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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 上一篇我們主要講解了子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療，通過選擇服用某些藥物來管理內(nèi)異癥相關(guān)的疼痛、控制囊腫生長(zhǎng)，以及改善生育。而本篇我們將重點(diǎn)關(guān)注子宮內(nèi)膜異位癥盆腔痛的外科治療，也就是手術(shù)治療。手術(shù)治療的原理◆子宮內(nèi)膜異位癥引起疼痛是因?yàn)榇嬖谟谧訉m腔以外的異位內(nèi)膜隨月經(jīng)周期發(fā)生壞死、出血。那最基本的原理就是通過手術(shù)，無論是切除還是熱消融，清除掉這些異位的子宮內(nèi)膜，以此來治療疼痛，這種僅處理異位病灶而保留子宮和卵巢的手術(shù)稱為保守性手術(shù)。但新的問題在于，已經(jīng)存在的異位內(nèi)膜病灶切掉了，新的子宮內(nèi)膜還可能從宮腔跑出來，重新形成異位內(nèi)膜病灶，往往會(huì)使病灶及疼痛復(fù)發(fā)。因此，選擇切除子宮，這樣就沒有內(nèi)膜的來源，這種手術(shù)對(duì)于年齡較大且沒有生育要求的女性，能夠降低術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)率。或者將卵巢一并切除，失去卵巢激素的支持，異位內(nèi)膜一般都會(huì)萎縮，所以我們稱之為根治性手術(shù)，但此類手術(shù)由于會(huì)導(dǎo)致提前絕經(jīng)的癥狀，僅針對(duì)圍絕經(jīng)期或病灶嚴(yán)重、反復(fù)復(fù)發(fā)或侵及重要臟器，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)應(yīng)用。術(shù)式選擇首先我們要確定您是否適合接受手術(shù)治療，其適應(yīng)癥包括：經(jīng)規(guī)范藥物治療后仍有持續(xù)疼痛您因某些原因無法進(jìn)行藥物治療，或者患者堅(jiān)決拒絕藥物治療需要鑒別附件區(qū)囊腫的良惡性因內(nèi)異癥造成了腸道或者泌尿道梗阻治療不孕、包塊以及深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥但是如果您的盆腔痛尚未得到完整評(píng)估（即無法確定是否患內(nèi)異癥），或反復(fù)手術(shù)后仍有持續(xù)性盆腔痛，或者您接近絕經(jīng)，要考慮其他疾病，對(duì)于再次手術(shù)要非常慎重。如果您適合手術(shù)，那下一步就要根據(jù)您的年齡、意愿、生育計(jì)劃等綜合決定進(jìn)行哪一種術(shù)式。一般來說，對(duì)于初次接受手術(shù)治療的育齡期女性，首先考慮保守性手術(shù)。這種術(shù)式僅對(duì)異位內(nèi)膜進(jìn)行切除或消融，可?；颊叩纳芰Γㄗ訉m）和女性激素合成能力（卵巢）。但其缺點(diǎn)也是顯而易見的，即復(fù)發(fā)率高于根治性手術(shù)。一項(xiàng)較大型的研究納入了50,000多名患者，他們接受了腹腔鏡下內(nèi)膜切除術(shù)或者子宮切除術(shù)，在隨后的8年隨訪期間，再次手術(shù)率分別為35%和5%?！舾涡允中g(shù)包括子宮切除術(shù)，或者子宮+卵巢切除術(shù)。有以下情況的患者可以考慮子宮切除術(shù)：持續(xù)嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥狀并且嚴(yán)重影響日常生活已完成生育或?qū)頍o生育計(jì)劃藥物治療和至少一次保守性手術(shù)均失敗癥狀性纖維瘤或子宮脫垂等其他子宮切除術(shù)指證根治性手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于再次手術(shù)幾率低，遠(yuǎn)期效果好。但缺點(diǎn)包括喪失生育能力，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率較高，如果一并切除卵巢則會(huì)過早發(fā)生絕經(jīng)，并且進(jìn)一步影響心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)、導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等。需要注意的是，在保留卵巢功能方面，只進(jìn)行子宮切除術(shù)不等于保守性手術(shù)。有研究表明，保留卵巢的子宮切除女性可能比保留子宮女性早1-4年絕經(jīng)。對(duì)于期望控制疼痛但又想保留卵巢激素分泌功能的女性，可以單純行子宮切除術(shù)。單純切除卵巢而不聯(lián)合子宮切除的方法尚未得到充分研究，在實(shí)踐中也不常使用。除非患者日后希望通過輔助生殖技術(shù)懷孕，否則在切除卵巢后保留子宮并無益處。術(shù)后管理需要注意的是，大多數(shù)患者手術(shù)結(jié)束后仍需要服用藥物進(jìn)行抑制激素的維持治療，這樣可減少癥狀復(fù)發(fā)，從而盡量避免再次手術(shù)。具體藥物的選擇和初始藥物治療類似，根據(jù)患者的生育計(jì)劃、手術(shù)病灶范圍、切除徹底程度、年齡、及術(shù)前用藥的反應(yīng)及副作用，綜合評(píng)估個(gè)體化制定應(yīng)用藥物的種類及方案?？蛇x的藥物包括：復(fù)方口服避孕藥（優(yōu)思明、優(yōu)思悅），或口服孕激素（唯散寧、孕三烯酮），左旋炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂），GnRH激動(dòng)劑等。對(duì)于以疼痛為主要癥狀的患者，僅接受保守性手術(shù)，術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高。但再次手術(shù)對(duì)于疼痛緩解的獲益非常有限。因此，首先我們主張術(shù)后應(yīng)積極應(yīng)用聯(lián)合藥物治療，降低術(shù)后疼痛的復(fù)發(fā)率，做到術(shù)后患者的長(zhǎng)期管理類。其次，對(duì)于疼痛復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)再次評(píng)估疼痛原因，如考慮仍為子宮內(nèi)膜異位癥，如果術(shù)后尚未開始進(jìn)行藥物治療，則應(yīng)開始服藥，或聯(lián)合理療、中藥等方法。但如果藥物治療無效，疼痛不緩解且有疼痛節(jié)律改變，特別是轉(zhuǎn)為慢性腹痛或盆腔痛的患者，則要警惕內(nèi)異癥惡變，不建議一味保守藥物治療。至此，內(nèi)異癥的相關(guān)治療基本講解完畢。文末，我想再次強(qiáng)調(diào)內(nèi)異癥可以說一種慢性病，需要藥物-手術(shù)-藥物-其他療法的綜合個(gè)體化配伍，需要制定終身治療計(jì)劃、長(zhǎng)期管理，目標(biāo)是治療疾病、減輕疼痛、降低復(fù)發(fā)、提高生育及生活質(zhì)量。2020年03月13日
