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王海祥副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 呃，這個網(wǎng)友問的雙側(cè)視網(wǎng)膜灰質(zhì)異位啊，那么可以手術(shù)嗎？ 那么灰質(zhì)異位呢，確實是一種啊，發(fā)育的畸形啊，那么可能是由于這個遷徙的，就是腦腦這個神經(jīng)元遷徙的問題帶來的。 呃，會診醫(yī)院確實是可以進行手術(shù)的啊。 呃，我們有的時候呢，需要呃這個顱內(nèi)電極的植入，那么也就是說把這電極植入到灰質(zhì)異位的里邊去，那么看看這個呃，到底是是由灰質(zhì)異位引起的，還是由灰質(zhì)異位旁邊的這個呃異常的這個皮層引起的啊，所以是可以考慮手術(shù)啊，但是手術(shù)的這個起來呢，可能要比較復(fù)雜。 呃，這個彎問兩次，然后啊。2023年06月17日
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劉江主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 生殖醫(yī)學(xué)科 那就再解答一個啊。 子宮內(nèi)膜異位癥怎么治療？首先子宮內(nèi)膜異位癥呢，就是說首先要明確診斷，他的區(qū)別，我剛才說了。 它的級別它多少分啊，我們16分是一個關(guān)鍵詞啊，然后呃，怎么治療呢？就是腹腔鏡下能夠減滅術(shù)，前滅術(shù)是什么呢？只宮腺肌癥能切的就切，能挖的就挖，然后巧克力囊腫能播的就播，盆腔那一癥呢，深部能挖也挖掉，能電灼的電灼掉，防礙室清場，把它那個能看到的東西都清場，清場之后呢，然后我們根據(jù)你的生育需求，如果你生育的眷快讓你懷孕啊，如果沒有生育需求的，我們放一個曼月樂。 或者吃蒂諾孕素，或者是被一一個應(yīng)用一個月打一針的啊。 所以說是這樣一個治療過程。2023年06月14日67
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2023年05月25日52
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楊澤勇主任醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 頑固性疼痛科 王毅龍童彤倉艷琴張健金富銳楊澤勇子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）生長在子宮腔與子宮肌層以外的部位。異位的內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，多見于盆腔臟器和壁腹膜，卵巢和宮骶韌帶最常見。表現(xiàn)為逐漸加重的繼發(fā)性痛經(jīng)。子宮內(nèi)膜異位癥組織學(xué)上是良性病變，但有增生，浸潤，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等類似惡性腫瘤的特點。流行病學(xué)文獻報道，約10%的生育年齡婦女患有內(nèi)異癥，即全球約有1.76億婦女為內(nèi)異癥患者；20%~50%的不孕癥婦女合并內(nèi)異癥，71%~87%的慢性盆腔疼痛婦女患有內(nèi)異癥。內(nèi)異癥是導(dǎo)致痛經(jīng)、不孕癥和慢性盆腔痛的主要原因之一。美國的一項研究顯示焦慮障礙在子宮內(nèi)膜異位癥患者中占45%，其次分別是抑郁癥(31.3%)、精神病(12.3%)和藥物濫用(6.3%)，因此良好的內(nèi)異癥診療管理模式涉及婦科，產(chǎn)科，中醫(yī)科和疼痛等多學(xué)科。在美國，內(nèi)異癥是子宮切除的第二大病因，該病種單病種費用在美國高達220億美元。因此是一個相當(dāng)重要且普遍的問題。盆腔中所見只是疾病的一部分。除外那些典型癥狀，我們所知的很多其他的癥狀也都和內(nèi)異癥相關(guān)——不僅包括疼痛和不孕，還會有內(nèi)異癥女性的全身炎癥反應(yīng)。內(nèi)異癥是包括焦慮、抑郁、痛覺敏感的高危因素?；颊呖捎心c道功能紊亂、膀胱功能障礙或疼痛，易疲勞，遠期罹患心血管疾病等其他疾病的風(fēng)險更高。有專家提出，內(nèi)異癥是一種全身性疾病，幾乎沒有器官能免于其害。有內(nèi)異癥的女性，更有可能因痛覺敏感而出現(xiàn)焦慮、抑郁。研究表明內(nèi)異癥也會導(dǎo)致動脈粥樣硬化的增加。此前已經(jīng)看到有些流病數(shù)據(jù)表明內(nèi)異癥與晚年患動脈粥樣硬化高風(fēng)險相關(guān)。牛津大學(xué)的疼痛專家發(fā)現(xiàn)，有充分的證據(jù)表明，劇烈的疼痛會影響人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變?nèi)藗円院髮μ弁吹姆磻?yīng)，可能會增加其他慢性疼痛的風(fēng)險。所以，加強學(xué)科間協(xié)作MDT模式應(yīng)對內(nèi)異癥顯得尤其重要。當(dāng)腹腔鏡手術(shù)時，我們所見的異位病灶，或許只是這個病情中的冰山一角。