近年來隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展及CT的普及，肺部疾病的檢出率大大提高，但肺部占位性病變的定性，有時很難通過單純影像學(xué)檢查得出結(jié)論。目前取得病理的方法很多，例如痰脫落細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查、超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢等。纖維支氣管鏡檢查常適用于中央型肺包塊，但對于周圍型腫塊，纖支鏡不易到達病灶，難以取材。而CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢尤其適用于周圍型包塊，操作簡單,并發(fā)癥相對較少，陽性率高，對提高患者的診斷正確率和生存率具有重要意義。?1、新發(fā)現(xiàn)或在隨訪中增大的孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，需確定結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)。2、既往無惡性疾病史的多發(fā)肺部結(jié)節(jié)，或者已知惡性疾病史，但經(jīng)治療卻不消散的結(jié)節(jié)。3、持續(xù)存在、治療后吸收欠佳的肺部清潤性病灶。4、胸膜及縱隔病變、肋骨、胸骨、胸椎等胸壁病變。5、已明確組織病理類型，需明確驅(qū)動基因。6、已行抗腫瘤治療，治療后復(fù)發(fā)，以明確耐藥機制。7、炎性病變性藥敏試驗及細菌培養(yǎng)。來源于：太帥圖庫?有以下禁忌證者不能做:01嚴重的凝血功能障礙02嚴重的心功能障礙，不能平臥及屏氣03極度衰弱，不能耐受手術(shù)04穿刺途徑有肺大泡、大血管不能避開05大咯血或刺激性咳嗽不能緩解者06懷疑病灶為血管性病變07特發(fā)性間質(zhì)性肺病患者為相對禁忌?1.充分告知患者經(jīng)皮肺穿刺術(shù)的目的、意義、操作過程及可能的并發(fā)癥，獲得理解同意并簽署知情同意書。2.屏氣訓(xùn)練以減少穿刺過程中因呼吸運動導(dǎo)致穿刺針劃傷胸膜。方法：患者平靜呼吸數(shù)次后屏氣5秒，反復(fù)訓(xùn)練，使患者較長一段時間達到自我調(diào)節(jié)呼吸頻率和深度，保證手術(shù)順利進行。3.完善術(shù)前檢查，包括胸部增強CT、心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)等檢查。4.術(shù)前建立靜脈通路，準備必要止血藥、吸氧裝置等。5.咳嗽較劇烈的患者可服用鎮(zhèn)咳藥止咳，癥狀好轉(zhuǎn)后再行穿刺。1、根據(jù)病灶位置，取仰臥位、俯臥位或側(cè)位。2、首先訓(xùn)練患者呼吸及屏氣，盡量做到每次肺殘余氣體量相同。3、將自制體表定位器(鉛絲網(wǎng))貼于預(yù)進針部位，行CT掃描，確定穿刺部位、角度及深度。4、常規(guī)消毒、鋪無菌巾。5、根據(jù)不同進針深度，選取不同型號及長度穿刺針。6、2%利多卡因局麻。7、囑患者屏氣，按預(yù)定方案穿刺。8、到達位置后再次行CT掃描，確定穿刺針位于預(yù)定部位。9、讓患者再次屏氣，激發(fā)活檢針。10、根據(jù)情況取活組織1~2條，取得標本立即放入福爾馬林溶液中。11、按壓穿刺部位10min,貼止血敷貼。12、再次行CT掃描，確定有無氣胸、肺出血等并發(fā)癥。13、囑患者術(shù)至少后平臥2h，如有異常情況，及時通知，必要時再次行CT檢查。穿刺過程都是由有經(jīng)驗的醫(yī)師在CT掃描下完成的，穿刺活檢的整體用時也多在半小時內(nèi)，絕大多數(shù)患者都是可以耐受并且無痛苦的。?穿刺結(jié)束后，患者應(yīng)回病房臥床休息4~6小時，避免劇烈運動。觀察穿刺部位有無出血。部分患者術(shù)后可能會出現(xiàn)氣胸，如突然出現(xiàn)的胸悶、胸??痛、氣促、不能平臥、煩躁，立即通知醫(yī)生給予處理。如術(shù)后出現(xiàn)咯血，一般為痰中帶血或少量咯血。立即通知醫(yī)生給予處理。?常見風險：出血、氣胸等最常見，但一般癥狀輕微，患者基本可以耐受，對癥治療后恢復(fù)較快不會留下后遺癥。也有可能出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，如暈厥、血壓下降、面色蒼白等癥狀，經(jīng)補液及對癥治療后癥狀會消失。罕見風險：室息、空氣栓塞等，發(fā)生概率極低，但因可危及生命所以對于好發(fā)上述罕見風險的患者，術(shù)者及團隊會做好相關(guān)的應(yīng)急準備，最大程底保障術(shù)中安全。