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥的治療決策應(yīng)個(gè)體化，考慮臨床表現(xiàn)、癥狀的嚴(yán)重程度、病變的范圍和部位、是否有生育要求、患者年齡、藥物副作用、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及費(fèi)用。我們認(rèn)同美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)實(shí)踐委員會(huì)的意見，“子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)視為一種需要制定終身治療計(jì)劃的慢性疾病，目標(biāo)是盡量使用內(nèi)科治療，并避免重復(fù)手術(shù)操作”。本篇我們重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)異癥盆腔痛的藥物治療原理及藥物選擇。月經(jīng)實(shí)際受一條所謂“下丘腦—垂體—卵巢”軸的影響，每月定期光臨。而異位的子宮內(nèi)膜同樣受其影響，每月萎縮壞死并引起疼痛。這條軸這樣工作，下丘腦首先釋放促性腺激素釋放激素（GnRH），垂體接收GnRH后釋放促性腺激素，該激素被卵巢接收后，卵巢會(huì)分泌雌孕激素，最后雌孕激素作用在子宮內(nèi)膜上。如果雌孕激素過多（比如使用激素類避孕藥物進(jìn)行外源性補(bǔ)充），上級(jí)的GnRH和促性腺激素就會(huì)相應(yīng)減少；如果雌孕激素過少，上級(jí)的激素則會(huì)相應(yīng)增多。我們將這種機(jī)制稱之為負(fù)反饋。了解了這種機(jī)制后，內(nèi)異癥的藥物治療機(jī)制就更加容易理解了。輕中度疼痛治療策略對(duì)于輕到中度疼痛（如疼痛癥狀不導(dǎo)致經(jīng)常缺課或曠工）并且超聲下未見子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者，我們會(huì)選擇非甾體類抗炎止痛藥+一種激素避孕藥作為初始治療。前者的機(jī)制在于阻斷了前列腺素的合成，后者的機(jī)制則是外源性補(bǔ)充雌/孕激素后產(chǎn)生負(fù)反饋，使促性腺激素釋放激素和促性腺激素減少，而后雌激素減少，進(jìn)而使異位內(nèi)膜變薄。至于具體選擇哪種藥物，并沒有數(shù)據(jù)支持哪種非甾體抗炎止痛藥或激素避孕藥更優(yōu)。藥物的選擇取決于您的意愿、藥物的可獲得性及價(jià)格。我們優(yōu)選雌激素—孕激素復(fù)方避孕藥，這種避孕藥物同時(shí)含有雌激素和孕激素兩種成分，片劑、貼劑或陰道避孕環(huán)均可，同時(shí)聯(lián)合一種非甾體止痛藥治療。對(duì)于不愿使用雌激素的患者來說，可服用僅含孕激素的避孕藥，并聯(lián)合一種非甾體止痛藥。有生育要求的女性可單用非甾體止痛藥。聯(lián)合治療3-4個(gè)月后需再次評(píng)估，如果原方案效果確切，則仍繼續(xù)原方案直到有生育要求或到達(dá)絕經(jīng)的平均年齡（為何生育會(huì)治療子宮內(nèi)膜異位癥，我們會(huì)在今后撰文講解）；否則，可更換為另一種復(fù)方避孕藥、或僅含孕激素避孕藥、或孕三烯酮、或長(zhǎng)效醋酸甲羥孕酮。同樣無數(shù)據(jù)支持哪種治療更優(yōu)。重度疼痛治療策略若患者癥狀較重（如，疼痛導(dǎo)致經(jīng)常缺課或誤工），上述治療不能緩解癥狀或癥狀復(fù)發(fā)，則應(yīng)使用GnRH激動(dòng)劑+激素反加療法，或施行腹腔鏡檢查進(jìn)行診斷和治療（我們將在下一篇詳細(xì)講解腹腔鏡）。GnRH相當(dāng)于國(guó)務(wù)院下發(fā)的紅頭文件，雖然短期內(nèi)會(huì)增加垂體分泌促性腺激素，但長(zhǎng)期來看，因?yàn)槭荏w下調(diào)等原因，促性腺激素仍會(huì)減少?？梢岳斫鉃閲?guó)務(wù)院動(dòng)員職工努力工作，短期內(nèi)職工熱火朝天，但周周996，工人們就開始罷工了。GnRH的作用在于減少雌孕激素的分泌進(jìn)而使子宮內(nèi)膜萎縮變薄，但因其降低女性雌激素的作用，副作用也很明顯，表現(xiàn)為潮熱、陰道干燥、性欲減退、骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀。雖然停藥后即可消失，但我們?nèi)钥赏ㄟ^反向添加治療，提高雌激素水平，預(yù)防副反應(yīng)的發(fā)生。反向添加的原理在于不同組織對(duì)雌激素的敏感度不同，低劑量的雌激素可預(yù)防骨質(zhì)流失和血管癥狀，但并不足以使子宮內(nèi)膜增厚。所以GnRH激動(dòng)劑+激素反加療法可以在保證使內(nèi)膜變薄的情況下，預(yù)防類似絕經(jīng)期的副反應(yīng)。盡管如此，仍應(yīng)注意治療周期，聯(lián)合激素反加治療時(shí)GnRH激動(dòng)劑使用時(shí)間不得超過1年，未聯(lián)合激素反加治療時(shí)不得超過6個(gè)月。藥物治療的最后一個(gè)法寶是芳香酶抑制劑，用于治療重度難治性子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛。這類藥物除了可抑制卵巢、腦和外周組織的雌激素生成，似乎還能調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜異位病灶自身的局部雌激素生成。該藥物治療內(nèi)異癥為超適應(yīng)癥用藥，也就是說這種藥本來不是治療內(nèi)異癥而發(fā)明的，但是臨床中發(fā)現(xiàn)確實(shí)有效?！粜枰⒁獾氖?，藥物治療對(duì)內(nèi)異癥相關(guān)不孕，囊腫，深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥無效。下一篇我們將講解如果出現(xiàn)這些情況，該如何通過腹腔鏡手術(shù)方法進(jìn)行治療，還請(qǐng)大家持續(xù)關(guān)注。2020年03月13日1566
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是個(gè)慢性病，需要長(zhǎng)期用藥，目的主要是減少術(shù)后復(fù)發(fā)，治療癥狀比如緩解疼痛、減少月經(jīng)過多等。治療內(nèi)異癥的藥物有很多，常用的如GnRHa、口服避孕藥、高效孕激素（包括口服的高效孕激素和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)即曼月樂環(huán)）以及中藥等。一、GnRHa篇1、GnRHa是什么藥？促性腺激素釋放激素（GnRH）是下丘腦分泌的10肽激素，GnRH可刺激垂體合成卵泡雌激素（FSH）和黃體生成素（LH）。GnRHa（GnRH激動(dòng)劑）的活性為天然GnRH的50-100倍。藥物持續(xù)作用10-15天后，可使垂體GnRH受體脫敏，產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，使FSH和LH大幅下降，導(dǎo)致卵巢甾體激素生成減少，近似于絕經(jīng)期和手術(shù)水平，影響內(nèi)異癥的種植、生長(zhǎng)。這種人為的暫時(shí)性絕經(jīng)，又可以稱作可逆性藥物卵巢切除。因此，GnRHa長(zhǎng)期使用可治療或緩解多種婦科性激素依賴性疾病。目前臨床應(yīng)用最多的婦科良性疾病，是子宮內(nèi)膜異位癥和子宮平滑肌瘤。2、GnRHa的種類、用法目前我國(guó)臨床上正在使用的注射類GnRHa藥品有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。對(duì)應(yīng)的商品名分別為：抑那通、博恩諾康、貝依、諾雷得、達(dá)菲林等。這些GnRHa劑型和注射方式略有不同，但在體內(nèi)產(chǎn)生的療效是一樣的。不同商品名的GnRHa在非常時(shí)期可以替換，但應(yīng)注意各自的注射方式不同。抑那通（注射用醋酸亮丙瑞林微球）：每支3.75mg，皮下注射，每28天一次；博恩諾康（注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球）：每支3.75mg，皮下注射，每28天一次；貝依（注射用醋酸亮丙瑞林微球）：每支3.75mg，皮下注射，每28天一次；諾雷得（醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑）：每支3.6mg，腹前壁皮下注射，每28天一次；達(dá)菲林（注射用醋酸曲普瑞林）：每支3.75mg，肌肉注射，每28天一次；術(shù)后癥狀規(guī)律使用GnRHa治療的患者，疫情期間無法來醫(yī)院就診，怎么辦？GnRHa類藥物使用有比較嚴(yán)格的用藥規(guī)律，因此當(dāng)外地患者無法來京就診時(shí)，為了不耽誤治療，患者完全可以在當(dāng)?shù)鼐驮\，按時(shí)用藥，幾種GnRHa之間可以替代，但需要注意相應(yīng)的劑量和注射方式有所不同。待疫情控制后患者再及時(shí)復(fù)診。提醒患者GnRHa用藥期間務(wù)必堅(jiān)持補(bǔ)充鈣劑治療。3、術(shù)前正在規(guī)律使用GnRHa治療的患者，疫情期間無法來院就診，怎么辦？由于疫情，擇期手術(shù)不得不暫緩。