2.子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則（1）應(yīng)長期管理，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療。（2）基于診斷盡早開始經(jīng)驗性藥物治療。（3）規(guī)范手術(shù)時機，注意保護卵巢功能和生育力，患者的手術(shù)獲益最大。（4）保守性手術(shù)后進行藥物長期管理，MDT多模式鎮(zhèn)痛，預(yù)防復(fù)發(fā)。（5）內(nèi)異癥患者定期復(fù)查，對有惡變高危因素者警惕惡變。（部分參考內(nèi)異癥診治指南）3.內(nèi)異癥的藥物MDT多模式策略內(nèi)異癥的長期管理應(yīng)最大化發(fā)揮MDT優(yōu)勢-多學(xué)科藥物治療的作用。內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a），中醫(yī)藥和經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法六大類，此外，新型μ/NOP激動劑在未來可能很有前景。因內(nèi)異癥無法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經(jīng)或計劃妊娠時；計劃妊娠的患者完成生育后，應(yīng)盡快繼續(xù)恢復(fù)藥物長期管理，藥物治療以長期堅持為目標(biāo)，選擇療效好、耐受性好的藥物。（1）?非甾體類消炎藥：目前臨床常用的有水楊酸類、丙酸類、吲哚類和滅酸類4類。丙酸類藥物臨床最常用，比如布洛芬、芬必得和萘普生等。1）作用機制：①抑制前列腺素合成；②抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞分化，減少對傳入神經(jīng)末梢的刺激；③作用傷害感受器，阻止致痛物形成和釋放。但不能延緩內(nèi)異癥的進展。2）推薦與孕激素或COC聯(lián)合；根據(jù)需要應(yīng)用，間隔不少于6h。3）主要為胃腸道反應(yīng)，偶有肝腎異常。長期要警惕胃潰瘍可能。對于內(nèi)異癥的炎性反應(yīng),已有證據(jù)證明非甾體類消炎藥(NSAIDs)對復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥患者有較好療效,它可以通過對COX-2的抑制來減少前列腺素表達,從而可明顯減輕疼痛癥狀。因此,手術(shù)后運用藥物治療或單獨應(yīng)用藥物治療,被認為是治療子宮內(nèi)膜異位癥疼痛癥狀有效措施。（2）孕激素類：作用機制：孕激素可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，同時，可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸。包括：地諾孕素（2mg/d，口服），甲羥孕酮，注射用長效甲羥孕酮［7］，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），地屈孕酮［10~20mg，每月21d（第5~25天）］，孕三烯酮（2.5mg，2～3次/周，共6個月）等。副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常。新型孕激素地諾孕素（2mg/d）有中樞和外周的雙重作用機制，緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)的同時可以縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，并且隨用藥時間的延長，縮小異位囊腫的效果更顯著。由于其日劑量低，對肝腎功能及代謝影響小，耐受性好，長期應(yīng)用1年以上的有效性和安全性證據(jù)充足，可作為內(nèi)異癥長期管理的首選藥物。（3）復(fù)方口服避孕藥：1）作用機制：抑制排卵；負反饋抑制HPO軸，形成體內(nèi)低雌激素環(huán)境［19］。2）用法：連續(xù)或周期用藥。3）副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風(fēng)險。（4）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：1）機制：下調(diào)垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。2）用法：依不同的制劑有皮下注射或肌內(nèi)注射，每28天1次，共用3~6個月或更長時間。3）副作用：主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期有骨質(zhì)丟失的可能。4）GnRH-a+反向添加（add-back）方案5）GnRH-a與聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個月內(nèi)的GnRH-a短期應(yīng)用，只為緩解癥狀的需要，也可以采用植物藥，如黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每天2次，每次1片。