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楊菁主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 子宮內(nèi)膜異位癥常見有痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、月經(jīng)異常和不孕。25%患者無任何癥狀。 （1）痛經(jīng)和慢性盆腔痛：子宮內(nèi)膜異位癥最典型的癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)，并隨局部病變的進展而漸進性加重，但并非所有患者都有如此典型的癥狀。 （2）性交痛：約30%患者可出現(xiàn)性交痛。多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，性交時由于碰撞及子宮收縮和向上提升而引起疼痛，一般表現(xiàn)為深部性交痛，月經(jīng)來潮前性交疼痛更明顯。 （3）月經(jīng)異常：15%～30%患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血。月經(jīng)異常可能與病灶破壞卵巢組織，影響卵巢功能有關(guān)。部分患者可能與同時合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)。 （4）不孕：內(nèi)異癥患者不孕率高達40%，而在不孕癥患者中，約80%有異位癥，其中20%患者有中度以上病變。 （5）急腹痛：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫經(jīng)常會由于經(jīng)期囊內(nèi)出血、壓力增加而多次出現(xiàn)小的破裂，由于破裂后立即被周圍組織粘連而僅造成一過性的下腹部或盆腔深部疼痛。 （6）其他癥狀：盆腔外組織有異位內(nèi)膜種植和生長時，多在病變部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣腫塊，并伴有周期性疼痛、出血或經(jīng)期腫塊明顯增大，月經(jīng)后又縮小。腸道內(nèi)異癥患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘，甚至有周期性少量便血。嚴重的腸道內(nèi)異癥可因直腸或乙狀結(jié)腸受壓而出現(xiàn)腸梗阻癥狀。 膀胱內(nèi)異癥可在經(jīng)期出現(xiàn)尿痛和尿頻，但多被嚴重的痛經(jīng)癥狀掩蓋而被忽略。異位內(nèi)膜侵犯和壓迫輸尿管時，可出現(xiàn)一側(cè)腰痛和血尿。2010年06月05日
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區(qū)煦東副主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 婦科 （本文參照王世閬教授《子宮肌瘤與子宮腺肌病》，特此鳴謝。） 子宮腺肌病是育齡婦女常見的疾病。子宮腺肌病是因為子宮內(nèi)膜侵入子宮肌壁層的良性病變，屬于子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，因此子宮腺肌病又稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥?？梢院妥訉m肌層外部的“外在性”或盆腔內(nèi)（如卵巢巧克力囊腫）的子宮內(nèi)膜異位癥同時存在。以往約80%的子宮腺肌病患者是40-50歲的婦女，多數(shù)是有嚴重的臨床癥狀（例如明顯逐漸加重的痛經(jīng)）而找醫(yī)生就診，醫(yī)生在做婦科檢查或B超檢查時發(fā)現(xiàn)子宮“均勻性”增大從而診斷子宮腺肌病。幾乎所有的患者都是經(jīng)產(chǎn)婦。但是隨著每年參加體檢的婦女越來越多，也隨著近年B超，脈沖多普勒、彩色血流成像圖、彩色功率成像圖，以及彩色三維超聲成像技術(shù)（彩超）的越來越普遍使用,醫(yī)生在體檢的婦女和就診的病人發(fā)現(xiàn)更多的子宮腺肌病患者。子宮腺肌病患病率在不斷上升。筆者在近年也發(fā)現(xiàn)有20%左右的子宮腺肌病患者是在完全沒有任何癥狀的情況下，通過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)的。