作為一項有創(chuàng)手術(shù)操作，尤其是在胰腺、肺等組織穿刺活檢過程中，不可避免地會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。針對不同部位的穿刺活檢，其并發(fā)癥的情況也不盡相同。其中肺穿刺活檢術(shù)的風險性主要在于可能出現(xiàn)氣胸、出血等相關(guān)的并發(fā)癥。肺穿刺因為需要穿刺針經(jīng)皮膚、胸膜后途徑肺組織再到達病灶，而肺組織是呼吸器官，當我們深吸氣時肺組織就好比一只充了氣的氣球，一旦用針刺破了胸膜，就容易出現(xiàn)氣胸。特別當患者有“咳嗽”“肺氣腫”“肺大泡”等情況時，會增加氣胸的發(fā)生率及嚴重程度。所以對于患有老慢支、慢阻肺等疾病的患者，穿刺術(shù)前有可能需要加做“肺功能”檢查，而術(shù)后又特別需要注意穿刺術(shù)后氣胸的護理。而患者出現(xiàn)咳血也是正常現(xiàn)象，一般隨著時間的延長咯血量會逐漸減少（血液流進末梢氣管，會使患者將血液咯出體外）。但患有“心腦血管”疾病的患者，應(yīng)特別警惕出血的情況，嚴重時可危及生命，所以術(shù)前常規(guī)詢問患者基礎(chǔ)疾病情況顯得尤為重要。一般來說，服用抗凝劑患者需要在穿刺前停用5～7天，而已經(jīng)施行心臟支架等植入術(shù)患者需要在停用長效類抗凝劑同時以短效抗凝劑替代治療，并于術(shù)前至少10小時停止使用短效抗凝劑，待穿刺術(shù)順利完成12小時后可再從短效抗凝劑逐步過渡為長效抗凝劑。另外對于風險特別高患者，可使用同軸穿刺針技術(shù)，以20G穿刺活檢針多次取材，能夠降低手術(shù)風險?？偟膩碚f，CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)仍然為取得病理組織結(jié)果的重要方式之一，其安全性、有效性已經(jīng)得到了廣泛地證明。因而患者完全可以放心接受穿刺活檢術(shù)，不必“談穿刺色變”。

隨著雨季到來，空氣變得濕潤，霉菌任意滋生，對于免疫抑制宿主，霉菌感染的情況時有發(fā)生。毛霉菌，又叫接合菌，普遍存在于自然界，可見于腐爛植被和土壤中，居家環(huán)境中的地下室、洗手間和廚房等陰暗潮濕處也經(jīng)?？梢姡▓D1）。肺毛霉菌病一直是臨床上非常棘手的難題，常有進展迅速、診斷困難、治療效差，預(yù)后不佳。對于白血病及器官移植患者，一旦播散和進展，病死率可高達80-100%。對于許多臨床醫(yī)生，更有“談毛色變”的說法。最近我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科在牟向東主任的帶領(lǐng)下，采取全身+局部、介入+灌注的創(chuàng)新療法，治療肺毛霉菌病取得了非常好的療效，在國內(nèi)外處于領(lǐng)先水平。近期，我院呼吸科又成功治愈一例嚴重的肺毛霉菌病患者。一位來自于山東的52歲男性患者，因發(fā)熱、肺部感染，病情持續(xù)進展，外院無法確診，而來我院就診?；颊呷朐呵?個多月開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫波動在37.8℃-38.2℃，伴有畏寒、乏力，納差。外院支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)及二代測序等未發(fā)現(xiàn)明確致病菌。外院考慮真菌感染可能，靜脈應(yīng)用兩性霉素B、卡泊芬凈及亞胺培南西司他汀等藥物效果不佳。為求進一步診治而來我院。既往診斷為急性髓系白血病6個月，曾行化療4次及臍帶血造血干細胞移植治療。吸煙史30年余，約20支/日，偶有飲酒，近期結(jié)核患者接觸史。入院后查外周血白細胞減少，CRP和血沉增高，痰涂片及痰培養(yǎng)陰性，呼吸道病原九項陰性，G試驗和GM試驗均陰性。T-SPOT-TB陰性。入院胸部CT可見右肺中葉、下葉多發(fā)斑片和片狀滲出實變影（圖2）。圖2入院胸部CT可見右肺中葉和右肺下葉內(nèi)基底段可見多發(fā)斑片和片狀肺內(nèi)滲出實變影（箭頭所示）。入院后行氣管鏡檢查，并且應(yīng)用導(dǎo)航和超聲等精準定位技術(shù)，于右上葉前段、右下葉內(nèi)基底段行病理活檢：病理可見壞死組織內(nèi)大量毛霉菌菌絲，并可見菌絲侵襲血管（圖3）。