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歐湘紅主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 當(dāng)生長在子宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜生長在子宮腔被覆粘膜以外的其他部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）。內(nèi)膜常異位于盆腔腹膜，卵巢、子宮骶韌帶、剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕等，主要見于育齡婦女。近年來，其發(fā)病率越來越高，已成為婦科常見病， 40%的患者伴有不同程度的不孕，50%的患者有痛經(jīng)和下腹痛，也可以沒有任何臨床表現(xiàn)。而不孕癥患者中，約30%的原因是內(nèi)異癥。嚴(yán)重地影響中青年婦女的健康和生活質(zhì)量。另外，內(nèi)異癥患者常發(fā)生反復(fù)性流產(chǎn)。子宮內(nèi)膜異位癥從多個(gè)方面影響不孕，影響排卵和黃體功能；引起盆腔粘連，輸卵管扭曲、阻塞；對(duì)精卵和胚胎有毒害作用；改變體內(nèi)的免疫功能和子宮腔環(huán)境，不利于孕卵著床。育齡婦女有進(jìn)行性痛經(jīng)或/和不孕史，婦科檢查時(shí)捫及盆腔內(nèi)有觸痛性硬結(jié)或子宮旁有不活動(dòng)的囊性包塊，可初步診斷為內(nèi)異癥。超聲和MRI等可用于有子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者的檢查。內(nèi)異癥患者血清CA125和CA199常有輕度增高。內(nèi)異癥合并不孕癥治療原則是早期診斷、早期治療，腹腔鏡是診斷盆腔內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為對(duì)初發(fā)的、大于4cm的卵巢異位囊腫（又稱為巧克力囊腫，簡稱巧囊）應(yīng)先做腹腔鏡手術(shù)，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，改善取卵條件，然后再行助孕治療。但是，手術(shù)也是一把雙刃劍。卵巢巧囊剝除手術(shù)，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能會(huì)產(chǎn)生一定的影響，一定程度上減少卵巢的竇卵泡數(shù)，使患者的受孕能力下降。這是因?yàn)榍赡遗c其他常見卵巢囊腫不同（如畸胎瘤），巧囊與周圍組織粘連較重造成的。同時(shí)，內(nèi)異癥的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，每年約10%左右。因此，年輕的、且病情輕的患者在手術(shù)后，建議盡快準(zhǔn)備懷孕，可以每三天同房，或超聲監(jiān)測(cè)排卵情況，指導(dǎo)同房時(shí)間。如果試孕6-12個(gè)月未孕，建議求助于生殖醫(yī)生。而不打算懷孕的年輕女性，如無禁忌癥，建議長期服用避孕藥以推遲復(fù)發(fā)。年齡大于35歲的女性，或是病情重的患者，建議直接咨詢生殖醫(yī)生，根據(jù)男方精液情況和女方輸卵管情況，決定采取哪種助孕技術(shù)提高妊娠率。如宮腔內(nèi)人工授精或體外受精-胚胎移植試管嬰兒（IVF-ET），俗稱“試管嬰兒”。人工授精是指用人工方法將優(yōu)化處理好的精子注入女性宮腔內(nèi)，以取代性交途徑使女性受孕的一種方式，成功率約10-15%。“試管嬰兒”。其過程是女方先用藥物促排卵，從女方卵巢中取出卵子，男方取出精子，在實(shí)驗(yàn)室把卵子和精子放在一起培養(yǎng)，成為受精卵并發(fā)育成胚胎，最后將胚胎移植到子宮腔內(nèi)，成功率約40-50%。我們來看一個(gè)病例，小王28歲，結(jié)婚2年一直規(guī)律性生活未孕，半年前因發(fā)現(xiàn)左卵巢巧囊及粘連行了腹腔鏡下左卵巢巧囊剝除術(shù)及盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)中美蘭通液顯示雙卵管通暢。術(shù)后6個(gè)月未避孕仍未孕，她在門診找到我們，生育的要求十分強(qiáng)烈。我們商量后決定讓她先行人工授精。小李很配合，可是兩個(gè)周期下來，仍然未孕。進(jìn)而，我們決定給她行試管嬰兒治療。小李順利超促排卵、取卵，成功胚胎移植，術(shù)后一個(gè)月B超顯示宮內(nèi)單活胎。對(duì)于卵巢巧囊手術(shù)后又有巧囊復(fù)發(fā)的不孕患者，則推薦首選行試管嬰兒技術(shù)治療，這要比反復(fù)做手術(shù)的妊娠成功率高。本文系歐湘紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年06月04日
