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王雷波副主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 坐骨神經(jīng)是下肢最大最初的感覺神經(jīng)之一，主要分布在梨狀肌孔，大腿后側(cè)皮膚，小腿外側(cè)皮膚，支配上述區(qū)域的感覺。坐骨神經(jīng)痛是以坐骨神經(jīng)徑路及分布區(qū)域疼痛為主的綜合征。坐骨神經(jīng)痛原因有兩種1、原發(fā)性，痛在腿部，病在腰椎。包括腰椎間盤突出，腰椎骨性關節(jié)炎，腰椎畸形，骶髂關節(jié)炎等。常常有數(shù)月的腰痛，背痛，并且有下肢無力，病理反射異常等等體征。2、繼發(fā)性，主要是坐骨神經(jīng)炎。常常伴有呼吸道感染等全身癥狀，疼痛與肌無力多不平行，一般疼痛較重，而肌無力多不明顯。治療首先是止痛，通過神經(jīng)阻滯等治療將疼痛處理。其次是病因治療，腰間盤突出要盡早手術，可以通過微創(chuàng)手術治療，關節(jié)病的要應用激素藥物控制病情發(fā)發(fā)展。坐骨神經(jīng)炎也要積極控制炎癥。本文系王雷波醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2014年06月22日
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鄭擁軍主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 疼痛科 坐骨神經(jīng)是人體內(nèi)最長的一根神經(jīng)，從脊髓腰段的神經(jīng)根發(fā)出，由臀部的梨狀肌下方穿出，分布于大腿后方以及小腿、足部，指揮肌肉運動，傳導皮膚感覺。正常人左右兩側(cè)各有一根。人體五個腰椎中，以下面的第四、五腰椎負擔最重，活動度最大，容易發(fā)生退變老化。長期勞損或突然扭傷，可使腰椎間盤向側(cè)后方突出。腰椎間盤突出后，壓迫坐骨神經(jīng)根，引起充血、水腫以至粘連等病理變化。突出的一側(cè)腰部疼痛，經(jīng)臀部向大腿后方放射，直到小腿和足部，有時還有麻木，咳嗽時加重。這種癥狀就是坐骨神經(jīng)痛。它如同發(fā)熱一樣，只是一種癥狀。腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥等病理變化是引起坐骨神經(jīng)痛的原因，正如引起發(fā)熱的原因是感冒、肺炎或腦膜炎等等一樣。 許多醫(yī)藥說明書、廣告或科普讀物，將坐骨神經(jīng)痛作為一種病，與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、急性腰扭傷、慢性腰肌勞損等病相提并論。我們骨科專業(yè)人員認為：這不但不嚴謹，還會對患者產(chǎn)生誤導，因而有必要為它“正名”。 引起坐骨神經(jīng)痛的原因雖多，但其中最為常見的，是腰椎間盤突出癥，且多為第4～5腰椎間盤或第5腰椎～骶骨間的椎間盤突出。因而，在絕大多數(shù)情況下，坐骨神經(jīng)痛可能就是腰椎間盤突出癥。在骨科門診，我們發(fā)現(xiàn)：除了腰椎間盤突出可以引起坐骨神經(jīng)痛以外，還有不少疾病也可以引起這種癥狀。比較常見的有腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、梨狀肌綜合征、強直性脊柱炎和腰椎管腫瘤等等。但有些時候，有些醫(yī)院、非骨科專業(yè)的醫(yī)師對于有坐骨神經(jīng)痛癥狀的患者，匆匆下一個“坐骨神經(jīng)痛”的診斷后就盲目對癥治療，而不去追究深層的病理原因來對因治療，其實是不科學的，也是不負責任的。 所以病人到醫(yī)院就診骨科時，骨科醫(yī)師應該親手為病人作詳細的體格檢查，并輔助以X線片、CT、MRI（核磁共振）等，對病情作出合理的病理學診斷，才能做到對因治療，真正消除患者痛苦。 需要指出的是：腰椎間盤突出癥并不見得一定表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。人體共有五個腰椎，與此相對應，有五對腰神經(jīng)根，部分第4腰神經(jīng)根、第5腰神經(jīng)根與第1、2、3骶神經(jīng)根組成坐骨神經(jīng)，而第2、3神經(jīng)根和第4腰神經(jīng)部分纖維，只參與組成分布于大腿前方的股神經(jīng)，不參加坐骨神經(jīng)組成，因而第1～2或第2～3或第3～4腰椎間盤突出癥，可能引起股神經(jīng)受壓迫的癥狀。通常表現(xiàn)為抬腿無力，大腿前方或內(nèi)側(cè)皮膚感覺遲鈍；還有些腰5～骶1椎間盤突出病人，并無坐骨神經(jīng)痛。有的發(fā)病早期或整個發(fā)病過程可能僅表現(xiàn)為腰痛，還有的表現(xiàn)為間歇性跛行，走幾百米路，就覺得下肢酸脹無力，必須休息或彎腰下蹲一會兒才能繼續(xù)行走；有的病人僅感到肢體發(fā)涼；個別嚴重的出現(xiàn)癱瘓，下肢不能活動，大小便失禁。 許多坐骨神經(jīng)痛的患者都可清楚地訴述發(fā)病是與一次突然的腰部“扭傷”有關，如發(fā)生于拎舉重物，扛抬重物，長時間的彎腰活動或摔跌后。因此，當需要進行突然的負重動作前，應預先活動腰部，盡量避免腰部“扭傷”，平時多進行強化腰肌肌力的鍛煉，并改善潮濕的居住環(huán)境，?？山档捅静〉陌l(fā)病率。本病患者急性期應及時就醫(yī)，臥床休息，并密切配合中藥鮮.膏治療。 急性期的處理 1、應針對病因治療。腰椎間盤脫出急性期臥硬板床休息1－2周常可使癥狀穩(wěn)定。 2、對癥治療，疼痛可用外用藥或者服用撲熱息痛加可待因30mg，3－4次/d，以及其他非甾體類鎮(zhèn)痛藥，如異丁苯乙酸、萘普生等。肌肉痙攣可用安定5－10mg口服，3次/d；或環(huán)苯扎林10mg口服，3次/d，可能有效。 3、嚴重病例可用地塞米松10－15mg/d，靜脈滴注，7－10天；一般可口服潑尼松10mg，每日3－4次，10－14次為一療程。也可用1%－2%普魯卡因或加潑尼松龍各1ml椎旁封閉?？膳浜厢樉暮屠懑?，保守療法多可緩解。療效不佳時可用骨盆牽引或硬脊膜外注射，個別無效或慢性復發(fā)病例可考慮手術治療。2012年06月23日38026
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 疼痛門診中抱怨屁股痛的病人逐步增多，由于位置非常的特殊，有時候常會和下背痛、坐骨神經(jīng)痛混淆不清。臀部酸痛病因復雜，要考慮關節(jié)本身的病變，也要考慮關節(jié)周邊的病變，和遠處病灶的牽扯痛。 什么是臀部疼痛？腰臀部淺、中、 深層肌勞損后所引起的局部痛或傳導痛，，可表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)腰臀部的疼痛，部分患者伴有下肢疼痛。局部觸診壓痛明顯、傳導痛，有的可以觸及硬結(jié)或條索。病因 引起慢性臀部疼痛原因較為復雜：( 1 ) 局部組織結(jié)構病變引起臀痛， 例如髖關節(jié)和骨盆及其附屬的軟組織等; ( 2 ) 遠處和臨近的組織結(jié)構病變引起導致臀痛，例如下腰部病變( 腰椎間盤突出癥，椎弓峽部不連等) ，骶髂關節(jié)疾患， 第1 2 肋間神經(jīng)炎，第12肋間神經(jīng)可向下方伸延直至臀部上外側(cè)部， 一旦因某種原因致第12肋間神經(jīng)發(fā)炎或刺激時，可發(fā)生臀上外側(cè)疼痛。 ( 3 ) 全身性疾患所致疼痛， 如強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎，某些代謝性疾患。常見疾病 脊柱作為人體的中軸結(jié)構，在支撐體質(zhì)量，完成扭轉(zhuǎn)彈跳奔跑等動作中起著重要作用。