肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其死亡率無(wú)論是在城市或鄉(xiāng)村、男性或女性，均居癌癥死亡的首位。由于絕大多數(shù)臨床診斷肺癌病例多已為晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，肺癌預(yù)后極差，我國(guó)肺癌的5年生存率僅為16.1%。因此，肺癌的篩查是改善肺癌生存，降低肺癌死亡率的希望所在。CT篩查可以顯著提高肺癌的早期檢出率。然而，CT檢查中，大量假陽(yáng)性結(jié)節(jié)的檢出仍是亟需解決的一個(gè)問(wèn)題。過(guò)高的假陽(yáng)性可能導(dǎo)致過(guò)度診斷、過(guò)度治療、醫(yī)療資源的浪費(fèi)及增加受檢者焦慮心理。因此，有效地對(duì)肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷，快速明確其良惡性，盡早切除惡性結(jié)節(jié)，同時(shí)避免不必要的過(guò)度治療，是肺部結(jié)節(jié)診斷治療的關(guān)鍵。肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于3cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺結(jié)節(jié)，其惡性概率不同，依據(jù)結(jié)節(jié)密度將肺結(jié)節(jié)分為三類：實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)。1.1高危實(shí)性結(jié)節(jié)。直徑≥15mm或表現(xiàn)出惡性CT征像（分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直徑介于8mm-15mm之間。應(yīng)當(dāng)多學(xué)科會(huì)診，對(duì)于高度懷疑為惡性者且適合于外科手術(shù)治療者，首選外科治療。對(duì)肺癌可能性較小的病例可抗炎治療5天-7天，休息1個(gè)月后復(fù)查，結(jié)節(jié)增大或無(wú)變化者，由多學(xué)科會(huì)診，決定是否進(jìn)入臨床治療；結(jié)節(jié)縮小可在2年內(nèi)進(jìn)行隨訪。1.2中危實(shí)性結(jié)節(jié)。直徑介于5mm-15mm且無(wú)明顯惡CT征象。應(yīng)在3個(gè)月后進(jìn)行隨訪觀察其生長(zhǎng)特性，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)納入高危實(shí)性結(jié)節(jié)處理，無(wú)生長(zhǎng)性則繼續(xù)隨訪2年。1.3低危實(shí)性結(jié)節(jié)。直徑＜5mm。建議1年后隨訪，發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)則納入高危實(shí)性結(jié)節(jié)處理，無(wú)生長(zhǎng)行年度隨訪。2.1高危部分實(shí)性結(jié)節(jié)。直徑＞8mm。應(yīng)由多學(xué)科會(huì)診，明確診斷、手術(shù)切除或3個(gè)月后進(jìn)行CT復(fù)查。若結(jié)節(jié)3個(gè)月后沒(méi)有縮小或增大時(shí)，考慮為惡性可能，建議手術(shù)切除。若結(jié)節(jié)縮小，建議6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)CT監(jiān)測(cè)，無(wú)變化者建議長(zhǎng)期年度CT復(fù)查，隨訪時(shí)間不小于3年。2.2中危部分實(shí)性結(jié)節(jié)。直徑≤8mm。建議3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)薄層CT掃描，并作結(jié)節(jié)的薄層三維重建。如果結(jié)節(jié)具有生長(zhǎng)性建議手術(shù)，無(wú)變化或縮小建議繼續(xù)長(zhǎng)期CT隨訪，隨訪時(shí)間不小于3年。3.1中危磨玻璃結(jié)節(jié)。直徑＞5mm。建議3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)CT檢測(cè)。結(jié)節(jié)具有生長(zhǎng)性建議手術(shù)，無(wú)變化或縮小建議繼續(xù)長(zhǎng)期CT隨訪，隨訪時(shí)間不小于3年。3.2低危磨玻璃結(jié)節(jié)。直徑＜5mm。建議年度CT復(fù)查觀察生長(zhǎng)性。結(jié)節(jié)具有生長(zhǎng)性建議手術(shù)，無(wú)變化或縮小建議繼續(xù)長(zhǎng)期CT隨訪，隨訪時(shí)間不小于3年。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理原則主要基于危險(xiǎn)度最高的結(jié)節(jié)。對(duì)于多發(fā)高危險(xiǎn)度結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮多原發(fā)肺癌的可能性，尤其是多發(fā)部分實(shí)性及亞實(shí)性結(jié)節(jié)。對(duì)此類結(jié)節(jié)，建議多學(xué)科會(huì)診。參考文獻(xiàn)：中國(guó)肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南（2016年版），周清華等，中國(guó)肺癌雜志，2016年12月第19卷第12期，793。

在我平時(shí)的工作中，肺結(jié)節(jié)是經(jīng)常看的，每周得看很多肺結(jié)節(jié)的患者，今天臨近中午，有一位之前在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者給我留言，他問(wèn)我肺結(jié)石是不是掛我的號(hào)，找我看？給我留言的這位患者，他的肺結(jié)節(jié)手術(shù)之后，病理是一個(gè)微浸潤(rùn)腺癌，這我是比較了解的。看得出來(lái)他是替自己的朋友或者親屬來(lái)咨詢我，我說(shuō)肺結(jié)節(jié)比較常見(jiàn)，但是肺結(jié)石這個(gè)名詞本身就很少聽(tīng)到，這么多年也沒(méi)有見(jiàn)到肺結(jié)石的病人。他說(shuō)在當(dāng)?shù)氐囊患裔t(yī)院確診肺結(jié)石，家里面覺(jué)得不是特別靠譜，想到總醫(yī)院找我再看一下。肺里邊倒是有一種病，叫做肺泡微結(jié)石癥，這個(gè)病比較罕見(jiàn)，也是一種遺傳病。仔細(xì)回想，工作以來(lái)，我見(jiàn)過(guò)一例這樣的病人，那也是10多年前的事了。我猜也許是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴他是一個(gè)完全鈣化的肺結(jié)節(jié)，就像石頭一樣硬，所以家屬理解成肺結(jié)石了，不管怎么樣，還得具體看一看片子，才能決定到底是哪種病。

網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診反饋病例：基本信息：女67歲?浙江人疾病描述：2021年2月在杭州某省級(jí)A醫(yī)院ct檢查中查出右肺上葉11mm磨玻璃結(jié)節(jié)（注：之前2019年8月單位體檢中就已經(jīng)查出有7.5mm磨玻璃結(jié)節(jié)，但是回A醫(yī)院呼吸內(nèi)科看了，說(shuō)是沒(méi)看到，等半年后復(fù)查。2020年年初A醫(yī)院ct復(fù)查沒(méi)有。2020年8月單位體檢又有7.5mm磨玻璃結(jié)節(jié)，回A醫(yī)院說(shuō)再等半年，也就是2021年2月才查出，而且比其它醫(yī)院查的還大了）。因?yàn)槭嵌喟l(fā)結(jié)節(jié)，3個(gè)月后醫(yī)生讓我做了pet/ct，右肺上葉前段見(jiàn)淡薄小結(jié)節(jié)灶，直徑約1.0cm，內(nèi)密度欠均勻，未見(jiàn)明顯放射性攝取增高；左肺上葉尖后段見(jiàn)數(shù)枚細(xì)小結(jié)節(jié)，大者直徑約0.2cm，未見(jiàn)明顯放射性攝取增高。要求我半年后復(fù)查。2021年11月A醫(yī)院HRCT復(fù)查，右肺磨玻璃結(jié)節(jié)比2月份大了，有12mm。