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朱壯彥主任醫(yī)師 子宮內(nèi)膜異位癥的治療呢，主要是縮小病灶，減輕疼痛，促進(jìn)生育以及減少復(fù)發(fā)，那么還要結(jié)合呢，患者的癥狀以及有沒有生育的需求來決定。 對(duì)于有生育需求的患者呢，我們還要考慮患者的年齡啊，不孕有多少年了以及啊，痛經(jīng)的嚴(yán)重程度來決定，如果是小于35歲的女性啊，痛經(jīng)呢也比較明顯，不孕的年限不足，三年的啊，一般上建議呢，先做腹腔鏡的治療腹腔鏡治療之后呢，進(jìn)行三到六個(gè)月的指導(dǎo)同房，呃監(jiān)測排卵呃，如果還沒有受孕的話呢，那么就進(jìn)行人工授精或者試管嬰兒助孕。 對(duì)于35歲以上的女性不孕的年限也在三年以上的那么為了避免呢，女性年齡的增長導(dǎo)致的這種能力的下降，流產(chǎn)率的升高建議呢，直接考慮人授或者試管助孕。2019年04月12日
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周應(yīng)芳主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 內(nèi)異癥患者之所以需要長期管理，首先，因?yàn)閮?nèi)異癥病因不明；其次，內(nèi)異癥可以像惡性腫瘤一樣向周圍浸潤生長，甚至侵犯腸道、陰道、輸尿管和膀胱等，手術(shù)難以徹底[1]；另外，內(nèi)異癥是個(gè)慢性疾病，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，難以根治，需要長期使用藥物控制；最后，內(nèi)異癥可以發(fā)生癌變，直接危害患者生命。一.內(nèi)異癥的主要病因難以去除 內(nèi)異癥病因雖然有多種學(xué)說理論并存,但是，仍不明了，因此，治療時(shí)難以去除病因。不過，已知內(nèi)異癥主要誘因是經(jīng)血逆流子宮內(nèi)膜腹腔種植，在此基礎(chǔ)上，郎景和院士2003年首先提出“在位內(nèi)膜”決定論，強(qiáng)調(diào)了這才是內(nèi)異癥的“源頭學(xué)說”[2]。業(yè)已證實(shí)， 經(jīng)期經(jīng)血逆流很常見，可達(dá)70%～90%。內(nèi)異癥手術(shù)即便是徹底切除了病灶，但是，只要患者未絕經(jīng)或術(shù)后不使用抑制卵巢的藥物，經(jīng)血逆流仍在所難免，新的內(nèi)膜種植導(dǎo)致內(nèi)異癥復(fù)發(fā)也只是時(shí)間問題。所以，使用藥物抑制卵巢或減少經(jīng)血量來推遲或阻止內(nèi)異癥復(fù)發(fā)將是個(gè)長期任務(wù)。二.內(nèi)異癥是慢性疾病，需要長期維持藥物治療內(nèi)異癥一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，患者發(fā)生哮喘、某些自身免疫性疾病、 心血管系統(tǒng)疾病以及某些特應(yīng)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)也增加[3-4]。韓國多中心資料表明，術(shù)后長期藥物治療對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)具保護(hù)因素。不過，他們發(fā)現(xiàn)長期藥物治療也只是使病灶處于低活性狀態(tài)，并不能真正意義上控制殘余病灶[5]。內(nèi)異癥術(shù)后年復(fù)發(fā)率約10%，藥物治療只能暫時(shí)緩解癥狀，停藥后癥狀常復(fù)發(fā)，因此，患者術(shù)后如果不打算生育，也需長期藥物治療來防止或延緩內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，尤其是有明顯疼痛癥狀或合并子宮腺肌病的患者。常用藥物有GnRH-a、孕三烯酮、復(fù)方口服避孕藥和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。有證據(jù)表明，為降低內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率GnRH-a 使用6個(gè)月的效果大于使用3個(gè)月。為了增加患者的順應(yīng)性及保證6個(gè)月的療程，反向添加療法 ( add-back therapy)提倡多用、早用，才能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[6]。今年初，F(xiàn)DA 同意配合反向添加療法可以延長GnRH-a到1年。 實(shí)際上，從歐洲治療內(nèi)異癥及子宮肌瘤的經(jīng)驗(yàn)看來，配合反向添加療法，可以較安全地延長GnRH-a的使用時(shí)間至3年～5年甚至更長時(shí)間。GnRH-a與莉芙敏聯(lián)合調(diào)節(jié)可以達(dá)到與替勃龍相同的反向添加效應(yīng)，而不良反應(yīng)明顯少。GnRH-a 6個(gè)月之后周期服用復(fù)方口服避孕藥可以阻止卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)。實(shí)際上，復(fù)方口服避孕藥本身也可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)，而且，與周期性服藥相比，連續(xù)服用復(fù)方口服避孕藥對(duì)痛經(jīng)更有效[7]。預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)服用半年地諾孕素與GnRH-a使用半年效果相似[8]。地諾孕素使用1年也相對(duì)安全有效。地諾孕素治療內(nèi)異癥的Ⅲ期臨床試驗(yàn)已經(jīng)完成，預(yù)計(jì)今年或明年將在我國上市使用。對(duì)中重度內(nèi)異癥行腹腔鏡保守性手術(shù)后即刻放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)不但可明顯降低疼痛的復(fù)發(fā)率，還可以明顯降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)率[9]，而且，還有助于維持骨密度。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)還可治療直腸陰道膈內(nèi)異癥。國內(nèi)有報(bào)道內(nèi)異癥術(shù)后使服用三烯酮或注射醋酸亮丙瑞林治療3個(gè)月，之后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)兩者效果相似，均可以達(dá)到長期治療內(nèi)異癥和減少復(fù)發(fā)的目的[10]。2008年首先由Kitawaki等提出維持治療（Maintenancetherapy）概念，指的是內(nèi)異癥保守性手術(shù)后先用GnRH-a6個(gè)月，之后用遞減劑量達(dá)那唑或復(fù)方口服避孕藥繼續(xù)治療6個(gè)月，結(jié)果，GnRH-a的療效得以維持到術(shù)后至少1年[11]。近年來，國內(nèi)學(xué)者也開始關(guān)注內(nèi)異癥保守性手術(shù)后長期治療問題[12-13]。劉淑娟等還提出了“降階梯治療”概念及長期管理的策略,并就如何實(shí)現(xiàn)“長期或終生管理”理念發(fā)表建議[14]。治療內(nèi)異癥的藥物種類雖然較多，但每種藥物都受限于各自的適應(yīng)證、禁忌證和療程。不同藥物長期序貫治療應(yīng)該是以后維持治療發(fā)展的方向，比如GnRH-a或孕三烯酮半年，之后避孕藥包括左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)維持治療；也可GnRH-a或孕三烯酮各3三個(gè)月，之后使用復(fù)方口服避孕藥或放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)維持，直到患者打算生育時(shí)停用。