據(jù)筆者統(tǒng)計，在接診的不孕癥患者中大約有10%左右是不同程度的子宮腺肌病患者，在接診的痛經(jīng)患者中有30%左右是患子宮腺肌病患者，在接診的子宮內(nèi)膜異位癥患者中有25%左右也同時患有子宮腺肌病。 雖然子宮腺肌病的許多癥狀與子宮內(nèi)膜異位癥相類似，但其病因和病理表現(xiàn)并不完全相同。至目前為止，醫(yī)學(xué)界對子宮腺肌病的病因和發(fā)病機制尚沒有清楚的了解。目前，可以認識到的是：子宮腺肌病的病因和發(fā)病機制是主要與子宮基底內(nèi)膜腺體侵潤、子宮基底內(nèi)膜向下生長和內(nèi)陷的結(jié)果。另外，孕激素可以造成宮腔內(nèi)壓力的增高，增加子宮內(nèi)膜內(nèi)陷的發(fā)生，在腺肌病的病灶區(qū)域出現(xiàn)子宮肌肉肥大、增生可能子宮肌層對異位的子宮內(nèi)膜的反應(yīng)性病變。 病理學(xué)者觀察到子宮腺肌病由于類似于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌所以子宮腺肌病也一直被認為與性激素有關(guān)的疾病。但是臨床研究可以證實的只是：通過抑制雌激素水平，可以延緩子宮腺肌病的病程和發(fā)展。因此認為雌激素與子宮腺肌病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，且該病患者大多數(shù)都存在子宮內(nèi)膜的過度增生，所以認為子宮腺肌病是雌激素依賴性疾病。目前，臨床和病理的研究還沒有足夠的證據(jù)證實子宮腺肌病是孕激素依賴性疾病，也沒有確切的證據(jù)表明子宮腺肌病患者體內(nèi)都存在激素紊亂，但有證據(jù)顯示體內(nèi)高性激素血癥在子宮內(nèi)膜內(nèi)陷的過程中發(fā)揮了重要作用。 病理學(xué)的研究還證實了子宮腺肌病患者體內(nèi)存在一系列的免疫反應(yīng)被激活，包括細胞免疫和體液免疫都參與了子宮腺肌病的發(fā)病過程。病理學(xué)的研究也發(fā)現(xiàn)了與子宮腺肌病發(fā)病及病情發(fā)展有關(guān)的因素還有：病灶局部血管增生、遺傳因素、細胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、黏蛋白等。 子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生惡變已經(jīng)有很多研究報道，而子宮腺肌病的惡變非常罕見。復(fù)習(xí)已公開發(fā)表的文獻進行統(tǒng)計，子宮腺肌病發(fā)生癌變約40例，均為腺癌，不同于子宮內(nèi)膜異位癥惡變時可以形成子宮內(nèi)膜腺癌、子宮肉瘤等。 子宮腺肌病的癥狀表現(xiàn)： 1.繼發(fā)性痛經(jīng) 大約60%以上的患者有痛經(jīng)，而且常常是就診的原因。典型的痛經(jīng)是繼發(fā)性痛經(jīng)，也就是原來在青春期，甚至在進入生育期開始都沒有痛經(jīng)，以后才發(fā)生痛經(jīng)。這種痛經(jīng)呈進行性加重，來一次月經(jīng)就覺得痛經(jīng)較上一次痛得嚴重些。常于月經(jīng)前一周開始有下腹隱痛，或隨月經(jīng)來潮開始疼痛，月經(jīng)來潮頭幾天明顯，月經(jīng)結(jié)束后逐漸緩解。子宮腺肌病的痛經(jīng)比子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)更加明顯，逐漸加重的疼痛程度是子宮腺肌病的一個典型癥狀。 2.月經(jīng)過多 因為子宮腺肌病造成子宮肌壁增厚、子宮體積明顯增大、子宮內(nèi)膜面積也明顯增大，導(dǎo)致月經(jīng)期子宮內(nèi)膜脫落面積增大、脫落不同步，同時子宮肌層增厚影響子宮腔內(nèi)宮的收縮止血，所以月經(jīng)出血量明顯增加，月經(jīng)期延長。合并子宮內(nèi)膜增生過長也是月經(jīng)過多的原因。 3.不孕 子宮腺肌病是否導(dǎo)致不孕還沒有明確的定論。由于子宮腺肌病常常合并子宮內(nèi)膜異位癥，導(dǎo)致生育功能下降的原因很難截然分開（請參看本人在本網(wǎng)頁上已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的科普文章內(nèi)容）。子宮腺肌病引起不孕的原因可能有：（1）合并子宮內(nèi)膜異位癥，造成病變部位粘連，嚴重時造成拾卵和運輸功能受阻。同時子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)生的自身免疫反應(yīng)影響精子的活動等。（2）子宮腺肌病病變部位子宮內(nèi)膜的反應(yīng)性產(chǎn)生的細胞因子和前列腺素合成增加可能影響子宮輸卵管的運輸功能。同時因為子宮肌層增厚壓迫子宮輸卵管連接部造成輸卵管間質(zhì)部梗阻。（3）若合并子宮肌瘤者，對受精卵著床同時造成影響。{待續(xù)，見（二）篇}2009年02月05日26531