GnRHa注射2-3針之后，末次注射GnRHa后2個(gè)月左右卵巢恢復(fù)排卵，2個(gè)半月至3個(gè)月左右恢復(fù)月經(jīng)。因此，若是術(shù)前預(yù)處理接受GnRHa的治療，末次注射后2個(gè)半月之內(nèi)手術(shù)都是可以的。若預(yù)計(jì)手術(shù)延期超過末次用藥后2個(gè)月，患者可以按照28天的用藥間期在當(dāng)?shù)卦僮芳右会楪nRHa。待疫情結(jié)束后返院預(yù)約手術(shù)。4、 長(zhǎng)期使用GnRHa治療的患者，非常時(shí)期可否延長(zhǎng)用藥間隔？復(fù)發(fā)性EM、AM需長(zhǎng)期GnRHa治療的患者，若無法返京治療或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診也不方便的情況，可以適當(dāng)延長(zhǎng)GnRHa用藥間期，每6周注射一針。超過6周的用藥間隔，可能會(huì)出現(xiàn)陰道出血。5、 GnRHa治療的常見副作用及處理副作用為低雌激素引起的圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)疏松。GnRHa使機(jī)體處于低刺激素狀態(tài)，產(chǎn)生絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、陰道干澀、性欲缺乏、情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙等，長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致骨密度下降。治療GnRHa引起的低刺激素狀態(tài)的副作用，可以口服莉芙敏聯(lián)合調(diào)解治療以及口服雌孕激素反向添加治療。反向添加雌激素的治療可以緩解圍絕經(jīng)期癥狀以及減少骨質(zhì)丟失；聯(lián)合調(diào)解不改變GnRHa治療期間的雌激素水平，因此僅能改善圍絕經(jīng)期癥狀，對(duì)骨質(zhì)丟失沒有治療作用。由于反向添加治療需要監(jiān)測(cè)外周血中雌激素的水平，疫情期間可能會(huì)增加患者就醫(yī)的困難，聯(lián)合調(diào)解方案對(duì)雌激素水平?jīng)]有影響，因此對(duì)于計(jì)劃GnRHa治療不超過6個(gè)月的患者，推薦聯(lián)合調(diào)解的方案，即口服莉芙敏0.28g，每日2次，每次1片，已經(jīng)穩(wěn)定開始反向添加的患者，短期之內(nèi)可以繼續(xù)原治療方案和劑量，建議條件允許的情況下，在當(dāng)?shù)貦z測(cè)雌激素水平。6、 GnRHa治療期間必須堅(jiān)持補(bǔ)充鈣劑GnRHa使用有降低骨密度的副作用，隨診GnRHa使用的增加骨密度降低風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，GnRHa用藥期間務(wù)必堅(jiān)持補(bǔ)充鈣劑治療，推薦每日補(bǔ)充鈣劑600mg，保證足夠的日曬時(shí)間，多喝牛奶。7、第一針GnRHa治療的陰道出血怎么辦？第一針GnRHa應(yīng)該在月經(jīng)期第1-5天內(nèi)注射，此后每28天注射一針。由于GnRHa首次給藥初期具有短暫刺激垂體細(xì)胞釋放LH和FSH的反跳作用，即“點(diǎn)火效用”，使卵巢激素短暫升高，大約持續(xù)7天。因此在GnRHa第一針注射后10-14天左右，患者會(huì)出現(xiàn)陰道出血，持續(xù)時(shí)間7-19天左右。這是第一針GnRHa治療后的特殊反應(yīng)，請(qǐng)不必驚慌。出血量不多的情況下無需就診，可暫觀察。少數(shù)腺肌病合并貧血的患者，第一針GnRHa治療的點(diǎn)火效應(yīng)導(dǎo)致的陰道出血量多可能會(huì)加重貧血，建議當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診及時(shí)止血對(duì)癥治療，第一針后28天按時(shí)開始第二針治療非常重要。二、復(fù)方短效口服避孕藥篇1、復(fù)方短效口服避孕藥是目前子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理的一線用藥之一復(fù)發(fā)短效口服避孕藥是以孕激素為主、雌激素為輔的復(fù)方制劑，主要作用機(jī)制是抑制排卵。避孕藥除能有效避孕外，還可調(diào)節(jié)內(nèi)異癥患者的月經(jīng)周期、緩解痛經(jīng)，減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)。短效口服避孕藥是目前異位癥長(zhǎng)期管理的一線用藥，這類藥如媽富隆、優(yōu)思明、優(yōu)思悅等。2、 若有一天忘記吃藥了怎么辦？若發(fā)現(xiàn)漏服，盡早補(bǔ)上，盡量在24小時(shí)之內(nèi)補(bǔ)上，然后繼續(xù)按原計(jì)劃服用下一片。漏服超過24小時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致避孕作用下降以及引導(dǎo)少量出血，有避孕要求患者應(yīng)同時(shí)采取工具避孕的防護(hù)措施。少量陰道出血可以暫觀察。3、吃藥期間會(huì)來月經(jīng)嗎？有懷孕可能嗎？吃藥期間月經(jīng)會(huì)正常來，但是經(jīng)量可能會(huì)減少。口服媽富隆、優(yōu)思明的患者通常在周期性停藥的7天之內(nèi)來月經(jīng)；口服優(yōu)思悅的患者通常在口服白色藥片時(shí)來月經(jīng)。無漏服的情況下意外懷孕的情況很少。4、口服優(yōu)思悅的患者疫情期間買不到藥怎么辦？?jī)?yōu)思悅和優(yōu)思明中孕激素都是屈螺酮，且含量相同，僅雌激素含量有微小的差異。優(yōu)思明為非處方藥，患者可在藥店購(gòu)買。一次疫情非常時(shí)期，口服優(yōu)思悅的患者不方便從醫(yī)院購(gòu)買優(yōu)思悅時(shí)，可以暫時(shí)用優(yōu)思明替換?！緶剀疤崾尽?jī)?yōu)思明每盒僅21片藥，一個(gè)周期口服21天，停藥7天。5、 避孕藥的副作用有哪些？一般來說服用避孕藥是比較安全的，但有些時(shí)候可能出現(xiàn)不規(guī)則出血、月經(jīng)量減少的現(xiàn)象，個(gè)別人也可能出現(xiàn)頭痛癥狀，癥狀輕微時(shí)可觀察。一般情況下不會(huì)出現(xiàn)閉經(jīng)，若出現(xiàn)閉經(jīng)以及副作用程度較重?zé)o法耐受，建議就診。6.口服避孕藥長(zhǎng)期管理期間的門診隨診接受口服避孕藥長(zhǎng)期管理的患者，應(yīng)該每3-6個(gè)月隨診一次，疫情期間不方便就診的外地患者可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，或者治療效果滿意、病情穩(wěn)定的情況下暫延期隨診。三、曼月樂1、曼月樂環(huán)是什么？有何作用？曼月樂環(huán)是一種帶有高效孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器，主要作用為局部緩釋孕激素，可顯著減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)。2、曼月樂有什么副作用？疫情期間如何處理？曼月樂環(huán)治療中的主要不良反應(yīng)為陰道點(diǎn)滴出血，持續(xù)時(shí)間因人而異，亦可有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)以及白帶增多等反應(yīng)。陰道點(diǎn)滴出血（每日僅需衛(wèi)生護(hù)墊即可）一般不需要處理，若陰道出血多（每日濕透一片衛(wèi)生巾），或者疼痛沒有緩解，需及時(shí)就診。另外，帶曼月樂環(huán)陰道炎發(fā)生的機(jī)會(huì)也可能增大，若陰道分泌物增多，有異位，應(yīng)就診檢查，再根據(jù)檢查結(jié)果用藥。此外，有一部分患者還可能出現(xiàn)卵巢生理性囊腫，可以觀察，定期復(fù)查。這種囊腫超聲波檢查多為5cm以下，而且邊界清楚，囊內(nèi)為無回聲區(qū)。