值得注意的是，即使連續(xù)多年藥物治療，患者閉經(jīng)，但是腸道的異位病灶仍可能長大，因此，術(shù)后長期藥物治療中還應(yīng)檢測異位病灶大小。三. 內(nèi)異癥有類似惡性腫瘤一樣的生物學(xué)行為內(nèi)異癥可以像惡性腫瘤一樣向周圍浸潤生長。上個(gè)世紀(jì)初，子宮內(nèi)膜深部浸潤概念首先被提出來，直到上世紀(jì)90年代，才有今天深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）的明確的定義，即病灶浸潤后腹膜深度≧5mm。DIE常見發(fā)病部位在宮骶韌帶、陰道穹隆及腸道，膀胱和輸尿管少見。DIE確切發(fā)病率尚不清楚，可能遠(yuǎn)超出我們想象。越來越多的證據(jù)表明。內(nèi)異癥患者的深部性交痛和直腸部位疼痛癥狀與DIE有密切關(guān)系，而切除DIE病灶能顯著改善疼痛癥狀。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者常合并DIE，尤其是在患側(cè)子宮骶骨韌帶上，但是，由于醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，或由于異位囊腫常常和患側(cè)子宮骶骨韌帶有致密粘連，以及該處常有直腸粘連甚至輸尿管粘連扭曲，切除這些DIE并非易事，為減少并發(fā)癥多數(shù)婦科醫(yī)生常常采取視而不見的做法。這些留下的DIE病灶恰恰是患者術(shù)后疼痛等復(fù)發(fā)的主要原因 [15-16]。DIE可以壓迫或直接侵犯輸尿管，引起輸尿管狹窄和腎積水，甚至導(dǎo)致腎功能喪失[17]。因此，對(duì)DIE患者要注意是否存在輸尿管內(nèi)異癥，在長期術(shù)后隨訪時(shí)也要警惕這種少見但危害大的合并癥發(fā)生。 四．內(nèi)異癥癌變已經(jīng)引起人們重視內(nèi)異癥患者患卵巢上皮性癌的可能性是正常人的2倍，其中主要是是卵巢子宮內(nèi)膜樣癌或透明細(xì)胞癌。一般多為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癌變，尤其常見于病程長，年齡較大及合并不孕者。所幸內(nèi)異癥癌變通常需要較長時(shí)間，容易達(dá)到早期診斷[18]。囊腫直徑>10cm或有明顯增大趨勢、絕經(jīng)后復(fù)發(fā)、疼痛節(jié)律改變、痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性、影像檢查有實(shí)性或/和乳頭狀結(jié)構(gòu)及病灶血流豐富、血清CA125明顯升高（>200 IU/ml）時(shí)要警惕惡變[1]。內(nèi)異癥還會(huì)增加乳腺癌和皮膚黑色素瘤的發(fā)病率[4]，在長期治療期間也要注意監(jiān)測?？傊?，內(nèi)異癥患者需長期管理。對(duì)內(nèi)異癥這種慢性疾病要做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，也要讓患者及家屬認(rèn)識(shí)到長期維持治療的重要性。術(shù)后長期藥物治療中還應(yīng)檢測異位病灶大小及病變是否累計(jì)輸尿管，并注意內(nèi)異癥癌變征象及伴隨其他高危惡性腫瘤的監(jiān)測。2018年04月02日9997
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王超醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 婦科 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，那么腹壁子宮內(nèi)膜異位癥是怎么產(chǎn)生的?腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床癥狀是什么呢?得了腹壁子宮內(nèi)膜異位癥要怎么治療呢?等等一系列的問題都隨之而來。下面我們就來了解一下腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)知識(shí)。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)、卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)及其他婦科手術(shù)，主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)在子宮體以外的部位生長，是常見的婦科疾病。子宮內(nèi)膜異位癥常見于生育期女性，人群發(fā)生率約為3-15%，主要發(fā)生在卵巢、宮骶韌帶、直腸陰道隔等盆腔臟器和壁腹膜，也可發(fā)生在肺、腸道、輸尿管、腦以及腹壁等盆腔外部位。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥在所有內(nèi)異癥中發(fā)生率僅為1-2%，常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)、子宮切除術(shù)、會(huì)陰側(cè)切術(shù)后，較少發(fā)生于外科疝修補(bǔ)、闌尾切除術(shù)后，因此又稱為醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥。其可能的機(jī)制為在分娩或婦科手術(shù)過程中導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜組織醫(yī)源性種植而非組織化生所致。子宮內(nèi)膜異位癥雖為良性疾病，卻具有與惡性疾病相似的生物學(xué)行為，如復(fù)發(fā)與惡變，惡變率約為1%。內(nèi)異癥的惡變主要發(fā)生在卵巢，卵巢外異位子宮內(nèi)膜惡變的發(fā)生率不詳，尤其腹壁內(nèi)異癥惡變極少，粗略估計(jì)其發(fā)生率不足0.3-1%。發(fā)病癥狀腹壁切口處有硬結(jié)或腫塊，絕大多數(shù)腫塊與月經(jīng)密切相關(guān)，經(jīng)前及月經(jīng)時(shí)腫塊增大疼痛加重，經(jīng)后疼痛緩解而且腫塊縮小。伴隨痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不孕、性生活不快、大便墜漲、膀胱癥狀等等。危害：1.女性不孕：占子宮內(nèi)膜異位癥的40%-50%。內(nèi)異癥可使盆腔粘連、輸卵管堅(jiān)硬甚至梗阻、激素的代謝功能異常及免疫功能異常，導(dǎo)致孕卵逆行與子宮內(nèi)膜不同步，或使孕卵本身逆行受阻而發(fā)生不孕。2.月經(jīng)失調(diào)：受異位的子宮內(nèi)膜侵犯，卵巢實(shí)質(zhì)組織被破壞，使激素代謝受影響，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和經(jīng)期陰道流血增多，個(gè)別還會(huì)出現(xiàn)經(jīng)前期點(diǎn)滴出血。3.性交疼痛：異位的子宮內(nèi)膜使周圍組織腫脹，當(dāng)性交時(shí)由于受陰莖抽動(dòng)的影響，引起疼痛，以月經(jīng)前期較為明顯。4.卵巢腫瘤：卵巢是異位的子宮內(nèi)膜最愛“居住”的場所，每當(dāng)月經(jīng)來潮，經(jīng)血總會(huì)在卵巢存留，而且會(huì)越存越多，慢慢地包塊就不知不覺地形成了，5.異位妊娠(宮外孕)：異位的子宮內(nèi)膜可以引起盆腔粘連，輸卵管運(yùn)行障礙，受精卵只有在局部種植發(fā)育，導(dǎo)致異位妊娠的概率增加。檢查：1、B超顯像檢查：主要是通過對(duì)卵巢深處的子宮內(nèi)膜進(jìn)行觀察，主要特征為子宮內(nèi)膜囊腫形狀為橢圓形，內(nèi)膜壁比較厚，會(huì)有多處粘稠物堆積在上面，粘稠物形狀比較小，分布比較均勻，有均勻的回聲，可根據(jù)內(nèi)部的回音來辨別子宮內(nèi)膜是否異位。