nèi)異癥是二線治療方案，而唯散寧是全身用藥，主要是適應(yīng)癥就是針對子宮內(nèi)膜異位癥長期管理，可以作為一線用藥選擇，所以需要醫(yī)生根據(jù)病人的自身情況，去選擇合適的治療方案。 19.腺肌癥可以用唯散寧嗎？ 可以。 20.吃了唯散寧會長胖嗎？ 還好，不會長胖 21.唯散寧與口服避孕藥的最大的區(qū)別是什么？ 唯散寧沒有雌激素，不能避孕，避孕藥避孕同時，可以長期管理內(nèi)異癥。?? 22.腺肌癥造成的月經(jīng)量大服用唯散寧后可以改善月經(jīng)量嗎？ 可以改善月經(jīng)量，因為可以使內(nèi)膜萎縮。 23.巧囊術(shù)后，單側(cè)如今復(fù)發(fā)，目前沒有懷孕，這樣的情況吃藥控制可以嗎？并且想早日懷孕，吃唯散寧可以嗎？ 一般復(fù)發(fā)建議直接試管嬰兒，建議找生殖科醫(yī)生咨詢。有盡早懷孕要求，不建議吃唯散寧。? 24．月經(jīng)期吃還是隨便哪天開始就能吃了？月經(jīng)期開始吃。 ? 25．唯散寧能一直吃下去嗎 ?？ 不能，有連續(xù)吃5年的報道。? 26.巧囊8厘米，沒有做過腹腔鏡手術(shù)，吃唯散寧有用嗎？巧囊會變小嗎？ ? 可能會變小。但是根據(jù)指南，如果以前沒做過手術(shù)，還是建議腹腔鏡手術(shù)治療。 27.治療子宮內(nèi)膜異位癥后，會利于懷孕嗎？ ? 總的說來，卵巢功能功能正常的情況下，初次手術(shù)治療有利于懷孕。由于內(nèi)異癥個體差異很大，內(nèi)異癥分期不同，手術(shù)可以進行分期，對指導(dǎo)和評估生育有好處。個人建議，發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫盡早手術(shù)，手術(shù)后進行長期管理，避免內(nèi)異癥分期升級。 28．請問吃唯散寧會引起大出血？ ? 一般不會，因為它會讓內(nèi)膜萎縮，所以不會出現(xiàn)大出血。初期會有經(jīng)期延長表現(xiàn)，3-6月內(nèi)閉經(jīng)率1.7%，12個月閉經(jīng)率28% 29．唯散寧治療子宮內(nèi)膜異位癥效果怎么樣？ ? 不錯，在歐洲和日本已經(jīng)用了10年了。 30.唯散寧主要有哪些副作用？ ? 歐洲大樣本研究數(shù)據(jù)表明：頭痛、抑郁、乳房不適、痤瘡是主要副作用，發(fā)生率分別是：9.0%，5.1%，5.4%，5.1%。 ???? 31.卵巢巧克力囊腫術(shù)后口服唯散寧是否不會復(fù)發(fā)？ ? 唯散寧作為卵巢巧克力囊腫術(shù)后長期管理用藥，在預(yù)防復(fù)發(fā)方面有非常好的療效藥，在預(yù)防復(fù)發(fā)方面有非常好的療效。用藥24個月后與不用藥相比復(fù)發(fā)率是0%/24%，用藥5年與不用藥相比復(fù)發(fā)率是4%/69%2020年07月27日9229
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李立楠主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥，指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位，簡稱內(nèi)異癥。內(nèi)異癥在形態(tài)學(xué)上呈良性表現(xiàn)，在臨床行為學(xué)上卻具有類似惡性腫瘤的特點，如種植、侵襲及遠處轉(zhuǎn)移等。臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)加重的疼痛、盆腔粘連、不孕等。 內(nèi)異癥為什么需要長期管理？1. 內(nèi)異癥的病因不明或病因難以去除，經(jīng)血逆流的現(xiàn)象也很常見，保守性手術(shù)后容易復(fù)發(fā)、難以根治。 2. 內(nèi)異癥具有易侵襲的類似惡性腫瘤的生物學(xué)行為，常常累及腸管、泌尿系統(tǒng)等重要器官，手術(shù)難以徹底。 3. 內(nèi)異癥可以發(fā)生癌變，危及患者的生命。 4. 內(nèi)異癥應(yīng)被視為“慢性病”，需要長期管理。使用藥物控制病情,避免重復(fù)手術(shù)操作。 內(nèi)異癥長期管理的目標重在減輕和控制疼痛。 促進和保護生育功能。 預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。 警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡性病變，提高患者的生存質(zhì)量。 