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彭澎副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是婦科常見病，包括卵巢巧克力囊腫、子宮肌腺癥、盆腔腹膜內(nèi)異癥和遠(yuǎn)處器官內(nèi)異癥等不同表現(xiàn)。在以前的“PP看醫(yī)療”中，PP醫(yī)生已經(jīng)給大家介紹過內(nèi)異癥的一些知識(shí)，特別是手術(shù)治療的情況。但是很多朋友還想知道藥物治療內(nèi)異癥的方法和療效，今天我們就來具體聊聊。巧克力囊腫、有生育愿望、內(nèi)異癥可疑惡變的患者，手術(shù)仍然是首選！巧克力囊腫（尤其直徑>3cm）、有生育愿望或者存在不孕、以及可疑內(nèi)異癥病灶發(fā)生惡變的患者，手術(shù)治療是優(yōu)先考慮的。通常腹腔鏡手術(shù)是首選。具體的手術(shù)療法大家可以到我的微官網(wǎng)里查閱相關(guān)文章?？梢惨运叫盼医o大家做具體的解答。藥物治療內(nèi)異癥的基礎(chǔ)是“對(duì)抗雌激素”內(nèi)異癥盡管發(fā)病原因不明，表現(xiàn)多樣，但其本質(zhì)上是一種依賴于雌激素的疾病。所以把雌激素控制到合理的水平，能夠大大緩解內(nèi)異癥的癥狀、延緩進(jìn)展、甚至消滅病灶。那么，能夠?qū)勾萍に氐乃幬镉心男┠兀啃奂に兀捍蠹铱赡苁紫认氲接眯奂に貋韺?duì)抗雌激素。天然雄激素副作用大、效力低，所以不適合臨床應(yīng)用，后來人們開發(fā)了人工合成雄激素（如達(dá)那唑、孕三烯酮）。但是人工雄激素仍舊存在副作用明顯、患者耐受性差的缺點(diǎn)，這幾年隨著新的藥物涌現(xiàn)，合成雄激素的使用有減少趨勢(shì)。孕激素：孕激素和雌激素是“兩姐妹”，有時(shí)候“兩人”好說好商量共同維護(hù)正常的生理機(jī)能（例如妊娠和月經(jīng)），有時(shí)候“兩人”要掐架（例如治療內(nèi)異癥）。但是，天然的孕激素治療內(nèi)異癥效力也不夠，也需要開發(fā)各種人工合成的高效孕激素（如甲羥孕酮，左旋炔諾酮等）。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）：雌激素主要由卵巢產(chǎn)生，而卵巢制造雌激素受到大腦分泌的“促性腺激素釋放激素（GnRH）”的調(diào)節(jié)。受此啟發(fā)，科學(xué)家們開發(fā)了一種叫做GnRH-a的藥物，可以通過調(diào)節(jié)GnRH的釋放來降低卵巢生產(chǎn)雌激素的能力。芳香化酶抑制劑：話說雌激素也不是像孫悟空一樣“噌”地就蹦出來了，制造雌激素需要工廠流水線般的若干步驟。芳香化酶就是其中重要的一步?？茖W(xué)家們靈機(jī)一動(dòng)制造出了芳香化酶抑制劑，通過阻斷“雌激素合成流水線”的重要一環(huán)來降低雌激素的水平。雌、孕激素受體拮抗劑：包括米非司酮、三苯氧胺等藥物，目前還在研究中，并未成為主要的治療。常用的具體藥物有哪些？xx瑞林：如亮丙瑞林、戈舍瑞林等，凡是帶有“xx瑞林”的藥物屬于GnRH-a類藥物。復(fù)方口服避孕藥：復(fù)方避孕藥不光能避孕，其含有的高效合成孕激素還能治療內(nèi)異癥。常用的有媽富隆、優(yōu)思明、達(dá)英-35等。避孕環(huán)：有一種叫做“曼月樂”的避孕環(huán)，其含有高效孕激素左旋炔諾酮，對(duì)子宮肌腺癥效果很好。但是，不含有孕激素的避孕環(huán)對(duì)內(nèi)異癥沒有治療作用。xx曲唑：如來曲唑、阿那曲唑等，這類帶有“xx曲唑”名字的都是芳香化酶抑制劑。止疼藥：例如常用的芬必得、散利痛、扶他林等，雖然對(duì)內(nèi)異癥本身沒有治療作用，但是可以減輕內(nèi)異癥引起的痛經(jīng)和盆腔痛。彭澎醫(yī)生要提醒大家，子宮內(nèi)膜異位癥的治療是比較復(fù)雜和專業(yè)的“系統(tǒng)工程”。治療內(nèi)異癥的藥物種類繁多，但是多數(shù)都有副作用（例如肝臟毒性），除了口服避孕藥以外多數(shù)不適合長期口服，而且不同的藥物適用于不同的患者，請(qǐng)大家切勿自行購買，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。2015年04月25日17480