2、X線檢查：①子宮輸卵管造影：通過X光線，對(duì)輸卵管進(jìn)行造影，輸卵管比較暢通，在子宮后方位置會(huì)看到有太陽傘狀的小影團(tuán)，呈雪花狀零零散散地分布。②氣腹造影：子宮內(nèi)膜通過X光線的照射，有凹凸不平的、分布比較密集的小白點(diǎn)，從側(cè)面看子宮直腸陷凹越加發(fā)白，顏色越來越淺，可明顯地、清楚地看出。3、腹腔鏡檢查：腹腔鏡能夠直接地觀察到盆腔，可看出異位之處的顏色為白色、灰色、紅色等，形狀為圓點(diǎn)狀、鎖鏈狀等等，有不同的分期表現(xiàn)，有助于更好地診斷出子宮內(nèi)膜異位癥，明確病因。疾病預(yù)防：哺乳可預(yù)防腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，子宮內(nèi)膜異位癥是一種激素依賴性疾病，受機(jī)體內(nèi)分泌的影響，產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降，哺乳可使卵巢功能恢復(fù)緩慢，雌激素水平恢復(fù)緩慢，不利于可能散落于切口的子宮內(nèi)膜生長，可以使子宮內(nèi)膜萎縮，避免子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。治療：腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的治療總體有三種治療：1，內(nèi)科藥物療法：非類固醇抗消炎藥物，口服避孕藥，黃體酮，Danazol，Gestrinone，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRh-a）等，癥狀改善約在80%-85%，但副作用較大；2，外科切除：外科切除應(yīng)屬較佳方法，可簡單將病灶切除，使癥狀快速消失，但邊緣必須切除干凈，最少多切1cm才能避免復(fù)發(fā)。3，近年來在微無創(chuàng)領(lǐng)域興起的高強(qiáng)度聚焦超聲（海扶刀）治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，也取得了滿意的療效。此病有難以完全切除，容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，故切除存在同一部位多次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，海扶刀屬于無創(chuàng)治療，不用切開腹壁結(jié)節(jié)處，便可進(jìn)行超范圍的熱消融，避免了患者復(fù)發(fā)后再次開刀切除的痛苦。2018年03月08日10521
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宗利麗主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期女性的常見疾病，臨床表現(xiàn)形式多樣，同時(shí)也有一部分患者無明顯癥狀。通常患者來就診的主要原因是出現(xiàn)長期或近期逐漸加重的痛經(jīng)、不明原因的不孕、經(jīng)量多、性交痛、慢性盆腔痛等，當(dāng)被診斷為子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，由于對(duì)疾病本身的不了解，患者都會(huì)十分焦慮。今天我們就通過這篇文章簡單的介紹一下子宮內(nèi)膜異位癥。（一）什么是子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥，又稱內(nèi)異癥，就是指正常的生長在宮腔里的子宮內(nèi)膜組織長在了身體的其他部位。這些“不好的”子宮內(nèi)膜組織可以生長在身體的任何部位，例如，長在子宮肌肉組織，就是我們所謂的子宮腺肌癥；長在卵巢，即我們平日聽到的巧克力囊腫。具體而言，分為以下四種類型：①腹膜型:發(fā)生在盆腔腹膜的內(nèi)異癥。②卵巢型：發(fā)生在卵巢的內(nèi)異癥。③深部浸潤型（DIE）：又稱深部結(jié)節(jié)性，指生長在盆腔后部較低處且生長較深的內(nèi)異癥，比如宮底韌帶、直腸子宮凹陷處、直腸、輸尿管等部位。典型的體征是婦檢可觸及宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)。④其他部位的內(nèi)異癥：比如發(fā)生在肺、胸膜的等比較少見的內(nèi)異癥。（二） 臨床表現(xiàn) 內(nèi)異癥的臨床癥狀很多樣，最典型的是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括繼發(fā)性進(jìn)行性加重痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛等，40%～50%的患者合并不孕。不同部位的內(nèi)異癥還有不同的伴隨癥狀。例如，發(fā)生在腸道的內(nèi)異癥，患者經(jīng)期就會(huì)伴隨出現(xiàn)消化道癥狀，比如便頻、便血、排便痛或腸痙攣；發(fā)生在泌尿道的內(nèi)異癥，會(huì)伴隨出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿血的癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)腎積水、腎萎縮等。（三） 如何診斷內(nèi)異癥的診斷主要依靠患者的癥狀、婦檢及相關(guān)的輔助檢查，輔助檢查主要是彩超，對(duì)于一些彩超無法發(fā)現(xiàn)的類型，比如深部浸潤性的內(nèi)異癥，則需要完善相關(guān)的CT或MR，以了解病灶的生長部位、生長范圍等。組織病理學(xué)結(jié)果則是確診的唯一依據(jù)。（四） 治療 任何疾病的治療不外乎保守治療和手術(shù)治療兩種，內(nèi)異癥也是如此。內(nèi)異癥的治療方法很多樣，保守治療包括口服避孕藥、孕激素、雄激素類衍生物、GnRH-a針、免疫治療等，手術(shù)治療包括子宮切除術(shù)、子宮內(nèi)膜電切術(shù)、子宮內(nèi)膜消融術(shù)等。由于激素類藥物對(duì)肝腎功能的損傷和手術(shù)切除子宮的創(chuàng)傷，現(xiàn)臨床多使用GnRH針治療。GnRH針即促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑針，注射后會(huì)使體內(nèi)雌激素水平下降，作為激素依賴性疾病，體內(nèi)的雌激素下降，則會(huì)緩解癥狀，同時(shí)縮小病灶。對(duì)于有嚴(yán)重痛經(jīng)的病人，上曼月樂環(huán)也是一種治療方法。曼月樂環(huán)是一種帶有治療作用的宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，它被放置在子宮內(nèi)后會(huì)局部定量緩慢釋放高孕激素以達(dá)到緩解疼痛的作用。當(dāng)然具體的治療方法還需要結(jié)合患者自身的情況及要求而視，尤其是對(duì)于有生育要求的患者，治療方案則更加個(gè)體化。（五）如何預(yù)防現(xiàn)在子宮內(nèi)膜異位癥的確切病因和病機(jī)尚不清楚，普遍認(rèn)同的的理論有:月經(jīng)血過多的留滯盆腔,或其他部位;子宮內(nèi)膜的性質(zhì)有所改變,所以以下因素 與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生可能有關(guān):宮腔操作過多（例如頻繁的人工流產(chǎn)手術(shù)），剖腹產(chǎn)術(shù)史，宮頸管粘連等。1、人工流產(chǎn)手術(shù)2、剖腹產(chǎn)手術(shù)3、經(jīng)血逆流：宮頸、陰道閉鎖粘連，子宮內(nèi)膜組織不能隨經(jīng)血順利地排出，就只好從輸卵管逆流向盆腔和腹腔。