男性前列腺增生、膀胱頸口攣縮、尿道狹窄等膀胱出口梗阻性疾病，會導(dǎo)致排尿變慢；女性排尿困難常見有膀胱子宮脫垂、膀胱頸口抬高等。如果長期不治療，膀胱就會長出很多縱橫交錯的老樹根，專業(yè)術(shù)語成為膀胱小梁，還有一些洞洞，專業(yè)術(shù)語為膀胱憩室。一旦出現(xiàn)膀胱小梁和膀胱憩室，說明膀胱功能已經(jīng)受到嚴重影響。這些損害都是不可逆的。因此，只要發(fā)現(xiàn)排尿變慢，需高度重視，及時就診！

近日，遂寧市中心醫(yī)院泌尿外科收治了一位老年女性患者，70歲，主訴為“捫及陰道脫出物50+年，加重伴無法自解小便1天”?；颊呷朐汉笸晟迫共緾T檢查示：膀胱充盈可，膀胱位置偏低，膀胱脫垂改變，左側(cè)輸尿管開口位置偏低，不排外受壓狹窄改變，雙側(cè)輸尿管及雙腎盂、腎盞擴張、積水。完善靜脈腎盂造影提示：雙側(cè)腎盂腎盞及輸尿管明顯擴張、積水。盆底超聲檢查提示：子宮重度脫垂、膀胱脫垂。結(jié)合婦科專科檢查，最終診斷為：重度子宮脫垂（IV度），重度膀胱脫垂（IV度），尿潴留，雙腎積水，雙側(cè)輸尿管擴張，陳舊性會陰裂傷（II度）。為解決困擾患者50余年的“老毛病”，改善患者排尿困難、會陰墜脹感等臨床癥狀，結(jié)合患者年齡和強烈要求行保留子宮手術(shù)的意愿，遂寧市中心醫(yī)院泌尿外科摒棄傳統(tǒng)的“一刀切”手術(shù)觀念，為其施行了保留子宮的“全盆底重建術(shù)”。2021年12月9日由奉友剛主任醫(yī)師主刀、肖艷紅副主任醫(yī)師擔任一助、林葉遠醫(yī)師擔任二助，順利完成了全盆底重建術(shù)。全盆底重建術(shù)為經(jīng)陰道微創(chuàng)手術(shù)，采用網(wǎng)片重建盆底三個水平解剖結(jié)構(gòu)和修復(fù)盆腔各器官功能，不用開腹，具有切口小、出血少、術(shù)后控尿效果好、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點，并且保留了子宮等無病變組織，對患有內(nèi)科疾病、體質(zhì)虛弱、不能耐受大手術(shù)的患者更加適宜?？破罩R盆腔臟器脫垂(PelvicOrganProlapse,POP)好發(fā)于中老年女性，流行病學(xué)調(diào)查顯示：年齡＞40歲的經(jīng)產(chǎn)婦中50%都會經(jīng)歷不同程度的POP，其中有癥狀者占11%。POP主要表現(xiàn)為盆腔各器官解剖位置的改變和功能的異常，根據(jù)脫垂的部位不同可分為陰道前后壁膨出、膀胱膨出、子宮脫垂以及直腸脫垂。POP主要由妊娠、經(jīng)陰道分娩、產(chǎn)后盆底康復(fù)不良，以及慢性咳嗽、便秘、絕經(jīng)等多因素共同作用引起的盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、松弛或薄弱所致。POP可累及子宮、膀胱、尿道和直腸等諸多器官，常導(dǎo)致排尿、排便和性功能障礙，臨床癥狀可表現(xiàn)為持續(xù)的盆腔墜脹感、尿頻、尿急、排尿或排便困難、性交痛或性交困難等，嚴重影響女性患者的生活質(zhì)量和心理健康。對于中重度盆腔臟器脫垂患者（POP-Q定量分度為III~IV度），手術(shù)仍是最主要的治療手段。與傳統(tǒng)的“一刀切”相比，全盆底重建術(shù)通過網(wǎng)片經(jīng)陰道施行盆底重建安全性更高，手術(shù)并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，既能恢復(fù)陰道生理軸向，縮窄陰道直徑，延長陰道長度，具有更高的解剖治愈率，又能顯著提高患者的主客觀滿意度和生活質(zhì)量。奉友剛主任介紹，隨著人口老齡化的加劇，盆腔器官脫垂的發(fā)病率逐年增高，但受傳統(tǒng)觀念的影響，此類疾病就診率較低，嚴重影響中老年婦女的生活質(zhì)量。全盆底重建術(shù)是治療女性盆腔器官脫垂最有效的方法。至今，我院泌尿外科已成功完成包括治療壓力性尿失禁手術(shù)在內(nèi)的100多例盆底重建手術(shù)。

