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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔以外的其他部位，是婦科常見(jiàn)的慢性疾病之一，其發(fā)病率占育齡女性慢性疾病的10%。流行病學(xué)調(diào)查表明，亞洲人群內(nèi)異癥的發(fā)病率約15%，略高于歐洲人群（5%~10%）。該病常導(dǎo)致慢性盆腔痛、不孕等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。內(nèi)異癥發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，但其診斷較困難，治療效果欠佳。小樣本的觀察性研究顯示，內(nèi)異癥的診斷延遲4~10年，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、疾病進(jìn)展。不僅成人內(nèi)異癥的診斷延遲，在青少年女性中也經(jīng)常漏診，診斷延遲則導(dǎo)致病情加重，進(jìn)一步影響疾病的治療及預(yù)后，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生活質(zhì)量，堪比一類公共衛(wèi)生緊急事件。這是一個(gè)世界范圍內(nèi)的社會(huì)問(wèn)題、健康問(wèn)題，需要引起足夠的重視并采取措施積極應(yīng)對(duì)，如何早期診斷治療內(nèi)異癥顯得尤為重要。 1?內(nèi)異癥診斷相關(guān)問(wèn)題 當(dāng)前內(nèi)異癥的診斷仍面臨諸多挑戰(zhàn)，重點(diǎn)在于難以進(jìn)行早期診斷。目前尚未開(kāi)發(fā)出用以檢測(cè)或排除內(nèi)異癥的生物標(biāo)志物。內(nèi)異癥以痛經(jīng)或慢性盆腔痛、不孕為主要表現(xiàn)，其傳統(tǒng)定義為組織學(xué)上在子宮以外的病變部位查見(jiàn)有子宮內(nèi)膜腺體及子宮內(nèi)膜間質(zhì)，和（或）含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞?；诓≡钏幍牟课患吧疃?，內(nèi)異癥細(xì)分為淺表的腹膜病灶，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（OMA）或深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（DIE）。病變大多位于腹腔內(nèi)且有些體積較小，意味著腹腔鏡手術(shù)探查（理想情況下經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)）仍然是該疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。從臨床觀點(diǎn)看，稱內(nèi)異癥為一種月經(jīng)周期依賴性、慢性炎癥性、通常表現(xiàn)為盆腔痛的系統(tǒng)性疾病似乎更為合適。從組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)向臨床發(fā)現(xiàn)來(lái)界定內(nèi)異癥將為內(nèi)異癥的診斷和治療開(kāi)辟一條新的道路。當(dāng)前重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)內(nèi)異癥的癥狀和起源，而非病灶存在與否。按照以往的組織學(xué)診斷最終確診的內(nèi)異癥患者中，大量文獻(xiàn)都同時(shí)提到內(nèi)異癥患者存在診斷延遲的問(wèn)題。從發(fā)病之初到最終確診，診斷延遲了4~11年。內(nèi)異癥診斷延遲是世界范圍內(nèi)甚至在全民健保的國(guó)家普遍存在的現(xiàn)象，最終的后果就是患者生活質(zhì)量下降，疾病出現(xiàn)進(jìn)展，甚至殃及醫(yī)患關(guān)系，并造成了中樞敏感化的發(fā)生發(fā)展，在某些與病灶的解剖學(xué)分布位置不相關(guān)的部位出現(xiàn)疼痛。有研究指出，出現(xiàn)相關(guān)癥狀而未能就診是造成患者方面診斷延遲的主要原因，而醫(yī)生從具有相關(guān)癥狀的患者中識(shí)別出內(nèi)異癥患者，也十分重要。2017年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的指南提出，在不考慮生育問(wèn)題的前提下，用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行診療前首先實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療。盡管腹腔鏡手術(shù)有其優(yōu)點(diǎn)，但是其對(duì)于內(nèi)異癥診斷的準(zhǔn)確性、風(fēng)險(xiǎn)及成本效益仍需重新進(jìn)行評(píng)估。腹腔鏡下主要發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的病灶，但也受制于病灶外觀的異質(zhì)性、某些特殊位置以及術(shù)者判斷差異而無(wú)法做出準(zhǔn)確的診斷。從實(shí)用的角度看，腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)且需要考慮費(fèi)用問(wèn)題，目前大多數(shù)患者尚不能接受因疼痛而行腹腔鏡探查術(shù)。Soliman等報(bào)道，與手術(shù)確診相比，非手術(shù)手段進(jìn)行內(nèi)異癥診斷能縮短從首次就診到確診的平均時(shí)間。這需要有精確的發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥的臨床診斷方法進(jìn)行早期診斷。 1.1???病史、癥狀的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值??內(nèi)異癥患者常見(jiàn)的癥狀為疼痛，包括：周期性盆腔痛、痛經(jīng)、排卵期疼痛、慢性非周期性盆腔痛、性交痛、排便及排尿痛，也可以有其他部位疼痛表現(xiàn)，一般直至內(nèi)異癥的病灶部位被發(fā)現(xiàn)時(shí)才最終明確。疼痛初始可以是周期性的，也可能發(fā)展為非月經(jīng)周期性的。單純盆腔痛不足以作為內(nèi)異癥診斷的標(biāo)志。慢性、周期性、持續(xù)性或進(jìn)行性加重的盆腔痛才考慮可能與內(nèi)異癥有關(guān)。治療后疼痛有所緩解可能是診斷內(nèi)異癥的另一提示。藥物可能緩解內(nèi)異癥最早期的一些癥狀，因此絕不能忽視疾病早期進(jìn)行藥物治療控制癥狀，以免錯(cuò)失機(jī)會(huì)使其發(fā)展至嚴(yán)重階段。不孕癥病史通常與內(nèi)異癥密切相關(guān)，對(duì)于不孕癥女性進(jìn)行全面的檢查會(huì)增加內(nèi)異癥的確診率。此外，有內(nèi)異癥家族史以及既往盆腔手術(shù)史及卵巢良性囊腫和（或）卵巢疼痛病史均與內(nèi)異癥的診斷有很大關(guān)系。一項(xiàng)涉及50 000名女性的橫斷面調(diào)查研究比較了內(nèi)異癥患者和非內(nèi)異癥人群的月經(jīng)周期特點(diǎn)，有內(nèi)異癥者更為突出，主要表現(xiàn)在月經(jīng)量過(guò)多伴有大血塊或有不規(guī)則的流血。通常僅根據(jù)這些癥狀不能診斷內(nèi)異癥，但卻是臨床上內(nèi)異癥患者最常見(jiàn)的主訴，因此掌握內(nèi)異癥的診治需要對(duì)其表現(xiàn)的各類疼痛具有一定的認(rèn)識(shí)。值得注意的是，青少年患者的痛經(jīng)等癥狀容易被忽略。2013年Steenberg等報(bào)道，大多數(shù)內(nèi)異癥患者在青春期已經(jīng)有癥狀，特別是痛經(jīng)較多。但青少年患者可能因?yàn)榧议L(zhǎng)或自己認(rèn)為痛經(jīng)是正常現(xiàn)象，無(wú)需就診，以及就診醫(yī)生認(rèn)為痛經(jīng)屬于常見(jiàn)情況，從而對(duì)年輕患者，特別是無(wú)性生活史者，缺乏必要檢查，造成內(nèi)異癥的診斷延遲。因此，需要加強(qiáng)內(nèi)異癥的科普宣傳教育，可能有助于該疾病的早期診斷。 1.2???盆腔檢查??內(nèi)異癥病人推薦三合診。當(dāng)今影像學(xué)診斷技術(shù)突飛猛進(jìn)發(fā)展，但依靠醫(yī)生手診的盆腔檢查仍然是內(nèi)異癥診斷的一種有效方法。比較研究數(shù)據(jù)顯示，盆腔檢查發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性結(jié)果對(duì)于內(nèi)異癥診斷具有較高的準(zhǔn)確性。宮骶韌帶、膀胱子宮陷凹、子宮直腸陷凹和附件區(qū)觸及異常多能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)相應(yīng)部位的內(nèi)異癥。Hudelist等報(bào)道，根據(jù)盆腔解剖位置分布診斷內(nèi)異癥的準(zhǔn)確率可以達(dá)到86%~99%。對(duì)于DIE來(lái)說(shuō)，盆腔檢查診斷的精確性略低。雙合診不適用于無(wú)性生活的青少年，對(duì)于早期、比較表淺的疾病也無(wú)法做出診斷。婦科檢查結(jié)果尤其三合診受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及技巧影響。2014年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）指南推薦對(duì)所有懷疑內(nèi)異癥的患者都應(yīng)行婦科檢查，若體檢附件包塊，可考慮OMA（C級(jí)證據(jù)），在陰道后穹隆觀察到直腸陰道壁痛性結(jié)節(jié)，可考慮DIE（C級(jí)證據(jù)）。經(jīng)驗(yàn)豐富的專家行細(xì)致精準(zhǔn)的盆腔檢查能使患者以較少花費(fèi)獲得病情診斷信息的最大化。因此，為提高內(nèi)異癥的早期識(shí)別率，三合診的普及著實(shí)具有重要意義。內(nèi)異癥的癥狀和體征總結(jié)可參考NICE指南。 1.3???影像學(xué)檢查??影像學(xué)檢查是非常有價(jià)值的臨床手段，常用于慢性盆腔痛的檢查，并且能為內(nèi)異癥術(shù)前評(píng)估提供有價(jià)值的信息。影像學(xué)檢查的敏感性因內(nèi)異癥的病灶部位不同而有所差異。對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和DIE的診斷，超聲檢查敏感性較高。經(jīng)陰道超聲檢查與患者癥狀，病史和（或）盆腔檢查結(jié)果聯(lián)合時(shí)能提高診斷準(zhǔn)確率。一項(xiàng)Cochrane Meta分析發(fā)現(xiàn)，在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫判斷方面，經(jīng)陰道超聲的敏感性和特異性可以達(dá)到代替手術(shù)診斷的程度。磁共振檢查是一種無(wú)創(chuàng)的檢查手段，但因其費(fèi)用高，不能普遍應(yīng)用，且缺乏敏感性，不常用來(lái)進(jìn)行內(nèi)異癥的診斷。2018年的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究指出，詳細(xì)病史詢問(wèn)及體檢聯(lián)合常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，內(nèi)異癥檢出的敏感度是93.7%，增加常規(guī)MRI檢查后并未增加顯著的診斷價(jià)值。并非所有的內(nèi)異癥都能通過(guò)影像學(xué)檢查檢測(cè)出來(lái)，早期的內(nèi)異癥病灶影像學(xué)檢查多無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，例如內(nèi)異癥的3種宏觀外觀中最常見(jiàn)的是腹膜淺表病變，而影像學(xué)檢查幾乎無(wú)法識(shí)別此類病變。因此，即使腹部或盆腔檢查、超聲或磁共振檢查正常，也不應(yīng)排除內(nèi)異癥的診斷。若癥狀持續(xù)存在或高度懷疑內(nèi)異癥可能，則需要做進(jìn)一步評(píng)估。 1.4???聯(lián)合評(píng)判??多個(gè)手段聯(lián)合能加強(qiáng)非手術(shù)方式診斷內(nèi)異癥的能力。Ballard等報(bào)道，從1種癥狀到7種以上癥狀聯(lián)合出現(xiàn)時(shí)能使得內(nèi)異癥檢出的OR值從5.0增加到84.7。許多研究者利用這種方法開(kāi)發(fā)預(yù)測(cè)內(nèi)異癥的模型。利用一項(xiàng)前瞻性，多中心研究的數(shù)據(jù)，Nnoaham等開(kāi)發(fā)了一種模型，結(jié)合患者的癥狀、病史及超聲檢查結(jié)果對(duì)于美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ASRM）Ⅲ或Ⅳ期的內(nèi)異癥進(jìn)行了精準(zhǔn)預(yù)測(cè)。利用該篩查工具，能夠減少延遲診斷率，避免高昂的檢測(cè)費(fèi)用，減少內(nèi)異癥給患者帶來(lái)的身心傷害。 1.5???生物標(biāo)志物??迄今為止，外周血及子宮內(nèi)膜的許多標(biāo)志物中尚無(wú)一種能準(zhǔn)確診斷內(nèi)異癥。