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張曉薇主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 婦產(chǎn)科 陰道封閉術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科（510120）張曉薇 許麗1877年Leon Le Forts報(bào)道了子宮脫垂患者將陰道前、后壁縫合兩側(cè)留有孔道的手術(shù)方式，至今已成為經(jīng)典的陰道半封閉術(shù), 也稱LeFort手術(shù)。隨后于1925年在LeFort手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步實(shí)施切除子宮后行陰道全封閉術(shù)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為陰道封閉術(shù)適用于高齡（年齡大于75歲）、不能耐受陰道重建手術(shù)者，也作為既往手術(shù)失敗的補(bǔ)救措施。由于陰道封閉術(shù)后成功率高（90-100%[1, 2]），并發(fā)癥發(fā)生率低（嚴(yán)重并發(fā)癥約2%；一般并發(fā)癥約15%），術(shù)后恢復(fù)快。由于人口的老齡化，75歲以上的老齡婦女比例在增加。因此，陰道封閉術(shù)的手術(shù)比例隨之增加，其適應(yīng)證也有擴(kuò)寬的趨勢(shì)。有觀點(diǎn)認(rèn)為年齡大于75歲的嚴(yán)重盆腔器官脫垂患者、合并多種內(nèi)科疾病、無(wú)性生活要求者可考慮行陰道封閉術(shù)[3]。而未絕經(jīng)、有性生活要求、有生殖系統(tǒng)的惡性病變或癌前病變、或嚴(yán)重心、腦、肺功能障礙者為陰道封閉術(shù)的禁忌證。但有關(guān)陰道封閉術(shù)的適應(yīng)證患者的年齡、脫垂類型和程度，及性功能等問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議。1． 年齡因素?fù)?jù)美國(guó)人口統(tǒng)計(jì)局官方統(tǒng)計(jì)：到2050年美國(guó)85歲或大于85歲婦女人數(shù)將增加1倍，大于65歲婦女人數(shù)將達(dá)90，000，000[4]。隨著人口的才老齡化，陰道封閉術(shù)的手術(shù)比例將進(jìn)一步增加。一般認(rèn)為平均年齡控制在75歲左右。但文獻(xiàn)報(bào)道陰道封閉術(shù)術(shù)后感到后悔的患者約0-12.9%，且與患者年齡無(wú)關(guān)[1, 2, 5]。由于高齡患者圍手術(shù)期心、腦血管意外事件及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，所以術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的心、腦、肺功能。陰道封閉術(shù)最好選擇局麻或區(qū)域麻醉。為降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用下肢持續(xù)壓力泵，術(shù)后早期下床活動(dòng)，對(duì)于高血栓風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)后24小時(shí)采用低分子肝素預(yù)防性藥物治療。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥大約5%，包括心血管事件，腦血管意外，下肢靜脈血栓和肺栓塞等。其他較輕的合并癥發(fā)生率約15%，如術(shù)后病率、肺炎、持續(xù)陰道出血、腎孟腎炎、血腫、輸尿管阻塞、泌尿道感染等。手術(shù)死亡率1/400[6]。由于手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷較少，與盆底重建手術(shù)比較，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，陰道封閉術(shù)對(duì)于體弱、合并多種內(nèi)科疾病、自我形象感知下降、無(wú)性生活要求、且對(duì)盆底重建手術(shù)有禁忌證的患者，其平均年齡還可適當(dāng)降低；相反，對(duì)于身體狀況好，自我形象感知高、手術(shù)耐受性好的患者，則年齡界線可適當(dāng)提高。2．脫垂類型及程度手術(shù)方式的選擇需要考慮的因素包括：患者是否耐受手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)輔助材料的風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)性生活的要求。醫(yī)生對(duì)患者術(shù)后的療效評(píng)價(jià)徐手術(shù)成功率以外，應(yīng)更多關(guān)注患者的對(duì)手術(shù)的期待值及生活質(zhì)量的要求。目前，對(duì)盆底重建手術(shù)的療效的評(píng)價(jià)，從原來(lái)關(guān)注患者客觀指標(biāo)的改善度，轉(zhuǎn)向更多地關(guān)注患者對(duì)手術(shù)的期待與目標(biāo)的滿意度，這對(duì)醫(yī)生手術(shù)方式的選擇有指導(dǎo)意義。陰道封閉術(shù)對(duì)于中盆腔缺陷是最好地選擇，以POP-Q評(píng)分為Ⅲ-Ⅳ期子宮脫垂為主、但也可應(yīng)用于前、中、后盆腔均有缺陷的患者，陰道前壁脫垂或陰道后壁脫垂為主的患者。老年的POP患者即使POP-Q評(píng)分為Ⅱ期，但陰道長(zhǎng)度過(guò)短(<5>8 cm)，伴有脫垂癥狀者、或陰道重建手術(shù)失敗的患者亦適于行陰道封閉術(shù)[3, 7]。3．性功能問(wèn)題一項(xiàng)有關(guān)老年人健康與性方面的調(diào)查顯示：年齡段分別為：57-64歲、65-74歲和75-85歲婦女有性活動(dòng)的比例分別為62%，40%和17%。這種性活動(dòng)指雙方自愿的活動(dòng)，包括性接觸、性交和性高潮等[8]。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)陰道封閉術(shù)患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后感到后悔的發(fā)生率不高，約0-12.9%，既使術(shù)后患者感到后悔，但其中半數(shù)患者仍表示愿意接受此類手術(shù)[5]因此，認(rèn)為高齡，年齡≥75歲、無(wú)性生活要求的重度盆腔器官脫垂患者是陰道封閉術(shù)的適應(yīng)證。但也持有異議。