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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 例1.患者現年52歲，30歲時經手術證實存在盆腔腹膜子宮內膜異位癥，痛經嚴重，口服孕三烯酮半年后痛經消失，有再孕流產史。至今隨診復查，無痛經，查血CA125正常，婦科彩超檢查未見異常，僅有道格拉斯窩觸痛、輕。例2.患者現年48歲，28歲時經手術證實存在盆腔腹膜子宮內膜異位癥，痛經輕，間歇性月經期口服散結鎮(zhèn)痛膠囊治療至今，有再孕流產史，復查血CA125正常，婦科彩超檢查提示子宮體飽滿，查體：道格拉斯窩觸痛。例3.患者現年42歲，25歲時經手術證實存在盆腔腹膜子宮內膜異位癥，痛經重，放置曼月樂環(huán)5年后痛經消失，取環(huán)后有再妊娠流產史。再放置曼月樂環(huán)至今，復查血CA125正常，婦科彩超檢查未見異常，查體：道格拉斯窩觸痛、輕。上述3位患者分別隨診17年、20年、22年，病情均無明顯進展，其中例1和例2痛經癥狀消失后未再出現，且均有治療后再妊娠流產史，均對生活質量未產生明顯影響。啟示1.盆腔腹膜子宮內膜異位癥發(fā)生率可能遠高于其發(fā)現率，輕型者發(fā)展的可能性，可能比我們大夫想象的要低。啟示2.早發(fā)現早診斷早治療盆腔腹膜子宮內膜異位，對疾病進展控制貢獻率可能更大。另外，我們也不可能都經手術做到早診斷，盡管腹腔鏡探查術是早診斷“金標準”。啟示3.痛經，無論原發(fā)還是繼發(fā)，無論有進行性加重還是沒有；婦科檢查發(fā)現道格拉斯窩觸痛，無論輕還是重；婦科彩超檢查發(fā)現子宮球型改變。都提示可能存在子宮內膜異位癥，應當引起重視，有必要進一步檢查檢驗（如查血CA125，子宮附件磁共振檢查，必要腹腔鏡探查），以期早發(fā)現早診斷早治療。啟示4.盆腔腹膜子宮內膜異位癥（輕型）對生育影響不大，病人也不必因為被診斷為該病而恐慌。與大夫充分溝通個人愿望，選擇適合的治療方案。啟示5.子宮內膜異位癥患者，堅持定時隨診，接受定時檢查，觀察病情變化，適時改變治療策略，調整工作生活節(jié)奏，改變不良的生活習慣，規(guī)律作息不熬夜，適當適量適度運動，規(guī)律飲食均衡營養(yǎng)，保持良好的心態(tài)和穩(wěn)定的心境，有益于該病發(fā)展的控制。2024年03月04日
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曹立幸主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 婦科 再次出逃的子宮內膜-內異癥復發(fā)管理陳彥辛海南省中醫(yī)院曹立幸（指導老師）廣東省中醫(yī)院F女士最近深受反復下腹墜痛、腰酸痛的困擾，她回想起前幾年因為“腹痛”急診在外院做的手術，出院診斷：1、雙側卵巢巧克力囊腫破裂；2、盆腔子宮內膜異位癥III期。術后用了3個療程的藥物治療。當時醫(yī)生說了，這個病容易復發(fā)，如果有生育考慮就盡早備孕，不然以后可能難懷孕、易流產；如果暫時沒有生育意愿，要規(guī)范用藥、長期管理。她當時沒按醫(yī)生醫(yī)囑用藥，這一拖就已經36歲了。她心里焦急犯嘀咕：“現在的下腹痛、腰酸痛是不是復發(fā)了？我還能懷孕嗎？這下該怎么辦？要不要再做手術?。俊盕女士在當地醫(yī)院復查B超，報告提示右側附件區(qū)見囊性包塊，大小約2.5cm×2.0cm，邊界清，內見密集點狀回聲，考慮右側卵巢巧克力囊腫；盆腔少量積液。醫(yī)生婦檢子宮直腸窩陷凹處可觸及一觸痛結節(jié)，右側附件區(qū)可觸及一囊性包塊，有壓痛。腫瘤標志物CA12585.6U/mL，AMH1.02ng/ml。考慮右側卵巢子宮內膜異位癥復發(fā)。輾轉了當地幾家醫(yī)院，建議都是要二次手術。F女士身心俱疲，害怕再次手術，懷著惴惴不安的心情來到省中醫(yī)院婦科就診，F女士緊張地問婦科醫(yī)生：“醫(yī)生，我這個問題嚴重嗎？為什么這個病容易復發(fā)？是不是要再做一次手術？我還能再懷孕嗎？如果不要孩子，但至少解決我的疼痛問題？我該怎么辦呢？”