原因多與患者選擇、樣本收集或分析步驟有關(guān)。針對(duì)有癥狀的內(nèi)異癥患者開(kāi)發(fā)出非侵入性的檢測(cè)成為當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。CA125臨床應(yīng)用廣泛，但不是內(nèi)異癥診斷的可靠標(biāo)志物，僅可用于術(shù)后隨訪，數(shù)值升高通常預(yù)示內(nèi)異癥復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展。2016年一項(xiàng)Cochrane分析顯示，PGP9.5（神經(jīng)纖維標(biāo)志物）和CYP19（激素標(biāo)志物）表現(xiàn)出足夠的準(zhǔn)確性可以用來(lái)代替手術(shù)診斷，但因納入研究質(zhì)量較低，尚不足以在臨床推廣。此外，關(guān)于內(nèi)異癥大規(guī)模人群的遺傳標(biāo)志物篩選研究也沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性突破?，F(xiàn)在許多研究分析仍在進(jìn)行中，截至目前尚未開(kāi)發(fā)出無(wú)創(chuàng)的或微創(chuàng)性的標(biāo)志物進(jìn)行內(nèi)異癥診斷。 2?內(nèi)異癥的早期治療 內(nèi)異癥在以往往往被稱之為“良性癌”或“不可治愈的疾病”，隨著研究的深入和技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)異癥的治療觀念也在隨之發(fā)生改變，現(xiàn)有的治療措施雖不能根治疾病，但能控制癥狀，內(nèi)異癥逐漸成為一種“慢性可控可管的疾病”，需要終身管理。以往在內(nèi)異癥的診斷延遲之后，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致后續(xù)的治療延遲，錯(cuò)失治療良機(jī)，在一定程度上推動(dòng)了內(nèi)異癥的進(jìn)展。因此，對(duì)內(nèi)異癥縮短癥狀到診斷的間隔時(shí)間、確保及時(shí)采取干預(yù)治療措施顯得尤為重要。對(duì)于月經(jīng)初潮即出現(xiàn)痛經(jīng)的青少年及痛經(jīng)開(kāi)始較早的患者，應(yīng)盡早予以檢查，達(dá)到早診斷、早治療。有手術(shù)指征者積極手術(shù)處理，無(wú)手術(shù)指征者縮短復(fù)查間隔，予以經(jīng)驗(yàn)性治療以延緩疾病進(jìn)展。目前長(zhǎng)期管理、綜合治療成為內(nèi)異癥治療的新策略。要根據(jù)患者的主要癥狀和偏好、副反應(yīng)、年齡、病灶位置和范圍、既往治療過(guò)程和花費(fèi)，與患者充分溝通后選擇合適治療方案。涉及多臟器組織的內(nèi)異癥，以及伴有其他疼痛疾病的病例需要多學(xué)科協(xié)同合作進(jìn)行個(gè)體化的治療。復(fù)發(fā)是內(nèi)異癥治療（不論采取何種治療方式）后不可避免的，但復(fù)發(fā)的發(fā)生是可以通過(guò)長(zhǎng)期管理來(lái)延緩或減少的。 2.1???藥物治療??經(jīng)驗(yàn)性治療是指對(duì)未經(jīng)手術(shù)確診、僅通過(guò)臨床診斷疑似或確診為內(nèi)異癥患者進(jìn)行初始治療。無(wú)論是一線的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、止痛藥、口服避孕藥（COC），二線的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG?IUS）），還是新藥地諾孕素，臨床醫(yī)生要根據(jù)個(gè)體差異綜合考慮，不能局限于單一藥物的長(zhǎng)期治療。早期經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)內(nèi)異癥本身是延緩進(jìn)展還是掩蓋癥狀而致延遲診斷，目前尚存爭(zhēng)議。對(duì)于懷疑或確診為內(nèi)異癥的女性，應(yīng)詢問(wèn)其有關(guān)的癥狀、偏好，以及治療疼痛和生育的優(yōu)先次序，以指導(dǎo)做出治療選擇。目前對(duì)內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療集中在對(duì)全身或局部雌激素的抑制、對(duì)組織增生和炎癥反應(yīng)的阻斷，或兩者兼具。 2.1.1???NSAIDs??NSAIDs是針對(duì)內(nèi)異癥疼痛的一線治療方法，對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)癥狀的緩解率顯著優(yōu)于安慰劑，并能減少月經(jīng)量。最新的NSAIDs如美洛昔康、塞來(lái)昔布、尼美舒利等有甚至更好的治療效果。如果不能充分緩解疼痛，可考慮其他方法止痛，轉(zhuǎn)診以便進(jìn)一步的評(píng)估。 2.1.2???激素類藥物??其也是一線治療藥物，包括復(fù)方口服避孕藥、孕激素避孕藥、甲羥孕酮及LNG-IUS。其作用機(jī)制與抑制內(nèi)膜增生，抑制排卵，減少前列腺素和白三烯生成有關(guān)，也能減少月經(jīng)量。對(duì)疑似或確診的內(nèi)異癥患者應(yīng)用激素治療可減輕疼痛，且對(duì)后續(xù)的生育無(wú)持續(xù)影響?？诜茉兴幈淮蠖鄶?shù)初級(jí)診療機(jī)構(gòu)廣泛用于慢性盆腔痛或疑診為內(nèi)異癥的經(jīng)驗(yàn)性用藥的一線治療。每日服用孕激素或者使用長(zhǎng)效孕激素對(duì)一些女性有效。若初始激素治療無(wú)效或無(wú)法耐受，或存在禁忌，則需要轉(zhuǎn)診至內(nèi)異癥?？崎T(mén)診接受進(jìn)一步評(píng)估和治療。 地諾孕素作為第四代選擇性高效孕激素，可特異性地、高效地與孕激素受體結(jié)合，通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸，降低體內(nèi)雌激素水平，抑制內(nèi)異癥的進(jìn)展。Del Forno等回顧性研究141例OMA的患者，給予地諾孕素2mg/d治療12個(gè)月。6、12個(gè)月隨訪結(jié)果表明，地諾孕素組痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛均明顯降低，卵巢囊腫直徑在12個(gè)月后均有明顯縮小。Angioni等的一項(xiàng)納入81例OMA患者的前瞻性研究中，給予地諾孕素2mg/d，連續(xù)使用半年后，慢性盆腔痛、性交疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分明顯降低，提示地諾孕素保守治療在可避免手術(shù)對(duì)卵巢功能產(chǎn)生負(fù)面影響的同時(shí)，對(duì)患者疼痛癥狀的緩解具有一定療效。 2.1.3???GnRH-a??GnRH-a是能夠顯著抑制全身雌激素水平的二線治療藥物。低雌激素副反應(yīng)（包括骨質(zhì)疏松）可通過(guò)反向添加療法來(lái)減輕，但因其對(duì)骨密度的影響，一般不推薦用于青少年（≤16歲）疑似原發(fā)性痛經(jīng)的試驗(yàn)性治療。 2.1.4???試驗(yàn)性新藥??治療內(nèi)異癥相關(guān)盆腔痛的首個(gè)促性腺激素釋放激素拮抗劑Elagolix已在北美上市?？诜﨓lagolix需要個(gè)體化劑量調(diào)整。較早的數(shù)據(jù)顯示，該藥對(duì)于骨質(zhì)密度具有劑量依賴效應(yīng)，與其他GnRH-a（如亮丙瑞林、那法瑞林和戈舍瑞林）的副反應(yīng)相似。其他口服的GnRH拮抗劑（Linzagolix和Relugolix）目前正處于Ⅲ期臨床試驗(yàn)中。 內(nèi)異癥病變部位局部會(huì)產(chǎn)生芳香化酶及最終生成雌二醇。將芳香化酶抑制劑超說(shuō)明書(shū)范圍用于激素治療癥狀無(wú)效的患者取得了成功。但是由于骨質(zhì)疏松、血管舒縮調(diào)節(jié)副反應(yīng)（如潮紅和潮熱）以及多胎妊娠率相應(yīng)增加，限制了此類藥物的長(zhǎng)期使用。 內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的鎮(zhèn)痛治療可以通過(guò)對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)推薦，對(duì)于一些急性發(fā)作的重度短期疼痛可以應(yīng)用阿片類藥物進(jìn)行止痛，但不適用于慢性疼痛。慢性疼痛的治療策略重點(diǎn)在于改善內(nèi)異癥患者的生活質(zhì)量，尤其是身心治療上。 2.2???輔助治療??疼痛是神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相互作用，盆腔內(nèi)外臟器傳出外周信號(hào)積累形成的一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)的生理過(guò)程。同時(shí)疼痛也受情感、激素水平及其他機(jī)體和環(huán)境因素影響。罹患慢性盆腔痛的女性應(yīng)接受由婦科、疼痛科、物理治療師和心理學(xué)專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合治療。目前的治療方案包括藥物治療（鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥和膜穩(wěn)定劑）、盆腔理療和認(rèn)知行為治療?；颊弑ＷC充足的睡眠、適度規(guī)律的體育鍛煉、改變一些不良生活習(xí)慣對(duì)于疼痛的治療也有積極作用。 2.3???手術(shù)治療??如果患者的內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛實(shí)施初始的激素治療無(wú)效，此時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。通過(guò)手術(shù)達(dá)到完全破壞或消除內(nèi)異癥病灶和粘連，從而緩解疼痛，治療關(guān)鍵在于術(shù)者的手術(shù)水平的高低。近年來(lái)，得益于腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的進(jìn)展，內(nèi)異癥的手術(shù)治療水平已有了顯著提升。微創(chuàng)手術(shù)逐漸拓展到過(guò)去只能開(kāi)腹手術(shù)的范圍，所謂的一些“雷區(qū)”也已經(jīng)被涉足。在手術(shù)技術(shù)不斷提高的背景下，保守性手術(shù)后的復(fù)發(fā)依然是困擾患者最大的問(wèn)題。無(wú)論疼痛的復(fù)發(fā)還是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)，2年的復(fù)發(fā)率在20%左右，5年的復(fù)發(fā)率更高達(dá)40%~50%。然而，以減輕疼痛為目的對(duì)淺表內(nèi)異癥采取手術(shù)治療的支持證據(jù)很少，目前仍存在爭(zhēng)議。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)會(huì)對(duì)卵巢的卵泡儲(chǔ)備功能產(chǎn)生不利影響。對(duì)于想要保留生育功能的女性而言，應(yīng)該權(quán)衡手術(shù)利弊。在排除其他不孕因素的女性中，內(nèi)異癥手術(shù)治療可提高自然妊娠率，但在接受輔助生殖技術(shù)或體外受精的女性中，手術(shù)治療可否提高妊娠的可能性仍不清楚。 目前，內(nèi)異癥的手術(shù)和藥物治療對(duì)相當(dāng)比例的女性無(wú)效，即使有效，通常也伴隨相關(guān)并發(fā)癥。此外，對(duì)于有生育要求的內(nèi)異癥患者激素治療是禁忌。因此，為了改善以患者為中心的治療結(jié)局，我們需要有專門(mén)針對(duì)內(nèi)異癥亞型的非激素治療方法，目前已經(jīng)有15項(xiàng)在冊(cè)的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。為了開(kāi)發(fā)靶向內(nèi)異癥藥物治療方法，我們需要更深層次地了解內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制，并在宏觀和分子水平精準(zhǔn)識(shí)別子表型。此外，如果能夠更好地理解內(nèi)異癥的跨器官和中樞敏化，以及在臨床上鑒別疼痛特征，我們將能夠在主要針對(duì)病變的方法之外研發(fā)出其他治療方法，并提供更廣泛的治療靶點(diǎn)。靶向抑制疼痛受體（如TRPV）和激活大麻素受體（CB1R和CB2R）是目前正在研究的新治療方法。非藥物治療（包括針灸和局部應(yīng)用肉毒素）有可能減輕盆腔痛中的肌肉骨骼疼痛。飲食的改變可能通過(guò)抗炎作用和改善腸道微生態(tài)來(lái)緩解癥狀。研究同時(shí)發(fā)生的疼痛和心理健康狀況有可能幫助我們研發(fā)出更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案。新的治療方法的有效性和安全性必須通過(guò)用高質(zhì)量證據(jù)的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。（參考文獻(xiàn)略） 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(3):296-301 DOI：10.19538/j.fk2021030108 【引用本文】袁增，王立杰.子宮內(nèi)膜異位癥臨床診斷和早期治療相關(guān)問(wèn)題［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(3):296-301.2021年11月12日
