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方芳主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮腺肌癥這個名稱，可能有些女性朋友乍一聽覺得很茫然，但提到痛經(jīng)，誰也不會陌生。青春期女孩子常有痛經(jīng)，但大部分人在結婚生育后痛經(jīng)會明顯減輕甚至消失，這個我們稱為原發(fā)性痛經(jīng)。但需要注意的是，痛經(jīng)還有可能和某些婦科疾病相關，比如子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥。如果生育后痛經(jīng)沒有減輕反而越來越嚴重，或者以前沒有痛經(jīng)、生育后反而出現(xiàn)痛經(jīng)，這種情況我們稱之為繼發(fā)性痛經(jīng)。繼發(fā)性、進行性加重的痛經(jīng)是子宮腺肌癥最主要和最常見的表現(xiàn)，有些人經(jīng)期不得不靠止痛藥緩解痛經(jīng)，更有甚者止痛片都無法很好緩解，嚴重影響到日常生活和工作。有患者很形象地說，得了子宮腺肌癥，你不需要鬧鐘，因為它總能在清晨用疼痛叫醒你，有了子宮腺肌癥，你可以全方位體會什么叫多元化的絞痛刺痛牽拉痛……看起來得了子宮腺肌癥真的很難熬，今天我們就來聊聊子宮腺肌癥究竟是什么，以及要如何面對它。一、什么是子宮腺肌癥？子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，與子宮內(nèi)膜異位癥一樣，屬于婦科常見病和疑難病。子宮腺肌癥病因至今不明。最常見的原因是多次宮腔操作比如多次人流、清宮、生育反復宮腔感染等導致子宮內(nèi)膜下層組織缺失，子宮內(nèi)膜基底層細胞增生、伸入到子宮肌層內(nèi)生長，并伴隨月經(jīng)而周期性局部出血而導致周圍組織非炎性增生，慢慢形成了腺肌癥的病灶。二、子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜異位有什么異同？兩者發(fā)病機理不同，表現(xiàn)也不盡相同。子宮腺肌癥的發(fā)病部位在子宮上，而一般子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病部位大多數(shù)在卵巢上以及身體的其它部位。子宮腺肌癥超聲檢查顯示子宮不同程度增大及肌層不均勻增厚，有時在子宮肌層局部形成明顯的瘤樣結節(jié)稱為腺肌瘤；子宮內(nèi)膜異位癥往往表現(xiàn)為卵巢囊腫，超聲提示囊腫內(nèi)含稠厚渾濁的液體，手術中會發(fā)現(xiàn)囊液很像液體巧克力，所以也稱為巧克力囊腫，其實和吃不吃巧克力一點關系也沒有。子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病對于生育都有一定影響，而且往往都有痛經(jīng)或慢性盆腔痛或性交痛等現(xiàn)象，也往往伴有月經(jīng)的異常，比如經(jīng)量多或經(jīng)期長或經(jīng)期前后點滴出血等。三、子宮腺肌癥有哪些癥狀？子宮腺肌病多發(fā)生于30～50歲左右的女性，但也可見于年輕未生育的女性，主要表現(xiàn)有以下幾點：1、痛經(jīng)：前面已經(jīng)提到，痛經(jīng)是腺肌癥最普遍的一個癥狀。除極少部分人沒有明顯痛經(jīng)，絕大部分都會有不同程度的痛經(jīng)，特點是痛經(jīng)繼發(fā)性進行性加重。常在月經(jīng)來潮前開始出現(xiàn)，經(jīng)期結束痛經(jīng)即緩解。但也有一部分人非經(jīng)期也有疼痛，特別是病情較重的情況下。痛經(jīng)的主要原因就是子宮腺肌癥的病灶出血被困在子宮肌層內(nèi)出不來，積血集聚在肌層內(nèi)導致肌層組織膨脹，引起疼痛。疾病不嚴重時服用止痛藥物可以緩解痛經(jīng)，但隨著病情進展，需要服用的止痛藥物劑量明顯增加，使患者無法耐受。2、月經(jīng)不調(diào)，量多：主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多，子宮腺肌癥患者的月經(jīng)量多跟子宮增大有很大的關系，另一個原因是由于子宮肌層內(nèi)有病灶，影響了子宮的收縮能力，無法控制子宮出血的量及時間，所以也會出現(xiàn)月經(jīng)量大、月經(jīng)時間變長的情況。