腰背肌易受傷是與運動相關，在長年累月工作和勞動中，腰背肌肉承受過大的負荷，誘發(fā)腰臀的損傷。1梨狀肌病變 梨狀肌綜合征是以髖關節(jié)和臀部疼痛為特征的神經(jīng)肌肉病變。梨狀肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的內(nèi)面，經(jīng)坐骨大孔入臀部，止于股骨大粗隆。梨狀肌借肌腱止于大轉(zhuǎn)子上緣內(nèi)側(cè)邊。肌腱位于閉孔內(nèi)肌和孖肌總腱后上部，并常于它們部分融合。梨狀肌也可和臀中肌融合。坐骨神經(jīng)經(jīng)過坐骨大孔時行于梨狀肌下方，當坐骨神經(jīng)損傷時，易刺激其周圍梨狀肌產(chǎn)生炎癥性水腫。梨狀肌急、慢性損傷，或解剖變異，發(fā)生損傷性炎性改變，刺激或壓迫神經(jīng)，產(chǎn)生腰腿痛。 病因梨狀肌損傷多因下肢外展、外旋或內(nèi)旋等猛烈動作所致。癥狀與椎間盤突出癥非常類似，該類患者無腰痛及脊柱體征，在梨狀肌局部有明顯的壓痛及放射痛，直腿抬高60°以后疼痛減輕，局部疼痛消失；梨狀肌阻滯后暫時疼痛消失。 臨床表現(xiàn)：①臀部及下肢疼痛，多為慢性，有時有急性發(fā)作，走路或活動后加重，可出現(xiàn)間歇性跛行，臥床休息減輕。②直腿抬高試驗可為陽性，③有些病人可伴小腿及足外側(cè)麻木，咳嗽、打噴嚏時多無放射痛，嚴重者疼痛可為刀割樣、撕裂樣的劇痛，行走困難。④臀肌萎縮，坐骨大孔區(qū)有壓痛，直腸指診可觸到腫脹的梨狀肌，并可引出上述癥狀。⑥梨狀肌綜合征患者，腰部無明顯壓痛和畸形，活動不受限；⑦梨狀肌緊張試驗陽性，患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，為梨狀肌緊張試驗陽性。⑧用長針頭局部封閉壓痛點后，疼痛立即解除。 臨床上常見的梨狀肌綜合征，并不一定全部是真正的梨狀肌疼痛，而很有可能是臀中肌或者臀大肌肌筋膜痛所致，但臨床上臀大肌疼痛較少，且臀大肌部位較淺，故大多可考慮為臀中肌肌筋膜痛。 HOPAYIAN K，et al. The clinical features of the piriformis syndrome ：a sysmatemic review．EurSpine J 2010,19(12):2095-21092．坐骨神經(jīng)炎 坐骨神經(jīng)較為淺表，受潮、受寒時易發(fā)生坐骨神經(jīng)炎，全身性疾病發(fā)生坐骨神經(jīng)炎時應注意鑒別膠原病及糖尿病等。原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛是坐骨神經(jīng)發(fā)生炎性病變，或坐骨神經(jīng)受到直接損傷（臀部注射、手術）。起病較急，常見于大腿后部，小腿后外側(cè)，足部。其疼痛為持續(xù)性鈍痛，并可發(fā)作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時疼痛減輕。有些人突然感覺一側(cè)臀部一陣劇痛，連帶著同一側(cè)的腿和足部也陣陣發(fā)麻，隨后疼痛慢慢消失。3．根性坐骨神經(jīng)痛 根性受累部位在椎管內(nèi)或神經(jīng)根管，多由于椎間盤突出癥、脊柱骨關節(jié)炎、脊柱骨腫瘤及黃韌帶增厚等椎管內(nèi)及脊柱的病變造成。發(fā)病較緩慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位時較行走疼痛明顯，臥位疼痛緩解或消失，癥狀可反復發(fā)作，小腿外側(cè)、足背的皮膚感覺減退或消失，足及趾背屈時屈肌力減弱，踝反射減弱或消失，這類病變可做X光片檢查以協(xié)助診斷。腰脊神經(jīng)分為3支，后支和前支較大，脊膜支較小。脊膜支又稱竇椎神經(jīng)，在脊神經(jīng)分為前支和后支之前分出，返向行走，有交感神經(jīng)的分支加入，再經(jīng)椎間孔進入椎管，脊膜支分布于脊膜、椎管、后縱韌帶及脊髓的血管，亦自椎管內(nèi)分布于椎間關節(jié)的關節(jié)囊，竇椎神經(jīng)進人椎間孔后到脊神經(jīng)節(jié)腹側(cè)發(fā)出一些細支，然后在椎管內(nèi)向頭側(cè)和尾側(cè)方向走行，分布在此神經(jīng)起源。之上和之下2—3個椎間隙的范圍，分布于腹側(cè)硬膜、后縱韌帶、纖維環(huán)背外側(cè)。故脊膜支受刺激后會引起腰背部的疼痛和棘旁與棘間的壓痛。而臀髖部的感覺神經(jīng)主要是由腰5-骶3脊神經(jīng)后支之皮支支配，受到刺激后會引起頑固性的臀痛。而坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)是由脊神經(jīng)的前支組成的。4．臀部膿腫 膿腫有深淺之分，一般皮下軟組織形成的膿腫稱為淺膿腫，而位于深筋膜下以及肌層，深層組織空隙形成的膿腫稱深部膿腫。臀部肌肉發(fā)達分數(shù)塊，其中最大的是臀大肌，如果該肌或肌間出現(xiàn)化膿性感染，就會形成深部膿腫。5．坐骨神經(jīng)鞘膜瘤 神經(jīng)鞘瘤發(fā)生于感覺、運動或混合末梢神經(jīng)鞘膜細胞，多見于頸部及四肢神經(jīng)，大小一般約為3cm，少數(shù)有10cm以上，坐骨神經(jīng)鞘瘤很少見，是骨內(nèi)神經(jīng)鞘細胞所產(chǎn)生的良性腫瘤，腫瘤發(fā)展緩慢，病程較長。坐骨神經(jīng)鞘膜瘤臀部隆起，捫及較深處有一巨大包塊，臨床癥狀主要為神經(jīng)源性疼痛和麻木感，癥狀輕但病程長。手術是本病的唯一治療方法。6．臀上皮神經(jīng)炎 又稱腰脊神經(jīng)后支痛，椎間小關節(jié)病變、骨質(zhì)增生、脊神經(jīng)后支卡壓、后支慢性無菌性炎癥等均為其病因。臀上皮神經(jīng)綜合征特點為臀部和大腿痛，一般不超過膝關節(jié)，無放射且與體位關系不密切，無神經(jīng)根受累表現(xiàn)；在臀上部有固定壓痛點。臨床上的急性腰、臀部軟組織損傷40%～60%起因于臀上皮神經(jīng)受壓，是由于臀肌筋膜急性扭傷，導致臀上皮神經(jīng)入臀處的髂嵴纖維管卡壓、撕裂變形，造成臀上皮神經(jīng)損傷，引起的急性腰腿痛。臀上皮神經(jīng)穿過骨纖維管的體表定位在臀上皮神經(jīng)越過髂嵴的部分，在髂嵴上緣、骶棘肌外側(cè)緣髂嵴附著部內(nèi)、外20 mm的范圍內(nèi)，是臀上皮神經(jīng)比較集中通過的地方，腰腿痛病人伴有臀上皮神經(jīng)痛者占16．38%，并且發(fā)現(xiàn)所有病人在骶棘肌外側(cè)緣與髂嵴交界處附近或稍上方即相當于神經(jīng)跨越髂嵴處，開始向下外方，在髂嵴最高處下方3～5cm處有壓痛及軟組織條索樣硬物。7．致密性骶髂關節(jié)炎 骶髂關節(jié)髂骨部下1/2～2/3骨質(zhì)密度增厚所引起的慢性腰腿痛，是以骨質(zhì)硬化為特點的非特異性炎癥，有高度致密的骨硬化現(xiàn)象，尤其以髂骨下2/3更為明顯，但關節(jié)間隙則無改變。有復發(fā)性下腰痛，有時可向下放射至兩側(cè)臀部和大腿。疼痛為慢性、間歇性酸痛，并可隨妊娠或生產(chǎn)次數(shù)的增加而加重。8．假性坐骨神經(jīng)痛 臀小肌位于臀中肌的深部稍前方。這些肌肉是外展髖關節(jié)的原動肌。臀小肌和臀中肌都呈扇形排列，都附著于相鄰位置的相同骨骼上，臀部的臀小肌損傷后腫脹，壓迫坐骨神經(jīng)引起了疼痛。臀小肌受損傷，患者可能會出現(xiàn)與椎管狹窄的特殊表現(xiàn)——間歇性跛行。假性坐骨神經(jīng)痛引起的屁股痛，是腰部不痛而臀部最痛，且有壓痛感。當患者患者側(cè)臥位時，劇烈的疼痛可能會使其夜間痛醒；有時患者會表現(xiàn)出在靜坐一段時間后，由于疼痛會起立困難且不能直立；損傷嚴重時疼痛一般為持續(xù)性的且疼痛程度異常強烈，疼痛部位一般會位于臀部下外側(cè)、大腿和膝蓋外側(cè)、小腿腓側(cè)以及遠端腳踝的疼痛和壓痛，通常其牽涉痛不會延伸到腳踝。疼痛發(fā)作時，任何姿勢和動作都不能緩解其疼痛，有時患者會表現(xiàn)大腿內(nèi)收受限，坐位的患者通常無法做患側(cè)二郎腿動作。2012年03月09日105724
