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陳義松主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥，當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織或者腺體出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的部位，會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，并可形成結(jié)節(jié)或包塊，引起疼痛、不孕、月經(jīng)不調(diào)等一系列臨床表現(xiàn)。內(nèi)異癥病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，可蔓延泛濫到全身各處，最常見(jiàn)出現(xiàn)異位內(nèi)膜的部位是盆腔腹膜、卵巢、子宮直腸窩、直腸陰道隔、膀胱和腸道，還可以生長(zhǎng)在遠(yuǎn)離子宮的部位，比如肺、橫膈等，是育齡婦女不得不重視的多發(fā)病和常見(jiàn)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有1.76億婦女為內(nèi)異癥患者，20%~50%的不孕癥婦女合并內(nèi)異癥，71%~87%的慢性盆腔疼痛婦女患有內(nèi)異癥，不僅對(duì)患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，還對(duì)社會(huì)衛(wèi)生資源造成重大負(fù)擔(dān)。內(nèi)異癥為什么需要長(zhǎng)期管理呢？（1）內(nèi)異癥的病因不明或病因難以去除，經(jīng)血逆流的現(xiàn)象也很常見(jiàn)，保守性手術(shù)后容易復(fù)發(fā)，難以根治。（2）內(nèi)異癥具有易侵襲的類(lèi)似惡性腫瘤的生物學(xué)行為，常常累及腸管，泌尿系統(tǒng)等重要器官，手術(shù)難以徹底。（3）內(nèi)異癥可以發(fā)生癌變，危及患者生命。（4）內(nèi)異癥被視為“慢性病”，需要長(zhǎng)期管理計(jì)劃，使用藥物控制病情，避免重復(fù)手術(shù)操作。內(nèi)異癥作為一種可以治療但很難完全治愈的“慢性病”，如何進(jìn)行長(zhǎng)期管理呢？?jī)?nèi)異癥的長(zhǎng)期管理應(yīng)最大化發(fā)揮藥物治療作用。因內(nèi)異癥無(wú)法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經(jīng)或計(jì)劃妊娠時(shí)；計(jì)劃妊娠的患者完成生育后，應(yīng)盡快繼續(xù)恢復(fù)藥物的長(zhǎng)期管理。藥物治療以長(zhǎng)期堅(jiān)持為目標(biāo)，選擇療效好、耐受性好的藥物。目前，內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）、孕激素類(lèi)、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）及中藥五大類(lèi)。其中，2021年《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）》特別提到，新型孕激素地諾孕素（2mg/d）有中樞和外周的雙重作用機(jī)制，緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)的同時(shí)可以縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，且由于其日劑量低，對(duì)肝腎功能及代謝影響小，耐受性好，長(zhǎng)期應(yīng)用1年以上的有效性和安全性證據(jù)充足，可作為內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理的首選藥物。為提高內(nèi)異癥患者生命質(zhì)量，應(yīng)分年齡階段進(jìn)行長(zhǎng)期管理，解決不同年齡段最主要的臨床問(wèn)題，主要包括：（1）青春期的長(zhǎng)期管理：青少年內(nèi)異癥主要的問(wèn)題是疼痛和卵巢囊腫。長(zhǎng)期管理的目標(biāo)主要是控制疼痛、保護(hù)生育、延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)，口服避孕藥是青少年內(nèi)異癥患者的一線(xiàn)治療藥物，并建議青少年內(nèi)異癥患者每6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)內(nèi)容應(yīng)包括：疼痛控制情況、藥物副作用、婦科超聲檢查、有卵巢囊腫者應(yīng)復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，同時(shí)應(yīng)對(duì)青少年患者及其家屬進(jìn)行健康教育。（2）育齡期的長(zhǎng)期管理：育齡期內(nèi)異癥患者長(zhǎng)期管理的目標(biāo)主要是控制疼痛，保護(hù)、指導(dǎo)和促進(jìn)生育，預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于有生育要求的患者，指導(dǎo)和幫助妊娠是長(zhǎng)期管理中的重要內(nèi)容，應(yīng)該明確建議患者積極妊娠。無(wú)生育要求的患者的術(shù)后長(zhǎng)期管理應(yīng)該是綜合治療，包括藥物治療、定期隨訪(fǎng)、健康教育、心理問(wèn)題的咨詢(xún)，長(zhǎng)期管理中也應(yīng)該注意藥物副作用的管理。（3）圍絕經(jīng)期內(nèi)的長(zhǎng)期管理：圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理需關(guān)注與內(nèi)異癥相關(guān)的腫瘤，特別是警惕內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險(xiǎn)[7]。建議圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者每3～6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)的重點(diǎn)應(yīng)包括：內(nèi)異癥癥狀的控制、卵巢囊腫情況、卵巢囊腫良惡性質(zhì)的監(jiān)測(cè)以及盆腔其他腫瘤的發(fā)生。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標(biāo)志物（如CA125、CA199）、卵巢功能等。2022年04月23日