子宮脫垂是指子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至全部脫出于陰道口外。是經(jīng)由盆底裂孔或生殖裂孔的子宮異常突出，子宮脫垂常伴發(fā)膀胱膨出、直腸膨出和腸膨出。子宮脫垂常由于成因性事件（causativeevent）（如產(chǎn)傷、全身性疾病哮喘、慢性支氣管炎等等）引起子宮和陰道盆腔內(nèi)支持筋膜（子宮骶骨韌帶、主韌帶、直腸陰道筋膜和恥骨宮頸筋膜）薄弱，隨著這些結(jié)構(gòu)的衰老性和退行性薄弱而產(chǎn)生子宮脫垂。子宮脫垂主要表現(xiàn)：1、自覺會陰處墜脹，陰道有異物脫出。2、立位或屏氣時異物可增大，平臥時縮小或回復(fù)。3、常伴腰酸、腹部下墜、行走時下墜、膀胱刺激癥狀和排尿困難。4、腰背酸痛，以腰骶深部更甚，但無壓痛點。5、白帶增多，有時呈黃膿樣血水狀，可有外陰瘙癢。6、后傾子宮容易發(fā)生子宮脫垂，因子宮體和陰道軸成直線關(guān)系，如腹腔內(nèi)壓力增強產(chǎn)生活塞樣作用。7、殘留宮頸脫垂（次全子宮切除手術(shù)患者）與完整的子宮脫垂無顯著差異。8、絕經(jīng)前子宮脫垂的宮頸常肥大、充血和松軟；絕經(jīng)后的則陰道粘膜增厚和角化，常發(fā)生褥瘡樣潰瘍。9、脫垂的子宮由于長期炎癥和機械性刺激，可引起宮頸病變，甚至癌變。10、如盆腔內(nèi)筋膜及其致密度得以保持，生殖裂孔和提肛肌機能不全僅引起宮頸延長。單純性子宮頸延長，指宮頸口位置下移或脫出于陰道口之外，但子宮體仍在正常位置。此判斷很重要。盆底重建——保留完整盆底器官盆底損傷和機能退化造成的盆腔臟器膨出，日益嚴重影響中老年女性的健康和生活質(zhì)量，盆底重建術(shù)實現(xiàn)修補女性盆底缺陷、結(jié)構(gòu)重建和組織替代，達到恢復(fù)器官解剖位置的目的，適用于盆底器官（子宮、陰道、腸道和膀胱）脫垂需要進行手術(shù)治療的患者。適合盆底功能障礙性疾病的患者三大疾?。耗蚴Ы?、盆腔器官脫垂、大便失禁，嚴重影響生活質(zhì)量的患者。盆底功能障礙性疾病的微創(chuàng)治療，相比較與傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)時間快、成功率高等優(yōu)點1、所做的重建，而不是修補2、不依賴缺損組織3、保證陰道的長度與寬度，更符合生理要求4、固定在無缺損的組織上，不易復(fù)發(fā)微創(chuàng)盆底重建治療盆底功能障礙性疾病。

對于盆底脫垂的女性來說，生活方式調(diào)整尤為重要。這主要包含兩個方面，一是經(jīng)常注意避免大的腹壓，二是建立適合自己的健康的飲食和作息習(xí)慣，避免便秘。需要減少和避免：跑步、跳躍、跳繩、拳擊、蹲起、仰臥起坐、蹲馬步、提舉抬重物、高抬/踢腿運動、高強度的一些需要跑跳的運動/鍛煉課程。日常生活和飲食建議：1、多吃水果蔬菜，減少和避免便秘；蘋果是最好的膳食纖維來源，有條件的話，每天吃1-2個蘋果；谷物粗糧類纖維可以幫助胃腸蠕動，促進排便，但是大便多渣滓，對直腸前突的患者來說排便壓力也大，不適宜作為日常的膳食纖維來源，還是以多進食水果，綠葉蔬菜為佳。2、每天飲用6-8杯水（1500-2000ml），飲水要采取每天少量多飲，達到6-8杯，而不是一下子喝大量的水。每天清晨起床后，空腹飲水一杯，有利于促進排便。3、養(yǎng)成良好的如廁習(xí)慣，不要經(jīng)常憋尿，感覺尿滿，應(yīng)該及時排便，而不是等到實在憋不住了才去廁所。對于憋不住尿和大便的女性來說，不應(yīng)該一有點尿意或便意便沖向廁所，在那時應(yīng)該站著或者坐下來盡量收緊盆底，憋住，稍等放松后，再如廁。4、尿排空困難，或者大便排出困難，嘗試調(diào)整坐在馬桶上的大小便姿勢（如，身體前傾），避免過度用力。5、每當咳嗽，打噴嚏，提起物品時，收緊盆底；遭遇感冒發(fā)燒或者哮喘，盡早吃藥，避免打噴嚏，咳嗽。