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2021-04-21 作者：姬苗苗，袁明，王國(guó)云，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜異位癥?（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。內(nèi)異癥是育齡期女性的常見(jiàn)病，育齡期女性發(fā)病率大約10%~15%，全球近2億女性受內(nèi)異癥影響，治療費(fèi)用大約每年800億美元。內(nèi)異癥患者中約40%生育力受到影響。內(nèi)異癥存在診斷延遲現(xiàn)象，其診斷延時(shí)可高達(dá)7~9年。但是內(nèi)異癥的公眾認(rèn)知程度低，與高血壓?、糖尿病?等慢性疾病的公眾認(rèn)知度相比相差甚遠(yuǎn)。因此，通過(guò)健康教育提高患者對(duì)內(nèi)異癥的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。 1 內(nèi)異癥患者教育的現(xiàn)狀 內(nèi)異癥已經(jīng)被視為一種需要健康教育和長(zhǎng)期管理的慢性病，國(guó)際上內(nèi)異癥患者管理開(kāi)展較早，并且已經(jīng)著眼到青少年人群。早在1996年，新西蘭內(nèi)異癥協(xié)會(huì)以世界衛(wèi)生組織的教育原則和實(shí)踐為基礎(chǔ)制定了《子宮內(nèi)膜異位癥自我管理》的細(xì)則，目的在于識(shí)別異常的月經(jīng)癥狀，提高對(duì)內(nèi)異癥的認(rèn)識(shí)，改善軀體、情感和社會(huì)幸福感，保護(hù)未來(lái)的生育能力，消除與月經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)相關(guān)的不良心理狀態(tài)等。2018年《子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理中國(guó)專家共識(shí)》以2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》為基礎(chǔ)，在新的診治觀念的背景下重視并推廣內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理。在內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理過(guò)程中，患者教育是必不可少的重要一環(huán)。 2 內(nèi)異癥患者教育工作的必要性 內(nèi)異癥發(fā)病率高，并發(fā)癥多，危害大，但是存在臨床醫(yī)生和患者認(rèn)知度低，診斷治療延時(shí)甚至誤診的現(xiàn)象；內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)多元化，需要個(gè)性化、長(zhǎng)期的心理和生理的全面管理，但目前大多僅注重生理方面的治療，缺乏客觀的心理評(píng)估和干預(yù)；內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率高，目前缺乏長(zhǎng)期的隨訪機(jī)制，而患者教育和長(zhǎng)期隨訪有利于開(kāi)展臨床研究，提供更高級(jí)別的證據(jù)。 3 內(nèi)異癥患者教育的內(nèi)容 患者教育應(yīng)該是以患者為中心，以癥狀為導(dǎo)向，醫(yī)患雙方共同參與的過(guò)程。 3.1 內(nèi)異癥應(yīng)該被視為一種慢性病 在患者首次就診時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該幫助患者明確認(rèn)識(shí)到內(nèi)異癥應(yīng)該像高血壓、糖尿病一樣被視為慢性病，需要長(zhǎng)期管理。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，內(nèi)異癥的發(fā)生機(jī)制不清，其雖然是育齡女性的常見(jiàn)病，但幾乎貫穿了女性絕經(jīng)?前各個(gè)階段。2014年美國(guó)生殖協(xié)會(huì)指出內(nèi)異癥是一種慢性病，需要制定終身的管理計(jì)劃。2017年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南進(jìn)一步指出：內(nèi)異癥是一種長(zhǎng)期疾病，對(duì)身體、性生活、心理和社會(huì)產(chǎn)生重大影響。這部分患者可能有復(fù)雜的需求并需要長(zhǎng)期的支持。內(nèi)異癥具有危害大、難治性、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，故應(yīng)該像高血壓、糖尿病一樣被視為慢性病。世界衛(wèi)生組織指出，依從性是慢性病治療療效的關(guān)鍵因素之一，成功的治療不僅取決于醫(yī)生做出正確的診斷和選擇合適的治療藥物，患者對(duì)治療的依從性同樣非常重要。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該幫助患者明確內(nèi)異癥治療的長(zhǎng)期管理目標(biāo)：減輕和消除疼痛、促進(jìn)和保護(hù)生育力、減少?gòu)?fù)發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變。在實(shí)現(xiàn)內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理的目標(biāo)中，患者應(yīng)該積極地配合醫(yī)生治療，定期及長(zhǎng)期隨訪，做自己的健康管理專家。在患者首次就診時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該和患者共同制定終身管理計(jì)劃。 3.2 識(shí)別內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn) 疼痛是內(nèi)異癥最主要的表現(xiàn)之一。幫助患者了解并識(shí)別內(nèi)異癥的一般表現(xiàn)：最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛（包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門(mén)墜痛），這影響了大約70%~80%的患者。同時(shí)應(yīng)幫助患者意識(shí)到侵犯特殊器官的內(nèi)異癥常伴有的其他癥狀，雖然發(fā)生率低，但應(yīng)該受到重視。腸道內(nèi)異癥常有消化道癥狀：便頻、便秘?、便血；排便痛或腸痙攣；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腸梗阻?。膀胱內(nèi)異癥常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至血尿?。輸尿管內(nèi)異癥常發(fā)病隱匿，多以輸尿管擴(kuò)張或腎積水就診，甚至出現(xiàn)腎萎縮、腎功能喪失；如果雙側(cè)輸尿管及腎受累，患者可能伴有高血壓癥狀。大部分特殊部位的內(nèi)異癥需要手術(shù)治療，由于疾病延時(shí)診斷的問(wèn)題，往往導(dǎo)致手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥多。因此，在患者教育中，對(duì)于尚未出現(xiàn)特殊并發(fā)癥的患者，要向其告知疾病可能引起的新發(fā)癥狀，這有助于患者及時(shí)盡早就診，爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)，創(chuàng)造較好的手術(shù)條件。 3.3 內(nèi)異癥伴不孕的患者教育 內(nèi)異癥相關(guān)的不孕常常是多因素共同作用的結(jié)果。腹膜粘連、異位子宮內(nèi)膜影響卵細(xì)胞發(fā)育、排卵及黃體功能、局部免疫和炎癥反應(yīng)等都會(huì)導(dǎo)致內(nèi)異癥患者生育能力下降，對(duì)于內(nèi)異癥的相關(guān)不孕主張積極治療，不宜等待。臨床上可疑合并不孕的內(nèi)異癥患者，建議行腹腔鏡?探查，以確定內(nèi)異癥的診斷、類型、分期并行生育能力的全面評(píng)估［內(nèi)異癥生育指數(shù)（EFI）］。但是由于手術(shù)可能對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生損害，因此，術(shù)前需行卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估，尤其是對(duì)于年齡大（>35歲）、雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、術(shù)前有月經(jīng)紊亂等高危因素的患者，如已有卵巢儲(chǔ)備功能低下，不宜手術(shù)而應(yīng)直接行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。腹腔鏡是首選的手術(shù)治療方式。手術(shù)可以評(píng)估內(nèi)異癥的類型、分期及EFI評(píng)分，并可評(píng)估內(nèi)異癥病變的嚴(yán)重程度及生育預(yù)后，給予患者生育的指導(dǎo)。對(duì)于年輕、輕中度內(nèi)異癥、EFI評(píng)分≥5分者，可于術(shù)后在生育指導(dǎo)下自然試孕，如果未孕，建議行促排卵加宮腔內(nèi)人工授精（IUI）3~4個(gè)周期治療；EFI評(píng)分≤4分，有高危因素者（年齡在35歲以上、不孕年限超過(guò)3年，尤其是原發(fā)性不孕者；重度內(nèi)異癥、病灶切除不徹底者；輸卵管不通暢者）、男方因素不育以及促排卵加IUI治療3~4個(gè)周期未孕者，建議行IVF-ET；腹腔鏡手術(shù)后半年內(nèi)或術(shù)后促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）藥物治療停藥半年內(nèi)，是內(nèi)異癥不孕患者的最佳妊娠?時(shí)間，應(yīng)給予患者生育的指導(dǎo)。 3.4 治療內(nèi)異癥常用藥物的作用及副反應(yīng) 幫助患者充分了解內(nèi)異癥常用藥物的作用機(jī)制及副反應(yīng)，可以增加患者對(duì)內(nèi)異癥的掌控感，減少患者的緊張焦慮情緒。臨床常用的治療內(nèi)異癥的藥物主要包括兩大類：第一類是非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。NSAIDs類藥物可減少前列腺素的合成，服用期間可能出現(xiàn)胃腸道的副反應(yīng)；第二大類是激素類藥物，主要包括復(fù)方口服避孕藥（COC）、孕激素?、GnRH-a、左炔諾孕酮?宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）等。COC抑制排卵，是治療內(nèi)異癥的一線用藥，COC常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐?等，隨著服藥時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)逐漸減輕或消失。服用COC期間可能會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)滴出血、頭痛?等副反應(yīng)，對(duì)40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；孕激素類如地諾孕素?，通過(guò)誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜的衰減與萎縮，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶，抑制血管生成發(fā)揮作用，常見(jiàn)的副反應(yīng)是服藥期間可能出現(xiàn)突破性出血；GnRH-a則直接抑制促性腺激素的分泌，從而抑制卵巢功能，首次給藥初期具有短暫的刺激卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）升高的點(diǎn)火效應(yīng)，患者可能出現(xiàn)月經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量增多的臨床表現(xiàn)，多從第2個(gè)月開(kāi)始閉經(jīng)?，用藥期間可能出現(xiàn)出汗、潮熱、性欲下降、陰道干燥、骨質(zhì)疏松?等低雌激素?癥狀，停藥后可逐步恢復(fù)。