1、肺部局限性條索影或者索條影，這個(gè)大部分是肺部感染留下的疤痕，有些報(bào)告會(huì)將其表述為慢性炎癥，其實(shí)不用擔(dān)心，但如果是彌漫性兩肺都有的索條影就要當(dāng)心，有可能是間質(zhì)性肺病的表現(xiàn)。2、局限性肺氣腫，一般局部個(gè)別部位有肺大泡肺氣腫，一般問(wèn)題不大，尤其是不吸煙的患者，肺功能檢測(cè)又沒(méi)有下降且沒(méi)有癥狀的話，就以隨訪觀察為主，無(wú)需特別擔(dān)心。3、肺部鈣化結(jié)節(jié)，一般鈣化結(jié)節(jié)是一種炎癥最終愈合的結(jié)果，說(shuō)明這個(gè)結(jié)節(jié)已經(jīng)整體“石化”了，不會(huì)再有變化，當(dāng)然如果結(jié)節(jié)不是完全鈣化，只是其中有鈣化點(diǎn)不能說(shuō)明完全排除惡性可能性。4、小于5mm的結(jié)節(jié)，一般來(lái)說(shuō)這樣的結(jié)節(jié)，無(wú)論是實(shí)性結(jié)節(jié)還是磨玻璃結(jié)節(jié)，哪怕是惡性，大部分不會(huì)威脅生命，但我們像百分之百確定它的性質(zhì)又很困難，所以一般以隨訪觀察為主，大部分不會(huì)耽誤治療。

臨床上大概有10%到30%的初發(fā)肺結(jié)節(jié)是感染性結(jié)節(jié)，這部分人群，使用抗生素治療效果非常好，是可以根治的。當(dāng)然有效的前提條件是導(dǎo)致這個(gè)肺結(jié)節(jié)的感染因素是細(xì)菌才行，如果這個(gè)結(jié)節(jié)是真菌，結(jié)核或者肉芽腫，那么抗感染是無(wú)效的。結(jié)節(jié)是良性還是惡性，在醫(yī)學(xué)上判斷的一個(gè)重要依據(jù)就是結(jié)節(jié)對(duì)于抗感染的治療是否有效，專業(yè)術(shù)語(yǔ)叫診斷性治療。因?yàn)槟[瘤的癌細(xì)胞其實(shí)并不怕抗生素的，若是進(jìn)行了抗生素治療，那么不但不會(huì)讓它變小，還會(huì)出現(xiàn)增大的趨勢(shì)，這就是惡性腫瘤常見(jiàn)的表現(xiàn)。而反過(guò)來(lái)說(shuō)，若是在經(jīng)過(guò)了抗生素抗感染治療以后，如果有出現(xiàn)明顯的縮小，甚至有的結(jié)節(jié)縮小的面積超過(guò)了一半以上，那么基本上就可以排除它是惡性的可能了，不僅不是癌癥，還不會(huì)癌變。????很坦率地說(shuō)，針對(duì)初發(fā)的肺結(jié)節(jié)能否使用抗生素，目前還缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在2018年肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)中，針對(duì)混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月重復(fù)肺CT檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。但沒(méi)有推薦經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的具體方案和路徑。在實(shí)際臨床工作中很多呼吸科醫(yī)生還是會(huì)根據(jù)是否有感染傾向，診斷性的使用抗生素，但絕對(duì)不是所有肺結(jié)節(jié)都要用抗生素，判斷有炎癥可能性的病人可以考慮使用，使用哪種抗生素、用多長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。????根據(jù)大多數(shù)專家的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為1年內(nèi)新出現(xiàn)的磨玻璃或者混雜密度的磨玻璃結(jié)節(jié)，炎癥的可能性非常大，可以使用抗生素。還有8mm以上的實(shí)性結(jié)節(jié)，并且是首次發(fā)現(xiàn)，有炎癥的形態(tài)，可以試用抗生素。那么哪些情況下不需要使用抗生素呢？第一，5mm以下的肺結(jié)節(jié)，不需要使用抗生素，因?yàn)槌Ｒ?jiàn)于慢性炎癥，用抗生素?zé)o法消除。第二，多年持續(xù)存在的肺結(jié)節(jié)，而且位置、大小變化不大，也不需要使用抗生素。????我們一般建議初發(fā)肺結(jié)節(jié)患者，一定不要急于手術(shù)，一定要有一段觀察的時(shí)間（很多指南都建議三個(gè)月），必須經(jīng)過(guò)最少一次肺HRCT(薄層掃描)復(fù)查，經(jīng)過(guò)經(jīng)典的抗炎治療無(wú)效再手術(shù)，動(dòng)態(tài)觀察非常有必要。這樣的話誤切的比例會(huì)大幅度降低，因?yàn)榉谓M織是不可再生的，手術(shù)和麻醉也是有風(fēng)險(xiǎn)和后遺癥可能的。????