6、每天鍛煉：人體需要活動，每天抽出30分鐘做做運動，走路散步是最好的鍛煉7、著裝舒適：減少穿緊身衣（如緊身牛仔褲）的機會，減少穿非常高的高跟鞋8、保持適宜的體重，體重指數(shù)BMI在19-24之間，以BMI=22最佳。體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高（m）的平方。最后，手術(shù)是解決盆底問題最后的選擇，能不手術(shù)盡量不要手術(shù)；嘗試通過鍛煉和調(diào)節(jié)生活方式減輕癥狀；佩戴合適的子宮托幫助減輕身體不適。

今年年初，一位53歲的女士找到我：她出現(xiàn)“陰道口脫出物伴尿失禁”兩年多，咳嗽，下蹲及用力時尿液不自主流出，而且越來越嚴重，同時最近總有下墜感，給自己的生活造成了較大的影響，要求手術(shù)治療，我接受了她的請求。經(jīng)?？茩z查，她的子宮已經(jīng)被切除，陰道前后壁II度膨出，已經(jīng)出現(xiàn)了尿失禁，如果不進行陰道前后壁修補，膨出會逐漸加重，有出現(xiàn)大小便困難的可能。對于子宮II度脫垂合并陰道前后壁膨出的病例，通常采取經(jīng)典的曼市手術(shù)+陰道后壁修補，以增加陰道前后壁的力量，阻止尿失禁及大小便困難的發(fā)生，改善生活質(zhì)量，一般情況下，曼市手術(shù)有子宮在，借助于子宮作為“標識點”，相當于前進的道路上有“燈塔”作為方向，手術(shù)的時候不會“迷航”，出現(xiàn)付損傷的可能性就會小很多。該病人因子宮脫垂1年前進行了全子宮切除術(shù)，這樣我們失去了解剖方位的指示，手術(shù)時就像汪洋大海中的小船，沒有遠方的“航標燈”，有“迷航”的風險，大大增加了手術(shù)的難度。手術(shù)過程中，我通過對子宮切除術(shù)后“陰道殘端”等位置重新標記，對緊鄰膀胱的陰道前壁和緊鄰直腸的陰道后壁，予以了準確的手術(shù)修復(fù)，同時也確保了膀胱和直腸的完好，病人如期出院，手術(shù)很成功！手術(shù)還有更成功之處就是術(shù)中利用患者自身的組織對陰道實施加固和緊縮，沒有運用“醫(yī)用補片”等輔助材料，在保證治療效果同時降低了醫(yī)療費用，還大大減少了患者術(shù)后的“異物感”，增加了舒適度！

很多女性朋友陰道有“東西”掉出來，總是不好意思就醫(yī)，感覺這是一件丟人的事情，其實，盆底器官脫垂是女性朋友的常見病。女性的盆腔里有子宮、陰道、腸道和膀胱。盆底的筋膜、肌肉和韌帶共同組成一個強有力的“托”，可以維持女性盆腔器官的正常位置。盆腔器官脫垂就是盆底組織薄弱造成盆腔器官下降、器官位置及功能發(fā)生異常，主要癥狀是陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生活質(zhì)量。該病是中老年女性的常見病，與壓力性尿失禁異常，都屬于盆底功能障礙性疾病。女性朋友在妊娠和分娩，年齡增大雌激素的降低，導(dǎo)致子宮脫垂。一般生產(chǎn)的過程中胎兒過大、胎位不正、產(chǎn)傷等會加重盆底肌肉神經(jīng)的損傷。女性生育較頻繁，因生活和工作的需要，產(chǎn)后沒有充分休息，勞動過早，因此子宮脫垂的發(fā)生率很高。脫垂多于絕經(jīng)后表現(xiàn)出來，并隨年齡的增長而加重。如果盆底組織長期承受過大的壓力，如過度肥胖、慢性咳嗽、便秘、提重物等，也會促使該疾病的發(fā)生。此外，家族遺傳性疾病，譬如馬凡氏綜合征等也與該病有關(guān)。根據(jù)脫垂的部位，盆腔器官脫垂可以分為子宮脫垂、陰道穹窿脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出及子宮直腸脫垂等。很多患者同時有多個部位的脫垂。盆腔器官的脫垂程度一般劃分為輕、中、重度，或者I、II、III、IV度。對于盆腔器官脫垂的處理，可以分為隨訪觀察、非手術(shù)治療和手術(shù)治療。盆腔器官脫垂有哪些癥狀？