一連串的問題讓F女士著急上火。醫(yī)生安撫情緒后和F女士詳談：“內異癥雖易復發(fā)，但也是可控的疾病。如果你不管它，它就會“卷土重來”，會降低生殖能力。但也不用太擔心，目前暫時也不需要二次手術也可以，如果有生育要求，就要盡快借助生殖技術之力；如果沒有生育要求，遵守醫(yī)囑，按時復查，規(guī)律生活，調整心態(tài)，病情就能控制?！甭犕赆t(yī)生的建議，F女士重拾信心，規(guī)范治療，在醫(yī)生的幫助下，制定了中西醫(yī)結合的治療方案，1個月后F女士就喜笑顏開，3個月后基本癥狀已改善。1、什么是內異癥復發(fā)？內異癥復發(fā)是指患者經過手術和規(guī)范的藥物治療，病灶減滅或縮小，癥狀消除或緩解、達到臨床完全緩解，并持續(xù)半年后，再次出現臨床癥狀且恢復到治療前水平或加重，或者再次出現內異癥病灶的證據，視為復發(fā)。復發(fā)的病灶會導致生育力持續(xù)受損、反復慢性盆腔痛及附件包塊再次出現等。2、為什么內異癥易復發(fā)？內異癥的發(fā)病機制至今尚不明確，早期隱匿、病灶廣泛、癥狀各異、不可治愈。盡管它為良性疾病但具有侵襲性，內異癥屬于激素依賴性疾病，在位內膜類似“種子”，在特定環(huán)境下就可以在盆腹腔播散、種植，形成病灶。手術雖是一把利刃，但“斬草”卻難以“除根”，活躍的“種子”會在特定情況下“春風吹又生”。藥物雖可控制，但新發(fā)病灶似乎“防不勝防”。復發(fā)的病灶會導致生育力持續(xù)受損、反復慢性盆腔痛及附件包塊再次出現需要二次手術等。無論疼痛的復發(fā)還是卵巢巧克力囊腫包塊的復發(fā)，時間最短3個月，也可在多年后發(fā)生。流行病學調查顯示，76%的內異癥患者在25～45歲發(fā)病，生育期雌孕激素在旺盛水平，也是內異癥高發(fā)、復發(fā)的時段。據統(tǒng)計，2年的復發(fā)率在20%左右，5年的復發(fā)更高達40%～50%。3、哪些患者屬于復發(fā)高危人群？?患病年齡輕?既往內異癥治療史?高BMI（18.5-23.9屬于正常，＞24屬于超重；BMI＝體重（kg）/身高（m2））?分期重（Ⅲ、Ⅳ期）?初次手術不徹底?嚴重痛經?深部浸潤型子宮內膜異位癥（DIE）?術后未予藥物治療?合并子宮腺肌病等4、如何預防內異癥復發(fā)？內異癥目前被醫(yī)學界稱為是“慢性病”、“可管理的疾病”。既然可管理，并不是要否認其復發(fā)的特性，而是要采用一種更積極、更有計劃、更整體、更有序的治療模式，更強調術后的整體管理和綜合治療。作為患者，應該怎么做呢？{首先，當出現反復痛經、反復慢性盆腔痛、性交痛或性交后疼痛；亦或者多次B超提示卵巢囊腫，考慮巧克力囊腫；又或者是備孕多時失敗等，應積極尋求專業(yè)婦科醫(yī)生的幫助。尤其是青春期發(fā)病早期病情隱匿，治療關口的前移對生育力的保護有重要意義。{其次，重視初始治療。初始治療要遵醫(yī)囑，醫(yī)生會根據年齡、疾病分期、生育力、生育要求和患者意愿，個體化制定治療方案。簡單而言，就是因人而設，因病而定。如以痛經或盆腔痛為主，重在減輕和消除疼痛；青春期少女，要保護生育力、延緩進展、預防復發(fā)；有生育要求的育齡期女性，中西醫(yī)雙管齊下，助力“懷得上、保得住、生得下”；沒有生育要求者，要預防復發(fā)。{再者，如果在“嚴防死守”過程中，還是復發(fā)了，不要緊張，醫(yī)生會根據病情制定一套合理的治療方案，藥物治療還是首選。并不是所有復發(fā)的內異癥都需要二次手術，還是因人而異，根據患者有無生育要求區(qū)別治療。{預防復發(fā)的藥物雖有多種，簡單理解就是可降低在位內膜“種子”活性的幾類“滅活劑”，只是作用源頭有所區(qū)別，各取其長，盡避其短。不必糾結藥物的選擇，專業(yè)的事請交給專業(yè)的人來做，遵醫(yī)囑按時用藥、定期監(jiān)測。5、預防復發(fā)，中醫(yī)中藥有作用嗎？既然是“慢性病”，中醫(yī)中藥那是當仁不讓，也被納入2021年第三版的《子宮內膜異位癥診治指南》。手術是切除病灶，西藥的作用是“滅活”在位內膜“種子”，中醫(yī)中藥的作用則側重在改變發(fā)病環(huán)境?！