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閆忠鑫主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產(chǎn)科 啥東西這么神奇？說(shuō)的神乎其神的，有這等好事兒？防癌？還能避孕？還能治痛經(jīng)？江湖術(shù)士？赤腳大仙？你還不如猜我是賣(mài)假藥的呢！圖片圖片首先聲明，本篇科普沒(méi)有任何商業(yè)目的，我不給任何人帶鹽（代言）！科普只陳述客觀(guān)事實(shí)！今天閃亮登場(chǎng)的是我們臨床上常用的一個(gè)神奇的藥環(huán)--曼月樂(lè)說(shuō)到曼月樂(lè)，很多女性朋友都有聽(tīng)說(shuō)過(guò)，在門(mén)診我經(jīng)常被問(wèn)到，今天給大家科普一下。曼月樂(lè)，英文名Mirena，是一個(gè)芬蘭科學(xué)家Luukkainen發(fā)明的一種帶激素的避孕環(huán)，目前它是由德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)的產(chǎn)品，國(guó)內(nèi)大概售價(jià)1300-1700RMB左右。曼月樂(lè)作為避孕環(huán)（宮內(nèi)節(jié)育器），與傳統(tǒng)避孕環(huán)有一定區(qū)別，它長(zhǎng)度約32mm，形狀上成“Y”型，基本材質(zhì)是塑料的（所以放了曼月樂(lè)，不影響做核磁共振），里面含有52mg的左旋炔諾孕酮孕（一種孕激素），每天可以釋放微量20微克，5年有效期后需更換。緩慢釋放的孕激素可以讓宮頸的粘液變粘稠，抑制子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，使子宮內(nèi)膜變薄，從而影響受精卵著床，從而起到避孕的作用。其避孕效果在一年的失敗率約為0.2%，5年累計(jì)失敗率約為0.7%，是一種非常高效的避孕方法。但也正是因?yàn)榫忈尩脑屑に匾种屏俗訉m內(nèi)膜增長(zhǎng)，所以大多數(shù)人會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)的情況。臨床上對(duì)于月經(jīng)過(guò)多的患者，解決了“下水道工程”，減少了出血，才讓身體更棒棒，貧血才能養(yǎng)回來(lái)，不是嗎？這些年，它不僅用于減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)，還能治療子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺癥，還能治療內(nèi)膜增生紊亂、預(yù)防內(nèi)膜癌的發(fā)生。因?yàn)榭梢员苊忾L(zhǎng)期口服藥物的副作用，被廣大女性朋友所接受。曼月樂(lè)有副作用嗎？曼月樂(lè)的副作用主要的是出現(xiàn)月經(jīng)淋漓，點(diǎn)滴出血，尤其在前半年的時(shí)候比較明顯，一般隨著時(shí)間的推移，淋漓的情況可能有所改善（沒(méi)改善就只能看你是否能忍5年），約有10~20%的患者在曼月樂(lè)放置以后1年出現(xiàn)閉經(jīng)，這種閉經(jīng)只是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜薄，并不是影響了全身的內(nèi)分泌狀態(tài)，經(jīng)血不是排毒，不是一定要排出來(lái)，閉經(jīng)也不會(huì)影響身體的健康。若有生育需求，在取環(huán)以后即可立即試孕。曼月樂(lè)什么時(shí)候安裝？上曼月樂(lè)環(huán)時(shí)一般不打麻醉，可于月經(jīng)剛干凈或流產(chǎn)手術(shù)后同時(shí)放環(huán)。產(chǎn)后6周哺乳期也可以安裝，對(duì)于有些子宮肌腺癥引起的子宮過(guò)大、宮腔線(xiàn)移位（宮腔自然形態(tài)變化）的患者，往往是采用上環(huán)前打GnRH-a針，縮小了子宮體積以后再?lài)L試放環(huán)。宮腔過(guò)大可能會(huì)導(dǎo)致曼月樂(lè)環(huán)脫落，節(jié)育環(huán)移位原則上需取出哦。這么神奇的一個(gè)避孕環(huán)，看我今天不把你收嘍！“曼月樂(lè)，我叫你一聲，你敢答應(yīng)嗎？”歡迎點(diǎn)贊、轉(zhuǎn)發(fā)、評(píng)論，關(guān)注閆醫(yī)生，關(guān)注暢說(shuō)遇閆，每天跟大家分享健康知識(shí)！2022年03月14日732
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陳玉清主任醫(yī)師 中山一院 婦科 作者：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，陳玉清主任醫(yī)師出診時(shí)間：周一上、下午教授門(mén)診周四上午8：00-10：00特診門(mén)診周一、周四晚上醫(yī)生工作室門(mén)診門(mén)診看診的時(shí)候麗麗，一個(gè)35歲已婚女性，因?yàn)橥唇?jīng)十三年，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年多就診。麗麗和我們說(shuō)，她已經(jīng)痛經(jīng)了十多年了，尤其在月經(jīng)的第1天最為明顯，近一年來(lái)，痛經(jīng)加重，嚴(yán)重影響生活，常需服止痛藥。同房時(shí)也有疼痛。近一年內(nèi)有正常性生活，無(wú)避孕，也要不到孩子。她就很苦惱，來(lái)找我。我給她做了個(gè)婦科檢查：后穹隆可以摸到一個(gè)結(jié)節(jié)，子宮正常大小，右側(cè)附件可觸及一包塊，約7CM大小，活動(dòng)欠佳，包塊區(qū)無(wú)明顯壓痛。她去抽了個(gè)血，提示CA125輕度升高。B超提示：右側(cè)卵巢有一囊性的包塊，約7CM左右，考慮右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。這時(shí)我和麗麗說(shuō)，你可能有“深部子宮內(nèi)膜異位癥”和“巧克力囊腫”了。麗麗很疑惑，子宮內(nèi)膜異位癥是什么呢：簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是子宮內(nèi)膜離開(kāi)了原有生長(zhǎng)位置，長(zhǎng)到身體別的地方去了。越來(lái)越多年輕女性深受子宮內(nèi)膜異位癥困擾，10個(gè)女性里面可能有一個(gè)女性患有子宮內(nèi)膜異位癥。它在別的地方部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，繼而引發(fā)痛經(jīng)、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。大家也許納悶了，正常的子宮內(nèi)膜怎么會(huì)跑到其他地方去呢？對(duì)這種現(xiàn)象占主流解釋是1921年的經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)。子宮內(nèi)膜正常是覆蓋整個(gè)宮腔里的，它分功能層和基底層，子宮內(nèi)膜功能層每個(gè)月周期性脫落，隨月經(jīng)血經(jīng)宮頸陰道排出體外，就是我們平時(shí)看到的月經(jīng)的一部分。可是有些女性由于各種原因，周期脫落的子宮內(nèi)膜不隨經(jīng)血排出體外，而是和經(jīng)血一起經(jīng)宮角、輸卵管逆流到體內(nèi)的盆腔，而且這些脫落的隨經(jīng)血逆流的子宮內(nèi)膜還具有生命力，可在盆腔及盆腹腔器官上種植、生長(zhǎng)、發(fā)育。