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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 地諾孕素（DNG）是新一代人工合成孕激素，其與孕酮受體的結(jié)合具有高度的選擇性，無雄激素、雌激素、糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素活性，因此對(duì)雌激素、糖、鹽、脂代謝的影響微乎其微。唯散寧是含有2mg地諾孕素的片劑，也是全球首個(gè)專為治療子宮內(nèi)膜異位癥而研發(fā)的口服孕激素，主要應(yīng)用于內(nèi)異癥的藥物保守治療、術(shù)前用藥及術(shù)后用藥延緩復(fù)發(fā)，也可有效緩解子宮腺肌癥的疼痛。那么唯散寧應(yīng)該怎么服用呢？長期服藥期間需要監(jiān)測什么嗎？1如何服用唯散寧？唯散寧一般在月經(jīng)周期的第2-5天開始服用，此后每天口服1片（2mg），最好每天固定時(shí)間服用，如睡前服用，這樣不容易遺忘。藥片需連續(xù)服用，無論是否出現(xiàn)陰道出血，如服用完一盒，即開始服用下一盒，不要間斷。在治療開始前需停用任何激素避孕方法，如果用藥期間需要避孕，建議采用非激素的避孕措施，如安全套避孕。2長期服用唯散寧需要監(jiān)測什么？研究表明，DNG治療5年可有效預(yù)防內(nèi)異癥術(shù)后疾病和（或）癥狀復(fù)發(fā)，并減輕內(nèi)異癥相關(guān)疼痛，因此對(duì)于內(nèi)異癥患者應(yīng)長期使用DNG進(jìn)行管理，但“長期”沒有標(biāo)準(zhǔn)定義，專家建議應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦\療規(guī)范確定長期使用DNG的具體治療時(shí)間，可持續(xù)使用至患者情況所需要的時(shí)間（如直至患者懷孕、疾病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)等）。DNG的口服吸收率及生物利用度很高，因其半衰期約為10h，故每日口服也不必?fù)?dān)心有蓄積效應(yīng)。DNG主要通過腎臟排泄，24h內(nèi)絕大部分可排出，故停藥后卵巢功能即可恢復(fù)。并且有研究顯示長期使用DNG對(duì)肝酶、血脂等生化指標(biāo)的影響無臨床意義。根據(jù)流行病學(xué)研究，亦很少有證據(jù)表明單一孕激素制劑和心肌梗死或腦血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)升高之間存在關(guān)聯(lián)。值得注意的是長期服用 DNG 可能會(huì)引起骨質(zhì)流失，在一項(xiàng)非對(duì)照的臨床試驗(yàn)中，111名青少年女性患者（12-18歲）服用DNG，在12個(gè)月的治療期中，腰椎骨礦物質(zhì)密度降低，在治療結(jié)束后的第6個(gè)月對(duì)治療結(jié)束時(shí)骨密度降低的患者亞組進(jìn)行重新測定，顯示有恢復(fù)的趨勢。骨密度降低是青少年和成年早期整個(gè)骨增長的關(guān)鍵期需要考慮的問題，尚不清楚該人群的骨密度降低是否會(huì)降低骨量峰值以及增加未來骨折的風(fēng)險(xiǎn)。由于服用地諾孕素后內(nèi)源性雌激素水平會(huì)降低，因此對(duì)每個(gè)有骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，在開具處方前醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡獲益和潛在的風(fēng)險(xiǎn)。目前尚未觀察到DNG對(duì)成年女性骨密度的明確影響，在一項(xiàng)長達(dá)52周的DNG治療研究中，觀察到患者骨密度略有下降，但無累積下降，且停藥后部分恢復(fù)，沒有證據(jù)表明患者今后骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，故而現(xiàn)在沒有證據(jù)表明患者需要額外的監(jiān)測或者對(duì)骨骼健康進(jìn)行補(bǔ)充治療。當(dāng)然，對(duì)所有年齡婦女的骨健康而言，無論通過食物還是補(bǔ)充劑適當(dāng)?shù)財(cái)z入鈣和維生素D是非常重要的。建議使用地諾孕素長期治療的患者，每3-6個(gè)月隨診一次，與婦科醫(yī)師溝通用藥期間出現(xiàn)的擔(dān)憂或不良反應(yīng)，并獲得相應(yīng)的檢查和治療建議。在癌癥風(fēng)險(xiǎn)方面，接受DNG治療的健康女性無需與其他女性區(qū)別對(duì)待或提供額外監(jiān)測，可根據(jù)女性年齡段進(jìn)行必要的癌癥篩查。2020年05月29日
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 地諾孕素（DNG）是新一代人工合成孕激素，其與孕酮受體的結(jié)合具有高度的選擇性，無雄激素、雌激素、糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素活性，因此對(duì)雌激素、糖、鹽、脂代謝的影響微乎其微。唯散寧是含有2mg地諾孕素的片劑，也是全球首個(gè)專為治療子宮內(nèi)膜異位癥而研發(fā)的口服孕激素，主要應(yīng)用于內(nèi)異癥的藥物保守治療、術(shù)前用藥及術(shù)后用藥延緩復(fù)發(fā)，也可有效緩解子宮腺肌癥的疼痛。如果您因?yàn)閮?nèi)異癥或子宮腺肌癥等需要使用唯散寧治療，在開始服用前需要做哪些檢查呢？首先需要對(duì)患者進(jìn)行基本情況評(píng)估，詢問是否有糖尿病、高血壓、冠心病、血栓栓塞疾病或肝、腎等其他系統(tǒng)慢性疾病，是否有乳腺癌、肝癌或其他惡性腫瘤等不宜用藥的既往病史，排除用藥禁忌癥，相關(guān)疾病在?？漆t(yī)生評(píng)估后再用藥。初潮前的兒童禁用唯散寧，哺乳期婦女建議也不要使用唯散寧。目前妊娠婦女使用DNG的相關(guān)數(shù)據(jù)較為有限，動(dòng)物研究未提示生殖毒性方面的直接或間接有害證據(jù)，但由于妊娠期間特殊的高孕激素狀態(tài)，無需再補(bǔ)充孕激素治療子宮內(nèi)膜異位癥，因此妊娠婦女不應(yīng)使用DNG。所以在評(píng)估全身情況排除用藥禁忌后，在使用唯散寧之前，還需要進(jìn)行尿妊娠試驗(yàn)，排除懷孕，如果尿妊娠試驗(yàn)提示妊娠狀態(tài)，則需要進(jìn)行早孕相關(guān)的咨詢。在排除懷孕后，可以在月經(jīng)期的第2-5天開始唯散寧治療。并注意，雖然DNG在治療過程中大多數(shù)患者排卵受到抑制，但是DNG不是避孕藥，在用藥期間仍然需要避孕，建議采用非激素的避孕措施，如安全套避孕。2020年05月27日4607