隨后去看了A醫(yī)院的胸外科，醫(yī)生說(shuō)可以考慮手術(shù)，也可以過(guò)3個(gè)月再?gòu)?fù)查一下。我選擇了復(fù)查。今年2月份我又去做了ct，結(jié)果和去年11月做的差不多（我說(shuō)的差不多是結(jié)節(jié)的大小，實(shí)際有沒(méi)有變化不知道）。我現(xiàn)在非常糾結(jié)，到底要不要去做手術(shù)，希望醫(yī)生給我分析一下片子，能提供個(gè)建議。第一次因?yàn)闆](méi)有能夠提供電子版的影像資料，我予以了退費(fèi)處理：第二次取得電子版資料后，我對(duì)比了2021年2月與2022年2月的CT最明顯層面分別如下：2021年2月CT見(jiàn)右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，磨玻璃部分密度過(guò)低，邊上有偏高密度的成分，，整體輪廓較清，考慮不典型增生或伴纖維增生的可能性大，由于沒(méi)有實(shí)性成分，隨訪是可行的，位置也不太好，風(fēng)險(xiǎn)卻不大。2022年2月份的CT雖然病灶仍是磨玻璃密度，而且磨玻璃部分密度也很低，但整體輪廓更加清楚了；紫色箭頭示病灶邊緣有細(xì)小鋸齒狀；紅色箭頭示病灶輪廓清楚；綠色箭頭示磨玻璃成分；磚色箭頭示病灶有分葉狀；粉色箭頭示病灶有偏實(shí)性成分；桔色箭頭示血管與病灶的關(guān)系。這樣看，是較為典型惡性范疇的。所以我的回復(fù)結(jié)友可考慮手術(shù)。我的回復(fù)：這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，整體密度較低，但持續(xù)存在，輪廓較清，今年的較去年同期整體輪廓更明顯一點(diǎn)，另外血管周邊有偏高密度，勉強(qiáng)可算混合磨玻璃結(jié)節(jié)，我覺(jué)得惡性的可能性大于良性，但惡性程度應(yīng)該是低的，不過(guò)由于存在偏高密度的成分，手術(shù)切除相對(duì)更為穩(wěn)當(dāng)一些。病理應(yīng)該是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。如果真比較拒絕手術(shù)，半年后復(fù)查右上葉靶掃描也應(yīng)該可以。以上供參考！最后結(jié)果：結(jié)友聽(tīng)從了我的建議，在杭州某醫(yī)院進(jìn)行了手術(shù)，近日反饋病理結(jié)果：果然是微浸潤(rùn)性腺癌！感悟：我想作為胸外科醫(yī)生，并專注于肺結(jié)節(jié)的影診斷與臨床決策方面努力，對(duì)于外地的結(jié)友，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)咨詢的方式幫助低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)友緩解焦慮，幫助高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)友下定干預(yù)處理的決心。這具有非常大的現(xiàn)實(shí)意義。因?yàn)樵S多結(jié)友多處就診咨詢，醫(yī)生給出的診斷治療意見(jiàn)仍會(huì)不一致，導(dǎo)致舉棋不定、猶豫不決，有些風(fēng)險(xiǎn)很小的進(jìn)行了手術(shù)，而有些風(fēng)險(xiǎn)較高的又耽誤了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。這由于一方面許多大醫(yī)院的教授三言兩語(yǔ)，沒(méi)有細(xì)致充分的溝通；另一方面也由于醫(yī)生理念不同、水平不一，給出的意見(jiàn)有時(shí)并不一致。當(dāng)然也由于結(jié)友們自己一知半解，難以正確把握。我想，作為外科醫(yī)生重視影像表現(xiàn)，一方面因能夠術(shù)前術(shù)后對(duì)比不斷提高自己的術(shù)前診斷水平；另一方面，也能較影像專業(yè)的同道更能提供外科手術(shù)方面的建議。目的都是怎樣對(duì)結(jié)友們最有利。肺結(jié)節(jié)的診斷與治療，我們的努力，你能看見(jiàn)！

胸科微創(chuàng)手術(shù)(MIS)，包括電視輔助胸科手術(shù)(VATS)和機(jī)器人輔助胸科手術(shù)(RATS)的使用一直在增加，越來(lái)越多的證據(jù)表明，這些方法可以更好地控制術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和非癌癥特異性死亡率。在MIS期間，意外轉(zhuǎn)開(kāi)胸有時(shí)是不可避免的，并與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的增加風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。肺動(dòng)脈(PA)-粘附性淋巴結(jié)(LN)是由于肺門(mén)炎癥和/或肺纖維化而牢固地粘附在PA壁上，沒(méi)有松散的分離平面的LN，它會(huì)導(dǎo)致肺門(mén)分離困難，并增加術(shù)中災(zāi)禍的風(fēng)險(xiǎn)，如PA損傷和/或轉(zhuǎn)開(kāi)胸。研究者們假設(shè)，通過(guò)肺癌的術(shù)前檢查預(yù)測(cè)pa-粘附性LNs的存在、術(shù)中災(zāi)禍的風(fēng)險(xiǎn)以及兩者之間的關(guān)聯(lián)，有助于為患者提供更安全的MIS，包括適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇和手術(shù)準(zhǔn)備。先前的研究報(bào)道，胸部CT檢測(cè)到的鈣化肺門(mén)淋巴結(jié)是PA粘附性淋巴結(jié)的預(yù)測(cè)因子。然而，根據(jù)研究者們的經(jīng)驗(yàn)，少數(shù)術(shù)前CT未發(fā)現(xiàn)鈣化的患者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了PA粘附性淋巴結(jié)。盡管幾項(xiàng)研究表明PA-粘附性淋巴結(jié)與CT上肺門(mén)淋巴結(jié)大小、PET上雙側(cè)肺門(mén)氟脫氧葡萄糖親和力和/或支氣管鏡檢查上支氣管粘膜深色色素沉著之間可能存在聯(lián)系，但這些發(fā)現(xiàn)的預(yù)測(cè)價(jià)值及其與術(shù)前檢測(cè)PA-粘附性淋巴結(jié)之間的關(guān)系尚未闡明。為了解決關(guān)于術(shù)前預(yù)測(cè)PA-粘連LNs、MIS期間PA損傷、轉(zhuǎn)開(kāi)胸以及這兩個(gè)因素之間的關(guān)系以提高M(jìn)IS進(jìn)行解剖性肺切除的安全性的知識(shí)空白，研究者們開(kāi)展了這項(xiàng)研究，有兩個(gè)目的:(1)評(píng)估術(shù)前檢查作為PA-粘連LNs的預(yù)測(cè)因素，(2)研究MIS期間PA損傷和轉(zhuǎn)開(kāi)肺的預(yù)測(cè)因素。為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，研究者們首先回顧手術(shù)視頻和記錄，以準(zhǔn)確評(píng)估PA-粘連LNs，隨后根據(jù)pa-粘連LNs的存在情況分析結(jié)果。?背景：在微創(chuàng)手術(shù)中，肺動(dòng)脈(PA)黏附性淋巴結(jié)(LNs)可能會(huì)增加中轉(zhuǎn)開(kāi)胸和/或PA損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的目的是調(diào)查術(shù)前檢查作為PA-黏附LNs的預(yù)測(cè)因素，以及MIS中轉(zhuǎn)開(kāi)胸/PA損傷的預(yù)測(cè)因素。方法：研究者們調(diào)查了1210例行解剖性肺切除術(shù)的患者(MIS:772例，開(kāi)胸:438例)，并通過(guò)回顧手術(shù)視頻/記錄來(lái)確定PA-黏附LN的狀態(tài)。CT上肺門(mén)淋巴結(jié)的大小和鈣化、PET上的雙側(cè)高代謝活動(dòng)和支氣管鏡檢查上的粘膜暗色素沉著是PA黏附性LNS的潛在預(yù)測(cè)因素。