異位的內(nèi)膜就像蒲公英一樣，隨著風(fēng)飄，飄到哪里，就在哪里生根發(fā)芽。這就是“經(jīng)血逆流”學(xué)說(shuō)。研究人員還發(fā)現(xiàn)：子宮內(nèi)膜異位癥的女性中，她本身宮腔內(nèi)的在位子宮內(nèi)膜與正常女性不一樣。子宮內(nèi)膜異位癥的患者，宮腔內(nèi)在位內(nèi)膜抗凋亡能力比正常女性強(qiáng)，而且會(huì)逃避機(jī)體免疫的清除，這樣就使得逆流到盆腔的經(jīng)血通過(guò)黏附、侵襲和血管形成而在子宮腔以外種植并持續(xù)存在。這就是郎院士在2003年提出的“在位子宮內(nèi)膜決定論”。子宮內(nèi)膜異位癥由于播散樣種植，就像盆腔的“沙塵暴”，可累及盆腔多個(gè)部位，如：盆腔腹膜、卵巢、子宮骶韌帶、子宮直腸陷窩，陰道，甚至還可侵犯其他重要的器官：如：腸子、膀胱、輸尿管。甚至可跑到盆腔以外，肺部，就像腫瘤細(xì)胞一樣可到處種植、生長(zhǎng)。因此子宮內(nèi)膜異位癥是良性疾病，但是像惡性一樣生長(zhǎng)。有什么癥狀要去醫(yī)院檢查排除一下是否患有子宮內(nèi)膜異位癥呢？異位到其他地方的子宮內(nèi)膜，是有功能的，它會(huì)隨著體內(nèi)雌孕激素的周期變化出現(xiàn)周期性出血，形成陳舊性的積血，積血會(huì)刺激周?chē)慕M織、神經(jīng)引起疼痛，形成炎癥粘連、包裹形成包塊，影響盆腔的結(jié)構(gòu)和女性?xún)?nèi)生殖器的功能。最后導(dǎo)致不孕。①疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥患者最主要的臨床表現(xiàn)。多數(shù)表現(xiàn)為痛經(jīng)，就是來(lái)月經(jīng)的時(shí)候痛，當(dāng)然也有一些病人來(lái)月經(jīng)的時(shí)候不痛，或者來(lái)月經(jīng)痛，平時(shí)也痛，除了下腹痛，還有腰痛，有些病人甚至同房的時(shí)候痛，這可能跟子宮直腸窩有異位的病灶有關(guān)系。②另外要特別關(guān)注，子宮內(nèi)膜異位癥”——不單單是“痛，大概50%的內(nèi)異癥病人合并不孕。為什么，這是由于內(nèi)異癥引起的盆腔粘連、影響了盆腔的內(nèi)環(huán)境。降低了子宮內(nèi)膜的容受性。因此內(nèi)異癥對(duì)生育的影響不單是影響卵巢的排卵，還影響精子和卵子的結(jié)合，也會(huì)影響受精卵的著床和發(fā)育的整個(gè)過(guò)程。它是全方位的對(duì)生育的干預(yù)。因此不孕是困擾子宮內(nèi)膜異位癥患者的一個(gè)重要的因素。③大概25%子宮內(nèi)膜異位癥患者中有盆腔包塊表現(xiàn)。包塊最常見(jiàn)在卵巢，包塊一般來(lái)說(shuō)是囊性的物質(zhì)。有些在子宮直腸陷凹、子宮骶韌帶或陰道直腸隔可能有一個(gè)或多個(gè)質(zhì)硬的觸痛結(jié)節(jié)狀的病變，在月經(jīng)期結(jié)節(jié)可能增大，觸痛更明顯，月經(jīng)后有改善。有上述子宮內(nèi)膜異位癥典型的臨床癥狀：疼痛，不孕和盆腔包塊，或者這三者之一或之二或之三都有的病人，建議去醫(yī)院尋求醫(yī)生的幫助。當(dāng)然，有個(gè)別病人暫時(shí)沒(méi)有任何癥狀。對(duì)于麗麗，她已經(jīng)35歲了，已經(jīng)結(jié)婚了，有痛經(jīng)，不孕，又包塊，包塊有7cm多，她需要生育。我們給她的診斷是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥和深部子宮內(nèi)膜異位癥、不孕她想生育，我們?cè)趺纯梢詭退趺粗委?。根?jù)指南：子宮內(nèi)膜異位囊腫如果大于等于4cm，推薦做囊腫剔除手術(shù)因?yàn)樘蕹罂梢詼p輕病人的疼痛，可以提高卵巢對(duì)排卵或者輔助生育的反應(yīng)。但是一定要關(guān)注手術(shù)后病人有些發(fā)現(xiàn)卵巢的儲(chǔ)備下降。對(duì)有生育要求的女性，如果卵巢功能下降是不好的。我們要做手術(shù)第一步先要評(píng)估卵巢功能，能不能耐受的了手術(shù)。如果卵巢功能好，建議行腹腔鏡下保留生育功能手術(shù)。也就是說(shuō)在鏡下行卵囊的剔除，保留卵巢和子宮。再根據(jù)術(shù)中評(píng)估盆腔的情況來(lái)決定下一步處理。術(shù)后一定不要忘記，提醒患者要長(zhǎng)期隨診管理。因此，子宮內(nèi)膜異位癥它是一個(gè)慢性疾病的特征，但又像腫瘤一樣，因此我們稱(chēng)它是“良性癌”，也就是說(shuō)它不容易根治，容易復(fù)發(fā)，有一定的惡變率，因此，對(duì)這類(lèi)病人我們應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)期的管理。看到一個(gè)子宮內(nèi)膜異位癥的患者，不能開(kāi)了一次藥、做了一次手術(shù)就不管她了。要給她一個(gè)長(zhǎng)期的管理2022年03月02日1708
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付金榮主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 婦科 “加味盆痛靈方”招募通知:繼發(fā)性痛經(jīng)是指由盆腔器質(zhì)性疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等引起的痛經(jīng)，在經(jīng)期或者經(jīng)期前后出現(xiàn)下腹部疼痛為主癥，或伴有其他不適癥狀，以致影響工作或生活的一種疾病?，F(xiàn)龍華醫(yī)院婦科提供免費(fèi)加味盆痛靈方治療該疾病。加味盆痛靈方是海派蔡氏婦科的臨床有效經(jīng)驗(yàn)方，療效明顯，使用方便，現(xiàn)招募病人60位，歡迎前來(lái)就診。就診時(shí)間:周一下午。就診地點(diǎn):龍華醫(yī)院1號(hào)樓2樓門(mén)診8號(hào)診室。聯(lián)系方式:余醫(yī)生（13917190756）劉醫(yī)生（13657241651）2022年02月28日570
