治療前體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉S6背段小結(jié)節(jié)病變,臨床考慮周圍型早期肺Ca可能性大治療后治療后3天術(shù)后第三天復(fù)查胸片可見雙肺復(fù)張良好，無積液積氣患者無發(fā)熱，無咳嗽，無氣短，切口疼痛3～4分，口服非甾體抗炎藥疼痛不明顯

治療前體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉S2后段小結(jié)節(jié)病變，臨床考慮周圍型早期肺Ca可能性大術(shù)前免費(fèi)為患者進(jìn)行CTBA重建，精準(zhǔn)手術(shù)規(guī)劃治療后治療后3天術(shù)后第二天，患者無發(fā)熱，無氣短，無咳嗽，切口疼痛3分（輕微痛）胸片可見右肺復(fù)張良好，無積氣積液

一、肺部結(jié)節(jié)的CT特征1.結(jié)節(jié)的定義：肺內(nèi)呈圓形或不規(guī)則的病灶，最大不超過30mm。用低劑量CT（LDCT）在高危人群中篩查肺癌，確診為I期肺癌的高達(dá)64％，51.8％為“早早期”的Ia期。LDCT篩查發(fā)現(xiàn)8％-51％為非鈣化結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的直徑平均為6.97±2mm。2.密度根據(jù)肺部結(jié)節(jié)的密度及其均勻性，分為毛玻璃樣(GGO)結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)(SN)兩類。毛玻璃樣結(jié)節(jié)又按其毛玻璃樣與實(shí)性結(jié)構(gòu)的比例，再分為純毛玻璃結(jié)節(jié)(PGGN)和部分實(shí)性毛玻璃結(jié)節(jié)(PSGGN)。PGGN和PSGGN兩種結(jié)節(jié)的惡性率分別為18％和63％，而SN的惡性率較低，只有7％。SN中惡性雖少肺癌診斷不再難：肺部小結(jié)節(jié)鑒別診斷一、肺部結(jié)節(jié)的CT特征1.結(jié)節(jié)的定義：肺內(nèi)呈圓形或不規(guī)則的病灶，最大不超過30mm。用低劑量CT（LDCT）在高危人群中篩查肺癌，確診為I期肺癌的高達(dá)64％，51.8％為“早早期”的Ia期。LDCT篩查發(fā)現(xiàn)8％-51％為非鈣化結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的直徑平均為6.97±2mm。2.密度根據(jù)肺部結(jié)節(jié)的密度及其均勻性，分為毛玻璃樣(GGO)結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)(SN)兩類。毛玻璃樣結(jié)節(jié)又按其毛玻璃樣與實(shí)性結(jié)構(gòu)的比例，再分為純毛玻璃結(jié)節(jié)(PGGN)和部分實(shí)性毛玻璃結(jié)節(jié)(PSGGN)。PGGN和PSGGN兩種結(jié)節(jié)的惡性率分別為18％和63％，而SN的惡性率較低，只有7％。SN中惡性雖少，但惡性度偏高，常見腺泡、乳頭、實(shí)性的浸潤性腺癌。3.良性病變肺部結(jié)節(jié)中約34％為肺癌，其余為良性病變，常見的良性病變有炎性肉芽腫、灶性出血、不張、纖維化、感染和血管畸形，良性腫瘤等?！《⒘?、惡性肺部結(jié)節(jié)的鑒別要點(diǎn)1．形狀惡性病變以圓形居多，如肺腺癌前驅(qū)期的不典型腺痛樣增生(AAH)，常呈<5mm，淡而勻的圓形PGGN。當(dāng)腫瘤向四周浸潤構(gòu)成胸膜牽拽、纖維化伴長短毛刺，形狀似有觸須的昆蟲、飛禽狀表現(xiàn)，這在PSGGN中應(yīng)高度警惕。良性結(jié)節(jié)以PGGN常見，良性病變包括感染、灶性間質(zhì)纖維化、吸煙者呼吸細(xì)支氣管間質(zhì)纖維化等。