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周國平主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 針灸康復科 坐骨神經(jīng)痛是指坐骨神經(jīng)通路及其分布的疼痛，即在臀部大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和足外側(cè)的疼痛。若疼痛反復發(fā)作，日久會出現(xiàn)患側(cè)下肢肌肉萎縮，或出現(xiàn)跛行。 坐骨神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類：原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛為坐骨神經(jīng)的炎癥引起的疼痛，以單側(cè)者居多，可常和肌纖維炎同時發(fā)生。主要發(fā)病原因為寒冷潮濕及扁桃腺炎、前列腺炎、牙齦炎、鼻竇炎等其他炎癥病灶感染，有的同時伴發(fā)肌炎及肌纖維組織炎。 繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛是由鄰近病變的壓迫或刺激引起，又分為根性和干性坐骨神經(jīng)痛，分別指受壓部位是在神經(jīng)根還是在神經(jīng)干。根性多見，病因以椎間盤突出最常見，其他病因有椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移病、腰椎結(jié)核、腰椎管狹窄等；干性可由骶髂關節(jié)炎、盆腔內(nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫、髖關節(jié)炎、臀部外傷、梨狀肌綜合征、臀肌注射不當、糖尿病等所致。 臨床表現(xiàn)：根性常在用力、彎腰或劇烈活動等誘因下，急性或亞急性起病。少數(shù)為慢性起病。疼痛常自腰部向一側(cè)臀部、大腿后，腘窩、小腿外側(cè)及足部放射，呈燒灼樣或刀割樣疼痛，咳嗽及用力時疼痛可加劇，夜間更甚。牽拉坐骨神經(jīng)皆可誘發(fā)疼痛，或疼痛加劇，如Kernig征陽性（病員仰臥，先屈髖及膝成直角，再將小腿上抬。由于屈肌痙攣，因而伸膝受限而小于130度并有疼痛及阻力）；直腿抬高試驗（Lasegue征）陽性（病員仰臥，下肢伸進、患肢上抬不到70度而引起腿部疼痛）。坐骨神經(jīng)通路可有壓痛，如腰旁點、臀點、腘點、踝點及跖點等?；贾⊥韧鈧?cè)和足背常有麻木及感覺減退。 干性常在受寒或外傷等誘因下發(fā)病。疼痛常從臀部向股后、小腿后外側(cè)及足外側(cè)放射。行走、活動及牽引坐骨神經(jīng)時疼痛加重。壓痛點在臀點以下，Lasegue征陽性而Kernig征多陰性。 腰椎間盤突出引起的根性坐骨神經(jīng)痛，有長期的反復腰痛史，或重體力勞動史，常在一次腰部損傷或彎腰勞動后急性發(fā)病。除典型的根性坐骨神經(jīng)痛的癥狀和體征外，并有腰肌痙攣，腰椎活動受限和生理前屈度消失，椎間盤突出部位的椎間隙可有明顯壓痛和放射痛。X線攝片可有受累椎間隙變窄，CT檢查可確診。 治療方面，臥床休息（特別是椎間盤突出早期臥硬床休息3-4周，有的患者癥狀自行緩解）、采用中西醫(yī)結(jié)合治療，如西醫(yī)的止痛劑，維生素B族，短程皮質(zhì)類固醇激素；中醫(yī)可用針灸、推拿、中藥外敷、內(nèi)服等治療。2012年02月15日25988
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 坐骨神經(jīng)痛是臨床常見癥狀，其主要病因是腰椎間盤突出所所致。坐骨神經(jīng)痛發(fā)病機制仍不明確，可能與神經(jīng)根受到的機械性壓迫損害、化學性炎癥刺激和突出椎問盤誘發(fā)的自身免疫反應等因素密切相關。在神經(jīng)根受到壓迫損害的基礎上，突出椎問盤組織誘發(fā)和產(chǎn)生的一系列炎性改變等因素有關，本文闡明腰椎間盤突出所致坐骨神經(jīng)痛發(fā)病機制的研究進展。Location of Pain and Motor Deficits in Association with Nerve Root InvolvementDisc levelLocation of pain Motor deficit T12-L1Pain in inguinal region and medial thighNone L1-2 Pain in anterior and medial aspect of upper thigh Slight weakness in quadriceps; slightly diminished suprapatellar reflex L2-3Pain in anterolateral thighWeakened quadriceps; diminished patellar or suprapatellar reflex L3-4Pain in posterolateral thigh and anterior tibial area Weakened quadriceps; diminished patellar reflex L4-5Pain in dorsum of foot Extensor weakness of big toe and foot L5-S1 Pain in lateral aspect of footDiminished or absent Achilles reflex一、臨床表現(xiàn)椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛, 常見的癥狀是腰背部酸痛和下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。單側(cè)性的多見，可反復出現(xiàn)“腰背酸痛” 或腰部僵直感, 最后出現(xiàn)劇烈的腰背部疼痛,疼痛向下放散至大腿后、小腿外側(cè)和足躁部。疼痛性質(zhì)一般是在持續(xù)性鈍痛的基礎上呈發(fā)作性加劇, 有如刀割樣、針刺樣或燒灼樣。拉塞格氏征( 即直腿抬高試驗) 陽性。疼痛常可由于咳嗽、噴嚏、排便、彎腰或震動而加劇。除疼痛外, 尚有一部分病人可伴有小腿外側(cè)和足背部的麻木和感覺減退, 跺反射減弱或消失, 足背及姆趾的伸肌和腿肌肌力減弱。后期甚至可出現(xiàn)患側(cè)下肢肌肉萎縮。二、發(fā)病機制1 突出椎間盤組織對鄰近神經(jīng)根的機械性壓迫損害mixter等[]于1934年首次詳細闡述腰椎間盤突出的實質(zhì)及與坐骨神經(jīng)痛的關系，并采用手術切除突出椎間盤組織的方法解除對神經(jīng)根壓迫，以治療坐骨神經(jīng)痛。至此，突出椎間盤組織對神經(jīng)根的機械性壓迫損害被認為是誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛的重要因素。目前認為，突出椎間盤組織對神經(jīng)根的機制主要包括牽張機制和壓迫機制[]，這兩種機制經(jīng)常共同存在，導致鄰近神經(jīng)根損傷性變化。當神經(jīng)根受到的壓迫作用較輕時，神經(jīng)遞質(zhì)、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)自神經(jīng)細胞胞體向軸突遠端轉(zhuǎn)運中常受到損害，導致神經(jīng)支配區(qū)功能障礙。