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦科 去年才做的手術(shù)，怎么那么快就復(fù)發(fā)了—一次手術(shù)，長(zhǎng)期用藥了嗎 子宮內(nèi)膜異位癥，一次手術(shù)，長(zhǎng)期服藥 啊，我只想一次手術(shù)，不想長(zhǎng)期服藥 那你就一次手術(shù)，再次手術(shù)，一刀更比一刀粘 為什么呢？婦科的毛病，不都是開(kāi)一刀就徹底解決問(wèn)題了嗎？ 唯有子宮內(nèi)膜異位癥非也，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥還有個(gè)小名-不死的癌癥，容易復(fù)發(fā)、侵襲及轉(zhuǎn)移，一直走在復(fù)發(fā)的路上 所以，內(nèi)異癥保守性手術(shù)后需進(jìn)行藥物長(zhǎng)期管理，綜合治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。 內(nèi)異癥的藥物治療 治療主要藥物包括非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）、孕激素類(lèi)、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH?a）。 一、非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）：如布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛等，主要作用止痛，但不能延緩內(nèi)異癥的進(jìn)展，并且有胃腸道反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用可能有胃潰瘍風(fēng)險(xiǎn) 二、孕激素：如地諾孕素（2mg/d）、地屈孕酮（10-20mg，每月第5-25天）、曼月樂(lè)，可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，同時(shí)負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，主要副作用有點(diǎn)滴陰道出血、乳房脹痛等。 地諾孕素有中樞和外周的雙重作用機(jī)制，緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)的同時(shí)可以縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，對(duì)肝腎功能及代謝影響小，耐受性好，可作為內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理的首選藥物 三、COC：復(fù)方口服短效避孕藥，比如優(yōu)思悅（連續(xù)或周期性用藥），通過(guò)抑制排卵、負(fù)反饋抑制HPO軸，體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，副作用較少，但40歲以上需警惕血栓風(fēng)險(xiǎn)。 四、GnRH?a：比如諾雷得，可造成暫時(shí)性藥物去勢(shì)（藥物性卵巢切除）及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，皮下注射，每28天一次，共3-6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。副作用為低雌激素引起的圍絕經(jīng)期癥狀，需反向添加雌孕激素及補(bǔ)鈣。 內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的治療 手術(shù)后藥物的長(zhǎng)期管理只是放慢了內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的腳步，但是內(nèi)異癥依然走在復(fù)發(fā)的路上。 內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，是指經(jīng)規(guī)范的手術(shù)和藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前的水平或加重，或再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶。2年平均復(fù)發(fā)率為20%（0~89%）、5年平均復(fù)發(fā)率為50%（15%~56%）。 如有生育要求的內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，先進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能（抗繆勒氏管激素、竇卵泡數(shù)）和生育力評(píng)估，在排除惡變可能的前提下，應(yīng)避免再次手術(shù)繼發(fā)卵巢儲(chǔ)備功能減低，建議藥物保守治療，如無(wú)生育要求的內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，仍建議藥物治療，保守治療無(wú)效，可根據(jù)患者情況，選擇可行半保守或根治性手術(shù)。 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 特需門(mén)診：周一下午 專(zhuān)家門(mén)診：周三全天2022年02月13日695
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦科 第一次手術(shù) 這個(gè)刀很難開(kāi)，出血，粘連，損傷，腹腔鏡探查，備開(kāi)腹。 為什么？我以前從沒(méi)做過(guò)手術(shù)，怎么會(huì)粘 因?yàn)槟闶亲訉m內(nèi)膜異位癥 第二次手術(shù) 這個(gè)刀更難開(kāi)，出血，粘連，損傷，無(wú)法微創(chuàng)，直接開(kāi)腹。 為什么？我第一次還是微創(chuàng)呢 因?yàn)槟闶亲訉m內(nèi)膜異位癥，一刀更比一刀粘 術(shù)前評(píng)估 充分估計(jì)手術(shù)的難度：內(nèi)異癥常伴有盆腔廣泛致密粘連，使子宮后傾而固定，伴有一側(cè)或兩側(cè)卵巢巧克力囊腫，與周?chē)M織粘連，子宮后壁、骶韌帶、后穹窿及直腸陰道隔可有散在的結(jié)節(jié)，因此，無(wú)論保守手術(shù)還是根治手術(shù)，都存在很大的難度，術(shù)中很容易損傷輸尿管、直腸及膀胱。 手術(shù)方式的選擇 根據(jù)患者的情況選擇合適的手術(shù)方式，一般可先腹腔鏡探查，明確病變的性質(zhì)，內(nèi)異癥的范圍，粘連情況，腹腔鏡下可行病灶切除、粘連分解、內(nèi)異癥病灶電灼，如腹腔鏡手術(shù)困難、懷疑損傷輸尿管、深部子宮內(nèi)膜異位癥需行輸尿管膀胱再植和腸切除吻合術(shù)等可行開(kāi)腹手術(shù)。 具體手術(shù)方式 保守手術(shù)：保留生育功能的手術(shù)，包括卵巢巧克力囊腫的剝除、盆腔內(nèi)異癥病灶的切除、子宮及附件區(qū)粘連分解，輸卵管遠(yuǎn)端粘連梗阻時(shí)，可行輸卵管傘端造口整形。 半保守手術(shù)：保留卵巢切除子宮的手術(shù)，未絕經(jīng)并且無(wú)生育功能的女性，可切除子宮，保守雙側(cè)或一側(cè)卵巢，留下的卵巢應(yīng)沒(méi)有內(nèi)異癥病灶，術(shù)后仍需藥物治療3-6個(gè)月 根治性手術(shù)：即切除子宮、雙側(cè)卵巢和輸卵管，切除盆腔內(nèi)異癥病灶，適用于病變范圍廣，45歲以上無(wú)生育要求的女性，經(jīng)保守治療無(wú)效。術(shù)后3-6個(gè)月需行雌激素替代治療，以預(yù)防雌激素撤退后的骨質(zhì)疏松、心血管疾病等更年期綜合征，推薦術(shù)后一年內(nèi)用雌孕激素聯(lián)合治療（如利維愛(ài)），一年以上單雌激素治療。 其他部位的內(nèi)異癥：如內(nèi)異癥累及輸尿管引起梗阻，而腎功能正常，可切除狹窄段輸尿管，行輸尿管端端吻合術(shù)，如梗阻嚴(yán)重影響患側(cè)腎功能，可能需切除患側(cè)腎臟；如小腸梗阻，可行病變部位小腸狹窄段切除，并行腸吻合，如直腸受累，可蝶形切除表面病灶，盡量不做腸切除；如剖宮產(chǎn)切口、會(huì)陰等部位內(nèi)異癥病灶，建議完整切除內(nèi)異癥病灶。 大多數(shù)的婦科手術(shù)都是一刀解決問(wèn)題 但是子宮內(nèi)膜異位癥算是最讓婦科醫(yī)生開(kāi)刀沒(méi)有成就感了 因?yàn)?，無(wú)論術(shù)前還是術(shù)后，它都一如既往的走在復(fù)發(fā)的路上 所以，子宮內(nèi)膜異位癥需要一次手術(shù)，長(zhǎng)期管理（藥物治療） 關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療，且聽(tīng)下次講解。 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 特需門(mén)診：周一下午 專(zhuān)家門(mén)診：周三全天2022年02月13日362