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 地諾孕素（DNG）是新一代人工合成孕激素，其與孕酮受體的結(jié)合具有高度的選擇性，無雄激素、雌激素、糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素活性，因此對(duì)雌激素、糖、鹽、脂代謝的影響微乎其微。唯散寧是含有2mg地諾孕素的片劑，也是全球首個(gè)專為治療子宮內(nèi)膜異位癥而研發(fā)的口服孕激素，主要應(yīng)用于內(nèi)異癥的藥物保守治療、術(shù)前用藥及術(shù)后用藥延緩復(fù)發(fā)，也可有效緩解子宮腺肌癥的疼痛。在使用DNG治療期間月經(jīng)可能發(fā)生改變，主要是不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)周期延長、閉經(jīng)等，患者在開始治療前應(yīng)該對(duì)可能出現(xiàn)的月經(jīng)改變有所了解，以免帶來不必要的擔(dān)憂。在使用DNG治療初期常常出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，通常為8-10天，這種情況可能會(huì)持續(xù)數(shù)月到半年以上。此時(shí)應(yīng)該堅(jiān)持服用藥物，隨著時(shí)間的推移，出血的量和頻率都會(huì)減少。如果陰道出血量少于每日一片衛(wèi)生巾的用量的情況下，可以繼續(xù)觀察；如果出血量增多，或者有其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可以至婦科門診就診。不規(guī)則出血在前3個(gè)月發(fā)生的頻率比較高，在持續(xù)用藥后下降。大概28%的女性在持續(xù)服用藥物9-12月后會(huì)出現(xiàn)閉經(jīng)，但這種閉經(jīng)是藥物引起的暫時(shí)性月經(jīng)改變，對(duì)身體是無害的，停止地諾孕素治療大約2個(gè)月后，月經(jīng)周期即可恢復(fù)正常，所以不必過于擔(dān)心。長期使用DNG治療，可能在出現(xiàn)閉經(jīng)狀態(tài)后再次出現(xiàn)點(diǎn)滴出血，這可能是長期使用孕激素造成的子宮內(nèi)膜退行性變。此時(shí)可到婦科門診就診，如果超聲檢查結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜厚度較薄，可停藥5-7天，以使子宮內(nèi)膜恢復(fù)，或遵醫(yī)囑短期口服或經(jīng)皮注射雌激素治療。如果在治療期間出現(xiàn)長期或大量的異常陰道出血，可能需要行進(jìn)一步婦科查體或超聲檢查，以排除生殖系統(tǒng)的器質(zhì)性病變。此外，由于DNG致患者陰道不規(guī)則出血的發(fā)生率極高，在子宮腺肌病或子宮平滑肌瘤伴月經(jīng)過多的婦女中，子宮出血可能在使用DNG時(shí)加重。如果出血量大或連續(xù)不斷，可能導(dǎo)致貧血（有些病例發(fā)生重度貧血），在發(fā)生貧血時(shí)，應(yīng)考慮停用DNG，以免病情加重。2020年05月27日22314
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 地諾孕素（DNG）是新一代人工合成孕激素，其與孕酮受體的結(jié)合具有高度的選擇性，無雄激素、雌激素、糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素活性，因此對(duì)雌激素、糖、鹽、脂代謝的影響微乎其微。唯散寧于2019年5月在中國獲準(zhǔn)上市，是含有2mg地諾孕素的片劑，也是全球首個(gè)專為治療子宮內(nèi)膜異位癥而研發(fā)的口服孕激素，主要應(yīng)用于內(nèi)異癥的藥物保守治療、術(shù)前用藥及術(shù)后用藥延緩復(fù)發(fā)，也可有效緩解子宮腺肌癥的疼痛。那么唯散寧為什么能夠治療內(nèi)異癥，為這些患者緩解疼痛呢？唯散寧（地諾孕素片）治療子宮內(nèi)膜異位癥有中樞機(jī)制和外周多種機(jī)制的特點(diǎn)。中樞機(jī)制是指DNG可以中度抑制女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的下丘腦-垂體-卵巢軸，從而抑制垂體卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）的分泌，促進(jìn)卵巢成熟卵泡中顆粒細(xì)胞凋亡，抑制卵泡發(fā)育與排卵，減少雌激素的合成，將患者的雌激素水平控制在合理的治療窗（既不刺激異位內(nèi)膜生長又不引起圍絕經(jīng)期癥狀如潮熱、盜汗等和骨質(zhì)丟失的雌激素的水平范圍）內(nèi)，使機(jī)體處于高孕激素、低雌激素的內(nèi)分泌狀態(tài)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜組織蛻膜化進(jìn)而發(fā)生萎縮，從而抑制內(nèi)膜異位病灶，緩解內(nèi)異癥相關(guān)疼痛，同時(shí)又不增加骨質(zhì)丟失等低雌激素副作用。外周多種機(jī)制包括DNG可以抑制雌激素代謝酶的合成從而降低雌激素水平；并且DNG具有獨(dú)特的抗炎、抗血管生成、抑制瘢痕形成的藥理作用，使得DNG能夠直接抑制異位病灶的發(fā)生和發(fā)展，緩解內(nèi)異癥相關(guān)的癥狀；另外，DNG還可通過與孕激素受體（PR）的高度結(jié)合直接抑制細(xì)胞增殖。內(nèi)異癥是雌激素依賴性疾病，同時(shí)也是炎癥性疾病。研究已證實(shí)，內(nèi)異癥患者腹腔液中的致痛物質(zhì)前列腺素E2（PGE2）表達(dá)明顯增高，而PGE2增高可進(jìn)一步刺激雌激素合成限速酶——芳香酶的表達(dá)，使雌激素的合成增加，從而促進(jìn)內(nèi)異癥的發(fā)生和發(fā)展。而研究發(fā)現(xiàn)，DNG可以通過減少PGE2合成相關(guān)的環(huán)氧合酶（COX-2）和雌激素合成相關(guān)的芳香酶的表達(dá)，從而減少PGE2和雌激素的合成，隨著局部雌激素水平的下降，進(jìn)而抑制內(nèi)異癥病灶的再生及復(fù)發(fā)，達(dá)到抑制內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展、減輕疼痛的作用。