有報告良性病變呈PGGN者大多數(shù)于3個月內(nèi)吸收。其形狀常呈斑片狀或多角形，貼近胸膜下結(jié)節(jié)有呈弧形或咖啡豆?fàn)畹姆蝺?nèi)淋巴結(jié)，當(dāng)然邊緣光滑、規(guī)整、密度均勻?yàn)榱夹圆∽兊牡湫捅憩F(xiàn)。2．大小結(jié)節(jié)越大肺癌可能越大，綜述文獻(xiàn)報道>20mm結(jié)節(jié)64％-82％為惡性，5-10mm和<5mm的結(jié)節(jié)惡性病變分別占6％-28％和<1％。3．生長速度良惡性結(jié)節(jié)生長速度常采用容積倍增時間(VTD)測算結(jié)節(jié)生長速度。惡性病變在30-400天，大部分>70天。篩查所獲肺癌有33％的VDT在100天，40％在100-400天，27％>400天。不同結(jié)構(gòu)結(jié)節(jié)的VDT有所不同，PSGGN為457天，SN149天，PGGN生長最慢。良性結(jié)節(jié)的VDT<30天>480天。4．邊緣惡性結(jié)節(jié)的邊緣有分葉毛刺，陽性在33％-100％；因50％的惡性結(jié)節(jié)邊緣光滑，毛刺的診斷意義不如分葉強(qiáng)。炎性感染常呈凹面的多角形邊緣，錯構(gòu)瘤的邊緣呈淺而大的分葉。5．內(nèi)含物惡性結(jié)節(jié)內(nèi)可見有空氣支氣管造影征，假性空洞為卵圓形支氣管擴(kuò)張樣表現(xiàn)，真性空洞系由腫瘤缺血性壞死造成。PSGGN的實(shí)性內(nèi)含物如增大、增濃為重要惡性特征，特別>10mm時作PET/CT，有助于診斷、治療和判斷預(yù)。鈣化斑點(diǎn)通常被認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)的特征，但肺癌中有3％-15％存在鈣化斑，見于生長緩慢的肺癌，因腫瘤組織壞死而鈣化，呈斑點(diǎn)或篩狀，也曾見爆米花狀。良性結(jié)節(jié)的鈣化斑常是彌漫狀、中心性呈分層或爆米花狀。6．生長部位惡性結(jié)節(jié)多見于上葉占61.80-/0，右上和左上分別為32.9％和31.6％，右中葉僅占6.6％。左右下葉分別為11.8％和17.1％?！∪?、結(jié)節(jié)的演變在一項(xiàng)研究中，篩查1866人發(fā)現(xiàn)了76個結(jié)節(jié)，每年重復(fù)LDCT檢查，隨訪長達(dá)50.6±7.3個月，其中48例PGGN吸收和縮小者明顯高于PSGGN，分別占31.3％：8.3％和1.5％：0，進(jìn)展的以PSGGN多于PGGN，兩者分別為46.2％和16.7％。<10mm的結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年不變極大部分為良性。四、一些肺腺癌病理亞型與其CT表現(xiàn)1.不典型腺瘤樣增生(AAH)，VTD988±47天，通常<5mm，也有大到10-20mm。CT中典型表現(xiàn)為PGGN圓形淡淡的GGO。2.原位癌(AIS)的CT表現(xiàn)常見圓或類圓形GGO，結(jié)節(jié)密度偏高，可見內(nèi)有部分局部增深的實(shí)性區(qū)（實(shí)性區(qū)由萎陷肺泡構(gòu)成，呈PGGN或PSGGN，VTD為567+168天，常見20mm以下，5年生存率100％）。3.微浸潤腺癌(MIA)，癌浸潤范圍≤5mm。CT中表現(xiàn)為PSGGN，也見PGGN，5年生存率近100％。4.浸潤性腺癌(IA)，腫瘤浸潤范圍>5mm，多呈PSGGN，也見有SN表現(xiàn)，內(nèi)含物往往較為多樣，實(shí)性內(nèi)含物>5mm，甚至>10mm，預(yù)后較差。　五、肺部結(jié)節(jié)的處理原則1.