4、多次生產(chǎn)，為形成一種特殊的子宮內(nèi)膜異位癥——子宮腺肌癥提供方便。雖然尚沒有確切預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的方法，但下面的方法對(duì)減少子宮內(nèi)膜異位癥是有益的：（1）、注意調(diào)整自己的情緒，保持樂觀開朗的心態(tài)。（2）、要注意自身保暖，避免感寒著涼。（3）、月經(jīng)期間，禁止一切激烈體育運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。（4）、女性月經(jīng)期一定杜絕性生活。?（5）、做好避孕工作，盡量少做、不做人工流產(chǎn)和刮宮。（6）、月經(jīng)期一定要做好自己的保健，注意控制自己的情緒，不要生悶氣，否則會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌的改變。（7）、女孩子青春期要避免受驚嚇，以免導(dǎo)致閉經(jīng)或形成溢流。（8）、婦科手術(shù)應(yīng)盡量避免接近經(jīng)期，如果必須進(jìn)行時(shí)，術(shù)中操作要輕柔，避免用力擠壓宮體，否則有可能將內(nèi)膜擠入輸卵管、腹腔。子宮內(nèi)膜異位癥作為常見病和疑難病，其復(fù)雜的病理機(jī)制及原理，通過今天這樣簡單的論述是不可能完全涵蓋的，想要更好的緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，還需醫(yī)生在完全了解病情的基礎(chǔ)上做出更加針對(duì)性的治療方案。2018年01月29日3988
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宗利麗主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 “醫(yī)生，我每個(gè)月來月經(jīng)時(shí)總是小腹隱痛，肛門墜脹，還一直想大便，去了洗手間也只是一些粘液狀的東西，我這到底是怎么了？為什么別人痛經(jīng)都是肚子痛，而我卻總是想大便呢？”如果你也有這位患者描述的情況，或者是有無緣無故、各項(xiàng)檢查都正常卻怎么也壞不上孕，又或者是痛的不行不行的痛經(jīng)，甚至有經(jīng)期尿血、經(jīng)期咯血、經(jīng)期便血的情況，那就該來醫(yī)院排查是否患有子宮內(nèi)膜異位癥了。多數(shù)患者在初次聽到這個(gè)病時(shí)都是一頭霧水：什么？異位癥？那是什么?。磕俏覀兪紫攘私庖幌伦訉m內(nèi)膜異位癥到底是個(gè)什么鬼？1.什么是子宮內(nèi)膜異位癥？如果將我們的人體比喻成一個(gè)王國，那我們的各個(gè)器官就是一個(gè)個(gè)城市，每個(gè)城市都有自己的衛(wèi)兵來保證這個(gè)城市的正常運(yùn)轉(zhuǎn)以維持整個(gè)王國的穩(wěn)定。在子宮這個(gè)城市里呢，我們的內(nèi)膜組織就是衛(wèi)兵，這些衛(wèi)兵聽從國王大腦的指揮，月月更替，以維持正常的月經(jīng)。但是有一天因?yàn)楦鞣N原因，這些衛(wèi)兵走錯(cuò)路跑去了別的城市，這時(shí)王國可就遭殃啦！這些衛(wèi)兵不知道自己走錯(cuò)路，并且依舊聽大腦的指揮，來完成自己形成月經(jīng)的職責(zé)。所以簡單來說，子宮內(nèi)膜異位癥就是子宮內(nèi)膜跑去了不是子宮的地方，從而引發(fā)的一系列問題。這些不聽話的內(nèi)膜可以長在身體的各個(gè)器官，比如卵巢、輸卵管、腸道、腹壁、輸尿管、膀胱、子宮直腸窩等，還有少數(shù)會(huì)出現(xiàn)在肺、會(huì)陰、皮下、胸膜、鼻腔等。長在卵巢就會(huì)形成巧克力囊腫，長在子宮肌層，就會(huì)形成子宮腺肌癥?！懊月贰钡膬?nèi)膜無孔不入，可以出現(xiàn)在身體各個(gè)部位2.如何診斷子宮內(nèi)膜異位癥呢？子宮內(nèi)膜異位癥的診斷主要依靠患者的癥狀、婦科檢查及相關(guān)的輔助檢查明確，組織病理學(xué)結(jié)果則是確診的依據(jù)。對(duì)于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，腹腔鏡或開腹手術(shù)也是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。不同部位的內(nèi)異癥有不同的伴隨癥狀。例如，發(fā)生在腸道的內(nèi)異癥，患者經(jīng)期就會(huì)伴隨出現(xiàn)消化道癥狀，比如肛門墜脹、便頻、便血、排便痛或腸痙攣；發(fā)生在泌尿道的內(nèi)異癥，會(huì)伴隨出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿血的癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起腎積水、腎萎縮等；發(fā)生在肺部的內(nèi)異癥，經(jīng)期則會(huì)出現(xiàn)咳血的癥狀。3.內(nèi)異癥的治療內(nèi)異癥的治療有以下幾種：①藥物②針劑③藥物支架④手術(shù)⑤中醫(yī)藥治療，由于內(nèi)異癥是一種雌激素依賴性疾病，故降低體內(nèi)雌激素的治療有效。針劑治療則為皮下注射GnRH-α針，它起效的原理簡單來說就是降低雌激素，縮小病灶的同時(shí)改善癥狀，注射后，患者會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的停經(jīng)，停藥后，月經(jīng)來潮，同時(shí)癥狀可能再次出現(xiàn)，因?yàn)檫@病如果沒有干預(yù)幾乎百分之百復(fù)發(fā)。藥物支架治療即放置曼月樂環(huán)，其與普通節(jié)育環(huán)的區(qū)別在于其被置入宮腔后會(huì)連續(xù)向子宮釋放藥物，可直接作用于異位的子宮內(nèi)膜，萎縮異位內(nèi)膜的。對(duì)子宮腺肌癥（子宮內(nèi)膜進(jìn)到子宮肌層）導(dǎo)致的嚴(yán)重痛經(jīng)效果明顯，有效期可達(dá)5年。手術(shù)治療是最根本也是最徹底的治療，但由于子宮及卵巢對(duì)女性的特殊，多數(shù)患者不能接受，對(duì)于巧克力囊腫的患者當(dāng)囊腫到達(dá)一定程度具有手術(shù)指征時(shí)多選擇手術(shù)剔除囊腫，對(duì)于子宮腺肌癥的患者多進(jìn)行局灶切除病灶或全子宮切除，對(duì)于腹膜內(nèi)異癥、盆腔內(nèi)異癥的患者，則可以選擇電灼內(nèi)異病灶，對(duì)于腸道內(nèi)異癥的患者，可切除部分腸管，可以選擇切除卵巢從而達(dá)到緩解癥狀的目的。當(dāng)然，依據(jù)不同的病情，我們可以選擇多個(gè)治療手段同時(shí)進(jìn)行，從而將治療的效果最大化、最優(yōu)化。具體治療方式的選擇取決于患者的病情輕重、年齡、生育要求等具體情況，由醫(yī)生制定個(gè)體化的治療方案。4.病例對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥有了簡單的認(rèn)識(shí)后，讓我們通過一個(gè)真實(shí)的病例來加深了解?；颊唿S女士，43歲，職員，是一名在門診長期就診的病人。去年，黃女士因“經(jīng)期下腹脹痛4年，加重伴經(jīng)期便血1年”于門診就診，黃女士告訴我們，她4年前出現(xiàn)經(jīng)期下腹墜脹不適，查B超提示：多發(fā)子宮肌瘤，左附件巧克力囊腫，并于2014年手術(shù)剔除了巧克力囊腫和肌瘤，術(shù)后癥狀依舊反復(fù)。1年前，癥狀加重，疼痛明顯，需要口服止痛藥，并且經(jīng)期出現(xiàn)便意頻繁、肛門墜脹、大便帶血，這些癥狀令她苦不堪言！她反復(fù)到醫(yī)院看病，做了很多次B超吃了很多藥，卻總是也不見效。