針對(duì)肺結(jié)節(jié)是否有感染因素傾向，我們一般的治療方案是采用莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）或左氧氟沙星（可樂(lè)必妥）或者合并頭孢類抗生素口服2周，休息2周，1月后再次在同一家醫(yī)院隨訪肺薄層（1mm）CT，比較病灶大小，病灶有部分吸收即可證明是急性炎癥，病灶無(wú)明顯吸收可能是慢性炎癥或腫瘤。西藥抗生素消炎治療結(jié)束后給與中藥治療階段（軟堅(jiān)散結(jié)類）治療3個(gè)月，再次肺CT評(píng)估結(jié)節(jié)大小以及形態(tài)，決定是否進(jìn)行進(jìn)一步處理。???因此針對(duì)肺結(jié)節(jié)，抗感染治療確實(shí)需要先行。如果好轉(zhuǎn)，可以放心，大多數(shù)情況下是炎性的或者說(shuō)良性的。如果不縮小，也不用擔(dān)心，按照醫(yī)生的建議。需要手術(shù)就手術(shù)，需要隨訪就隨訪。

結(jié)核后肺疾病（PTLD）是指部分或全部由肺結(jié)核病引起的慢性呼吸系統(tǒng)異常的一組肺疾病，伴或不伴有臨床癥狀。在肺結(jié)核中幸存下來(lái)的人群可能面臨著肺部永久性損傷，造成軀體、心理、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)適應(yīng)的不良影響，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。PTLD是結(jié)核分枝桿菌對(duì)機(jī)體直接損傷及與機(jī)體免疫相互作用的結(jié)果，最終導(dǎo)致氣道變形，氣道彈性纖維及支氣管壁肌纖維破壞，肺實(shí)質(zhì)及肺血管損傷，從而導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)異常，引起肺活量、肺容量等功能異常。PTLD免疫機(jī)制比較復(fù)雜。結(jié)核分枝桿菌突破呼吸道纖毛細(xì)胞等固有免疫后進(jìn)入肺泡，可能會(huì)被肺泡巨噬細(xì)胞、多核巨噬細(xì)胞等吞噬，該類細(xì)胞釋放出抑菌肽、細(xì)胞因子、趨化因子等，吸引其他免疫細(xì)胞聚集周圍，形成結(jié)核性肉芽腫，結(jié)核性肉芽腫壞死或崩解可再次形成更多結(jié)核性肉芽腫，影像學(xué)呈現(xiàn)結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)。肺泡由細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成，細(xì)胞外基質(zhì)可形成支架作用維持肺泡結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原纖維一般難以被蛋白酶水解。但結(jié)核分枝桿菌與機(jī)體免疫細(xì)胞相互作用下可誘導(dǎo)免疫細(xì)胞分泌一類金屬蛋白酶，該物質(zhì)可作用于已形成的肉芽腫，摧毀細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致肺部形成空洞。結(jié)核分枝桿菌直接與氣道上皮細(xì)胞及與免疫細(xì)胞相互作用，也可誘導(dǎo)免疫細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子、金屬蛋白酶等作用于支氣管，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張或支氣管瘢痕、狹窄等不可逆改變，影像學(xué)上出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，狹窄等改變。結(jié)核分枝桿菌也可與細(xì)胞外基質(zhì)直接作用，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞、細(xì)胞外因子、轉(zhuǎn)移因子等沉積于細(xì)胞外基質(zhì)，引起肺纖維化。PTLD免疫驅(qū)動(dòng)機(jī)制目前尚不完全清楚，需要我們未來(lái)進(jìn)一步探索。PTLD的發(fā)生可能與宿主、病原菌、環(huán)境等危險(xiǎn)因素有關(guān)。已有研究證實(shí)，女性、吸煙、合并低白蛋白血癥、糖尿病人群PTLD高發(fā)；肺結(jié)核診斷延遲，抗結(jié)核治療不規(guī)范，肺結(jié)核反復(fù)發(fā)作人群更容易發(fā)生肺功能損傷；耐藥結(jié)核菌感染患者長(zhǎng)期存在肺部影像學(xué)異常；室內(nèi)空氣污染、采礦等職業(yè)暴露也是PTLD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有意思的是，近年有少量研究顯示艾滋病合并肺結(jié)核患者少有發(fā)生嚴(yán)重PTLD，艾滋病是否是PTLD發(fā)生的一個(gè)“保護(hù)性因素”目前尚未知，需要更多的研究加以證實(shí)。