盆腔器官脫垂最明顯的癥狀是患者感到器官脫垂到陰道口外，久站或勞累后癥狀明顯，臥床休息后癥狀減輕，嚴重時回不去，并且有分泌物增多、潰瘍、出血等情況。陰道前壁膨出者可伴有排尿困難、尿不盡感、尿頻、尿急、尿失禁等泌尿系統(tǒng)癥狀。陰道后壁膨出，患者會有便秘、排便困難等腸道癥狀。有些人在性交時有不舒服的感覺。子宮脫垂要手術(shù)治療嗎？得了子宮脫垂后，醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡、生育要求、癥狀、嚴重程度、意愿等因素，制定出合理的治療方案。目前療效肯定且成熟的非手術(shù)治療方法有子宮托、盆底康復(fù)治療和行為指導(dǎo)。保守治療可以緩解癥狀，預(yù)防脫垂加重，主要適用于希望再次生育的患者。盆底重建——保留完整盆底器官，解除女性的“難言之隱”盆底重建術(shù)實現(xiàn)修補女性盆底缺陷、結(jié)構(gòu)重建和組織替代，達到恢復(fù)器官解剖位置的目的，盆底功能障礙性疾病的微創(chuàng)治療，相比較與傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)時間快、成功率高等優(yōu)點：1、所做的重建，而不是修補2、不依賴缺損組織3、保證陰道的長度與寬度，更符合生理要求4、固定在無缺損的組織上，不易復(fù)發(fā)?

對于盆底脫垂的女性來說，生活方式調(diào)整尤為重要。這主要包含兩個方面，一是經(jīng)常注意避免大的腹壓，二是建立適合自己的健康的飲食和作息習(xí)慣，避免便秘。需要減少和避免：跑步、跳躍、跳繩、拳擊、蹲起、仰臥起坐、蹲馬步、提舉抬重物、高抬/踢腿運動、高強度的一些需要跑跳的運動/鍛煉課程。 日常生活和飲食建議： 1、多吃水果蔬菜，減少和避免便秘；蘋果是最好的膳食纖維來源，有條件的話，每天吃1-2個蘋果；谷物粗糧類纖維可以幫助胃腸蠕動，促進排便，但是大便多渣滓，對直腸前突的患者來說排便壓力也大，不適宜作為日常的膳食纖維來源，還是以多進食水果，綠葉蔬菜為佳。 2、每天飲用6-8杯水（1500-2000ml），飲水要采取每天少量多飲，達到6-8杯，而不是一下子喝大量的水。每天清晨起床后，空腹飲水一杯，有利于促進排便。 3、養(yǎng)成良好的如廁習(xí)慣，不要經(jīng)常憋尿，感覺尿滿，應(yīng)該及時排便，而不是等到實在憋不住了才去廁所。對于憋不住尿和大便的女性來說，不應(yīng)該一有點尿意或便意便沖向廁所，在那時應(yīng)該站著或者坐下來盡量收緊盆底，憋住，稍等放松后，再如廁。 4、尿排空困難，或者大便排出困難，嘗試調(diào)整坐在馬桶上的大小便姿勢（如，身體前傾），避免過度用力。 5、每當咳嗽，打噴嚏，提起物品時，收緊盆底；遭遇感冒發(fā)燒或者哮喘，盡早吃藥，避免打噴嚏，咳嗽。 6、每天鍛煉：人體需要活動，每天抽出30分鐘做做運動，走路散步是最好的鍛煉 7、著裝舒適：減少穿緊身衣（如緊身牛仔褲）的機會，減少穿非常高的高跟鞋 8、保持適宜的體重，體重指數(shù)BMI在19-24之間，以BMI=22最佳。 體重指數(shù)（BMI ）=體重（kg）÷身高（m）的平方。 手術(shù)是解決盆底問題最后的選擇 盆底重建手術(shù)治療 適合盆底功能障礙性疾病的患者三大疾?。耗蚴Ы?、盆腔器官脫垂、大便失禁，嚴重影響生活質(zhì)量的患者。 盆底功能障礙性疾病的微創(chuàng)治療，相比較與傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢 具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)時間快、成功率高等優(yōu)點： 1、所做的重建，而不是修補； 2、不依賴缺損組織； 3、保證陰道的長度與寬度，更符合生理要求； 4、固定在無缺損的組織上，不易復(fù)發(fā)。