6）GnRH-a與序貫治療：GnRH-a在長期管理中還可以與其他藥物序貫使用，不僅可以維持治療，還能減輕后續(xù)藥物治療初期的副作用。（5）?中醫(yī)藥：中藥可以有效緩解痛經(jīng)癥狀。辨病與辨證相結(jié)合，分型論治，根據(jù)患者證候及體質(zhì)不同，結(jié)合生理周期及各階段陰陽氣血盛衰偏倚，確定相應(yīng)的治療原則、處方用藥；并從整體調(diào)控出發(fā)，采取多方法、多途徑給藥，使藥物在不同環(huán)節(jié)上起到相互協(xié)同的作用，且不良反應(yīng)小，停藥后復(fù)發(fā)率低。中藥對于子宮內(nèi)膜異位癥的治療有以下三個方面：1）.化瘀散結(jié)：子宮內(nèi)膜異位癥在中醫(yī)范疇屬于“癥瘕”“痛經(jīng)”“不孕”等范疇，主要病機為氣滯血瘀、寒凝血瘀等，無不與“瘀”有關(guān)。因此，無論對于內(nèi)異癥原發(fā)病灶、繼發(fā)病灶、復(fù)發(fā)病灶的中醫(yī)治療均為活血化瘀，散結(jié)消癥。可以根據(jù)患者的辨證分別采用疏肝活血、溫經(jīng)活血、化痰散結(jié)等方法進行中藥治療，可以在內(nèi)異癥術(shù)前、術(shù)后與手術(shù)聯(lián)合治療，縮小病灶、防止復(fù)發(fā)，同時，化瘀散結(jié)治療具有止痛的作用。2）.疏肝解郁：內(nèi)異癥的重要發(fā)病機制為情志異常，如抑郁、焦慮、易怒等，這些既是病因，也是內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的誘因，而且，長時間的盆腔痛也容易誘發(fā)和加重內(nèi)異癥病情，因此，在治療內(nèi)異癥的方劑中經(jīng)常加入疏肝解郁，舒緩情緒的中藥，從根本上改善內(nèi)異癥發(fā)病的內(nèi)因。3）.調(diào)經(jīng)備孕：內(nèi)異癥患者高發(fā)不孕，不孕的因素可以包括輸卵管因素、盆腔免疫因素、卵巢功能因素等，中醫(yī)可以通過補腎、活血、溫經(jīng)、化瘀等理論及方法進行助孕?，F(xiàn)代研究也表明，中藥能降低血漿中血管加壓素（AVP）水平，提高內(nèi)異癥模型大鼠垂體、下丘腦、異位內(nèi)膜組織中β-內(nèi)啡肽、強啡肽含量，從而解除患者痛經(jīng)等癥狀。綜上，中醫(yī)理論及方法在內(nèi)異癥的全過程治療中可以發(fā)揮強大的輔助作用。具體方法包括方劑治療、針灸治療、灌腸治療、外敷治療等。（6）經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法（7)阿片類藥物（羥考酮和可待因）在美國通常用于子宮內(nèi)膜異位癥?？茖W(xué)家們一直致力于設(shè)計、優(yōu)化阿片類藥物結(jié)構(gòu)，希望得到不良反應(yīng)更低、安全性更高而滿意度更好的強效鎮(zhèn)痛藥。阿片類藥物主要通過阿片受體起作用。如痛敏肽受體（nociceptin/orphaninFQpeptidereceptor,NOPreceptor）,AT-121是一種新型μ/NOP受體激動劑，對μ受體和NOP受體均具有部分激動活性。在非人靈長類動物中，AT-121沒有引起與阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、痛覺過敏和身體依賴，結(jié)果令人興奮。BU10038是另一種μ/NOP受體激動劑，在非人靈長類動物試驗中，取得了與AT-121類似的結(jié)果。期待新型μ/NOP激動劑在未來可能提供更安全的鎮(zhèn)痛作用。在臨床上大力推進多模式鎮(zhèn)痛以及去阿片治療策略。新的證據(jù)表明，雙功能NOP/MOP部分激動劑作為安全和非成癮的鎮(zhèn)痛藥具有良好的功能。NOP/MOP“部分”激動劑為NOP活性化合物的未來和具有減少副作用和濫用傾向的阿片類鎮(zhèn)痛藥的潛力提供了相當(dāng)大的希望。NOP受體和內(nèi)源性配體N/OFQ均廣泛表達于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，以及外周器官，如心臟和腸道，以及嚙齒動物和人類的免疫系統(tǒng)。在非人類靈長類動物中的結(jié)果表明，雙功能NOP/MOP激動劑具有適當(dāng)?shù)腘OP和MOP激動劑活性平衡，可提供安全和雙重治療作用。AT-121治療沒有引起與阿片類藥物有關(guān)的如呼吸抑制、濫用、痛覺過敏和藥物依賴等副作用。4.內(nèi)異癥的手術(shù)治療（部分參考內(nèi)異癥診治指南）（1）切病灶；（2）恢復(fù)解剖；（3）促生育。子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)：切除全子宮、雙側(cè)附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效者。必要時多學(xué)科團隊（MDT）協(xié)作診治。5.內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療(1)??