LNG-IUS可使子宮內(nèi)膜萎縮，抑制內(nèi)膜增殖和促使內(nèi)膜變薄，從而減少逆流入腹腔的經(jīng)血量，預(yù)防內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)，建議短期內(nèi)沒(méi)有生育要求的患者宮腔內(nèi)放置LNG-IUS，其不良反應(yīng)主要為陰道不規(guī)則流血和經(jīng)期延長(zhǎng)，還可以引起非贅生性卵巢囊腫，一般無(wú)需特殊處理；同時(shí)應(yīng)告知患者LNG-IUS有一定的脫環(huán)率和下移率，當(dāng)患者出現(xiàn)月經(jīng)量突然增多或者疼痛加重，應(yīng)考慮到LNG-IUS下移或脫出的可能，應(yīng)及時(shí)返院就診，LNG-IUS 3~5年更換。 3.5 手術(shù)患者的健康教育 藥物治療效果不佳時(shí)可考慮手術(shù)治療。醫(yī)生應(yīng)與內(nèi)異癥患者討論手術(shù)治療方案，討論內(nèi)容包括：手術(shù)方式，手術(shù)如何影響內(nèi)異癥癥狀，手術(shù)的可能收益、風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，可能需要再次手術(shù)（例如對(duì)于復(fù)發(fā)的內(nèi)異癥或出現(xiàn)并發(fā)癥）。手術(shù)可有效治療盆腔疼痛，但術(shù)后復(fù)發(fā)是內(nèi)異癥患者的常見(jiàn)問(wèn)題，5年隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。內(nèi)異癥易于復(fù)發(fā)，其原因在于內(nèi)異癥病灶，無(wú)論藥物和手術(shù)都難以確保去除殆盡，在停藥或術(shù)后的雌激素刺激下，原有的殘留病灶會(huì)“死灰復(fù)燃”，或者內(nèi)異癥病灶已經(jīng)去除，在位內(nèi)膜亦可促使形成新生病灶。減少?gòu)?fù)發(fā)重在初始治療，盡可能減少和消除病灶，注重藥物的持續(xù)鞏固治療與長(zhǎng)期管理。薈萃分析表明，內(nèi)異癥術(shù)后長(zhǎng)期服用COC（>12個(gè)月）不僅可以控制痛經(jīng)，還可以減少?gòu)?fù)發(fā)。GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS或COC可以有效減少內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)。因此，推薦內(nèi)異癥患者術(shù)后使用GnRH-a半年后服用COC作為維持治療，直至有生育要求時(shí)再停藥。在整個(gè)生育年齡內(nèi)長(zhǎng)期和最大限度的藥物治療，這對(duì)避免重復(fù)手術(shù)，所謂“一生只做1次手術(shù)（once onlyin the endometriosis life）”至關(guān)重要。 3.6 協(xié)助患者識(shí)別焦慮、抑郁情緒，并幫助患者建立社會(huì)支持系統(tǒng) 內(nèi)異癥患者有明顯的抑郁問(wèn)題，伴盆腔痛者尤為突出，內(nèi)異癥患者的心理健康問(wèn)題在臨床診療中往往被輕視。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，內(nèi)異癥人群出現(xiàn)抑郁癥?狀的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常人群，伴盆腔痛的內(nèi)異癥人群出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于不伴盆腔痛人群；此外，內(nèi)異癥伴不孕的患者出現(xiàn)精神壓力的比例接近80%。一項(xiàng)采用內(nèi)異癥健康狀況調(diào)查問(wèn)卷的橫斷面研究以評(píng)估內(nèi)異癥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，該問(wèn)卷包括生活質(zhì)量及內(nèi)異癥相關(guān)壓力2個(gè)領(lǐng)域，其中內(nèi)異癥相關(guān)壓力部分包括工作、照護(hù)兒童、兩性關(guān)系、對(duì)醫(yī)療滿意度，治療以及生育問(wèn)題6個(gè)子領(lǐng)域，內(nèi)異癥患者在這些方面都存在嚴(yán)重心理壓力。2019年子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病協(xié)會(huì)（SEUD）指出：內(nèi)異癥相關(guān)疼痛和壓力可引發(fā)各種全身并發(fā)癥，包括抑郁、焦慮、性功能障礙?、偏頭痛?、慢性疲勞、甲狀腺功能障礙等。這些變化會(huì)導(dǎo)致飲食障礙進(jìn)而引起低BMI。對(duì)于患者的疼痛和心理問(wèn)題，如果不進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療加以干預(yù)和阻斷，兩者會(huì)形成惡性循環(huán)，疾病生理和心理兩個(gè)方面都會(huì)進(jìn)展。因此，幫助患者識(shí)別自身的焦慮抑郁情緒并幫助患者建立社會(huì)支持系統(tǒng)至關(guān)重要。具體方法可以指導(dǎo)患者使用SAS焦慮自評(píng)量表、SDS抑郁自評(píng)量表、內(nèi)異癥健康量表EHP-30或者健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表SF-36等量表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題，幫助患者進(jìn)行心理調(diào)整，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生的幫助。患者及其親屬最好一起參加健康教育，以幫助患者獲得更好的社會(huì)支持。 3.7 適當(dāng)告知患者內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險(xiǎn) 內(nèi)異癥有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，主要的惡變部位在卵巢，卵巢囊腫惡變率文獻(xiàn)報(bào)道為0.5%~1.0%，稱為內(nèi)異癥相關(guān)卵巢癌（EAOC）；陰道直腸隔、腹壁和會(huì)陰切口惡變較少。目前的研究表明，多種因素可導(dǎo)致內(nèi)異癥發(fā)生惡變，包括遺傳改變、激素影響、氧化應(yīng)激和炎癥，但是具體機(jī)制尚不明確。內(nèi)異癥患者EAOC發(fā)病年齡較輕，期別較早，且發(fā)病可能性是原發(fā)性卵巢癌的20倍。但是同時(shí)我們也應(yīng)該注意到，EAOC預(yù)后好，關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。2017年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的文章呼吁：注意合理適度地告知患者EAOC的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，客觀來(lái)看EAOC的發(fā)生率絕對(duì)值是低的，且容易早期診斷，預(yù)后較好，因此需要注意但不必過(guò)度擔(dān)心。內(nèi)異癥患者出現(xiàn)一些癥狀體征提示惡變風(fēng)險(xiǎn)，包括：（1）絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者疼痛節(jié)律發(fā)生改變。（2）血清CA125水平過(guò)高（>200kU/L）并除外感染或子宮腺肌病。（3）卵巢囊腫過(guò)大、增長(zhǎng)過(guò)快、直徑>10cm。（4）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)部實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低。此外，人附睪蛋白-4（HE4）和癌抗原72-4（CA72-4）是確定高CA125患者卵巢型子宮異位囊腫性質(zhì)的有力參考指標(biāo)。當(dāng)懷疑EAOC時(shí)，MRI是評(píng)估EAOC最具特異性的影像學(xué)手段。 3.8 隨訪時(shí)間及內(nèi)容 育齡期內(nèi)異癥患者術(shù)后隨訪建議：建議術(shù)后1、3和6個(gè)月進(jìn)行隨訪，半年后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪的重點(diǎn)包括藥物治療的效果、藥物副反應(yīng)的管理、病情的監(jiān)測(cè)、生育問(wèn)題的指導(dǎo)。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查?、盆腔超聲檢查、卵巢儲(chǔ)備功能監(jiān)測(cè)、CA125檢查等。圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者長(zhǎng)期管理的隨訪建議每3~6個(gè)月1次。隨訪的重點(diǎn)應(yīng)包括：內(nèi)異癥癥狀的控制、卵巢囊腫情況、卵巢囊腫良惡性的監(jiān)測(cè)以及盆腔其他腫瘤的發(fā)生。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標(biāo)志物、卵巢功能等。 4 患者教育的具體形式 4.1 微信群 通過(guò)建立內(nèi)異癥患者微信群，由醫(yī)務(wù)工作者管理，進(jìn)行實(shí)時(shí)隨訪，解答患者疑問(wèn)，定期上傳科普文章，播放科普視頻進(jìn)行健康教育。 4.2 公共隨訪平臺(tái) 通過(guò)內(nèi)異癥公共隨訪平臺(tái)，為每例患者建立健康檔案，監(jiān)測(cè)患者的病情變化。 4.3 健康教育宣傳欄和健康教育宣傳手冊(cè) 可通過(guò)建立健康教育宣傳欄、健康教育宣傳手冊(cè)進(jìn)行內(nèi)異癥患者教育。 綜上，內(nèi)異癥已經(jīng)被視為一種慢性病，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的管理。通過(guò)健康教育提高內(nèi)異癥患者的認(rèn)知水平和依從性，從而促進(jìn)患者的長(zhǎng)期管理至關(guān)重要。與患者共同制定診療方案，讓其參與到治療中來(lái)可以消除其不良情緒，有效促進(jìn)患者的身心健康。 來(lái)源：姬苗苗，袁明，王國(guó)云.患者教育在子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理中的重要意義［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(3):292-296.2021年09月17日952
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 摘 要 1.子宮內(nèi)膜異位癥通常定義為子宮外存在子宮內(nèi)膜樣組織。 2.這個(gè)定義并不能涵蓋這個(gè)疾病的全部?jī)?nèi)容，因?yàn)閮?nèi)異癥具有復(fù)雜的癥狀、病理生物學(xué)和多系統(tǒng)聯(lián)合等性質(zhì)。 3.內(nèi)異癥目前最理想的診斷方法是通過(guò)腹腔鏡下目視來(lái)尋找病灶 4.治療方法包括手術(shù)切除病變和激素藥物，往往有副作用，且療效不穩(wěn)定。 5.治療內(nèi)異癥相關(guān)癥狀如慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)、深部性交困難、排尿困難、乏力、疲勞和不孕的花費(fèi)更多。這些癥狀往往會(huì)對(duì)女性的身體、心理、性、社會(huì)幸福感以及生育力造成影響。 6.盡管內(nèi)異癥對(duì)女性和他們的家庭、經(jīng)濟(jì)的影響很大，公眾和部分專業(yè)人士對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)仍然欠缺。 流 行 病 學(xué) a.流行率 1.內(nèi)異癥影響約10%的育齡期女性，根據(jù)2017全球人口數(shù)據(jù)，受影響者大概有1.9億 2.由于內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡下可視檢查，在疾病的早期一般不會(huì)進(jìn)行，所以其真實(shí)患病率很難確定 3.在不同人群中，患病率不同。 無(wú)癥狀婦女中為2 - 11%；不孕婦女為5 - 50%；因盆腔疼痛住院的婦女為5 - 21%；有癥狀的青少年為49%；慢性盆腔疼痛為75%；對(duì)藥物治療沒(méi)有反應(yīng)的疼痛患者為75% 4.對(duì)人口分布、疾病表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素的了解僅限于確診病人的數(shù)據(jù)，未確診病例的數(shù)量和特征尚不清楚 b.臨床表現(xiàn) 1.內(nèi)異癥的種類很多 從不同顏色的淺表腹膜病變，到卵巢上的囊腫（巧囊），再到穿透深度超過(guò)5毫米的結(jié)節(jié)（深部子宮內(nèi)膜異位癥，常伴有瘢痕和粘連），還有盆腔外病變。 癥狀的嚴(yán)重程度或者是否復(fù)發(fā)與rASRM分期無(wú)關(guān) rASRMⅠ期疾?。ǘx為有限數(shù)量的病灶和少量粘連）的婦女可能有嚴(yán)重的疼痛、不孕或兩者都有，而IV期子宮內(nèi)膜異位癥（意味著更多的病灶、子宮腺肌瘤或兩者兼有，以及廣泛的粘連）反而可能是無(wú)癥狀的 盆腔疼痛可能是炎癥性的，也可能是神經(jīng)性的；以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的潛在敏化為特征，即使在子宮內(nèi)膜異位病灶被切除后也可能導(dǎo)致持續(xù)性疼痛 危險(xiǎn)因素 雖然子宮內(nèi)膜異位癥的自然病史尚不清楚，但有證據(jù)表明暴露和發(fā)展存在關(guān)鍵的窗口期2.