在血管生成機(jī)制方面，研究分別檢測對(duì)照組與DNG治療組異位病灶的細(xì)胞增殖和凋亡情況、芳香酶表達(dá)及血管密度，發(fā)現(xiàn)DNG治療組的細(xì)胞增殖、芳香酶的表達(dá)及血管密度均低于對(duì)照組，而細(xì)胞凋亡率則高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組異位內(nèi)膜的血管網(wǎng)較小且微血管密度較低。推測DNG可抑制異位內(nèi)膜的血管生成，從而抑制異位內(nèi)膜的生長。對(duì)孕激素受體（PR）的方面，研究發(fā)現(xiàn)，DNG可以通過與PR結(jié)合發(fā)揮抗細(xì)胞增殖作用，還可抑制細(xì)胞周期蛋白D1（cyclin D1）的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡的發(fā)生。有研究對(duì)照了在位子宮內(nèi)膜與異位內(nèi)膜并病灶中雌激素、孕激素受體的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者異位病灶中雌、孕激素受體不同亞型的比例較正常在位子宮內(nèi)膜有明顯改變，而DNG可以調(diào)整這種異常的激素受體比例改變，因此推測DNG可通過改善患者的孕激素抵抗達(dá)到治療目的。Ichioka等近期的研究結(jié)果與上述觀點(diǎn)一致，認(rèn)為DNG可能通過孕激素受體A（PR-A）和孕激素受體B（PR-B）發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)，并緩解疼痛及降低多種內(nèi)異癥相關(guān)因子和合成酶的表達(dá)，從而達(dá)到治療內(nèi)異癥的作用。綜上所述，DNG治療子宮內(nèi)膜異位癥有中樞機(jī)制和外周多種機(jī)制的特點(diǎn)。中樞機(jī)制是指DNG可以中度抑制女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的下丘腦-垂體-卵巢軸，降低雌激素水平，將患者的雌激素水平控制在合理的治療窗內(nèi)，從而抑制內(nèi)膜異位病灶，緩解疼痛癥狀，同時(shí)又不增加骨質(zhì)丟失等低雌激素副作用。外周多種機(jī)制包括DNG可以抑制雌激素代謝酶的合成從而降低雌激素水平；并且DNG具有獨(dú)特的抗炎、抗血管生成、抑制瘢痕形成的藥理作用，使得DNG能夠直接抑制異位病灶的發(fā)生和發(fā)展；另外，DNG還可通過與孕激素受體（PR）的高度結(jié)合直接抑制細(xì)胞增殖，并通過改善患者的孕激素抵抗，降低多種內(nèi)異癥相關(guān)因子和合成酶的表達(dá)，達(dá)到治療內(nèi)異癥的目的，并緩解疼痛。2020年05月27日8457
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 地諾孕素（DNG）是新一代人工合成孕激素，其與孕酮受體的結(jié)合具有高度的選擇性，無雄激素、雌激素、糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素活性，因此對(duì)雌激素、糖、鹽、脂代謝的影響微乎其微。唯散寧于2019年5月在中國獲準(zhǔn)上市，是含有2mg地諾孕素的片劑，也是全球首個(gè)專為治療子宮內(nèi)膜異位癥而研發(fā)的口服孕激素，主要應(yīng)用于內(nèi)異癥的藥物保守治療、術(shù)前用藥及術(shù)后用藥延緩復(fù)發(fā)。今天我們將介紹哪些病人適合使用唯散寧治療。01.子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是女性的常見慢性疾病，育齡期女性的患病率在5%-10%，主要的臨床表現(xiàn)為疼痛、不孕和盆腔包塊。內(nèi)異癥的主要治療方法包括手術(shù)、激素治療或這兩種方法聯(lián)合使用。腹腔鏡手術(shù)切除子宮內(nèi)膜病灶可快速緩解癥狀，但由于病變廣泛，形態(tài)多樣，極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40-50%，患者需反復(fù)就醫(yī)，生育能力下降，嚴(yán)重影響生活和工作能力，給家庭和社會(huì)都帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)制定長期的管理計(jì)劃，以最大化藥物治療為目標(biāo)，避免重復(fù)的手術(shù)或采取保守手術(shù)保留卵巢，改善和促進(jìn)生育。但目前尚缺乏針對(duì)內(nèi)異癥的有效、安全且便于疾病長期管理的治療藥物，常用的激素療法包括GnRH-a，雌孕激素聯(lián)合使用或單孕激素治療。DNG于1987年首次被報(bào)道應(yīng)用于治療內(nèi)異癥患者， Khler等選取57例內(nèi)異癥患者，給予DNG 2mg每天口服，持續(xù)6個(gè)月，對(duì)51例患者進(jìn)行了二次探查術(shù)，結(jié)果顯示，67%的患者病灶消失，84%的患者癥狀好轉(zhuǎn)。隨后，日本及歐洲的學(xué)者通過劑量對(duì)照、安慰劑對(duì)照、其他藥物對(duì)照、長期藥物治療等臨床試驗(yàn)對(duì)DNG進(jìn)行了深入研究，發(fā)現(xiàn)DNG在控制疼痛、抑制病灶發(fā)展等方面具有高效性，同時(shí)，副作用的發(fā)生率很低，患者耐受性高，是治療內(nèi)異癥有前景的新藥。在緩解內(nèi)異癥疼痛方面，DNG 顯示了良好的臨床療效。在歐洲進(jìn)行的1項(xiàng)長達(dá)65周、有168例患者加入的安慰劑對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，服用DNG的患者盆腔痛的程度明顯減輕，該研究還對(duì)研究結(jié)束后的患者進(jìn)行了24周的隨訪，發(fā)現(xiàn)DNG組疾病無明顯進(jìn)展，提示其治療作用在服藥停止后仍可維持一段時(shí)間。Khler等在歐洲進(jìn)行了1項(xiàng)為期24周的隨機(jī)開放研究，68例通過腹腔鏡確診為內(nèi)異癥的患者被隨機(jī)分為3組，3組口服DNG的劑量分別為1mg每天1次、2mg每天1次、4mg每天1次，1mg組因不規(guī)則陰道流血而提前終止試驗(yàn)，2mg組及4mg組患者性交痛、痛經(jīng)及彌漫性盆腔痛均明顯改善；主要副作用是不規(guī)則陰道流血，但是隨著用藥時(shí)間延長，副作用緩解，并能為患者耐受。