治療原則：（1）未合并不孕及附件包塊直徑＜4cm者，首選藥物治療；（2）合并不孕或附件包塊直徑≥4cm者考慮手術(shù)治療；（3）藥物治療無效可考慮手術(shù)治療。(2)藥物治療：非甾體抗炎藥物，孕激素類，復(fù)方口服避孕藥類，GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動劑）,中醫(yī)藥，經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法等，無效，則腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。術(shù)后可能還需結(jié)合藥物綜合治療。(3)??手術(shù)治療：手術(shù)以腹腔鏡手術(shù)為首選。保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，故手術(shù)后應(yīng)輔助藥物治療并長期管理。6.內(nèi)異癥復(fù)發(fā)（部分參考內(nèi)異癥診治指南）(1)??內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率及高危因素：內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，是指經(jīng)規(guī)范的手術(shù)和藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前的水平或加重，或再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶?；疾∧挲g輕、既往內(nèi)異癥藥物或手術(shù)治療史、分期重、痛經(jīng)嚴重、初次手術(shù)的徹底性不足、深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥、術(shù)后未予藥物鞏固治療、合并子宮腺肌病等均可能是復(fù)發(fā)的高危因素。(2)??內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防：預(yù)防是減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的最好方法。要減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，重在初始治療。預(yù)防復(fù)發(fā)有效的常用藥物有COC、口服孕激素、GnRH-a和LNG-IUS等。7.圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥的長期管理對于既往有內(nèi)異癥病史的圍絕經(jīng)期患者如何管理圍絕經(jīng)期癥狀，目前還缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)；激素補充治療對內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和惡變的風(fēng)險目前還未知，無禁忌證的患者若行絕經(jīng)激素治療，治療方案應(yīng)為雌孕激素連續(xù)聯(lián)合。圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者長期管理的隨訪建議：建議圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者每3~6個月隨訪1次。8.子宮腺肌病子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜（包括腺體和間質(zhì)）侵入子宮肌層生長而產(chǎn)生的病變；主要臨床癥狀包括月經(jīng)過多（甚至導(dǎo)致嚴重貧血）、嚴重痛經(jīng)和不孕，會對患者身心健康造成嚴重影響。其診療見《子宮腺肌病診治中國專家共識》。子宮腺肌病與內(nèi)異癥共存的診治(1)??子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的確切機制未明，均為雌激素依賴性疾病，綜合目前文獻報道，子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的發(fā)生率在21.3%~91.1%之間。(2)??臨床癥狀：子宮腺肌病合并內(nèi)異癥會致癥狀加重：盆腔疼痛嚴重與多樣化；異常子宮出血：月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血；生育力進一步下降。合并子宮腺肌病是內(nèi)異癥患者術(shù)后疼痛癥狀緩解不佳甚至持續(xù)存在的關(guān)鍵因素之一。必要時多學(xué)科團隊（MDT）協(xié)作診治。(3)??診斷：根據(jù)患者的病史、臨床癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，確診仍然是腹腔鏡檢查或手術(shù)及組織病理學(xué)。(4)??治療：根據(jù)患者的年齡、生育要求、卵巢儲備功能以及疾病的嚴重程度采取個體化治療，主要目標(biāo)是緩解疼痛，減少出血，促進生育。