盆腔器官脫垂作為盆底功能障礙疾病中最為常見多發(fā)的疾病，越來越受到人們的重視，以盆腔器官脫垂為主要訴求的盆底功能障礙患者越來越多，在眾多種脫垂中，11%的患者保守治療無效, 需進行手術(shù)糾正盆底功能障礙問題, 其中29% 的患者可能需要二次手術(shù)糾正脫垂的復(fù)發(fā)問題。全面系統(tǒng)地評估患者的脫垂種類、功能障礙類型，從而準確地選擇出有效的術(shù)式，在治療盆腔器官脫垂中十分重要。 1?診斷模式 隨著盆底學(xué)科的不斷發(fā)展，重建材料不斷涌現(xiàn)，手術(shù)的術(shù)式多種多樣，如何在眾多術(shù)式中選擇合適的術(shù)式，首先需要做到術(shù)前全面細致的系統(tǒng)評估，主要包括患者主觀癥狀、臨床體征、盆底功能的評估等方面。 1.1??主觀癥狀評估系統(tǒng)??包括前盆腔（下尿路及陰道前壁脫垂癥狀）、中盆腔（子宮及穹窿脫垂癥狀）、后盆腔（直腸及陰道后壁脫垂癥狀）、盆腔疼痛、性功能障礙等。 1.1.1??前盆腔（膀胱）癥狀??主要指排尿功能異常，包括排尿困難、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁等癥狀。（1）排尿困難: 盆腔器官脫垂患者可出現(xiàn)排尿相關(guān)的癥狀，如排尿困難，排尿時間延長，尿不凈感，需分次排尿，需徒手還納脫出物或改變體位排尿等等，這與陰道前壁及頂端脫垂相關(guān)。前盆腔重建使膀胱恢復(fù)正常解剖位置，對排尿困難癥狀有很好的治療作用。（2）壓力性尿失禁:壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）加腹壓時尿液不自主漏出。如發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁存在，可于盆底重建術(shù)中同時進行尿道中段懸吊手術(shù)，使壓力性尿失禁得以同時治療。在重度膀胱膨出患者中，膀胱膨出導(dǎo)致尿路機械性梗阻，使其壓力性尿失禁癥狀被掩蓋，稱為隱匿性壓力性尿失禁。因此在評估前盆腔癥狀時，將脫出之膀胱還納后再次評估壓力性尿失禁癥狀是十分重要的。（3）急迫性尿失禁(urgent urinary incontinence,UUI):重度前盆腔脫垂者，由于排尿困難的存在，導(dǎo)致膀胱排空不全，反復(fù)發(fā)生的尿路感染，可能出現(xiàn)尿頻、尿急等急迫性尿失禁癥狀。 1.1.2??中盆腔癥狀??主要表現(xiàn)為患者自覺有陰道異物感，往往出現(xiàn)在子宮脫垂達到III度以上或出現(xiàn)宮頸延長，在婦科檢查時應(yīng)注意區(qū)分。 1.1.3??后盆腔癥狀排便功能障礙??陰道穹窿及陰道后壁膨出者，常伴隨有排便困難癥狀，包括排便困難，排便不凈、排便疼痛、排便無力及人工壓迫直腸輔助排便等。嚴重的肛提肌損傷、會陰體缺陷，患者可能出現(xiàn)排便控制功能障礙，出現(xiàn)糞失禁等方面癥狀。 1.1.4??盆腔疼痛??盆腔器官脫垂患者，有的伴有下腹墜脹和腰骶部疼痛。多數(shù)是由于骶韌帶、直腸陰道筋膜受損，沿骶韌帶分布的無髓神經(jīng)末梢缺乏足夠的結(jié)締組織支撐，激活痛覺感受器，引起疼痛。這類患者往往在性生活過程中，因神經(jīng)受壓引起疼痛。 1.1.5??性功能障礙??重度盆腔器官脫垂患者，常出現(xiàn)性功能障礙，這與器官脫垂的癥狀相關(guān)，如重度的膀胱、子宮、直腸膨出堵塞陰道妨礙性生活，壓力性尿失禁及便失禁等癥狀，使患者產(chǎn)生心理障礙。盆底肌肉的損傷也會造成性高潮障礙。在評估過程中，可以利用生活質(zhì)量及性功能問卷來評估性功能情況。? 1.2??臨床體征評估??盆腔器官脫垂患者體格檢查的重點是盆腔器官檢查，包括常規(guī)婦科查體和盆底?？茩z查。常規(guī)婦科檢查排除炎癥、感染、器官有無畸形、潰瘍或糜爛，如潰瘍可疑癌變應(yīng)行活檢。 盆底?？茩z查主要包括POP-Q評分、盆底肌力檢查、脫垂器官復(fù)位后尿失禁相關(guān)的特殊檢查等。 1.2.1??POP-Q 評分??