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王朋謀主治醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病及多發(fā)病之一，該病形態(tài)多樣，病變廣泛，雖屬良性疾病，但其表現(xiàn)與惡性腫瘤的生物學(xué)類(lèi)似，該病多見(jiàn)于２５～４５歲的育齡期婦女，生育少、生育晚的女性發(fā)病明顯多于生育多、生育早者，大多數(shù)患者都患有不同程度的痛經(jīng)及不育，由于其發(fā)病率之高，故日益受到人們的關(guān)注，內(nèi)異癥在給患者帶來(lái)痛苦之時(shí)，也給醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)很大挑戰(zhàn)性，雖然手術(shù)治療仍為首選方法，但考慮手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此藥物治療仍居重要地位，本文就近幾年來(lái)的子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療做一概述。???子宮內(nèi)膜異位癥（ＥＭｓ）是一種雌激素依賴(lài)性疾病，它是指具有生長(zhǎng)功能的內(nèi)膜腺體及間質(zhì)生長(zhǎng)在子宮腔外的身體其他部位，最常見(jiàn)部位為卵巢。文獻(xiàn)報(bào)道，育齡期女性中ＥＭｓ的發(fā)生率為６％～１０％，且近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，年齡也日趨年輕化。臨床表現(xiàn)主要為痛經(jīng)、不孕、性交痛等，嚴(yán)重影響了患者的身心健康及生活質(zhì)量，成為婦科疾病的疑難雜癥之一。臨床治療方法主要有期待療法、手術(shù)治療及藥物治療。藥物治療可作為治療ＥＭｓ的重要手段，近年來(lái)隨著一些新型藥物的出現(xiàn)也有了更大發(fā)展，本文就近年來(lái)ＥＭｓ的藥物治療做一概述。?１ 口服避孕藥（ＣＯＳ）???ＣＯＳ是被最早應(yīng)用于治療ＥＭｓ的激素類(lèi)藥物，各種口服避孕藥都可用來(lái)誘發(fā)閉經(jīng)。臨床工作中常使用低劑量高效孕激素和炔雌醇的復(fù)合片，連續(xù)周期服用，可以抑制下丘腦－垂體－卵巢軸激素的分泌，以達(dá)到抑制排卵，使內(nèi)膜萎縮，減少經(jīng)量，緩解痛經(jīng)，適用于有輕度內(nèi)膜異位癥的患者。使用ＣＯＳ不會(huì)出現(xiàn)ＧｎＲＨ－ａ等藥物的低雌激素反應(yīng)，如患者無(wú)生育要求，可以長(zhǎng)期使用，停藥后即可恢復(fù)排卵、生育。主要不良反應(yīng)有體重增加、胃腸不適及血栓形成等。２ 孕激素孕激素是較傳統(tǒng)的治療藥物，其活性比１７ａ－孕酮高６～１０倍，是一種高效孕激素，它能抑制垂體促性腺激素的釋放，還可與體內(nèi)黃體酮和雌激素作用，從而使體內(nèi)維持低雌激素狀態(tài)，使子宮內(nèi)膜蛻膜化、萎縮繼而閉經(jīng)。此方法副反應(yīng)小且費(fèi)用低，能長(zhǎng)期和反復(fù)給藥。常見(jiàn)藥物有安宮黃體酮和甲地孕酮、婦康片等，安宮黃體酮一般劑量為２０～３０ｍｇ／ｄ，連用３～６個(gè)月。甲地孕酮４０ｍｇ／ｄ，婦康片５ｍｇ／ｄ分次服用。范青云［３］采用安宮黃體酮１０ｍｇ／ｄ，１次／ｄ，同時(shí)聯(lián)合桂枝茯苓膠囊１粒／次，２次／ｄ治療ＥＭｓ，總有效率為９０％，都不同程度減輕了癥狀，且結(jié)合Ｂ超檢查包塊都有不同程度縮小。此療法雖有一定的優(yōu)點(diǎn)，但它仍存在停藥后復(fù)發(fā)率高的情況。３ 雄激素類(lèi)衍生物???３．１ 丹那唑 在７０年代人工合成的１７ａ－乙炔睪丸酮衍生物，其臨床應(yīng)用較廣泛。主要作用是可以減少ＬＨ及ＦＳＨ的釋放，造成慢性無(wú)排卵狀態(tài)，還可與子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體結(jié)合，造成體內(nèi)高雄激素，低雌激素狀態(tài)，以抑制子宮內(nèi)膜增殖，使其萎縮，造成短暫閉經(jīng)。一般劑量為２００ｍｇ／ｄ。分２～３次口服，自月經(jīng)周期第１天開(kāi)始連用６個(gè)月，主要不良反應(yīng)有多毛、脫發(fā)、痤瘡及肝損害等。若口服丹那唑副反應(yīng)重者，可使用含有丹那唑成分的曼月樂(lè)宮內(nèi)節(jié)育器，研究表明放置曼月樂(lè)宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)患有ＥＭｓ伴疼痛，不再要求生育的患者是避孕和治病的有效手段。為減輕不良反應(yīng)，還可以采用陰道栓劑治療，可以明顯減輕痛經(jīng)及性交痛、盆腔痛。３．２ 孕三烯酮（內(nèi)美通）為１９－去甲睪酮衍生物，是一種合成的甾體類(lèi)激素，它具有抗雌孕激素作用和抗促性腺激素的作用，通過(guò)抑制黃體生成素和卵泡生成素使體內(nèi)雌激素水平下降，從而抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，使其萎縮。孕三烯酮適用于各類(lèi)ＥＭｓ的治療。可口服也可陰道用藥，孕三烯酮口服劑量為２．５ｍｇ，２次／周，減半即可達(dá)到相應(yīng)的臨床效果。研究表明孕三烯酮治療ＥＭｓ的效果除弱于Ｇｎ－ＲＨ－ａ外，明顯優(yōu)于一線(xiàn)口服避孕藥，且與其他二線(xiàn)藥物相當(dāng)，與ＧｎＲＨ－ａ相比，孕三烯酮的成本相對(duì)較低，停藥后不需額外治療，也極少造成一些遠(yuǎn)期影響，副作用較丹那唑輕，治療效果優(yōu)于丹那唑，且復(fù)發(fā)率低，妊娠率高。４ 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（ＧｎＲＨ－ａ）????ＧｎＲＨ－ａ是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的三線(xiàn)藥物。是人工合成１０肽化合物，其作用類(lèi)似于ＧｎＲＨ－ａ，但半衰期相對(duì)更長(zhǎng)。長(zhǎng)期應(yīng)用可使垂體產(chǎn)生相反的作用，引起分泌降調(diào)節(jié)，使促性腺激素分泌減少，進(jìn)而造成雌激素分泌減少直至閉經(jīng)。目前我國(guó)常用的ＧｎＲＨ－ａ類(lèi)藥物有：亮丙瑞林３．７５ｍｇ，戈舍瑞林３．６ｍｇ，同為月經(jīng)第１天皮下注射后，每隔２８ｄ注射１次，共３～６次。其不良反應(yīng)主要為低雌激素引起的圍絕經(jīng)期癥狀，長(zhǎng)期使用可造成骨質(zhì)疏松，一般建議單獨(dú)使用該藥不應(yīng)超過(guò)６個(gè)月。為了避免此不良反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)多主張采用“反加療法”，“反加療法”是指在不改變藥物治療劑量的前提下，在治療期間加用其他藥物，以減輕或消除藥物的不良反應(yīng)2022年01月29日548