部分患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)前后點滴出血，經(jīng)量增多情況嚴重的患者可以發(fā)生明顯的貧血。3、不育：不育是腺肌癥引起的另一個重要后果。由于病灶在子宮內(nèi)生長，會影響到子宮內(nèi)的環(huán)境，造成胚胎不宜著床，或者懷孕了出現(xiàn)胎停、流產(chǎn)或早產(chǎn)的情況。而且是患腺肌癥時間越長、病情越嚴重，生育的幾率越低。四、得了子宮腺肌癥怎么應對？子宮腺肌癥的患者因常年飽受痛經(jīng)的折磨，往往痛苦不堪，嚴重影響日常生活，甚至產(chǎn)生抑郁等心理異常。要正確、積極去面對這個頑疾，努力緩解癥狀、治療疾病、提高生活質(zhì)量、增加生育幾率。1、積極治療：子宮腺肌癥的治療手段很多，臨床決策需結合年齡、癥狀及生育要求進行個體化選擇，主要有藥物和手術治療兩種方案，可同時選擇。a、藥物治療：一般適用于癥狀輕、近絕經(jīng)年齡或者不能手術的患者，常用避孕藥（40歲以上或吸煙者不適用）、進口的地諾孕素片或每月一針降低雌激素的GnRHa針劑，但是需注意的是停藥之后可能出現(xiàn)復發(fā)，所以需要長期用藥控制，待自然絕經(jīng)后病情即迅速緩解。對月經(jīng)量大且無生育要求者，可選擇上曼月樂藥物環(huán)，通過曼月樂環(huán)本身攜帶的高效孕激素在子宮局部持續(xù)穩(wěn)定釋放，可以在高效避孕的同時，顯著減少月經(jīng)量、控制異位病灶發(fā)展、緩解痛經(jīng)，是花費最少、使用最方便的方法，需注意的是，曼月樂避孕的有效期是五年，控制痛經(jīng)等病情的時長1~5年不等，也有少部分人使用曼月樂能明顯減少經(jīng)量但不能明顯緩解痛經(jīng)，需加用止痛藥或其它藥物共同起作用。b、手術治療：手術治療包括根治手術和保守手術。根治手術即為子宮切除術，保守手術包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除術、子宮內(nèi)膜切除術、子宮動脈阻斷術以及骶前神經(jīng)切除術和骶骨神經(jīng)切除術、海扶刀或射頻消融等。癥狀比較嚴重、沒有生育要求或者藥物治療效果不好的患者，應該進行子宮全切術。年輕或者希望生育的子宮腺肌瘤或子宮增大明顯的彌漫性腺肌癥患者，可以做腺肌瘤挖除或病灶切除術，術后繼以上述藥物治療；約有80%的患者術后疼痛消失或者明顯緩解。2、注意預防：a、腺肌癥有逐漸年輕化的趨勢，這與人工流產(chǎn)等宮腔手術增多有關。因為人流手術可能損失子宮內(nèi)膜層及內(nèi)膜下層，特別是多次人流手術，可能增加損傷的幾率，從而誘發(fā)子宮腺肌癥。做好計劃生育、盡量少做人工流產(chǎn)和刮宮，可以有效預防腺肌癥。b.平時加強鍛煉、提高自身免疫力，月經(jīng)期做好自我保健、不要做劇烈活動、注意控制情緒、不要生悶氣，否則會導致內(nèi)分泌改變、月經(jīng)不調(diào)、乳腺結節(jié)、內(nèi)異癥腺肌癥等問題。保持愉快心情，學會自我調(diào)節(jié)情緒，保證機體免疫系統(tǒng)的功能正常，可以在一定程度上減少上述問題的發(fā)生?？偨Y：子宮腺肌癥嚴重摧殘女性健康，在生活中要重視預防，珍愛自己的身體。當出現(xiàn)痛經(jīng)明顯、性交痛、經(jīng)期過長，淋漓不盡、子宮觸痛等情況時，要及時去醫(yī)院檢查，排查子宮腺肌癥，并及時治療。2021年06月29日
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劉寧主任醫(yī)師 淄博市婦幼保健院 婦科 我和患者的故事--- 婦科 劉寧從醫(yī)三十多年，給我留下深刻印象的患者家屬很多，王師傅，就是其中一個，他讓我體會到了什么叫醫(yī)生真正的“急病人所急、想病人所想”。 王師傅40歲才結婚，求子心切?；楹蟛痪茫眿D小紅就懷孕了！王師傅像寶貝一樣寵著媳婦?？刹恍业氖?，小紅懷孕80多天，突然莫名其妙的就自然流產(chǎn)了。我發(fā)現(xiàn)小紅患有嚴重的宮頸機能不全。這種病呢，就是宮頸口松弛無力，無法承擔子宮內(nèi)的胎兒的重量，導致患者在沒有明顯宮縮的情況下自然流產(chǎn)。常見發(fā)生自然流產(chǎn)的時間是在懷孕的中期，也就是四到六個月，而小紅不到三個月的時候就流產(chǎn)，可見她的宮頸口比其他的人要松弛很多，幾乎沒有收緊功能。宮頸機能不全的原因有兩種：1、后天造成的，比如說產(chǎn)傷或者多次流產(chǎn)導致的宮頸受損。2、先天性的，小紅從來沒懷孕過，那么他肯定是先天性的宮頸發(fā)育不良。