昂畡t溫之、熱則寒之、瘀則通之、痰則化之”，避免“盆腔沙塵暴”的再發(fā)生；同時中醫(yī)中藥還可以治病與調經、助孕共舉，改變“荊棘”之地，調膜養(yǎng)泡，針對需要助力妊娠。陳彥辛：海南省中醫(yī)院婦科主治中醫(yī)師，碩士研究生學歷，畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學。海南省醫(yī)學會婦科微創(chuàng)專業(yè)委員會委員、海南省中西醫(yī)結合學會專業(yè)委員會。擅長：月經病、生殖系統(tǒng)炎癥、異常子宮出血、宮腔粘連、盆腔炎性疾病、子宮內膜異位癥、圍絕經期綜合征、復發(fā)性流產、不孕癥等婦科疾病的中西醫(yī)結合診治。第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人，師承海南省名老中醫(yī)傅汝梅主任，善于運用中醫(yī)經方調治婦科病，如孕前及產后調理，妊娠咳嗽等。主持省級自然科學基金1項，參與省級、廳級課題3項。曹立幸：博士，博士后，廣東省中醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師。擅長：婦科疾病的中西醫(yī)結合治療，如痛經、子宮內膜異位癥、不孕等常見疑難疾病的綜合診治。臨床經方與時方相結合，內服外治療法相結合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，多途徑診治疑難病癥，取得良好的效果。世界中醫(yī)藥聯合會婦科專業(yè)委員會常務理事，生殖醫(yī)學專業(yè)委員會常務理事,古代經典名方臨床研究專業(yè)委員會常務理事；中國中西醫(yī)結合學會圍手術期專業(yè)委員會常委，廣東省中醫(yī)藥學會圍手術期專委會主任委員；廣東省針灸學會切脈針灸專業(yè)委員會常務委員，廣東省中西醫(yī)結合學會標準化專業(yè)委員會委員。廣州中醫(yī)藥大學“千百十”人才，第二臨床醫(yī)學院“拔尖計劃”人才。國家自然基金、教育部學位論文、科技獎勵等評審專家。主持和參加國家自然基金、國家科技支撐計劃、省部級等各級科研項目40余項。主編、參編專著10余部。發(fā)表專業(yè)期刊學術論文100余篇。獲得科研成果獎。培養(yǎng)博士、碩士研究生30余名，連續(xù)榮獲“導師工作質量評估優(yōu)秀個人”。為中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新發(fā)展做出貢獻。2024年02月05日85
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楊慧云主任醫(yī)師 宜興市人民醫(yī)院 婦科 地諾孕素是一種混合孕激素，與天然產生的黃體酮相似，對子宮內膜有益，在中國藥典里面申請的適應癥只有子宮內膜異位癥。1.地諾孕素是一個特殊類型的孕激素理想的孕激素應在預防內膜增生的同時不抵消雌激素對血管的保護作用。地諾孕素（DNG）是最早德國公司研發(fā)的新一代人工合成孕激素，19-去甲基睪酮的衍生物，其作用更接近于天然孕酮，因此被看作為第四代孕激素，DNG與孕酮受體的結合具有高選擇性，與其他甾體激素受體基本不結合，故無雄激素、雌激素、糖皮質激素及鹽皮質激素活性，對雌激素、糖、鹽、脂代謝的影響微乎其微，且DNG還具有較強的抗雄激素效應，有利于減輕痤瘡及皮脂溢出等常見不良反應，由于DNG無抗雌激素活性，不會抵消雌激素對血管壁的保護作用，不影響雌二醇的血管舒張作用，因而不影響雌激素對心血管的保護作用。2.用法用量簡單方便地諾孕素每片2mg，每天一片、用水沖服，不用間斷，最好同一時間服用，使機體維持一個均衡的血藥濃度，餐后或者空腹均可。藥片必須連續(xù)服用，無論是否出現陰道出血。如服用完一盒，即開始服用下一盒，不要間斷?？捎谠陆浿芷诘娜我庖惶扉_始使用。在開始治療前需停用任何激素避孕方法。地諾孕素本身并不具有充分的避孕的作用，所以說不能拿它來避孕。如需避孕，應使用非激素避孕法（如避孕套屏障避孕法）。在漏服、嘔吐和/或腹瀉（如果在服藥后3-4小時內發(fā)生）時，地諾孕素片療效減弱。在漏服1片或多片的情況下，一旦想起，患者應盡快服用1片，然后應該在第二天按既往服藥時間繼續(xù)服用。