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）1.藥物治療：（1）適應(yīng)證：①卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑<4cm；②有盆腔疼痛。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷應(yīng)比較明確，不能除外為卵巢其他腫物時(shí)應(yīng)行腹腔鏡手術(shù)治療。（2）治療藥物：可選擇口服避孕藥物、孕激素類(lèi)藥物、孕三烯酮、GnRH?a及中醫(yī)中藥等。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，上述西藥治療內(nèi)異癥痛經(jīng)效果相差不大，然而副作用各不相同，價(jià)格也有較大差異，因此，在選擇用藥時(shí)應(yīng)與患者充分交流溝通，共同制定治療方案（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ級(jí)）［21］。上述藥物中，有證據(jù)可以縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的藥物主要是孕激素類(lèi)藥物（地諾孕素）及GnRH?a。若患者近期有生育要求，可以使用地屈孕酮治療。地屈孕酮10~20mg/d可緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)，不抑制排卵。對(duì)于疑有黃體功能不足者黃體期使用地屈孕酮還可能提高自然受孕率。藥物治療期間，建議每3個(gè)月復(fù)查臨床癥狀、婦科檢查和超聲檢查；應(yīng)注意藥物副作用的監(jiān)控、藥物治療期間囊腫增大達(dá)到手術(shù)指征時(shí)則建議手術(shù)治療。2.手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：①卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑≥4cm；②合并不孕；③疼痛藥物治療無(wú)效。（2）術(shù)前生育力評(píng)估：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，容易造成卵巢儲(chǔ)備功能的降低。故對(duì)年輕有生育要求及不孕患者，手術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估考慮手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，尤其是年齡超過(guò)35歲、雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者。如已合并卵巢功能低下者，宜婦科醫(yī)師與生殖醫(yī)師會(huì)診后積極治療。對(duì)于復(fù)發(fā)性囊腫，不建議反復(fù)手術(shù)。證據(jù)表明，單純剝除單側(cè)直徑6cm的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫并不會(huì)明顯提高患者的自然妊娠率。對(duì)Ⅲ~Ⅳ期內(nèi)異癥患者手術(shù)是否能提高妊娠率仍缺乏證據(jù)。（3）術(shù)前預(yù)處理：一般不建議術(shù)前藥物治療。但對(duì)粘連較重、子宮較大（如合并子宮腺肌病或子宮肌瘤）或合并DIE估計(jì)手術(shù)困難者，術(shù)前可GnRH?a短暫應(yīng)用3個(gè)月，可減少盆腔充血并縮小病灶，從而一定程度上降低手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。（4）手術(shù)方式：手術(shù)以腹腔鏡手術(shù)為首選，推薦囊腫剔除術(shù)。術(shù)中應(yīng)先分離與周?chē)恼尺B，吸盡囊內(nèi)巧克力樣液體，正確分離囊腫與卵巢皮質(zhì)的分界，并將囊內(nèi)壁沖洗干凈后剝除囊壁。手術(shù)時(shí)要注意組織的解剖層面，盡量保護(hù)正常的卵巢組織。術(shù)畢大量生理鹽水對(duì)盆腔進(jìn)行徹底沖洗，手術(shù)創(chuàng)面可用防粘連制劑預(yù)防粘連。對(duì)于無(wú)生育要求的年長(zhǎng)患者（如年齡≥45歲），可以考慮行患側(cè)附件切除術(shù)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，與囊腫穿刺術(shù)及囊內(nèi)壁電凝術(shù)比較，囊腫剔除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，妊娠率更高（證據(jù)等級(jí)：Ⅱ級(jí)）［22］。對(duì)于合并不孕的患者如果直腸子宮陷凹封閉應(yīng)分離粘連，在安全的前提下盡可能切除病灶，開(kāi)放直腸子宮陷凹；但完全切凈DIE病灶會(huì)增加周?chē)鞴贀p傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)充分告知，術(shù)中要注意防范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。????3.術(shù)后管理：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)藥物治療并長(zhǎng)期管理。證據(jù)顯示，患者術(shù)后連續(xù)使用地諾孕素24個(gè)月，可顯著降低復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級(jí)：Ⅳ級(jí)）［23］。有生育計(jì)劃的患者，且術(shù)中病灶切除徹底，建議患者積極試孕，術(shù)后6~12個(gè)月是妊娠的最佳時(shí)期。有痛經(jīng)者，試孕期間可口服地屈孕酮。疑有黃體功能不足者可在月經(jīng)后半期使用黃體酮或地屈孕酮補(bǔ)充治療。2022年01月24日710