Momoeda和Taketani通過隨機(jī)雙盲多中心平行研究發(fā)現(xiàn)，2 mg與4 mg對(duì)內(nèi)異癥的療效相當(dāng)；治療結(jié)束時(shí)，患者血清雌二醇水平在1mg、2mg及4mg組分別為309.27、136.88及95.89pmol/L。考慮到雌激素水平在109.8-183.0 pmol/L（30～50 pg/ml）時(shí)可抑制子宮內(nèi)膜生長，同時(shí)最大程度減少低雌激素副作用如骨質(zhì)丟失等，2mg的劑量更受到推薦。多數(shù)研究認(rèn)為，2-3mg/d的劑量，可以有效治療內(nèi)異癥，同時(shí)副作用小、耐受性高，可用于內(nèi)異癥的長期藥物治療。GnRH-a作為目前治療內(nèi)異癥的“標(biāo)準(zhǔn)療法”在世界各地已得到廣泛應(yīng)用。Strowitzki等采用隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)DNG與GnRH-a的作用進(jìn)行比較，用DNG和亮丙瑞林分別治療252例內(nèi)異癥患者，治療時(shí)間24周，結(jié)果顯示兩組患者治療后的疼痛評(píng)分均降低，且無明顯差異；但是，DNG組患者潮熱、不規(guī)則陰道流血、骨質(zhì)丟失等低雌激素副作用的發(fā)生率明顯降低，耐受性更高。近期一項(xiàng)研究納入37例經(jīng)腹腔鏡確診為內(nèi)異癥的女性，每日口服2 mg DNG，至少服用60個(gè)月，用于預(yù)防術(shù)后病灶復(fù)發(fā)或?yàn)椴贿m合或不愿意接受手術(shù)治療的患者進(jìn)行治療。其中，22例患者在開始口服DNG前1-8周接受了手術(shù)，15例患者在服用DNG前12個(gè)月內(nèi)未曾接受手術(shù)治療。研究結(jié)果顯示，無論是術(shù)后使用DNG還是經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后未采取手術(shù)直接使用DNG治療的患者，其內(nèi)異癥相關(guān)盆腔痛都得到有效緩解，且在5年的治療時(shí)間內(nèi)持續(xù)有效。并且使用DNG 60個(gè)月治療期間，使用者血清激素水平、肝功能、脂代謝等無臨床意義上的變化。證實(shí)了DNG在治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛中的有效性和安全性。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，收集韓國121例內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的患者，既往手術(shù)（卵巢內(nèi)異癥囊腫保守手術(shù)）組織學(xué)確診為內(nèi)異癥，復(fù)發(fā)后均采用地諾孕素（2mg/d）作為初始治療，結(jié)果顯示DNG治療可顯著降低CA-125水平；內(nèi)異癥相關(guān)疼痛評(píng)分從服藥后24周開始顯著下降，甚至在48周后依然存在；且DNG可有效縮小復(fù)發(fā)性卵巢內(nèi)異癥囊腫的大小，直徑較大的卵巢囊腫對(duì)地諾孕素反應(yīng)較好，說明了DNG在治療復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥中的 療效。唯散寧是中國目前唯一有確切循證證據(jù)的子宮內(nèi)膜異位癥口服治療藥物，國內(nèi)外臨床研究已經(jīng)證明其療效和安全性。研究表明，唯散寧緩解內(nèi)異癥相關(guān)疼痛與GnRH-a相當(dāng)，可以有效縮小病灶，內(nèi)異癥術(shù)后連續(xù)服用唯散寧抑制殘余病灶、預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率為0%，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率僅為4%（術(shù)后5年不用藥，累積復(fù)發(fā)率為69%），且安全性好，無GnRH-a帶來的骨質(zhì)丟失、潮熱盜汗等更年期樣不良反應(yīng)。綜合上述研究，DNG對(duì)于減緩內(nèi)異癥疾病進(jìn)展、減少內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)均療效顯著，且由于其療效確切，安全性能高，目前已經(jīng)在全世界90多個(gè)國家獲批，多國指南均將其作為子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗(yàn)性治療及術(shù)后用藥的一線選擇。當(dāng)然，DNG卻并非適用于所有內(nèi)異癥患者，對(duì)于有生育需求，或疼痛癥狀較輕微等患者，DNG并非合適選擇，其適用人群主要有以下兩類：一類是無生育需求、但是疼痛癥狀較為嚴(yán)重，且還未達(dá)到手術(shù)必要指征的患者，這部分患者可采用DNG進(jìn)行藥物長期管理，改善生活質(zhì)量。另一類是手術(shù)后再復(fù)發(fā)，出現(xiàn)了疼痛癥狀但無再次手術(shù)必要指征的患者，這部分患者通過DNG的藥物長期管理，在控制癥狀的同時(shí)亦可縮小病灶。02.子宮腺肌癥子宮腺肌癥（AM）是一種雌激素依賴性疾病，內(nèi)異癥患者的AM患病率為22%-43%，AM保守手術(shù)治療后的術(shù)后長期復(fù)發(fā)率高，術(shù)后藥物治療可降低復(fù)發(fā)率。孕激素類藥物可通過緩解痛經(jīng)，減少月經(jīng)量來改善子宮腺肌病的癥狀，但是孕激素治療子宮腺肌病的臨床應(yīng)用不多。DNG在日本和歐洲上市用于治療內(nèi)異癥，取得較好療效。DNG作為全球首個(gè)子宮腺肌病的專用藥物2017年在日本完成了Ⅲ期臨床試驗(yàn)，2018年正式獲批。至今，日本已經(jīng)有患者連續(xù)服藥超過6年甚至到絕經(jīng)的長期治療的經(jīng)驗(yàn)。不良反應(yīng)中子宮出血比較常見，約20%患者需要中斷治療，整體療效較內(nèi)異癥治療可能稍差。日本多年來針對(duì)DNG的研究，可能對(duì)我國子宮腺肌病患者的長期管理有借鑒作用，對(duì)痛經(jīng)為主（子宮不太大、經(jīng)量不太多不合并明顯貧血）的子宮腺肌病患者可以考慮長期服用DNG作為維持治療。我國專家建議AM患者盡量使用藥物治療，DNG 治療可以有效緩解疼痛，可作為曼月樂（LNG-IUD）治療的替代方案。小結(jié)緩解內(nèi)異癥相關(guān)疼痛與GnRH-a相當(dāng)，可以有效縮小病灶，內(nèi)異癥術(shù)后連續(xù)服用可抑制殘余病灶、預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)痛經(jīng)為主的子宮腺肌病患者可以考慮長期服用DNG作為維持治療，DNG 治療可以有效緩解疼痛，可作為曼月樂治療的替代方案。2020年05月23日9531