根據(jù)結(jié)節(jié)的CT結(jié)構(gòu)（1）結(jié)節(jié)狀肺癌尤以≤20mm者，大部分來自體檢、篩查，隨CT的廣泛應(yīng)用于胸部疾病診斷，發(fā)現(xiàn)的肺癌常為早期，結(jié)節(jié)的CT結(jié)構(gòu)與病理分型、預(yù)后、治療選擇有關(guān)，具有重要臨床意義。（2）PSGGN最常見，這類結(jié)節(jié)惡性占比例最多占63％，很少會消退，要爭取明確診斷，積極治療，如針刺肺活檢、EBUS或開胸活檢。（2）其次為PGGN，惡性病變占18％，31.3％會消退，如為圓形≤5mm的PGGN，可能為AAH、AIS，往往發(fā)展緩慢，建議隨訪≥2年。（3）SN中惡性占比例不高，但惡性度往往較高，要嚴(yán)密觀察有無變形、增大、增濃，如不能除外惡性傾向，建議早日手術(shù)。2.根據(jù)結(jié)節(jié)大小（1）<5mm結(jié)節(jié)者僅不足1%為癌。（2）5-10mm結(jié)節(jié)常見于篩查中，6％-28％為癌，可定期觀察，≥7mm爭取CT下肺穿刺，CT不能排除惡性病變者，結(jié)合高危因素，行微創(chuàng)手術(shù)治療。（3）>10mm的結(jié)節(jié)，應(yīng)結(jié)合CT和臨床因素早作刺活檢或細(xì)胞學(xué)檢查，不能除外感染者，應(yīng)予2-3周抗生素治療。PSGGN抗炎無效，建議手術(shù)診治。（4）>20mm結(jié)節(jié)惡性機(jī)會多，如排除全身轉(zhuǎn)移，爭取手術(shù)。3.結(jié)節(jié)隨訪間期既要能及時發(fā)現(xiàn)變化，又不宜增加患者接受過多的CT檢查和思想負(fù)擔(dān)。結(jié)合臨床肺癌高危因素，如有吸煙史、家屬肺癌史、腫瘤史或致癌因子的接觸史，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)復(fù)檢時間。（1）發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)不能肯定性質(zhì)者，為防止是生長快速的小細(xì)胞肺癌、肉瘤樣瘤，首次復(fù)檢時間以2個月為宜，此后每3個月檢查，共2次，如仍然穩(wěn)定每6個月復(fù)檢共2年。（2）PGGN或<5mm的結(jié)節(jié)每6個月復(fù)檢，≥2年。4.治療以手術(shù)為主：微創(chuàng)VATS為常用手段，以葉切加胸內(nèi)淋巴結(jié)切除為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。亞葉切除可保護(hù)肺功能，減少創(chuàng)傷，適用于高齡、體弱和肺功能差者，還可能適用于小結(jié)節(jié)、PGGO表現(xiàn)的結(jié)節(jié)。3.良性病變肺部結(jié)節(jié)中約34％為肺癌，其余為良性病變，常見的良性病變有炎性肉芽腫、灶性出血、不張、纖維化、感染和血管畸形，良性腫瘤等?！《?、良、惡性肺部結(jié)節(jié)的鑒別要點(diǎn)1．形狀惡性病變以圓形居多，如肺腺癌前驅(qū)期的不典型腺痛樣增生(AAH)，常呈<5mm，淡而勻的圓形PGGN。當(dāng)腫瘤向四周浸潤構(gòu)成胸膜牽拽、纖維化伴長短毛刺，形狀似有觸須的昆蟲、飛禽狀表現(xiàn)，這在PSGGN中應(yīng)高度警惕。良性結(jié)節(jié)以PGGN常見，良性病變包括感染、灶性間質(zhì)纖維化、吸煙者呼吸細(xì)支氣管間質(zhì)纖維化等。有報告良性病變呈PGGN者大多數(shù)于3個月內(nèi)吸收。其形狀常呈斑片狀或多角形，貼近胸膜下結(jié)節(jié)有呈弧形或咖啡豆?fàn)畹姆蝺?nèi)淋巴結(jié)，當(dāng)然邊緣光滑、規(guī)整、密度均勻?yàn)榱夹圆∽兊牡湫捅憩F(xiàn)。2．