結(jié)果：在所有接受3項(xiàng)檢查的患者中(n[594])，支氣管鏡檢查和CT都是PA黏附性LNs的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；根據(jù)PA黏附性LNs的風(fēng)險(xiǎn)(從最低風(fēng)險(xiǎn)到最高風(fēng)險(xiǎn)，3%-65%)對(duì)深色色素沉著和LN大小≥8mm的患者進(jìn)行分層。在接受MIS(n[772])的患者中，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸和PA損傷分別有32例(4%)和25例(3%)。多因素分析顯示，PA黏附LNs是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸和PA損傷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(兩者P<0.001)。PA黏附性LNs對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸風(fēng)險(xiǎn)的影響因肺葉切除而顯著改變(P[0.008]。結(jié)論：PA黏附性LNs與MI期間中轉(zhuǎn)開(kāi)胸/PA損傷的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。支氣管黑色素沉著、肺門(mén)淋巴結(jié)大小及其組合有助于預(yù)測(cè)PA粘附性LNs;這一發(fā)現(xiàn)可能有助于實(shí)現(xiàn)更安全的MIS。?在本研究中，研究者們證實(shí)了術(shù)前支氣管鏡和CT對(duì)預(yù)測(cè)PA-黏附LNs的有效性，以及PA-黏附LNs對(duì)MIS期間術(shù)中災(zāi)難(中轉(zhuǎn)開(kāi)胸/PA損傷)的影響。本研究的新穎和優(yōu)點(diǎn)如下:(1)研究者們調(diào)查了術(shù)前CT、PET和支氣管鏡評(píng)估pa粘附LNs的預(yù)測(cè)因素;(2)結(jié)合支氣管鏡和CT檢查結(jié)果，根據(jù)pa-粘附LNs的風(fēng)險(xiǎn)成功分層患者，有助于臨床實(shí)踐;(3)本研究首次探討肺葉特異性分析在預(yù)測(cè)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸中的作用，其結(jié)果將為胸外科醫(yī)生提供更具體和實(shí)用的信息。研究者們回顧了手術(shù)錄像和記錄，以準(zhǔn)確評(píng)估PA粘附LN的存在/缺失，這使得研究者們能夠在這項(xiàng)研究中分析PA粘附LN和術(shù)中災(zāi)難之間的關(guān)聯(lián)。為了在統(tǒng)計(jì)學(xué)上評(píng)估PA粘附LNS、術(shù)中災(zāi)難和圍手術(shù)期因素之間的聯(lián)系，必須調(diào)查有和沒(méi)有術(shù)中災(zāi)難的患者中PA粘附LNS的發(fā)生率。然而，在沒(méi)有術(shù)中災(zāi)難的患者中，有時(shí)很難確認(rèn)PA粘附LN狀態(tài)，因?yàn)槭中g(shù)記錄中對(duì)這種狀態(tài)的描述取決于外科醫(yī)生。因此，研究者們回顧了所有患者的手術(shù)錄像。這使研究者們能夠評(píng)估PA粘附LN對(duì)術(shù)中災(zāi)難的潛在影響，調(diào)查PA粘附LN的預(yù)測(cè)因素，并進(jìn)行詳細(xì)的、肺葉特異性分析。一般來(lái)說(shuō)，具有高度特異性的臨床試驗(yàn)對(duì)治療決策過(guò)程是有用的。研究者們基于ROC分析的PA粘附LNS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型顯示，支氣管鏡檢查上的黑色素沉著及其與其他檢查相結(jié)合對(duì)預(yù)測(cè)PA粘附LNS有很高的特異性(95%-98%)。為了證明開(kāi)發(fā)的模型的臨床實(shí)用性，研究者們開(kāi)發(fā)了一種基于PA粘附LNS的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的MIS患者選擇方案(詳細(xì)信息見(jiàn)補(bǔ)充文本和補(bǔ)充圖3)。重要的是，該方案也適用于沒(méi)有術(shù)前支氣管鏡檢查的患者。對(duì)于高危患者，研究者們?cè)谛g(shù)前知情同意會(huì)上與患者討論風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)避免新手擔(dān)任主刀醫(yī)生、準(zhǔn)備輸血和實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛等措施來(lái)準(zhǔn)備和預(yù)防潛在的術(shù)中并發(fā)癥。在該方案實(shí)施后，在2020年6月至2021年9月期間，研究者們計(jì)劃進(jìn)行141例肺切除，其中140例進(jìn)行了肺解剖切除；11例(8%)患者有PA粘附LNS，其中9例(82%)研究者們能夠基于術(shù)前評(píng)估預(yù)測(cè)PA粘附LN的存在。在研究者們預(yù)測(cè)pa-粘連的9例患者中，6例患者計(jì)劃行MIS,1例患者在術(shù)前知情同意會(huì)議后選擇開(kāi)胸，2例患者(均為左上葉手術(shù))需要選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，由于中轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前積極進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)管置入(研究者們一般不為MIS提供硬膜外鎮(zhèn)痛)。該議定書(shū)啟動(dòng)后沒(méi)有發(fā)生緊急中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。當(dāng)研究者們?cè)贛IS中遇到PA粘附LNs時(shí)，術(shù)中是否中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的決策可能取決于是否可以使用MIS安全治療粘附PA。這可能不僅取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)/技能，也取決于解剖的復(fù)雜性。研究者們的肺葉特異性分析顯示，右中葉和左上葉pa粘附LNs對(duì)轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)的影響高于其他肺葉，提示這兩個(gè)肺葉的解剖復(fù)雜性較高(補(bǔ)充圖2)。這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性。首先，研究者們沒(méi)有評(píng)估外科醫(yī)生的技術(shù)技能和偏好，這可能會(huì)影響結(jié)果(補(bǔ)充表3給出了外科醫(yī)生之間術(shù)中災(zāi)難發(fā)生率的比較)。其次，超過(guò)一半的患者因無(wú)法獲得支氣管色素沉著評(píng)估的支氣管鏡圖像而被排除，這可能導(dǎo)致潛在的選擇偏差并影響結(jié)果(補(bǔ)充表4給出了排除的原因，并比較了被排除患者和被納入患者的背景人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征/pa粘附LNs發(fā)生率)。第三，事件的數(shù)量相對(duì)較少，這可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，特別是在肺葉特異性分析。第四，由于這是一項(xiàng)單一機(jī)構(gòu)研究，研究者們隊(duì)列中的所有患者都是日本人，所以研究者們無(wú)法將結(jié)果推廣到其他人群。第五，本研究的MIS隊(duì)列包括接受VATS和RATS的患者;然而，大多數(shù)患者接受了VATS;在MIS隊(duì)列中，只有不到5%的患者經(jīng)歷了RATS?？傊?，在MIS期間，pa粘附LNs的存在與術(shù)中災(zāi)難的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。術(shù)前檢查結(jié)果如支氣管色素沉著等有助于預(yù)測(cè)pa-粘附LNs，可采取避免新手為主刀醫(yī)生、準(zhǔn)備輸血、硬膜外鎮(zhèn)痛等措施，幫助手術(shù)更加安全。