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張慧琴主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 我中心自2014年以來對(duì)反復(fù)著床失敗、子宮內(nèi)膜異位癥卵巢巧克力囊腫、子宮肌腺癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜菲薄應(yīng)用改良超長方案助孕均取得了較好的臨床妊娠率，妊娠率較以往有明顯的上升。改良超長方案的具體實(shí)施方法：一般情況下在月經(jīng)來潮第2-3天肌肉注射達(dá)菲林2.5mg或者1.5mg或者3.75mg（具體劑量根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥或肌瘤的大小而定），28天后來院再次注射達(dá)菲林1.5mg或者1.25mg，有的患者在第一次達(dá)菲林注射后就不會(huì)來月經(jīng)了，有的患者是在第二次達(dá)菲林注射后月經(jīng)不再來潮，總之月經(jīng)來潮與否都沒有關(guān)系，也沒有任何影響，這一點(diǎn)告訴患者不用糾結(jié)，不管是達(dá)菲林注射后第一次，還是注射后第二次來不來月經(jīng)都沒關(guān)系的。第二次達(dá)菲林注射后14-18天后啟動(dòng)進(jìn)入周期開始促排卵。促排卵需要連續(xù)打針10-12天左右就可以取卵了。有的病人問第二次達(dá)菲林注射后14天和18天有什么區(qū)別，其實(shí)從妊娠率的角度基本沒有區(qū)別，唯一的區(qū)別是14天開始啟動(dòng)可能比18天開始啟動(dòng)多用1-2支針而已。改良超長方案也可以用于冷凍胚胎移植。具體方法同上，只不過第二次達(dá)菲林注射后14-18天開始，不是促排卵，而是口服補(bǔ)佳樂，具體是：補(bǔ)佳樂每晚2片共5天，然后早晚各2片共5天(即每天4片），然后是早中晚各2片共3天（即每天6片），之后就需要來做陰超檢查內(nèi)膜了，必要時(shí)抽血查內(nèi)分泌激素。上面提到的達(dá)菲林注射，如果不是3.75mg，而是2.5mg、1.5mg、1.25mg都是可以幾個(gè)人合伙拼1針的，這樣可以降低每一個(gè)病人的費(fèi)用。因?yàn)橐徽н_(dá)菲林是3.75mg，價(jià)格是1772元，如果每個(gè)病人需要注射1.5mg，那么2個(gè)病人就可以用一支，這樣費(fèi)用就可以降低一半。所以我們中心經(jīng)常會(huì)讓病人來預(yù)約拼針，比如你今天月經(jīng)來潮了，那么你今天就可以打電話或者通過好大夫在線給我留言，說我今天來月經(jīng)了，需要預(yù)約達(dá)菲林，那么我們就可以給你登記達(dá)菲林合伙拼針。當(dāng)然，前提是我們先幫你制定好了改良超長方案才行。這個(gè)預(yù)約需要你月經(jīng)來潮了來約，或者月經(jīng)來潮第2-3天來醫(yī)院預(yù)約，有的時(shí)候需要做個(gè)陰超排除雙側(cè)卵巢內(nèi)的殘余的大卵泡。很多患者會(huì)問改良超長方案到底有什么好處。首先我們要明確達(dá)菲林的作用。達(dá)菲林是一種降調(diào)節(jié)的藥物，它作用于人類的下丘腦，使下丘腦不再發(fā)出促進(jìn)卵泡發(fā)育的激素信號(hào)，那么腦垂體、卵巢就不會(huì)再有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，雙側(cè)卵巢都會(huì)處于非常安靜、平靜的狀態(tài)，也就是會(huì)好好休息，子宮內(nèi)膜也會(huì)很薄。一般達(dá)菲林注射后14天可以達(dá)到完全降調(diào)的作用，28天后作用會(huì)消失。兩次達(dá)菲林降調(diào)對(duì)緩解子宮內(nèi)膜異位癥、縮小子宮肌瘤都有很好的效果，2次達(dá)菲林注射后子宮、雙側(cè)卵巢也會(huì)回到非常初始的狀態(tài)，舉個(gè)不太恰當(dāng)?shù)睦?，就像?jì)算機(jī)經(jīng)過系統(tǒng)重裝后又恢復(fù)了原來的活力一樣。這時(shí)啟動(dòng)促排卵治療或者用補(bǔ)佳樂準(zhǔn)備內(nèi)膜，都會(huì)收到很好的效果，卵泡一般會(huì)生長的很好，均勻度很好，內(nèi)膜也會(huì)生長的很好，不會(huì)再出現(xiàn)不均勻的狀態(tài)，所以改良超長方案無論是用于新鮮取卵周期還是用于冷凍胚胎移植，都是有很高的臨床妊娠率。對(duì)于反復(fù)著床失敗的患者，應(yīng)用改良超長方案+囊胚移植就能明顯提高臨床妊娠率，這一點(diǎn)臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)。絕大多數(shù)病人都是可以應(yīng)用改良超長方案的，但卵巢儲(chǔ)備功能極度低下、卵泡數(shù)太少的的患者不太適合用改良超長方案。2015年02月25日41845