后來輾轉(zhuǎn)反折她找到了我們，第一次就診時(shí)她緊張焦慮的告訴了我們她的癥狀和就診經(jīng)過，結(jié)合她的癥狀和病史，我們考慮患者為腸道子宮內(nèi)膜異位癥，建議她行腸鏡檢查以明確診斷，腸鏡結(jié)果出來后，果然不出所料：直腸腫物，考慮子宮內(nèi)膜異位癥可能，為了幫助她改善癥狀、提高生活質(zhì)量，同時(shí)也抱著能夠萎縮病灶的希望，我們通過連續(xù)6個(gè)月每月注射一針GnRH針聯(lián)合中藥口服進(jìn)行治療，這6個(gè)月期間，黃女士無月經(jīng)來潮，當(dāng)然也沒有內(nèi)異癥狀的困擾。6個(gè)月后，我們建議黃女士做一次腸鏡檢查，以明確內(nèi)異病灶是否萎縮，結(jié)果提示病灶有萎縮，但仍存在腫物，病理是粘膜炎癥。。黃女士停藥后2個(gè)月，月經(jīng)復(fù)潮，困擾她多年的經(jīng)期便意頻繁、肛門墜脹、大便帶血再次出現(xiàn)，綜合患者的年齡和綜合因素，我們建議她持續(xù)注射GnRH-α針，或切除切除卵巢。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥是一個(gè)依賴雌激素的疾病，我們通過手術(shù)切除了卵巢，就是從根本上阻斷了雌激素，一旦體內(nèi)沒有一定水平的雌激素，那這些病灶就無法作祟，久而久之就會(huì)萎縮，也就不會(huì)再困擾黃女士了。最終，黃女士和丈夫來選擇切除卵巢，對(duì)于是否切除有病灶的腸管，經(jīng)過我們反復(fù)溝通，決定暫不切除，因?yàn)閮?nèi)異癥畢竟是良性病變，沒有雌激素，病灶不會(huì)發(fā)展，甚至?xí)s，而且前面的治療過程也證實(shí)病灶為子宮內(nèi)膜異位癥，不是其他惡性情況。有些患者會(huì)有疑問：切了卵巢，沒有雌激素，病是好了，那我不是老的很快？對(duì)于這個(gè)問題我們可以通過在術(shù)后口服少量雌激素使體內(nèi)雌激素水平處于一個(gè)窗口期內(nèi)，這窗口期是指雌激素水平及不能使子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)，又不會(huì)讓患者有絕經(jīng)后婦女的盜汗、煩躁、骨質(zhì)流失等癥狀出現(xiàn)。再加中藥的辯證施治。手術(shù)結(jié)束后，黃女士痊愈出院，3個(gè)月后，我們收到了黃女士親手寫的感謝信：對(duì)患者來說，醫(yī)生就是最后的心理支柱，正是宗教授的專業(yè)知識(shí)為了化解了心理的顧慮，看著好轉(zhuǎn)的自己，真是說不出的感謝！對(duì)我們而言，看著病人痊愈，得到病人的肯定，何嘗不是最大的欣慰！2017年11月05日4699
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張儒英主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦科 2017-06-07陳曉軍寧程程什么是曼月樂環(huán)？曼月樂環(huán)（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，LNG-IUS）是一種避孕環(huán)，環(huán)上帶有孕激素藥物。環(huán)可以避孕，同時(shí)孕激素可以治療疾病。曼月樂環(huán)是經(jīng)宮頸放置到子宮宮腔內(nèi)，沒有手術(shù)創(chuàng)傷。每天在宮腔內(nèi)釋放高濃度的孕激素，起到治療子宮疾病但作用；但孕激素卻極少進(jìn)入血液，副作用少。而且一枚環(huán)可以用5年，安全、經(jīng)濟(jì)又方便。放曼月樂環(huán)用來干啥？1、避孕：避孕效果跟絕育術(shù)差不多。等想懷孕了，取環(huán)后隨時(shí)可以懷孕。2、控制經(jīng)量過多：啥叫多？每個(gè)月來月經(jīng)的量大于80ml就算多。曼月樂環(huán)上的孕激素能讓子宮內(nèi)膜萎縮，內(nèi)膜薄了自然月經(jīng)量就明顯減少，有的甚至就不來月經(jīng)了。不過這種閉經(jīng)與絕經(jīng)不同，不影響排卵和雌激素水平，不會(huì)造成“早衰”。3、治療痛經(jīng)：月經(jīng)明顯減少或者完全閉經(jīng)了，自然痛經(jīng)就減少或者不存在了。對(duì)于患子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌腺癥的病人來講，曼月樂環(huán)上的孕激素能讓病灶萎縮，也可以減輕疼痛。4、預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉：子宮內(nèi)膜息肉可引起內(nèi)膜厚、月經(jīng)多，甚至不孕，而且有癌變風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)宮腔鏡手術(shù)可以有效摘除，但息肉極易復(fù)發(fā)。放置曼月樂環(huán)可以有效預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。5、子宮內(nèi)膜增生性病變的治療和預(yù)防：曼月樂環(huán)在宮腔局部釋放的高濃度孕激素具有內(nèi)膜保護(hù)作用，可用于治療子宮內(nèi)膜增生過長疾病，對(duì)子宮內(nèi)膜不典型增生和早期子宮內(nèi)膜癌也有很好的治療和治愈后預(yù)防作用。相比于口服性激素類藥物，曼月樂環(huán)的藥物局限于子宮，更加方便、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)少。曼月樂環(huán)的好處？1、安全、不良反應(yīng)少：曼月樂環(huán)主要作用在子宮局部，極少進(jìn)入血液，不會(huì)造成骨質(zhì)疏松、肝功能下降或血脂升高，不會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而且相對(duì)于口服性激素類藥物（如大劑量孕激素、口服避孕藥等），乳腺癌和血栓等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。2、方便、長效：一次放置，效果可持續(xù)5年。3、經(jīng)濟(jì)：曼月樂環(huán)每個(gè)售價(jià)1269元，有效期5年。相比于5年口服性激素類藥物（一個(gè)月數(shù)十元至百余元不等）便宜得多。哪些患者適合放置曼月樂環(huán)？1、子宮內(nèi)膜增生過長患者的治療；2、嚴(yán)格篩選后的子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌患者的治療；3、子宮內(nèi)膜不典型增生及早期子宮內(nèi)膜癌患者治愈后的預(yù)防；4、痛經(jīng)明顯、經(jīng)量過多且有避孕需求的患者；5、子宮內(nèi)膜息肉治療后的預(yù)防。哪些患者不適合放置曼月樂環(huán)？懷孕或可疑懷孕者；盆腔炎或陰道炎發(fā)作時(shí)；宮頸異常（放不進(jìn)去或易脫落）及宮頸癌；嚴(yán)重的子宮惡性腫瘤；孕激素依賴性腫瘤（如乳腺癌）；不明原因的異常子宮出血；急性肝臟疾病或肝臟腫瘤；對(duì)曼月樂過敏者；子宮形態(tài)異?；蜃訉m過大（如：70mm以上）；產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎；產(chǎn)后放置應(yīng)推遲至子宮完全復(fù)舊，一般不早于分娩后6周；有乳腺癌家族史的患者，須在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。如何放置曼月樂環(huán)？1、初次放置時(shí)機(jī)：排除妊娠及上述禁忌癥情況下，月經(jīng)來潮的7天內(nèi)（從月經(jīng)來的第1天開始算）避開月經(jīng)多的那幾天，月經(jīng)量少就可以來放，無須等月經(jīng)完全干凈。放置前3天內(nèi)不可同房。更換時(shí)間：絕經(jīng)前任何時(shí)間可以來院換一枚新的曼月樂環(huán)。