大小結(jié)節(jié)越大肺癌可能越大，綜述文獻(xiàn)報道>20mm結(jié)節(jié)64％-82％為惡性，5-10mm和<5mm的結(jié)節(jié)惡性病變分別占6％-28％和<1％。3．生長速度良惡性結(jié)節(jié)生長速度常采用容積倍增時間(VTD)測算結(jié)節(jié)生長速度。惡性病變在30-400天，大部分>70天。篩查所獲肺癌有33％的VDT在100天，40％在100-400天，27％>400天。不同結(jié)構(gòu)結(jié)節(jié)的VDT有所不同，PSGGN為457天，SN149天，PGGN生長最慢。良性結(jié)節(jié)的VDT<30天>480天。4．邊緣惡性結(jié)節(jié)的邊緣有分葉毛刺，陽性在33％-100％；因50％的惡性結(jié)節(jié)邊緣光滑，毛刺的診斷意義不如分葉強(qiáng)。炎性感染常呈凹面的多角形邊緣，錯構(gòu)瘤的邊緣呈淺而大的分葉。5．內(nèi)含物惡性結(jié)節(jié)內(nèi)可見有空氣支氣管造影征，假性空洞為卵圓形支氣管擴(kuò)張樣表現(xiàn)，真性空洞系由腫瘤缺血性壞死造成。PSGGN的實(shí)性內(nèi)含物如增大、增濃為重要惡性特征，特別>10mm時作PET/CT，有助于診斷、治療和判斷預(yù)。鈣化斑點(diǎn)通常被認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)的特征，但肺癌中有3％-15％存在鈣化斑，見于生長緩慢的肺癌，因腫瘤組織壞死而鈣化，呈斑點(diǎn)或篩狀，也曾見爆米花狀。良性結(jié)節(jié)的鈣化斑常是彌漫狀、中心性呈分層或爆米花狀。6．生長部位惡性結(jié)節(jié)多見于上葉占61.80-/0，右上和左上分別為32.9％和31.6％，右中葉僅占6.6％。左右下葉分別為11.8％和17.1％?！∪?、結(jié)節(jié)的演變在一項(xiàng)研究中，篩查1866人發(fā)現(xiàn)了76個結(jié)節(jié)，每年重復(fù)LDCT檢查，隨訪長達(dá)50.6±7.3個月，其中48例PGGN吸收和縮小者明顯高于PSGGN，分別占31.3％：8.3％和1.5％：0，進(jìn)展的以PSGGN多于PGGN，兩者分別為46.2％和16.7％。<10mm的結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年不變極大部分為良性。四、一些肺腺癌病理亞型與其CT表現(xiàn)1.不典型腺瘤樣增生(AAH)，VTD988±47天，通常<5mm，也有大到10-20mm。CT中典型表現(xiàn)為PGGN圓形淡淡的GGO。2.原位癌(AIS)的CT表現(xiàn)常見圓或類圓形GGO，結(jié)節(jié)密度偏高，可見內(nèi)有部分局部增深的實(shí)性區(qū)（實(shí)性區(qū)由萎陷肺泡構(gòu)成，呈PGGN或PSGGN，VTD為567+168天，常見20mm以下，5年生存率100％）。3.微浸潤腺癌(MIA)，癌浸潤范圍≤5mm。CT中表現(xiàn)為PSGGN，也見PGGN，5年生存率近100％。4.浸潤性腺癌(IA)，腫瘤浸潤范圍>5mm，多呈PSGGN，也見有SN表現(xiàn)，內(nèi)含物往往較為多樣，實(shí)性內(nèi)含物>5mm，甚至>10mm，預(yù)后較差?！∥濉⒎尾拷Y(jié)節(jié)的處理原則1.根據(jù)結(jié)節(jié)的CT結(jié)構(gòu)（1）結(jié)節(jié)狀肺癌尤以≤20mm者，大部分來自體檢、篩查，隨CT的廣泛應(yīng)用于胸部疾病診斷，發(fā)現(xiàn)的肺癌常為早期，結(jié)節(jié)的CT結(jié)構(gòu)與病理分型、預(yù)后、治療選擇有關(guān)，具有重要臨床意義。（2）PSGGN最常見，這類結(jié)節(jié)惡性占比例最多占63％，很少會消退，要爭取明確診斷，積極治療，如針刺肺活檢、EBUS或開胸活檢。