犬脊神經(jīng)壓迫模型研究證實[]，在壓迫24小時后經(jīng)免疫組化方法可觀察到受壓遠端神經(jīng)軸突內(nèi)P物質(zhì)和生長抑素聚集，背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)細胞數(shù)量顯著減少，壓迫1周后可觀察到背根神經(jīng)內(nèi)與痛溫覺傳導相關的P物質(zhì)和生長抑素陽性反應的神經(jīng)纖維數(shù)量明顯減少，這種機械壓迫作用破壞了神經(jīng)正常的新陳代謝，導致神經(jīng)功能損害。在大鼠背根神經(jīng)節(jié)擠壓傷模型，經(jīng)免疫組化方法檢測背根神經(jīng)節(jié)和脊髓內(nèi)細胞外信號調(diào)節(jié)激酶活化狀態(tài)(即磷酸化細胞外信號調(diào)節(jié)激酶活性)發(fā)現(xiàn)，其活性狀態(tài)在背根神經(jīng)節(jié)和脊髓內(nèi)可持續(xù)20分鐘，在許旺細胞內(nèi)可持續(xù)24 h以上，這種磷酸化細胞外信號調(diào)節(jié)激酶在炎癥刺激和疼痛信息傳導過程中起著重要作用，并可導致患者疼痛超敏。當神經(jīng)受到的壓力較大時，神經(jīng)內(nèi)部血流減慢，甚至停止，導致神經(jīng)內(nèi)部毛細血管淤血、通透性增加、神經(jīng)纖維變性、郎飛結(jié)節(jié)移位及髓鞘剝脫性改變。這與手術中見到的神經(jīng)根病理改變相一致，尤其是椎間孑L型腰椎間盤突出患者，其神經(jīng)病變嚴重，常需早期手術解除壓迫。有些患者活動后疼痛癥狀常加劇，可能與神經(jīng)根或椎管內(nèi)靜脈淤血密切相關，經(jīng)過休息后神經(jīng)內(nèi)血流障礙減輕，癥狀可獲得明顯緩解。神經(jīng)根受到損害后，其神經(jīng)傳導性也受到損害，并產(chǎn)生異常的電活動及超興奮。Otani等將生理鹽水注入犬腰椎間盤以建立腰椎間盤突出模型，結(jié)果在術后第7天，腰神經(jīng)根傳導速度明顯減慢。小鼠實驗報道將同種異體髓核組織置于左側(cè)腰神經(jīng)根旁，可觀察到神經(jīng)根放電率百分率較正常對照組明顯增高。有研究在小鼠背根神經(jīng)節(jié)周圍分別注射0．5 ng、1 ng和5 ng白細胞介素(IL)一18、IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)，經(jīng)電生理技術觀察背根神經(jīng)節(jié)及其外周可接收區(qū)域的基線釋放率和機械敏感性顯示，背根神經(jīng)節(jié)基線釋放率和機械敏感性隨注射劑量的增加而增加，在其外周可接收區(qū)域也能觀察到低劑量IL-18和TNF的同樣變化，表明神經(jīng)支配的周圍組織可同時表現(xiàn)為興奮性和傳導性增強。2 炎癥刺激作用臨床上坐骨神經(jīng)痛患者的癥狀在服用非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)或神經(jīng)脫水劑后?？色@得明顯緩解，手術治療中也常可見到有些患者腰椎間盤突出并不嚴重，但鄰近的神經(jīng)根卻與周圍組織相互粘連，受壓神經(jīng)根也常有充血、水腫、滲出等炎性改變。實驗研究也發(fā)現(xiàn)，對經(jīng)過3個月保守治療無效的椎問盤源性腰背痛患者椎間盤注射類固醇類激素后短期內(nèi)癥狀可獲得明顯緩解，且炎癥終板在MRI圖像上可產(chǎn)生明顯的緩解性改變，提示炎癥因素也參與了坐骨神經(jīng)痛的發(fā)病機制。近年來，許多學者對手術切除后突出椎間盤組織進行病理學和免疫組化方面的相關研究。Haro等研究發(fā)現(xiàn)，突出腰椎間盤組織的病理學特征為邊緣明顯、巨噬細胞浸潤和血管形成并伴有中等程度T淋巴細胞浸潤的肉芽組織。Kobayashi等對手術切除的突出椎間盤標本進行研究，發(fā)現(xiàn)新生毛細血管和來源于毛細血管內(nèi)單核細胞的巨噬細胞是導致椎間盤發(fā)生退變的重要因素，且巨噬細胞內(nèi)溶酶體釋放的多種膠原蛋白酶參與了椎間盤退變的發(fā)生。免疫組化研究顯示，疼痛椎間盤肉芽組織區(qū)域有大量肥大細胞和巨噬細胞分布，肉芽組織鄰近區(qū)域僅有少量分布，而非肉芽組織區(qū)域、生理老化椎間盤和正常對照組中則沒有分布。俞海明等對確診為腰椎間盤突出癥并有坐骨神經(jīng)痛癥狀患者手術治療髓核組織標本進行免疫組化研究，發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶(COX)一2和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)參與了腰椎問盤退變、突出的發(fā)病機制，且隨著椎間盤退變的進展，CO2和VEGF的表達逐漸增高；由此認為退變、突出的椎間盤組織是一種發(fā)生了炎性改變的組織，據(jù)此推測隨著腰椎間盤退變的進展，其發(fā)生炎癥反應的程度也越來越嚴重。McCarron等將犬自體髓核勻漿組織經(jīng)導管注入腰硬膜外隙，結(jié)果觀察到鄰近組織發(fā)生了明顯的炎癥反應如硬膜和硬膜外脂肪水腫、纖維蛋白沉積、較多多形核細胞浸潤及少量組織細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤，說明髓核組織本身具有誘發(fā)炎癥的作用。由于髓核組織在發(fā)生炎癥反應的椎問盤組織突出到硬膜外間隙時還具有誘發(fā)炎癥的能力，可進一步導致鄰近結(jié)構及髓核組織本身炎癥反應加劇，它們之間相互作用、相互制約、反復循環(huán)，從而導致病程進展和病情加劇。有研究發(fā)現(xiàn)退變、突出的椎問盤組織中多種細胞因子如磷脂酶A2(PLA2)、IL-I、IL6、TNF_d、組胺、5一羥色胺(5 HT)、COX、前列腺素(PG)E2、一氧化氮(N0)、IgM、IgG等呈高濃度表達。這些細胞因子是導致坐骨神經(jīng)痛的重要因素，IL-1可刺激PGE2和5-HT合成，且可提高機體對疼痛的敏感性；IL-6可刺激局部炎癥細胞聚集、激活和炎癥介質(zhì)釋放；氫離子、PGE2、緩激肽、乳酸等則是直接致痛物質(zhì)，可直接作用于神經(jīng)纖維而產(chǎn)生疼痛或痛覺過敏，而IL-1、IL-6、TNF-a等雖無直接致痛作用，但可促進炎癥發(fā)生發(fā)展和直接致痛物質(zhì)的合成釋放，還可通過影響血神經(jīng)屏障或局部微循環(huán)而問接影響脊神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)，導致血管擴張和通透性增加，引起鄰近神經(jīng)根充血、水腫、滲出，使得受損神經(jīng)元產(chǎn)生異常電位活動(這是產(chǎn)生痛覺異常的生理學基礎)，并可通過降低疼痛閾值造成痛覺過敏和感覺異常，增加外周傷害性感受器對PGE2等直接致痛物質(zhì)的敏感性，產(chǎn)生行為性改變。這些細胞因子存在于炎性椎問盤組織巨噬細胞、T細胞和肥大細胞，并通過細胞脫顆粒方式釋放，說明炎癥介質(zhì)與坐骨神經(jīng)痛發(fā)病機制密切相關，因此控制炎癥反應對于治療腰椎間盤突出及其導致的坐骨神經(jīng)痛，是一個至關重要的措施。3 免疫反應腰椎間盤是人體最大的無血供組織，髓核組織由纖維環(huán)包裹而與周圍血循環(huán)相隔絕，它是一種隱蔽的自身抗原，因此未能被自身免疫系統(tǒng)所識別。當纖維環(huán)發(fā)生破裂，這種自身抗原暴露后會被自身免疫系統(tǒng)識別，誘發(fā)自身免疫反應。Spiliopoulou等對腰椎間盤突出癥患者血清和腦脊液檢測發(fā)現(xiàn)，IgG和IgM增高，且下肢神經(jīng)功能損害嚴重者椎間盤中IgM 濃度亦明顯升高。Pennington等在犬椎間盤組織中發(fā)現(xiàn)有IgG浸潤。張?zhí)旌甑妊芯孔C實，在破碎椎間盤中存在單核巨噬細胞、T淋巴細胞及免疫復合物沉積而誘發(fā)的免疫反應。