2、放置流程：掛“計(jì)劃生育科”號(hào)（周一至周六全天上班）后，檢查血常規(guī)、白帶常規(guī)及婦科檢查，檢查正常者，開“曼月樂環(huán)”處方和相關(guān)手術(shù)費(fèi)用，簽術(shù)前知情同意書，然后至“門診手術(shù)室”放置，一般當(dāng)天即可完成放置。隨訪時(shí)間？1、普通放置曼月樂環(huán)的復(fù)查時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月（或下次月經(jīng)來潮后）、3個(gè)月、半年、1年，以后每年復(fù)查環(huán)位置。2、對(duì)于子宮內(nèi)膜增生性病變患者：治療期間：每3個(gè)月復(fù)診，行B超檢查和／或子宮內(nèi)膜活檢術(shù)。治愈后隨訪期間：每半年復(fù)診，行B超檢查和／或子宮內(nèi)膜活檢術(shù)。曼月樂環(huán)需放置多久：每5年更換一枚新環(huán)，直至絕經(jīng)。放置曼月樂環(huán)的不良反應(yīng)有哪些？對(duì)癥處理方法有？1、點(diǎn)滴出血和經(jīng)外出血：為放置曼月樂環(huán)后的正?，F(xiàn)象，大多數(shù)人均會(huì)出現(xiàn)，出血時(shí)間因人而異，多集中在最初的3-6個(gè)月，之后出血情況就會(huì)緩解。對(duì)應(yīng)處理：放松心情，一般出血的量都非常少，不需要衛(wèi)生巾和和護(hù)墊，只需要穿深色內(nèi)褲即可，也不影響夫妻生活和游泳之類的活動(dòng)。2、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)：使用曼月樂一年后，大約20%的女性會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)暫停，這意味著身體已經(jīng)完全適應(yīng)了曼月樂。曼月樂環(huán)的孕激素可以使子宮內(nèi)膜萎縮，使月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)。這種閉經(jīng)與絕經(jīng)不同，不影響排卵和雌激素水平，不會(huì)造成“早衰”，曼月樂一旦取出，月經(jīng)馬上會(huì)恢復(fù)。月經(jīng)暫停不僅對(duì)身體沒有不好的影響，反而會(huì)帶來很多獲益，如：減少與月經(jīng)相關(guān)的身體不適，例如痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)前緊張綜合癥等，緩解因月經(jīng)失血造成的貧血。對(duì)應(yīng)處理：無需特殊處理。3、對(duì)生育的影響：放置曼月樂環(huán)不會(huì)對(duì)以后的妊娠造成影響。放置期間有避孕效果，一旦取出，即可準(zhǔn)備懷孕。月經(jīng)間期取出曼月樂，若在接下來的7天內(nèi)沒有其他避孕措施，即有妊娠可能。目前未發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)放置曼月樂環(huán)對(duì)于妊娠女性和胎兒的不良影響。極少數(shù)有帶器妊娠、宮外孕的可能。4、性交不適：性交過程中，性伴侶可能感覺到尾絲。對(duì)應(yīng)處理：尾絲較柔軟，且較短，一般不會(huì)造成明顯的不適感，不需特殊處理。5、其他不良反應(yīng)：環(huán)移位、脫落，以及頭痛／偏頭痛、腹痛／盆腔痛、背部疼痛、情緒抑制、乳房疼痛、卵巢囊腫等。對(duì)應(yīng)處理：發(fā)生上述情況，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，對(duì)癥處理，嚴(yán)重時(shí)需取出曼月樂環(huán)。2017年10月16日15560
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 如果口服高效孕激素效果仍欠佳，或鑒于上述副作用不適合采用，還有最有效的“高級(jí)激素”可供選擇，即促性腺激素釋放激素，GnRHa。它從大腦垂體的水平抑制能刺激卵泡發(fā)育和女性激素生成的激素分泌，從源頭上將女性體內(nèi)的雌、孕激素水平降低到接近或達(dá)到絕經(jīng)后水平，讓異位癥病灶徹底失去雌激素的刺激和支持，逐漸萎縮，類似于“假絕經(jīng)”。它是目前最為有效治療內(nèi)異癥的藥物，為注射用藥，一般在用藥后的一至兩個(gè)月即顯著抑制痛經(jīng)癥狀，每28天一次，在用藥期間維持療效。但使用3-6個(gè)月后，則會(huì)相繼出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、出汗、心悸、煩躁，最重要的是長時(shí)間低雌激素狀態(tài)容易誘發(fā)骨質(zhì)疏松。因此，一般用藥時(shí)間為3-6個(gè)月，且在該過程中觀察副反應(yīng)的程度并監(jiān)測雌激素水平，必要時(shí)給予“反向添加”（少量雌激素）及補(bǔ)鈣緩解上述癥狀。該療法的效果確切，每月一次注射也還方便，一般停藥后平均58天恢復(fù)排卵、平均70天月經(jīng)來潮，藥物維持作用時(shí)間長。由于上述副作用，價(jià)格相對(duì)較貴，如單純用藥，停藥月經(jīng)來潮后可能癥狀復(fù)現(xiàn)，故一般不作為初治方法，更多是手術(shù)后維持治療。關(guān)于GnRHa，以后會(huì)專門為大家介紹。此外，有一種特殊的孕激素制劑，商品名叫曼月樂，是一種含孕激素緩釋系統(tǒng)的節(jié)育環(huán)。最基本的功能當(dāng)然是避孕，但由于其中含有的持續(xù)緩慢釋放的孕激素，現(xiàn)在越來越被推廣用于多種雌激素依賴性疾病，內(nèi)異癥即是其中的一大類。目前的研究初步顯示，曼月樂環(huán)對(duì)于盆腔內(nèi)異癥或子宮腺肌癥引起的痛經(jīng)有相當(dāng)?shù)闹委熥饔?。一般在月?jīng)第1-5天放置，有效期5年。但由于它是一種一旦應(yīng)用維持時(shí)間較長的治療，故多在腹腔鏡明確診斷后應(yīng)用，且針對(duì)近期沒有妊娠計(jì)劃的育齡女性。它在子宮內(nèi)局部釋放孕激素，較全身應(yīng)用（口服或注射）相比副作用自然更小，且方便、持久、依從性高、價(jià)格適中，故越來越受到臨床醫(yī)生的重視，但治療的近期和遠(yuǎn)期效果，以及不同類型內(nèi)異癥患者的反應(yīng)，還有待于更確切的臨床資料予以驗(yàn)證。關(guān)于曼月樂環(huán)以后會(huì)專門為大家介紹。上述基本涵蓋了常用的藥物治療。由于目前仍推薦腹腔鏡作為內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，故在明確診斷前長時(shí)間試驗(yàn)性應(yīng)用藥物還有待討論，特別是藥物治療效果不好的時(shí)候。此時(shí)，腹腔鏡作為一種檢查手段，主要用來明確內(nèi)異癥的診斷，避免其他原因引起的慢性盆腔痛或痛經(jīng)而延誤治療。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明確的內(nèi)異癥病灶，同時(shí)予以清除病灶、分解粘連、盆腔沖洗，對(duì)術(shù)后疼痛的緩解都是重要的。當(dāng)然，依據(jù)術(shù)中情況，患者的年齡、生育要求、既往治療效果，醫(yī)生還會(huì)將上述某種藥物作為術(shù)后輔助治療，有針對(duì)性的推薦給患者以維持治療效果、減少復(fù)發(fā)。關(guān)于內(nèi)異癥的治療藥物，目前不斷有新藥研究進(jìn)行，希望有機(jī)會(huì)向大家介紹最近且可靠的藥物。本文系王姝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。 歡迎關(guān)注 協(xié)和婦產(chǎn)科王姝公眾號(hào)，了解女性健康知識(shí)，咨詢女性健康問題。2017年07月08日7454