因嘔吐或腹瀉導致藥片未能吸收，也應補服。3.不良反應有哪些呢？藥物不良反應會出現在用藥后的第一個月最常見，隨治療的持續(xù)而逐漸減少。最常見是點滴出血、不規(guī)則出血，或月經周期的改變，當然少數人有可能會出現閉經。除了月經改變之外，其它的一些不良反應，包括頭痛、乳房的脹痛不適，或者是抑郁狀態(tài)。4.地諾孕素使用之后，會不會抑制排卵？在使用地諾孕素的過程當中，有大多數的患者，排卵是受到抑制的，也就是因為長期小劑量的孕激素的持續(xù)作用，會形成一個負反饋，它作用于垂體、下丘腦、卵巢軸之后，就會影響這個排卵。但是它抑制排卵的這個效果是遠遠落后于口服避孕藥的，所以它不能作為一個避孕藥來使用。5.藥物禁忌癥藥物的禁忌癥與其它的孕激素一樣，首先對于藥物本身或者藥物的輔助成分過敏的人是肯定不能用的，再有原因不明的陰道流血的患者是禁忌的，妊娠期、哺乳期、兒童及老年人是禁忌癥。所有的孕激素都是不適用于有嚴重肝病的，或者是肝臟良惡性腫瘤等肝功能特別差的。除此之外，出現了血管病變的糖尿病患者也不建議使用；還有就是正在患有動靜脈的栓塞性的疾病及心血管疾病的，比如說心梗、腦血管意外、缺血性心臟病等都是禁忌的。另外，高血壓患者，若血壓控制在正常范圍內，是可以用的。比如說有深靜脈血栓形成，有肺栓塞風險的患者也是要注意，要謹慎使用。另外地諾孕素片輔料中含有乳糖一水合物，對于罕見的遺傳性半乳糖不耐受，或拉普乳糖酶缺乏，或者是葡萄糖半乳糖吸收不良的那些患者，不建議使用。2024年01月01日557
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徐萍主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院 婦科 經常有患者問，又不是什么高血壓糖尿病，怎么子宮內膜異位癥（內異癥）也要長期吃藥？其實，內異癥確實應該被視為像高血壓一樣的“慢性病”，內異癥是一種雌激素依賴性疾病，所以只要卵巢功能尚未衰竭，疾病就有復發(fā)可能性，因此，內異癥手術后若未啟動長期藥物管理，則復發(fā)率很高，年累積復發(fā)率以每年10%左右的比率逐年上升。而重復手術又會進一步影響卵巢功能，帶來盆腔粘連、不孕的后果，且復發(fā)性內異癥往往合并深部浸潤型病灶，累及周圍腸管甚至膀胱輸尿管等泌尿系統(tǒng)，手術并發(fā)癥也增加，所以需要長期使用藥物控制病情，避免重復手術，爭取一生只做一次手術。但藥物治療停藥后癥狀通常很快復發(fā)，因此，長期維持治療尤其重要，內異癥患者要做好“打持久戰(zhàn)”的準備！近年來，醫(yī)學界針對內異癥的診斷和治療模式發(fā)生了巨大轉變，診斷由手術病理確診診斷后啟動藥物治療，轉變?yōu)樵缙谂R床診斷后即開啟經驗性藥物治療；而治療策略也已經從直接手術、藥物短期治療的模式，轉變?yōu)樗幬镩L期治療、適時手術的模式。內異癥需要吃藥到什么時候？選擇藥物有何注意事項？一般來說，內異癥患者需要一直吃藥到絕經為止。在可能長達幾十年的藥物治療時間里，橫跨青春期、育齡生育期、圍絕經期，在不同的階段藥物治療的目標各有側重，藥物選擇也可能有所不同。青春期內異癥長期管理的目標是控制疼痛、保護生育、延緩進展、預防復發(fā)。解決疼痛是青少年內異癥的主要問題，另外要注意保護生育力，和不影響生長發(fā)育。育齡期內異癥患者長期管理的目標是緩解疼痛，保護、指導和促進生育及預防復發(fā)。對40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙史）的患者，不再建議使用口服避孕藥。圍絕經期內異癥的長期管理需關注與內異癥相關的腫瘤，特別是警惕內異癥惡變的風險，圍絕經期內異癥患者年齡較大，合并癥較多，選擇藥物需要注意其安全性。內異癥患者長期服用藥物，會不會對身體有什么影響？長期藥物管理首選的一線口服藥物主要包括復方短效口服避孕藥（COC）以及孕激素類藥物。COC對40歲以上的患者或是存在高危因素（如冠心病、高血壓、血栓史及吸煙史）的患者，血栓風險增加，不建議長期使用；而孕激素類藥物最常用的是地諾孕素和地屈孕酮，前者抑制排卵，能縮小內異癥病灶并很好的控制疼痛癥狀，后者的優(yōu)勢是不抑制排卵，能在控制病情的同時進行試孕，提高妊娠率。