臨床實(shí)驗(yàn)比較肺磨玻璃影外科開(kāi)胸手術(shù)與肺部消融手術(shù)效果，簡(jiǎn)單結(jié)果看下圖。兩條曲線沒(méi)有完全分開(kāi)，證明經(jīng)過(guò)隨診，肺磨玻璃影外科開(kāi)胸手術(shù)與肺部消融手術(shù)效果一致，肺部消融手術(shù)損傷更小，住院之間更短，費(fèi)用更低，并發(fā)癥更少。

一箭雙雕！一石二鳥(niǎo)！歷經(jīng)三小時(shí)余，完成肺亞段聯(lián)合次亞段手術(shù)巔峰之作（難度系數(shù)太大）！“劈裂式”右上肺亞段，雙次亞段聯(lián)合切除，一次精準(zhǔn)切除病人兩處早期肺癌，一個(gè)肺葉“一劈為二”，保留更多肺組織。工于設(shè)計(jì)，精于操作；匠心獨(dú)運(yùn)，則皆可達(dá)！??????感謝本手術(shù)合作的麻醉，手護(hù)，胸外同事！[玫瑰][玫瑰][玫瑰]

???2019年1月3日，我對(duì)2013年發(fā)表的《肺小結(jié)節(jié)-我們?cè)趺疵鎸?duì)？》一文更新了。又過(guò)去了3年多，現(xiàn)結(jié)合文章發(fā)表后近9年來(lái)的門(mén)診工作與線上咨詢的體會(huì)，把文章做第三次更新。?近5年來(lái)，在我的高級(jí)專家門(mén)診和線上接待的朋友中，因肺小結(jié)節(jié)接觸到我的占95%以上，結(jié)合我的普通專家門(mén)診（一直專注于肺結(jié)節(jié)），堅(jiān)持了21年（2001到2022-8），精力集中在肺小結(jié)節(jié)的一個(gè)重要的原因就是從1990年讀研究生開(kāi)始，就在研究生導(dǎo)師的指導(dǎo)下，潛心研究肺部孤立結(jié)節(jié)到今天，特別是1990-1995年間，將患者肺小結(jié)節(jié)術(shù)前的CT薄層表現(xiàn)與術(shù)后病理標(biāo)本一對(duì)一反反復(fù)復(fù)對(duì)照觀察，積累了一定的基礎(chǔ)與臨床影像結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)經(jīng)驗(yàn)太重要，實(shí)際上就是當(dāng)前智能診斷，就是AI診斷肺結(jié)節(jié)還不能替代人腦的片段，也就是建立健康愛(ài)好者對(duì)我業(yè)務(wù)能力信任度的根本所在。2001年的時(shí)候，開(kāi)設(shè)影像診斷專家門(mén)診的醫(yī)院還不多，所以到今天來(lái)回顧，案例已經(jīng)不少，大多數(shù)來(lái)我診室或線上咨詢的朋友們一個(gè)共同的問(wèn)題是，我們?cè)趺疵鎸?duì)這些肺小結(jié)節(jié)呢？當(dāng)然，每一位朋友自身的情況都不完全相同，所以需要有一定深度的交流，無(wú)論是面對(duì)面還是在好大夫等APP上開(kāi)完成望聞問(wèn)切中的“問(wèn)”，對(duì)于肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷都是十分重要的。有些朋友會(huì)說(shuō)，影像科不是看圖像就可以了嗎？是的，那是影像科或智能機(jī)器人，不是影像科醫(yī)生！作為接診的影像科醫(yī)生，首先就要有情感表征，要理解來(lái)診室或進(jìn)到手機(jī)APP咨詢的每一個(gè)朋友的心情；然后，我覺(jué)得至少有3方面的任務(wù)需要完成，首先是要研究朋友們的CT圖像對(duì)疾病顯示是不是滿意？這是為什么呢？因?yàn)閳D像顯示不充分會(huì)誤導(dǎo)我們的診斷思維，就會(huì)誤診，這點(diǎn)要擺在我們影像診斷工作的首位，目前的電腦智能診斷，或者叫AI診斷還不能完全分辨，只要是圖像，AI就可以診斷??？這是非醫(yī)科的思維，也就是目前不能替代影像科醫(yī)生的關(guān)鍵之一。第二步是分析結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)與朋友們交流，這就是將圖像上的包絡(luò)的信息收集到的病史掛鉤，就是把病史（現(xiàn)在的與過(guò)去的生病經(jīng)歷）和臨床體征結(jié)合起來(lái)，在我們醫(yī)生的腦海中組建疾病譜，在結(jié)合其他的化驗(yàn)等資料思考（就是在腦海里形成最佳匹配），最后結(jié)合幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)做出可能的診斷。第三，給朋友們一些合理也應(yīng)該可行的還有效的建議。所以在我的診室和線上的咨詢中就圍繞這三個(gè)方面與大家交流，每一個(gè)朋友平均要用我6-10分鐘的時(shí)間，復(fù)雜的情況到15分鐘以上。圍繞上述3個(gè)重點(diǎn)任務(wù)，我也一直在思考，怎么來(lái)讓非醫(yī)學(xué)專業(yè)的朋友來(lái)聽(tīng)明白影像診斷的專業(yè)內(nèi)容，在某種意義講，就是科普，因?yàn)橛跋裨\斷的專業(yè)性太強(qiáng)，很多情況下要涉及到圖像的產(chǎn)生原理，這個(gè)原理包含了物理學(xué)，電磁學(xué)，計(jì)算機(jī)信息技術(shù)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，就是一個(gè)學(xué)醫(yī)的朋友，非影像診斷專業(yè)的醫(yī)生，也是看不透我們的醫(yī)學(xué)圖像所包涵的全部生物學(xué)信息，或者看不全圖像上的關(guān)鍵信息。在我做研究生的時(shí)候，有一位現(xiàn)在名氣很大的外科大夫，拿著一本CT診斷的專業(yè)書(shū)，挑好他專業(yè)領(lǐng)域的圖像要和我們專業(yè)醫(yī)生PK診斷符合率，結(jié)果測(cè)試下來(lái)，臨床醫(yī)生還是比不過(guò)我們的專業(yè)眼睛！何況根本沒(méi)有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)（解剖學(xué)，病理學(xué)等）的朋友們要理解影像診斷報(bào)告書(shū)上的內(nèi)容是多么不容易，但是，我還是只能盡力的回答朋友們的一些影像診斷常識(shí)性問(wèn)題，其實(shí)，醫(yī)院影像科出來(lái)的影像診斷報(bào)告是給所在醫(yī)院的臨床醫(yī)生做業(yè)務(wù)指導(dǎo)或醫(yī)療業(yè)務(wù)參考的，不是給患者本人或家屬看的！所以報(bào)告上會(huì)有很多專業(yè)術(shù)語(yǔ)，這個(gè)請(qǐng)朋友們務(wù)必明白。經(jīng)過(guò)多年的努力，我現(xiàn)在回答大家的問(wèn)題也有了一定的模式，形成了自己的處理流程，這些回復(fù)都是我親自完成的。20多年來(lái)通過(guò)隨訪患友發(fā)現(xiàn)，大部分還是聽(tīng)了我的勸告，建議1年復(fù)查一次，和常規(guī)體檢并行的朋友們已經(jīng)越來(lái)越多，占到70%；建議3個(gè)月隨訪的朋友真的來(lái)隨訪的占到90%（包括在外院復(fù)查然后通過(guò)好大夫要我會(huì)診）；只有9%的情況建議馬上手術(shù)；還有些朋友失去了聯(lián)系，所以信息收集不全。這些百分比不一定特別可靠，樣本量還不夠，還有待進(jìn)一步積累和總結(jié)。專家門(mén)診的工作與在放射科發(fā)報(bào)告的工作的最大的差別就是直接將臨床癥狀體征與影像所見(jiàn)關(guān)聯(lián)起來(lái)，也就是在就診的過(guò)程中，我會(huì)一邊收集影像表現(xiàn)，一邊不斷與患者進(jìn)行相關(guān)交流，有時(shí)候還會(huì)指導(dǎo)我的助手體格檢查，這些實(shí)際上就是研究影像表現(xiàn)的病理學(xué)背景（基礎(chǔ)），這個(gè)過(guò)程也是為我最后診斷梳理有益的信息。當(dāng)然在問(wèn)的過(guò)程中，隨之也感受到，影像診斷報(bào)告書(shū)上的“肺小結(jié)節(jié)”，“毛玻璃”，“混合密度”，“不典型增生”，“原位”等字眼，著實(shí)讓患者們感到痛苦不安，急躁，焦慮等。這些痛苦就是一連串的問(wèn)號(hào)，例如，“醫(yī)生，這個(gè)結(jié)節(jié)到底是良性還是惡性的？”，“醫(yī)生，我的結(jié)節(jié)是不好的東西？是惡性的？“，“我應(yīng)該怎么辦？繼續(xù)隨訪？隔多久復(fù)查？到你這里來(lái)復(fù)查？還是在當(dāng)?shù)刈鯟T？MRI檢查會(huì)不會(huì)更好？是不是需要做PETCT？