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姚書忠主任醫(yī)師 中山一院 婦科 好大夫在線：子宮內(nèi)膜異位癥除了會(huì)引起痛經(jīng)之外，還可能會(huì)引起腎臟的病變？姚書忠教授：如果異位的子宮內(nèi)膜病灶長在輸尿管上，就有可能引起輸尿管梗阻，從而導(dǎo)致腎積水。然而，這一切往往是在靜悄悄的變化著，患者完全沒有感覺。因此，我們呼吁，凡是患有嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥的病人，一定要進(jìn)行常規(guī)腎臟B超的檢查，警惕腎功能的損害。 好大夫在線：子宮內(nèi)膜異位癥的治療是不是非常麻煩？姚書忠教授：到目前為止，子宮內(nèi)膜異位癥都是非常麻煩的疾病。目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥可分為三種類型：腹膜型、卵巢巧克力囊腫和深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）。其中，深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥累及到腸道或泌尿道時(shí)，處理起來就會(huì)非常復(fù)雜。由于很多醫(yī)生欠缺這方面的手術(shù)技能，往往不去處理，或者僅僅是處理某一部分而未進(jìn)行綜合的治療。例如婦科醫(yī)生僅處理了巧克力囊腫，泌尿外科醫(yī)生僅將病變部分輸尿管切除，而普外科醫(yī)生僅僅將腸道病灶切除，往往都不是整體的思路。因此，很多病人做完手術(shù)之后還是非常痛，沒有徹底解決問題。 好大夫在線：子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)難度是不是很大？姚書忠教授：相比于子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌，某些子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)難度更大。早期子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌往往不會(huì)對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)造成改變，病灶多數(shù)局限于子宮。盆腔炎解剖結(jié)構(gòu)基本沒有改變，因此手術(shù)相對(duì)容易。而子宮內(nèi)膜異位癥則不同，它雖不是癌癥，但異位的子宮內(nèi)膜主要在盆腔的不同位置生長，導(dǎo)致盆腔解剖結(jié)構(gòu)變異。同時(shí)，病灶的浸潤會(huì)導(dǎo)致組織的硬化、粘連。解剖結(jié)構(gòu)變化之大，會(huì)導(dǎo)致某些經(jīng)驗(yàn)不太豐富的醫(yī)生無從下手，而手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。所以，對(duì)比較復(fù)雜的子宮內(nèi)膜異位癥，不少醫(yī)院并不開展這方面的手術(shù)。好大夫在線：復(fù)雜的子宮內(nèi)膜異位癥是否需要多學(xué)科醫(yī)生的合作？姚書忠教授：對(duì)于復(fù)雜的子宮內(nèi)膜異位癥，除了手術(shù)難度大之外，必需多學(xué)科的醫(yī)生進(jìn)行合作，才能盡可能一次手術(shù)徹底解決病人的問題。當(dāng)病灶出現(xiàn)在腸道時(shí)，就需要普外科醫(yī)生協(xié)助手術(shù)切除病灶并修補(bǔ)腸道；當(dāng)病灶出現(xiàn)在輸尿管或膀胱時(shí)，就需要泌尿外科醫(yī)生對(duì)輸尿管、膀胱等進(jìn)行手術(shù)處理；而最初評(píng)估病人的情況，決定手術(shù)范圍，處理盆腔內(nèi)的病灶，則需要婦科醫(yī)生進(jìn)行整體規(guī)劃。因此，我們成立了以婦科為主、胃腸外科、泌尿外科共同參與的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行合作。一次手術(shù)盡量徹底解決病人的問題，而不要讓病人重復(fù)手術(shù)。好大夫在線：對(duì)于嚴(yán)重深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)，中山一院開展了多少例？姚書忠教授：從2006年開展這項(xiàng)手術(shù)至今，一共進(jìn)行了200多例。其中，涉及腸道切除或修補(bǔ)有70多例，涉及到泌尿道手術(shù)的有20多例。2015年02月02日16150