從適合長期服用、安全性高方面考慮，更推薦使用孕激素類的地屈孕酮進行全年齡段子宮內膜異位癥的全程管理。地屈孕酮是一種經過紫外線照射形成的孕酮，生物利用度高，且具有單純孕激素活性，無雌激素、雄激素或鹽皮質激素活性，對肝臟功能影響小，不引起骨質疏松，是內異癥長期藥物治療的安心之選?？诜屑に乇弧蹲訉m內膜異位癥的臨床診斷和早期管理——亞洲專家共識》2022年》1推薦用于內異癥的一線治療和長期治療的優(yōu)先選擇。其中地屈孕酮被《子宮內膜異位癥診治指南（第三版）2021年》2推薦為內異癥的一線治療藥物。地屈孕酮為何長期服用安全，可用于內異癥全程治療？研究證實，地屈孕酮可以減輕痛經，引起異位內膜萎縮，抑制炎癥、縮小并消除病灶，有利于控制內異癥病情的發(fā)展。對于青春期女性，首先地屈孕酮不含雌激素，不會刺激內異癥病灶植入或者加重內異癥的風險；年輕女性HPO軸精細調節(jié)尚未成熟，HPO軸即下丘腦-垂體-卵巢軸，維持女性生理周期，支持女性重要第二性征，地屈孕酮對HPO軸無抑制或抑制較輕，不影響卵巢功能的建立。對于育齡期女性，不抑制排卵，對于疑有黃體功能不足者黃體期使用地屈孕酮還可能提高自然受孕率。對于40歲以上女性而言，地屈孕酮不增加靜脈血栓的風險，安全性更佳。對于圍絕經期女性，不含雌激素的地屈孕酮不會增加乳腺癌、卵巢癌、子宮內膜癌的風險，且對于代謝無不良影響，不增加血栓風險，此外還有降低腫瘤標志物等優(yōu)勢。最后提醒大家選擇原研的荷蘭進口地屈孕酮，安全性更有保障。因為原研藥物的上市過程須提交正規(guī)的藥理毒理試驗數據，以及一期二期三期臨床研究數據，經過嚴格審核之后才能夠上市，而且上市后的安全性數據積累更多，可以充分暴露出潛在的安全性問題，例如原研地屈孕酮已經在全球上市超過60年，在中國上市近20年，可以說其安全性完全值得信賴。1.KimMR,ChapronC,R?merT,etal.ClinicalDiagnosisandEarlyMedicalManagementforEndometriosis:ConsensusfromAsianExpertGroup.Healthcare(Basel).2022;10(12):2515.2.子宮內膜異位癥診治指南（第三版）.中華婦產科雜志,2021,56(12):812-8242023年10月10日610
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 呃，內溢癥根治方法適合絕經吧？內遺癥絕經后惡變率高嗎？強囊能突入絕經嗎？是這樣啊，子宮內膜異位癥最好的治療方法第一是懷孕，第二是絕經啊，懷孕以后啊就不疼了，那絕經以后呢？哎，也不疼了。 那如果你沒懷不懷孕也不絕經，那我們用假孕療法和假絕經療法，每個月打一針及二缺啊，實際上就是假絕經療法，那打完針以后呢，子宮縮小哈，我們可以上環(huán)，叫蔓月樂，也可以口服。 呃，定諾因素啊，叫胃散寧，當然40歲之前呢，也可以口服避孕藥啊。 呃，40歲以后呢，口服孕激素啊，也可以啊，控制內膜抑郁癥的復發(fā)。 那絕經以后內膜抑郁癥個病的概率呢，不高啊，在百分之以下啊，所以不用太擔心。2023年09月30日167
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邵珺主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥（內異癥）迄今沒有治愈的方法，盡管有明確的病灶，似乎可以一切了之，但多年與之斗爭的經驗發(fā)現，異位的子宮內膜異?！邦B強”，不僅藥物治療難以趕盡殺絕，手術后仍然有較高的復發(fā)率，因此當前普遍的觀點是，應該把它當成像高血壓、糖尿病一樣的慢性病進行長期藥物治療。選對藥物是打贏持久戰(zhàn)的關鍵?？紤]到服藥的長期性，在保證療效的基礎上，應重點關注藥物的安全耐受性，避免短期和長期的副作用。常用的內異癥藥物治療包括五大類：非甾體類抗炎藥、復方口服避孕藥、GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動劑）、口服孕激素和中成藥。