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 當(dāng)然能治！上文中，也曾間斷提到過幾種治療的方法，在此讓我們逐一看來。我們先著重講一下在臨床上最常發(fā)現(xiàn)的盆腔內(nèi)異癥。面對(duì)紛繁多樣的臨床表現(xiàn)和多種治療措施，我更愿意用郎景和院士的分類方法給患者歸歸類，梳理出內(nèi)異癥三大癥狀——疼痛（包括痛經(jīng)和慢性盆腔痛，上文中已有敘述）、包塊和不孕——的治療流程圖。1）首先，如果是僅有疼痛，如果是每月必至但有規(guī)律可循的痛經(jīng)，可以嘗試非甾體類鎮(zhèn)痛劑（如芬必得、扶他林、泰勒寧等）。遵循止痛的基本原則，您可以根據(jù)既往的疼痛節(jié)律，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，在痛經(jīng)最重的幾天內(nèi)規(guī)律地服用這些止痛藥，幫助渡過讓您不得安寧的那幾天。而不建議“疼時(shí)就吃一片、不疼就不吃了”的臨時(shí)服藥方法。要知道，在疼痛開始或達(dá)峰之前服藥的鎮(zhèn)痛效果，遠(yuǎn)較“疼得忍不住了才吃”的效果好的多。如果“光吃止痛藥不管用”，或者“一開始還行，后來效果就慢慢變差了”，我們則需過度到治療的下一階段——激素治療。注意，我們并沒有建議升級(jí)止疼藥的級(jí)別！很多年以前在急診室不時(shí)見到的，患者因?yàn)橥唇?jīng)要求打止痛針（例如杜冷丁）的方法，是不建議使用，更不能作為長期治療方法的。一談激素，國人就容易色變，請(qǐng)大家一定不要害怕！您擔(dān)心的印象中引起顯著肥胖的應(yīng)該是腎上腺皮質(zhì)激素，大家熟悉的比如強(qiáng)的松等；而我們下面要涉及的雌激素或孕激素不在此列，請(qǐng)勿驚慌，無需無端排斥。對(duì)于<40歲的青年女性，我們建議可以先試用口服避孕藥，意在抑制排卵和子宮內(nèi)膜增生，減少內(nèi)膜脫落、經(jīng)血逆流。對(duì)于>40歲的女性，鑒于避孕藥增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的考慮，不建議長期使用。如果治療3-6個(gè)月后，效果不明顯，那么需要再晉一級(jí)了——高效孕激素（商品名如內(nèi)美通等）或促性腺激素釋放激素（GnRHa，商品名如達(dá)菲林、諾雷德等）。高效孕激素的治療作用機(jī)制曾在上文中提到過，即模擬妊娠，通過大劑量孕激素抑制排卵，同時(shí)促使宮腔內(nèi)內(nèi)膜及異位癥病灶內(nèi)膜萎縮、停止生長。同時(shí)正如妊娠中的表現(xiàn)一樣，大劑量孕激素會(huì)有水鈉儲(chǔ)留等副作用，長期口服的女性會(huì)有輕度發(fā)胖，需要定時(shí)監(jiān)測肝功能，有血栓風(fēng)險(xiǎn)的女性也不適合使用。一般是口服藥，使用比較方便，價(jià)格也相對(duì)較便宜。本文系王姝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。歡迎關(guān)注 協(xié)和婦產(chǎn)科王姝公眾號(hào)，了解女性健康知識(shí)，咨詢女性健康問題。2017年07月08日3772
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張羽副主任醫(yī)師 北京萬柳美中宜和婦兒醫(yī)院 婦科 一位外地病友，看過我門診，診斷子宮腺肌癥，我給她開了GnRH-a類藥物和注射證明書，請(qǐng)當(dāng)?shù)刈o(hù)士為她做治療，這是她通過好大夫在線網(wǎng)站反饋給我的信息：這就是婦產(chǎn)科最常用于子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的所謂的“打針”治療。打針有那么可怕嗎？一千多元一針的GnRH-a是子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥藥物治療的金標(biāo)準(zhǔn)，到底有什么神奇作用？促性腺激素釋放激素(GnRH)是下丘腦分泌的10肽激素，是神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌三大調(diào)節(jié)系統(tǒng)相互聯(lián)系的重要信號(hào)分子，對(duì)生殖調(diào)控具有重要意義。1971年Shally和Guillenmin從豬的下丘腦首先分離出促性腺激素釋放激素( gonadotropin releasinghormone，GnRH)，并由此獲得諾貝爾獎(jiǎng)。隨后，高活性的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)大量人工合成并進(jìn)入臨床，成為近年來應(yīng)用最廣泛的多肽類激素藥物之一。GnRH-a具有短暫刺激FSH和LH升高的反跳作用，即“點(diǎn)火效應(yīng)” (flare up)，使卵巢激素短暫升高，大約持續(xù)7天。這也是為什么一部分病人在打第一針的時(shí)候，反而出血多了，出血的時(shí)間延長了，痛經(jīng)更重了，就是因?yàn)樗幬镒畛醯摹包c(diǎn)火效應(yīng)”。出現(xiàn)了意料之外的出血，是最讓病人緊張的事兒，大家不要害怕，這是打第一針后最常見的情況，出血量偏多，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用止血藥（例如妥塞敏），痛得嚴(yán)重了仍然可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用止痛藥（例如布洛芬），如果短時(shí)間內(nèi)大量出血，需及時(shí)就診。藥物持續(xù)作用10-15天后，垂體表面的GnRH受體被全部占滿或耗盡，對(duì)GnRH-a不再敏感，即垂體GnRH-a受體脫敏，使FSH和LH大幅下降，導(dǎo)致卵巢性激素明顯下降，近似絕經(jīng)水平，出現(xiàn)人為的暫時(shí)性停經(jīng)，不規(guī)則的出血也就停止了。子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病都是激素依賴性疾病，雌激素低了，病灶逐漸萎縮和消退，疼痛、出血癥狀得以控制，包塊也會(huì)縮小。這時(shí)候病人肚子不痛，貧血改善了，很多常年受大出血和疼痛困擾的病人復(fù)診時(shí)告訴我，打針后不來月經(jīng)，就像生活在“天堂”。劃重點(diǎn)，打針是對(duì)卵巢功能的暫時(shí)性抑制，停經(jīng)是暫時(shí)的，可逆的，育齡期卵巢儲(chǔ)備功能正常的女性不會(huì)因?yàn)榇蜥樣谰媒^經(jīng)。GnRH受體屬于G蛋白偶聯(lián)受體家族，包括GnRH -I Receptor和GnRH -ⅡReceptor，在生物體內(nèi)廣泛分布。GnRH-a類藥物在治療性激素相關(guān)疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥、功血、子宮肌瘤、女性不孕癥及兒童中樞性性早熟、乳腺癌中都起到重要作用。一、GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)前用藥：降低手術(shù)難度，減少出血，主要用于多侵犯膀胱、輸尿管、或者腸道的深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）。術(shù)后用藥：預(yù)防復(fù)發(fā)，提高試管嬰兒的成功率，但對(duì)自然受孕能力的促進(jìn)和改善作用還沒有明確證據(jù)。復(fù)發(fā)型卵巢巧克力囊腫忌諱反復(fù)手術(shù)，打針可作為超聲引導(dǎo)穿刺前后的輔助用藥。