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宗利麗主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 全球有10- 15%的育齡期女性患有子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥），其中3- 10%的女性忍受著深部浸潤型內(nèi)異癥。這種疾病雖然不如卵巢巧克力囊腫那樣常見，但其臨床癥狀比巧囊厲害多了，它的表現(xiàn)簡直就是疼痛的進(jìn)階模式：來月經(jīng)的時(shí)候痛，同房的時(shí)候痛，排便的時(shí)候痛，甚至在日常吃喝拉撒睡中，肚子都會(huì)突然隱隱地痛起來。這些惱人的疼痛反復(fù)發(fā)作，不僅造成身體上的不適，連精神上都變得煩悶抑郁。在門診接待過數(shù)名此類患者，今天成文，帶大家認(rèn)識(shí)一下這個(gè)埋藏在身體里的怪獸：「深部結(jié)節(jié)型內(nèi)異癥」1.深部結(jié)節(jié)內(nèi)異癥的定義與發(fā)病機(jī)制 當(dāng)內(nèi)異癥病灶浸潤到腹膜下的深度≥5mm或者侵犯腸道、輸尿管及膀胱這些重要臟器時(shí)，我們便稱之為深部結(jié)節(jié)型內(nèi)異癥。 來就診的患者經(jīng)常會(huì)問：我為什么會(huì)得這種?。亢苓z憾的告訴您，我們也不知道。關(guān)于深部結(jié)節(jié)性內(nèi)異癥的成因，醫(yī)學(xué)界尚有許多說法，如種植學(xué)說、化生學(xué)說等，這種涉及分子機(jī)制的東西，專家們?nèi)栽谝挂岳^日地探索。 但是我們知道的是，深部結(jié)節(jié)內(nèi)異癥的病變范圍、浸潤深度與臨床疼痛癥狀密切相關(guān)。痛經(jīng)和同房疼痛的原因是內(nèi)異癥病灶在月經(jīng)期體積增大或在性生活外力的作用下，壓迫了位于該部位的感覺神經(jīng)；慢性盆腔痛是內(nèi)異癥病灶向深部生長過程中引起的局部炎癥反應(yīng)所致；如果病灶侵犯了直腸或輸尿管，就引起了排便和排尿問題。2.深部結(jié)節(jié)型內(nèi)異癥的診治：癥狀、婦檢、三維彩超、MRI和腹腔鏡 當(dāng)一個(gè)深部結(jié)節(jié)型內(nèi)異癥患者坐下來給醫(yī)生描述癥狀時(shí)，一般首先提到的臨床癥狀是痛：痛經(jīng)、性交痛、排便痛或者慢性盆腔痛，這時(shí)候醫(yī)生就會(huì)給她做一個(gè)婦科檢查，在行雙合診的時(shí)候，如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)陰道后穹隆或子宮后方有觸痛性結(jié)節(jié)，就可以做出初步診斷了。還有一些患者，僅僅是因?yàn)殛幍姥椎绕渌拖赂雇礋o關(guān)的疾病來就診，結(jié)果在婦科檢查中發(fā)現(xiàn)了觸痛性結(jié)節(jié)而受到臨床重視。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)了有深部內(nèi)異癥的可能，醫(yī)生會(huì)開哪些檢查呢？ 三維陰道彩超和MRI是協(xié)助診斷的影像學(xué)手段。兩種影像學(xué)方法均能提示病灶的大小和侵犯程度。臨床開單的時(shí)候，有患者會(huì)問：我能只做三維陰道彩超嗎？的確，MRI的價(jià)格令人咂舌，但是依照科研人員的研究結(jié)果來看，兩種影像學(xué)方法是互補(bǔ)的：一項(xiàng)來自羅馬的調(diào)查發(fā)現(xiàn)三維陰道彩超對(duì)發(fā)現(xiàn)膀胱和子宮直腸陷窩的病灶準(zhǔn)確度較高（97%），而MRI對(duì)侵犯陰道和直腸的病灶有準(zhǔn)確的提示作用。當(dāng)兩種影像學(xué)方法的結(jié)果出來后，醫(yī)生腦袋里就能形成一幅立體的圖像：內(nèi)異癥病灶在哪里，浸潤有多深，和周圍臟器的關(guān)系怎么樣，這種立體圖像尤為重要，能夠?yàn)榻酉聛淼闹委煴ｑ{護(hù)航。深部結(jié)節(jié)型內(nèi)異癥應(yīng)該怎樣治療呢？ 對(duì)有疼痛癥狀和不孕的患者，手術(shù)是首選的治療方法，手術(shù)中醫(yī)生要做的就是切除內(nèi)異癥病灶。由于腹腔鏡的放大作用對(duì)辨別病灶有優(yōu)勢(shì)，醫(yī)生將首先考慮腹腔鏡手術(shù)的可能性。