盆腔器官脫垂情況依據(jù)目前國際上廣泛應(yīng)用的POP-Q 評分（pelvic?prolapse quantitation)，可對患者陰道前壁、后壁和子宮脫垂程度進行量化評估，并測量陰裂及會陰體長度，同時還應(yīng)注意有無宮頸的延長。 1.2.2??盆底肌力、張力檢查??根據(jù)婦科內(nèi)診可初步檢查盆底肌張力，感知收縮強度、持續(xù)時間及對稱性，進行盆底肌力分度。還可行三合診評估肛門括約肌復(fù)合體的肌張力。 1.2.3??壓力試驗和指壓試驗??無論患者是否有壓力性尿失禁主訴，查體時均應(yīng)常規(guī)行誘發(fā)試驗和膀胱頸抬舉試驗，以除外壓力性尿失禁存在，對于重度膀胱膨出患者，還應(yīng)將脫出物還納后行指壓試驗，再結(jié)合尿動力學(xué)檢查，以除外隱匿性壓力性尿失禁。 在進行盆腔檢查時，還應(yīng)該詳細評估前、中、后盆腔缺陷情況。前盆腔檢查主要針對尿道、膀胱支撐結(jié)構(gòu)，單純中央缺陷（膀胱膨出），陰道壁是光滑的，皺壁消失。單純陰道旁缺陷，陰道壁仍有皺褶。多數(shù)重度膀胱膨出患者陰道中中央缺陷同時伴有旁缺陷，同時還應(yīng)區(qū)分是前膀胱膨出還是后膀胱膨出。前膀胱膨出是尿道周圍支持組織損傷，常伴膀胱頸后旋下降，應(yīng)檢查并記錄腹部壓力增加時有無尿失禁發(fā)生。后膀胱膨出是真性膀胱膨出，查體表現(xiàn)為近穹窿處的陰道前壁全部或部分脫出陰道口，往往伴有膀胱排空障礙，故檢查時要注意測量殘余尿情況及尿常規(guī)結(jié)果，以除外是否存在膀胱尿潴留及是否存在尿潴留繼發(fā)的泌尿系感染。中盆腔檢查要注意有無穹窿疝及腸疝的存在，子宮頸環(huán)缺陷時，在宮頸或陰道斷端前方出現(xiàn)膨出的陰道壁呈氣球樣，并沿主韌帶向側(cè)方延伸。后盆腔檢查主要檢查后穹窿、陰道后壁和直腸。陰道后壁下1/2筋膜受損往往出現(xiàn)直腸與肛管角度變化，直腸出口障礙。陰道頂部輕度膨出常需要患者加腹壓才能發(fā)現(xiàn)，同時在直腸陰道隔觸碰到腸容物，這對診斷小腸脫垂有幫助，提示我們術(shù)中需注意對小腸疝的修補。后盆腔檢查還應(yīng)注意有無會陰體的陳舊裂傷，以便在手術(shù)過程中同時給予會陰體的重建。 1.3??輔助檢查評估??盆腔器官功能檢查（電刺激生物反饋治療儀）、膀胱功能檢查（尿動力學(xué)檢查）、直腸功能檢查（肛門直腸壓力測定），通過客觀指標，量化評估盆底肌肉、膀胱、直腸功能。 1.3.1??盆腔器官功能檢查??應(yīng)用盆底神經(jīng)肌肉治療儀可以直觀的測量盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力、疲勞度，以及陰道動態(tài)、靜態(tài)壓力，從而評估盆底肌肉損傷程度。行陰道張力測定，還能評估有無結(jié)締組織損傷及神經(jīng)反射是否正常，判斷有無肌源性和神經(jīng)源性病變，為進一步治療提供幫助。同時還可以行性生物場景反射，評估患者有無性高潮障礙、性喚起障礙、性亢進、性欲低下等性功能障礙情況。 1.3.2???膀胱功能檢查??初步膀胱功能評估包括尿常規(guī)檢查、殘余尿量測定、泌尿系統(tǒng)超聲等。同時需要行尿流動力學(xué)測定，尤其是有復(fù)雜排尿障礙的患者，通過測量尿流率、排尿時間、殘余尿量、膀胱壓力容積及尿流率曲線等，評估膀胱及尿道功能。 1.3.3??直腸功能檢查??僅憑患者主訴和醫(yī)生直腸指診檢查是粗略評估肛門直腸功能的方法，而肛門直腸壓力測定可以很好的反映出肛門內(nèi)外括約肌及盆底肌的收縮力及功能，有無腸道輸送功障礙或出口梗阻。 1.4??全身評估 1.4.1??患者一般狀態(tài)評估??通過系統(tǒng)的全身檢查，合并有哪些內(nèi)科疾病，從而評估患者一般狀態(tài)，能否耐受手術(shù)，如患者高齡，合并癥較多，無法耐受長時間手術(shù)，則適合選擇如陰道封閉術(shù)這類手術(shù)時間短，操作簡單的手術(shù)。 