盆底功能紊亂是一系列綜合征，既有患者自身因素，如盆底發(fā)育不良和生產，也有疾病因素如慢性失禁、便秘和腸易激綜合征，也可以由于醫(yī)源性因素如直腸、前列腺、陰道手術后出現。常表現為盆腔、會陰區(qū)和排便癥狀等各種不適?？祻湾憻捠歉纳婆璧坠δ芪蓙y的一個重要手段。凱格爾練習1950年，阿諾德·凱格爾（Arnold Kegel）建議每天進行多達300到400例盆腔底肌收縮，但很少提供有關每次收縮強度的信息。教練進行的鍛煉對于建立骨盆底肌肉的正確動作并保持繼續(xù)鍛煉計劃的動力非常重要。由于持續(xù)的劇烈運動會導致肌肉酸痛和疲勞，鍛煉計劃應允許收縮之間放松。注意，有骨質酥松等骨骼性疾病禁忌練習。

子宮脫垂是指子宮從盆腔正常位置下降，超過了坐骨棘的水平，甚至脫出陰道口外，常伴有陰道前壁或陰道后壁膨出，嚴重者合并膀胱尿道或直腸膨出。如今子宮脫垂的病發(fā)率越來越高，很多婦女備受其困擾，所以廣大女性朋友應積極預防，早發(fā)現早治療，特別是一些年紀偏大的女性更應謹防。子宮脫垂后有什么癥狀？盆腔墜脹、疼痛；部分病人陰道脫出異物，多為子宮頸，膀胱或直腸脫出；陰道出血或液體分泌物排出；部分病人影響性生活質量；通過臨床檢查發(fā)現子宮頸位置下降。子宮脫垂的危害影響日常生活：出現下墜、疼痛感，尿失禁，便秘，性生活不滿意；年輕女性可能出現月經紊亂、卵巢功能異常，導致不孕或者懷孕后流產幾率增加；出血和局部感染；影響下肢靜脈血液回流，嚴重者導致血栓形成。為什么會發(fā)生子宮脫垂？是因為維持固定子宮在盆腔正常位置的韌帶、肌肉和筋膜出現損傷導致，病因主要包括：妊娠和分娩，手術因素，個人體質差異，腹壓增加，營養(yǎng)不良等。子宮脫垂分度1、傳統(tǒng)的分類——輕、中、重度法：輕度：子宮頸在陰道內屬于輕度；中度：子宮頸掉到陰道口外屬于中度；重度：子宮頸和子宮體都脫出陰道口外屬于重度。2、新的分類方法（POP-Q）：以子宮頸為C點，計算子宮頸和處女膜緣之間的距離，能更精確的量化評估子宮脫垂的程度。子宮脫垂應如何預防懷孕期間合理飲食，控制自身體重和胎兒的體重，分娩時避免造成盆底肌的損傷，產后積極進行盆底肌的康復鍛煉，產后避免從事重體力勞動；內科疾病預防：便秘、咳嗽或哮喘；習慣的改變：選擇坐式馬桶；雌激素下降后及時補充；發(fā)現早期子宮脫垂及早采取治療。