治療小紅的唯一方法就是做手術——宮頸環(huán)扎術。明確診斷和治療方案，只等待下次懷孕后環(huán)扎宮頸的手術。如果照此推算，應該也算是還不錯的結局，可小紅在接下來的兩年時間里連續(xù)懷孕了兩次，都不幸在孕早期胚胎停止發(fā)育。王師傅和小紅心情沮喪到了極點……王師傅只是一名普通的工人，工資并不高。他要回去先掙點錢，攢夠錢繼續(xù)來治病。我心里說不出的酸楚。兩年以后，王師傅又帶著他的媳婦來看病，這次是看不孕癥。我發(fā)現(xiàn)小紅又患上了子宮腺肌病，子宮彌漫的病灶像懷孕80天那么大，僵硬沒有彈性。子宮腺肌病容易導致不孕癥，即便懷孕，也容易發(fā)生流產(chǎn)。這可真是屋漏偏逢連陰雨！小紅當媽媽的希望越來越渺茫了！我詳細介紹了病情和預后，講明了最壞的結局，有可能花錢了，到頭來竹籃打水一場空。王師傅和小紅陷入沉思中。一周以后，王師傅再次來到了我的門診，他堅定的和我說，家里的老人希望有個后代，只要有一線希望，就不放棄，即便將來不成功，也在所不惜。他堅定的目光和眼神感動了我，同時我對王師傅面對挫折時的樂觀心態(tài)肅然起敬。我設計了治療方案，分兩步走，首先用三到四個月的藥物把子宮病情暫時控制住，讓子宮縮小，然后再做腹腔宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全。藥物作用強烈，副作用也很大，我小心翼翼地調(diào)整藥物劑量，在藥物療效和對抗副作用之間巧妙周旋，并且找準最佳的手術時機。因為小紅子宮彈性不像正常人，所以手術時困難重重。最終總算是扎住了宮頸，達到了預期的手術效果。這種方案，有很大的不確定性。藥物停止后，如果在短時間內(nèi)沒有懷孕，而病情反彈，子宮恢復到治療前水平，那小紅懷孕依舊希望渺茫。另外，雖然之前全面檢查了，但依舊沒有找到小紅胚胎停止發(fā)育的原因，或者即便懷孕，但難以保證不再出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育。如果是這樣，她所花費的財力和精力將付之東流。每每想到這里，我壓力山大。 一年后的某個下午，我永遠記著那一天的情景，我剛下手術臺，就接到了王師傅的電話，他興奮地告訴我，小紅剛剛剖宮產(chǎn)生了一個7斤大胖小子，我高興的脫口而出：太好了！太好了！快發(fā)照片我看看。模糊的照片里，嬰兒穿著紅肚兜格外醒目，透著喜慶！。我仔細端詳了好一會，心中感慨萬千……孩子啊，你來到這個世界上真的太不容易了！你的父母，雖然經(jīng)歷多次流產(chǎn)的打擊，身心遭受巨大創(chuàng)傷，但依然冒著有可能人財兩空的危險，不放棄追求幸福的希望。你的到來，將給這個家庭將帶來無限生機和活力，這才稱得上幸福美滿！在整個治療期間，王師傅一家樂觀態(tài)度和對我的無比信賴一直鼓勵著我、感動著我，給了我莫大的勇氣，讓我毫無顧慮地幫助他們。我和他們就這樣相互幫襯著、激勵著一步一步走過來，最終才有了這個圓滿的結局。至此，我也再一次理解了醫(yī)生的價值所在。健康所系，性命相托！我將不斷努力，繼續(xù)前行！2021年04月24日975
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韓向軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 介入治療科 子宮腺肌癥是女性常見的婦科疾病之一。它主要是子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層，伴隨子宮增大。侵入肌層的子宮內(nèi)膜由于隨月經(jīng)周期的改變，其周期性的增生和壞死不能正常脫落至子宮腔，進而產(chǎn)生疼痛。多發(fā)生在30-50歲的經(jīng)產(chǎn)婦、有流產(chǎn)病史或手術病史的人群，部分患者合并子宮內(nèi)膜異位癥。子宮腺肌癥的癥狀主要為痛經(jīng)，多是經(jīng)期劇烈疼痛。也可合并月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、貧血、下腹包塊、巨大子宮壓迫腸管和膀胱導致尿頻、排尿困難以及便秘等，部分女性還有腹痛、腰痛癥狀。子宮腺肌癥可以通過婦科超聲，或者盆腔磁共振明確診斷。傳統(tǒng)的治療方式是通過藥物抑制人體的雌激素水平，來抑制子宮內(nèi)膜的生長，并聯(lián)合各種止痛藥物減輕痛經(jīng)的癥狀，這些藥物作用于全身，對卵巢等均有影響，部分患者還會有男性化的表現(xiàn)；除此之外，嚴重的子宮腺肌癥不得不切除子宮。