（2）其次為PGGN，惡性病變占18％，31.3％會消退，如為圓形≤5mm的PGGN，可能為AAH、AIS，往往發(fā)展緩慢，建議隨訪≥2年。（3）SN中惡性占比例不高，但惡性度往往較高，要嚴(yán)密觀察有無變形、增大、增濃，如不能除外惡性傾向，建議早日手術(shù)。2.根據(jù)結(jié)節(jié)大小（1）<5mm結(jié)節(jié)者僅（2）5-10mm結(jié)節(jié)常見于篩查中，6％-28％為癌，可定期觀察，≥7mm爭取CT下肺穿刺，CT不能排除惡性病變者，結(jié)合高危因素，行微創(chuàng)手術(shù)治療。（3）>10mm的結(jié)節(jié)，應(yīng)結(jié)合CT和臨床因素早作刺活檢或細(xì)胞學(xué)檢查，不能除外感染者，應(yīng)予2-3周抗生素治療。PSGGN抗炎無效，建議手術(shù)診治。（4）>20mm結(jié)節(jié)惡性機(jī)會多，如排除全身轉(zhuǎn)移，爭取手術(shù)。3.結(jié)節(jié)隨訪間期既要能及時發(fā)現(xiàn)變化，又不宜增加患者接受過多的CT檢查和思想負(fù)擔(dān)。結(jié)合臨床肺癌高危因素，如有吸煙史、家屬肺癌史、腫瘤史或致癌因子的接觸史，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)復(fù)檢時間。（1）發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)不能肯定性質(zhì)者，為防止是生長快速的小細(xì)胞肺癌、肉瘤樣瘤，首次復(fù)檢時間以2個月為宜，此后每3個月檢查，共2次，如仍然穩(wěn)定每6個月復(fù)檢共2年。（2）PGGN或<5mm的結(jié)節(jié)每6個月復(fù)檢，≥2年。4.治療以手術(shù)為主：微創(chuàng)VATS為常用手段，以葉切加胸內(nèi)淋巴結(jié)切除為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。亞葉切除可保護(hù)肺功能，減少創(chuàng)傷，適用于高齡、體弱和肺功能差者，還可能適用于小結(jié)節(jié)、PGGO表現(xiàn)的結(jié)節(jié)。

“護(hù)士，我的霧化多長時間結(jié)束？吸到?jīng)]霧還是到時間停止？我躺著霧化可以達(dá)到療效嗎？飯前霧化還是飯后霧化？”在臨床實(shí)施霧化時總會遇到這樣或者那樣的問題，針對這些問題，我翻閱相關(guān)資料，對霧化吸入常見問題進(jìn)行了整理。霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有療效快、安全性高、患者痛苦少、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，已成為呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病重要的治療手段，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。但霧化吸入療法的不規(guī)范使用，不僅會直接影響治療效果，更可能帶來安全隱患，威脅患者生命健康。霧化吸入時間并不是越長越好。研究表明，霧化吸入量過多、治療時間過長，會導(dǎo)致呼吸道過度濕化而引起黏膜水腫、氣道狹窄等，導(dǎo)致患者呼吸困難。特別是對于心腎功能不全及年老體弱等患者，應(yīng)避免大量、長時間霧化吸入，以免霧滴持續(xù)進(jìn)入肺泡，引起肺泡萎縮，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)的水分滲透進(jìn)入肺泡和肺間質(zhì)，導(dǎo)致急性肺水腫。霧化吸入的適宜時間是控制在15～20分鐘。