1）患者年輕且卵巢儲備功能良好或患者不愿行IVF-ET（尤其是子宮腺肌病病變也不嚴重的患者），則也可應(yīng)用GnRH-a治療3~6個月后自然試孕或促排卵指導(dǎo)同房試孕半年，如未孕，再推薦行IVF-ET。子宮腺肌病合并內(nèi)異癥伴不孕的患者需要全程生育管理以及生育完成后的藥物長期管理。2）內(nèi)異癥合并子宮腺肌病無生育要求患者的治療：①藥物治療，可GnRH-a預(yù)處理后序貫COC、地諾孕素或放置LNG-IUS。②手術(shù)治療，術(shù)后給予GnRH-a序貫地諾孕素或LNG-IUS治療；年齡較大且癥狀明顯者可行子宮切除術(shù)（或加雙側(cè)附件切除術(shù)）。③介入治療，嚴格掌握適應(yīng)證，介入治療后仍需藥物長期管理。9.內(nèi)異癥患者的健康教育內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)多種多樣，對患者的身心健康影響較大，復(fù)發(fā)率高，社會衛(wèi)生經(jīng)濟負擔(dān)重。目前，內(nèi)異癥已被視為一種需要長期管理的慢性疾病，患者需要長期的綜合管理。內(nèi)異癥患者因疼痛誘導(dǎo)焦慮、抑郁等心理情緒障礙的發(fā)生率升高，而這些心理障礙管理在臨床診療中往往被忽視，因此幫助患者識別自己的焦慮抑郁情緒并建立社會支持系統(tǒng)很重要，患者及其親屬一起參加健康教育，可以幫助患者獲得更好的社會支持。內(nèi)異癥患者健康教育的目的是實現(xiàn)醫(yī)患雙方共同制訂診療方案，促使患者積極參與到治療中來，定期及長期隨訪，做自己的健康管理專家，最終實現(xiàn)內(nèi)異癥的MDT多學(xué)科長期管理。2023年04月06日450
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馬珂副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 婦產(chǎn)科 我們科曾診治過這樣一個罕見病例：一位患者在分娩后的哺乳期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放置了一枚宮內(nèi)節(jié)育器，一直沒有任何不舒服，偶然的一次婦科超聲檢查，竟發(fā)現(xiàn)節(jié)育器的一部分跑到了子宮外面。我們進一步的CT檢查也提示節(jié)育器發(fā)生了異位，而且子宮外的部分甚至可能插入乙狀結(jié)腸。在宮腔鏡、腹腔鏡、結(jié)腸鏡的聯(lián)合手術(shù)中，大家發(fā)現(xiàn)這枚T形節(jié)育器嵌入了子宮角肌層，一端穿透子宮、直接插入乙狀結(jié)腸腸壁。最終，這枚小小的節(jié)育器被完整的取出，患者的破損的子宮、腸管經(jīng)過修補得以保留。許多人不理解，為什么“上環(huán)”這樣的“小手術(shù)”竟會引發(fā)這樣的大問題？今天我們就來講一講宮內(nèi)節(jié)育器異位的那些事兒。宮內(nèi)節(jié)育器的“前世今生”宮內(nèi)節(jié)育器的歷史可以追溯到300多年前，當(dāng)時阿拉伯人將光滑的卵石放入駱駝的子宮內(nèi)來防止其在沙漠的長途旅程中受孕。目前，宮內(nèi)節(jié)育器是全球近1億女性的長期避孕選擇。為什么宮腔內(nèi)放置一枚金屬環(huán)就能避孕呢？宮內(nèi)節(jié)育器，特別是含銅的節(jié)育器能引起子宮內(nèi)膜的無菌性炎癥反應(yīng)，影響受精卵著床，進而達到避孕目的；現(xiàn)在還有一種能緩慢釋放左炔諾孕酮的特殊節(jié)育器，孕酮能使子宮內(nèi)膜腺體萎縮和基質(zhì)蛻膜化，刺激宮頸形成粘液栓，降低精子的能動性。宮內(nèi)節(jié)育器有什么優(yōu)點和缺點呢？其優(yōu)點在于經(jīng)濟持久、安全高效、隨時可逆，而且節(jié)育器大多數(shù)不會帶來嚴重的全身性副作用、不影響性生活、對個人和醫(yī)療系統(tǒng)來說都是成本效益最高的一種避孕措施。節(jié)育器的缺點在于，有些人會出現(xiàn)月經(jīng)量增多、非經(jīng)期出血、盆腔疼痛、感染、節(jié)育器異位。節(jié)育器異位是指，本來應(yīng)該呆在宮腔內(nèi)節(jié)育器的一部分或全部嵌入到了子宮肌層里，有的甚至穿透子宮、嵌入到盆腹腔其他組織和器官中（比如結(jié)腸、附件、膀胱、網(wǎng)膜、腹膜等）。節(jié)育器異位是怎么發(fā)生的？異位的發(fā)生有主觀因素，也有客觀因素。我們先來說客觀原因，首先是節(jié)育器的種類和型號：研究發(fā)現(xiàn)，最容易引起子宮穿孔的類型是T型和V型金屬環(huán)，原因可能是這兩種節(jié)育器的兩端較為尖銳；選擇的節(jié)育器型號過大也可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。第二個因素是放置和取出節(jié)育器的時機：哺乳期子宮質(zhì)地柔軟，加之產(chǎn)后復(fù)舊、子宮壁變薄，這個時期放置節(jié)育器子宮穿孔和節(jié)育器異位的風(fēng)險會增加6倍，我們的患者就是在哺乳期放置的節(jié)育器。