其中，非甾體類抗炎藥屬于“非激素治療”，復方口服避孕藥、GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動劑）、口服孕激素屬于“激素治療”。本文為廣大姐妹盤點這些藥物的作用機制和優(yōu)缺點及指南推薦，以供參考。一、非甾體類抗炎藥（NSAID）機制：如吲哚美辛、布洛芬，屬于解熱鎮(zhèn)痛藥，主要通過抑制前列腺素的合成，減輕疼痛癥狀。特點：僅能緩解痛經，對異位病灶沒有治療作用，不能延緩內異癥的進展。由于可引起胃痛等不良反應，長期應用要警惕消化道潰瘍的可能。指南如何推薦：《子宮內膜異位癥診治指南（第三版）2021年》推薦與孕激素或COC聯用1，但不能延緩內異癥的進展，不建議僅用非甾體類抗炎藥止痛。建議非甾體抗炎藥只能作為子宮內膜異位癥相關盆腔疼痛的附加短期治療1。二、復方口服避孕藥機制：補充外源性雌激素和孕激素，通過負反饋機制減少內源性雌激素的分泌，抑制排卵、抑制子宮內膜和異位內膜的增生。?特點：通過抑制HPO軸，形成體內低雌環(huán)境，有避孕作用，有避孕需要的可以考慮。偶有消化道癥狀或肝功能異常，40歲以上或有高危因素者要警惕血栓的風險。指南如何推薦：《子宮內膜異位癥診治指南（第三版）2021年》推薦可連續(xù)或周期用藥1。由于干擾體內雌激素水平，年齡大于40歲、吸煙或心肌梗死、中風或靜脈血栓栓塞風險增加的女性來說是禁忌1。乳腺癌、子宮內膜癌等人群禁用。三、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）作用機制：直接作用于性激素分泌控制中心，阻斷女性性腺功能，使卵巢激素分泌減少至絕經后水平，造成“藥物絕經”。特點：有效使得異位子宮內膜萎縮，病灶縮小。但因雌激素水平低于生理需求，出現圍絕經期癥狀，如潮熱、出汗、陰道干澀、情緒不穩(wěn)定、失眠、性欲減退、關節(jié)疼痛及骨質疏松。首次給藥初期，具有“點火效應”----即初次給藥后2周左右出現異常子宮出血。指南如何推薦：《子宮內膜異位癥診治指南（第三版）2021年》建議用3~6個月或更長時間。《子宮內膜異位癥的臨床診斷和早期管理——亞洲專家共識》2建議GnRH激動劑僅作為一些特殊的患者的一線短期治療。四、口服孕激素作用機制：口服孕激素如地屈孕酮、地諾孕素、甲羥孕酮等，直接作用于異位病灶的孕激素受體，抑制細胞增殖，發(fā)揮抗炎癥反應及抗血管生成等作用。同時抑制病灶內雌激素生成。特點：有效縮小子宮內膜異位病灶，安全性好，其中地屈孕酮不抑制排卵，且促進內異癥患者受孕，是目前唯一一種內異癥患者可以在試孕期間使用的激素類藥物。因不含雌激素，不影響女性激素內分泌的自然規(guī)律，長期服用安全耐受性好。指南如何推薦：在臨床診斷為子宮內膜異位癥相關盆腔疼痛的治療中，孕激素是早期管理的一線藥物選擇。與復方口服避孕藥（COCs)相比，口服孕激素通常是更好的選擇，因為它們的安全性更好1。?五、中藥《子宮內膜異位癥診治指南（第三版）2021年》指出中藥可以有效緩解痛經癥狀3。?總結?每個人的病情和個人情況千差萬別，請您選擇正規(guī)醫(yī)院就診，相信醫(yī)生的判斷和建議，謹遵醫(yī)囑，堅持治療和復診，和病魔做長期斗爭才能戰(zhàn)勝這個頑固的疾病。1.?子宮內膜異位癥診治指南（第三版）.中華婦產科雜志,2021,56(12):812-824.2.?KimMR,ChapronC,R?merT,etal.ClinicalDiagnosisandEarlyMedicalManagementforEndometriosis:ConsensusfromAsianExpertGroup.?Healthcare(Basel).2022;10(12):2515.3.?宮內膜異位癥診治指南（第三版）.中華婦產科雜志,2021,56(12):812-824.??2023年09月26日183