3、 曼月樂環(huán)能持續(xù)使用多久？曼月樂環(huán)中的藥物可以緩慢釋放，持續(xù)4-5年左右，但受子宮大小、宮腔形態(tài)、病灶情況及患者自身因素影響，可能下移或脫落，續(xù)帶時(shí)間可能縮短。4、 超聲提示環(huán)下移了，需要取出嗎？若癥狀控制滿意，環(huán)的最下端在宮頸內(nèi)口水平以上，則不用處理。若癥狀控制不滿意，例如疼痛緩解不明顯甚至加重，或月經(jīng)量突然增多，亦或者在宮頸外口看到環(huán)，那就應(yīng)該取出。5、 曼月樂環(huán)治療的患者門診隨診應(yīng)該每3-6個(gè)月隨診一次，疫情期間，不方便就診的異地患者可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，或者治療效果滿意、病情穩(wěn)定的情況下暫延期隨診。四、地諾孕素（唯散寧）1、地諾孕素是什么藥？有何作用？如何服用？地諾孕素是一種國(guó)內(nèi)上市不久的新型高效孕激素，目前國(guó)內(nèi)上市的商品名：唯散寧，劑量為每片2mg。唯散寧可以有效緩解痛經(jīng)，減少月經(jīng)量，減少內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)。一般在月經(jīng)周期第2-5天開始服用，每日1片，不間斷連續(xù)服用。最好每天固定時(shí)間服用，如睡前服用，不容易遺忘。2、地諾孕素有何副作用？疫情期間如何處理？主要不良反應(yīng)是不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)周期延長(zhǎng)、閉經(jīng)等。不規(guī)則出血在前3個(gè)月發(fā)生的頻率比較高，在持續(xù)用藥后下降。用藥持續(xù)6個(gè)月，30%左右的患者在用藥期間會(huì)發(fā)生閉經(jīng)。以上副反應(yīng)在停止服藥后一般都可以恢復(fù)，所以不用過于擔(dān)心。陰道不規(guī)則出血量少，少于每日1片衛(wèi)生巾的量的情況下，可以繼續(xù)觀察；若出血量增多，或者其它癥狀嚴(yán)重，可以咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)生。對(duì)于陰道出血可以先暫時(shí)停藥。其它一些少見副作用如頭痛、乳房脹痛、體重增加等，可以考慮對(duì)癥治療或者調(diào)節(jié)生活方式，如控制飲食、多運(yùn)動(dòng)等。3、服用地諾孕素期間需要避孕嗎？用藥期間需要避孕，建議采用非激素的避孕措施，如避孕套。4、 口服地諾孕素患者長(zhǎng)期管理期間的門診隨診應(yīng)每3-6個(gè)月隨診一次，疫情期間，不方便就診的患者可以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，或治療效果滿意、病情穩(wěn)定的情況下暫延期隨診。2020年03月10日9746
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張健主任醫(yī)師 中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率也高，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%-50%，全球多個(gè)權(quán)威指南指出內(nèi)異癥應(yīng)最大化藥物治療，通過藥物來長(zhǎng)期管理是目前子宮內(nèi)膜異位癥和肌腺癥最重要的治療手段。地諾孕素片隨著科學(xué)的發(fā)展，一種名叫“地諾孕素片”的藥物為子宮內(nèi)膜異位癥/子宮肌腺癥的治療開創(chuàng)了一個(gè)新時(shí)代。地諾孕素片（唯散寧）是德國(guó)拜耳公司專為研發(fā)的單孕激素，其能有效縮小病灶，緩解疼痛，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，相對(duì)副反應(yīng)少，安全性高，適合長(zhǎng)期使用。地諾孕素片在全球上市已有10余年，全球多個(gè)國(guó)際權(quán)威指南一致推薦地諾孕素片為子宮內(nèi)膜異位癥/子宮肌腺癥經(jīng)驗(yàn)性治療及術(shù)后治療的一線用藥?？上驳氖?，該藥于2019年5月終于獲批在中國(guó)上市，這為我國(guó)子宮內(nèi)膜異位癥/子宮肌腺癥患者的長(zhǎng)期管理帶來了新選擇和新希望。地諾孕素片相較其他治療內(nèi)異癥藥物的優(yōu)勢(shì)1、與GnRH-a相比，地諾孕素片不會(huì)增加骨質(zhì)丟失、潮熱盜汗、失眠煩躁等低雌激素帶來的副作用，長(zhǎng)期使用也肝腎功能影響小、不增加體重，它相對(duì)副反應(yīng)少，長(zhǎng)期使用安全性好。2、曼月樂環(huán)適合宮腔大小合適（通常選擇子宮≤9cm），病灶局限于子宮的腺肌癥，但對(duì)全身的內(nèi)異癥病灶療效有限，地諾孕素片則對(duì)全身的內(nèi)異癥病灶均有效。3、復(fù)方口服避孕藥：復(fù)方口服避孕藥由于含有一定量的雌激素，女性血栓風(fēng)險(xiǎn)會(huì)略增高，年齡大于40歲的女性本身血栓風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增高，而年齡小于40歲的女性也要先排除血栓高危因素才可使用。目前沒有相關(guān)報(bào)道警示地諾孕素會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于活動(dòng)性靜脈血栓性疾病者仍禁用。地諾孕素片使用中常見問題及注意事項(xiàng)1、出血和閉經(jīng)：在用藥第3-6月，可能會(huì)出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴出血或不規(guī)則出血，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)出血情況會(huì)逐漸減少，約17.6%的病人在用藥半年后可能出現(xiàn)閉經(jīng)，對(duì)于出血病人處理如下：1）單純子宮內(nèi)膜異位癥患者2）不規(guī)則出血較嚴(yán)重或合并子宮肌腺癥且有嚴(yán)重子宮出血者：可考慮先停藥，使用GnRH-a 1-6月，再使用地諾孕素治療1、是否需要避孕：地諾孕素用藥期間大多數(shù)患者的排卵受到抑制，但是其并非避孕藥，因此建議需避孕女性使用非激素避孕方法。2、對(duì)生育影響：患者通常可在停藥2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)排卵及月經(jīng)，不影響停藥后自發(fā)妊娠率和輔助生育的臨床妊娠率。3、妊娠期及哺乳期用藥：動(dòng)物研究尚未發(fā)現(xiàn)生殖毒性，但目前研究數(shù)據(jù)有限，建議在開始服藥前排除妊娠，妊娠期及哺乳期不建議地諾孕素片治療。4、對(duì)乳腺組織影響：目前尚未發(fā)現(xiàn)與乳腺疾病明顯相關(guān)，不增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。5、其他常見副反應(yīng)：用藥初期較常見的副反應(yīng)為用藥初期頭痛、乳房脹痛，多毛、痤瘡等，但一般這些癥狀均較輕微，服藥一段時(shí)間后會(huì)自行消失。建議癥狀輕者可適當(dāng)調(diào)整每天用藥時(shí)段（如睡前）可得到緩解?？偠灾?，對(duì)于內(nèi)異癥/子宮肌腺癥的治療，目前還沒有十全十美的方法，我們只能根據(jù)具體情況通過專業(yè)的評(píng)估制定個(gè)體化的治療方案，盡最大努力為子宮內(nèi)膜異位癥/子宮肌腺癥的患者去除病灶，緩解疼痛，也期待有越來越多的新藥為內(nèi)異癥患者帶來“新生”的希望。中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院潘漪蓮 張 健2020年03月08日50358