節(jié)育器放置時間超出使用年限過長、絕經(jīng)后子宮縮小未及時取出節(jié)育器也可能造成異位。第三個因素是子宮手術(shù)史：剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤切除、子宮內(nèi)膜電切等手術(shù)可能使子宮解剖形態(tài)發(fā)生改變，上環(huán)時偏離宮腔線、器械進入子宮壁夾層、導(dǎo)致節(jié)育器異位。發(fā)生節(jié)育器異位的主觀原因主要是手術(shù)人員操作不慎或技術(shù)不熟練，術(shù)前沒有對子宮的位置、大小、形態(tài)進行全面把握，如果動作粗暴，就可能造成子宮壁穿孔，甚至直接把節(jié)育器放置到子宮外部。異位的節(jié)育器會帶來什么危害？???節(jié)育器異位的患者可能沒有任何臨床癥狀，就像文章開頭的這位患者一樣，但患者也可能出現(xiàn)腹痛、陰道出血、月經(jīng)異常、繼發(fā)不孕等表現(xiàn)，這主要與節(jié)育器異位的程度和部位有關(guān)。如果節(jié)育器跑到子宮外，在盆腔、腹腔內(nèi)發(fā)生遷移，還可能導(dǎo)致粘連形成、腹腔感染、膀胱穿孔、泌尿系結(jié)石、腸道損傷等嚴重危害，甚至有文獻報道過由于節(jié)育器異位、導(dǎo)致腸梗阻腸壞死、需要切除大段腸管的情況。如果異位的節(jié)育器含有金屬銅，則更容易誘發(fā)粘連的發(fā)生。我們治療的這位患者就是銅制節(jié)育器穿出子宮，導(dǎo)致乙狀結(jié)腸和子宮、輸卵管形成了致密的粘連。所以，臨床工作真的是如臨深淵、如履薄冰，不能忽視任何一個看似“很小”的手術(shù)操作。能做些什么來防治節(jié)育器異位？從醫(yī)生的角度，應(yīng)熟悉上環(huán)的整個操作過程，根據(jù)子宮大小選擇最合適的節(jié)育器，規(guī)范的進行每一步操作。當(dāng)手術(shù)遇到困難時，不應(yīng)存有僥幸心理，應(yīng)及時用超聲儀器輔助和引導(dǎo)，這時候超聲波能夠像眼睛一樣看到體內(nèi)的情況。上環(huán)術(shù)后應(yīng)該叮囑患者及時復(fù)查。從患者的角度，我們建議圍絕經(jīng)期女性在出現(xiàn)月經(jīng)紊亂時及時取環(huán)，完全絕經(jīng)一年內(nèi)應(yīng)取環(huán)，這個時期子宮未出現(xiàn)明顯萎縮，取環(huán)相對容易，也能夠降低節(jié)育器異位的發(fā)生率。此外，節(jié)育器也有安全使用期限，一般節(jié)育器使用年限不應(yīng)超過10年，含銅節(jié)育器不應(yīng)超過20年，達到使用年限的節(jié)育器應(yīng)及時更換。建議患者放置節(jié)育器后1個月要及時行婦科超聲復(fù)查，了解節(jié)育器的位置是否合適，并且每年隨訪1次。2023年03月31日85
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2023年02月19日56
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梁常艷副主任醫(yī)師 中山三院 婦科 子宮內(nèi)膜異位在直腸怎么治療呢？好呃，經(jīng)常有痛經(jīng)的這個患者到我門診的時候，我都會拿著那個模型跟大家解釋一下，為什么我們要很早就去預(yù)防這個痛經(jīng)哈啊啊不說我媽媽痛經(jīng)，或者是說我來月經(jīng)就開始痛經(jīng)，就覺得這個痛經(jīng)啊，是沒什么問題，或者覺得有些有些人說我能忍好，那實際上痛經(jīng)的話呢，啊，目前來目前這個醫(yī)學(xué)上的理論來講的話，就是認為我們來月經(jīng)是脫落的是我們的子宮內(nèi)膜哈，那如果是子宮內(nèi)膜通過這個輸卵管反流，反流到盆腔里面去，它會種植在這個盆腔啊直腸的表面吶，那些之類啊，那就會有相應(yīng)的癥狀啊，那像這位患者的話呢，他是出現(xiàn)了意味在直腸哈，那如果說只是比較早期意味在直腸的表面哈，就是我們腸管的這個表面好，那它對直腸是沒有什么太大的一個功能的影響，那你可能的癥狀主要是比如痛經(jīng)。 經(jīng)啊，啊，或者覺得肛門重重的呀，或者是來月經(jīng)的時候，你會覺得你特別想上廁所呀，啊，那這就是因為這些內(nèi)衣照刺激到這個直腸了哈，那那如果是比較早期的話呢，我們可以建議可以口服短效避孕藥啊，或者是吃第六孕素啊，或者是盡快的一個受孕啊，那如果說是你沒有去控制他，他有可能就會從表面一直侵犯到直腸里面去，那這個時候我們也見過這種很嚴重的這種病灶2023年02月14日110
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2022年12月11日42