一般要求將霧化吸入的藥液量配制到4~6mL，如果采用氧氣驅(qū)動霧化，應(yīng)調(diào)整好氧流量至6~8L/min，這樣時間可以控制在15~20分鐘。當(dāng)然，如果霧化吸入量太少，往往達(dá)不到濕化氣道、改善通氣功能等效果。國內(nèi)外研究均顯示，霧化藥液量不應(yīng)超過霧化裝置說明書要求的最大劑量，并推薦每次霧化量為4~6mL。1.霧化吸入治療前（1）操作前向患者及家屬講解氧氣霧化吸入的目的、操作方法及有關(guān)注意事項(xiàng)，消除其緊張、焦慮心理。（2）為患者提供安靜、整潔、舒適的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、流通，溫度18～22℃，濕度為50%～60%，適宜的環(huán)境既能降低對呼吸道的不良刺激，又能充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。（3）操作前認(rèn)真洗手，戴好口罩、帽子，預(yù)防病原微生物傳播。（4）了解患者既往用藥史、過敏史，以防出現(xiàn)過敏反應(yīng)，引起支氣管痙攣，加重呼吸道阻塞。（5）霧化吸入治療前1h不應(yīng)進(jìn)食，清潔口腔分泌物和食物殘渣，以防霧化過程中氣流剌激引起惡心、嘔吐。2.霧化吸入治療中（1）體位：最好采取半臥位或坐位，既有利于緩解胸悶、氣促等原有的呼吸道癥狀，又有利于吸入藥液沉積到終末細(xì)支氣管及肺泡。仰臥位時由于潮氣量減少，不利于吸入治療。（2）避免降低吸入氧濃度：因霧化吸入氣濕度高，尤其是超聲霧化吸入，降低了吸入氧濃度，所以患者感覺胸悶、氣促加重。可提高吸氧濃度或改用氧氣霧化吸入法。（3）濕化溫度：一般在35~37℃，尤其在北方寒冷的冬季，霧化液溫度易被忽視，易出現(xiàn)因霧化液溫度過低而誘發(fā)哮喘、寒顫反應(yīng)，濕度過高可引起呼吸道灼傷，損害氣道黏膜纖毛運(yùn)動。（4）密切觀察：密切關(guān)注患者霧化吸入治療中潛在的藥物不良反應(yīng)。出現(xiàn)急劇頻繁咳嗽及喘息加重、呼吸急促、感到困倦或突然胸痛、震顫、肌肉痊孿等不適，不必恐慌，及時停藥并立即通知醫(yī)師。3.霧化吸入治療后　（1）用面罩者囑其及時洗臉，或用濕毛巾抹干凈口鼻部以下的霧珠，以防殘留霧滴剌激口鼻皮膚引起皮膚過敏或受損。嬰幼兒面部皮膚薄，血管豐富，殘留藥液更易被吸收，需及時洗漱。（2）年幼兒童可用棉球蘸水擦拭口腔后，再適量喂水，特別是使用激素類藥物后，以減少口咽部的激素沉積，減少真菌感染等不良反應(yīng)的發(fā)生。（3）霧化吸入完畢后，指導(dǎo)患者深呼吸并及時翻身拍背有助于使粘附于氣管、支氣管壁上的痰液脫落，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。（4）及時清潔消毒霧化裝置，避免交叉感染。1.支氣管痙攣臨床表現(xiàn)：主要是由于吸入速度過快或吸入量過大所致。當(dāng)過多的氣溶顆粒快速進(jìn)入支氣管和肺泡，形成過飽和的霧液，刺激支氣管平滑肌而引起支氣管痙攣，患者可出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸、喘息等支氣管阻塞癥狀。對策：用藥時，應(yīng)嚴(yán)格掌握好霧化吸入的藥量，避免劑量過大。掌握好霧化吸入的速度，避免過快、過猛。2.急性肺水腫臨床表現(xiàn)：主要與霧化吸入量大、持續(xù)時間長有關(guān)，使得大量霧滴持續(xù)進(jìn)入肺泡內(nèi)，可在肺泡表面形成張力，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)的水分滲透進(jìn)入肺泡和肺間質(zhì)中，從而引起急性肺水腫?；颊叱霈F(xiàn)頻繁咳嗽、咳出大量泡沫樣痰以及呼吸困難等一系列癥狀和體征。對策：掌握好霧化吸入的藥量，防止劑量過大，尤其要避免在大劑量情況下持續(xù)給藥。3.氣道阻塞臨床表現(xiàn)：氣道阻塞多發(fā)生在體質(zhì)虛弱的幼年或老年患者身上。