IgG在突出椎間盤局部沉積，說明同時有體液因素參與了這種自身免疫反應，也證明機體對椎間盤抗原的反應屬于遲發(fā)型超敏反應。因此，自體髓核組織可誘導自身產(chǎn)生免疫炎癥反應。對于這種自身免疫反應與坐骨神經(jīng)痛的關系，劉志偉等的實驗證實抗原抗體復合物陽性和強陽性表達與髓核暴露于機體免疫系統(tǒng)的程度相關，臨床疼痛癥狀程度與自身免疫反應程度相關。突出椎間盤組織中表達的炎癥細胞因子、免疫細胞和免疫復合物是導致疼痛的主要因素，但目前對于這種自身免疫反應如何誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛的免疫分子學機制尚不清楚。4 神經(jīng)生物學作用椎間盤組織是人體較早發(fā)生退變的組織之一，當椎間盤發(fā)生退變時，神經(jīng)纖維末梢可長入纖維環(huán)內(nèi)2／3，甚至髓核組織中[] 。有研究對兔腰椎間盤采用免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)，髓核組織表層P75神經(jīng)營養(yǎng)因子免疫反應神經(jīng)元陽性率為75．8%±5．1% ，酪氨酸激酶A免疫反應神經(jīng)元陽性率為75．1%±3．9%，這兩種神經(jīng)生長因子對刺激椎間盤及其鄰近組織神經(jīng)纖維長入和生長具有重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，大鼠實驗性腰椎問盤突出模型背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)生長因子含量顯著增加，并可引起疼痛相關行為改變，這說明神經(jīng)生長因子還具有促發(fā)炎性痛覺過敏和神經(jīng)性疼痛的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，人腰椎退變性小關節(jié)組織中同樣存在神經(jīng)生長因子及其受體酪氨酸激酶表達，這些神經(jīng)生長因子促進炎癥進展，誘發(fā)肌肉酸痛并產(chǎn)生對熱刺激的超敏作用。因此，受神經(jīng)支配的椎間盤是發(fā)生腰腿痛的重要病理基礎，即有疼痛信息傳人神經(jīng)感覺末梢。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)也可能參與坐骨神經(jīng)痛的調(diào)節(jié)作用。有研究對脊髓橫斷小鼠腓總神經(jīng)進行電流條件刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)半腱肌牽張反射活動明顯增加，尤其是在電流刺激快結(jié)束時；認為脊髓中樞敏感機制可能參與了這種牽張反射活動的增加，推斷這種中樞敏感機制在腰椎間盤突出癥肌腱緊張活動中起著重要作用。受損脊神經(jīng)根產(chǎn)生的疼痛輸入信號可增加肌牽張反射活動，這種肌牽張反射活動的維持依賴于中樞敏感機制，炎癥致痛物質(zhì)對坐骨神經(jīng)痛的傷害性刺激可增加這種肌肉的牽張反射，從而誘發(fā)腰背部肌肉及下肢肌肉的痙攣性疼痛。對具有放射性坐骨神經(jīng)痛癥狀的腰椎間盤突出癥患者采用電子壓力測痛儀測量痙攣的背部肌肉壓力疼痛閾值的研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)超興奮狀態(tài)也可能導致椎間盤突出疼痛側(cè)壓力疼痛閾值降低，使得輕微的背部肌肉痙攣即刻誘發(fā)坐骨神經(jīng)放射性疼痛。5 生物心理社會因素坐骨神經(jīng)痛患者自身心理負擔明顯重于無癥狀人群，疼痛癥狀常導致患者心理負擔進一步加重，這些心理因素包括憂慮、對疾病過度恐懼等。一項臨床隨機對照研究報道，對亞急性腰腿痛患者的生物心理聯(lián)合治療較單純生物治療更能明顯改善患者預后，說明心理因素在腰腿痛患者發(fā)病過程中起著一定作用。Schiphor-Preuper等在一項多變量因素橫斷面研究中也認為，對疼痛恐懼等心理因素在慢性腰背痛中起著重要作用。因此，有學者對腰背痛提出一種新概念，即生物心理社會疼痛綜合征。一項隨機病例對照研究l3發(fā)現(xiàn)，慢性腰背痛，尤其是伴有坐骨神經(jīng)痛的人群匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)要顯著高于正常人群，說明有睡眠障礙的人群更易發(fā)生慢性腰背痛，即睡眠質(zhì)量也與坐骨神經(jīng)痛的發(fā)生有明顯相關性。有研究口對腰椎放射性疼痛或坐骨神經(jīng)痛文獻進行系統(tǒng)評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超重、肥胖、長期吸煙史、高強度體育運動和血清高水平c反應蛋白與坐骨神經(jīng)放射性疼痛存在正相關。6 交感神經(jīng)/交感神經(jīng)傳遞盤源性下腰痛的傳入通路被認為起自脊神經(jīng)的返支/即竇椎神經(jīng)，有人認為竇椎神經(jīng)來自脊神經(jīng)的前支/有人認為來自前支和交感神經(jīng)。臨床上/一些腰椎間盤突出癥病人/盡管壓迫部位靠近竇椎神經(jīng)分支點的近端/但僅有腿痛而無腰痛/這提示盤源性下腰痛的傳入通路不在同一水平的脊神經(jīng)，臨床研究發(fā)現(xiàn)機械刺激致炎的神經(jīng)根/僅引起腿痛而無腰痛/但機械刺激腰椎間盤后方僅引起下腰痛/甚至在同一側(cè)的兩個相鄰的神經(jīng)根被麻醉的時候亦如此，上述發(fā)現(xiàn)表明竇椎神經(jīng)的神經(jīng)纖維不是起源于脊神經(jīng)而是交感神經(jīng)/交感神經(jīng)傳遞盤源性下腰痛。支配腰椎間盤后方的是竇椎神經(jīng)/它是一混合神經(jīng)/由脊神經(jīng)返支和灰交通支組成(支配椎間盤前方的神經(jīng)纖維單獨來自于靠近它的交感干的交通支(側(cè)方則是竇椎神經(jīng)和前方的交感神經(jīng)共同支配，腰椎間盤纖維環(huán)表面和淺層有大量纖細的神經(jīng)纖維/直徑1-3um分布于整個纖維環(huán)外周，這些神經(jīng)纖維有兩種/一是無髓的C纖維，二是有髓的A纖維均為痛覺傳遞纖維。四、小結(jié)腰椎間盤突出是引起坐骨神經(jīng)痛的重要原因，密切影響著人們的日常生活。椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛的發(fā)病機制非常復雜。隨著發(fā)病機制研究的更加深入，以及治療方法的不斷探索，將明顯提高椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛的治愈率。2012年01月10日7962
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郭會卿主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 骨病科 坐骨神經(jīng)痛分型：(1)根性坐骨神經(jīng)痛 坐骨神經(jīng)痛 最常見的原因是腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及椎間孔狹窄和腰骶椎增生性脊柱炎。 其次是先天性畸形,如隱性脊柱裂、腰椎骶化、骶椎腰化、椎弓峽部裂與脊椎滑脫、小關節(jié)紊亂與脊椎橫突異常。外傷及軟組織疾病，如腰骶部骨折、黃韌帶肥厚；肌纖維織炎．骨關節(jié)的炎癥和感染，如強直性脊椎炎；脊椎結(jié)核、化膿性脊椎炎。 其他．如骨質(zhì)疏松癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管疾病、腫瘤等。 (2)干性坐骨神經(jīng)痛；發(fā)病原因常為周圍組織損傷或炎癥，如梨狀肌損傷綜合征、坐骨神經(jīng)本身的局限性損傷(如刺傷或彈片傷)、神經(jīng)纖維瘤、下肢血管瘤及臀部肌注刺激性藥物等． (3)叢性坐骨神經(jīng)痛；臨床較常見為骶髂關節(jié)炎，骨盆外傷，盆腔器官疾病(如子宮附件炎等婦科疾病)、慢性前列脾炎及糖尿病等．此型臨床比較少見．2011年10月16日8424