對手術(shù)治療的患者，應(yīng)重視術(shù)后的綜合治療及長期管理，使手術(shù)獲益最大化，損傷最小化。 內(nèi)異癥治療原則1.未合并不孕及附件包塊直徑12個月）不僅可以控制痛經(jīng)，還可以減少復(fù)發(fā)，但口服避孕藥對于40歲以上或有高危因素（糖尿病、高血壓、血栓史、吸煙史）的患者，需警惕血栓發(fā)生的風(fēng)險。 GnRH-a是治療內(nèi)異癥的有效藥物，臨床常見包括亮丙瑞林、戈舍瑞林、達菲林等，能夠有效降低雌激素水平，且內(nèi)異癥保守手術(shù)后GnRH-a的長程治療（6個月）比短程用藥可顯著降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險，在內(nèi)異癥的長期管理中，GnRH-a可聯(lián)合其他藥物使用，達到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。但由于GnRH-a長期應(yīng)用可引起骨質(zhì)丟失，對尚未達到骨密度峰值的青少年患者，應(yīng)用該藥可對骨質(zhì)的沉積有一定影響，因此對于年齡小于16歲的患者，可選用口服避孕藥作為治療方案。 內(nèi)異癥患者長期管理的隨訪建議建議術(shù)后半年內(nèi)每3個月隨訪1次，半年后每6個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容的重點在于藥物治療、藥物副作用的管理、病情的監(jiān)測、生育問題的指導(dǎo)。對于復(fù)發(fā)患者需要對卵巢囊腫良惡性質(zhì)的監(jiān)測。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、（年輕患者）卵巢儲備功能監(jiān)測、CA125等。對于連續(xù)使用GnRH-a 6個月以上的患者，應(yīng)監(jiān)測骨密度。2020年07月07日3411
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張羽副主任醫(yī)師 北京萬柳美中宜和婦兒醫(yī)院 婦科 2018年12月20日，國家藥品監(jiān)督管理局批準德國進口藥物唯散寧（2mg地諾孕素片）用于治療子宮內(nèi)膜異位癥。2019年5月，藥物在中國真正的臨床使用已經(jīng)開始，截至本文發(fā)稿（2020年7月6日），藥物未進醫(yī)保，北京協(xié)和醫(yī)院藥房還沒有進藥。在門診完成診療后，病人需要到門診大廳自助機打印病歷，憑醫(yī)生處方意見外購藥物，協(xié)和藥房進藥后會及時告知病友。目前，全世界正規(guī)西醫(yī)婦產(chǎn)科治療子宮內(nèi)膜異位癥使用的幾乎都是激素類藥物，包括打針（GnRH-a類藥物）、復(fù)方口服避孕藥（COC）、曼月樂、皮下埋植劑以及最新上市的地諾孕素等，安全性和有效性等都有正規(guī)臨床試驗驗證。在門診，我告訴病人子宮內(nèi)膜異位癥診斷明確，下一步首選藥物治療時，病人接茬兒最多的一句話就是：大夫，藥物有副作用嗎？影響生育嗎？藥物有作用，就一定有副作用，宣揚沒有任何副作用的藥物，通常也沒有作用，或者就是假藥。目前協(xié)和使用的治療方案和全球最重要的幾大學(xué)術(shù)組織臨床指南完全接軌，所用藥物都是率先被準入制度最嚴苛的美國FDA批準用于臨床，再被中國藥監(jiān)局（CFDA）批準引進上市的，基本都是原研藥、進口藥。藥物的有效性和安全性經(jīng)過世界知名藥廠投資巨大的基礎(chǔ)藥理研究和多中心、多種族、大樣本人群的臨床藥理試驗驗證。在醫(yī)生的處方和指導(dǎo)下合理用藥利大于弊，常見副反應(yīng)多在可接受范圍內(nèi)，嚴重副作用相對少見。另外，病人一定要知道這個道理，可能影響生育的是原發(fā)病，是子宮內(nèi)膜異位癥，而不是藥物，治療疾病的藥物并不毀損病人的生育能力。雖然多數(shù)藥物在服用期間醫(yī)生建議病人避孕，而且一些藥物本身還有避孕作用，一旦病人有生育計劃，停藥后都可以在醫(yī)生指導(dǎo)下適時進入備孕狀態(tài)。相反，不好好看病吃藥，不定期復(fù)查，病情加重，就可能真的影響生育。如果您因為子宮內(nèi)膜異位癥來協(xié)和這樣的西醫(yī)婦產(chǎn)科就診，但是不同意使用西藥，不同意進行激素類藥物的治療，那么除了做手術(shù)，相信大多數(shù)醫(yī)生都無計可施。