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張林東副主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 婦科 我手術都做了，為什么還要一直吃藥呢？內異癥是慢性復發(fā)性疾病，經過規(guī)范的手術和藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后，2年平均復發(fā)率為20%（0~89%）、5年平均復發(fā)率為50%（15%~56%），保守性手術沒有切除干凈的舊病灶再次生長新生病灶通過月經期經血逆流再次侵犯組織和器官、繼續(xù)生長，做好預防，是減少內異癥復發(fā)的最好方法1。手術后繼續(xù)長期吃藥的目的，一則繼續(xù)鞏固手術療效，二則可以預防復發(fā)，避免疾病進展和再次手術。我們通過這些方式可以幫助診斷子宮內膜異位癥根據臨床癥狀?（如痛經?、盆腔痛）影像學檢查（如超聲?、?MRI），?清中分??平檢測如腫瘤125腹腔鏡檢查，另外我們新版指南推薦經驗性治療。有以下癥狀要高度懷疑內異癥慢性盆腔痛≥6個月周期性痛經影響日?；顒雍蜕钯|量性交過程中或性交后深部疼痛：性交痛月經周期相關的或周期性的胃腸道癥狀：排便痛月經周期相關的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)癥狀：血尿或排尿痛或咯血與以上1種或多種情況相關的不孕手術后如何長期管理、如何隨訪？????根據每個人的具體情況遵醫(yī)囑進行治療和復診。一般情況下，建議手術后一年內謹遵醫(yī)囑密切隨訪以鞏固手術效果，控制疾病進展。一般會在術后常規(guī)檢查，盆腔超聲檢查，卵巢腫瘤標志物、卵巢功能的全面檢查，以了解手術后恢復情況。內異癥的長期管理應最大化發(fā)揮藥物治療的作用。內異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH a）及中藥五大類。因內異癥無法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經或計劃妊娠時；計劃妊娠的患者完成生育后，應盡快繼續(xù)恢復藥物長期管理。藥物治療以長期堅持為目標，選擇療效好、耐受性好的藥物。????????????藥物的種類：1.NSAID（止疼藥）：作用機制：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經末梢的刺激；（3）直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質的形成和釋放。副作用：主要為胃腸道反應，偶有肝腎功能異常。長期應用要警惕胃潰瘍的可能。2.口服避孕藥（COC）：作用機制：抑制排卵；負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，形成體內低雌激素環(huán)境。副作用：偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風險。?3.孕激素作用機制：可引起子宮內膜蛻膜樣改變，最終導致子宮內膜萎縮，同時可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常其中：地屈孕酮的治療機制主要是直接作用于異位病灶的孕激素受體，抑制細胞增殖、血管神經生長和炎癥反應、降低病灶局部的雌激素水平，從而縮小病灶，預防復發(fā)。它對全身的性激素分泌和調節(jié)影響很小，不抑制排卵。此外它對正常的在位子宮內膜具有滋養(yǎng)和調理作用，促進受精卵的著床。既能抑制病灶生長，又能促進懷孕。4.左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。作用機制：宮腔內局部緩釋高濃度孕激素（20ug/d），使子宮內膜、肌層與血清之間出現較高的藥物濃度梯度差，誘發(fā)子宮內膜腺體萎縮，子宮內膜發(fā)生蛻膜化轉變。局部孕激素濃度穩(wěn)定，一次置入，5年使用，適合有子宮腺肌癥并避孕需求人群。且不影響卵巢性激素分泌水平，全身副作用少。????????????副作用：?早期陰道不規(guī)則點狀出血。5.GnRH-a、作用機制：下調垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內低雌激素狀態(tài)。也可在外周與GnRH-a受體結合抑制在位和異位內膜細胞的活性。造成低雌激素狀態(tài)——“假絕經法”、“藥物性垂體/卵巢切除”。