非手術治療對于所有POP患者都是應該首先推薦的一線治療方法。通常非手術治療用于POP-QI—Ⅱ度有癥狀的患者，也適用于希望保留生育功能、不能耐受手術治療或者不愿意手術治療的重度脫垂患者。非手術治療的目標為緩解癥狀，增加盆底肌肉的強度、耐力和支持力，預防脫垂加重，避免或延緩手術干預。目前的非手術治療方法包括應用子宮托、盆底康復治療（pelvicfloorrehabilitation）和行為指導。（一）子宮托子宮托是唯一特異的非手術治療方法，經濟有效，患者使用子宮托后總體癥狀和生命質量均有顯著改善。子宮托治療的適應證有：患者不愿意手術治療或者全身狀況不能耐受手術治療，孕期或未完成生育者，POP術后復發(fā)或者癥狀緩解不滿意者，術前試驗性治療。禁忌證包括：急性盆腔炎癥性疾病、陰道炎，嚴重的陰道潰瘍和陰道異物，對子宮托材料過敏，不能確保隨訪的患者。脫垂的程度和是否有性生活不是子宮托使用的禁忌，有研究表明，選擇長期佩戴子宮托者多為年齡在65歲以上或者有嚴重內科合并癥不能手術的患者。子宮托應用可能出現的并發(fā)癥包括：少量陰道分泌物，便秘，陰道出血或輕度潰瘍，新發(fā)壓力性尿失禁或原有癥狀加重；多數癥狀輕微可以耐受，取出子宮托即可好轉。少見的嚴重并發(fā)癥多與不合理使用有關，如子宮托嵌頓，膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺，大量陰道分泌物伴感染，甚至敗血癥，嚴重的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥如腎積水和膿尿等。因此，強調在使用子宮托時一定要嚴密定期隨訪，規(guī)律摘戴。為了預防并發(fā)癥的發(fā)生，對于絕經后陰道黏膜萎縮的患者，建議配合長期局部雌激素治療。子宮托分為支撐型和填充型兩種。環(huán)形子宮托（有隔膜或無隔膜）是常用的支撐型子宮托，由于佩戴舒適，患者易于取戴，不影響性生活，是首選而且應用最為廣泛的子宮托。牛角形（gellhorn）子宮托是常用的填充型子宮托，用于不能耐受環(huán)形子宮托的患者，如POP-QⅢ~Ⅳ度脫垂或會陰條件差者（如陰裂較寬）。子宮托的選擇應當遵循個體化原則，類型的選擇與嚴重程度、陰道口的完整性及性生活需求等因素有關，大小的選擇與陰道的長度及寬度有關，一般選擇能夠舒適佩戴的最大號子宮托。子宮托合適的標準為放置后脫垂部位復位，子宮托與陰道之間容1指，患者佩戴舒適，站立做Valsalva動作或咳嗽時不脫落，不影響行動，不影響大小便。一般試戴1—2周后隨診，約85%的患者都可以選擇到合適的子宮托。不成功的危險因素是陰道短（≤6cm），陰裂寬（>4指），既往脫垂或子宮切除手術史，伴有癥狀性壓力性尿失禁等。隨著時間延長，子宮托的持續(xù)使用率有所下降。有報道，試戴成功后短期（2~6個月）的持續(xù)使用率為81%（63%～92%），中期（1—2年）62%（53%~83%），長期（>5年）為14%~48%；總體中期滿意率為70%~92%[4-6]。（二）盆底康復治療主要是盆底肌訓練（pelvicfloormuscleexerclses，PFME）即Kegel運動，方法簡單，方便易行，可以加強薄弱的盆底肌肉的力量，增強盆底支持力，改善并預防輕、中度脫垂及其相關癥狀的進一步發(fā)展，但是當脫垂超出處女膜水平以外，其有效率降低。Kegel運動必須要使盆底肌達到相當的訓練量才可能有效?？蓞⒄杖缦路椒▽嵤撼掷m(xù)收縮盆底肌不少于3s，松弛休息2～6s，連續(xù)15~30min，每天3次；或每天做150~200次。持續(xù)8周以上或更長。PFME最好是在專業(yè)人員指導下進行，對于訓練效果不滿意者還可輔以生物反饋治療或電刺激等方法來增強鍛煉效果。（三）行為指導行為指導即生活方式干預，對所有診斷為POP的患者，都應積極改善其生活方式。包括避免一過性或慢性的腹腔內壓力增高（如排便時過分用力、慢性咳嗽或經常負重），不可避免要負重時應該采取正確的姿勢，即彎曲膝蓋背部挺直；保持足夠的水分攝人并在規(guī)律的間隔時間內排空膀胱；排便費力者增加膳食纖維的攝人，改善排便習慣如定時排便，使用緩瀉劑避免用力排便；超重者鼓勵減輕體質量等。