由于咳嗽無力，往往會出現(xiàn)咳痰不力，支氣管內(nèi)常有黏痰滯留，容易造成細(xì)支氣管阻塞?；颊呖沙霈F(xiàn)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺和心律失常等臨床表現(xiàn)。對策：霧化時選擇合適的體位，必要時幫助其翻身、拍背和吸痰。保持室內(nèi)通風(fēng)，溫濕度適中，以防止患者受涼感冒，加重氣管阻塞和呼吸困難癥狀。老年患者要避免長時間使用低滲霧化液，連續(xù)應(yīng)用最好不超過1周。4.呃逆臨床表現(xiàn)：多見于霧化吸入速度過快、過猛時，大量氣霧顆粒被吞入。刺激膈肌導(dǎo)致膈肌不自主、間歇性痙攣，表現(xiàn)為呃逆（打嗝）不止。對策：避免霧化吸入過快、過猛是防止發(fā)生呃逆的最佳選擇。一旦出現(xiàn)呃逆，應(yīng)當(dāng)立即停止霧化吸入，同時囑咐患者深吸氣數(shù)次，可以緩解或消除呃逆癥狀。5.真菌感染??臨床表現(xiàn)：長期霧化吸入糖皮質(zhì)激素等藥液，可致機(jī)體免疫功能下降，或引起呼吸道的菌群失調(diào)，從而引起呼吸系統(tǒng)的真菌感染。肺部真菌感染表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和氣喘，其痰液黏稠，呈膠凍狀或可抽出長絲，并可伴有咯血或痰中帶血。鵝口瘡表現(xiàn)為口腔黏膜表面覆蓋白色乳凝塊樣小點(diǎn)或小片狀物，可逐漸融合成大片，強(qiáng)行剝離后局部黏膜潮紅，可有溢血，但不痛，不流涎，不會影響正常進(jìn)食，無全身癥狀。對策：嚴(yán)格掌握抗生素和糖皮質(zhì)激素等藥物的適應(yīng)證；每次霧化吸入后必須多漱口或徹底清洗口腔，并注意多喝水，避免藥液殘留。

目前針對肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療，是肺葉切除術(shù)。那就意味著，只要一個肺葉中長了一個癌結(jié)節(jié)，那為了徹底的根治性，就必須完整地把整個肺葉切掉。而一個人，只有五個肺葉，左邊兩個，右邊三個。每次術(shù)前談話，只要提起這個事，從病人到家屬都很慌。一方面，為了治療效果，不得不切；但另一方面，少了一個肺葉，那出院以后的生活可怎么辦？切了一葉肺，肺功能會丟多少？還能恢復(fù)嗎？將來對日常生活影響有多大？今天我們就來聊聊這個問題。?丟一個肺葉，肺功能會丟多少？肺葉是由不同的亞段組成的，不同的亞段所承擔(dān)的肺功能相當(dāng)。為通俗起見，下文將晦澀的亞段，改稱為呼吸單位。因此，含呼吸單位數(shù)量越多的肺葉，它的肺功能占比就越多。舉個例子，橘子瓣大小接近，但是瓣數(shù)越多的橘子往往越大。這里面，不同肺葉的呼吸單位數(shù)目如下：右側(cè)：右上肺——6個；右中肺——4個；右下肺——12個。左側(cè)：左上肺——10個；左下肺——10個。左上肺，包括固有段6個亞段，舌段4個亞段。算下來，一個人總共有42個呼吸單位。那么，我們就可以算一下切掉一個肺葉會丟失多少肺功能了。比如，切掉一個左上肺葉，丟掉的是10個肺單位，那么手術(shù)以后的預(yù)測肺功能占術(shù)前的比例就是：1-10/42=76.2%其他肺葉也是這么個算法。?還能恢復(fù)嗎？要知道，身體在面對各種損傷的時候，會開展各種補(bǔ)救措施進(jìn)行彌補(bǔ)，這種補(bǔ)救機(jī)制，叫做代償。何為代償？一指代為償還；二指由原器官的健全部分或其他器官代替補(bǔ)償功能或結(jié)構(gòu)發(fā)生病變的器官。比如，眼睛失聰，雙耳就會很敏銳；右手不行，左手就會變得很靈活。在生理?xiàng)l件下，切掉的肺雖然不能再生，但身體會為這種損失開展代償。在這個目的驅(qū)使下，身體剩下的肺組織會進(jìn)一步膨脹，來填補(bǔ)切除肺葉以后的缺損空間。