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 在前期的推送中我們介紹了復(fù)方激素口服避孕藥（COC）、曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）的相關(guān)知識(shí)，事實(shí)上，在臨床許多婦產(chǎn)科常用的藥物中都含有孕激素，只是其種類和劑量各不相同，今天我們將介紹一種專為治療子宮內(nèi)膜異位癥而研發(fā)的孕激素——地諾孕素（dienogest, DNG）。孕激素是一類重要的化學(xué)物質(zhì)，主要由卵巢和黃體分泌。孕激素的作用為在雌激素作用的基礎(chǔ)上，使子宮內(nèi)膜增厚、充血、腺體增生，為受精卵的植入和胚胎著床進(jìn)行準(zhǔn)備。女性生活中最常接觸的孕激素是在復(fù)方口服避孕藥中，與雌激素聯(lián)合起到避孕的效果。目前臨床使用的第一、二、三代孕激素大多為睪酮衍生物，此類孕激素?zé)o受體選擇性，除具有孕激素活性外，還可與其他甾體激素受體相互作用，常常具有雄激素、糖皮質(zhì)激素等其他輔助活性，導(dǎo)致痤瘡和體重增加等不良反應(yīng)的產(chǎn)生，并且具有雄激素作用的孕激素可部分逆轉(zhuǎn)雌激素降低低密度脂蛋白（LDL）、升高高密度脂蛋白（HDL）的作用，削弱雌激素對(duì)血管的保護(hù)作用，導(dǎo)致脂代謝改變，心血管疾病的發(fā)生率增加。研究人員一直在尋找專一性更強(qiáng)、安全性更高的孕激素，在不影響效果的同時(shí)改善口服避孕藥等含孕激素藥物的安全性和耐受性。理想的孕激素應(yīng)在預(yù)防內(nèi)膜增生的同時(shí)不抵消雌激素對(duì)血管的保護(hù)作用。地諾孕素（DNG）是最早由德國公司研究開發(fā)的新一代人工合成孕激素，其作用更接近于天然孕酮，也因此被看做是第四代孕激素。DNG與孕酮受體的結(jié)合具有高度的選擇性，與其他甾體激素受體幾乎不結(jié)合，故無雄激素、雌激素、糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素活性，對(duì)雌激素、糖、鹽、脂代謝的影響微乎其微，且DNG還具有較強(qiáng)的抗雄激素效應(yīng)，有利于減輕痤瘡和皮脂溢出等常見不良反應(yīng)。臨床試驗(yàn)顯示，DNG可顯著降低總膽固醇和LDL，增加HDL。由于DNG無抗雌激素活性，不會(huì)抵消雌激素對(duì)血管壁的保護(hù)作用，不影響雌二醇的血管舒張作用，因而不影響雌激素對(duì)心血管的保護(hù)作用。唯散寧于2019年5月在中國獲準(zhǔn)上市，是含有2mg地諾孕素的片劑，主要應(yīng)用于內(nèi)異癥的藥物保守治療、術(shù)前用藥及術(shù)后用藥延緩復(fù)發(fā)。與以往治療內(nèi)異癥的藥物如口服避孕藥、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）等相比，地諾孕素在作用機(jī)制、治療效果及減少副作用中都有其獨(dú)到之處，有望成為我國內(nèi)異癥治療的一線藥物。2020年05月21日19890
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）長期使用可使垂體產(chǎn)生的FSH和LH大幅下降，抑制卵巢卵泡生長和排卵，使循環(huán)中雌激素和孕激素的水平降低至切除卵巢的水平，可以用于治療各種雌激素依賴的婦科疾病。注射第一針GnRH-a后的10-14天左右，由于“點(diǎn)火效應(yīng)”，會(huì)出現(xiàn)治療初期的常見特殊反應(yīng)，患者會(huì)出現(xiàn)陰道出血，持續(xù)時(shí)間7-10天左右；子宮內(nèi)膜異位癥患者的的癥狀包括盆腔痛、痛經(jīng)也可能會(huì)短暫的加重，但大多是一過性的，通常會(huì)在1-2周內(nèi)緩解消失。大多數(shù)患者在按時(shí)注射第2針后就會(huì)出現(xiàn)閉經(jīng)（即月經(jīng)不來），也不會(huì)出現(xiàn)陰道異常出血的情況。我國指南推薦GnRH-a的通常治療期限為3-6個(gè)月，那么如果治療結(jié)束，停藥后月經(jīng)和排卵多久能恢復(fù)呢？一項(xiàng)研究納入了80例內(nèi)異癥術(shù)后使用GnRH-a治療的患者，其中59例應(yīng)用GnRH-a治療3個(gè)月，21例應(yīng)用GnRH-a 治療4-6個(gè)月，結(jié)果顯示停藥后4例在第1個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)，占5.0％；55例在第2個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)，占68.75％；15例在第3個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)，占18.75％；3例未恢復(fù)月經(jīng)即受孕，占3.75%，3例失訪。另一項(xiàng)針對(duì)米非司酮和GnRH-a的對(duì)照研究中，35例使用GnRH-a治療的內(nèi)異癥患者，用藥期間均出現(xiàn)閉經(jīng)，停藥后28-70天內(nèi)均恢復(fù)月經(jīng)。一項(xiàng)針對(duì)兩種不同種類的GnRH-a藥物的對(duì)照研究也顯示，兩種GnRH-a停藥后月經(jīng)再來潮的時(shí)間都為平均90±30天左右，最長為200天。由此可見，在停止注射GnRH-a后，大多數(shù)患者的月經(jīng)和排卵將在1-3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，具體的恢復(fù)時(shí)間則各患者不完全相同。如果您的年齡接近正常絕經(jīng)年齡，在治療結(jié)束后的3個(gè)月以上仍然沒有恢復(fù)月經(jīng)，或出現(xiàn)潮熱、陰道干燥、性欲缺乏、情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙等癥狀，那么可以到婦產(chǎn)科就診，進(jìn)行性激素測定判斷是否已經(jīng)自然絕經(jīng)。2020年05月21日7611