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潘賓主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 針灸康復科 一、坐骨神經(jīng)痛是癥狀而不是單獨的一個病今日門診一患者，進門就說自己是坐骨神經(jīng)痛，而做完體格檢查其表現(xiàn)是腰椎間盤突出癥的表現(xiàn)，給他開了CT單，還很詫異，說自己就是坐骨神經(jīng)痛，可能覺得我開單子有浪費醫(yī)療資源之嫌。而這種反應也實屬正常。然而，在醫(yī)生看來，“坐骨神經(jīng)痛”同“頭痛”樣，是個癥狀。正如曹操的頭痛，他個人可能認為是傷風感冒導致的偏頭痛，當華佗認為是腦瘤給他開顱手術以為是謀殺他。引起頭痛的原因很多；引起坐骨神經(jīng)痛的原因也很多（下面有詳述）。所以不要把坐骨神經(jīng)痛當成一個病去理解。而一個醫(yī)生如果在病歷上面下這個診斷也是不嚴謹規(guī)范的。二、坐骨神經(jīng)痛不是椎間盤突出癥特有的，椎間盤突出癥也不是一定就有坐骨神經(jīng)痛。三、針灸鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異，但它不單單是鎮(zhèn)痛那么簡單，推薦。四、引用網(wǎng)上的資料來詮釋第一、第二個問題。 許多醫(yī)藥說明書、廣告或科普讀物，將坐骨神經(jīng)痛作為一種病，與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、急性腰扭傷、慢性腰肌勞損等病相提并論。我們骨科專業(yè)人員認為：這不但不嚴謹，還會對患者產(chǎn)生誤導，因而有必要為它“正名”。 坐骨神經(jīng)是人體內(nèi)最長的一根神經(jīng)，從脊髓腰段的神經(jīng)根發(fā)出，由臀部的梨狀肌下方穿出，分布于大腿后方以及小腿、足部，指揮肌肉運動，傳導皮膚感覺。正常人左右兩側(cè)各有一根。人體五個腰椎中，以下面的第四、五腰椎負擔最重，活動度最大，容易發(fā)生退變老化。長期勞損或突然扭傷，可使腰椎間盤向側(cè)后方突出。腰椎間盤突出后，壓迫坐骨神經(jīng)根，引起充血、水腫以至粘連等病理變化。突出的一側(cè)腰部疼痛，經(jīng)臀部向大腿后方放射，直到小腿和足部，有時還有麻木，咳嗽時加重。這種癥狀就是坐骨神經(jīng)痛。它如同發(fā)熱一樣，只是一種癥狀。腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥等病理變化是引起坐骨神經(jīng)痛的原因，正如引起發(fā)熱的原因是感冒、肺炎或腦膜炎等等一樣。 引起坐骨神經(jīng)痛的原因雖多，但其中最為常見的，是腰椎間盤突出癥，且多為第4～5腰椎間盤或第5腰椎～骶骨間的椎間盤突出。因而，在絕大多數(shù)情況下，坐骨神經(jīng)痛可能就是腰椎間盤突出癥。在骨科門診，我們發(fā)現(xiàn)：除了腰椎間盤突出可以引起坐骨神經(jīng)痛以外，還有不少疾病也可以引起這種癥狀。比較常見的有腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、梨狀肌綜合征、強直性脊柱炎和腰椎管腫瘤等等。但有些時候，有些醫(yī)院、非骨科專業(yè)的醫(yī)師對于有坐骨神經(jīng)痛癥狀的患者，匆匆下一個“坐骨神經(jīng)痛”的診斷后就盲目對癥治療，而不去追究深層的病理原因來對因治療，其實是不科學的，也是不負責任的。 所以病人到醫(yī)院就診骨科時，骨科醫(yī)師應該親手為病人作詳細的體格檢查，并輔助以X線片、CT、MRI（核磁共振）等，對病情作出合理的病理學診斷，才能做到對因治療，真正消除患者痛苦。 需要指出的是：腰椎間盤突出癥并不見得一定表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。人體共有五個腰椎，與此相對應，有五對腰神經(jīng)根，部分第4腰神經(jīng)根、第5腰神經(jīng)根與第1、2、3骶神經(jīng)根組成坐骨神經(jīng)，而第2、3神經(jīng)根和第4腰神經(jīng)部分纖維，只參與組成分布于大腿前方的股神經(jīng)，不參加坐骨神經(jīng)組成，因而第1～2或第2～3或第3～4腰椎間盤突出癥，可能引起股神經(jīng)受壓迫的癥狀。通常表現(xiàn)為抬腿無力，大腿前方或內(nèi)側(cè)皮膚感覺遲鈍；還有些腰5～骶1椎間盤突出病人，并無坐骨神經(jīng)痛。有的發(fā)病早期或整個發(fā)病過程可能僅表現(xiàn)為腰痛，還有的表現(xiàn)為間歇性跛行，走幾百米路，就覺得下肢酸脹無力，必須休息或彎腰下蹲一會兒才能繼續(xù)行走；有的病人僅感到肢體發(fā)涼；個別嚴重的出現(xiàn)癱瘓，下肢不能活動，大小便失禁。 五、摘錄“百度全科”的坐骨神經(jīng)痛內(nèi)容，大抵正確。概述病因臨床表現(xiàn) 診斷治療 并發(fā)癥飲食調(diào)養(yǎng)注意事項 概述坐骨神經(jīng)痛是指坐骨神經(jīng)病變，沿坐骨神經(jīng)通路即腰、臀部、大腿后、小腿后外側(cè)和足外側(cè)發(fā)生的疼痛癥狀群。坐骨神經(jīng)是支配下肢的主要神經(jīng)干。坐骨神經(jīng)痛是指坐骨神經(jīng)通路及其分布區(qū)域內(nèi)（臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和腳的外側(cè)面）的疼痛。 病因 坐骨神經(jīng)由腰5～骶3神經(jīng)根組成。按病損部位分根性和干性坐骨神經(jīng)痛兩種，前者多見根性坐骨神經(jīng)痛病變位于椎管內(nèi)，病因以腰椎間盤突出最多見，其次有椎管內(nèi)腫瘤、腰椎結(jié)核、腰骶神經(jīng)根炎等。干性坐骨神經(jīng)痛的病變主要是在椎管外坐骨神經(jīng)行程上，病因有骶骼關節(jié)炎、盆腔內(nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫、臀部外傷、梨狀肌綜合征、臀肌注射不當以及糖尿病等。臨床表現(xiàn) 本病男性青壯年多見，單側(cè)為多。疼痛程度及時間常與病因及起病緩急有關。 一、根性坐骨神經(jīng)痛 起病隨病因不同而異。最常見的腰椎間盤突出，常在用力、彎腰或劇烈活動等誘因下，急性或亞急性起病。少數(shù)為慢性起病。疼痛常自腰部向一側(cè)臀部、大腿后，腘窩、小腿外側(cè)及足部放射，呈燒灼樣或刀割樣疼痛，咳嗽及用力時疼痛可加劇，夜間更甚。病員為避免神經(jīng)牽拉、受壓，常取特殊的減痛姿勢，如睡時臥向健側(cè)，髖、膝關屈曲，站立時著力于健側(cè)，日久造成脊柱側(cè)彎，多彎向健側(cè)，坐位進臀部向健側(cè)傾斜，以減輕神經(jīng)根的受壓。牽拉坐骨神經(jīng)皆可誘發(fā)疼痛，或疼痛加劇，如Kernig征陽性（病員仰臥，先屈髖及膝成直角，再將小腿上抬。由于屈肌痙攣，因而伸膝受限而小于130度并有疼痛及阻力）；直腿抬高試驗（Lasegue征）陽性（病員仰臥，下肢伸進、患肢上抬不到70度而引起腿部疼痛）。坐骨神經(jīng)通路可有壓痛，如腰旁點、臀點、國點、踝點及跖點等?；贾⊥韧鈧?cè)和足背常有麻木及感覺減退。臀肌張力松弛，伸拇及屈拇肌力減弱。跟腱反射減弱或消失。 二、干性坐骨神經(jīng)痛： 起病緩急也隨病因不同而異。如受寒或外傷誘發(fā)者多急性起病。