由于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛癥狀的發(fā)作最常在青春期和青年期被報(bào)道，因此內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展往往出現(xiàn)在生命周期的更早階段3.極可能的危險(xiǎn)因素 低體重出生兒、小于胎齡兒、苗勒氏管異常（嬰兒）；月經(jīng)初潮早、低體重指數(shù)（青春期）；月經(jīng)周期短、體重指數(shù)低、分娩少（育齡期） 合并癥 內(nèi)異癥患者更可能出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如纖維肌痛、腸易激綜合征、間質(zhì)性膀胱炎、抑郁焦慮等2.與黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤、甲狀腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌等一些腫瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)3.內(nèi)異癥患者患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、過(guò)敏、哮喘等免疫系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加； 發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展涉及內(nèi)分泌、免疫、促炎和促血管生成過(guò)程的相互作用。2.關(guān)于內(nèi)異癥的起源，有很多假說(shuō)，最經(jīng)典的是經(jīng)血逆流假說(shuō)，除此之外，還有體腔上皮化生以及淋巴管和血管轉(zhuǎn)移。3.經(jīng)血逆流是指包含存活的子宮內(nèi)膜細(xì)胞的月經(jīng)殘留物通過(guò)輸卵管回流進(jìn)入腹腔，在內(nèi)異癥中十分常見(jiàn) 1.子宮內(nèi)膜干細(xì)胞和祖細(xì)胞群存在于在位內(nèi)膜中，如果在經(jīng)血逆行中脫落，則可能在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展中起作用。 2.子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞顯示出粘附能力，且內(nèi)異癥中的局部炎癥反應(yīng)有利于細(xì)胞粘附。 3.子宮內(nèi)膜沉積物的增殖需要雌二醇；病灶的特征是雌激素受體β的增加。 4.體腔上皮化生（腹膜間皮向腺狀子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化）已在苗勒氏管缺陷的患者中提出。 5.淋巴管與血管轉(zhuǎn)移：子宮內(nèi)膜細(xì)胞通過(guò)淋巴管和血管運(yùn)輸-已被認(rèn)為是盆外子宮內(nèi)膜異位癥的另一來(lái)源。 6.炎癥反應(yīng) 異位內(nèi)膜細(xì)胞和組織通過(guò)產(chǎn)生細(xì)胞因子、趨化因子和前列腺素引起局部免疫和炎癥反應(yīng) 子宮內(nèi)膜異位癥病灶及其周圍復(fù)雜的內(nèi)分泌和促炎微環(huán)境促進(jìn)其增殖和血管化，也會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成傷害 7.疼痛 子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜異位病灶含有能被炎性介質(zhì)刺激的神經(jīng)纖維。 與其他慢性疼痛狀況一樣，內(nèi)異癥疼痛的機(jī)制超出了子宮內(nèi)膜異位病變的范圍。 患有內(nèi)異癥的女性也面臨著跨器官致敏的高風(fēng)險(xiǎn)（由于神經(jīng)通路的會(huì)聚，相鄰的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生疼痛感），這可能是許多受影響女性術(shù)后疼痛緩解不佳的原因。 遺 傳 特 征子宮內(nèi)膜異位癥的遺傳學(xué)研究主要集中在揭示遺傳性（胚系）基因變異和近來(lái)基于組織的體細(xì)胞（細(xì)胞獲得性）變異 1.胚系特征 雙胞胎研究估計(jì)子宮內(nèi)膜異位癥的遺傳性（遺傳變異引起的疾病風(fēng)險(xiǎn)比例）約為50%； 常見(jiàn)的遺傳變異約占內(nèi)異癥風(fēng)險(xiǎn)的26%； 與同時(shí)存在的慢性疼痛狀況（頭痛、背部和關(guān)節(jié)疼痛）遺傳相關(guān)性表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛易感性具有遺傳基礎(chǔ) 2.體細(xì)胞特征 子宮內(nèi)膜異位癥與卵巢透明細(xì)胞癌或子宮內(nèi)膜樣癌之間具有關(guān)聯(lián)；特別是與卵巢癌相關(guān)基因PIK3CA和ARID1A的體細(xì)胞突變。 觀察到的驅(qū)動(dòng)基因突變的等位基因頻率提示，攜帶這些突變的上皮細(xì)胞克隆擴(kuò)增，通過(guò)經(jīng)血逆流輸送； 3.基于遺傳變異的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 內(nèi)異癥中基因組學(xué)研究的進(jìn)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他常見(jiàn)疾病。 針對(duì)目前的研究情況，需要建立穩(wěn)健的多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，使其具有辨識(shí)潛力，可以從高風(fēng)險(xiǎn)人群中找尋具有高度滲透性的單基因突變。 診 斷 子宮內(nèi)膜異位癥仍然難以診斷 目前還沒(méi)有檢測(cè)或排除子宮內(nèi)膜異位癥的生物標(biāo)志物可用 病灶主要位于腹腔，且體積小，這意味著腹腔鏡可視化（最好有組織學(xué)證實(shí)）仍然是診斷該疾病的標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)對(duì)于鑒別腹腔鏡下肉眼可見(jiàn)的最常見(jiàn)的腹膜淺部病變幾乎沒(méi)有用處 經(jīng)陰道超聲或MRI可以可靠的診斷子宮腺肌癥，其靈敏性和特異性均大于90% MRI對(duì)深部?jī)?nèi)異癥的靈敏度為94%，特異性僅為79% 只有當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)，手術(shù)才是合適的 癥狀出現(xiàn)和診斷之間的平均延遲是7年。 間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致疼痛延長(zhǎng)、生活質(zhì)量下降、心理壓力和生殖能力受損 治 療 子宮內(nèi)膜異位癥的治療（特別是涉及腸、膀胱、輸尿管或腎盂外結(jié)構(gòu)和多重疼痛情況的疾?。┬枰鄬W(xué)科的專業(yè)知識(shí)。 無(wú)論采用何種治療方法，大約50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者在5年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)。 目前的治療手段包括藥物治療、補(bǔ)充治療、外科手術(shù)治療等。 1.藥物治療 目前的激素治療對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛關(guān)注于全身或局部的雌激素抑制，抑制組織增殖或炎癥，或兩者都有。 口服避孕藥，被廣泛用作治療痛經(jīng)或慢性盆腔疼痛的一線用藥； 促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑是主要抑制全身雌激素水平的二線治療； 芳香化酶抑制劑可用于激素治療無(wú)效的內(nèi)異癥女性； 絕經(jīng)樣副作用，如骨質(zhì)流失等，可以通過(guò)添加低劑量雌激素來(lái)減輕 內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的鎮(zhèn)痛包括對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用。 2.補(bǔ)充治療 患有慢性盆腔疼痛的婦女除了接受婦科醫(yī)生的治療之外，還應(yīng)接受由疼痛專家、物理治療師和心理學(xué)家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的護(hù)理。 目前的治療選擇范圍從藥物治療，包括止痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁劑和膜穩(wěn)定劑，到盆腔物理治療和認(rèn)知行為療法。3.外科手術(shù)治療 內(nèi)異癥伴激素抵抗相關(guān)疼痛的婦女，應(yīng)考慮手術(shù)治療； 手術(shù)可以減少部分女性的疼痛，但不是對(duì)所有的女性都有用； 手術(shù)的目的是完全破壞或去除子宮內(nèi)膜異位組織和粘連； 對(duì)淺表內(nèi)異癥進(jìn)行手術(shù)治療以減輕疼痛，目前仍有爭(zhēng)論； 子宮切除術(shù)是常見(jiàn)的 術(shù)后出現(xiàn)疼痛的可能性，術(shù)前有疼痛的患者大約是術(shù)前無(wú)疼痛患者的三倍； 患有內(nèi)異癥的婦女中，60%的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高中，大約一半是由于手術(shù)導(dǎo)致的高絕經(jīng)率所造成的 子宮內(nèi)膜異位癥的切除對(duì)卵巢卵泡儲(chǔ)備有不良影響；如抗苗勒氏激素水平降低和竇卵泡計(jì)數(shù)減少）。 對(duì)于想要保持生育能力的女性來(lái)說(shuō)，手術(shù)的潛在益處和負(fù)面影響應(yīng)該權(quán)衡。 雖然手術(shù)治療沒(méi)有其他不孕因素的女性可能會(huì)提高自然妊娠率，但手術(shù)能否提高輔助生殖技術(shù)或體外受精懷孕的可能性尚不清楚 治 療 前 景 目前子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)和藥物治療方法對(duì)于相當(dāng)大比例的婦女無(wú)效。即便有效時(shí)，它們也可能導(dǎo)致并發(fā)癥。 對(duì)于想懷孕的女性，激素治療是禁忌。 非藥物治療，包括針灸等，可以一定程度上改善盆腔疼痛。 飲食的變化可能通過(guò)抗炎作用而影響癥狀，并有助于形成更有利的腸道微生物群 鑒于內(nèi)異癥的高患病率，以及其在整個(gè)生命周期對(duì)健康和福祉產(chǎn)生的累積影響，還有與之高度相關(guān)的經(jīng)濟(jì)成本，應(yīng)該盡早采取行動(dòng)來(lái)提高公眾的認(rèn)識(shí)。 分層和個(gè)性化的治療方法，以最大限度地發(fā)揮有效的治療和增強(qiáng)治療，以及預(yù)防措施，需要明確分類的子宮內(nèi)膜異位癥亞表型的臨床信息。 迫切需要生物標(biāo)志物，以及針對(duì)內(nèi)異癥的發(fā)展、進(jìn)展和癥狀持續(xù)中各種生理途徑的新療法。2021年09月17日2509