肺部小結(jié)節(jié)的診斷為什么如此復(fù)雜？我應(yīng)該注意什么？有什么特效藥？”等等。大多數(shù)60后，70后，尤其是80后的朋友，體檢發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，就上網(wǎng)找度娘查相關(guān)網(wǎng)絡(luò)信息，因?yàn)樾那榧痹?，大多?shù)在網(wǎng)上越看越怕，怕的同時(shí)也知道了一些專業(yè)名詞，例如，密度，毛玻璃（純，混），CT值等，但都是一字半解！于是就在好大夫或其他APP上找醫(yī)生咨詢。還看到用手機(jī)對(duì)著天空、墻壁等，將CT片子上的圖像拍幾張照片傳給醫(yī)生，就與醫(yī)生就拍下來(lái)的圖像開(kāi)始了問(wèn)話！還有的50后朋友們就帶著一堆資料到處尋找醫(yī)生診斷，當(dāng)然尋找醫(yī)生的方法中80后最多的是到網(wǎng)上找，年紀(jì)大些的朋友是通過(guò)子女上網(wǎng)找，列出來(lái)一堆專家，然后就一個(gè)個(gè)跑，到了醫(yī)院就掛號(hào)，排隊(duì)，咨詢，再檢查，再化驗(yàn)，幾乎就沒(méi)完沒(méi)了的開(kāi)始折騰；有的醫(yī)院還掛不了號(hào)，有的號(hào)被黃牛買了造成掛號(hào)緊張，真的是人也折騰得疲勞，憂心忡忡，夜間失眠，飲食不下。這真是一場(chǎng)痛苦的煎熬。我自己做過(guò)病人，非常理解！為什么今天的肺小結(jié)節(jié)會(huì)如此之多？有兩個(gè)最主要的原因，其一是中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展了，有條件定期體檢的人多了，所以肺小結(jié)節(jié)好像比原來(lái)多了。其二是當(dāng)今的檢測(cè)技術(shù)高了，即便是胸片，都是數(shù)字化的胸片，分辨率比普普通通的平片高多了，而且還有圖像后處理技術(shù)，就是圖像數(shù)據(jù)采集好后，在電腦里通過(guò)軟件優(yōu)化圖像質(zhì)量，或改變顯示角度。更多的是CT掃描機(jī)的普及，特別是螺旋CT，尤其是多排螺旋CT的使用和普及，使得肺小結(jié)節(jié)，特別是5mm一下的肺小結(jié)節(jié)的檢出率大大提高。當(dāng)然還有其他原因，那就是肺小結(jié)節(jié)的“生產(chǎn)”增多了，人，接近自然，與某些動(dòng)物等親密接觸，感染的機(jī)會(huì)增加了；環(huán)境污染，經(jīng)常有毒有害氣體或不衛(wèi)生的媒介等；加上抗菌藥物、激素的濫用；還有免疫力低下或免疫抑制性疾病增多等原因，肺部小結(jié)節(jié)形成多起來(lái)。這就是為什么近些年找我的幾乎都是這種最大徑小于1cm，近來(lái)發(fā)現(xiàn)3mm左右的肺小結(jié)節(jié)多起來(lái)了！還有一種情況就是AI診斷軟件的使用，幫助影像診斷醫(yī)生對(duì)肺小結(jié)節(jié)的檢出水平提高了。面對(duì)這些肺小結(jié)節(jié)到底如何是好？就是患上肺小結(jié)節(jié)，我們?cè)趺疵鎸?duì)？根據(jù)幾十年的影像診斷經(jīng)驗(yàn)，給大家提供一些參考意見(jiàn)。體檢偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，要重視肺結(jié)節(jié)，這是對(duì)的，首先應(yīng)該帶著體檢報(bào)告到呼吸科門(mén)診，有的醫(yī)院是肺科門(mén)診或影像科門(mén)診就診；如果醫(yī)生認(rèn)為是良性情況，就會(huì)非常肯定的建議復(fù)查隨訪，或者不要任何處理。如果這些門(mén)診的醫(yī)生難以明確，會(huì)建議看專家門(mén)診，由專家給你處理意見(jiàn)，少數(shù)情況普通專家門(mén)診定不下來(lái)，會(huì)建議高級(jí)專家門(mén)診，這是一般的處理思路。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)情況是，大家都很忙，不愿意按照常規(guī)路線，直接在網(wǎng)上咨詢或直接就掛高級(jí)專家門(mén)診，這當(dāng)然可以理解。到我的診室來(lái)，我一般的處理是這樣的，如果影像資料上惡性表現(xiàn)多，例如，肺結(jié)節(jié)6-8mm以上，純毛玻璃結(jié)節(jié)邊緣清楚，有毛刺或分葉趨勢(shì)，臨近胸膜有牽拉而增厚不明顯；或混合毛玻璃結(jié)節(jié)，就是密度不均勻的毛玻璃結(jié)節(jié)，有實(shí)性成份，沒(méi)有鈣化表現(xiàn)，毛刺和分葉趨勢(shì)，胸膜沒(méi)有增厚，結(jié)節(jié)臨近血管不規(guī)則，這些就是幫助我判斷有惡性趨勢(shì)的CT表現(xiàn)，用時(shí)髦的說(shuō)法就是以微浸潤(rùn)可能性大，這就有了手術(shù)指征，我就會(huì)建議抓緊外科治療。如果是良惡性模棱兩可的建議3-6個(gè)月第一次在本院隨訪或外地按照我們的要求隨訪，然后根據(jù)隨訪的情況決定第二次隨訪時(shí)間；如果是良性表現(xiàn)，3cm以下1年隨訪一次（常規(guī)體檢）。如果3cm~5cm，哪怕就是良性表現(xiàn)，有手術(shù)條件也建議手術(shù)治療。因隨訪過(guò)程中，患者的心理壓力重，對(duì)于定性模擬兩可的肺結(jié)節(jié)，我也會(huì)建議外科會(huì)診。問(wèn)題的關(guān)鍵是怎么判斷肺小結(jié)節(jié)的生物學(xué)行為？也就是說(shuō)憑什么判斷它的良惡性？我在有關(guān)文章中已經(jīng)強(qiáng)調(diào)過(guò)，不在此贅述。在我介紹的或要求的掃描技術(shù)下出來(lái)的圖像資料，再做必要的掃描后數(shù)據(jù)處理，處理的目的就是以最好的角度把對(duì)定性診斷有價(jià)值的征象顯示出來(lái)，這樣做了之后，對(duì)圖像分析起來(lái)心中的把握才大些，這就是為什么外地的資料我在（病歷本）報(bào)告書(shū)寫(xiě)時(shí)會(huì)注明外地資料所作的結(jié)論供本院醫(yī)生參考。原因就是資料的可靠性是低的！我總是有一種不放心感覺(jué)。不少的單位對(duì)CT的掃描技術(shù)不夠重視，所有的病人都是差不多的掃描方法，讀片分析的時(shí)候就會(huì)覺(jué)得檢查技術(shù)不到位，不放心！掃描技術(shù)中要緊的是掃描的層厚，就是X線束在Z軸上的寬度，這個(gè)厚度一般原則是要小于肺小結(jié)節(jié)最小徑的一半！當(dāng)然現(xiàn)在的CT掃描機(jī)，在掃描結(jié)束后，可以通過(guò)電腦來(lái)調(diào)整圖像的層厚，作為病人你要清楚的是，所謂檢查到位和圖像后處理都是要占用有限的資源的，特別是醫(yī)生的時(shí)間，圖像后的處理都是下班后電腦才能空出來(lái)，硬盤(pán)才能夠使用，所以我的研究生一般利用中午和晚上做這些處理。上?，F(xiàn)在片子都沒(méi)有了，原來(lái)有片子，但是僅一張片子要裝載那么多圖像，所以片子上的圖像都很小，我建議應(yīng)該在拍片的時(shí)候要把重點(diǎn)部位放大處理，盡管如此，我們還是難以就5mm以下的結(jié)節(jié)進(jìn)行有效的分析，這是非常遺憾的事情，因此，有時(shí)候不得不建議在本院再?gòu)?fù)查一次，以便能夠比較放心的把圖像看清楚。有很多病人CT掃描之后總是希望有一張片子，就不知道現(xiàn)在這張片子已經(jīng)沒(méi)有了診斷價(jià)值！實(shí)際上如果手機(jī)有好的照相功能可以直接拍在手機(jī)里，隨時(shí)可以給會(huì)診的醫(yī)生看。滿足了基本的技術(shù)條件掃描出來(lái)的CT圖像，才好仔細(xì)分辨一些征象，分析良惡性才會(huì)心里感覺(jué)踏實(shí)。對(duì)于肺微小結(jié)節(jié)（最大徑在5mm以下）MRI因?yàn)槌上裨淼年P(guān)系，常規(guī)的掃描系列無(wú)能為力，近期研發(fā)的新的掃描系列，能夠更好的顯示肺部的病灶；PETCT掃描對(duì)于8mm以下的肺結(jié)節(jié)也不會(huì)比CT多出更有價(jià)值的診斷信息，當(dāng)然有條件的朋友PETCT可以做，因?yàn)樗侨淼膾呙瑁苍S有肺外其他部位額外的發(fā)現(xiàn)，可以幫助全面思考。（2022-8-28上午更新，還將繼續(xù)完善）