二、GnRH-a治療子宮肌瘤，多在手術(shù)前用藥，術(shù)前應(yīng)用2-3針，使子宮肌瘤體積縮小降低手術(shù)難度，將原本需要開腹的手術(shù)改為經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡或者宮腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)減少術(shù)中出血改善貧血，使病人更加安全的接受手術(shù)，更快的術(shù)后恢復(fù)，減少輸血機(jī)會(huì)雖然打針可以縮小肌瘤，但停藥后肌瘤可能很快恢復(fù)到治療前的狀態(tài)。因此，打針很少單獨(dú)用于子宮肌瘤的治療，需要結(jié)合后續(xù)的試孕（自然）、輔助生殖技術(shù)（試管嬰兒）、手術(shù)、介入或者消融治療等。近年來，隨著消融技術(shù)的不斷進(jìn)步，2013年磁波治療（磁共振引導(dǎo)的超聲聚焦治療，MRgFUS）被CFDA批準(zhǔn)在中國上市，不開刀也能治子宮肌瘤和子宮腺肌癥了。http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5679465763.htm http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5584362088.htm 三、GnRHa治療子宮腺肌癥備孕前治療，改善受孕能力，降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；試管嬰兒之前的治療，改善移植胚胎的種植環(huán)境；服用復(fù)方口服避孕藥、放曼月樂或者皮下埋植劑前后的輔助治療；手術(shù)前后的輔助治療；磁波治療前的藥物預(yù)處理和治療后的輔助治療；四、使用方法：在月經(jīng)期的第1-5天開始打第一針，每4周注射一次；例如，第一針選在星期五，第二針也是在4周后的星期五注射；第一針后可能還會(huì)來月經(jīng)，也可能有不規(guī)則出血，量不多不要害怕，按原計(jì)劃打針；按照藥物說明書保存藥品，可以放冰箱冷藏，千萬不要冷凍；打針期間可以有性生活，注意工具避孕（安全套或者宮內(nèi)節(jié)育器等）；打針的同時(shí)開始服用鈣劑和維生素D，以及減緩更年期癥狀的藥物，打一針配合4周的口服藥物；特殊情況，例如術(shù)后或者已經(jīng)處于大出血狀態(tài)的病人，醫(yī)生會(huì)具體交代用藥時(shí)間。五、常見副作用和對(duì)策1，最常見的副反應(yīng)是不規(guī)則出血以及低雌激素癥狀，如潮熱，出汗，陰道干澀等；打針后會(huì)有不規(guī)則出血，不要害怕，隨著治療的推進(jìn)，出血多能自然緩解，如果出血異常增多，建議盡快就診。打針的目的是降低雌激素，讓病灶萎縮消退，以上副反應(yīng)多在可承受范圍。部分病人對(duì)藥物敏感，雌激素水平下降過快，可能發(fā)生一天數(shù)次的潮熱、出汗，另有關(guān)節(jié)疼，陰道干澀，性生活不滿意等，如果以上副反應(yīng)影響生活質(zhì)量，醫(yī)生會(huì)在治療過程中補(bǔ)給小劑量雌激素，讓病人更加舒適的完成治療，這就是“反向添加（add-back）”治療。2，輕微的骨小梁基質(zhì)流失，通過反響添加治療和補(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素D能夠?qū)⒏狈磻?yīng)降到最低。生活方面，應(yīng)注意多攝入富含鈣質(zhì)的食物（例如每天兩袋牛奶），增加戶外活動(dòng)和負(fù)重運(yùn)動(dòng)。3，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)超敏反應(yīng)，如發(fā)癢、皮疹、高燒、過敏癥，注射部位可出現(xiàn)輕微的疼痛；4，其它罕見副作用：輕微過敏癥狀，出血，頭痛，疲憊及睡眠紊亂，抑郁情緒、酶水平增高、感覺異常及視覺障礙。在協(xié)和打針很方便，從藥房取藥后，持就診卡身份證醫(yī)保卡到門診二樓治療室，護(hù)士姐姐的注射手法相當(dāng)嫻熟，piu地一下就打好了。如果回當(dāng)?shù)卮蜥槪t(yī)生會(huì)給注射證明書，請(qǐng)當(dāng)?shù)卦\所或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士給予注射，注射前請(qǐng)護(hù)士一定仔細(xì)閱讀藥物說明書，選用合適型號(hào)的針頭，選取合適部位進(jìn)行注射。以前，外地病人帶藥回去，經(jīng)常發(fā)生當(dāng)?shù)夭唤o打針的情況，主要是早些年藥物并未深入基層醫(yī)院，而且藥貴，人家沒經(jīng)驗(yàn)，怕弄不好，賠不起。我總是告訴病人，你們千萬別事兒事兒地，一上來就說“這藥挺貴，可得給我打好嘍”，別給人家增加壓力，打一針才收塊八毛錢，打好了你不給打賞，打壞了人家賠不起，容易遭到拒絕。咱們一定要發(fā)自內(nèi)心的淡定和全心全意的托付，人家才會(huì)管。實(shí)在不行，就找熟人，咋還不七拐八拐地認(rèn)識(shí)個(gè)醫(yī)護(hù)人員。另外，最好不去當(dāng)?shù)卮笮腿揍t(yī)院打針，有些大醫(yī)院的治療室只使用自己藥房開出的藥物。這么交待以后，好久都沒碰上不給打針的情況了。最后，打針后休息20分鐘，沒有不適再離開醫(yī)院。嚴(yán)重的過敏反應(yīng)非常少見，我就碰上過，病人在協(xié)和打針后，立即發(fā)生過敏性休克，送到搶救室急救。治療子宮內(nèi)膜異位癥后她成功懷孕，剖宮產(chǎn)后又因?yàn)榭股剡^敏性休克，我們病房全家老小齊上陣，搶救20多分鐘，才救回一條命。我們當(dāng)時(shí)都嚇傻了，就怕她大腦缺血缺氧時(shí)間太長，醒來后變傻。結(jié)果，幾天后人家抱著大胖兒子高高興興回家了。醫(yī)生這個(gè)工作，你經(jīng)歷的事兒越多，就越膽小，你積累的臨床經(jīng)驗(yàn)越多，就越知道自己的能力有限，就越是如臨深淵，如履薄冰，就越是嘮嘮叨叨，沒完沒了，很難瀟灑。本文作者：張羽，婦科腫瘤學(xué)博士，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師；主攻子宮腺肌癥和子宮肌瘤保留子宮和生育功能的磁波治療，擅長子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的診治和長期管理。關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究，獲得2011年華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)，中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)。作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，承擔(dān)國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目關(guān)于子宮腺肌病發(fā)病機(jī)制的研究。著有超級(jí)暢銷書《只有醫(yī)生知道》系列叢書，開創(chuàng)西醫(yī)科普寫作的新風(fēng)格，寓知識(shí)于故事，獲得極大反響。該書榮獲央視“2013中國好書”大賞；2013年世界讀書日中宣部向讀者推薦的25本好書中唯一的科普健康書；2013年中國作家富豪榜最佳健康書；中國圖書勢力榜2013年度好書；《新京報(bào)》2013年度暢銷好書榜；文津圖書獎(jiǎng)，臺(tái)灣第七屆吳大猷醫(yī)學(xué)普及佳作獎(jiǎng)；2016年健康中國年度十大健康書。新華書店、當(dāng)當(dāng)、京東、亞馬遜、天貓書店有售，點(diǎn)擊購書鏈接，火速送書到家！https://union-click.jd.com/jdc?d=dIXgca2017年04月06日96422
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