臨床最常用的藥物治療分以下幾大類：1，以降低雌激素為主的假絕經(jīng)療法，俗稱“打針”。http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5152173218.htm2，以抑制排卵兼有避孕作用的復(fù)方口服避孕藥。http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5131648995.htm3，孕激素治療（曼月樂、皮下埋植劑、地諾孕素等）。http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_51150825.htm曼月樂和皮下埋植劑都需要專業(yè)醫(yī)生的放置和取出，曼月樂需要放置在子宮腔內(nèi)，更常被用于子宮腺肌癥的治療，皮下埋植劑主要用于避孕，因為抑制排卵，也被用于一部分子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥病人的治療，尤其是反復(fù)曼月樂脫落，戴不住曼月樂的病人，需要在計劃生育門診請醫(yī)生埋置到手臂上，到期取出，具有一定的侵入和創(chuàng)傷性。關(guān)于子宮腺肌癥的藥物和磁波治療，皮下埋植劑是怎么回事兒，可參看這篇文章：http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5679465763.htm唯散寧每片含2毫克地諾孕素，是一種低有效劑量的口服孕激素，建議從月經(jīng)期第2-5天開始服用，每日一次，每次一片，每天最好在固定時間（上鬧鐘，晚飯后或者睡覺前），以水送服，一旦發(fā)現(xiàn)漏服，需要及時補服。多項臨床研究表明，唯散寧能有效緩解子宮內(nèi)膜異位癥疼痛，縮小子宮內(nèi)膜異位癥病灶，并顯示出良好的安全性和耐受性。一項包括198例子宮內(nèi)膜異位癥患者為期3個月的全球性研究證實，地諾孕素片相比安慰劑具有優(yōu)效性。此項安慰劑對照15個月開放性擴展研究表明，治療期間子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的盆腔痛持續(xù)改善。一項在252 例子宮內(nèi)膜異位癥患者進行的采用GnRH -a作為陽性對照的研究中獲得的結(jié)果證實，唯散寧在疼痛管理的療效上與“打針”相當。在臨床試驗中，唯散寧耐受性良好，沒有低雌激素相關(guān)的潮熱出汗癥狀，也不會導(dǎo)致骨質(zhì)流失。最常見的副反應(yīng)是頭痛、乳房不適，包括乳房腫脹和乳房疼痛。在使用唯散寧治療的最初幾個月，最讓病人不安的是不規(guī)則出血。和曼月樂一樣，不規(guī)則出血是所有孕激素治療的共同缺陷，幾乎無法完全避免。隨著服藥時間的延長，不規(guī)則出血的發(fā)生率逐漸下降，多數(shù)病人進入閉經(jīng)狀態(tài)，疼痛緩解，生活質(zhì)量得以改善。個別病人可能發(fā)生短時間內(nèi)大量出血，需要急診就診，如果造成貧血，需要停藥，改換其他治療方案。和曼月樂一樣，能夠讓病人堅持治療，不擅自停藥的最好辦法不是變著花樣的止血，而是醫(yī)生的事先告知。告知病人服藥初期會有不規(guī)則出血，只要不是短時間內(nèi)大量出血，沒有導(dǎo)致貧血，可以堅持服藥。隨著服藥時間的延長，出血多能自動停止，逐漸進入閉經(jīng)狀態(tài)，閉經(jīng)也是藥物希望達到的治療目的，閉經(jīng)對治療疾病有利，不會對生育力產(chǎn)生永久性損害，停藥后平均2個月月經(jīng)復(fù)潮，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下進入備孕狀態(tài)。地諾孕素不是避孕藥，服藥期間需要停用任何激素避孕方法（如口服避孕藥），如需避孕，應(yīng)使用非激素避孕法（如安全套）。【總結(jié)】地諾孕素治療的注意事項：1，如果是注射亮丙瑞林后序慣服用地諾孕素，不需等待月經(jīng)復(fù)潮，建議在最后一針后4周開始服藥，每天一次，每次一片，每天都請在固定時間服藥；2，如果將地諾孕素作為初始治療，請在月經(jīng)期第2-5天任何一天開始服用藥物，每天一次，每次一片，每天都請在固定時間服藥；3，不要漏服，一旦發(fā)現(xiàn)漏服，請及時補服；4，藥物沒有避孕作用，如果有性生活，需要使用安全套避孕；5，服藥開始的前3-6個月，可能有不規(guī)則出血，只要不超過月經(jīng)量，不需要特別處理，隨著服藥時間的延長，出血多會逐漸停止；6，服藥期間需要定期復(fù)診檢查，初次服藥的復(fù)診間隔是3-6個月，病情穩(wěn)定后復(fù)診間隔是6個月，在藥物快要服用完畢之前，化驗血常規(guī)、肝腎功、CA125，激素6項，做婦科、乳腺、肝膽胰脾B超，掛號復(fù)診或者通過好大夫在線網(wǎng)站聯(lián)系醫(yī)生，評估療效并規(guī)劃以后的治療。