1.4.2??精神、心理評估??精神心理評估是盆底手術(shù)術(shù)前評估的一個不可或缺的方面，盆底疾病并不同于那些腫瘤等器質(zhì)性病變，它是器官功能退化性病變，以功能障礙為主要表現(xiàn)，對患者來說，手術(shù)的主要目的是提高生活質(zhì)量，因此，我們術(shù)前一定要注意評估患者的精神心理狀態(tài)，擁有正常的精神心理，我們才能準確評估患者盆底組織缺損部位及功能障礙類型，制定適合患者的方案，而在術(shù)后，也能得到患者正常的反饋，收到較好的臨床效果。 1.4.3??個體化要求??手術(shù)方式選擇前必須討論患者及其性伴侶對性生活的期望值，即使對于高齡或嚴重合并癥患者，如有性生活要求，也應(yīng)注意對患者性功能的保留。對于有生育要求及保留子宮要求患者，應(yīng)根據(jù)患者脫垂的具體部位，選擇曼氏手術(shù)、子宮骶骨固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、保留子宮的全盆底重建術(shù)等保留子宮的術(shù)式。 2 手術(shù)術(shù)式選擇 盆底手術(shù)術(shù)式的選擇，一定要做到診斷準切，確定筋膜缺損的部位，是中央型缺損，還是頂端、旁側(cè)的周圍型缺損，準確的定位和診斷，是制定手術(shù)方案的關(guān)鍵。 2.1??前盆腔脫垂的手術(shù)術(shù)式??前盆腔脫垂的手術(shù)包括前盆腔重建、陰道前壁修補、陰道旁修補術(shù)等。前盆腔重建：利用網(wǎng)片行前盆腔重建手術(shù)，是目前國際臨床常用的治療盆腔器官脫垂的手術(shù)方式。它不僅適用于Ⅲ度以上膀胱膨出的解剖復(fù)位，同時網(wǎng)片的支撐作用也可以恢復(fù)膀胱排尿功能，緩解排尿困難癥狀，臨床效果較好。陰道前壁修補術(shù):因具有一定的復(fù)發(fā)率，適用于輕度膀胱膨出，癥狀較輕患者。同時適用于全身合并癥多，無法耐受盆底重建手術(shù)患者。陰道旁修補術(shù):陰道旁側(cè)缺陷時，盆筋膜腱弓與側(cè)盆壁及恥骨宮頸筋膜分離，導(dǎo)致陰道前壁膨出，可通過開腹、腹腔鏡或經(jīng)陰道途徑完成。其客觀治愈率在98%，而中央缺陷的膀胱膨出手術(shù)成功率僅78%。 2.2??中盆腔脫垂的手術(shù)術(shù)式??中盆腔脫垂以子宮、陰道穹窿膨出為特點，根據(jù)患者適應(yīng)證的不同，可選擇的手術(shù)術(shù)式有曼式手術(shù)、陰道封閉手術(shù)、骶骨陰道固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、高位子宮骶韌帶懸吊術(shù)、子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補術(shù)、全盆底重建術(shù)。 利用網(wǎng)片的全盆底重建手術(shù)對于中盆腔修復(fù)的意義在于能夠保留子宮頸環(huán)完整結(jié)構(gòu), 對維持盆底結(jié)構(gòu)穩(wěn)定具有重要作用。適用于多腔隙重度脫垂，伴有膀胱、直腸癥狀，同時適用于其他方法手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)者。手術(shù)復(fù)發(fā)率低，對癥狀改善及功能恢復(fù)效果好。??曼氏手術(shù)適用于Ⅰ度、Ⅱ度輕度盆腔器官脫垂，伴有宮頸延長，希望保留子宮者，但因截除宮頸后，導(dǎo)致宮頸機能不全，故該手術(shù)適用于沒有生育要求、宮頸延長且子宮骶骨韌帶未損傷的患者。對于未生育或有生育要求患者建議不使用該術(shù)式。 陰道封閉術(shù)是將陰道前后壁的黏膜部分切除并縫合陰道前后壁，使陰道閉合，故又稱陰道縱膈形成術(shù)。因該手術(shù)簡單, 手術(shù)時間較短, 適合于高齡患者，并發(fā)癥較多, 無法耐受較長時間手術(shù)，器官重度脫垂，無性生活要求患者。