但是這個(gè)手術(shù)并不像子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)那樣簡單，內(nèi)異癥導(dǎo)致盆腔里的器官相互粘連，而內(nèi)異癥病灶就處在粘連之中，我們要分開粘連，把內(nèi)異癥病灶切掉。腸道、輸尿管受到病灶的侵犯也非常常見，這時(shí)候術(shù)前的影像學(xué)檢查就會(huì)告訴我們病灶浸潤腸壁或輸尿管的深度，一旦確定需要對(duì)這些器官進(jìn)行切除和修復(fù)，還要請(qǐng)外科醫(yī)生來共同完成手術(shù)。3.深部結(jié)節(jié)型內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)及用藥問題 深部結(jié)節(jié)型內(nèi)異癥是一種良性疾病，可是復(fù)發(fā)率高。患者往往對(duì)生育及生活質(zhì)量有較高的期望值，對(duì)術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)不能接受。但值得我們注意的是，即便有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)帶來的收益也相當(dāng)大。國外研究報(bào)道腹腔鏡手術(shù)切除病灶后，平均隨診8.8個(gè)月，痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛的緩解率分別是59%、87%、77%、86%，說明手術(shù)對(duì)癥狀的改善有明顯作用。術(shù)前醫(yī)生會(huì)充分與患者溝通，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)于不孕的患者，術(shù)后還需進(jìn)行輔助生育的治療。在接診過程中，我們發(fā)現(xiàn)有些患者懼怕手術(shù)，希望通過藥物治療?？上У氖?，目前尚無藥物能夠治愈內(nèi)異癥。什么情況下我們會(huì)建議患者用藥呢？對(duì)于既往有數(shù)次內(nèi)異癥手術(shù)史，需要延期手術(shù)的患者，以及手術(shù)切除困難、風(fēng)險(xiǎn)大，需要術(shù)前用藥來使病灶萎縮的患者，可以考慮用口服避孕藥、GnRH-a、孕三烯酮、丹那唑陰道環(huán)以及曼月樂治療。需要明確的是，術(shù)前用藥本身無法使疾病根治，術(shù)后的用藥也只是起到延緩復(fù)發(fā)的作用。 這段時(shí)間陸續(xù)給一些深部結(jié)節(jié)型內(nèi)異癥患者做了手術(shù)，手術(shù)完成后均至少隨訪了兩個(gè)月，她們的疼痛癥狀均有緩解，按照手術(shù)效果來看還是可喜的，這也是促進(jìn)我想繼續(xù)為此類患者服務(wù)的動(dòng)力。2015年01月13日16705
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周應(yīng)芳主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的治療循證醫(yī)學(xué)資料表明，對(duì)輕中度內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)能提高患者的生育力[。雖然剝除巧克力囊腫并不能提高患者的妊娠率，但一般認(rèn)為對(duì)大于4cm的巧克力囊腫應(yīng)先做腹腔鏡手術(shù)，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，改善取卵條件，然后再行助孕治療。然而，對(duì)不孕患者行IVF-ET要比反復(fù)做手術(shù)妊娠成功率高。對(duì)不孕患者應(yīng)重視重建子宮直腸陷凹，因?yàn)楹笙莅挤忾]明顯影響妊娠率。一旦病灶清除、附件粘連分離后，應(yīng)認(rèn)真觀察卵巢與同側(cè)輸卵管的解剖關(guān)系，要糾正任何因粘連造成的解剖扭曲，對(duì)有生育要求者更應(yīng)如此。輸卵管系膜常常沿壺腹部與卵巢皮質(zhì)粘連，這些粘連通常覆蓋相當(dāng)一部分卵巢皮質(zhì)，可能干擾排卵時(shí)卵細(xì)胞的釋放。不僅如此，輸卵管傘通常堆積在一起，限制了它的拾卵能力。松解輸卵管傘的粘連時(shí)，水下松解粘連比起單純氣腹下松解粘連解剖更清晰。先向盆腔灌入乳酸林格氏液使輸卵管傘的膜樣粘連在清亮液體中漂浮散開，輕的傘漂浮在上面，與正常組織分開，當(dāng)輸卵管傘從傘端皺襞浮起時(shí)，用小鉗子抓起粘連，使用顯微剪刀可以無創(chuàng)傷地松解粘連，一般無出血，不會(huì)損傷正常組織。對(duì)不孕患者行亞甲藍(lán)輸卵管通液試驗(yàn)，有人建議對(duì)子宮后位者可同時(shí)行子宮懸吊術(shù)。若患者按內(nèi)異癥治療后仍不能妊娠，或年齡較大妊娠困難者，應(yīng)及時(shí)使用助孕技術(shù)如宮腔內(nèi)人工受精及IVF-ET等促進(jìn)妊娠。（周應(yīng)芳）2013年05月26日13588