聲明：以上文章撰寫用于患者教育和科學(xué)普及，不代替診療建議，藥物需在醫(yī)生指導(dǎo)并開具處方的前提下使用，病友千萬不要自行購藥服用。文章撰寫和產(chǎn)品廠家無商業(yè)利益相關(guān)。張羽醫(yī)生的出診時間和掛號方式：普通門診：周二周四，通過“北京協(xié)和醫(yī)院”APP掛號（東院，提前一周預(yù)約）特需門診：周五下午，通過“北京協(xié)和醫(yī)院”APP掛號（東院，提前一周預(yù)約）國際部特約門診：每天5個預(yù)約位，通過國際部電話（東院，提前1-2周預(yù)約）好大夫在線網(wǎng)站為希望做磁波治療的病人開通了預(yù)約加號通道注：敬請預(yù)約就診，現(xiàn)場一律不加號張羽醫(yī)生執(zhí)業(yè)經(jīng)歷：張羽，女，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)婦科腫瘤學(xué)博士，精通中日兩國外語，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師，20余年臨床一線工作經(jīng)驗，擅長子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、慢性盆腔痛、子宮肌瘤的診斷和治療，尤其擅長子宮肌瘤和子宮腺肌癥保留子宮的治療。作為主要研究人員，參與國家“十一五”科技支撐計劃《婦科疾病現(xiàn)代治療規(guī)范化研究-微創(chuàng)手術(shù)在婦科疾病中的規(guī)范應(yīng)用》。作為項目負責人，主持國家自然科學(xué)基金資助項目關(guān)于子宮腺肌病發(fā)病機制的研究。參加完成“子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病學(xué)說的臨床實踐和評價”獲得2011年華夏醫(yī)學(xué)科技獎一等獎。2010年作為中組部第六批援疆干部，在新疆烏魯木齊自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科掛職科室副主任援疆工作一年，獲得優(yōu)秀援疆專家和援疆干部稱號。2012年受聘澳門特別行政區(qū)仁伯爵綜合醫(yī)院，作為顧問醫(yī)生執(zhí)業(yè)兩年，期間按照ASCCP指南開展宮頸病變和陰道鏡?？崎T診，篩查和診斷出大量宮頸癌前病變，并且通過LEEP和錐切手術(shù)進行有效治療和成功阻斷，為降低當?shù)厝丝趯m頸癌發(fā)病率做出貢獻。2013-2016年出版超級暢銷書《只有醫(yī)生知道1，2，3，精華本》，開創(chuàng)西醫(yī)科普寫作的新風(fēng)格，寓知識于故事，獲得極大反響。該書榮獲央視“2013中國好書”大賞；2013年世界讀書日中宣部向讀者推薦的25本好書中唯一的科普健康書；2013年中國作家富豪榜最佳健康書；中國圖書勢力榜2013年度好書；《新京報》2013年度暢銷好書榜；第九屆文津圖書獎；臺灣第七屆吳大猷醫(yī)學(xué)普及著作獎；央視《讀書》欄目十大好書作者；健康中國2016年度十大健康圖書獎。2017年率領(lǐng)團隊開展磁波治療，治療經(jīng)驗和治療例數(shù)在全國/世界領(lǐng)先，通過多元化治療手段和長期對病人的管理，在子宮腺肌癥的保守治療方面，積累了大量臨床經(jīng)驗，受到患者一致好評。2018年聯(lián)合“喜馬拉雅”APP，“年糕媽媽”APP，“有書”APP推出女性健康管理課，深受廣大女性朋友喜愛，長期致力于女性健康管理和科普工作。2020年07月06日66410