術(shù)后有復(fù)發(fā)可能，文獻報道復(fù)發(fā)率在1%～10%。 骶棘韌帶固定術(shù)是將陰道頂端縫合固定在骶棘韌帶上。它適用于子宮切除術(shù)后的陰道穹窿脫垂、子宮、陰道壁中～重度脫垂（POP分度為Ⅲ～Ⅳ度）主骶韌帶明顯松弛、薄弱者、年輕的子宮脫垂，要求保留子宮患者。該手術(shù)不進入腹膜，損傷小，且對陰道內(nèi)的腸膨出、直腸膨出、膀胱膨出可以同時進行修補。成功率為80%～90%，但陰道前壁復(fù)發(fā)較為常見。 高位子宮骶韌帶懸吊可通過開腹、腹腔鏡或陰道途徑完成。手術(shù)于坐骨棘水平縫合縮短骶韌帶，關(guān)閉子宮直腸窩，它將穹窿懸吊于更高的位置，充分保留了陰道的長度。適用于子宮或陰道穹窿Ⅲ～Ⅳ度脫垂、子宮直腸窩疝、子宮切除術(shù)后病例。 應(yīng)用Y型網(wǎng)片將子宮或陰道頂端與骶前縱韌帶固定在一起，是治療中盆腔缺損的手術(shù)方式，是公認治療頂端脫垂的金標準術(shù)式。適用于POP-Q ≥ Ⅲ度,特別適用于年齡較輕、性活躍患者，對于有癥狀的陰道穹窿脫垂（≥POP-Q Ⅱ度），POP術(shù)后陰道頂端復(fù)發(fā)（有癥狀且≥POP-Q Ⅱ度）也具有較好的效果。 2.3?后盆腔脫垂的手術(shù)選擇?后盆底脫垂主要為直腸膨出，陰道頂端筋膜受損也可以導(dǎo)致小腸疝的發(fā)生。后盆底脫垂手術(shù)主要是修復(fù)后盆底解剖缺陷，改善排便功能，提高性生活質(zhì)量。術(shù)式有陰道后壁修補、會陰體重建、特殊部位修補、后盆腔重建。?利用網(wǎng)片行后盆腔重建手術(shù)不僅適用于Ⅲ度以上直腸膨出病例，還適用于直腸癥狀較重，改善排便無力感，緩解排困難癥狀，臨床效果較好。 陰道后壁修補術(shù)適用于輕度直腸膨出，全身合并癥多，無法耐受盆底重建手術(shù)患者。因陰道后壁修補僅對陰道后壁多余黏膜的切除縫合，復(fù)發(fā)率較高，對排便功能改善效果不佳。 特殊部位修補是通過直腸指診，辨認直腸陰道筋膜薄弱缺陷部位，并逐一縫合修復(fù)筋膜缺陷的手術(shù)。對于性功能改善及排便困難改善有一定效果，但復(fù)發(fā)率較高。 會陰體重建由于分娩的損傷或長期的腹壓及過度拉伸的作用，很多后盆腔缺陷的患者常常并發(fā)會陰體薄弱甚至斷裂，故在行后盆腔手術(shù)修復(fù)時，需要同時進行會陰體重建，間斷縫合會陰體的皮下組織及會陰體皮膚，會陰體重建對直腸排便功能的恢復(fù)有很大的輔助作用，同時對提高性生活滿意度也有很大的幫助，但同時也要避免局部張力過大導(dǎo)致術(shù)后疼痛及性交困難的發(fā)生。 手術(shù)治療是重度盆腔器官脫垂的首選治療方法。在POP治療中，明確脫垂部位選擇正確的手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對于提高手術(shù)效果有重要意義。術(shù)前評估不僅僅是為制定手術(shù)方案，更主要的是對疾病的進行全面的診斷，既避免漏診，還要解決患者最重要的主訴癥狀，也能減少一些并發(fā)癥，避免一些糾紛。同時也要綜合考慮年齡、一般狀態(tài)，精神心理狀態(tài)，保留子宮及性生活的訴求，作出全面細致的評估。治療盆底器官脫垂的目的不是修復(fù)松弛的組織，而是解決盆底結(jié)構(gòu)問題，并改善器官功能，盡管通過詳細的術(shù)前評估能確定缺損部位，但仍需要術(shù)者在術(shù)中進行進一步評估以決定最終的手術(shù)方式。 總之，全面準確的術(shù)前評估，同時根據(jù)每個患者的癥狀體征制定個體化手術(shù)方案，并根據(jù)術(shù)中情況再次判斷，從而選擇出最有利于患者癥狀改善及解剖恢復(fù)的術(shù)式，是我們治療盆腔器官脫垂成敗的關(guān)鍵。 （摘自 趙穎，劉丹 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志 2017-12-01 10:48）