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）長期使用可使垂體產(chǎn)生的FSH和LH大幅下降，抑制卵巢卵泡生長和排卵，使循環(huán)中雌激素和孕激素的水平降低至切除卵巢的水平，可以用于治療各種雌激素依賴的婦科疾病，今天我們將介紹GnRH-a可以用于哪些良性婦科疾病的治療。01子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病，主要癥狀為下腹痛與痛經(jīng)、不孕及性交不適。內(nèi)異癥病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，具有性激素依賴的特點(diǎn)。內(nèi)異癥的治療目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。手術(shù)可以明確診斷，切除病灶，恢復(fù)解剖，有效緩解疼痛癥狀，改善生育環(huán)境。但保守性手術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率達(dá)40%-50%，復(fù)發(fā)后的再次手術(shù)不僅治療效果較首次手術(shù)差，而且手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯升高。因此，手術(shù)后的藥物治療和長期管理是減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。復(fù)方口服避孕藥是內(nèi)異癥相關(guān)疼痛治療的一線藥物。如果復(fù)方口服避孕藥或孕激素對(duì)疼痛療效不佳，二線治療的選擇是達(dá)那唑或GnRH-a。由于達(dá)那唑的副作用問題，患者不容易依從，在很多國家已不推薦。GnRH-a目前已經(jīng)成為首選的內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的二線治療方案，而且GnRH-a還能有效減少內(nèi)異癥的術(shù)后復(fù)發(fā)率并改善生育結(jié)局。對(duì)于尚沒有近期生育計(jì)劃的年輕患者、多次復(fù)發(fā)的年齡較大的患者或者存在手術(shù)禁忌證的患者，GnRH-a是手術(shù)治療的另1種有效的選擇。（1）GnRH-a在緩解內(nèi)異癥相關(guān)疼痛中的作用：研究顯示GnRH-a的治療可以顯著緩解炎癥反應(yīng)和血管形成，也可以顯著誘導(dǎo)異位內(nèi)膜的細(xì)胞凋亡，提示GnRH-a可以通過多種局部生物途徑產(chǎn)生作用，從而緩解疼痛癥狀。有薈萃分析提出，GnRH-a和達(dá)那唑治療6個(gè)月后、治療1年后各疼痛組的療效均無差異；另一薈萃分析顯示，治療6個(gè)月后GnRH-a的療效優(yōu)于達(dá)那唑。另有1項(xiàng)比較6個(gè)月使用口服避孕藥與GnRH-a療效的隨機(jī)對(duì)照研究得出了在緩解內(nèi)異癥癥狀方面療效相似的結(jié)論。目前口服避孕藥、孕激素、孕激素拮抗劑、GnRH-a、GnRH拮抗劑及芳香酶抑制劑均在臨床中用于治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛，但沒有足夠證據(jù)顯示某種藥物治療優(yōu)于其他。對(duì)于病變較重、估計(jì)手術(shù)困難的患者，術(shù)前可短暫應(yīng)用 GnRH-a，以減小病灶大小并減少盆腔充血，在一定程度上降低手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。（2）GnRH-a在延緩內(nèi)異癥術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)中的作用：術(shù)后予 GnRH-a 治療可使術(shù)后的殘存病灶萎縮、壞死，從而預(yù)防或延緩疾病的復(fù)發(fā)，還可能提高患者妊娠率并且改善其妊娠結(jié)局。多項(xiàng)研究比較了GnRH-a與安慰劑或者期待療法對(duì)于延緩術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的療效，但這些研究的結(jié)果并不一致。一些研究報(bào)道，以安慰劑為對(duì)照或者以期待療法為對(duì)照，GnRH-a可以延緩術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)；而一些研究則報(bào)道，GnRH-a在延緩術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)上并不優(yōu)于安慰劑、期待療法或者芳香酶抑制劑。我國專家目前的共識(shí)是，GnRH-a長期使用（>6個(gè)月）有助于減少內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的復(fù)發(fā)。（3）GnRH-a在延緩卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)中的作用：越來越多的證據(jù)顯示，腹腔鏡卵巢囊腫剔除時(shí)會(huì)不同程度地造成正常卵巢組織的損傷，從而使卵巢儲(chǔ)備功能降低，因此卵巢內(nèi)異癥的手術(shù)應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來完成，并且術(shù)后通過藥物減緩卵巢囊腫復(fù)發(fā)可以減少重復(fù)手術(shù)率，避免卵巢儲(chǔ)備功能的進(jìn)一步降低。GnRH-a 6個(gè)月的治療已經(jīng)被證實(shí)可以有效降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫保守性手術(shù)后的復(fù)發(fā)率。（4）GnRH-a在體外受精前使用可以增加妊娠率：國外指南中提到，GnRH-a的預(yù)處理可以使內(nèi)異癥不孕患者在接受 IVF治療時(shí)受益；IVF或卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）前予GnRH-a治療3-6個(gè)月可以增加臨床妊娠率。