目前的醫(yī)學發(fā)展已經(jīng)產(chǎn)生了多種靶向的治療方式用于保留子宮，如經(jīng)子宮動脈的栓塞治療、經(jīng)皮穿刺的射頻或微波治療等。栓塞治療是目前唯一微創(chuàng)、無需全麻、無手術刀口、保留子宮的治療方式，已經(jīng)得到了國際的廣泛應用。它是在人體血管內(nèi)送入一根導管，將導管送至子宮腺肌癥的供血動脈處，之后注入栓塞材料阻斷子宮的血液。使子宮肌層中的增生內(nèi)膜失去血液支撐，進而萎縮壞死，使其不能在以后的月經(jīng)周期中產(chǎn)生增生的反應，進而控制癥狀。經(jīng)子宮動脈栓塞治療子宮腺肌癥，其有效率因人而異。對于合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者，其有效率約50-60%；對于不合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者，其有效率約80-90%。 子宮動脈栓塞后，會有輕度的發(fā)熱，部分患者會合并疼痛，持續(xù)1-2周逐漸緩解。2021年04月14日1556
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易曉芳主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 1.身邊故事43歲的J女士，是一位在外企上班的高級白領。在一次出差的旅途中，J女士突然發(fā)作劇烈痛經(jīng)，自覺經(jīng)血一陣涌出，隨后暈倒在機場。當J女士清醒過來，已在醫(yī)院急診留觀室，報告顯示她的血紅蛋白僅50g/L（正常人成年女性的血紅蛋白一般應在110g/L以上，低于60g/L時為重度貧血），情況不容樂觀。經(jīng)詢問，J女士近兩年月經(jīng)量明顯增多伴痛經(jīng)進行性加重，B超曾提示她的子宮增大如孕2.5月大?。ㄒ伤谱訉m腺肌癥），有一枚6cm大小的低回聲（疑似子宮肌瘤），同時左側卵巢內(nèi)還有一枚4.5cm大小囊腫（疑似“巧克力囊腫”，即子宮內(nèi)膜異位癥）。曾有醫(yī)生建議J女士行根治性切除全子宮與左卵巢，但J女士無法接受，“一定要切除嗎？”J女士有些恐慌，“我的‘兩室一廳’還能保住嗎？“來自復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的Y醫(yī)生為J女士做了全面體檢，包括經(jīng)陰道與肛門的聯(lián)合婦科檢查，同時仔細閱讀了J女士的磁共振報告，繪制出她的病灶分布圖。經(jīng)詳細分析J女士病情、告知手術相關風險以及各種替代方案后，J女士選擇了藥物聯(lián)合手術的治療方案。經(jīng)過三針GnRHa（促性腺激素釋放激素類似物，可用于降低雌激素水平，短期控制子宮肌瘤、子宮腺肌癥的進展）治療后，J女士的貧血糾正了，愉快地接受了“腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術+左卵巢內(nèi)膜樣囊腫摘除+曼月樂環(huán)放置”的微創(chuàng)手術治療。術后一個月，J女士輕松返回職場，積極配合醫(yī)生按時復查，恢復良好。J女士明白，這將是一場“與病共存”的長期戰(zhàn)斗，只有清晰地了解疾病特征與自己的病情，知已知彼，才能與醫(yī)生并肩作戰(zhàn)，最終收獲健康的生活。2.專家分析女性常見病中，子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥以及盆底功能障礙性疾病等都是可以“與病共存”的疾病，某些婦科惡性腫瘤、生殖道畸形等經(jīng)保守手術后，長期隨訪，也可以獲得長期“與病共存”狀態(tài)。以下舉例簡述。2.1子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，好發(fā)于生育年齡女性，目前認為子宮肌瘤發(fā)生可能與雌、孕激素，種族和遺傳因素有關。超聲檢查是最常用的輔助檢查手段。磁共振成像（MRI）可以對肌瘤大小、數(shù)目和位置進行準確判別，是超聲檢查的重要補充手段。2.1.1所有子宮肌瘤患者都要進行治療嗎？事實上，大多數(shù)患者都是在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，本身并沒有明顯癥狀。由于子宮肌瘤與雌、孕激素相關，有一定自限性。