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李榮俊主治醫(yī)師 中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院 骨傷推拿科 那我們說子宮內(nèi)膜異位癥是一種非常頑固的婦科疾病，那么對于這個病，如果存在子宮腺肌癥或者是卵巢巧克力囊腫。 呃，這種情況的話，我們要治到什么程度才能停藥呢。 其中，要分兩種情況，對于不打算要孩子的這類患者，我們一般就是通過內(nèi)服中藥之后，讓他那個痛經(jīng)減輕月經(jīng)量不大。 呃。 經(jīng)期沒有這個明顯的腰痛啊。 乏力呀。 然后定期復(fù)查這個病灶沒有再增大，甚至有些還在減小，那么到這種程度，我們說患者的治療，呃，可以停也可以不吃這個中藥的湯藥呃，通過這個中成藥一些中成藥來長期的來呃，維持治療，這樣是這是一種那個治療治療結(jié)局，那么對于打算要孩子的話，我們在治療的過程中。 在治療一段之后可以讓患者不避孕讓他那個自然懷孕，如果能夠懷上孕那么。 這個治療也要暫時停止，如果生完孩子之后他那個。 病灶就是說癥狀依然比較重，那么我們還要繼續(xù)進行治療。 嗯，那么就是要把它這個疼痛的癥狀，然后異常的出血的這種癥狀能夠給。 呃，調(diào)到一個比較平穩(wěn)的狀態(tài)，那么我們就達到了我們中醫(yī)治療的這個這樣一個目的。2020年06月27日791
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）定義為子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)生長在子宮腔以外的不同部位。它們既可以生長于盆、腹腔內(nèi)，也可以生長于盆腹腔以外，形成病灶，累及不同組織和器官，引起一系列癥狀和體征，不同程度地影響患者的生活質(zhì)量和生育能力。病灶切除不徹底往往是療效不佳、術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。為提高手術(shù)治療效果，建議采用恰當手術(shù)方式，徹底切除病灶，以達到提高療效、降低復(fù)發(fā)率的目的。本文講解了什么是子宮內(nèi)膜異位癥？有哪些發(fā)病原因？有哪些癥狀及危害？如何診斷與治療呢？如何抓住這個“離家出走的內(nèi)膜”，治療子宮內(nèi)膜異位癥呢？手術(shù)治療時機選擇以及如何徹底治愈？2020年05月30日2716
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 地諾孕素（DNG）是新一代人工合成孕激素，其與孕酮受體的結(jié)合具有高度的選擇性，無雄激素、雌激素、糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素活性，因此對雌激素、糖、鹽、脂代謝的影響微乎其微。唯散寧是含有2mg地諾孕素的片劑，也是全球首個專為治療子宮內(nèi)膜異位癥而研發(fā)的口服孕激素，主要應(yīng)用于內(nèi)異癥的藥物保守治療、術(shù)前用藥及術(shù)后用藥延緩復(fù)發(fā)，也可有效緩解子宮腺肌癥的疼痛。與其他孕激素一樣，使用DNG治療期間最常出現(xiàn)的不良反應(yīng)是陰道不規(guī)則出血，但患者總體的耐受性較好。在使用DNG治療初期，過半數(shù)女性會出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，通常為8-10天，這種情況可能會持續(xù)數(shù)月到半年以上。但隨著時間的推移，出血的量和頻率都會減少。在前期先采用GnRH-a治療，繼而開始長期DNG治療；或在月經(jīng)首日開始DNG治療，可能有助于減少治療初期的不規(guī)則出血。在月經(jīng)使用DNG治療的女性應(yīng)該在治療開始前就了解這一點，如果陰道出血量少于每日一片衛(wèi)生巾的用量的情況下，不必太過擔心，可以繼續(xù)觀察；如果出血量增多，或者有其他嚴重的不良反應(yīng)，可以至婦科門診就診。另外，在長期使用DNG治療期間，可能在出現(xiàn)閉經(jīng)狀態(tài)后再次出現(xiàn)點滴出血，這并不是藥物缺乏療效或疾病復(fù)發(fā)的征象，可能是長期使用孕激素造成的子宮內(nèi)膜退行性變。此時可到婦科門診就診，如果超聲檢查結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜厚度較薄，可停藥5-7天，以使子宮內(nèi)膜恢復(fù)，或遵醫(yī)囑短期口服或經(jīng)皮注射雌激素治療。如果用藥期間出現(xiàn)長期或大量的不規(guī)則陰道出血，可能需要至婦科門診，行進一步婦科查體或超聲檢查，以排除生殖系統(tǒng)的器質(zhì)性病變。2020年05月29日23941
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