支氣管肺泡灌洗液及膿栓二代基因測序（mNGS）顯示為微小根毛霉。最終確定診斷為急性髓系白血病合并肺毛霉菌病。圖3病理顯示壞死組織內(nèi)大量毛霉菌菌絲，并可見菌絲侵襲血管（GMS染色及彈力纖維染色）根據(jù)病理診斷及NGS測序結(jié)果，我們給予注射用兩性霉素B靜脈滴注（50mgqd）+霧化吸入（10mgbid）+泊沙康唑（5mlqid）抗真菌治療，兩性霉素B氣管鏡下多部位精準局部灌注治療（10+15mgqw）。同時應(yīng)用冷凍等介入方法多次清除支氣管內(nèi)膿栓（支氣管管型，圖4）。其后因為患者腎功能不全，將注射用兩性霉素B改為兩性霉素B膽固醇硫酸酯復(fù)合物100mgqd靜脈滴注，其后患者的腎功能恢復(fù)正常。治療期間，患者出現(xiàn)了頑固性低鉀血癥，應(yīng)用補鉀藥物及保鉀利尿劑后血鉀保持在正常水平。圖4應(yīng)用冷凍等支氣管鏡介入技術(shù)取出膿栓，并應(yīng)用兩性霉素B進行局部灌注治療。1個月后，患者癥狀基本消失，復(fù)查胸片顯示肺部病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。出院后繼續(xù)口服泊沙康唑5ml（200mg），每日四次，定期門診隨診。圖5入院時胸片顯示右肺病變；治療1個月后復(fù)查胸片顯示右肺病變明顯吸收好轉(zhuǎn)。遇到肺毛霉菌感染，對于醫(yī)生而言，往往是“談毛色變”，對于患者而言，往往是“九死一生”，可見這種疾病的嚴重性和難治性。肺毛霉菌感染病情兇險常可危及生命，對于惡性血液病、器官移植患者，病情進展快，臨床預(yù)后更差，積極治療下其病死率仍高達75%以上。毛霉菌容易侵襲肺組織，導(dǎo)致肺組織大量壞死，侵襲支氣管，導(dǎo)致氣道阻塞，侵襲血管，可導(dǎo)致大咯血，上述病理改變往往使抗真菌藥物無法到達病變的肺組織而發(fā)揮抗真菌作用。同時抗真菌藥物全身副作用較大，患者往往難以耐受。對于本例患者，在全身+局部治療的同時，應(yīng)用介入技術(shù)清除阻塞氣道和血管的膿栓，并且在導(dǎo)航和超聲定位下局部精準灌注兩性霉素B，提高肺組織內(nèi)的藥物濃度，并減少全身用藥帶來不良反應(yīng)的概率，臨床療效顯著。我院呼吸科各種技術(shù)的綜合創(chuàng)新應(yīng)用，為肺真菌病患者帶來了福音。該患者在出院后，贈送錦旗以示感謝。參考文獻1.???????牟向東,?蔡存良,?趙景全,等.?虛擬支氣管鏡導(dǎo)航下經(jīng)支氣管鏡局部灌注兩性霉素B治療肺曲霉病一例[J].?中華醫(yī)學(xué)雜志,2020,100(30):2391-2392.2.???????張會娟,?牟向東,?尹洪芳,等.?經(jīng)導(dǎo)航支氣管鏡局部灌注兩性霉素B治愈肺毛霉病一例[J].?中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,44(08):733-735.3.???????WalshTJ,MccarthyM,??RosengartA,etal.Moldinfectionsofthecentralnervoussystem.[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,371(2):150-60.?4.???????LinE,MouaT,LimperAH.Pulmonarymucormycosis:clinicalfeaturesandoutcomes[J].Infection,2017.5.???????WalshTJ,??MccarthyM,??RosengartA,etal.Moldinfectionsofthecentralnervoussystem.[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,371(2):150-60.6.???????牟向東,?王廣發(fā),?刁小莉,?等.?肺毛霉菌病三例臨床分析.?中華結(jié)核和呼吸雜志[J]，2007,30(11):835-838.7.???????MuXD,WangGF.Bronchopulmonaryzygomycosis.Respiration[J].2011;82(4):386-7.PMID:217343498.???????牟向東.?接合菌病的診斷和治療現(xiàn)狀.?實用皮膚病學(xué)雜志[J],2011,4(4):193-197.