在過(guò)去的三十年里，肺部切除的手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速。20世紀(jì)90年代末，機(jī)器人手術(shù)被引入，作為克服視頻輔助胸腔手術(shù)（VATS）的幾個(gè)局限性的方法；即模仿外科醫(yī)生手和手腕的自然運(yùn)動(dòng)，改善精細(xì)的運(yùn)動(dòng)，消除外科醫(yī)生的顫抖，提高可視化和放大率，并減少對(duì)患者肋骨的扭矩。肺部解剖切除的機(jī)器人方法已被證明是安全、有效的，并且不遜于VATS方法。機(jī)器人肺葉切除術(shù)已被證明能提供同等的腫瘤切除，其短期和長(zhǎng)期效果與VATS方法相當(dāng)。自21世紀(jì)初以來(lái)，在美國(guó)進(jìn)行的機(jī)器人肺部解剖切除術(shù)的病例數(shù)已大幅增長(zhǎng)。2014年，Kent等人利用州級(jí)住院病人數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)告了8個(gè)州的數(shù)據(jù)，顯示以機(jī)器人方式進(jìn)行的胸科病例比例從2008年的0.2%上升到2010年的3.4%。2020年胸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)（STS）普通胸外科數(shù)據(jù)庫(kù)的最新報(bào)告顯示，2018年所有報(bào)告的肺葉切除術(shù)中有33%是通過(guò)機(jī)器人進(jìn)行的，這意味著機(jī)器人輔助的肺葉切除術(shù)從2013-2018年增加了243%。在外科住院醫(yī)師培訓(xùn)期間，對(duì)機(jī)器人輔助手術(shù)的早期接觸和培訓(xùn)的增加，是導(dǎo)致美國(guó)肺葉切除術(shù)中機(jī)器人應(yīng)用增長(zhǎng)的關(guān)鍵因素。喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心2012年的一項(xiàng)研究根據(jù)手術(shù)時(shí)間、發(fā)病率和死亡率、轉(zhuǎn)換率、住院時(shí)間和外科醫(yī)生的舒適度，將機(jī)器人肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線定義為18±3例。隨后的研究將機(jī)器人肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線定義為20-40例之間。區(qū)分學(xué)習(xí)曲線和熟練程度是很重要的。前者是衡量外科醫(yī)生利用一種方法獨(dú)立完成特定手術(shù)的能力的指標(biāo)。熟練程度是對(duì)有效、高效和安全結(jié)果的持續(xù)發(fā)展，而死亡率和主要發(fā)病率結(jié)果是達(dá)到熟練程度的重要因素。Puri等人在一項(xiàng)多中心的回顧性研究中研究了外科醫(yī)生對(duì)VATS肺葉切除術(shù)的熟練程度。在工作量最大的中心（≥100例），超過(guò)80%的外科醫(yī)生在第50例時(shí)已經(jīng)熟練掌握了主要發(fā)病率標(biāo)準(zhǔn)。同樣，來(lái)自西雅圖瑞典癌癥中心的研究小組指出，胸腔手術(shù)的機(jī)器人熟練度在50例左右就能達(dá)到，并且受到外科醫(yī)生先前經(jīng)驗(yàn)的影響，即胸腔鏡或VATS。雖然基于方法的經(jīng)驗(yàn)超出了本文的范圍，但我們?cè)噲D了解機(jī)器人平臺(tái)的熟練程度與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。長(zhǎng)期漏氣（PAL）是一種重要的術(shù)后并發(fā)癥，影響到所有肺切除患者的15-18%。漏氣可發(fā)展為更嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括無(wú)氣癥、肺炎和肺水腫。因此，PAL延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)院費(fèi)用。多種術(shù)前患者相關(guān)因素與PAL的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，包括年齡、性別、BMI、一秒內(nèi)強(qiáng)制呼氣量（FEV1）、擴(kuò)散能力（DLCO）和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）肺氣腫評(píng)分。迄今為止，關(guān)于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度等因素是否直接影響PAL率的文獻(xiàn)是不明確的。Okereke及其同事證明了特定外科醫(yī)生與PAL發(fā)生率之間的關(guān)聯(lián)。Elsayed等人研究了外科醫(yī)生的技術(shù)，發(fā)現(xiàn)常規(guī)使用吸引器和試圖在術(shù)中修復(fù)漏氣與漏氣率有關(guān)。然而，Zhao及其同事無(wú)法證明外科醫(yī)生的變化會(huì)影響PAL的風(fēng)險(xiǎn)。目前還沒(méi)有研究直接評(píng)估外科醫(yī)生的機(jī)器人學(xué)習(xí)曲線及其與PAL率的關(guān)系。我們?cè)噲D確定患者因素和外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)對(duì)機(jī)器人肺葉切除術(shù)后PAL的影響。我們假設(shè)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是影響術(shù)后PAL發(fā)生率的一個(gè)重要因素，外科醫(yī)生機(jī)器人病例經(jīng)驗(yàn)的增加與PAL發(fā)生率的降低相關(guān)。?背景：機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的漏氣（>5天）是一個(gè)重要的并發(fā)癥。本研究旨在確定能夠預(yù)測(cè)肺癌機(jī)器人肺葉切除術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間漏氣（PAL）的患者和外科醫(yī)生因素。方法：我們對(duì)單中心的機(jī)器人輔助肺癌肺葉切除術(shù)進(jìn)行了回顧性研究。評(píng)估了圍手術(shù)期的變量，包括外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、DLCO、FEV1、BMI和吸煙狀況。結(jié)果：2016年6月至2019年2月，由四位外科醫(yī)生實(shí)施的總共305例機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。三十天的術(shù)后死亡率為1.2%。305名患者中，有27名（8.8%）出現(xiàn)了PAL。我們將外科醫(yī)生的機(jī)器人輔助手術(shù)經(jīng)驗(yàn)按10個(gè)病例遞增進(jìn)行分組。當(dāng)對(duì)年齡和性別進(jìn)行調(diào)整后，我們的外科醫(yī)生每做10例機(jī)器人肺葉切除術(shù)，PAL的幾率就會(huì)下降15%（OR=0.85，95%CI：0.74-0.99，P=0.0384）。Logistic回歸模型顯示線性過(guò)渡曲線是在第50例。女性性別（OR=2.62，95%CI：1.03-6.69，p=0.0314）和年輕的年齡（OR=0.61；95%CI：0.41-0.91，p=0.0184）是PAL的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。累積總和分析同樣顯示出經(jīng)驗(yàn)和PAL之間的強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)。術(shù)前DLCO、FEV1、BMI和吸煙狀況都不是統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的預(yù)測(cè)因素。結(jié)論：這些結(jié)果表明，外科醫(yī)生的機(jī)器人病例經(jīng)驗(yàn)與術(shù)后PAL的比率有關(guān)--隨著機(jī)器人肺葉切除術(shù)的數(shù)量增加，PAL的比率明顯下降減少了。