副作用主要是低雌激素血癥引起的圍絕經期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應用則有骨質丟失的可能。為何要長期管理①內異癥的病因不明或病因難以去除，經血逆流的現象也很常見，保守性手術后容易復發(fā)、難以根治。?②內異癥具有易侵襲的類似惡性腫瘤的生物學行為，常常累及腸管、泌尿系統(tǒng)等重要器官，手術難以徹底。③內異癥可以發(fā)生癌變，可以危及患者的生命。④內異癥應被視為“慢性病”，需要長期管理計劃，使用藥物控制病情，避免重復手術操作。?怎樣長期管理內異癥應被看作是慢性疾病，就像糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合征一樣全周期管理才是關鍵需要制定終身管理計劃，以最大化藥物治療為目標，避免重復的外科手術醫(yī)生需要做的——·堅持以臨床問題為導向，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療·明確長期管理的目標：重在減輕和消除疼痛、促進和保護生育能力、降低和減少復發(fā)、警惕和早期發(fā)現惡變，提高患者的生命質量·規(guī)范手術的時機、術式的選擇，重視術后的綜合治療、長期管理，使患者的手術獲益最大化、手術損傷最小化·提高患者的生命質量，分年齡階段管理，解決不同年齡階段最主要的臨床問題?減輕內異癥疼痛癥狀，避免內異癥反復手術，提高內異癥生活質量怎樣預防內異癥？·生活方式12詞要牢記：合理膳食，適量運動，戒煙戒酒，心理平衡；經行性止，寒暖適宜，勞逸結合，記在心里；兩性警惕，勿亂勿穢，忌早忌頻，不適隨診2023年09月25日190
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歐陽一芹副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產科 來自于云南劍川縣的趙女士，因反復痛經伴周期性的大便異常，于當地醫(yī)院就診，考慮深部子宮內膜異位癥累及直腸，因手術困難她不遠萬里來到上海求治。???經檢查發(fā)現患者合并存在卵巢子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、深部內異癥，子宮后傾固定，深部病灶能通過肛指檢查，在距離肛門口7cm左右，直腸前壁捫及，突向腸腔。???因手術難度大，南院深部內異癥MDT團隊（婦科、胃腸科、泌尿外科）共同做了一個充分的手術預案。術中所見???術前放置雙側輸尿管支架，切除子宮雙側輸卵管及卵巢囊腫。???打開陰道直腸間隔，于直腸表面切除深部病灶。???術中發(fā)現病癥累及直腸肌層。行直腸腸面修補后，行回腸造瘺。???患者術后第2天造瘺口腸道功能恢復正常。????術后1周體溫平穩(wěn)后出院。2023年08月08日77
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 腹壁子宮內膜異位癥是一種并不太多見的疾病，通常是由于在剖宮產手術的時候，有少量的子宮內膜脫落在腹壁的傷口內導致的，表現為周期性月經期傷口的疼痛，自己可以在傷口的部位摸到一個結節(jié)，通常隨著每次月經，結節(jié)內出血結節(jié)就會增大一點。通常超聲檢查可以確診這樣的問題的存在。對于腹壁內異灶傳統(tǒng)的治療手段就是做手術切除，但是往往切除了以后，傷口的部位會比較難看，因為除了切除內異灶的病灶，還需要切除一部分的周圍組織，局部缺損比較多的時候傷口就會發(fā)生凹陷或變形。消融治療不僅僅可以用不子宮肌瘤、腺肌癥的治療，也可以用于腹壁子宮內膜異位癥的治療，我們用一根細針穿刺到腹壁病灶的部位，通過釋放能量來破壞病灶，這樣就可以避免開刀來解決問題，不僅僅創(chuàng)傷小，恢復快，而且不影響傷口疤痕的外觀，術后相對來說比較美觀。這樣的治療通常不需要住院，日間手術就可以。是否每一個腹壁子宮內膜異位癥的患者都可以實施微波消融治療還是需要來門診做仔細的超聲評估，了解周圍器官的安全性才能做決定。2023年07月11日166
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