　　盆腔臟器脫垂（POP）是一類由各種原因導致的盆底支持組織薄弱，造成盆腔器官下降移位引發(fā)器官的位置及功能異常。以外陰部塊物脫出為主要癥狀，伴或不伴有排尿、排便異常，外陰部出血、炎癥等，程度不等地影響患者的生活質量。 　　子宮脫垂是指子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至全部脫出于陰道口外。是經由盆底裂孔或生殖裂孔的子宮異常突出，子宮脫垂常伴發(fā)膀胱膨出、直腸膨出和腸膨出。 　　子宮脫垂常由于成因性事件（causative event）（如產傷、全身性疾病哮喘、慢性支氣管炎等等）引起子宮和陰道盆腔內支持筋膜（子宮骶骨韌帶、主韌帶、直腸陰道筋膜和恥骨宮頸筋膜）薄弱，隨著這些結構的衰老性和退行性薄弱而產生子宮脫垂。 　　子宮脫垂主要表現： 　　1、自覺會陰處墜脹，陰道有異物脫出。 　　2、立位或屏氣時異物可增大，平臥時縮小或回復。 　　3、常伴腰酸、腹部下墜、行走時下墜、膀胱刺激癥狀和排尿困難。 　　4、腰背酸痛，以腰骶深部更甚，但無壓痛點。 　　5、白帶增多，有時呈黃膿樣血水狀，可有外陰瘙癢。 　　6、后傾子宮容易發(fā)生子宮脫垂，因子宮體和陰道軸成直線關系，如腹腔內壓力增強產生活塞樣作用。 　　7、殘留宮頸脫垂（次全子宮切除手術患者）與完整的子宮脫垂無顯著差異。 　　8、絕經前子宮脫垂的宮頸常肥大、充血和松軟；絕經后的則陰道粘膜增厚和角化，常發(fā)生褥瘡樣潰瘍。 　　9、脫垂的子宮由于長期炎癥和機械性刺激，可引起宮頸病變，甚至癌變。 　　10、如盆腔內筋膜及其致密度得以保持，生殖裂孔和提肛肌機能不全僅引起宮頸延長。 　　單純性子宮頸延長，指宮頸口位置下移或脫出于陰道口之外，但子宮體仍在正常位置。此判斷很重要。 　　可通過肛門指診協助鑒別。直腸內的手指先摸到盆腔內子宮體，然后令患者向下迸氣，或輕輕將子宮頸向下牽引，如宮體仍保持原來位置，則為單純性宮頸延長。如子宮體隨牽引而下降，則為子宮脫垂或合并宮頸延長。 　　根據盆底功能障礙的整體理論提出的現代盆底重建手術目的在于修復和重建盆底缺損，恢復盆底組織的解剖結構和正常功能。各種新型材料和手術方式的應用，特別是網片和吊帶的應用，極大改善了盆底修復和重建手術的療效，有效減少了手術后中、遠期復發(fā)率。 　　隨著老年人群的逐步增多，子宮脫垂疾病越來越多。老年患者不必把子宮脫垂當作羞于啟齒之病。及時治療、修復子宮脫垂以提高生活水平，保證生活質量。