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趙倩主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥是生育期婦女常見病，也是引起女性不孕的常見原因之一。近年來，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)[1]。選擇2005年1月至2007年12月收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫145例，現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下。1臨床資料1.1 一般資料 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者89例，年齡22～43歲。145例中雙側(cè)囊腫48例，單側(cè)囊腫97例，囊腫直徑4.0～12.0 cm。按美國生育協(xié)會(huì)分期法（R-AFS），所有病例均為Ⅲ或Ⅳ期盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。145例中56例有生育要求（合并不孕31例，排除男方因素及輸卵管因素造成的不孕）。根據(jù)術(shù)后用藥時(shí)間將89例無生育要求的患者分為短療程組（用藥3個(gè)月，28例）、中療程組（用藥6個(gè)月，40例）和長療程組（用藥12個(gè)月，21例）；另將56例有生育要求的患者分為用藥組（37例）和未用藥組（19例）。145例患者均知情同意。合并不孕者手術(shù)時(shí)間限制在月經(jīng)干凈7d內(nèi)。 各組患者年齡、囊腫大小及臨床癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。1.2 方法所有病例均采用口插全麻。 采用標(biāo)準(zhǔn)的三孔操作法，氣腹壓力維持在13mmHg左右。先分離盆腔粘連，充分暴露術(shù)野，行鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)。合并不孕者，經(jīng)宮腔注入美藍(lán)液，鏡下觀察輸卵管通暢度，解除輸卵管粘連、扭曲。術(shù)中均取囊壁行快速冰凍切片，以排除惡性病變。于術(shù)后12 h拔尿管，常規(guī)使用抗生素3 d。短、中療程組術(shù)后分別應(yīng)用GnRH-α或孕三烯酮3個(gè)月、6個(gè)月；長療程組術(shù)后應(yīng)用GnRH-α或孕三烯酮6個(gè)月后配合中藥治療至術(shù)后12個(gè)月。用藥組術(shù)后應(yīng)用GnRH-α3個(gè)月，未用藥組術(shù)后不進(jìn)行藥物治療。所有病例用藥期間均定期復(fù)查肝功能。1.3 隨訪 145例患者術(shù)后隨訪6～40個(gè)月，觀察術(shù)后癥狀緩解率、復(fù)發(fā)率，合并不孕的患者同時(shí)觀察累積妊娠率。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。1.5 結(jié)果145例患者均在腹腔鏡下完成卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，術(shù)中同時(shí)行粘連松解術(shù)84例，輸卵管通液術(shù)31例，無1例發(fā)生并發(fā)癥。短、中和長療程組術(shù)后癥狀緩解率與復(fù)發(fā)率比較見表1。用藥組和未用藥組術(shù)后癥狀緩解率、復(fù)發(fā)率及累積妊娠率比較見表2。表1 無生育要求患者術(shù)后隨訪情況比較（％）組別n癥狀緩解率術(shù)后復(fù)發(fā)率短療程組2891.3614.08中療程組4094.2512.66長療程組2195.737.58χ20.0024.472P>0.05<0.05表2 有生育要求患者術(shù)后隨訪情況比較（％）組別n癥狀緩解率術(shù)后復(fù)發(fā)率累積妊娠率用藥組3791.8912.1454.05未用藥組1989.5221.3752.63χ20.0004.5630.010P>0.05<0.05>0.052討論卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫多伴有盆腔粘連，是引起不孕的原因之一。