中國專家的觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)異癥患者IVF或ICSI之前可以給予3個(gè)月左右的GnRH-a治療。02子宮腺肌癥子宮腺肌癥多發(fā)生于30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦，約15%同時(shí)合并內(nèi)異癥，約半數(shù)合并子宮肌瘤。主要癥狀為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)，婦科檢查可子宮呈均勻性增大。子宮腺肌癥與內(nèi)異癥病因不同，但是均受到雌激素的調(diào)節(jié)。GnRH-a 可下調(diào)循環(huán)中的雌激素水平并直接與子宮腺肌病在位內(nèi)膜的GnRH受體結(jié)合，抑制病灶內(nèi)膜生長、促進(jìn)凋亡，還可改善病灶局部的炎癥反應(yīng)，抑制新生血管形成，降低過氧化損傷。（1）對(duì)于子宮腺肌癥，手術(shù)治療尤其是子宮切除術(shù)仍然是目前主要的治療方法，而在術(shù)前應(yīng)用 GnRH-a預(yù)處理，可有效縮小子宮體積，從而擴(kuò)大手術(shù)視野、減少術(shù)中出血量、降低手術(shù)難度及周圍器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（2）GnRH-a藥物保守治療子宮腺肌病較適于年輕、有生育要求的患者，尤其適用于有癥狀的子宮腺肌病患者。GnRH-a 可有效縮小子宮體積，抑制病灶生長，降低子宮結(jié)合帶的厚度，改善痛經(jīng)、月經(jīng)量多和子宮體積增大的癥狀和體征。03子宮平滑肌瘤子宮平滑肌瘤是生育年齡婦女最常見的良性腫瘤，主要癥狀包括月經(jīng)量多或出血、腹部包塊、壓迫癥狀、不孕、疼痛等。當(dāng)前較為普遍接受的學(xué)說是肌瘤的發(fā)生與長期和過度的雌激素刺激以及激素的周期性變化有關(guān)，平滑肌瘤組織中證實(shí)了雌、孕激素受體的存在，并且激素治療有效。目前，子宮平滑肌瘤的主要治療方法仍然是手術(shù)治療，藥物治療的選擇有限。有多種藥物包括芳香酶抑制劑、合成孕激素（地諾孕素）以及孕激素受體拮抗劑（烏利司他）等用于治療子宮平滑肌瘤的臨床報(bào)道和研究，但GnRH-a被認(rèn)為是最有效的子宮平滑肌瘤術(shù)前藥物治療。（1）GnRH-a用于治療術(shù)前貧血：術(shù)前給予亮丙瑞林可以減少85%的子宮平滑肌瘤貧血患者的陰道出血。在與術(shù)前口服醋酸烏利司他的比較性雙盲研究中，對(duì)于術(shù)前控制有癥狀肌瘤患者的陰道出血，亮丙瑞林的療效等同于醋酸烏利司他。術(shù)前糾正貧血有利于子宮平滑肌瘤患者提高術(shù)前血紅蛋白水平，減少子宮血運(yùn)，減少術(shù)中、術(shù)后輸血的風(fēng)險(xiǎn)，還可以促進(jìn)傷口愈合和術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后病率。（2）GnRH-a用于術(shù)前減少肌瘤體積：多項(xiàng)臨床研究都證明，術(shù)前應(yīng)用GnRH-a可以明顯縮小肌瘤體積，平均縮小 40%-80%，增加患者選擇微創(chuàng)手術(shù)的機(jī)會(huì)，對(duì)于腹腔鏡和經(jīng)陰道手術(shù)路徑可以降低改開腹手術(shù)的概率，增加手術(shù)安全性，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。目前亦有多種藥物用于子宮平滑肌瘤術(shù)前處理的研究，但大多數(shù)藥物療效和安全性的評(píng)估都是與GnRH-a進(jìn)行比較，所以GnRH-a仍然是子宮平滑肌瘤藥物治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。小 結(jié)（1）GnRH-a在內(nèi)異癥治療中具有重要地位：作為二線藥物用于治療口服避孕藥和孕激素?zé)o效的內(nèi)異癥相關(guān)疼痛；可以減少內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)；可以提高內(nèi)異癥患者IVF的妊娠率。（2）對(duì)于子宮腺肌癥，術(shù)前應(yīng)用 GnRH-a預(yù)處理，可有效縮小子宮體積，從而擴(kuò)大手術(shù)視野、減少術(shù)中出血量、降低手術(shù)難度及周圍器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)。GnRH-a藥物保守治療子宮腺肌病較適于年輕、有生育要求的患者，可以改善痛經(jīng)、月經(jīng)量多和子宮體積增大的情況。（3）對(duì)術(shù)前有貧血以及肌瘤體積較大的子宮平滑肌瘤患者，術(shù)前給予GnRH-a可以有效縮小子宮平滑肌瘤體積，減少肌瘤引起的出血，改善貧血，一定程度上降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中輸血及術(shù)后病率。2020年05月19日17204
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 曼月樂，即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG??IUS），含有左炔諾孕酮（LNG）52mg，是一種T型宮內(nèi)節(jié)育器，除避孕外，其在臨床上被廣泛用于有異常子宮出血（AUB）和痛經(jīng)癥狀的相關(guān)婦科疾病的管理，如月經(jīng)過多、排卵障礙性AUB（AUB??O）、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病等。如果您因?yàn)楸茉谢虿∏樾枰胖昧寺聵翻h(huán)，您可能會(huì)想知道，什么時(shí)候可以取出曼月樂環(huán)，或者什么情況下需要取出曼月樂環(huán)呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝1更換曼月樂環(huán)或計(jì)劃懷孕當(dāng)婦女有嘗試妊娠的意愿，應(yīng)由婦科醫(yī)生取出曼月樂環(huán)。否則，根據(jù)包裝說明書所示，曼月樂環(huán)應(yīng)在置入5年后更換。