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,EMT），簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥。全身很多部位可被異位內(nèi)膜侵犯，絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹壁膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見(jiàn)，是育齡期女性的常見(jiàn)病，影響其生理及心理健康。EMT在形態(tài)學(xué)上雖然呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點(diǎn)。本文解讀子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)、診斷、治療方案。一、臨床表現(xiàn):1）癥狀：1.疼痛：疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀，典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重。多位于下腹、腰骶及盆腔中部，可放射至?xí)幉?、肛門(mén)及大腿，常于月經(jīng)來(lái)潮時(shí)出現(xiàn),并持續(xù)至整個(gè)經(jīng)期。不典型的表現(xiàn)為慢性盆腔疼痛，進(jìn)行性加重。但有27%~40%患者無(wú)痛經(jīng),因此痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診斷的必需癥狀。2.侵犯特殊器官的內(nèi)異癥癥狀：盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生長(zhǎng)時(shí)，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血和腫塊，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。例如腸道內(nèi)異癥可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘或周期性少量便血；手術(shù)搬痕內(nèi)異癥患者常在剖宮產(chǎn)或會(huì)陰側(cè)切術(shù)后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)周期性疼痛和包塊。3.不孕：內(nèi)異癥患者不孕率高達(dá)40%。引起不孕的原因復(fù)雜，如盆腔微環(huán)境改變、免疫功能異常、卵巢功能異常、輸卵管蠕動(dòng)異常、和黃體形成不良等。4.盆腔結(jié)節(jié)及包塊：卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯，形成囊腫稱為“卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”，囊腫周期出血引起的粘連是其臨床特征之一，囊腫破裂時(shí)可引起急腹癥。5.其他癥狀：可有性交不適，多見(jiàn)于直腸子宮陷凹有異位病灶或因局部粘連使子宮后傾固定者。月經(jīng)異常，15%~30%患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點(diǎn)滴出血。體征：典型盆腔內(nèi)異癥雙合診檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結(jié)節(jié)，病變累及直腸陰道間隙時(shí)，可在陰道后穹窿觸及、觸痛明顯，或可看到局部隆起的小結(jié)節(jié)或紫藍(lán)色斑點(diǎn)。病理學(xué)：子宮內(nèi)膜異位癥的基本病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，可在侵犯的區(qū)域出線藍(lán)紫色斑點(diǎn)或小泡，最終發(fā)展成大小不等的藍(lán)紫色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊。根據(jù)發(fā)生的部位不同，分為四型：1.卵巢型內(nèi)異癥，異位內(nèi)膜最常累及卵巢，異位內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，周期性出血導(dǎo)致卵巢與臨近器官、組織粘連。2.腹膜型內(nèi)異癥，異位內(nèi)膜分布于盆腔腹膜和各個(gè)臟器表面，以子宮宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下端漿膜最為常見(jiàn)。3.深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥，浸潤(rùn)深度≥5mm。4.其他型內(nèi)異癥，包括瘢痕內(nèi)異癥以及少見(jiàn)的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥，如肺、胸膜等。典型的異位內(nèi)膜組織在鏡下可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)、纖維素及出血等成分。異位內(nèi)膜組織可隨卵巢周期變化而有增值和分泌改變，可與在位內(nèi)膜不同步，多表現(xiàn)為增殖期改變。診斷學(xué)：子宮內(nèi)膜異位癥缺乏早期診斷特異性方法。腹腔鏡檢查是目前國(guó)際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷最佳方法。1.臨床表現(xiàn)及體征：孕齡女性有繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查捫及于子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛結(jié)節(jié)，可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。2.影像學(xué)檢查：包括超聲、CT、MRI 及正電子發(fā)射體層攝影（PET）。超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法，但不能單純依靠超聲確診。CT、MRI對(duì)深部浸潤(rùn)內(nèi)異癥和盆腔外內(nèi)異癥有診斷價(jià)值，因費(fèi)用較高不做為初選診斷方法。3，血清學(xué)檢查：尚無(wú)可靠的生物標(biāo)記物用于檢測(cè)子宮內(nèi)膜異位癥。血清CA125水平可增高，但在其他婦科疾病中也可升高。不作為獨(dú)立診斷依據(jù)，但有助于檢測(cè)病情變化、評(píng)估療效和預(yù)防復(fù)發(fā)。4.腹腔鏡檢查：目前腹腔鏡檢查結(jié)合病理檢驗(yàn)是診斷內(nèi)異癥最有效的方法。腹腔鏡檢查既有診斷作用也有治療作用，對(duì)可疑病灶或典型病灶進(jìn)行活組織檢查即可確診。但病理學(xué)結(jié)果陰性不能排除內(nèi)異癥。對(duì)疑為內(nèi)異癥的不孕患者、婦科檢查及超聲檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的慢性盆腔痛或痛經(jīng)進(jìn)行加重患者和有癥狀尤其CA125升高患者首選腹腔鏡檢查。治療方案治療的根本目的是：縮減和消除病灶，減輕和消除痛苦，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)。治療以藥物聯(lián)合手術(shù)為主，根據(jù)患者的年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對(duì)生育要求等制定不同的治療方案，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。EMT復(fù)發(fā)率高，我國(guó)的專家共識(shí)認(rèn)為需要制訂長(zhǎng)期管理計(jì)劃，鼓勵(lì)早期干預(yù)治療，用藥物控制病情發(fā)展，避免外科手術(shù)重復(fù)進(jìn)行，從而改善患者的生活質(zhì)量。一、藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：通過(guò)抑制前列腺素的合成，減輕疼痛。根據(jù)需要應(yīng)用，間隔不少于6小時(shí)。副作用主要為胃腸道反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用警惕胃潰瘍可能。2.口服避孕藥：最早用于治療內(nèi)異癥的激素類藥物，降低垂體促性腺激素水平，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，適用于輕度內(nèi)異癥患者。臨床上常使用低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑，每日1片，連續(xù)6-9個(gè)月。應(yīng)注意口服避孕藥對(duì)于40歲以上或有高危因素的患者有血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。3.高效孕激素：通過(guò)抑制垂體促性腺激素分泌，形成假孕。地屈孕酮從月經(jīng)周期的第5天至第25天，每日 2-3次，每次1片（10mg）。地諾孕素：是新一代的合成孕激素，可緩解非經(jīng)期盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛等，效果良好，每日一次，1次2mg。4.GnRH-a：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，可使卵巢激素水平降低，起到萎縮病灶的作用。不僅可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以在子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期序貫治療中聯(lián)合其他藥物使用。常用的有亮丙瑞林3.75mg和戈舍瑞林3.6mg，月經(jīng)第1天皮下注射后，每隔28天注射1次，共3~6次。對(duì)于GnRH-a引起的圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失，可以采用反向添加或聯(lián)合調(diào)節(jié)管理。一線藥物包括非甾體類抗炎藥 (NSAID) 、口服避孕藥及高效孕激素，二線藥物包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑( GnＲH-a ) 、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。此外中醫(yī)重要對(duì)內(nèi)異癥也有緩解效果。一線藥物治療無(wú)效改二線藥物，若依然無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。所有的藥物治療都存在停藥后疼痛復(fù)發(fā)。二、手術(shù)治療適用于藥物治療后癥狀不緩解、生育功能未恢復(fù)、卵巢囊腫≥4cm的患者，腹腔鏡手術(shù)是首選的手術(shù)方法，尤其對(duì)于深部浸潤(rùn)性內(nèi)異癥，腹腔鏡比開(kāi)腹手術(shù)有更好的視野有利于操作。目前認(rèn)為“腹腔鏡確診、藥物+手術(shù)治療”是內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可結(jié)合藥物長(zhǎng)期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)。不建議術(shù)前用藥，但對(duì)病變較重、估計(jì)手術(shù)困難者，術(shù)前可應(yīng)用GnRH-a 3～6個(gè)月，減少手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。未合并不孕及附件包塊者，首選藥物治療，藥物治療無(wú)效考慮手術(shù)治療。合并不孕或附件包塊者，首選手術(shù)。對(duì)于不孕的患者，首選手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)后半年內(nèi)或術(shù)后 GnＲH-a 藥物治療停藥半年內(nèi)，是最佳妊娠時(shí)間，生育指數(shù)評(píng)分高的患者，也可期待自然妊娠。2021年09月07日1785
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王鐵楓副主任醫(yī)師 東直門(mén)醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥給太多的女性朋友帶來(lái)較為嚴(yán)重的影響，使他們的生活不再那么光鮮亮麗，使他們的心情不再那么陽(yáng)光燦爛。一旦患上這種疾病，就會(huì)導(dǎo)致痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、白帶異常、下腹疼痛甚至不孕不育等。對(duì)于這種疾病的治療方法有很多，今天，我為大家講一講中醫(yī)如何辨證治療子宮內(nèi)膜異位癥。 一、熱敷理療 子宮內(nèi)膜異位癥所帶來(lái)的常見(jiàn)癥狀就是月經(jīng)期小腹疼痛，劇烈的小腹疼痛讓女性朋友們難受至極，除此之外還有寒的癥狀，如怕冷等。此時(shí)可以用熱水袋或熱暖寶等進(jìn)行熱熨，這樣氣血就會(huì)通暢，疼痛癥狀就會(huì)適當(dāng)緩解。如采用中藥療法，給溫宮散寒的藥物如少腹逐瘀湯即可。 二、中藥外敷 中藥外敷主要是通過(guò)對(duì)神闕穴以及腰命門(mén)穴進(jìn)行藥物外敷，可以實(shí)現(xiàn)祛瘀止痛、化瘀活血、疏肝理氣的目的，可以非常迅速地使盆腔的內(nèi)環(huán)境得以改變，并且進(jìn)一步改變子宮內(nèi)膜異位癥患者的體質(zhì)。 三、穴位敷貼治療 用中成藥七厘散或者七厘膠囊，取1克藥粉，用黃酒將其調(diào)成膏狀，敷貼在神闕穴上，再用艾條對(duì)神闕穴進(jìn)行溫和的艾灸療法二十到三十分鐘，一般在月經(jīng)前期一周或者月經(jīng)時(shí)使用，隔一天進(jìn)行一次，如此法治療三個(gè)月經(jīng)周期，病情即可得到有效緩解。 四、中藥治療 1.化瘀散結(jié)法 子宮內(nèi)膜異位到子宮以外的其他組織或器官之后，月經(jīng)就不能正常地從陰道排出體外，就埋下了病根。所以中醫(yī)建議在月經(jīng)結(jié)束后服用化瘀活血、散結(jié)的中藥，使異位的子宮內(nèi)膜逐漸吸收。常用藥有以下兩種： ①烏金丸 其主要成分包括益母草、當(dāng)歸、木香、延胡索、莪術(shù) ②血府逐瘀丸 主要成分有紅花、當(dāng)歸、桃仁、枳殼、赤芍等。 兩種藥丸任選其一即可，在月經(jīng)徹底干凈后開(kāi)始服用，直到下次月經(jīng)前五天為止，之后繼續(xù)服用止痛化瘀的藥物，一般情況下三個(gè)月為一個(gè)療程。 2.化瘀止血法 有的子宮內(nèi)膜異位癥患者在月經(jīng)期不僅有劇烈的腹痛，月經(jīng)的流血量也變得特別多，中醫(yī)把其看作是瘀血導(dǎo)致的崩漏，治療時(shí)應(yīng)以化瘀止血為主。 3.局部給藥法 取適量血竭粉或七厘散，放置在陰道后穹隆的地方給藥，每星期兩次即可?；蛘呷∑呃迳⒑瓦m量的黃酒攪拌均勻，用干凈無(wú)毒的棉簽貼在局部位置，隔一天換一次藥，30天為一個(gè)療程，對(duì)于子宮直腸陷凹處異位病灶有效。但月經(jīng)期間禁止使用。 以上，我給大家推薦了幾種中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥的方法，只要堅(jiān)持治療都會(huì)有一定的效果，但最好在用藥前咨詢一下專業(yè)的醫(yī)生更為穩(wěn)妥。希望上面的文字能夠給大家一點(diǎn)幫助。2021年07月28日1713