女性盆底有堅韌的肌肉和筋膜支托，封閉骨盆出口，其中肛提肌起主要作用。尿道、陰道和直腸經盆底貫穿而出。盆底組織承托子宮、膀胱和直腸等盆腔器官并保持其正常位置，由各種原因引起盆底支持薄弱，進而導致盆腔器官移位，即盆腔器官脫垂（ POP ）。POP表現為盆腔器官位置異常，可合并功能異常，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有壓力性尿失禁（SUI）、排便和性功能障礙。 POP屬于婦科常見病，近年來隨著人們生活水平的提高及人口老齡化，POP發(fā)病率有升高的趨勢，統(tǒng)計顯示已婚婦女POP的發(fā)病率為0.05～0.16％，60歲以上為 0.71％。有研究發(fā)現，POP多發(fā)于老年女性，大約12.5％的患者為50～59 歲，≥60歲者為 76.7％，預測30 年后發(fā)病率可能增加1 倍。盡管POP從臨床癥狀上不會危及患者生命，但是隨著患者年齡的增長，身體功能的下降，該病相關的癥狀會逐漸加重，主要表現為（1）下腹及腰部墜脹感或疼痛，陰道口有腫物脫出，嚴重者可有宮頸或陰道潰瘍。（2）尿道膨出時，可出現壓力性尿失禁、尿急、尿頻、急迫性尿失禁；膀胱膨出嚴重時，可有排尿困難癥狀，包括尿不盡或需還納子宮才能排空膀胱，甚至出現尿潴留。（3）直腸膨出或腸疝時，可有便秘或排便困難。（4）部分患者可伴有性交疼痛、性交困難。嚴重影響患者的生活質量，而且對患者心理影響也也是十分重要的，目前已經成為嚴重的社會問題。引起POP的病因有哪些呢？ 最常見的發(fā)病原因有：陰道分娩損傷、營養(yǎng)不良、絕經后的盆底組織退化性改變或存在有腹壓增高的疾病，如：肥胖、長期便秘、慢性咳嗽等，另外還有醫(yī)源性原因致使沒有充分糾正手術所造成的盆腔支持結構的缺損。在醫(yī)源性因素中，全子宮切除術被認為是確定性因素之一。全子宮切除術是婦科手術中常見的術式，據統(tǒng)計我國有15% ～ 20%的 女性因各種疾病切除子宮，臨床上廣泛應用于子宮肌瘤、子宮腺肌癥及某些異常子宮出血、附件病變等疾病的治療。根據盆底結構的“三水平理論”，盆底上層支持結構主要是指子宮主韌帶-宮骶韌帶復合體，而全子宮切除可能破壞盆底的整體結構及神經，影響盆底其他器官功能，加之其他一些誘因以及自身因素，部分患者可能出現盆底功能障礙，其主要的表現就是盆腔器官的脫垂。也由于考慮到這一因素，致使很多女性對全子宮切除術產生了擔憂、焦慮甚至恐懼心理，以至于對患者術后身心健康造成一定影響。那么作為治療婦科疾病的一種常用方法，全子宮切除術真的那么可怕嗎？有辦法減輕或避免這種術式對患者的影響嗎？這些可能是醫(yī)患雙方共同關注的問題。其實，隨著醫(yī)療技術的不斷進步，這一問題已經不再是困擾我們的問題了。首先，不論是患者還是醫(yī)生一定要客觀的看待這個問題，研究顯示心理因素在全子宮切除術后對患者的影響上占有相當的比例，恐懼、焦慮的心理會加重這一影響，事實上在行全子宮切除的人群中發(fā)生術后盆腔器官脫垂者僅占少數，而且在這部分人群中可能還合并自身盆底組織發(fā)育缺陷以及術后生活習慣改變的問題。其次，作為手術醫(yī)生，在進行全子宮切除手術時也在不斷的創(chuàng)新改進術式，盡量避免術后對盆底功能的影響，而且經過臨床觀察也已取得明顯的效果。眾所周知，全子宮切除術途徑包括開腹、經陰道及腹腔鏡，目前90%以上的子宮切除均是采取腹腔鏡進行，腹腔鏡全子宮切除術以其視野清晰、創(chuàng)傷小、腹壁切口美觀、術后恢復快、盆腔粘連的幾率低等優(yōu)點已經被普遍認可，然而腹腔鏡全子宮切除術對盆底組織的影響如何呢？目前在臨床上對子宮良性疾病進行全子宮切除時，保留深層骶韌帶，而且在縫合陰道殘端時將其與骶韌帶及圓韌帶縫合在一起，并對部分患者進行骶韌帶縮短，達到重建陰道頂端，避免盆腔器官脫垂的目的，取得了很好的臨床效果，經過隨訪觀察，患者術后陰道長度、寬度及性生活質量較術前無明顯改變。另外，全子宮切除術后的患者，術后前三個月盡量避免重體力活動，調整飲食避免大便干結，同時可以進行盆底肌訓練，這些也是避免盆腔器官脫垂的方法。總之，腹腔鏡全子宮切除術經過技術改良，臨床觀察發(fā)現該術式對患者盆底功能基本無明顯影響，甚至對一些術前合并盆腔器官脫垂的患者還有改善的作用，當然關于其長期效果還有待于長期觀察隨訪。

原創(chuàng)作者：王一婷在門診就診的患者，來了解子宮脫垂可能的治療方式，當脫垂比較重度的時候，可能選擇的手術治療方式包括放子宮托或者手術治療，有的人可能不喜歡放置子宮托，覺得比較麻煩，選擇了手術治療。那么采用什么樣的手術方式是根據患者不同的年齡來決定的，大體上分為盆底的重建手術以及陰道的封閉手術。那么盆底的重建手術也可以選擇自體組織的重建以及放置網片來進行懸吊自體組織的重建，包括子宮自己的韌帶，子宮后面是有一個骶韌帶，可以把骶韌帶進行懸吊來緩解脫垂的癥狀，也可以將子宮固定在骶棘韌帶上來緩解脫垂的癥狀。但是自體組織的修復可能會有一定的復發(fā)率相對高一點，也可以考慮放置網片來進行懸吊。如果放置網片可以把網片放在懸吊在骶骨前方比較結實的韌帶上。對于年齡大于70歲沒有性生活要求或者是能夠接受陰道封閉的狀態(tài)的患者，可以考慮進行陰道封閉手術，術后需要避免進行腹壓增加的一些活動，比如說慢性的咳嗽便秘的癥狀，以及可以考慮適當的控制體重，重建手術的患者可以術后進行盆底的康復鍛煉。