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王紅主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 對(duì)癥做宮腔鏡，子宮內(nèi)膜異位癥啊，跟您說(shuō)它在宮腔里通常是看不到的，極少數(shù)人我們看到有在內(nèi)膜下有小褐色的那個(gè)那個(gè)碘片狀的東西，那我們就把它啊，就把那個(gè)里面的這個(gè)積血啊，放出來(lái)就完了啊，呃，子宮內(nèi)膜異位癥，它這個(gè)在盆腔里面啊，在腹腔鏡下能看到啊，我們當(dāng)時(shí)看到的時(shí)候就會(huì)處理，在腹腔鏡下，我們會(huì)用這種高頻電的這種方式把它，把它燙一燙，就讓它失活，就把它燙沒(méi)了啊，這內(nèi)膜不存在了，嗯，在我們看到的地方啊，當(dāng)然了，今天我們就，呃，昨天手術(shù)的一個(gè)患者啊，今天還跟我咨詢(xún)這個(gè)問(wèn)題，說(shuō)您是不是把這些都處理了，我說(shuō)只能說(shuō)我看到了這些東西都處理了，但是這個(gè)剛剛前面也這個(gè)講述過(guò)程中也說(shuō)到這個(gè)問(wèn)題，子宮內(nèi)膜異位癥是一個(gè)全身性的疾病，在其他部位可能會(huì)有。 或者在盆腔的深部，不是表面，我們也是看不到的，看不到的地方就沒(méi)辦法去處理它，嗯。 這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該算回答完了，是吧？ 呃，這同一個(gè)人在問(wèn)也是子宮內(nèi)膜異位癥，做宮腔鏡的時(shí)候會(huì)處理完同一個(gè)問(wèn)題，那我就不說(shuō)了啊，這個(gè)就結(jié)束回答了下一個(gè)問(wèn)題，子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)試管移植有影響嗎？2022年01月18日372
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 值得注意的是，當(dāng)除痛經(jīng)以外的癥狀引起女性不適時(shí)，她們會(huì)主動(dòng)選擇就醫(yī)。然而，“痛經(jīng)”這一癥狀往往被廣大女性所忽視，她們認(rèn)為其是正常的生理現(xiàn)象而置之不理，但這很可能是內(nèi)異癥的“表象”，最終將引發(fā)嚴(yán)重的后果一一不孕不育。 ?（換句話(huà)說(shuō)，女性朋友，往往不把痛經(jīng)當(dāng)做病，而不就醫(yī)。） 根據(jù)世界銀行2017年的人口估計(jì)，全世界約有1.9億女性患子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）。內(nèi)異癥逐漸發(fā)展成為年輕女性的多發(fā)病，該疾病的主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、深部性交疼痛、慢性盆腔疼痛、排尿困難，甚至可引起不孕不育[1]。? ?（實(shí)際數(shù)字可能比這還要大，因?yàn)槲鞣饺说乃季S與東方人的思維不同。） 在此背景下，由世界子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)會(huì)（WES）與全球合作伙伴聯(lián)合舉辦的世界子宮內(nèi)膜異位癥大會(huì)（WCE）每3年召開(kāi)一次，旨在促進(jìn)全球的臨床醫(yī)生、學(xué)者更好地學(xué)習(xí)和交流內(nèi)異癥/腺肌癥的研究和臨床實(shí)踐。 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的劉惜時(shí)教授介紹了內(nèi)異癥的病因和診療等相關(guān)問(wèn)題。 ?痛經(jīng)：或是內(nèi)異癥的潛在病因！? 對(duì)育齡期女性來(lái)說(shuō)，痛經(jīng)是非常常見(jiàn)的癥狀。痛經(jīng)指在月經(jīng)期或者是月經(jīng)前后出現(xiàn)的下腹部疼痛墜脹，或者伴有腰腰酸或者腰背部的不適。 ?（最新認(rèn)識(shí)，痛經(jīng)是異常，不是正常！痛經(jīng)，可能意味著未來(lái)的子宮內(nèi)膜異位癥。） 從醫(yī)學(xué)上來(lái)說(shuō)，痛經(jīng)分為兩種類(lèi)型，第一種是原發(fā)性的痛經(jīng)，它是指沒(méi)有盆腔器質(zhì)性疾病的一種疼痛；第二種是繼發(fā)性痛經(jīng)，主要源自盆腔器質(zhì)性疾病，如內(nèi)異癥、子宮腺肌病等引起的痛經(jīng)等。 （這是最初的認(rèn)識(shí)。） 原發(fā)性痛經(jīng)無(wú)潛在病癥，滿(mǎn)足以下三點(diǎn)即可確診： ①?疼痛可在月經(jīng)開(kāi)始后13天內(nèi)消失； ②?距離初潮＜2年； ③?盆腔檢查無(wú)異常。 但是，如果在痛經(jīng)發(fā)生過(guò)程中出現(xiàn)進(jìn)行性加重，或合并有其他癥狀，比如性交痛、慢性盆腔痛、不孕、月經(jīng)量增多等情況，則高度懷疑可能是子內(nèi)異癥引起的，這時(shí)候需要進(jìn)一步做檢查，包括B超、核磁共振等，以幫助確診。 ?（此時(shí)，就意味著子宮內(nèi)膜異位癥已經(jīng)存在了。） 無(wú)論是原發(fā)性痛經(jīng)還是繼發(fā)性痛經(jīng)。患者應(yīng)第一時(shí)間去醫(yī)院診療，避免出現(xiàn)延誤治療的情況，否則會(huì)對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸、生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。 ?（關(guān)鍵是，并非每一位婦科大夫都能意識(shí)到原發(fā)性痛經(jīng)的重要性，或者說(shuō)，原發(fā)性痛經(jīng)的預(yù)警作用。同時(shí)，也不清楚原發(fā)性痛經(jīng)的處理的必要性。） 劉惜時(shí)教授強(qiáng)調(diào)，延遲診斷是全世界臨床醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生在診治過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，歐美國(guó)家中的延遲診斷時(shí)間為8-10年，而中國(guó)尚無(wú)確切的數(shù)據(jù)。 ?（按照目前中國(guó)的診療認(rèn)識(shí)，延遲診斷的時(shí)間只會(huì)更長(zhǎng)?。?內(nèi)異癥隨著病程的延長(zhǎng)，病灶中雌激素和孕激素受體逐漸減少，血管密度降低，而病灶的纖維化程度越來(lái)越高。同時(shí)，由于病灶反復(fù)損傷、出血，導(dǎo)致盆腔黏連，改變解剖結(jié)構(gòu)，從而加重痛經(jīng)，增加不孕的幾率，病灶可能累及更多的部位，比如引起卵巢功能失衡。 ?（子宮內(nèi)膜異位癥引起的卵巢功能失衡，與積極治療引起的卵巢功能減退存在矛盾。） 如果患者得不到及時(shí)的干預(yù)、診斷和治療，最終會(huì)引起病灶的纖維化。而由于纖維化的進(jìn)展，患者對(duì)藥物反應(yīng)性降低，治療也變得更困難。所以，內(nèi)異癥的早期診斷、早期治療非常重要。? ?（這與任何疾病都是相同的，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，才有好效果。） 內(nèi)異癥病因不明、極易復(fù)發(fā)，該怎么辦？ 內(nèi)異癥在痛經(jīng)女性中發(fā)病率達(dá)20%-90%，但內(nèi)異癥的高危因素尚未明確。