對于無癥狀的子宮肌瘤患者，一般僅需每3-6個月進行隨訪即可，尤其是對于圍絕經(jīng)期婦女，某種程度上來講，隨訪比治療更加重要。但如果肌瘤明顯增大或出現(xiàn)癥狀（包括異常出血、下腹墜脹、尿頻、排尿或排便困難等不適），則要及時到醫(yī)生處評估。2.1.2可以藥物治療，不做手術嗎？根據(jù)2017年子宮肌瘤的診治中國專家共識[1]，對于子宮肌瘤導致月經(jīng)過多、貧血和壓迫癥狀，不愿手術者，排除肌瘤增長過快、變性、惡變等禁忌癥后可在醫(yī)生指導下行藥物治療以改善癥狀，可選擇的藥物有激素避孕藥、氨甲環(huán)酸、非甾體類抗炎藥（NSAID）等。但符合以下情況的患者，則應進行手術治療：（1）子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血繼發(fā)貧；或出現(xiàn)壓迫癥狀，經(jīng)藥物治療無效；（2）子宮肌瘤合并不孕；（3）子宮肌瘤患者準備妊娠時肌瘤直徑≥4 cm建議剔除；（4）絕經(jīng)后未行激素補充治療但肌瘤仍生長。2.1.3手術治療就一定要切除子宮嗎？每位患者的疾病情況和個人意愿不同，不可一概而論。對于多發(fā)肌瘤不要求保留生育功能或疑有惡變的患者，可行子宮切除術。對于有手術指征但希望保留生育功能的患者，可嘗試行肌瘤切除術。當然，如果術中發(fā)現(xiàn)肌瘤血供豐富、或靜脈內(nèi)生長、或子宮塑形困難、或術中出血多，或冰凍病理提示子宮惡性腫瘤等，則需更改方案，行子宮切除術。近年來，隨著醫(yī)學技術的進步，還有：經(jīng)導管子宮動脈栓塞術和高強度超聲聚焦消融等方法可供選擇，但由于其可能引起卵巢功能減退和增加潛在妊娠并發(fā)癥的風險，一般不建議有生育要求的患者采用。此外，這類保守治療無法獲得組織標本送病理檢查，故不建議給疑似肌瘤變性的患者采納。2.2子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱“內(nèi)異癥”，是正常子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)生長在子宮以外的地方，發(fā)生周期性出血等變化、引起相應的不適癥狀。生育年齡婦女最常見的疾病之一，?？稍斐苫颊咛弁?、月經(jīng)異常和不孕等癥狀。由于其發(fā)病隱匿，常造成患者疼痛、月經(jīng)異常和不孕等癥狀，又有增生、浸潤、轉移等行為，常被認為是婦科疑難病之一。按其發(fā)病部位，可分為卵巢型、腹膜型、深部型、以及其他特殊類型。俗稱的卵巢巧克力囊腫就是“卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥”，是最常見的一種類型。子宮腺肌癥也是子宮內(nèi)膜異位性疾病的一種，是正常子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)生長在子宮肌層，發(fā)生周期性出血等變化、引起相應的不適癥狀，常表現(xiàn)為異常子宮出血、痛經(jīng)以及慢性盆腔痛等。2.2.1子宮內(nèi)膜異位癥一定要治療嗎？由于內(nèi)異癥是一種激素依賴性疾病，可選擇期待療法。對于輕度內(nèi)異癥且無嚴重癥狀的患者可定期隨訪或應用非甾體類抗炎藥控制較輕的疼痛癥狀。對于內(nèi)異癥伴有明顯疼痛、伴有附件囊腫或伴有不孕的患者需進一步處理。配合藥物治療，較多患者都可保留生育功能。對于有生育要求的輕度病人明確診斷后先行藥物治療，病情重者行保留生育功能手術。年輕無生育要求的重癥病人可行保留卵巢功能手術，并輔以藥物治療。只有對于重癥且無生育要求患者才行根治性的子宮、雙附件切除及病灶清除手術[2]。部分癥狀嚴重但無生育要求的患者可采取子宮切除、囊腫剝除、同時保留附件的半根治手術。無論是子宮內(nèi)膜異位癥或是子宮腺肌病，術后長期隨訪都是至關重要的一環(huán)。只有對其進行長期管理，才能和它長期和平共存。長期管理的目標是控制疼痛，保護、指導和促進生育以及預防復發(fā)[3]。2.2.2B超發(fā)現(xiàn)卵巢“巧克力”囊腫，需要切除嗎？手術對于卵巢巧克力囊腫是一把“雙刃劍”，一方面有利于剔除病灶，避免囊腫持續(xù)生長引起破裂等急腹癥、或持續(xù)生長破壞卵巢皮質(zhì)；另一方面卻可能損傷卵巢功能、而且剝除術后仍有復發(fā)可能，造成多次手術加劇對卵巢功能的損害。因此，對于B超提示的卵巢巧克力囊腫，一定要結合囊腫大小、是否與直腸與盆壁粘連、以及患者年齡、生育需求、既往囊腫手術病史、藥物應用情況、癥狀嚴重程度等，綜合判斷是否需要手術治療。