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薛瑞洪主治醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 婦科 引言子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡女性最常見的婦科疾病，其定義是宮腔以外出現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織。對于育齡婦女，發(fā)生率約為2％，大約50-70％的有癥狀的女性患有此病。其典型癥狀為痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、生育力降低等。有意思的是，疾病的侵及范圍和癥狀嚴重程度相關(guān)性差。這導(dǎo)致此病的平均診斷時間延遲3.3年（中國）到11.7年（美國）。子宮內(nèi)膜異位癥侵犯腹膜深度大于5mm即可診斷深部內(nèi)異癥，其表現(xiàn)為包含纖維肌性組織、腺體和間質(zhì)的深部結(jié)節(jié)。深部內(nèi)異灶與嚴重盆腔痛關(guān)系密切。性交痛定義為性交時疼痛，是子宮內(nèi)膜異位癥的最重要癥狀，分兩型：淺表痛（SD）和深部痛（DD）。60-70％手術(shù)病人和50-90％激素治療的DIE病人患有性交痛。在這些研究中，性交痛在子宮內(nèi)膜異位癥患者中的發(fā)生率是正常對照組的4倍，腹膜型的性交痛發(fā)生率是內(nèi)異囊腫的5倍。性交痛在月經(jīng)前為劇，與深部內(nèi)異灶侵犯宮骶韌帶有關(guān)，另一相關(guān)因素可能是性交對病灶侵犯的宮骶韌帶的牽拉作用所致。性交痛往往因害怕疼痛而導(dǎo)致性交次數(shù)的減少甚至逃避，由此引發(fā)對性伙伴的愧疚感。其與性欲減低和性高潮次數(shù)減少亦相關(guān)。更甚者，性交痛與性功能障礙和性功能紊亂關(guān)系緊密。由此可見，性交痛不僅影響生理健康，亦影響性生活質(zhì)量和與性伙伴的關(guān)系?？傊?，治療這種慢性病的選擇有兩個：激素和手術(shù)治療。雖然激素治療疼痛有效，但有些藥物的副作用和停藥后復(fù)發(fā)問題，必須加以考慮。外科治療策略是將可見的和可觸及的病灶予以完整切除，以獲得疼痛緩解。但是，手術(shù)存在相關(guān)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，本文目標(biāo)在于闡明手術(shù)切除內(nèi)異癥對性交痛和性生活質(zhì)量的作用。材料和方法我們總結(jié)了所有納入文章關(guān)于手術(shù)切除內(nèi)異灶術(shù)后的描述指標(biāo)：對性交痛的影響、病人數(shù)量、隨訪和研究的設(shè)計。我們沒有做Meta分析，因為數(shù)據(jù)局限，且文章不同，數(shù)據(jù)各異。結(jié)果1，手術(shù)數(shù)據(jù)中位手術(shù)時間從107分鐘到228分鐘。3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其中，1例因病灶侵及直腸前壁，為徹底切除，打開了直腸。2例因嚴重粘連，在暴露正常解剖過程中發(fā)生的。Ferreroetal．沒有報道手術(shù)數(shù)據(jù)和轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的相關(guān)信息。3篇文章均未報道住院時間。AFS分期I-IV期病人所占比例分別為：42％、11％、58％、89％。2，性交痛隨訪時間分別為第12月、24月、60月。只有Ferreroetal關(guān)注了深部內(nèi)異灶，其余兩篇文章均未區(qū)分淺部和深部內(nèi)異灶。所有的研究都通過VAS評估了術(shù)后性交痛，提示切除病灶術(shù)后性交痛有顯著改善。3，并發(fā)癥主要的并發(fā)癥是失血＞500ml（24／135；17.8％），需要輸血者占3.7％（5／135；）；因病灶范圍廣泛，需要打開直腸（4／135；3％）。短暫尿潴留（3／22；13.6％），術(shù)后陰道出血（2／22；9.1％），陰道直腸瘺（1／22；4.5％），子宮穿孔后修補（1／35；0.74％）等。4，病理確診子宮內(nèi)膜異位癥其中，只有1篇文章報道了組織學(xué)為子宮內(nèi)膜異位癥的病理診斷。另外2篇不知道是忽略了病理診斷，還是沒有找到確診依據(jù)。5，復(fù)發(fā)只有Abbottetal．（2007）報道了術(shù)后復(fù)發(fā)需要手術(shù)的情況。在手術(shù)病人術(shù)后2-5年的隨訪后，16（12％）人進一步做過手術(shù)治療。6，性生活質(zhì)量和心理結(jié)局手術(shù)治療陰道內(nèi)異癥一直存在爭議，但是由（MFSQ）測評的結(jié)果顯示，手術(shù)治療后，疼痛不但緩解，性生活質(zhì)量也改善了。這一評估方法對受試對象過去4周的性交體驗，用李克特量表（Likertscale）7個不同方面進行了評估。這個量表包含3個分量表，分別是性生活滿意度，性生活困難情況和性伙伴的滿意度。術(shù)后經(jīng)過12個月的隨訪，性生活滿意度提高了，性生活困難明顯降低了。只有與性伙伴的性交滿意度沒有提高。本研究中，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量（QoL）也被標(biāo)準(zhǔn)的、一般化的稱為15D的測試方式評估。