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 小紅從青春期開始，每次來大姨媽都會(huì)痛經(jīng)，而且會(huì)伴隨便秘和排便疼痛。小麗媽媽安慰說，結(jié)婚后痛經(jīng)慢慢會(huì)好的?？墒?，婚后這些癥狀并沒有緩解，更令小麗難以啟齒的是，她和先生同房的時(shí)候也會(huì)有疼痛……如今，小麗結(jié)婚快三年多了，一直沒有采取過避孕措施，肚子卻始終沒有動(dòng)靜。最后，小麗在先生的陪同下來到醫(yī)院，經(jīng)過一系列檢查，醫(yī)生告訴小王：“你得了子宮內(nèi)膜異位癥”。 什么是子宮內(nèi)膜異位癥？…… 子宮內(nèi)膜異位癥有些什么癥狀呢？該如何處理呢2020年02月15日3642
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冷金花主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 新冠疫情時(shí)期，GnRH-a藥物治療中幾個(gè)怎么辦？ 內(nèi)異癥需要長(zhǎng)期用藥，定期隨診，可是在全國(guó)抗擊新冠疫情期間，無法按期到醫(yī)院隨診甚至無法及時(shí)到醫(yī)院開藥，為此，增加很多病人的焦慮和不安。在這里，我們對(duì)患者最擔(dān)心的用藥問題進(jìn)行了梳理和解答，希望我們廣大內(nèi)異癥患者增強(qiáng)信心，放松心情，科學(xué)面對(duì)，一起為健康加油 1正在使用GnRHa治療的患者無法及時(shí)來醫(yī)院就診，怎么辦？ 使用GnRHa類藥物一般建議3月隨診一次，治療療程3-6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。如果已經(jīng)用完三針或者以上，可以暫時(shí)停藥觀察，等疫情過后，再到醫(yī)院隨診。如果只用一針或者兩針，則可以改用其他藥物，比如避孕藥或者孕激素等，但最好電話咨詢一下醫(yī)生，以便了解是否有用藥禁忌。比如40以上就不主張用避孕藥。 GnRHa類藥物要很多不同的制劑，比如博恩諾康，貝依，諾雷得，達(dá)菲林，抑那通，治療效果和使用間期基本是一樣的，所以可以相互替代，不必苛求一種藥物。當(dāng)外地患者無法到京就診時(shí)，為了不耽誤治療，患者可以在當(dāng)?shù)赜盟帯５枰⒁獠煌苿┳⑸浞绞接兴煌?2術(shù)前正在使用GnRHa治療的患者無法來院就診，怎么辦？ 一些患者由于病情需要，術(shù)前需要應(yīng)用GnRH-a預(yù)處理。但在疫情期間，擇期手術(shù)不得不暫緩。所以，如果術(shù)前疼痛嚴(yán)重，或者月經(jīng)量多有貧血，GnRHa可以繼續(xù)使用，一般注射3針之后，末次注射后2個(gè)半月至3個(gè)月左右恢復(fù)月經(jīng)。因此，如果您是術(shù)前預(yù)處理接受GnRHa的治療，末次GnRHa注射后2個(gè)半月之內(nèi)手術(shù)都是可以的。如果預(yù)計(jì)手術(shù)延期超過末次用藥后2月，患者可以按照28天的用藥間期在當(dāng)?shù)卦僮芳右会楪nRHa。待疫情結(jié)束后返院預(yù)約手術(shù)。 新冠疫情時(shí)期，GnRH-a藥物治療中幾個(gè)怎么辦？ 內(nèi)異癥需要長(zhǎng)期用藥，定期隨診，可是在全國(guó)抗擊新冠疫情期間，無法按期到醫(yī)院隨診甚至無法及時(shí)到醫(yī)院開藥，為此，增加很多病人的焦慮和不安。在這里，我們對(duì)患者最擔(dān)心的用藥問題進(jìn)行了梳理和解答，希望我們廣大內(nèi)異癥患者增強(qiáng)信心，放松心情，科學(xué)面對(duì)，一起為健康加油 1、正在使用GnRHa治療的患者無法及時(shí)來醫(yī)院就診，怎么辦？ 使用GnRHa類藥物一般建議3月隨診一次，治療療程3-6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。如果已經(jīng)用完三針或者以上，可以暫時(shí)停藥觀察，等疫情過后，再到醫(yī)院隨診。如果只用一針或者兩針，則可以改用其他藥物，比如避孕藥或者孕激素等，但最好電話咨詢一下醫(yī)生，以便了解是否有用藥禁忌。比如40以上就不主張用避孕藥。 GnRHa類藥物要很多不同的制劑，比如博恩諾康，貝依，諾雷得，達(dá)菲林，抑那通，治療效果和使用間期基本是一樣的，所以可以相互替代，不必苛求一種藥物。當(dāng)外地患者無法到京就診時(shí)，為了不耽誤治療，患者可以在當(dāng)?shù)赜盟帯５枰⒁獠煌苿┳⑸浞绞接兴煌?2、術(shù)前正在使用GnRHa治療的患者無法來院就診，怎么辦？ 一些患者由于病情需要，術(shù)前需要應(yīng)用GnRH-a預(yù)處理。但在疫情期間，擇期手術(shù)不得不暫緩。所以，如果術(shù)前疼痛嚴(yán)重，或者月經(jīng)量多有貧血，GnRHa可以繼續(xù)使用，一般注射3針之后，末次注射后2個(gè)半月至3個(gè)月左右恢復(fù)月經(jīng)。因此，如果您是術(shù)前預(yù)處理接受GnRHa的治療，末次GnRHa注射后2個(gè)半月之內(nèi)手術(shù)都是可以的。如果預(yù)計(jì)手術(shù)延期超過末次用藥后2月，患者可以按照28天的用藥間期在當(dāng)?shù)卦僮芳右会楪nRHa。待疫情結(jié)束后返院預(yù)約手術(shù)。 3、長(zhǎng)期使用GnRHa治療的患者非常時(shí)期可否延長(zhǎng)用藥間隔？ 復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺癥有時(shí)需要需GnRHa治療6個(gè)月以上的，如果無法返京治療或者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診也不方便的情況，可以在3針后適當(dāng)延長(zhǎng)GnRHa用藥間期，每6周注射一針。超過6周的用藥間隔，可能會(huì)出現(xiàn)陰道出血。 4 GnRHa治療期間需要同時(shí)服用哪些藥物？ 對(duì)于潮熱出汗煩躁，可以應(yīng)用莉芙敏等植物藥，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)用激素反加治療，但不能自行用藥，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。 為了預(yù)防骨質(zhì)得的流失，建議用藥同時(shí)服用鈣制劑如鈣爾奇D。 5、 第一針GnRHa治療的有陰道不規(guī)則出血是否需要治療？ GnRHa首次給藥初期具有短暫卵巢激素短暫升高，因此 GnRHa第一針注射后7-14天左右，患者會(huì)出現(xiàn)陰道出血，請(qǐng)不必驚慌，一般注射第二針后會(huì)消失。出血量不多的情況下無需就診，可暫觀察。如果出血多于平時(shí)月經(jīng)量可以口服止血藥例如云南白藥或者其他止血藥。2020年02月12日10509
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成榮杰主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜異位癥患者的長(zhǎng)期管理（轉(zhuǎn)載自中國(guó)婦產(chǎn)科在線）1.中國(guó)婦產(chǎn)科在線：華教授您好，感謝您能接受中國(guó)婦產(chǎn)科在線的采訪！子宮內(nèi)膜異位癥可以發(fā)生在多個(gè)年齡段，青春期、育齡期、圍絕經(jīng)期等都可能出現(xiàn)，請(qǐng)您講一講不同年齡階段患者的臨床表現(xiàn)和面臨的主要問題？ 華克勤教授：子宮內(nèi)膜異位癥的患者有一個(gè)共性，就是病灶的生長(zhǎng)方式以及疼痛的癥狀。那么對(duì)于不同年齡段患者來說：青春期的女性較為多見生殖道畸形所造成的梗阻，經(jīng)血不能通暢的流出體外，從而形成的子宮內(nèi)膜異位癥； ·育齡期的女性：存在不孕的問題和復(fù)發(fā)的問題； ·圍絕經(jīng)期的女性：需要關(guān)注子宮內(nèi)膜異位癥惡變的問題，雖然發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥惡變的情況不多見。但是，在這個(gè)年齡段相對(duì)其它年齡段的女性發(fā)生惡變率會(huì)高一些。因此，對(duì)于圍絕經(jīng)期這一個(gè)年齡段的女性需要重點(diǎn)關(guān)注包塊生長(zhǎng)的方式、腫瘤標(biāo)志物的水平以及它們的癥狀，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡變的病灶。 