但是，這里需要一個過程：一般來說，手術(shù)急性創(chuàng)傷的恢復(fù)需要2周時間；身體的代償活動，會在術(shù)后2周以后逐漸開始。但具體是怎么樣的呢？這里我引用2007年發(fā)表在胸心血管外科雜志上的一項(xiàng)研究，用數(shù)據(jù)說話。在這個研究中，作者通過對18個肺葉切除手術(shù)以后的肺功能進(jìn)行隨訪，并在術(shù)后2周、3月、6月以及1年復(fù)查肺功能。最終繪制得到下面這個圖。手術(shù)以后半年內(nèi)的恢復(fù)速度是最快的，用力肺活量從2周的64.1%直接恢復(fù)到81.6%。術(shù)后半年后，恢復(fù)程度則不大，用力肺活量僅僅從81.6%恢復(fù)到82.7%。同時可以看到，術(shù)后2周的實(shí)際值其實(shí)是低于預(yù)測值的，因?yàn)檫@里面存在幾個影響因素：包括手術(shù)本身的炎癥、胸部傷口的疼痛。這些都會對個人的肺功能產(chǎn)生不利影響。所以，就可以理解為什么有的人雙肺長了結(jié)節(jié)，但是胸外科醫(yī)生卻非要一邊一邊地切了。因?yàn)槿绻麅蛇叾甲?，結(jié)果兩邊都發(fā)生了嚴(yán)重的肺炎，那就意味著這個病人無肺可用。那將會是一種相當(dāng)危險的狀況。這里為了讓這個代償過程更加直觀，我選取一個術(shù)后初始肺部情況不佳的患者為例子進(jìn)行講解。這是一個左肺上葉切除術(shù)的患者，分別在術(shù)后3天、1周、1月及半年復(fù)查胸部CT。可以看到，手術(shù)完的早期階段（3天），胸腔內(nèi)手術(shù)損傷痕跡較為明顯，有明顯的皮下氣腫等異常征象；而這些表現(xiàn)，在術(shù)后一周（出院前）基本好轉(zhuǎn)；在術(shù)后一月，肺部炎癥進(jìn)一步消退，肺部膨脹，并開始填補(bǔ)丟失的那些空間；最終在術(shù)后半年，基本完成代償，此時心臟因?yàn)槊黠@膨脹的右肺的推壓，已經(jīng)明顯偏左了。紅色線條為勾勒的心臟輪廓，與手術(shù)后第三天相比，明顯左偏。所以，手術(shù)以后的實(shí)測肺功能，隨著身體的代償，是會好過預(yù)測值的。?不同肺葉切除，身體代償有區(qū)別嗎？上面其實(shí)是很籠統(tǒng)地描述肺葉切除后的身體代償情況。但具體到某個肺葉來說可能就有偏差。因?yàn)椴煌稳~之間的呼吸單位數(shù)量之間懸殊這么大，切的肺葉不一樣，那具體的丟失和恢復(fù)情況應(yīng)該也不一樣。比如，右下肺12個肺單位，而右中肺只有4個肺單位。那到底如何呢？幸運(yùn)的是，我找到了這項(xiàng)發(fā)表于2021年的研究。在這個研究中，作者納入104個接受微創(chuàng)肺葉切除的患者，在術(shù)后3月、6月及12月隨訪復(fù)查其肺功能水平。同時基于切除的呼吸單位數(shù)目，計算每個患者的術(shù)后肺功能預(yù)測值。比較發(fā)現(xiàn)，肺功能的實(shí)測值均高于預(yù)測值。其中，術(shù)后3月高8%，術(shù)后6月高11%，術(shù)后12月高13%。那就意味著，一年下來，每個病人因?yàn)榇鷥斨孬@的肺功能將達(dá)到基礎(chǔ)值的13%。而進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同肺葉之間的代償水平是不一樣的。左肺：左上肺切除后，身體代償10%；左下肺切除后，身體代償21%。右肺：右上肺切除后，身體代償水平4%；右中肺切除后，身體代償3%；右下肺切除后，身體代償26%。此處的代償百分比，是以術(shù)后預(yù)測肺功能為參照，而不是術(shù)前肺功能。?不同肺葉切除，術(shù)后一年肺功能有區(qū)別嗎？我知道，大家關(guān)心的不是身體的代償情況。而是，如果我切了一個肺葉了，那么等我身體完全恢復(fù)后，我的肺功能還能剩多少？計算方法也很簡單，1年后的肺功能=切除肺葉丟失的肺功能+1年內(nèi)身體代償所補(bǔ)充的肺功能。