它提供了15道多選題，涉及健康相關(guān)的指標(biāo)，如運動、精神狀態(tài)、不適癥狀、性活動和紊亂。每個方面分為嚴重程度不同的5個等級，最后所得總分在0-1分之間，分值越低，健康相關(guān)的生活質(zhì)量越低。手術(shù)完整切除內(nèi)異灶（包括切除陰道內(nèi)異灶）后經(jīng)過12個月隨訪，與基線得分相比，指標(biāo)紊亂、不適癥狀、耐力性和性生活都有明顯的改善，得分從0.85升到0.91。Ferreroetal．用2個標(biāo)準(zhǔn)化量表研究了術(shù)后和術(shù)后12月性交痛和性生活質(zhì)量情況。一個是國際性交滿意指數(shù)（GSSI），反映了個人對性交滿意度的主觀評價。病人不得不評估他們性交滿意度的總體水平，從“最佳”到“最差”之間的9個等級定級。第2個是性交滿意度的分量表性功能清單（DSFI），這個清單是用來評估性功能和心理功能狀態(tài)的多方面的多維工具，它由10個分量表組成，在每個分量表中的主題設(shè)置單選題。使用的分量表由9個條目組成，每個條目可以用李斯特量表中的6分制回答（1分-強烈符合；6分-強烈不符），由此反映性生活完成水平。經(jīng)過12個月的隨訪，患者性交痛（p＜0.05）和性生活度滿意水平（GSSI，GSSI,p<0.0＜0.05）明顯改善。不僅如此，性交的頻率和性生活方式的多樣性亦增加。性交過程中和性交后的舒適度增加。對性伴侶的滿意度、性交的總體興趣以及與性伴侶關(guān)于性的交流并未見明顯提高。Abbottetal．報道，腹腔鏡內(nèi)異灶切除術(shù)后經(jīng)過2-5年的隨訪，患者的性交痛和性生活質(zhì)量都有顯著改善。性快感增強，性交痛降低（注：此處原文有誤）。不僅如此，經(jīng)過5D評估的患者生活質(zhì)量亦有提高，但仍未達到正常人水平。健康狀態(tài)問卷是一個被證實有效的一般化標(biāo)準(zhǔn)，可以用于不同疾病治療中，包括4個生理量表和4個心理量表，在隨訪后也提示分數(shù)的提高。生理部分的分數(shù)提高比心理部分提高更大，但無統(tǒng)計學(xué)意義。討論：本文主要目標(biāo)在于分析手術(shù)切除所有可見的內(nèi)異病灶對患者的性交痛和性生活質(zhì)量影響情況。三項研究分別報道了術(shù)后性交痛得到顯著改善，同樣，在過去的幾年，手術(shù)完整切除內(nèi)異灶已成為可選擇的治療方式。然而，手術(shù)切除內(nèi)異灶有術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，故應(yīng)在專業(yè)的盆腔疼痛治療機構(gòu)，經(jīng)過與病人充分的溝通和考慮并發(fā)癥后方可進行。盡管經(jīng)過至少12個月的術(shù)后隨訪，但是性生活質(zhì)量的改善并不如性交痛改善的明顯。這表明多年的性交痛會持續(xù)影響患者的心理狀況。因此性交時的注意力過于關(guān)注變成了對疼痛的敏感性，而不是性交本身的享受。疼痛的經(jīng)歷和愉悅感的喪失反復(fù)被想起，并被這樣重復(fù)的經(jīng)歷強化。這種過程創(chuàng)造了一個關(guān)于消極期待影響性交的認知表。性是一個復(fù)雜和受多因素影響的現(xiàn)象。主要影響因素有三：生理、心理和社會方面。正因如此，要想使可能已經(jīng)長期受到損害的性功能的改善立竿見影，僅僅靠一個成功的手術(shù)還是不夠的。除此之外，因性交痛產(chǎn)生的自我認為不稱職的性伙伴，自我評價障礙，自尊心的降低也同樣像性交痛一樣影響著性功能。由于性交痛對女性來說常常是一個羞恥的話題，所以管理子宮內(nèi)膜異位癥的婦科醫(yī)生應(yīng)該盡最大可能提供保留患者的性功能的方法，因為對于很多遭受此病痛的患者來說，這是疾病改善與否的主要參考指標(biāo)。不僅如此，在內(nèi)異癥病人的病歷中，關(guān)于性的詳細分析尤其是病人的性不適的主訴應(yīng)該作為一項必要組成部分。不僅在術(shù)前檢查時，性功能應(yīng)該被關(guān)注，術(shù)后的隨訪檢查中亦應(yīng)如此。我們也建議內(nèi)異癥患者性交痛者應(yīng)該在醫(yī)療機構(gòu)進行多方面的治療，包括婦科、疼痛科，心理科，共同對性功能問題進行治療。只有這種方法能實現(xiàn)多層次診療據(jù)我們所知，這是首次關(guān)注手術(shù)切除內(nèi)異癥病灶后患者性交痛和用標(biāo)準(zhǔn)化工具測量的性生活質(zhì)量改善情況的系統(tǒng)綜述。綜上所述，現(xiàn)有論文為我們提供的證據(jù)表明：手術(shù)切除內(nèi)異灶是可行的，它也是緩解疼痛，提高性生活質(zhì)量的良好選擇，但亦應(yīng)考慮相關(guān)術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。原文出處：EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology173(2014)1-6薛瑞洪譯2022年12月10日97
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