必須強(qiáng)調(diào)的是，這種方法存在學(xué)習(xí)曲線，直接影響到患者的結(jié)果。?現(xiàn)代案例研究表明，與VATS相比，機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)在鎮(zhèn)痛要求、住院時(shí)間、圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率方面具有相似的臨床結(jié)果。外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線仍然是影響微創(chuàng)方法后臨床結(jié)果的關(guān)鍵因素。我們的目標(biāo)是解決機(jī)器人肺葉切除術(shù)的外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線及其對(duì)PAL的影響。外科醫(yī)生學(xué)習(xí)機(jī)器人技術(shù)的最大障礙之一是在處理組織時(shí)缺乏觸覺(jué)反饋。這種觸覺(jué)的損失可以通過(guò)提高視力、放大率和三維光學(xué)來(lái)補(bǔ)償；然而，在學(xué)習(xí)曲線的早期，組織處理仍然是醫(yī)源性肺損傷的常見(jiàn)病因。最近的幾項(xiàng)研究調(diào)查了VATS肺葉切除術(shù)后PAL的臨床影響和患者危險(xiǎn)因素。最近，Pompili等人發(fā)表了來(lái)自ESTS和胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。他們的評(píng)分由三個(gè)患者因素組成：男性、FEV1低于預(yù)測(cè)值的80%和BMI低于18.5kg/m2。這些結(jié)果與先前研究PAL患者因素的研究一致。與VATS方法相比，其他研究人員評(píng)估了機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)后的PAL率。我們報(bào)告了總共305名患者，他們接受了四位不同外科醫(yī)生的機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)或雙葉切除術(shù)。在我們的系列中，整體機(jī)器人術(shù)后PAL率為8.8%，與文獻(xiàn)相比是有利的。Huang及其同事發(fā)表了他們對(duì)機(jī)器人和視頻輔助解剖肺切除術(shù)的比較，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人肺葉切除術(shù)的PAL率為14.75%。Mahieu等人證明機(jī)器人和VATSPAL率之間沒(méi)有顯著差異（25%vs17.8%，p=0.74）。作者討論了VATS中肺葉切除術(shù)與機(jī)器人輔助技術(shù)的不同技術(shù)方法，因?yàn)樗赡芘cPAL有關(guān)。在他們的系列中，與VATS中的“無(wú)裂隙”技術(shù)相比，機(jī)器人方法更常使用裂隙解剖。此外，他們假設(shè)肺實(shí)質(zhì)損傷可能是由于在視野外操縱機(jī)器人儀器和缺乏觸覺(jué)反饋造成的——這兩個(gè)因素都與外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線直接相關(guān)。我們的數(shù)據(jù)支持外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線是機(jī)器人肺葉切除術(shù)后發(fā)生PAL的重要因素。我們確定了在外科醫(yī)生的第50例機(jī)器人肺葉切除術(shù)病例中顯著降低PAL率的拐點(diǎn)。此外，在對(duì)年齡和性別進(jìn)行調(diào)整后，我們的外科醫(yī)生機(jī)器人每進(jìn)行10次額外的肺葉切除手術(shù)，PAL的幾率就會(huì)降低15%(OR=0.85,95%CI:0.74-0.99,p=0.0384)。先前的研究表明，機(jī)器人肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為18-20例，主要取決于外科醫(yī)生的舒適度。雖然外科醫(yī)生的舒適度和適應(yīng)性很重要，但我們已經(jīng)展示了客觀數(shù)據(jù)，即50例病例是一個(gè)重要的基準(zhǔn)，與外科醫(yī)生的熟練程度直接相關(guān)。有趣的是，這與McKenna2008年發(fā)表的VATS肺葉切除術(shù)指南一致，其中共識(shí)學(xué)習(xí)曲線為50例，以及瑞典癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示50例后熟練進(jìn)行機(jī)器人胸腔手術(shù)。基于這些數(shù)據(jù)，似乎50例病例可能代表了外科醫(yī)生在采用新的手術(shù)方法進(jìn)行解剖性肺葉切除術(shù)方面的熟練程度的重要基準(zhǔn)。我們認(rèn)為，具有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生操作機(jī)器人肺葉切除術(shù)后導(dǎo)致PAL降低的因素包括適應(yīng)缺乏觸覺(jué)反饋，最大限度地減少機(jī)器人對(duì)未切除肺實(shí)質(zhì)的直接抓取，在器械交換和手臂切換期間將器械保持在視野內(nèi)，以及在裂隙分離過(guò)程中提高精度。參與本研究的外科醫(yī)生對(duì)VATS肺葉切除術(shù)的先前經(jīng)驗(yàn)顯著不同。該組的資深外科醫(yī)生有超過(guò)15年的VATS肺葉切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，一名處于職業(yè)生涯中期的外科醫(yī)生有8年的經(jīng)驗(yàn)，兩名外科醫(yī)生在進(jìn)修培訓(xùn)后不久就開(kāi)始了機(jī)器人肺葉切除術(shù)。外科醫(yī)生都沒(méi)有接受過(guò)正式的機(jī)器人獎(jiǎng)學(xué)金培訓(xùn)。外科醫(yī)生在微創(chuàng)肺葉切除術(shù)方面的經(jīng)驗(yàn)參差不齊，但達(dá)到機(jī)器人熟練程度所需的病例量是一致的，這說(shuō)明存在機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)特有的學(xué)習(xí)曲線。外科醫(yī)生采用團(tuán)隊(duì)合作方式，為每個(gè)病例提供互惠的第二外科醫(yī)生協(xié)助和指導(dǎo)。我們認(rèn)為，與之前發(fā)表的研究相比，這種策略至少在一定程度上促成了我們整體相對(duì)較低的PAL率。通過(guò)在學(xué)習(xí)曲線的早期定期使用聯(lián)合外科醫(yī)生教練，我們相信對(duì)可能導(dǎo)致術(shù)后漏氣的操作更容易實(shí)時(shí)識(shí)別和糾正。女性和年輕年齡也被發(fā)現(xiàn)是增加PAL風(fēng)險(xiǎn)的患者因素。重要的是，在對(duì)年齡和性別進(jìn)行調(diào)整的多變量分析中，外科醫(yī)生病例數(shù)與PAL獨(dú)立相關(guān)。這與我們的假設(shè)一致，即學(xué)習(xí)曲線是術(shù)后PAL的獨(dú)立決定因素。有趣的是，與先前的VATS肺葉切除術(shù)研究相比，本研究中術(shù)前肺功能和BMI均不能預(yù)測(cè)PAL。這可能反映了機(jī)器人方法對(duì)肺功能較差或BMI極端的患者的好處；然而，這需要進(jìn)一步研究。這項(xiàng)回顧性單中心研究存在一些局限性。我們沒(méi)有研究可能影響PAL率的術(shù)中因素，例如存在不完全裂隙、使用肺密封劑或儀器可視化時(shí)間。然而，我們通過(guò)包括所有連續(xù)的機(jī)器人肺葉切除手術(shù)來(lái)最大限度地減少選擇偏差。此外，在研究期間，沒(méi)有進(jìn)行非機(jī)器人VATS肺葉切除術(shù)。鑒于PAL的總體低發(fā)生率，我們無(wú)法評(píng)估其他合并癥或肺癌分期對(duì)PAL的影響。然而，當(dāng)在2變量和3變量回歸模型中調(diào)整外科醫(yī)生病例數(shù)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)PAL率沒(méi)有差異。最后，與隊(duì)列總數(shù)相比，PAL的數(shù)量較低，這可能會(huì)降低PAL與外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)之間的關(guān)聯(lián)。外科醫(yī)生A的病例數(shù)也比第二高的外科醫(yī)生多30例，比最低的外科醫(yī)生多80多例，與集體相比，外科醫(yī)生A的結(jié)果可能更偏向于這些數(shù)字。隨著越來(lái)越多的胸外科醫(yī)生利用機(jī)器人技術(shù)進(jìn)行肺切除術(shù)，必須了解這種方法的學(xué)習(xí)曲線及其對(duì)患者預(yù)后的潛在影響。我們的研究表明，需要50例病例才能達(dá)到熟練程度和術(shù)后PAL的穩(wěn)定低發(fā)生率。PAL有明顯的術(shù)后臨床后遺癥；因此，減少PAL可以改善患者的預(yù)后。了解這種學(xué)習(xí)曲線可以幫助外科醫(yī)生選擇患者并影響決策，以在機(jī)器人肺葉切除術(shù)中采用額外的策略來(lái)最小化PAL，特別是在他們的經(jīng)驗(yàn)早期。