2接受某些婦科手術(shù)前如果放置曼月樂環(huán)期間需要接受宮頸錐切術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)等需要陰道操作的手術(shù)時(shí)，請(qǐng)?zhí)崆案嬷氖中g(shù)醫(yī)生您有未取出的節(jié)育環(huán)，在預(yù)定手術(shù)開始前需要先取環(huán)。3自然絕經(jīng)后女性放置曼月樂環(huán)期間部分女性會(huì)出現(xiàn)閉經(jīng)，但是卵巢功能仍然正常，不是絕經(jīng)狀態(tài)。自然絕經(jīng)是因?yàn)榕月殉矁?nèi)卵泡生理性耗竭多致的絕經(jīng)，可通過測定激素水平診斷。絕經(jīng)女性卵泡刺激素（FSH）>40U/L且雌二醇（E2）月經(jīng)量多、痛經(jīng)），應(yīng)警惕可能發(fā)生LNG??IUS移位或脫落。出現(xiàn)移位時(shí)避孕失敗的概率可能會(huì)增加，需要及時(shí)到婦科就診，行婦科檢查和盆腔超聲檢查確定節(jié)育環(huán)位置。放置后的前幾個(gè)月如發(fā)現(xiàn)LNG??IUS部分脫落，可考慮保守治療，因?yàn)樽訉m峽部肌層的向上收縮力可將其推向?qū)m底。當(dāng)移位的LNG??IUS末端仍位于子宮頸內(nèi)口上方時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下試行復(fù)位，或在宮腔鏡下進(jìn)行復(fù)位，這是有效手段，可緩解疼痛、出血癥狀。如LNG??IUS末端超過子宮頸管內(nèi)口則需取出。在治療痛經(jīng)或子宮內(nèi)膜病變時(shí)，曼月樂環(huán)輕微下移一般不影響宮腔內(nèi)的藥物濃度，也就是不影響治療效果。因此，如果僅超聲發(fā)現(xiàn)環(huán)位置輕微下移，但癥狀控制良好，可以不急于取出，繼續(xù)觀察。這種情況需要與您的婦科醫(yī)生協(xié)商后決定。5使用中出現(xiàn)的其他不能耐受的情況如果在使用曼月樂環(huán)期間出現(xiàn)帶環(huán)妊娠、急性盆腔炎、懷疑子宮內(nèi)膜病變的不規(guī)則出血、孕激素依賴性腫瘤、對(duì)有效成分或輔料過敏或其他經(jīng)醫(yī)生評(píng)估不宜繼續(xù)使用曼月樂的情況，則需要及時(shí)取出曼月樂環(huán)。6取出曼月樂環(huán)前后的注意事項(xiàng)取出曼月樂環(huán)前，需要至婦科就診，行血常規(guī)、陰道分泌物檢查和婦科查體，排除盆腔炎癥；接受盆腔超聲檢查，確定曼月樂環(huán)在宮腔內(nèi)的位置。對(duì)于計(jì)劃取出曼月樂環(huán)的婦女，除非在取出舊的曼月樂后馬上放置新的曼月樂，否則曼月樂環(huán)一旦取出，生育能力可能迅速恢復(fù)，因此，如果后續(xù)沒有懷孕計(jì)劃，還需要注意在取環(huán)前后的避孕。對(duì)于存在月經(jīng)周期的婦女，應(yīng)該在月經(jīng)周期內(nèi)取出曼月樂。如果不計(jì)劃在月經(jīng)周期內(nèi)取出，則取環(huán)前至少7天開始，必須保證采用其它避孕措施（例如，避孕套或口服激素類避孕藥）。對(duì)于放置曼月樂后已經(jīng)產(chǎn)生閉經(jīng)的女性，也應(yīng)該在取環(huán)前至少7天開始采用屏障避孕方法直到月經(jīng)恢復(fù)正常。取出曼月樂后婦女會(huì)迅速恢復(fù)生育能力，如果沒有后續(xù)懷孕計(jì)劃，需要注意使用口服避孕藥、避孕套等避孕方法，避免意外懷孕。2020年05月14日13697
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 曼月樂，即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，是一種宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），除避孕作用外，在臨床上其被廣泛用于有異常子宮出血（AUB）和痛經(jīng)癥狀的相關(guān)婦科疾病的管理，如特發(fā)性月經(jīng)過多、排卵障礙性AUB、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病等。但部分女性可能不適合放置曼月樂環(huán)進(jìn)行避孕或治療，如您有以下禁忌癥，需要及時(shí)告知婦科醫(yī)生，避免使用曼月樂環(huán)。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝（1）根據(jù)曼月樂說明書，其禁忌用于以下人群：已知或懷疑妊娠過去3個(gè)月內(nèi)有感染性流產(chǎn)女性生殖系統(tǒng)感染或其他婦科疾病，如：■ 現(xiàn)患盆腔炎或盆腔炎復(fù)發(fā)；下生殖道感染；產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎■ 子宮及宮頸疾病：宮頸炎；宮頸發(fā)育異常；子宮或?qū)m頸惡性病變■ 先天性或獲得性子宮異常，包括使宮腔變形的肌瘤■ 不明原因的異常子宮出血增加感染易感性的狀況孕激素依賴性腫瘤急性肝臟疾病或肝腫瘤對(duì)有效成分或輔料過敏（2）根據(jù)2018年WHO《Family Planning》指南，存在以下任一情況時(shí)應(yīng)禁用曼月樂：分娩后48小時(shí)至4周腿部或肺部急性血栓有無法解釋的陰道出血現(xiàn)患乳腺癌；或患乳腺癌＞5年，未復(fù)發(fā)人群嚴(yán)重肝硬化或肝癌良惡性妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病現(xiàn)患卵巢癌、宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)患盆腔炎癥疾病高性傳播疾病感染風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重/晚期HIV臨床疾病抗磷脂抗體陽性（或未知）的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，且未進(jìn)行免疫抑制治療一般來說，不推薦禁忌癥患者放置LNG-IUS。然而，在特殊情況下，如果沒有更合適的方法或者患者無法接受其他避孕方式，則由專業(yè)人士評(píng)估是否可以使用LNG-IUS以及后續(xù)隨訪方案。2020年05月09日10134
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