對于年輕，有生育要求、癥狀輕微、囊腫4cm以下的患者，可采用先行試孕，或口服避孕藥、或地諾孕素等藥物保守治療，并定期隨訪、密切觀察病情變化，當囊腫增大、或藥物保守治療無效而癥狀加重等情況下，及時采取手術治療。2.2.3B超發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病，需要切除子宮嗎？對于無癥狀，無生育要求的患者可嘗試期待療法。癥狀輕者可用止痛藥或重要控制癥狀。對于年輕、有生育要求或近絕經(jīng)期患者可用GnRHa或左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器。但由于藥物無根治作用，對于癥狀較重的患者需行手術治療，根據(jù)患者病情嚴重程度和、自身年齡和生育意愿選擇病灶切除或病灶楔形切除，以盡量保存子宮和卵巢。保守術后仍需長期隨訪、規(guī)范管理，以及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)與惡變。2.3 HPV與宮頸癌宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，近年來由于宮頸細胞學篩查的普遍應用，宮頸癌和癌前病變（宮頸上皮內(nèi)病變）得以早期發(fā)現(xiàn)和治療。HPV感染是子宮頸癌及癌前病變的首要因素[2]。早期宮頸癌常無癥狀和明顯體征，部分患者可有同房出血等典型接觸性出血的癥狀。2.3.1感染了HPV，一定會得宮頸癌嗎？HPV（人乳頭瘤病毒）為子宮頸癌及癌前病變的主要致病因子，但感染HPV不等于宮頸癌。目前已知約有170種HPV亞型，其中約40多種可感染生殖器及周邊皮膚，可進一步分為主要見于良性病變的低危型和主要見于宮頸癌等惡性病變的高危型多數(shù)HPV感染，包括高危型HPV感染，可被機體自行清除，即一過性感染，只有當高危型HPV持續(xù)感染，才有可能引起癌前病變或癌變。2.3.2確診宮頸癌要切除子宮嗎，有生育需求怎么辦？確診宮頸癌后應通過詳細的全身檢查和婦科檢查以明確臨床分期，根據(jù)臨床分期和患者自身具體情況決定相應治療方案及是否保留生育功能[4]。由于近年來藥物研發(fā)進步，患者治療方案的選擇更多，生存率和生活質(zhì)量都有一定的提高。3.誤區(qū)分析誤區(qū)一：這些疾病都是激素依賴的，即使現(xiàn)在不治療，等到自然絕經(jīng)就沒事了對于某些患者來說，如果病灶對周圍臟器進行壓迫，如果不及時治療，很可能出現(xiàn)不可逆的嚴重后果；對于出現(xiàn)相關癥狀的患者來講，不及時治療意味著癥狀的持續(xù)進行，并有可能進行性加重，對患者的生存質(zhì)量造成影響；對于有些疾病，不及時治療很可能導致病變進展、甚至惡變。誤區(qū)二：藥物吃吃停停，根據(jù)自身感覺隨意加減現(xiàn)在人們生活節(jié)奏變快，忙碌的工作或生活瑣事經(jīng)常會讓患者忘記服藥，很多患者“想起來就吃，想不起來就不吃”，或者因為對于藥物副作用的擔心，出現(xiàn)“好一點就不吃，能不吃就不吃”。實際上這是非常錯誤和危險的行為。激素類藥物一定要在具有專業(yè)資格的醫(yī)生的指導下使用，醫(yī)生一般是在綜合評估患者病情和對藥物副作用耐受程度等情況后才會建議患者使用激素類藥物，隨意停用或增減劑量不但無法取得正常的治療效果，反而會導致體內(nèi)激素水平紊亂，增加不良反應。誤區(qū)三：做手術就是要切掉“兩室一廳”，恐懼手術，害怕根治近年來，由于醫(yī)學技術有了長足的進步，很多新型手術方法應運而生，微創(chuàng)手術、介入治療、射頻消融等手術方法由于損傷小，恢復快等優(yōu)點越來越多的應用于各種疾病的治療，患者可選擇的治療方案也更多。在醫(yī)生充分評估患者病情和手術風險后，患者可根據(jù)個人意愿選擇是否進行保守性手術。誤區(qū)四：沒有子宮，我就不是女人了子宮確實是女性非常重要的生育與產(chǎn)生月經(jīng)的器官，卵巢是分泌女性激素的最重要器官，但如果疾病本身已經(jīng)極大影響了我們的健康和生存，切除子宮雖會引起卵巢功能減退，但可能可以擁有更大程度的健康和自由。誤區(qū)五：手術就是一勞永逸，無需隨訪術后隨訪是疾病治療中非常重要的一環(huán)。手術結束并不意味著疾病治療的結束，很多疾病的控制甚至治愈都是醫(yī)患雙方長期進行疾病管理的結果。手術后根據(jù)醫(yī)囑定期隨訪不但可以定期檢查是否有病灶復發(fā)，還可幫助評估術后是否有并發(fā)癥以及方便醫(yī)生和患者進行后續(xù)治療方案的制定。