2.中國(guó)婦產(chǎn)科在線：子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的機(jī)制可能是病灶內(nèi)周期性出血、腹腔內(nèi)慢性炎癥以及病灶神經(jīng)出芽生長(zhǎng)導(dǎo)致外周與中樞神經(jīng)敏化誘發(fā)痛覺過敏，針對(duì)患者不同程度的疼痛，請(qǐng)你介紹一下對(duì)中、重度疼痛的患者應(yīng)怎樣管理？如何采取藥物治療，以及應(yīng)該如何選擇藥物？ 華克勤教授：子宮內(nèi)膜異位癥的出現(xiàn)讓許多女性都十分困擾，其中，疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥最典型的癥狀。針對(duì)患者不同程度的疼痛， 其治療方式也有所不同。對(duì)于輕度疼痛的患者，可以采用非甾體抗炎藥；對(duì)于中重度疼痛的患者，非甾體抗炎藥不能達(dá)到理想的治療目標(biāo)，那么我們可以選擇剛剛上市的、專門針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥病人所設(shè)計(jì)的“地諾孕素（唯散寧）”，也可以用口服避孕藥。相對(duì)來說地諾孕素對(duì)疼痛的管理要比口服避孕藥療效更確切。GnRHa雖然它對(duì)病灶的去除是有益的，也可以改善病人疼痛的癥狀，但是不宜于長(zhǎng)期的使用。子宮內(nèi)膜異位癥疼痛管理應(yīng)該說是一個(gè)長(zhǎng)期管理的目標(biāo)，所以還是要選擇相對(duì)更安全更長(zhǎng)效的藥物來控制。 3.中國(guó)婦產(chǎn)科在線：相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，地諾孕素在巧囊術(shù)后連續(xù)使用2年0復(fù)發(fā)、5年4%的復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)，您認(rèn)為，地諾孕素在巧囊術(shù)后能立即使用么？對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)的患者，我們應(yīng)該如何進(jìn)行長(zhǎng)期管理？ 華克勤教授：對(duì)于卵巢內(nèi)膜樣囊腫手術(shù)后的病人，可以選擇使用地諾孕素進(jìn)行治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。地諾孕素對(duì)于巧克力囊腫術(shù)后的病人有很好的控制疼痛的效果。從內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理來說，它的5年的復(fù)發(fā)率接近4%左右，并且地諾孕素對(duì)病人的脂代謝、糖代謝以及心血管方面以及血栓風(fēng)險(xiǎn)方面都是非常低的，也是非常安全的，所以是更適合長(zhǎng)期管理用藥。 對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)的女性患者來說，更注重的應(yīng)該是“不讓病灶復(fù)發(fā)或是減少?gòu)?fù)發(fā)”，這樣就不存在復(fù)發(fā)的問題了。對(duì)手術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)的病人還是要進(jìn)行藥物治療，應(yīng)根據(jù)病灶的情況針對(duì)性用藥。如果有病灶殘留，可以使用地諾孕素（唯散寧）。需要注意對(duì)于已經(jīng)復(fù)發(fā)的卵巢內(nèi)膜樣囊腫，不要輕易的再去做手術(shù)治療，因?yàn)樵僮鍪中g(shù)對(duì)這些病人的卵巢功能會(huì)有影響，我們需要對(duì)這些病人進(jìn)行評(píng)估，了解囊腫的大小，以及了解這些病人的腫瘤標(biāo)志物，如果已經(jīng)排除了有惡變的這種可能，還是同樣可以用藥物來進(jìn)行長(zhǎng)期管理。2020年01月31日1791
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陶陶副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 復(fù)方短效口服避孕藥是婦科門診經(jīng)常使用的藥物之一，患者經(jīng)常會(huì)有這樣的疑問：我沒有避孕需求，為什么需要吃避孕藥？藥物需要吃多久？有沒有什么副作用？影不影響我今后的受孕能力？今天讓我來解答一下口服避孕藥的問題吧！ 當(dāng)我們說“口服避孕藥”時(shí)，多數(shù)情況下指的是“復(fù)方短效口服避孕藥”，而不是“緊急避孕藥”、“長(zhǎng)效避孕藥”等其他類型。復(fù)方短效口服避孕藥已經(jīng)發(fā)明了50余年，一直在不斷地完善它的成份和劑量，是一類OTC藥物，即：無需醫(yī)生處方，便可在藥房自行購(gòu)買的藥物。這說明其安全性相當(dāng)好，副作用也比較少見。最開始發(fā)明出來的時(shí)候，其作用是避孕，算是女性解放運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)物，讓女性能夠掌握自己的生育權(quán)。隨著藥物使用的普及，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，它不僅僅有避孕的作用，還可以治療許多其他疾病，我們稱之為“避孕藥的非避孕治療作用”。來來來，讓我來具體說說這種“神奇小藥片”的其他用途吧！ 1.降雄激素作用說起“高雄激素”很多人不太理解，女性也會(huì)有雄激素么？當(dāng)然也有！但是正常情況下，女性的雄激素水平較低，雄激素活性也不會(huì)很高。那么高雄激素會(huì)怎樣呢？輕度的雄激素升高或雄激素活性增高，會(huì)讓我們長(zhǎng)痤瘡，皮膚和頭發(fā)出油，脂溢性脫發(fā)，唇毛或其他部位性毛增多。當(dāng)你有上述問題就診于皮膚科時(shí)，皮膚科醫(yī)生可能會(huì)建議同時(shí)到婦科就診，這是由于這些問題從根兒上來看是內(nèi)分泌問題所導(dǎo)致的，需要從內(nèi)而外的治療才能更好地改善。而口服避孕藥就是我們降雄的利器，可以有效的降低雄激素的分泌，一般口服3-6個(gè)月以上就能逐漸見到效果。不同類型的口服避孕藥藥效有少許的差別，如果你也有上述煩惱，可以到婦科門診來進(jìn)行評(píng)估，并由醫(yī)生為你選擇一款適宜的藥物服用~變美不是夢(mèng)！ 2.平衡性激素分泌高雄激素是性激素分泌不平衡的冰山一角，月經(jīng)及生育相關(guān)的許多問題都是性激素異常的問題，比如：各種類型的月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)間期出血，排卵障礙或多囊卵巢等。很多時(shí)候醫(yī)生會(huì)為你選擇口服避孕藥的治療方案，這是為何呢？避孕藥中的雌孕激素可以有效地控制患者體內(nèi)性激素的分泌，減少性激素的波動(dòng)，而且由于每日服用或周期性服用，可以全周期地平穩(wěn)性激素水平，從而達(dá)到規(guī)律月經(jīng)周期，減少異常出血的目的。特別是對(duì)于多囊卵巢綜合征等排卵障礙的患者，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)在促排卵之前讓患者先服用幾個(gè)月的口服避孕藥，目的就是讓體內(nèi)比例失調(diào)的性激素恢復(fù)正常水平，稱之為“降調(diào)節(jié)”，從而提高促排卵的成功率，可謂“磨刀不誤砍柴工”。 3.保護(hù)子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜細(xì)胞是一種增殖較快的細(xì)胞，周期性生長(zhǎng)，周期性脫落。如果月經(jīng)失調(diào)，本來應(yīng)當(dāng)脫落的內(nèi)膜細(xì)胞不能按時(shí)完全脫落，時(shí)間一長(zhǎng)可能就有內(nèi)膜增生或病變的風(fēng)險(xiǎn)。