但根據(jù)目前研究來(lái)看，長(zhǎng)期服用雌激素類(lèi)的藥物可能加速內(nèi)異癥進(jìn)展，同時(shí)流行病學(xué)證據(jù)表明，宮腔操作可增加子宮腺肌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，慢性應(yīng)激和腹部手術(shù)史（包括剖宮產(chǎn)史）、生育年齡延遲、月經(jīng)周期延長(zhǎng)或縮短、免疫因素、內(nèi)環(huán)境因素等，可能也會(huì)引起內(nèi)異癥。 （目前，只是看到它們之間有相關(guān)性，至于誰(shuí)是因，誰(shuí)是果？還不清楚。） 內(nèi)異癥復(fù)發(fā)非常常見(jiàn)，盡管它不是一種惡性腫瘤，但良性疾病卻有“惡性行為”?？傮w而言，內(nèi)異癥在3-5年的復(fù)發(fā)率大約為30%-50%，復(fù)發(fā)將給患者帶來(lái)一系列問(wèn)題，包括癥狀加重、影響生育率等。 ?（之所以復(fù)發(fā)，根本原因就是，發(fā)病原因不清楚。） 劉惜時(shí)教授向我們介紹，對(duì)于復(fù)發(fā)后的治療，目前主要包括手術(shù)治療、藥物治療，或手術(shù)和藥物聯(lián)合應(yīng)用。而目前，沒(méi)有一種方法是盡善盡美的。因此在治療過(guò)程、預(yù)防復(fù)發(fā)過(guò)程中，臨床醫(yī)生應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。 ?（這也是病人選擇困難的根本原因。） 在手術(shù)治療過(guò)程中，在盡可能多地保留正常的卵巢組織的基礎(chǔ)上，注意手術(shù)的徹底性，盡可能地切除可見(jiàn)病灶，避免術(shù)中病灶的殘留； （這是一對(duì)對(duì)立統(tǒng)一的矛盾。） 應(yīng)該避免手術(shù)中的醫(yī)源性播散，取出病灶時(shí)應(yīng)放置在取物袋中； （這是手術(shù)治療的原則，但又難以避免。） 對(duì)于一些復(fù)雜的內(nèi)異癥手術(shù)，要根據(jù)患者的年齡、卵巢功能、生育要求、癥狀等個(gè)體化的考慮，權(quán)衡手術(shù)徹底性和保留器官功能之間的利弊； （因此，要充分注意并尊重患者意見(jiàn)和意愿。） 在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡量將盆腹強(qiáng)沖洗干凈。 （沖洗究竟是利大于弊，還是弊大于利，還沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。） 生育力保存，有何突破性進(jìn)展？ 內(nèi)異癥引起女性不孕的發(fā)生率可以高達(dá)25%~35%。影響卵巢的儲(chǔ)備功能，引起盆腔粘連和結(jié)構(gòu)改變，阻礙排卵，改變盆腔微環(huán)境，改變子宮內(nèi)膜容受性，因此對(duì)內(nèi)異癥患者的生育力保存非常重要。 ?（對(duì)于有生育要求的患者，這是首要問(wèn)題。） 劉惜時(shí)教授指出，生育力保存是每個(gè)臨床醫(yī)生所關(guān)注的問(wèn)題，也是每個(gè)患者，尤其是不孕患者所關(guān)心的問(wèn)題，因此在治療過(guò)程中，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)： 初次手術(shù)必需在盡量保留正常卵巢組織的基礎(chǔ)上，再去除病灶。這需要醫(yī)生擁有精湛的手術(shù)技術(shù)，了解患者其他的生育相關(guān)情況； （手術(shù)者技術(shù)固然重要，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、決策起到關(guān)鍵性作用。） 對(duì)于未手術(shù)的雙側(cè)卵巢受累的卵巢內(nèi)膜樣囊腫患者，以及既往單側(cè)內(nèi)膜樣囊腫手術(shù)史，且本次對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)需要手術(shù)的患者，需謹(jǐn)慎考慮手術(shù)治療，注意盡可能的權(quán)衡手術(shù)和藥物治療之間的利弊； （此時(shí)手術(shù)治療，有時(shí)會(huì)為患者卵巢帶來(lái)“災(zāi)難性”的損傷。） 對(duì)于年齡較大、抗苗勒氏管激素（AMH）較低，病灶較小、不孕時(shí)間較長(zhǎng)的患者，要權(quán)衡輔助生育和手術(shù)之間的利弊。 ?（此時(shí)，生育應(yīng)該優(yōu)先考慮。） 在此次內(nèi)異癥大會(huì)上，對(duì)內(nèi)異癥患者生育力保存提出了兩種方法：卵母細(xì)胞凍存和卵巢組織凍存。這兩種方法各有利弊。卵母細(xì)胞凍存成功率高，避免了腹腔鏡手術(shù)和卵巢組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，但需要凍存大量卵子。 ?（卵細(xì)胞凍存、卵巢組織凍存是目前可以選擇的方法。） 卵巢組織凍存技術(shù)適用于不能或不愿意接受卵巢刺激的女性以及需要切除卵巢的女性，其可在高?；颊咝惺中g(shù)治療時(shí)同時(shí)進(jìn)行。但是目前卵巢組織凍存技術(shù)還不完全成熟，可能會(huì)對(duì)卵巢組織造成潛在危害，手術(shù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。 ?（凍存技術(shù)是目前正在改進(jìn)中的技術(shù)。） 可見(jiàn)，生育力保存的方式應(yīng)優(yōu)先選擇卵子凍存，卵巢組織凍存可作為一種替代方法，尤其是計(jì)劃進(jìn)行根治性手術(shù)，或者患者不愿意接受卵巢刺激的情況下。 ?（相對(duì)于卵巢組織凍存，卵細(xì)胞凍存技術(shù)更成熟。） 小結(jié) 雖說(shuō)痛經(jīng)是常見(jiàn)現(xiàn)象，但因“痛經(jīng)”就診，后來(lái)發(fā)現(xiàn)是內(nèi)異癥“惹的禍”的病例非常多！ ?（痛經(jīng)可能是子宮內(nèi)膜異位癥先兆，或者說(shuō)是先驅(qū)癥狀。） 可見(jiàn)，不要以為痛經(jīng)就沒(méi)事，一旦發(fā)生進(jìn)行性加劇或原先不痛后來(lái)痛的女性一定要及時(shí)到醫(yī)院就診，從而避免“不孕不育”的情況發(fā)生！ ?（痛經(jīng)，需要就診?。?此外，對(duì)于臨床醫(yī)生而言，探索內(nèi)異癥的病因、復(fù)發(fā)的解決方案，以及生育力保存的最新進(jìn)展等，將為患者帶來(lái)更多規(guī)范化的診療方案，明顯改善患者的預(yù)后情況。 （對(duì)于臨床大夫來(lái)說(shuō)，更應(yīng)該重視痛經(jīng)，并給予積極的檢查檢驗(yàn)，為早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療子宮內(nèi)膜異位癥提供證據(jù)。）2022年01月11日1521
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