????近日，我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科在學(xué)科帶頭人羅少華主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，成功為一名右主支氣管下段占位病變患者施行河源地區(qū)首例硬質(zhì)支氣管鏡下支氣管新生物鉗除+激光消融術(shù)。????患者高某，男，45歲，因“咳嗽、咳痰5月”入院。胸部增強(qiáng)CT提示：1、右主支氣管下段、右中間支氣管占位性病變，并右肺下葉不張；2、雙肺上葉、左肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)灶。影像學(xué)檢查提示惡性腫瘤導(dǎo)致的阻塞性肺不張，但初步的病理活檢并不支持，經(jīng)氣管鏡組織活檢提示：（右主支氣管）黏膜慢性潰瘍并肉芽腫形成。羅少華主任查房指出，患者為中青年男性，無(wú)吸煙史，右主支氣管至右中間支氣管占位，并右下葉肺不張，氣管鏡下活檢病理未見(jiàn)腫瘤改變，可能跟取材表淺有關(guān)，但不完全排除非腫瘤性病變，建議行硬質(zhì)支氣管鏡下支氣管腫物鉗除+激光消融術(shù)，取較大塊組織行病理檢查以明確診斷，同時(shí)，解除其氣道梗阻。???????對(duì)硬質(zhì)支氣管鏡下支氣管腫物介入治療術(shù)的必要性和并發(fā)癥充分知情后，患者及家屬簽署同意書，羅少華主任帶領(lǐng)學(xué)科團(tuán)隊(duì)在手術(shù)室全麻下為患者成功實(shí)施了手術(shù)，對(duì)氣道腫物進(jìn)行清除，術(shù)中出血少，未出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥，術(shù)后患者恢復(fù)良好，咳嗽減少，呼吸困難明顯緩解。????????數(shù)日后，手術(shù)標(biāo)本病理回報(bào)：慢性化膿性炎癥并肉芽腫形成，見(jiàn)大量多核巨細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)圓形折光樣物，考慮新型隱球菌感染；肺泡灌洗液mNGS發(fā)現(xiàn)新型隱球菌系列。血隱球菌莢膜抗原（+）也支持上述診斷。因隱球菌感染經(jīng)常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在完善腦脊液檢查后，遂予針對(duì)性抗真菌治療，獲得滿意效果。????羅少華主任指出，經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡下對(duì)該患者氣道占位進(jìn)行鉗除及激光消融術(shù)，既明確了診斷，又進(jìn)行了有效的局部治療，消除了肺不張，可謂一舉多得。新型隱球菌多表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊或斑片影，而像該患者主要表現(xiàn)為氣管內(nèi)占位而并發(fā)肺不張者，實(shí)屬少見(jiàn)，此時(shí)，臨床很難與肺部腫瘤相鑒別。????硬質(zhì)支氣管鏡（硬鏡）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)備的一種，然而近三十年來(lái)，隨著軟體纖維光學(xué)支氣管鏡（纖支鏡）在臨床的推廣，硬鏡的應(yīng)用已明顯減少。但是近年來(lái)隨著呼吸介入病學(xué)發(fā)展，硬質(zhì)支氣管鏡作為介入通道允許纖支鏡及其他器械進(jìn)入氣道內(nèi)，經(jīng)纖支鏡的目鏡觀察定位，在直視下進(jìn)行支架植入或取出、激光、冷凍、電切、取異物等多種操作。因此，硬鏡是現(xiàn)代介入性肺病學(xué)的主要工具，是呼吸科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的一項(xiàng)重要技術(shù)。????我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科成功開(kāi)展硬質(zhì)支氣管鏡下支氣管新生物鉗除+激光消融術(shù)，標(biāo)志著我院在呼吸介入診療技術(shù)方面又有了新的突破，并進(jìn)一步豐富了呼吸介入治療手段，將為河源及周邊地區(qū)支氣管良惡性病變患者帶來(lái)更多的便利和福音。

近年來(lái)由于大家對(duì)健康體檢意識(shí)的提供，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的情況越來(lái)越多。很多人對(duì)此產(chǎn)生恐慌，以為肺小結(jié)節(jié)就是肺癌或是肺癌的前期，因而陷入糾結(jié)，惶惶不可終日。其實(shí)人對(duì)肺結(jié)節(jié)存在誤區(qū)。今天咱們就來(lái)聊聊肺結(jié)節(jié)的那些事。