參考文獻[1]郎景和.子宮肌瘤的診治中國專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2017,52(12): 793-800.[2]豐有吉等.婦產(chǎn)科學[M].人民衛(wèi)生出版社, 2010.[3]子宮內(nèi)膜異位癥長期管理中國專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2018,53(12): 836-841.[4]ABU-RUSTUM N R, YASHAR C M, BEAN S, et al. NCCN Guidelines Insights: Cervical Cancer, Version 1.2020[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2020,18(6): 660-666.2021年02月28日9237
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汪清主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 子宮腺肌癥是指子宮內(nèi)膜異位到子宮肌層內(nèi)，所以又稱內(nèi)在性的子宮內(nèi)膜異位癥異位的子宮內(nèi)膜它是有活性的，所以會隨著卵巢的周期性的激素變化，它也呈周期性的一個變化，也就是它會反復的出血機化引起子宮的不規(guī)則增大，可能是子宮前壁后壁或者側壁的一次增大，也有可能是整個子宮肌層的一個整個四肢被基層的一個均勻增大，子宮呈球形，而我們患者有什么癥狀能夠知道自自己有子宮腺肌癥呢，第一，你會有嚴重的痛經(jīng)，第二，你可能會有月經(jīng)量異常的增多，當你的月經(jīng)增多到可以有貧血，你就需要去干預，當你痛經(jīng)到難以忍受，你就需要去藥物去治療，然后可能你會有不孕等等，如果有這些癥狀的女性朋友都需要去就診，所以我們有避孕半年以上的，沒有生育的女性需要去做一個陰超子宮腺肌癥的診斷還是比較方便的子宮有沒有超過正常的大小有沒有痛經(jīng)。 我月經(jīng)量過多，那么同樣我們還有一個診斷子宮腺制的那個有個腫瘤相關的指標叫C125這樣一個指標，如果要是增高的話也是可能是子宮腺肌癥的一個輔助診斷，當然我們不用擔心子宮腺肌癥不是什么嚴重的病變，當你有月經(jīng)過多，你完成生育了，我們可以放個藥還來治療，當你有痛經(jīng)我們也有一個治療痛經(jīng)的藥物可以長期吃，當你45歲以2021年02月07日2607
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張武平主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學孫思邈醫(yī)院 醫(yī)學影像科 子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是一個令患者痛苦不堪、令醫(yī)生頭疼不已的疾病。育齡婦女中發(fā)病率有明顯上升趨勢，成為一種“現(xiàn)代病”。宮腔表面絨毛狀內(nèi)膜，不安分守自進入到肌層，隨月經(jīng)呈周期性增長剝落、出血就形成子宮腺肌癥?？煞譃椋?局限型生長----病灶位于宮壁某一局部，邊界不清。北京中醫(yī)藥大學孫思邈醫(yī)院醫(yī)學影像科張武平2彌漫型生長----病灶通常布滿宮體上，廣泛而均勻。子宮腺肌病真正致病機制并不清楚，多數(shù)學者認為與遺傳、子宮損傷、高雌激素、病毒感染有關。子宮壁創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎可能是致病主要原因。子宮腺肌癥臨床表現(xiàn)痛經(jīng)是子宮腺肌病主要癥狀，很多麗人走出門是美麗高貴、氣質(zhì)非凡，可每當月經(jīng)來時，表情痛苦，二者形成鮮明對照，嚴重影響了健康和生活質(zhì)量?！?、腫塊子宮體積明顯增大；▲2、月經(jīng)改變經(jīng)量增多經(jīng)期延長；▲3、疼痛進行性加重的痛經(jīng)；▲4、不孕影響生育導致不孕。子宮腺肌病的診斷1影像學檢查——術前最有效診斷手段超聲，子宮均勻性增大，回聲不均，不均質(zhì)高回聲。磁共振，了解病變位置范圍，評價術后治療效果。磁共振顯示子宮肌層明顯增厚，內(nèi)部廣泛亮點狀信號為植入肌層的異位子宮內(nèi)膜合并肌瘤的子宮腺肌病為子宮腺肌瘤2實驗室檢查血清CA125子宮腺肌病患者血清CA125水平常常升高，在監(jiān)測評價治療療效有一定價值。