目前，治療的方法有藥物治療、囊腫穿刺術(shù)及手術(shù)治療。藥物治療可使患者在癥狀上有所改善，但不能使囊腫完全退變 [2]。而囊腫穿刺術(shù)無法破壞囊壁，術(shù)后復(fù)發(fā)可能性大。手術(shù)即可去除病灶，又能解除盆腔粘連尤其適合于合并不孕的患者。近幾年，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)逐步取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù) [3]。有報(bào)道卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡手術(shù)后癥狀改善的總有效率為90.5％，合并不孕的術(shù)后妊娠率為58％，均優(yōu)于開腹手術(shù)[4]。本組資料顯示，未用藥組術(shù)后癥狀改善率為89.52％，復(fù)發(fā)率為21.37％，合并不孕的術(shù)后妊娠率為52.63％，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。 盡管腹腔鏡手術(shù)已逐漸成為治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，但仍存在一定的復(fù)發(fā)率[6]。有報(bào)道[7],手術(shù)聯(lián)合藥物是治療子宮內(nèi)膜異位癥的一種理想途徑，可降低復(fù)發(fā)率，提高妊娠率。對(duì)于有生育要求的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，以往觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)后盡早受孕，不主張術(shù)后用藥，認(rèn)為藥物可能會(huì)降低妊娠率。而我們的體會(huì)是：對(duì)有生育要求的患者，術(shù)后短期用藥（3個(gè)月）不僅不會(huì)降低妊娠率，還會(huì)降低短期內(nèi)未懷孕患者的復(fù)發(fā)率。Busacca[8]研究表明，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后累積復(fù)發(fā)率為11.7％，二次手術(shù)率為8.2％，術(shù)前或術(shù)后輔以藥物治療病例復(fù)發(fā)率明顯降低（8%）。本組資料顯示，有生育要求患者中，腹腔鏡聯(lián)合藥物治療術(shù)后復(fù)發(fā)率12.14％，與未用藥組有明顯差異。用藥組和未用藥組合并不孕癥患者的累積妊娠率無明顯差異，該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8]。 手術(shù)后輔以藥物治療可降低復(fù)發(fā)率、提高癥狀緩解率，已得到多數(shù)學(xué)者的公認(rèn)[7]。然而，術(shù)后用藥時(shí)間的長短仍然是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問題?？箖?nèi)膜異位藥物多是直接或間接作用于下丘腦－垂體－卵巢軸，抑制子宮內(nèi)膜增生，但停藥后有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，故主張用低劑量長療程治療[9]。理論上講延長術(shù)后用藥時(shí)間可使異位的子宮內(nèi)膜更徹底的萎縮退化，然而由于丹那唑、孕三烯酮等藥物對(duì)肝功能均有不同程度的影響，致使臨床上多采用短療程用藥，因而也影響了治療效果。本研究中，我們對(duì)無生育要求的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，在腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后應(yīng)用孕三烯酮或丹那唑等藥物聯(lián)合中藥治療12個(gè)月，既避免了因長時(shí)間應(yīng)用前兩種藥物引起的肝功能損害，又降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，與中、短療程組相比有明顯差異。綜上所述，對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者采用腹腔鏡聯(lián)合藥物長療程治療可能是一個(gè)較為理想的治療方法，但還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察研究。2012年04月29日17542
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