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瞿妙哥副主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥，我在之前的很多啊科普視頻里講過(guò)，這個(gè)病很討厭啊，它雖然不是癌癥，但是具有癌癥的一些特點(diǎn)啊，具有癌癥的一些遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及侵襲的這么一個(gè)特點(diǎn)，那么臨床中啊，如果你是子宮內(nèi)膜異位癥的患者，那么不管你是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，一定要做定期的檢查啊，啊，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)處理，把這些轉(zhuǎn)移處轉(zhuǎn)移的這些病例照啊，一定要控制在萌芽狀態(tài)中，不讓它再繼續(xù)的發(fā)展啊。 那么最近接診了一位患者，這個(gè)患者是43歲，在十年前，也就是33歲的時(shí)候，因?yàn)檫@個(gè)經(jīng)量大，痛經(jīng)啊，臨床診斷是子宮這個(gè)腺肌癥，做了一個(gè)子宮次全切，那么在這個(gè)，呃，治療之后呢，啊，斷斷續(xù)續(xù)的還是出現(xiàn)了一個(gè)腹痛啊，這么一個(gè)情況，她沒(méi)有在意，她覺(jué)得我子宮切除了，也沒(méi)有月經(jīng)了啊，就不是子宮那么異位癥了，所以說(shuō)她一直把自己當(dāng)做這個(gè)腹痛，當(dāng)做是盆腔炎啊，來(lái)治療的。 然后也沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)的這么一個(gè)體檢，最近呢，這個(gè)腹痛越來(lái)越重了啊，簡(jiǎn)直吃吃中藥都不好使了，然后呢，來(lái)到醫(yī)院來(lái)做檢查，我們發(fā)現(xiàn)它這個(gè)B超里頭顯示左側(cè)卵巢巧克力囊腫，直徑在8.9厘米啊，8.9厘米。 幸虧這么大還沒(méi)有破裂啊，沒(méi)有破裂，那么這就是啥，有人說(shuō)她已經(jīng)把這個(gè)子宮切除了，怎2021年07月05日980
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杜欣主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 婦科 母親節(jié)的問(wèn)候 痛經(jīng)越來(lái)越厲害？當(dāng)心子宮內(nèi)膜異位癥 -------湖北省婦幼母親節(jié)大型義診活動(dòng) 有多少女孩子把自己的痛經(jīng)歸結(jié)到某次「受涼」導(dǎo)致的「宮寒」，每個(gè)月痛不欲生的時(shí)候只好狂灌熱水，或拼命忍著？ 這里需要鄭重提醒大家一句：初潮之后又出現(xiàn)的痛經(jīng)，特別是越來(lái)越痛的，一定要小心子宮內(nèi)膜異位癥！ 目前普遍認(rèn)為，全球約 10% 的育齡期女性存在不同程度的內(nèi)異癥。但讓人驚訝的是，這樣一種高發(fā)的疾病，卻很少被重視，甚至從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)。不少女性第一次就診就面臨需要手術(shù)的困境。 內(nèi)異癥，像腫瘤一樣擴(kuò)散的「良性癌癥」 子宮內(nèi)膜原本是子宮腔的組織，會(huì)在激素影響下產(chǎn)生周期性變化，當(dāng)它剝脫出血時(shí)，就形成了「月經(jīng)」。 而子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)單講就是內(nèi)膜組織出現(xiàn)在了子宮腔以外的身體部位。不僅會(huì)出現(xiàn)在臨近的卵巢、輸卵管、腸道，也會(huì)出現(xiàn)在腎、肺、胸膜，甚至大腦和四肢…… 如果只是到處跑也就算了，內(nèi)異癥最大的問(wèn)題是，無(wú)論是長(zhǎng)在哪里的內(nèi)膜組織，都會(huì)伴隨月經(jīng)周期的激素變化，出現(xiàn)剝落出血。 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是：它長(zhǎng)在哪里，哪里就會(huì)來(lái)「月經(jīng)」。 在直腸或膀胱，它可以造成經(jīng)期便血、尿血；長(zhǎng)在肺里或鼻腔里，那就成了一來(lái)月經(jīng)就咳血或流鼻血。 子宮內(nèi)膜異位癥，有哪些癥狀？ 1. 痛經(jīng) 痛經(jīng)一般分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。如果痛經(jīng)是初潮之后又出現(xiàn)的，而且一次比一次痛的話，不要光吃止疼片或者發(fā)脾氣，記得先去醫(yī)院查一下是否是子宮內(nèi)膜異位癥。 子宮內(nèi)膜異位癥引發(fā)的痛經(jīng)，主要是內(nèi)異癥病灶刺激局部組織炎性反應(yīng)引起，更加可恨的是，子宮內(nèi)膜異位癥病灶本身可以導(dǎo)致子宮肌肉收縮，痛經(jīng)勢(shì)必更為顯著。 通常，通過(guò)婦科體檢（三合診）、盆腔超聲、盆腔磁共振、Ca125即可做出診斷。 2. 月經(jīng)不調(diào) 卵巢上的內(nèi)異癥形成卵巢巧克力囊腫，會(huì)影響卵巢功能，導(dǎo)致其發(fā)生分泌異常。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多或周期紊亂，還會(huì)進(jìn)一步影響排卵功能。 3. 不孕 病灶“出血”會(huì)導(dǎo)致周圍發(fā)生炎癥，接著周圍器官就會(huì)出現(xiàn)粘連，盆腔的子宮、卵巢、輸卵管粘連成團(tuán)，勢(shì)必影響懷孕，所以內(nèi)異癥不孕高達(dá)40%，不僅不孕，懷孕后流產(chǎn)概率也會(huì)增加。 4. 慢性盆腔痛 內(nèi)異癥可引起慢性盆腔疼痛，有時(shí)這種疼痛非常劇烈，讓人痛不欲生，而且經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量和身體健康 子宮內(nèi)膜異位癥，怎么治？ 1、藥物治療 藥物治療可以實(shí)現(xiàn)減輕和緩解痛經(jīng)，改善和保護(hù)生育，避免和延緩復(fù)發(fā)的目的。 藥物治療通常包括：口服避孕藥，布洛芬/芬必得/雙氯芬酸鈉，高效孕激素，Gnrh-a治療。 2、手術(shù)治療 藥物控制不好、病灶較大、影響患者生育等，需要手術(shù)治療，達(dá)到去除病灶，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的目的。 現(xiàn)在多采用腹腔鏡手術(shù)，需要根據(jù)患者的病情、年齡、是否有生育要求等來(lái)選擇不同手術(shù)范圍。有生育要求者術(shù)中可以對(duì)內(nèi)異癥進(jìn)行分期以及生育指數(shù)評(píng)分，指導(dǎo)患者生育。 3、長(zhǎng)期管理 多數(shù)患者經(jīng)針對(duì)性治療后，都能取得較好的效果，但術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，所以要進(jìn)行長(zhǎng)期管理，減少?gòu)?fù)發(fā)，保護(hù)生育，減少手術(shù)。 尤其是青少年內(nèi)異癥，建議每6個(gè)月隨診一次，包括疼痛控制情況、藥物副作用、婦科超聲檢查、復(fù)查Ca125，并對(duì)青少年及家屬進(jìn)行健康教育。 如果你常年遭受不能緩解的明顯痛經(jīng)，或存在不孕、性交不適，以及有與月經(jīng)周期相關(guān)的其他癥狀，請(qǐng)考慮內(nèi)異癥的可能，及時(shí)就醫(yī)；如果你的媽媽或身邊女性有類似癥狀，也請(qǐng)記得提醒她。 福利第一彈：免費(fèi)義診咨詢 母親節(jié)當(dāng)天（5月9日）上午9：30-11：30 在湖北省婦幼保健院街道口院區(qū)1號(hào)樓門(mén)診一樓大廳 湖北省婦幼婦科、生殖科、中醫(yī)科、婦女保健科團(tuán)隊(duì)將為大家提供義診咨詢 福利第二彈：線上團(tuán)隊(duì)咨詢 如果您沒(méi)有時(shí)間前往現(xiàn)場(chǎng) 也可以掃描下方二維碼 享受杜欣主任團(tuán)隊(duì)的線上咨詢服務(wù)2021年05月08日1274
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付金榮主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 婦科 中藥灌腸主要適應(yīng)哪些疾病呢？ 灌腸治療是指將中藥注入直腸通過(guò)腸道粘膜吸收發(fā)揮藥物治療，是治療婦科慢性炎癥的常用的一種臨床治療方法。常?？捎糜冢鹤訉m內(nèi)膜異位癥疼痛、子宮肌腺癥、慢性盆腔炎，輸卵管炎性不孕癥、不明原因慢性盆腔痛等。 中藥灌腸具體操作流程 1、灌腸前盡量排清大小便 2、準(zhǔn)備灌腸帶/灌腸桶，掛于輸液袋，筒內(nèi)液面高于肛門(mén)約30cm，注入溫度約45度的藥液，20～22cm肛管一根，連接球形吸管一個(gè)。 3、潤(rùn)滑肛管前段，深慢呼吸，輕輕插入直腸15cm，擠捏球形吸管，將藥液緩緩注入。為保留藥液，減少刺激，需選擇細(xì)肛管、插入要深、注入藥液速度要慢、量要少。 4、藥液注入完成后，用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕拔出，用衛(wèi)生紙?jiān)诟亻T(mén)處輕輕按揉，盡量收緊肛門(mén)，保留藥液半小時(shí)以上，使藥物充分吸收，達(dá)到治療效果。 5、灌腸后側(cè)臥半小時(shí)，每天1次，經(jīng)期停用。 注意事項(xiàng)： 1、晚上睡眠前灌腸為宜，因此時(shí)活動(dòng)減少，藥液易保留吸收，達(dá)到治療目的。 2、月經(jīng)期，肛門(mén)、直腸、結(jié)腸手術(shù)后患者、排便失禁者不宜灌腸。2021年04月27日2559
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 1.醫(yī)生，曼月樂(lè)環(huán)是個(gè)什么環(huán)？： 曼月樂(lè)也叫左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（ING-IUS）,是放置在子宮中的，由一個(gè)小巧、柔韌的T型塑料框架構(gòu)成，環(huán)繞主干的是一個(gè)激素儲(chǔ)存庫(kù)，它擁有高科技釋放極低劑量的左炔諾孕酮，五年內(nèi)達(dá)到可靠避孕效果，并且能在多種婦科疾病中起治療作用。2.曼月樂(lè)和普通宮內(nèi)節(jié)育器有什么不同呢？：普通環(huán)的避孕機(jī)制是通過(guò)IUD的異物效應(yīng)破壞子宮內(nèi)環(huán)境、干擾受精卵著床，往往令女性子宮出血延長(zhǎng)、出血量增加、腹痛，甚至還有感染風(fēng)險(xiǎn)。而曼月樂(lè)能恒定釋放左炔諾孕酮，能使子宮出血量減少，出血時(shí)間縮短，并緩解痛經(jīng)、降低盆腔感染等的風(fēng)險(xiǎn)。3.曼月樂(lè)除了避孕作用，還可以治療哪些疾病呢？：可以改善痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜增生、月經(jīng)過(guò)多等多種疾病引起的癥狀。4.什么時(shí)候上環(huán)合適？多久需要取環(huán)呢？：曼月樂(lè)一般在月經(jīng)的第五天放入宮腔，如果手術(shù)病人也可在術(shù)中即刻放置，也可等待病理結(jié)果出來(lái)后放置，更換新的環(huán)可以在月經(jīng)周期的任何時(shí)間進(jìn)行，一次放置5年有效。5.哪類病人需要選擇曼月樂(lè)避孕呢？：所有1年以上沒(méi)有生育計(jì)劃、有避孕需求的女性,尤其是有剖宮產(chǎn)史的患者、重復(fù)流產(chǎn)的患者、有痛經(jīng)月經(jīng)過(guò)多的患者。6.聽(tīng)說(shuō)會(huì)有點(diǎn)滴出血？：所有的環(huán)都會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)滴出血。（不同的環(huán)出血不一樣，但是患者出現(xiàn)的感受都一樣，前半年都可能發(fā)生）。曼月樂(lè)剛放置的1-3個(gè)月內(nèi)，確實(shí)會(huì)發(fā)生點(diǎn)滴出血，但隨著放置時(shí)間的延長(zhǎng)，點(diǎn)滴出血的癥狀會(huì)消失，而且人流后立即放置，點(diǎn)滴出血會(huì)更少。點(diǎn)滴出血的發(fā)生率大于10%。