子宮腺肌病的治療方法藥物、手術、介入等，采用多元化聯(lián)合治療（多措并舉）或續(xù)貫治療—預防復發(fā)等。國內(nèi)有些學者提出了：強調(diào)微無創(chuàng)，強調(diào)健康保護、器官保護、功能保護、生育保護的“四個保護”。也就是更強調(diào)個人意愿、生育要求、器官保留等人性化治療模式。1、藥物治療1）止痛藥物痛經(jīng)不嚴重，不影響日常生活，可選擇非甾體類止痛劑，對腺肌癥本身治療無作用。2）避孕藥物曼月樂環(huán)（節(jié)育器），宮腔內(nèi)藥物緩釋避孕法，使月經(jīng)量減少，周期縮短，減少出血痛經(jīng)。不良作用為惡心、嘔吐、頭痛、體重增加等。3）其它藥物：達那唑（假絕經(jīng)療法），米非司酮等。2、手術治療1）子宮腺肌瘤剔除或病灶切除術。2）子宮內(nèi)膜及肌層切除術。3）子宮切除術：根治性的治療方法。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明：子宮除生育功能外，還有其它重要作用：①能分泌多種激素，維持內(nèi)分泌平衡。②.過早切除子宮，易疲勞，抵抗力下降，皮膚失去光澤、易出現(xiàn)斑點和色素沉著。③過早切除子宮，易患陰道炎，陰道干燥、性欲下降，影響夫妻生活。④子宮在體內(nèi)起支撐作用，維持膀胱和直腸的位置。3、無創(chuàng)海扶治療：HIFU是子宮腺肌癥新型治療方式，可以減滅病灶，解除緩解痛經(jīng)癥狀；適合子宮壁厚度30mm的病灶消融。4、子宮動脈栓塞術：目前是保留子宮治療，治療腺肌癥的最有效手段之一，對于腺肌癥引起的嚴重痛經(jīng)和月經(jīng)過多有效率在90%以上，遠期復發(fā)約10%，很好保留腺肌病子宮器官和功能的完整性。選擇性子宮動脈介入栓塞術是一種微創(chuàng)手術，通過1-2mm細導管進入子宮的供血動脈，注射非常光滑微球，栓塞子宮腺肌病病灶的動脈血管網(wǎng)，達到病灶去血管化，造成腺肌癥組織缺血缺氧而壞死脫落，壞死的物質(zhì)通過靜脈血管網(wǎng)的吸收而排出體外。激素依賴性病灶，阻斷其血供，激素促生長作用停止，達到疾病治療的目的。子宮腺肌癥的介入治療適應癥1、各年齡段婦女手術顧慮多或有生育要求。2、盆腔手術史，盆腔粘連，估計手術困難。3、 患心肺疾病、糖尿病等不適宜手術治療。4、痛經(jīng)月經(jīng)過多等臨床癥狀重，影響健康。5、藥物治療無效副反應大，暫不接受手術。6、同時合并子宮肌瘤。子宮腺肌癥的介入治療優(yōu)勢1、非激素治療：對女性內(nèi)分泌月經(jīng)周期產(chǎn)生影響極小。2、保留子宮：可以在不損傷子宮正常組織和器官的情況下進行治療。3、創(chuàng)傷微?。翰恍枞砺樽黹_刀，通過特制微導管導絲微創(chuàng)完成治療。4、療效確切：無嚴重副作用，癥狀緩解改善有效率長。5、提高女性生活質(zhì)量：避免切除子宮給女性生活心理帶來的創(chuàng)傷和陰影。子宮腺肌病介入治療的效果如何？國內(nèi)外研究經(jīng)過國內(nèi)外二十余年臨床觀察，介入治療已經(jīng)是一個成熟的技術，治療后1-3月有效率85-90%，患者痛經(jīng)基本或完全消失，月經(jīng)恢復正常，3-6個月子宮明顯縮小變軟，壓迫貧血等癥狀明顯改善消失。2001年美國放射學雜志介入治療后臨床影像學評價42歲女性腺肌病患者，進行了子宮動脈介入栓塞4年后，病變體積從488平方厘米減小到83平方厘米（減少82.9%），得到了很好穩(wěn)定的改善。2007年文獻通過對癥狀性腺肌病介入后長期隨訪得出結論：子宮動脈栓塞是一種治療具有癥狀性子宮腺肌病，可接受的有效的方法，具有很好長期成功率，可以被推薦為癥狀性子宮腺肌病的主要治療方法。以上國內(nèi)外臨床實踐研究表明：介入治療子宮腺肌病中長期療效顯著，安全性好，患者接受程度高。子宮腺肌病介入治療后能否懷孕呢？介入治療可保全生育功能。治療后，子宮縮小變軟，可增加妊娠幾率，術后6個月內(nèi)嚴格避孕，減少流產(chǎn)可能性，6個月之后酌情根據(jù)子宮恢復情況、卵巢內(nèi)分泌功能恢復狀況進行備孕，國內(nèi)外研究與調(diào)查結果顯示，提倡術后1-3年內(nèi)受孕率更高且更為安全。2021年01月29日3943
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