口服避孕藥首先可以很好地將月經(jīng)周期控制規(guī)律，此外避孕藥中的高效孕激素還可以一定程度上逆轉(zhuǎn)一部分輕度的內(nèi)膜增生性病變。現(xiàn)有的多項(xiàng)國(guó)際性大型研究結(jié)果均證實(shí)，服用口服避孕藥可以有效地降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率。預(yù)防+治療，贊不贊？ 4.防止宮腔粘連人流術(shù)或清宮術(shù)后醫(yī)生經(jīng)常會(huì)讓服用幾個(gè)月的口服避孕藥，這是為什么呢？一來，可以有效避孕（避孕效率在99%），防止短時(shí)間內(nèi)反復(fù)人流造成更大損傷。二來，避孕藥可以減少宮腔粘連的發(fā)病機(jī)率。大家都知道，一旦發(fā)生宮腔粘連是很麻煩的術(shù)后并發(fā)癥，影響月經(jīng)，更可能影響今后懷孕。所以，術(shù)后不要怕麻煩，按醫(yī)囑服用避孕藥是有好處的。 5.降低卵巢癌發(fā)病率之前說過，口服避孕藥可以明確降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，好處還不止這些呢！目前已經(jīng)證實(shí)，口服避孕藥同樣可以降低卵巢上皮性癌的發(fā)病率。這是怎么做到的呢？理論上認(rèn)為，一部分卵巢癌的發(fā)生是由于排卵造成卵巢表皮損傷，在修復(fù)損傷的過程中會(huì)有細(xì)胞增殖，異常增殖的細(xì)胞會(huì)形成卵巢癌。而避孕藥可以抑制卵巢排卵，從而減少了卵巢癌的發(fā)病率。 6.治療痛經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的原因有一部分是子宮內(nèi)膜異位癥造成，另一部分可能是由于盆腔局部充血，前列腺素釋放異常等問題?？诜茉兴幹械脑屑に乜梢赞卓勾萍に貙?duì)于子宮內(nèi)膜異位癥（包括：子宮腺肌癥、卵巢巧克力囊腫、腹膜型內(nèi)異癥等）的促進(jìn)作用，從而抑制病情的發(fā)展，此外，還可以減輕盆腔充血，均可以減輕痛經(jīng)的癥狀。因此，推薦痛經(jīng)或子宮內(nèi)膜異位癥的患者服用口服避孕藥進(jìn)行維持治療。 7.改善月經(jīng)過多月經(jīng)過多的發(fā)病原因有很多，經(jīng)過檢查后排除器質(zhì)性病變的月經(jīng)過多患者，可以嘗試口服避孕藥的方法減少經(jīng)量。這是利用了口服避孕藥可以讓子宮內(nèi)膜輕度萎縮的原理。經(jīng)常會(huì)有患者擔(dān)心，服用了避孕藥以后月經(jīng)量減少，是不是影響了我的卵巢功能？是不是會(huì)影響我今后的生育能力？其實(shí)，大可以放心，不會(huì)的。避孕藥的作用只是在服藥期間抑制卵巢排卵，輕度抑制子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，停藥后排卵即可恢復(fù)，服藥期間也不影響卵巢的功能，同樣停藥后子宮內(nèi)膜也會(huì)恢復(fù)，不用擔(dān)心生育問題。 上述我們大概講了講常用的口服避孕藥的非避孕治療作用，是不是神奇的小藥片？但是使用口服避孕藥有沒有什么需要注意的呢？當(dāng)然也很重要嘍！下面是醫(yī)生最常會(huì)問到的問題，更多的禁忌情況仍需仔細(xì)閱讀藥物說明書哦！ 1.你的肝腎功能怎么樣？ 所有的藥物都需要經(jīng)過肝臟和腎臟代謝，服藥之前需要檢測(cè)肝腎功是否正常，以防“雪上加霜”。 2.有沒有特殊的病史？ 有沒有凝血功能異常？有無靜脈血栓病史？有沒有禁用性激素的內(nèi)科疾??？有沒有高血壓等慢性?。縼磲t(yī)院讓醫(yī)生幫你好好地評(píng)估一下吧。 3.你的年齡？身高？體重？ 年齡＞40歲，體重指數(shù)＞28以上的肥胖患者，都需要慎重使用。（體重指數(shù)BMI=體重kg÷身高的平方㎡，正常范圍為18-24） 4.你吸煙嗎？飲酒嗎？ 吸煙酗酒都是有百害而無一利的，會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，需慎用口服避孕藥。 5.你的乳腺檢查怎么樣？ 如果你是乳腺癌的患者，那么禁止服用口服避孕藥，因?yàn)槠鋬?nèi)含有性激素。在用藥之前，也需要常規(guī)做乳腺檢查以排除乳腺癌問題。 如果您已經(jīng)準(zhǔn)備開始用藥，那么用藥期間需要注意些什么呢？ 1.有沒有過敏癥狀或明顯不適？盡快停藥就診。 2.注意多活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。如果出現(xiàn)肢體不對(duì)稱性的腫脹和疼痛，或者腹部持續(xù)不適，需要警惕血栓問題，盡快就診。 3.盡量避免漏服藥物。最好的方法是設(shè)置好提醒鬧鐘，每日定點(diǎn)服用。漏服可能造成不規(guī)則出血和避孕失敗。是否需要補(bǔ)服及補(bǔ)服方法，在藥物說明書內(nèi)有詳細(xì)的解答。 4.服用初期1-2個(gè)月有可能有少許的不規(guī)則出血，不用擔(dān)心，也不用因此停藥，一般三個(gè)月后這一現(xiàn)象大多會(huì)消失。 5.定期隨診很重要！??！隨診是為了評(píng)估病情以及藥物適應(yīng)度，并及時(shí)根據(jù)情況調(diào)整治療方案。 啰啰嗦嗦說了很多，不知能否解答你心中的疑問？歡迎留言給我，提出你的問題吧！2020年01月15日5905
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蘆雪峰主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 一、什么是子宮內(nèi)膜異位癥:子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。發(fā)病率占育齡期婦女的6-10%，不孕癥女性患者中占 25–50%。所以很多的不孕癥患者都合并有子宮內(nèi)膜異位癥。 二、子宮內(nèi)膜異位癥的診斷進(jìn)展既往大家一發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫，首先想到的就是進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行確診+手術(shù)剝除。但近年來隨著超聲及核磁技術(shù)的提升，子宮內(nèi)膜異位癥通過影像學(xué)診斷可以做到很精確，另一方面子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)、卵巢儲(chǔ)備功能下降等多個(gè)問題呈現(xiàn)嚴(yán)重，國(guó)際知名專家于2019年11月在國(guó)際知名期刊Nature review Endocrinology上發(fā)文呼吁我們應(yīng)該重新思考子宮內(nèi)膜異位癥的診斷，我們對(duì)子宮內(nèi)膜異位的診斷及治療不應(yīng)該再是即刻手術(shù)。三、子宮內(nèi)膜異位手術(shù)對(duì)于患者受孕率的影響子宮內(nèi)膜異位癥的患者進(jìn)行手術(shù)切除病灶后每個(gè)月的受孕幾率大概增長(zhǎng)2個(gè)百分點(diǎn)，但是這一增長(zhǎng)大概在術(shù)后30周左右進(jìn)入平臺(tái)期，所以如果術(shù)后半年還是不能懷孕應(yīng)該尋求輔助生殖治療，不要耽誤治療。 四、子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥的生長(zhǎng)具有癌細(xì)胞的特點(diǎn)，手術(shù)無法徹底的根治，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。一談到癌細(xì)胞可能大家會(huì)比較緊張，但其實(shí)子宮內(nèi)膜異位癥是個(gè)良性病變，惡化率極低， 它除了復(fù)發(fā)和局部浸潤(rùn)生長(zhǎng)像癌癥，其它都與癌癥病變有決然的區(qū)別，而且子宮內(nèi)膜異位癥的生長(zhǎng)是雌激素依賴的，大多數(shù)患者在絕經(jīng)后會(huì)自行緩解。目前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后2年復(fù)發(fā)率大約為21.5%，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率大約為40–50%。