上一期我們大致了解了什么是膀胱膨出，這一期我們來進一步了解下膀胱膨出的診斷、治療以及預防。膀胱膨出的診斷：1、體格檢查：在安靜的診室，在保護病人隱私的前提下，由醫(yī)生檢查膀胱膨出的程度。2、盆底超聲：方便、無創(chuàng)的檢查方式，可以明確膀胱膨出的程度以及膀胱殘余尿等合并情況。3、膀胱造影：可以清晰顯示膀胱的形狀和膨出程度。4、尿流動力學及影像尿動力學：可以明確膀胱壓力及容積的關系，被稱為“膀胱的心電圖”。膀胱膨出的影像表現：膀胱膨出的治療·保守治療：輕~中度膀胱膨出：適當營養(yǎng)，凱格爾運動，可輔以補中益氣的中藥。生物反饋電刺激治療；子宮托；雌激素補充療法等。·手術治療：中~重度的膀胱膨出：需行手術修補，多經陰道手術，使用盆底修復補片使膀胱回復到正常的位置。手術創(chuàng)傷小，恢復快，療效確切。盆底修復補片膀胱膨出的預防：1、正確處理分娩，積極行產后康復治療。2、注意勞逸結合，作息規(guī)律，保持樂觀、積極、向上的生活態(tài)度，養(yǎng)成良好的生活習慣。3、合理膳食，可多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜、水果，營養(yǎng)均衡，葷素搭配。

陰道口有異物脫出感，或者有骨盆不適或疼痛，又或者有排尿困難、壓力性尿失禁，膀胱反復感染、腰痛等不適。一、什么是膀胱膨出？膀胱膨出是膀胱底部連同陰道前部向陰道方向脫出。 根據膀胱下垂到陰道的程度，膀胱膨出分為四個等級： 1 級（輕度）：只有一小部分膀胱下垂進入陰道。 2 級（中度）：膀胱下垂至陰道口。 3 級（重度）：膀胱從陰道口突出。 4 級（完全）：整個膀胱完全突出在陰道外，通常伴有其他形式的盆腔器官脫垂（子宮脫垂、脫肛、腸膨出）。正常膀胱的位置：膀胱膨出的影像膀胱膨出的原因以下因素是導致膀胱膨出的常見原因：分娩 是膀胱膨出最常見的原因。分娩過程會對支撐膀胱的陰道組織和肌肉帶來很大壓力。更年期 雌激素是一種有助于維持陰道肌肉力量和健康的激素，女性絕經后身體不再分泌大量雌激素。拉傷 提重物、排便時過度用力、長期咳嗽或長期便秘都有可能損害盆底肌。膀胱膨出的癥狀首要癥狀：陰道中組織；其他癥狀：1、骨盆不適或疼痛；2、組織從陰道突出（組織可能是柔軟的，可能流血）；3、排尿困難；4、排尿不盡感；5、壓力性尿失禁（咳嗽、大笑、打噴嚏時漏尿）；6、膀胱頻繁感染；7、性交痛；8、腰痛；……未完待續(xù)……歡迎關注下一期盆底疾病小課堂——膀胱膨出的診治。

癥狀包括:1.在陰道或腰部感覺拖拽感2.陰道的里面或外面有腫塊3.泌尿系統(tǒng)癥狀,如尿流緩慢,小便不盡感,尿頻或尿急迫感,壓力性尿失禁4.腸道癥狀,例如腸蠕動困難或感覺不能正常排放,活在排便時需按壓陰道壁5 在性交時有不舒服的感覺

什么是盆腔器官脫垂?這個情況是指一個或多個岔腔器官從陰道內膨出或形成疝。盆腔器官包括子宮,陰道,腸道和膀胱。盆腔器官的脫垂發(fā)生在當維持這些組織在正確位置上的肌肉,韌帶和筋膜(一種網狀的支持組織)變得薄弱了的時候。