25%的使用者在前6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)滴出血，93.7%的點(diǎn)滴出血都在6個(gè)月內(nèi)消失。7.有人說(shuō)上環(huán)不來(lái)月經(jīng)？：曼月樂(lè)引起的閉經(jīng)是月經(jīng)暫停，不是絕經(jīng)，閉經(jīng)≠絕經(jīng)。絕經(jīng)是指卵巢功能衰竭、無(wú)排卵、沒(méi)有周期性的卵巢激素分泌，導(dǎo)致內(nèi)膜無(wú)法發(fā)生增殖，也就無(wú)從脫落，無(wú)法形成月經(jīng)。而曼月樂(lè)導(dǎo)致的閉經(jīng)，只是內(nèi)膜不發(fā)生周期性的增殖和脫落，取出后月經(jīng)即可恢復(fù)。上環(huán)后發(fā)生閉經(jīng)的婦女，其垂體和卵巢所分泌的激素仍呈排卵的模式，而且經(jīng)超聲檢查可以見(jiàn)到與激素變化一致的卵泡。LNG-IUS所致的閉經(jīng)是子宮內(nèi)膜局部被抑制的結(jié)果，如果患者還有擔(dān)心可以檢測(cè)激素水平的變化。育齡期婦女在使用一年后出現(xiàn)閉經(jīng)的比例為16%。曼月樂(lè)所出現(xiàn)的閉經(jīng)是藥理性月經(jīng)暫停，是可逆的，取出后可恢復(fù)。8.上曼月樂(lè)會(huì)不會(huì)脫落？：5年的研究報(bào)告曼月樂(lè)的脫落率為4.5%。曼月樂(lè)移位分為部分脫落和完全脫落。部分脫落指縱臂超過(guò)宮頸內(nèi)口仍位于宮腔。如果發(fā)現(xiàn)曼月樂(lè)沒(méi)有完全位于宮腔內(nèi)必須取出，在確定未懷孕的情況下同時(shí)可以放置一個(gè)新的環(huán)。9.人流后立即放置會(huì)不會(huì)排斥？：人流手術(shù)后由于子宮頸口松馳、宮腔形態(tài)清楚、子宮內(nèi)膜薄，對(duì)放入異物排斥輕，成功率高。減少二次手術(shù)的痛苦，并且未發(fā)現(xiàn)使感染風(fēng)險(xiǎn)增加，安全可行。10.為什么人流后立即落實(shí)高效長(zhǎng)效避孕方式？：妊娠早期流產(chǎn)后，83%的女性在首個(gè)月經(jīng)周期即有排卵，排卵功能的快速恢復(fù)要求流產(chǎn)后立即采取避孕措施，而且人流后立即放置減少點(diǎn)滴出血的發(fā)生率。人流后立即放置“避孕+上環(huán)”一步到位，減少二次手術(shù)。11.曼月樂(lè)環(huán)是否影響生育？：使用曼月樂(lè)不影響以后的生育，約80%希望妊娠的婦女在取出后12月內(nèi)受孕。12.曼月樂(lè)能否消毒后使用？;曼月樂(lè)僅用于一次使用，取出后的曼月樂(lè)不能再次消毒使用。13.曼月樂(lè)是否對(duì)血脂、肝功能有影響？:曼月樂(lè)長(zhǎng)期使用對(duì)脂代謝、肝功能無(wú)影響。病毒性肝炎攜帶者、慢性期患者均沒(méi)有任何限制。輕度肝硬化代償期沒(méi)有任何限制。急性肝臟疾病和肝臟腫瘤是使用曼月樂(lè)的禁忌癥。14.合并乳腺疾病是否可以放置曼月樂(lè)？:良性乳腺疾病不是曼月樂(lè)禁忌癥。2015年WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》良性乳腺疾病不受限制。乳腺癌屬于曼月樂(lè)的禁忌癥。15.曼月樂(lè)與癌癥發(fā)生率有何關(guān)系？:曼月樂(lè)可降低子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)78%，降低卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)47%，同時(shí)不增加乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。16.為什么息肉術(shù)后需要管理？:息肉術(shù)后息肉容易復(fù)發(fā)，尤其是多發(fā)息肉復(fù)發(fā)率高達(dá)45.5%，有可能這個(gè)月做了手術(shù)，清除的很干凈，下個(gè)月或者過(guò)兩三個(gè)月就又復(fù)發(fā)了，所以術(shù)后需要管理，預(yù)防復(fù)發(fā)。半年以內(nèi)有生育需求，用COC或孕激素治療，半年以上暫無(wú)生育計(jì)劃可上曼月樂(lè)長(zhǎng)期管理。17.為什么半年以上暫無(wú)生育計(jì)劃就可以選擇曼月樂(lè)管理？:目前比較方便的長(zhǎng)期管理就是上環(huán)，它通過(guò)體內(nèi)每天釋放低劑量孕激素，來(lái)抑制息肉復(fù)發(fā)，而且宮腔內(nèi)局部釋放，安全性更高。避免了長(zhǎng)期服藥的麻煩，長(zhǎng)期服藥很難堅(jiān)持，而且會(huì)經(jīng)常漏服等，放環(huán)更方便。18.息肉術(shù)后何時(shí)上曼月樂(lè)？：術(shù)中如能判斷排除惡性可立即放置；病理結(jié)果后出院前放置；下次月經(jīng)期間放置。19.上環(huán)會(huì)導(dǎo)致發(fā)胖么？：曼月樂(lè)環(huán)是不會(huì)導(dǎo)致發(fā)胖的。曼月樂(lè)是一種能夠在子宮內(nèi)膜局部釋放孕激素的，含有左炔諾孕酮的藥物環(huán)。它的主要作用機(jī)理是：在子宮內(nèi)膜局部緩慢釋放，少量的孕激素對(duì)抗雌激素而起到薄化子宮內(nèi)膜的作用。主要用于治療內(nèi)分泌失調(diào)引起的異常子宮出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)、子宮內(nèi)膜非典型增生甚或早期子宮內(nèi)膜原發(fā)癌癥。曼月樂(lè)環(huán)除了對(duì)子宮內(nèi)膜局部有影響之外，對(duì)女性的卵巢功能以及全身的身體健康不會(huì)產(chǎn)生不利影響，所以不會(huì)引起發(fā)胖。2021年04月13日8700
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李蘭玉副主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥？聽(tīng)上去有點(diǎn)陌生和繞口?。】墒?，它的發(fā)病率卻高的嚇人，每10-15位育齡女性中就有1人發(fā)生！一旦發(fā)作起來(lái)，那感覺(jué)一言難盡,那么下面讓我們了解一下。 子宮內(nèi)膜異位癥是咋回事？ 子宮位于骨盆腔中央，呈倒三角形，是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的器官。子宮腔表面有一層覆蓋子宮的內(nèi)膜，就是子宮內(nèi)膜應(yīng)該呆著的地方。 當(dāng)有活性的子宮內(nèi)膜發(fā)生了異位，種植在子宮內(nèi)膜以外的位置，引起一系列不適癥狀，就叫子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)稱“內(nèi)異癥”。 子宮內(nèi)膜喜歡“移民”到哪？ 異位的子宮內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，就像“沙塵暴”一樣，吹到哪里，侵犯到哪里。通常來(lái)說(shuō)，子宮內(nèi)膜組織容易跑到這些地方： （1）內(nèi)膜異位到子宮肌層組織——子宮腺肌癥 （2）內(nèi)膜異位到卵巢——巧克力囊腫（極易發(fā)生） 具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織跑到卵巢里，生長(zhǎng)形成單個(gè)或多個(gè)囊腫。陳舊性血液在囊內(nèi)經(jīng)過(guò)一些時(shí)間后，形成咖啡色粘稠液體，似巧克力樣，我們就稱為“巧克力囊腫”。 （3）同時(shí)子宮內(nèi)膜還可能異位到腹膜，發(fā)生深部浸潤(rùn)，還可能異位到會(huì)陰切口等全身各部位。 一些患者每個(gè)月咳血，或者大便時(shí)出血，懷疑得了肺癌、腸癌，但是最后把出血的地方找到，取下一塊做病檢，竟然是子宮內(nèi)膜，這些情況也是有的。 子宮內(nèi)膜異位后… 真的要摘除子宮嗎？不一定！ 每個(gè)月經(jīng)周期里，“流竄”到其他部位的內(nèi)膜組織，會(huì)與正常待在宮腔里的內(nèi)膜組織一樣應(yīng)對(duì)激素所發(fā)出的信號(hào)，像月經(jīng)那樣周期性地增厚、剝脫、出血。 但是，這些血液不像子宮內(nèi)的經(jīng)血可以順著宮頸排出，而是被“關(guān)”在體內(nèi)，不斷累積形成病灶，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。這些癥狀不一定單獨(dú)存在，往往幾種并存： （1）痛經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)（占60%-70%）內(nèi)膜異位到子宮肌層和卵巢上，經(jīng)血流出不暢，導(dǎo)致子宮腔與卵巢的壓力增加，引起痛經(jīng)。 （2）不孕（約40%） 內(nèi)膜異位到卵巢，引起卵巢囊腫，影響卵巢功能異常，產(chǎn)生排卵障礙，可能導(dǎo)致不孕。內(nèi)異癥經(jīng)常合并盆腔炎，導(dǎo)致輸卵管炎和輸卵管堵塞，也會(huì)引起不孕。 （3）性交病 病灶累及直腸子宮陷凹時(shí)，表現(xiàn)為此癥狀。 （4）周期性尿頻、尿痛及血尿 內(nèi)膜異位到膀胱或輸尿管，可出現(xiàn)泌尿系相關(guān)癥狀，如尿頻、尿痛、周期性血尿、腰酸等。若病灶壓迫輸尿管，可引起腎盂積水，進(jìn)而影響腎功能，甚至導(dǎo)致腎衰竭。 （5）切口局部疼痛及包塊增大 該類患者在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)或陰道分娩側(cè)切手術(shù)時(shí)，子宮內(nèi)膜組織隨羊水種植在手術(shù)切口處。在雌激素作用下，子宮內(nèi)膜在切口部位生長(zhǎng)，在經(jīng)期出現(xiàn)疼痛，并隨著每次月經(jīng)來(lái)潮而逐漸增大。 Q 子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)變成癌嗎？ 魏主任：子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌的幾率僅0.03%-0.05%，非常罕見(jiàn)。也就是說(shuō)，內(nèi)異癥雖然表現(xiàn)得像惡性腫瘤，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植能力，但是病灶通常是良性的。當(dāng)然，癌變幾率低，不代表沒(méi)有。建議患者按醫(yī)囑治療，每年做一次婦科檢查。內(nèi)異癥發(fā)病隱匿，威力很大，被認(rèn)為是婦科疑難病之一。它病因復(fù)雜，迄今為止，沒(méi)有一種理論可以完全解釋上面的臨床癥狀和疾病特點(diǎn)。 內(nèi)異癥的治療方法。 一．藥物保守治療 （1）止痛片—可治療痛經(jīng) （2）短效避孕藥藥中含低量雌激素和孕激素，口服后周期性來(lái)月經(jīng)，控制卵巢內(nèi)分泌功能，使子宮內(nèi)膜變薄，一定程度上抑制病情進(jìn)展。 （3）曼月樂(lè)環(huán) 放在宮腔內(nèi)，是一種緩慢釋放孕激素的節(jié)育器。它尤其適用于子宮腺肌病，需隔3-5年換一個(gè)。 （4）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）每28天打一針，它控制腦垂體，腦垂體控制卵巢，從而抑制卵巢功能，使雌、孕激素處于低水平，抑制異位的子宮內(nèi)膜。效果很好，但長(zhǎng)期使用副作用突出，引起潮熱、盜汗、骨質(zhì)疏松等絕經(jīng)綜合征，所以通常使用不超過(guò)3-6個(gè)月。 （5）地諾孕素它是國(guó)內(nèi)有確切循證證據(jù)的、專門(mén)針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的口服藥物。 二．手術(shù)治療 手術(shù)切除病灶適合以下情況:1.藥物治療無(wú)效，2.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫大于4cm,3.合并不孕，4.深部?jī)?nèi)異癥有癥狀，5.CA125異常升高。 根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、年齡和是否有生育要求等來(lái)綜合考慮，再選擇個(gè)體化治療方案。手術(shù)以微創(chuàng)腹腔鏡為首選，風(fēng)險(xiǎn)可控。 對(duì)于對(duì)于癥狀嚴(yán)重，藥物治療效果不佳，年齡高于45歲，且不再要求生育者，一般會(huì)采取根治性治療方案，將子宮切除。 而對(duì)于癥狀嚴(yán)重，還期望保留生育功能的患者，仍會(huì)采用保守手術(shù)治療方案：盡量切凈內(nèi)膜異位病灶，保留子宮和雙側(cè)或一側(cè)卵巢。 內(nèi)異癥容易復(fù)發(fā)，術(shù)后遠(yuǎn)期管理非常重要。有生育需求的患者術(shù)后要盡快懷孕。當(dāng)然，如果復(fù)發(fā)，也不要太害怕，還有人工輔助生殖技術(shù)可以解決生育問(wèn)題。 預(yù)防內(nèi)異癥 （1）防止經(jīng)血逆流 經(jīng)期少做激烈的體育運(yùn)動(dòng)，比如騎自行；經(jīng)期避免性生活。 （2）口服藥物避孕 口服短效口服避孕藥可以抑制排卵2021年03月19日1161
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