當(dāng)然這個(gè)復(fù)發(fā)率隨著時(shí)間的延長(zhǎng)也是不斷增加的。 五、子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后對(duì)卵巢儲(chǔ)備的影響子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)對(duì)于患者的卵巢儲(chǔ)備影響個(gè)體差異較大，卵巢儲(chǔ)備在術(shù)后下降大概在0-80%左右。卵巢儲(chǔ)備下降在雙側(cè)卵巢囊腫及ASRM分級(jí)高的患者尤其明顯，甚至有些患者在術(shù)后就直接出現(xiàn)卵巢衰竭。所以對(duì)于還有生育需求的雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫及病變范圍廣的患者進(jìn)行手術(shù)切除病灶應(yīng)該慎重。 六、子宮內(nèi)膜異位癥囊腫存在是否會(huì)影響試管嬰兒的結(jié)局目前的研究提示4厘米以下的子宮內(nèi)膜異位癥的病灶（更大的病灶無研究數(shù)據(jù)）的存在對(duì)于卵巢反應(yīng)性、卵子質(zhì)量、胚胎質(zhì)量及試管嬰兒妊娠結(jié)局并沒有明顯的影響。 七、不孕癥女性合并子宮內(nèi)膜異位癥該如何治療子宮內(nèi)膜異位癥灶千變?nèi)f化，治療應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況不同而異。如果您被診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，建議您去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的治療。如果您還有生育需求應(yīng)該尋找生殖科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，選擇最有利的治療方法，而不是盲目的切除病灶，警惕卵巢功能衰竭。2020年01月02日2902
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張頔主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 生殖中心 臨床上經(jīng)常出現(xiàn)年輕貌美，精明干練，不明所以的30多歲女性患者前來就診，云淡清風(fēng)的講之前一直不想要孩子，現(xiàn)在想備孕了…… 做B超卵巢里竇卵泡沒幾個(gè)，AMH 0.05 ng/ml（正常值3）。 再問手術(shù)史，兩年前做了雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)，后來一直避孕二人世界來的。 這時(shí)我的內(nèi)心會(huì)咯噔一下， 姐姐妹妹們，還不抓緊生娃么？ 娃還沒生， 卵先沒了， 這就相當(dāng)于人還沒死，錢先沒了， 你老公等你卵巢也不等你啊， 卵巢不等你你老公還會(huì)繼續(xù)等你么？ 老公這個(gè)物種，年輕時(shí)想要二人世界,年老了卻想要兒孫滿堂。 年輕時(shí)你能陪他二人世界，年老了你能給他兒孫滿堂么？ 你不能，因?yàn)槟愕穆殉膊荒堋? 而被子宮內(nèi)膜異位癥破壞過的卵巢，會(huì)提前不能。 蔡姐姐 原諒又揭您傷疤，希望您的例子能警醒目前更多年輕女性！ 什么是子宮內(nèi)膜異位癥盆腔子宮內(nèi)膜異位癥是婦科生殖醫(yī)生的?？?， 從字面上理解就是子宮內(nèi)膜移動(dòng)了，不在自己該在的地方從而形成臨床病癥。 本應(yīng)呆在子宮里的內(nèi)膜不在家好好呆著，非要在盆腔里到處亂晃。 晃到卵巢里就形成巧克力囊腫， 晃到腹膜上就形成腹膜型內(nèi)異癥， 晃到子宮直腸凹，膀胱，腸管上以及其他器官就行成深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥。 內(nèi)異癥臨床癥狀主要是痛經(jīng)，慢性盆腔痛及不孕。 育齡期婦女3-10%患有內(nèi)異癥，而內(nèi)異癥中高達(dá)30%-50%合并不孕癥，所以內(nèi)異癥可以說是不孕患者的眼中釘，肉中刺！ 內(nèi)異癥在盆腔里普遍培養(yǎng)，重點(diǎn)選拔，是個(gè)放蕩不羈愛自由的浪子，身份已坐實(shí)。 但他誰都不care么？ No，他是性激素依賴性疾病，他care雌激素，雌激素是他不得不愛的一生所愛，內(nèi)心向著雌激素，而身體卻雨露均沾，這就是渣男的愛。 種植到盆腔各個(gè)部位的內(nèi)膜都是隨著卵巢激素周期性變化而生長(zhǎng)，浸潤(rùn)，反復(fù)出血，形成結(jié)節(jié)與包塊，導(dǎo)致疼痛與不孕。 所以不羈的浪子會(huì)喜歡絕經(jīng)老阿姨么？ 當(dāng)然不會(huì)。 內(nèi)異癥造成不孕的因素1解剖因素 不羈的浪子到處種植，粘附，所到之處全部粘個(gè)遍， 所以內(nèi)異癥朋友們， 可以想象您的盆腔成了啥個(gè)樣子， 他擾亂了您固有的解剖結(jié)構(gòu)。 輸卵管不再是那個(gè)順暢的管，而是迂曲僵硬的管； 卵巢不再是那個(gè)小巧精致的巢，而是不知道和誰黏成一坨的丑八怪。 所以打亂解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致不孕是他不可逃脫的一宗罪。 2免疫因素 內(nèi)異癥患者的盆腹腔微環(huán)境發(fā)生改變，細(xì)胞生長(zhǎng)因子，炎癥細(xì)胞水平異常，這些都可能是導(dǎo)致不孕的原因。 而這些因子異常對(duì)輸卵管功能，卵母細(xì)胞成熟，受精，胚胎形成均有不同程度的影響。 腹水中升高的IL-6，IL-8具有胚胎毒性，也不同程度降低患者生育力。 所以破壞盆腔微環(huán)境是他導(dǎo)致不孕的二宗罪。 3卵巢功能 內(nèi)異癥會(huì)通過破壞始終陪伴卵子的顆粒細(xì)胞來造成卵母細(xì)胞成熟障礙。 內(nèi)膜異位到卵巢里，隨著月經(jīng)周期反復(fù)出血逐漸形成巧克力囊腫，囊腫變大侵蝕正常卵巢組織，造成卵巢功能低下。 所以降低卵巢功能是他導(dǎo)致不孕的三宗罪。 針對(duì)內(nèi)異癥的三宗罪，不孕患者將何去何從腹腔鏡手術(shù)是診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)內(nèi)異癥的輕中重分級(jí)有相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但都是根據(jù)術(shù)中所見來評(píng)估。 與生育相關(guān)的就是內(nèi)異癥生育指數(shù) （endometriosis fertility Index，EFI）， 是基于病史和手術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)果，是目前唯一能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)生育結(jié)局的分類系統(tǒng)。 該系統(tǒng)結(jié)合了年齡、現(xiàn)病史、既往史和手術(shù)發(fā)現(xiàn)，并包括了rAFS 內(nèi)異癥病灶評(píng)分 ，總體rAFS 評(píng)分以及術(shù)者對(duì)雙附件的功能性評(píng)分。 根據(jù)評(píng)分及患者個(gè)人情況，分?jǐn)?shù)高的可考慮術(shù)后備孕3-6個(gè)月，如未受孕可考慮輔助備孕；分?jǐn)?shù)低的則建議積極輔助備孕。 而作為以盡快懷孕為主要訴求的疑診內(nèi)異癥的不孕患者，是否手術(shù)？先輔助備孕還是先手術(shù)？則需全面評(píng)估： 包括年齡,卵巢功能，臨床癥狀，輔助檢查等等，因人而異，因“地”（子宮內(nèi)膜）制宜。 總之，專業(yè)的事交給專業(yè)的人，來上海市第十人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，讓生殖醫(yī)生終結(jié)您的不孕之旅！2019年12月26日2355
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