疼痛常從臀部向股后、小腿后外側(cè)及足外側(cè)放射。行走、活動及牽引坐骨神經(jīng)時疼痛加重。壓痛點在臀點以下，Lasegue征陽性而Kernig征多陰性，脊椎側(cè)彎多彎向患側(cè)以減輕對坐骨神經(jīng)干的牽拉。 診斷 根據(jù)疼痛的部位及放射方向，加劇疼痛的因素，減痛姿勢，牽引痛及壓痛點等診斷不難但確定病因十分重要。 一、腰椎間盤突出： 病員常有較長期的反復腰痛史，或重體力勞動史，常在一次腰部損傷或彎腰勞動后急性發(fā)病。除典型的根性坐骨神經(jīng)痛的癥狀和體征外，并有腰肌痙攣，腰椎活動受限和生量前屈度消失，椎間盤突出部位的椎間隙可有明顯壓痛和放射痛。X線攝片可有受累椎間隙變窄，CT檢查可確診。 二、馬尾腫瘤： 起病緩慢，逐漸加重。病初常為單側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛，逐漸發(fā)展為雙側(cè)。夜間疼痛明顯加劇，病程進行性加重。并出現(xiàn)括約肌功能障礙及鞍區(qū)感覺減退。腰椎穿刺有蛛網(wǎng)膜下腔梗阻及腦脊液蛋白定量明顯增高，甚至出現(xiàn)Froin征（腦脊液黃色、放置后自行凝固），脊髓碘水造影或MRI可確診。 三、腰椎管狹窄癥： 多見于中年男性，早期常有“間歇性跛行”，行走后下肢痛加重，但彎腰行走或休息后癥狀減輕或消失。當神經(jīng)根或馬尾受壓嚴重時，也可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)痛癥狀及體征、病程呈進行性加重，臥床休息或牽引等治療無效。腰骶椎X線攝片或CT可確診。 四、腰骶神經(jīng)根炎： 因感染、中毒、營養(yǎng)代謝障礙或勞損，受寒等因素發(fā)病。一般起病較急，且受損范圍常常超出坐骨神經(jīng)支配區(qū)域，表現(xiàn)為整個下肢無力、疼痛、輕度肌肉萎縮、除跟腱反射外，膝腱反射也常減弱或消失。 另外，還需考慮腰椎結(jié)核、椎體轉(zhuǎn)移癌等。干性坐骨神經(jīng)痛時，應注意有無受寒或感染史，以及骶髂關節(jié)、髖關節(jié)、盆腔和臀部的病變，必要時除行腰骶椎X線攝片外，還可行骶髂關節(jié)X線攝片，肛指、婦科檢查以及盆腔臟器B超等檢查以明確病因。 治療 一、臥床休息： 特別是椎間盤突出早期臥硬床休息3-4周，有的患者癥狀自行緩解。 二、藥物治療： 西藥：止痛劑，維生素B族，短程皮質(zhì)類固醇激素口服可有利恢復。 中藥：外用貼劑，如立正消痛貼等純中藥外敷藥對坐骨神經(jīng)痛有較好的治療效果。 三、理療： 急性期可用超短波療法，紅斑量紫外線照射等治療。慢性期可用短波療法直流電碘離子導入。 坐骨神經(jīng)痛的針灸治療： 主穴：腰2-5夾脊穴、阿是穴、環(huán)跳 1．風寒濕痹 【診斷要點】腰腿冷痛，上下走竄，屈伸不便，遇陰雨寒冷氣候加重，或伴下肢腫脹；苔薄白或白膩，脈浮緊或沉。 【處方】秩邊、陽陵泉、命門 2．瘀血阻滯 【診斷要點】有腰部內(nèi)挫傷史，腰腿刺痛，痛處拒按，按之刺痛放散，夜間痛甚，不能俯仰，轉(zhuǎn)側(cè)不利；舌紫暗或有瘀斑，脈滯澀。 【處方】陽陵泉、膈俞、血海、委中 3．正氣不足 【診斷要點】腰腿隱痛，反復發(fā)作，遇勞則甚，下肢萎軟，惡風畏寒，喜揉喜按，神疲乏力，面色無華；舌淡苔少，脈沉細。 【處方】陽陵泉、委中、足三里、三陰交 4、其它針灸療法： 耳穴貼壓：坐骨神經(jīng)、臀、腰骶椎、腎、壓痛點 皮膚針：叩刺腰骶部及在壓痛點刺絡出血，加拔火罐。 坐骨神經(jīng)痛運動療法 坐骨神經(jīng)痛多發(fā)于單側(cè) ,夜間加重 ,咳嗽、大便時加重。坐骨神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性的主要是由于坐骨神經(jīng)炎癥病變引起 ;繼發(fā)性的則多由腰椎間盤突出癥、腰椎增生、腰和臀部的軟組織損傷以及盆腔、椎管內(nèi)病變引起?；颊叱苊庵鴽鐾?,適當加強腰腿部功能鍛煉 ,會獲得良好效果。 一、左右擺腿。站立位 ,雙手扶墻 ,輪流向左右方向擺腿 ,擺動時足部不觸地面。 二、交替直腿上抬運動。仰臥位 ,輪流將在、右腿伸直后抬起 ,經(jīng)常鍛煉可逐漸提高抬舉角度。 三、踏自行車運動。仰臥位 ,兩下肢像騎車般輪番踩踏 ,踩踏幅度可逐漸增加。 四、正坐舉腿。坐位 ,兩腿緊靠或夾上一本厚書 ,直膝 ,腳跟著地 ,手握凳邊 ,抬腿過臍 ,隨即放下。開始時患腿未必抬得很高 ,堅持鍛煉后患腿的抬高程度會逐漸增加。 五、平坐推腿。坐位 ,足跟著地 ,足尖蹺起 ,兩手平放大腿上 ,隨即向前彎腰 ,兩手同時推向足部。初練時兩手很難推到足部 ,堅持一段時間會收到良好的效果。 六、蹲跳。雙手扶凳 ,左腿屈膝下蹲 ,右腿盡量向右側(cè)伸直 ,如此左右交替進行。 坐骨神經(jīng)痛的預防常識： 許多坐骨神經(jīng)痛的患者都可清楚地訴述發(fā)病是與一次突然的腰部“扭傷”有關，如發(fā)生于拎舉重物，扛抬重物，長時間的彎腰活動或摔跌后。因此，當需要進行突然的負重動作前，應預先活動腰部，盡量避免腰部“扭傷”，平時多進行強化腰肌肌力的鍛煉，并改善潮濕的居住環(huán)境，常可降低本病的發(fā)病率。本病患者急性期應及時就醫(yī)，臥床休息，并密切配合診治，預后通常是好的。 坐骨神經(jīng)痛急性期的處理： 1、應針對病因治療。腰椎間盤脫出急性期臥硬板床休息1－2周?？墒拱Y狀穩(wěn)定。 2、對癥治療，疼痛可用撲熱息痛加可待因30mg，3－4次/d，以及其他非甾體類鎮(zhèn)痛藥，如異丁苯乙酸、萘普生等。肌肉痙攣可用安定5－10mg口服，3次/d；或環(huán)苯扎林10mg口服，3次/d，可能有效。 3、嚴重病例可用地塞米松10－15mg/d，靜脈滴注，7－10天；一般可口服潑尼松10mg，每日3－4次，10－14次為一療程。也可用1％－2％普魯卡因或加潑尼松龍各1ml椎旁封閉?？膳浜厢樉暮屠懑?，保守療法多可緩解。療效不佳時可用骨盆牽引或潑尼送龍硬脊膜外注射，個別無效或慢性復發(fā)病例可考慮手術治療。2010年01月21日74746
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李愛峰副主任醫(yī)師 莒南縣人民醫(yī)院 疼痛科 許多醫(yī)藥說明書、廣告或科普讀物，將坐骨神經(jīng)痛作為一種病，與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、急性腰扭傷、慢性腰肌勞損等病相提并論。我們認為：這不但不嚴謹，還會對患者產(chǎn)生誤導，因而有必要為它“正名”。 坐骨神經(jīng)是人體內(nèi)最長的一根神經(jīng)，從脊髓腰段的神經(jīng)根發(fā)出，由臀部的梨狀肌下方穿出，分布于大腿后方以及小腿、足部，指揮肌肉運動，傳導皮膚感覺。正常人左右兩側(cè)各有一根。人體五個腰椎中，以下面的第四、五腰椎負擔最重，活動度最大，容易發(fā)生退變老化。長期勞損或突然扭傷，可使腰椎間盤向側(cè)后方突出。腰椎間盤突出后，壓迫坐骨神經(jīng)根，引起充血、水腫以至粘連等病理變化。突出的一側(cè)腰部疼痛，經(jīng)臀部向大腿后方放射，直到小腿和足部，有時還有麻木，咳嗽時加重。這種癥狀就是坐骨神經(jīng)痛。它如同發(fā)熱一樣，只是一種癥狀。腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥等病理變化是引起坐骨神經(jīng)痛的原因，正如引起發(fā)熱的原因是感冒、肺炎或腦膜炎等等一樣。 引起坐骨神經(jīng)痛的原因雖多，但其中最為常見的，是腰椎間盤突出癥，且多為第4～5腰椎間盤或第5腰椎～骶骨間的椎間盤突出。因而，在絕大多數(shù)情況下，坐骨神經(jīng)痛可能就是腰椎間盤突出癥。在骨科門診，我們發(fā)現(xiàn)：除了腰椎間盤突出可以引起坐骨神經(jīng)痛以外，還有不少疾病也可以引起這種癥狀。