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張師前主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 婦科 臨床表現(xiàn):約35％的腺肌癥患者無癥狀。主要癥狀是經(jīng)量多（50%），其次痛經(jīng)（30％），子宮增大。其它癥狀如性交痛、慢性盆腔痛，但不多見。癥狀均非腺肌病所特有，其嚴重程度與腺肌病病灶的范圍和深度有關(guān)。腺肌病病灶出血的確切原因尚不明確。推測系因腺肌病子宮收縮力降低和粘膜下腺肌瘤/子宮肌瘤對內(nèi)膜的擠壓。甲滅酸可治療腺肌病出血，提示PGF2在腺肌病病人月經(jīng)量增多的機制中發(fā)揮作用。此外，內(nèi)膜基底層成纖維細胞生長因子受體系統(tǒng)的超控和細胞增生都可能與腺肌癥子宮異常出血有關(guān)。痛經(jīng)則系子宮痙攣所致。因為缺乏特異性的臨床癥狀，腺肌病在手術(shù)前難于正確診斷。大部分研究表明手術(shù)前確診率僅為10％。腺肌癥與不孕癥少有人注意腺肌癥與不孕之間的關(guān)系。近來診斷方法如CA125測定、宮腔鏡檢查和MRI等的綜合應(yīng)用，表明腺肌病在不孕癥中的重要性。內(nèi)異癥患者的流產(chǎn)率在11％～63％之間。經(jīng)達那唑治療的內(nèi)異癥患者流產(chǎn)率降為11％。研究表明腺肌癥與不孕和早期流產(chǎn)有關(guān)。造成腺肌癥患者不孕和早期流產(chǎn)的機制仍不清楚，氮氧化合物、潛在的血管擴張可能有關(guān)。最近研究顯示，內(nèi)膜腺體上皮存在氮氧化合物的合成和血管上皮細胞生成。內(nèi)膜氮氧化合物合成隨月經(jīng)周期的變化而變化，尤其在妊娠中期最為明顯。內(nèi)膜細胞產(chǎn)生大量氮氧化合物并阻礙受精和著床，即使已著床，胚胎受激活的巨噬細胞和T細胞（暴露于高氮氧化合物環(huán)境）攻擊而致流產(chǎn)。腺肌病合并妊娠分析剖宮產(chǎn)子宮切除標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)腺肌病合并妊娠發(fā)病率為17.2％。研究表明，妊娠合并腺肌癥可明顯增加產(chǎn)科并發(fā)癥的危險，如產(chǎn)后出血、子宮收縮乏力、子宮破裂等。相關(guān)婦科病理目前腺肌病很少單獨為手術(shù)－病理所發(fā)覺。80％以上腺肌病與子宮肌瘤、內(nèi)膜增生、腹腔內(nèi)異癥和子宮癌等合并存在。除內(nèi)異癥外，上述所列疾病均與長期雌激素暴露有關(guān)，因此可認為腺肌病是雌激素水平升高的原因。腺肌病最常和子宮肌瘤并發(fā)（>57％），兩者有時臨床癥狀相同，故術(shù)前確診十分困難。腺肌癥與內(nèi)異癥癥狀相似，兩者共存率僅占28％或更少。內(nèi)膜增生直至腺癌都與腺肌病有關(guān)。關(guān)于內(nèi)膜增生與腺肌病的共存還包括腺肌癥病灶內(nèi)的腺體增生。Molitor對281個腺肌病子宮的研究發(fā)現(xiàn)，非典型性增生的發(fā)病率為3.5％。腺肌癥也可并發(fā)子宮內(nèi)膜腺癌。研究表明60％內(nèi)膜腺癌患者合并腺肌病。也有報道為10％～33％者。除發(fā)生于相應(yīng)子宮在位內(nèi)膜，腺癌還可生長于腺肌病病灶內(nèi)。合并腺肌病對內(nèi)膜腺癌的預(yù)后無影響。其它類型宮體癌合并腺肌癥也有報道，如苗勒氏腺瘤、內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和子宮肌肉瘤等。腺肌癥病灶內(nèi)腺癌的發(fā)病率未見報告，推測其發(fā)病率較低。2008年08月27日23893
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