據(jù)Huang等統(tǒng)計(jì)年齡≥65歲女性，大約30%有中度的性要求[6]。另一項(xiàng)回顧性資料顯示116例年齡≥75歲的盆腔器官脫垂患者手術(shù)方式的選擇，包括陰式子宮切除+McCall后穹窿成形術(shù)102例（占73.9%），其中陰道前壁修補(bǔ)術(shù)106例（占76.8%），陰道后壁修補(bǔ)術(shù)36例（占26%），陰道髂尾肌懸吊術(shù)4例(占2.9%)，而選擇陰道封閉術(shù)僅9例（占6.5%）。手術(shù)客觀成功率87.6%主觀成功率86.4%，術(shù)中并發(fā)癥0.7%，術(shù)后并發(fā)癥3.6%。作者認(rèn)為雖然盆底重建手術(shù)比陰道封閉術(shù)手術(shù)技術(shù)要求相對(duì)高，手術(shù)時(shí)間較陰道封閉術(shù)長(zhǎng)，但并不影響手術(shù)治療的安全性[9]。可見(jiàn)，陰道封閉術(shù)前對(duì)患者及配偶充分的知情同意是非常重要的，且充分告知術(shù)后陰道解剖學(xué)的變化。該術(shù)式僅適用于無(wú)性生活要求的患者。綜上所述，陰道封閉術(shù)是高齡、體弱、且無(wú)性生活要求的嚴(yán)重盆腔器官脫垂患者可選擇的有效、安全的手術(shù)治療方法。但其對(duì)生活質(zhì)量及患者術(shù)后心理狀態(tài)的影響仍需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。參考文獻(xiàn)[1] Hoffman MS, Cardosi RJ, Lockhart J, et al. Vaginectomy with pelvic herniorrhaphy for prolapse[J]. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189(2):364-370; discussion 370-361.[2] FitzGerald MP, Brubaker L. Colpocleisis and urinary incontinence[J]. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189(5):1241-1244.[3] Abbasy S, Kenton K. Obliterative procedures for pelvic organ prolapse[J]. Clin Obstet Gynecol, 2010, 53(1):86-98.[4] Federal interagency forum on aging-related statistics. Older Americans 2010: key indicators of well-being. Federal interagency forum on aging-related statistics. Washington, DC: U.S. Government printing office, 2008.[5] vonPechmann WS, Mutone M, Fyffe J, et al. Total colpocleisis with high levator plication for the treatment of advanced pelvic organ prolapse[J]. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189(1):121-126.[6] Huang AJ, Subak LL, Thom DH, et al. Sexual function and aging in racially and ethnically diverse women[J]. J Am Geriatr Soc, 2009, 57(8):1362-1368.[7] 劉海元, 朱蘭. 中盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙的陰道封閉手術(shù)治療[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2007, 23(8):655-657.[8] Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States[J]. N Engl J Med, 2007, 357(8):762-774.[9] Ghezzi F, Uccella S, Cromi A, et al. Surgical treatment for pelvic floor disorders in women 75 years or older: a single-center experience[J]. Menopause, 2011, 18(3):314-318.2011年08月01日
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周凱副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科 隨著社會(huì)老齡化，老年婦女盆腔臟器脫垂的比例逐漸增高，并常伴隨尿失禁、便秘等癥狀，影響生活質(zhì)量。 對(duì)于子宮脫垂的治療，傳統(tǒng)方法是經(jīng)陰道行子宮切除+陰道壁修補(bǔ)術(shù)，但隨著壽命的延長(zhǎng)，術(shù)后的復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%左右。近年網(wǎng)片的應(yīng)用降低了術(shù)后的復(fù)發(fā)率，可降低到10%以下。如網(wǎng)片的全盆底重建術(shù)將陰道壁猶如吊床般將脫垂的臟器牢牢托起，明顯改善患者的生活質(zhì)量。除了網(wǎng)片，還可將子宮固定于骶骨，猶如背背佳一般，將其懸掛于可靠的“墻壁”，收到良好的效果。對(duì)于輕中度脫垂患者，有內(nèi)科疾病存在手術(shù)禁忌癥時(shí)，可采用子宮托的方法，白天放置，晚上取出，也不失為一種有效的方法。 有病早治，無(wú)病早防。對(duì)于年輕陰道松弛尚無(wú)脫垂的患者，可以進(jìn)行盆底肌肉鍛煉加強(qiáng)盆底功能，減少脫垂發(fā)生，改善性生活質(zhì)量。具體方法：將肛門收縮上提，兩大腿收緊，持續(xù)4秒，放松1秒，連續(xù)做5-10分鐘，每天2次，連續(xù)3個(gè)月會(huì)收到非常顯著的效果。 為降低老齡、肥胖、慢性咳嗽等帶來(lái)的子宮脫垂，希望廣大婦女同胞們從現(xiàn)在做起，從自身做起，愛(ài)護(hù)你的子宮，鍛煉你的盆底，擁有幸福的生活。2011年06月07日23363
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