比較常見的有腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、梨狀肌綜合征、強直性脊柱炎和腰椎管腫瘤等等。但有些時候，有些醫(yī)院、非骨科專業(yè)的醫(yī)師對于有坐骨神經(jīng)痛癥狀的患者，匆匆下一個“坐骨神經(jīng)痛”的診斷后就盲目對癥治療，而不去追究深層的病理原因來對因治療，其實是不科學的，也是不負責任的。 所以病人到醫(yī)院就診時，醫(yī)師應該親手為病人作詳細的體格檢查，并輔助以X線片、CT、MRI（核磁共振）等，對病情作出合理的病理學診斷，才能做到對因治療，真正消除患者痛苦。 需要指出的是：腰椎間盤突出癥并不見得一定表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。人體共有五個腰椎，與此相對應，有五對腰神經(jīng)根，部分第4腰神經(jīng)根、第5腰神經(jīng)根與第1、2、3骶神經(jīng)根組成坐骨神經(jīng)，而第2、3神經(jīng)根和第4腰神經(jīng)部分纖維，只參與組成分布于大腿前方的股神經(jīng)，不參加坐骨神經(jīng)組成，因而第1～2或第2～3或第3～4腰椎間盤突出癥，可能引起股神經(jīng)受壓迫的癥狀。通常表現(xiàn)為抬腿無力，大腿前方或內(nèi)側(cè)皮膚感覺遲鈍；還有些腰5～骶1椎間盤突出病人，并無坐骨神經(jīng)痛。有的發(fā)病早期或整個發(fā)病過程可能僅表現(xiàn)為腰痛，還有的表現(xiàn)為間歇性跛行，走幾百米路，就覺得下肢酸脹無力，必須休息或彎腰下蹲一會兒才能繼續(xù)行走；有的病人僅感到肢體發(fā)涼；個別嚴重的出現(xiàn)癱瘓，下肢不能活動，大小便失禁。2009年08月26日18427
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劉秀芬主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 疼痛門診 坐骨神經(jīng)是體內(nèi)最長的神經(jīng)，比其他神經(jīng)更容易受到損傷，故坐骨神經(jīng)痛的發(fā)病率很高。坐骨神經(jīng)痛可以由很多原因造成，只有明確病因，才能有針對性地進行治療。坐骨神經(jīng)痛的病因如下：1．機械性壓迫：腰椎間盤突出、脊椎腫瘤等都能壓迫坐骨神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛。90%的坐骨神經(jīng)痛是由壓迫因素引起，最常見于腰椎間盤突出。2．神經(jīng)炎：鉛中毒、酒精中毒、糖尿病、維生素B1缺乏、病毒感染都能引起坐骨神經(jīng)炎，而導致坐骨神經(jīng)痛。3．牽涉痛：肛門周圍疾病、髖關節(jié)炎和腰骶關節(jié)炎反射引起坐骨神經(jīng)痛。坐骨神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)：病人一般先有腰痛，但腰痛較弱，很快發(fā)展為劇烈的大腿和小腿痛，多為一側(cè)性下肢痛。當站立、坐下、走路、伸腿、提東西時都感覺很疼痛；咳嗽、打噴嚏、用力排便時疼痛加劇。坐骨神經(jīng)痛的多種療法：由于坐骨神經(jīng)痛的病程緩慢、遷延，嚴重影響病人的工作和生活，必須及早診斷和治療。首先要到醫(yī)院就診，在明確病因的基礎上，進行正確的治療。神經(jīng)阻滯是常用的治療方法之一，如腰大肌間溝阻滯安全、有效。其他治療包括：（1）休息、平臥木板床、腰背部保暖、抬高患肢；（2）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（具體用藥在醫(yī)生指導下）；（3）血管擴張劑與維生素；（4）脫水劑；（5）中藥治療、針灸治療、理療等。2008年12月15日42573
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曹飛副主任醫(yī)師 平頂山市第一人民醫(yī)院 關節(jié)骨病科 許多醫(yī)藥說明書、廣告或科普讀物，將坐骨神經(jīng)痛作為一種病，與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、急性腰扭傷、慢性腰肌勞損等病相提并論。我們骨科專業(yè)人員認為：這不但不嚴謹，還會對患者產(chǎn)生誤導，因而有必要為它“正名”。 坐骨神經(jīng)是人體內(nèi)最長的一根神經(jīng)，從脊髓腰段的神經(jīng)根發(fā)出，由臀部的梨狀肌下方穿出，分布于大腿后方以及小腿、足部，指揮肌肉運動，傳導皮膚感覺。正常人左右兩側(cè)各有一根。人體五個腰椎中，以下面的第四、五腰椎負擔最重，活動度最大，容易發(fā)生退變老化。長期勞損或突然扭傷，可使腰椎間盤向側(cè)后方突出。腰椎間盤突出后，壓迫坐骨神經(jīng)根，引起充血、水腫以至粘連等病理變化。突出的一側(cè)腰部疼痛，經(jīng)臀部向大腿后方放射，直到小腿和足部，有時還有麻木，咳嗽時加重。這種癥狀就是坐骨神經(jīng)痛。它如同發(fā)熱一樣，只是一種癥狀。腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥等病理變化是引起坐骨神經(jīng)痛的原因，正如引起發(fā)熱的原因是感冒、肺炎或腦膜炎等等一樣。引起坐骨神經(jīng)痛的原因雖多，但其中最為常見的，是腰椎間盤突出癥，且多為第4～5腰椎間盤或第5腰椎～骶骨間的椎間盤突出。因而，在絕大多數(shù)情況下，坐骨神經(jīng)痛可能就是腰椎間盤突出癥。在骨科門診，我們發(fā)現(xiàn)：除了腰椎間盤突出可以引起坐骨神經(jīng)痛以外，還有不少疾病也可以引起這種癥狀。比較常見的有腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、梨狀肌綜合征、強直性脊柱炎和腰椎管腫瘤等等。但有些時候，有些非正規(guī)醫(yī)院、非骨科專業(yè)的醫(yī)師對于有坐骨神經(jīng)痛癥狀的患者，匆匆下一個“坐骨神經(jīng)痛”的診斷后就盲目對癥治療，而不去追究深層的病理原因來對因治療，其實是不科學的，也是不負責任的。所以病人到醫(yī)院就診骨科時，骨科醫(yī)師應該親手為病人作詳細的體格檢查，并輔助以X線片、CT、MRI（核磁共振）等，對病情作出合理的病理學診斷，才能做到對因治療，真正消除患者痛苦。 需要指出的是：腰椎間盤突出癥并不見得一定表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。人體共有五個腰椎，與此相對應，有五對腰神經(jīng)根，部分第4腰神經(jīng)根、第5腰神經(jīng)根與第1、2、3骶神經(jīng)根組成坐骨神經(jīng)，而第2、3神經(jīng)根和第4腰神經(jīng)部分纖維，只參與組成分布于大腿前方的股神經(jīng)，不參加坐骨神經(jīng)組成，因而第1～2或第2～3或第3～4腰椎間盤突出癥，可能引起股神經(jīng)受壓迫的癥狀。通常表現(xiàn)為抬腿無力，大腿前方或內(nèi)側(cè)皮膚感覺遲鈍；還有些腰5～骶1椎間盤突出病人，并無坐骨神經(jīng)痛。有的發(fā)病早期或整個發(fā)病過程可能僅表現(xiàn)為腰痛，還有的表現(xiàn)為間歇性跛行，走幾百米路，就覺得下肢酸脹無力，必須休息或彎腰下蹲一會兒才能繼續(xù)行走；有的病人僅感到肢體發(fā)涼；個別嚴重的出現(xiàn)癱瘓，下肢不能活動，大小便失禁。本文系曹飛醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2008年11月09日14345
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