近日，河南省兒童醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院普內(nèi)科二病區(qū)，收治了一個(gè)特殊病情的孩子。辰辰，一個(gè)活潑可愛(ài)的小女孩，今年9歲了，本屬于她的快樂(lè)，但這段時(shí)間辰辰臉上卻少見(jiàn)有笑容。辰辰反復(fù)劇烈咳嗽2周多，藥沒(méi)少吃，但病情卻一直不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。張松林初步判定辰辰的疾病可能沒(méi)有那么簡(jiǎn)單，遂收住院進(jìn)一步詳細(xì)檢查和治療。由于咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，且咳嗽非常厲害，辰辰入院后安排了胸部CT檢查，但結(jié)果出來(lái)后卻讓人出乎意料，辰辰媽媽可嚇壞了。胸部CT結(jié)果提示左肺上葉支氣管起始處下壁小條片狀軟組織密度影突入管腔內(nèi)，遂請(qǐng)放射科進(jìn)一步會(huì)診，是氣管內(nèi)腫瘤？是異物？還是痰團(tuán)分泌物？暫時(shí)難于區(qū)分鑒別，真相撲朔迷離，診斷陷入困境。家長(zhǎng)一時(shí)心急如焚，是否有哪種方法可以快速明確診斷。答案是肯定的，那就是兒童支氣管鏡！張松林綜合評(píng)估患兒病情后，建議給辰辰盡快實(shí)施支氣管鏡檢查，可以進(jìn)一步明確辰辰氣管內(nèi)軟組織密度影的性質(zhì)。為了做到萬(wàn)無(wú)一失，科室積極完善術(shù)前檢查，做了詳細(xì)周密的手術(shù)方案。手術(shù)當(dāng)天，副主任醫(yī)師張松林為辰辰做了全面的支氣管鏡檢查。當(dāng)支氣管鏡探入患兒肺內(nèi)后，大家的心也揪在了一起，當(dāng)探查到左肺上葉支氣管時(shí)，發(fā)現(xiàn)有白色膿稠痰團(tuán)貼附于氣管壁上，經(jīng)支氣管鏡灌洗后，氣管腔內(nèi)分泌物消失，這時(shí)大家才松了口氣。出院前，復(fù)查胸部CT，辰辰左肺上葉氣管內(nèi)軟組織密度影完全消失，進(jìn)一步證明辰辰氣管內(nèi)的軟組織密度影既不是氣管內(nèi)腫瘤，也不是外源性氣管異物，而是氣管內(nèi)分泌物痰團(tuán)惹的禍。通過(guò)支氣管鏡檢查，對(duì)辰辰的疾病做出明確診斷和有效治療，辰辰媽媽對(duì)張松林支氣管鏡團(tuán)隊(duì)表示衷心的感謝，技術(shù)過(guò)硬、服務(wù)溫馨。支氣管鏡檢查臨床適應(yīng)癥有哪些呢？下面就敲黑板、劃重點(diǎn)啦！隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)疾病診治過(guò)程中起到越來(lái)越大的作用。那么，在臨床工作中，有哪些情況需要做支氣管鏡檢查呢？可以概括包含以下疾病情況：1、不明原因的咯血或者痰中帶血；2、不明原因的慢性咳嗽；3、不明原因的反復(fù)喘息；4、肺實(shí)變、肺不張、肺部彌漫性病變、支氣管狹窄等；5、不明原因的胸腔積液；6、氣管異物或者肺內(nèi)異物；7、疑似有食管氣管瘺；8、疑似喉-支氣管軟化癥；9、氣管插管困難者；10、其他需要行支氣管鏡進(jìn)一步明確診斷、治療、檢查等情況。所以，支氣管鏡術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病診治中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，作用越來(lái)越大，甚至是常規(guī)藥物保守治療不可取代的診治方法，是兒童呼吸系統(tǒng)疾病診治過(guò)程中一種重要的診治技術(shù)。那么，支氣管鏡主要起到哪些作用呢？概括起來(lái)主要起到診斷、檢查及治療三大方面的作用。通過(guò)支氣管鏡探入肺內(nèi)，可以明確肺內(nèi)氣管有無(wú)狹窄、堵塞、血管搏動(dòng)、支氣管閉塞、支氣管擴(kuò)張、異物等情況，起到明確診斷的作用；通過(guò)支氣管鏡可用行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)、氣管內(nèi)注藥、支氣管鏡肺內(nèi)異物取出術(shù)以及冷凍、激光等方法祛除氣道內(nèi)病變組織等，起到直接治療作用；通過(guò)肺泡灌洗液或者活檢、刷檢的標(biāo)本進(jìn)一步化驗(yàn)檢查，起到輔助檢查的作用。那么，兒童支氣管鏡檢查，安全性如何呢？雖然支氣管鏡檢查屬于侵入性操作，但支氣管鏡建設(shè)配備有吸氧、心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇以及各種急救搶救藥品，可以為支氣管鏡全程檢查和治療的安全性保駕護(hù)航。為了消除寶寶進(jìn)入支氣管鏡室的恐懼和不安心理，提供人性化服務(wù)，河南省兒童醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院支氣管鏡室精心做了童趣化打造，墻面彩繪有藍(lán)藍(lán)的海洋、飛馳的艦艇、跳躍的海豚，進(jìn)入支氣管鏡室，寶寶好像游走在一個(gè)美麗的童話世界。通過(guò)無(wú)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)，寶寶好像睡一覺(jué)，不知不覺(jué)中，支氣管鏡檢查和治療已經(jīng)完成。所以，支氣管鏡技術(shù)是一種安全高效的實(shí)用診療技術(shù)，操作快、痛苦小、安全高、療效好！河南省兒童醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院支氣管鏡室擁有奧林巴斯電子支氣管鏡2條，纖維支氣管鏡1條，可進(jìn)行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)及肺泡灌洗液多種細(xì)菌、結(jié)核、真菌等病原微生物檢測(cè)，同時(shí)可開(kāi)展氣管及肺內(nèi)異物取出術(shù)，可以滿足兒童常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病的診治需求。河南省兒童醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院普內(nèi)科二病區(qū)張松林副主任醫(yī)師提醒廣大患者朋友，寶寶患了大葉性肺炎、肺實(shí)變、肺不張、肺內(nèi)異物、反復(fù)喘息、慢性咳嗽等疾患，請(qǐng)不要著急，進(jìn)一步行支氣管鏡檢查和治療，對(duì)早期明確診斷，縮短住院時(shí)間，加快患兒康復(fù)，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，療效越發(fā)顯著，作用不可取代?！扮R”探童肺、真相大白，小小氣管鏡，能顯大神威?。ê幽鲜和t(yī)院西區(qū)醫(yī)院地址：河南省鄭州市中原區(qū)秦嶺路棉紡路交叉口向西50米路北）??????????????????????????????????????專家介紹副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)碩士擅長(zhǎng)兒童慢性咳嗽、鼻炎、鼻竇炎及哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病，熟練掌握兒童支氣管鏡技術(shù)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院西區(qū)普內(nèi)科二病區(qū)?張松林文圖