很多人做完胸部CT后會發(fā)現(xiàn)自己的體檢報告上有“磨玻璃結(jié)節(jié)”的診斷，特別是采用薄層CT掃描后，磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率大幅增高，而且大多數(shù)結(jié)節(jié)僅有3-5毫米。那么，這種磨玻璃結(jié)節(jié)是否危險呢？下面通過一組數(shù)字來回答這個問題。2015年，來自日本國立癌癥中心的一則研究報道了一組對438例小于或等于5毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)進行CT隨訪的結(jié)果。這組病例的獨特之處在于所有病人均經(jīng)過了至少5年的隨訪，因此可以讓我們對這些微小磨玻璃結(jié)節(jié)的自然發(fā)展過程有一個了解。在這些病人中，僅有45例結(jié)節(jié)（10.3%）出現(xiàn)了增長，其中29例僅僅大小發(fā)生了變化，16例出現(xiàn)了實性成分變成了混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。有5例患者進行了手術(shù)，術(shù)后病理顯示1例為不典型腺瘤樣增生（AAH）外，2例為微浸潤腺癌，2例浸潤性腺癌，都屬于早期或早早期腫瘤。對于增大的純磨玻璃結(jié)節(jié)，其出現(xiàn)有意義的臨床變化（腫瘤體積倍增）的平均時間是1233天（3年半左右），而混合性磨玻璃結(jié)節(jié)（即含有實性成分的磨玻璃結(jié)節(jié)）的平均變化時間為836天（2年4個月左右），因此如果磨玻璃結(jié)節(jié)中出現(xiàn)了實性成分，其變化的速度可能會加快。但是，不管如何，這種變化的速度都是非常緩慢的，而且，并不影響治療的效果！總結(jié)一下：絕大多數(shù)微小磨玻璃結(jié)節(jié)（～9/10）可能長期潛伏或進展非常緩慢，完全不用過度緊張。一小部分結(jié)節(jié)可能出現(xiàn)增大或長出實性成分，對于這些結(jié)節(jié)可能需要微創(chuàng)手術(shù)處理，因此定期的CT隨訪還是有必要的。一句話：對于不到5毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，絕大多數(shù)情況下，常規(guī)CT隨訪即可。特別感謝上海市胸科醫(yī)院藥劑科胡燁焰主管藥師配圖歡迎關(guān)注她的公眾號“胡論醫(yī)藥”參考文獻：KakinumaR,MuramatsuY,KusumotoM,TsuchidaT,TsutaK,MaeshimaAM,AsamuraH,MoriyamaN.SolitaryPureGround-GlassNodules5mmorSmaller:FrequencyofGrowth.Radiology.2015Sep;276(3):873-82.

近日，由徐暢教授團隊獨創(chuàng)，針對兒童先天性肺疾病——先天性肺起到畸形（囊腺瘤）和隔離肺，的第三代手術(shù)：胸腔鏡下解剖性病灶切除，獲國際認可，文章發(fā)表在國際胸心外科頂級期刊：TheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery的子刊中。團隊將該手術(shù)方式正式命名為：ThoracoscopicAnatomicLesionResection（TALR）手術(shù)。此前，該術(shù)式已被兒童外科核心期刊《臨床小兒外科雜志》收錄。兒童先天性肺畸形作為一個良性疾病，一直以來都在用成人治療肺癌這一惡性疾病的手術(shù)方式治療，對患兒采用肺葉或肺段的切除，在切除畸形病灶的同時，會同時切除患者的正常肺組織。團隊針對這一問題，通過多年的經(jīng)驗總結(jié)和反復(fù)理論與實踐，終于創(chuàng)立了一套完全針對兒童先天性肺畸形的手術(shù)方式，通過該方式，可以只切除有畸形的肺病灶，保留全部正常肺，最大程度的保證了患兒術(shù)后肺功能的恢復(fù)，使先天性肺疾病患兒的治療方式達到最理想狀態(tài)。TALR手術(shù)自徐暢教授團隊創(chuàng)立以來已大規(guī)模實施近3年時間，為近400名患兒實施了該手術(shù)，文章回顧了目前所治療的患兒的情況，研究結(jié)果顯示：通過該創(chuàng)新手術(shù)方式，所有隨訪患兒均取得了滿意的效果，達到了預(yù)期的理想狀態(tài)。而團隊這一文章在國際頂級期刊的接受，也標志著由徐暢教授團隊創(chuàng)立的這一全新術(shù)式，有望成為全球范圍內(nèi)，治療兒童先天性肺畸形的首選和最理想治療方式。接下來，徐暢教授團隊，將進一步對該術(shù)式的更多，更細的環(huán)節(jié)進行臨床研究和分析，力爭將該術(shù)式進一步日臻完美，并與國際，國內(nèi)的該領(lǐng)域?qū)＜疫M行協(xié)作，不斷改良和推廣該全新術(shù)式，使更多患有先天性肺畸形的孩子能從該手術(shù)方式的治療中獲益。